Эффективность нелекарственных методов коррекции функционального состояния у пациентов с метаболическим синдромом и эндотелиальной дисфункцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат наук Поликина, Ольга Алексеевна

• Поликина, Ольга Алексеевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Поликина, Ольга Алексеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Состояние эндотелия у пациентов с метаболическим синдромом

1.2. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии заболеваний сердечнососудистой системы и их осложнений

1.3. Существующие методы в диетологии по профилактике развития эндотелиальной дисфункции

1.4. Методы оздоровительной физической активности как профилактика

развития эндотелиальной дисфункции

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методы обследования и условия проведения исследований

2.2. Методы нелекарственной профилактики эндотелиальной дисфункции

2.3. Характеристика участников исследования

2.4. Методы математической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Анализ динамики показателей гемодинамики в результате применения оздоровительных программ

3.2. Анализ динамики показателей липидного обмена и метаболического статуса в результате применения оздоровительных программ

3.3. Анализ рисков развития сердечно-сосудистых осложнений с учетом наличия эндотелиальной дисфункции

3.4. Определение предикторов эффективности

ГЛАВА 4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность нелекарственных методов коррекции функционального состояния у пациентов с метаболическим синдромом и эндотелиальной дисфункцией»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из ведущих причин смертности в мире [4]. В 2013 году в Российской Федерации смертность от этой причины составила 750 случаев на 100 ООО населения [24, 26]. В профилактике развития ишемической болезни сердца (ИБС) и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) все большее применение находят немедикаментозные методы (лечебное питание, физические нагрузки, физиотерапевтические процедуры), которые, наряду с сопоставимой эффективностью лекарственных препаратов, лишены многих свойственных им побочных эффектов. Известно, что наибольшим эффектом нелекарственные методы профилактики обладают на ранних стадиях развития сердечнососудистых заболеваний, выявляемых на фоне наличия проявлений метаболического синдрома (МС) и эндотелиальной дисфункции (ЭД) [9, 37, 50, 53,69].

Огромную роль в развитии сердечно-сосудистой патологии играет метаболический синдром. У людей, страдающих метаболическим синдромом, по сравнению с пациентами без данной патологии в три раза выше риск перенести инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и в два раза выше риск умереть от них. [20, 57, 64].

В соответствии с существующими на сегодняшний день представлениями, в основе развития метаболического синдрома лежат два основных

этиологических фактора - инсулинорезистентность и ожирение абдоминального типа [18, 87]. Инсулинорезистентность и сопутствующая гиперинсулинемия оказывают как прямое, так и опосредованное атерогенное воздействие на стенки сосудов [18, 40, 47].

В связи с этим, задача профилактики рисков развития метаболического синдрома и других заболеваний, связанных с изменением сосудистой стснки, является крайне актуальной.

На сегодняшний день, в практике спортивной и профилактической медицины большое внимание уделяется индивидуальному подходу к применению различных медицинских (в т. ч. оздоровительных) технологий, используемых с целью повышения функциональных возможностей организма и снижения риска развития распространенных заболеваний [1].

Цель исследования

Изучить эффективность нелекарственной профилактики (физических нагрузок и лечебно-профилактического питания) снижения рисков развития инфарктов миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от степени выраженности эндотелиальной дисфункции.

Задачи исследования

1 .Исследовать в динамике (через 2 года и 7 лег после начала наблюдения) показатели гемодинамики и функции эндотелия у больных с метаболическим синдромом.

2.Исследовать в динамике (через 2 года и 7 лет после начала наблюдения) показатели липидного обмена и метаболический статус у больных с метаболическим синдромом.

3.Оценить профилактическое влияние использования немедикаментозных методов: лечебно-профилактической диеты и режима/интенсивности физических нагрузок на динамику факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Провести ретроспективный анализ значимости эндотелиальной дисфункции как детерминанты снижения риска развития патологии сердечно-сосудистой системы при применении профилактических технологий.

Научная новизна

Проанализирована динамика показателей метаболического статуса, липидного обмена, параметров гемодинамики, эндотелиальной дисфункции в течение 7 лет наблюдения у пациентов трудоспособного возраста с метаболическим синдромом без ишемической болезни сердца. Доказана эффективность адресных оздоровительных программ, в первую очередь,

комплекса диеты и физической нагрузки в коррекции факторов риска и профилактике сердечно-сосудистых осложнений. По результатам 2-летнего наблюдения отмечается достоверное снижение САД, уровня общего холестерина, триглицеридов, индекса атерогенности, уменьшение ИМТ. Показана значимость такого показателя, как эндотелиальная дисфункция, в определении эффективности применения профилактических программ у пациентов с метаболическим синдромом без ишемической болезни сердца: по результатам 2- и 7-летнего наблюдения в группах применения нелекарственных технологий отмечен рост пиковой скорости кровотока при проведении ПРГ.

Теоретическая и практическая значимость

На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по формированию адресных оздоровительных программ, включающих лечебно-профилактическую диету и дозированные физические нагрузки, направленные на улучшение функционального состояния, в части снижения артериального давления, уменьшения окружности талии, снижения массы тела и нормализации углеводного и липидного обменов, а также на профилактику прогрессировапия эндотелиальной дисфункции и, как следствие, атеросклеротического поражения сосудов. Разработанные рекомендации могут быть использованы в поликлиниках, стационарах, реабилитационных центрах и санаторно-курортных учреждениях у пациентов с эндотелиальной дисфункцией и метаболическим синдромом на ранних этапах развития данных заболеваний.

Методология и методы исследования

В настоящем исследовании принимали участие 204 пациента в возрасте от 34 до 40 лет с метаболическим синдромом (по определению NCEP-ATP III и IDF) [54] без ИБС и гемодинамически значимых изменений магистральных артерий шеи; все пациенты наблюдались в течение 7 лет. Перед включением в исследование все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. В соответствии с принципом рандомизации все обследуемые были разделены случайным образом на 4 равновеликие группы: в первой группе участники получили адресные рекомендации по лечебно-профилактическому питанию, пациентам второй группы были рекомендованы регулярные дозированные физические нагрузки умеренной-средней интенсивности в зависимости от их функционального состояния, в третьей группе применялась комбинация индивидуально разработанной диеты и дозированных физических нагрузок, четвертая группа - контрольная, никаких рекомендаций по немедикаментозным методикам коррекции не давалось. Все участники исследования по показаниям получали стандартную терапию по поводу артериальной гипертонии. Основными критериями исключения (если у тебя все это было критерием отбора) были наличие ИБС и/или гемодинамически значимых изменений в бассейнах сонных артерий, курение [36], терапия статинами, сахарный диабет I типа/JI А ДА-диабет, обли герирующие заболевания артерий верхних конечностей.

Исходно всем участникам были выполнены антропометрические измерения, определен уровень систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) и пульса, проведено биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы сыворотки, креатинина, общего холестерина

(ОХс), холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Биохимические анализы выполнены с использованием коммерческих наборов реагентов для определения креатинина, холестерина, ультра-ЛПВП, триглицеридов, глюкозы на анализаторе Architect с8000 (производство компании Abbott, США). Проведена ультразвуковая допплерография общих сонных артерий (УЗДГ ОСА) по стандартному протоколу, проба с реактивной гиперемией. Ультразвуковые исследования проводились на аппарате GE Logiq 5 Expert.

Измерение диаметра плечевой артерии и поток-зависимой вазодилатации (ПЗВД) проводились на правой руке на расстоянии 5-10 см над передней локтевой ямкой, натощак (перед пробой участники должны были воздерживаться от приема пищи минимум 10 часов, прием воды и кофеин-несодсржащих жидкостей разрешался), в утренние часы, после минимум 10-минутного отдыха, в тихом помещении с приглушенным освещением, при температуре от 20 до 25 °С. Пациенты располагались лежа на спине, рука с наложенной манжетой вытянута в сторону для свободного доступа датчика. Одновременно проводилась регистрация ЭКГ и синхронизация измерений с циклами сердечной деятельности. После измерения и записи исходного кровотока, давление в манжете нагнеталось до уровня, превышающего исходное систолическое артериальное давление (САД) на 40-50 мм рт. ст. Далее после 5-минутной «искусственной окклюзии» оценивалось изменение ПЗВД при помощи первого комплекса, регистрировавшегося датчиком после снятия окклюзии [38].

Для оценки уровня физической активности использовался адаптированный опросник Saltin и Grimby [59]. Определение пищевого статуса проводилось при

помощи опросника частоты потребления продуктов питания, так же адаптированного диссертантом. Исходный уровень кардиоваскулярного риска рассчитывался по шкале HEART-SCORE [77], а также по шкале риска, учитывавшей наличие ЭД.

Исходя из необходимости коррекции таких компонентов метаболического синдрома, как гиперинсулинемия, гипергликемия, дислипидемия и абдоминальное ожирение, диета с целью профилактики эндотелиальной дисфункции сочетала в себе умеренное ограничение калоража, контроль потребления насыщенных жиров (до 6% от общего суточного калоража), легкоусвояемых углеводов, натрия (1500-2400 мг/сутки) с достаточным количеством белка, ненасыщенных жиров, «медленных» углеводов и пищевых волокон [49].

Суточная потребность в калориях рассчитывалась по формуле Миффлина-Жеора [62]. В дни, когда не было физических нагрузок, дефицит калорийности составлял 10% суточной потребности в энергии; в дни физических нагрузок — строгое соблюдение калоража с целью стимулирования организма к расходу собственных запасов энергии.

Рекомендовалось:

- дробное питание: пять-шесть раз в сутки (3 основных приема пищи плюс два-три перекуса) с интервалами между приемами пищи не более 4 часов, позволяющее избежать резких скачков уровня глюкозы крови и, в свою очередь, гиперстимуляции секреции инсулина;

- ограничить потребление яичного желтка (до 1-2 в неделю); было

рекомендовано отказаться от сливочного масла, сыров высокой жирности (более 20%), молочных и молочно-кислых продуктов жирностью более 2%, жирных сортов мяса и птицы (целевое потребление холестерина <150 мг/сутки, насыщенных жиров <7%, общая доля жиров в суточном рационе

- 25-27% калорийности), предпочтение должно было отдаваться растительным маслам;

- в качестве источников белка - нежирные сорта мяса (телятина, дичь), рыба, в первую очередь жирная, бобовые, орехи (дневное потребление белка

- 18-25% дневного калоража, соотношение животного/растительного белка в дневном рационе от 60/40 в дни физических нагрузок до 50/50 — в дни отдыха);

- ограничить потребление хлебобулочных / кондитерских изделий из муки высшего сорта. Предпочтение должно было отдаваться хлебу и хлебобулочным изделиям из цельнозерновой муки, муки грубого помола, с отрубями, а также крупам (кроме манки), макаронным изделиям из пшеницы твердых сортов в умеренном количестве;

- не менее 500 г овощей в сутки. Рекомендованное количество фруктов определялось, основываясь на исходном уровне гликемии, но не более 250270 грамм (желательно исключить «сладкие» фрукты и ягоды — черешню, персики, нектарины, хурму, бананы, виноград сладких сортов). Отдавать предпочтение цельным фруктам, а не сокам, так как в них больше растворимых и нерастворимых пищевых волокон. Рекомендованное количество растворимых и нерастворимых пищевых волокон из злаков, овощей и фруктов: не менее 25 г/сутки для женщин и не менее 35г/сутки для мужчин;

- полностью отказаться от употребления сладких газированных напитков, «фаст-фуда».

Дозированные физические нагрузки представляли собой комплекс, состоящий из разминки, 30-60 минут аэробной нагрузки разной интенсивности в зависимости от исходного функционального состояния участников исследования и завершающих упражнений, направленных на растяжку и предупреждение «закисления» мышц. Интенсивность определялась по уровню частоты сердечных сокращений в процентах от максимальной для данного исследуемого, рекомендованная ЧСС должна была быть не менее 50% для участников с минимальным уровнем функциональной готовности и не менее 55-60% — для тренированных. Целевые уровни интенсивности составляли 70% от максимальной ЧСС. Частота нагрузки также зависела от исходного функционального состояния, но не могла быть менее 3 раз в неделю и должна была прогрессивно увеличиваться до 5-7 раз в неделю. Участники исследования могли самостоятельно выбирать вид физической нагрузки: ходьба, бег, плавание, гребля, бег на лыжах/копьках, допускалось сочетание нескольких видов нагрузки или их чередование.

Систематизация и обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS Statistics 20.0, STATA SE12 (IBM Corp., Chicago, II, USA).

Клинические исследования проведены с соблюдением этических норм и требований доказательной медицины.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение адресных оздоровительных программ позволяет контролировать прогрессирование эндотелиальной дисфункции, гемодинамических и метаболических нарушений у пациентов с метаболическим синдромом. Наиболее эффективной мерой профилактики является комплекс диеты и дозированных физических нагрузок, что проявлялось достоверным ростом ПСК ПРГ по результатам 2-й 7-летнего наблюдения, достоверным снижением САД, уровня общего холестерина, триглицеридов, индекса атерогенности по результатам 2-летнего наблюдения.

2. Показатели толщины комплекса интима-медиа и изменения скорости поток-зависимой вазодилатации позволяют оценить величину риска развития сердечно-сосудистых осложнений (г=0,397 и г=0,381 соответственно, р<0,05).

3. Совокупность показателей уровня САД и значений Хс ЛПВП, включенных в состав дискриминантных уравнений, позволяют успешно решать диагностическую задачу по разделению лиц с разной степенью эффективности применения адресных оздоровительных программ, при это наибольшей эффективностью эти технологии обладали у пациентов исходно с САД от 144 до 149,5 мм рт. ст. и Хс ЛПВП от 0,53 до 0,7 ммоль/л (для группы комплекса дисгы и дозированных физических нагрузок), САД от 137 до 146 мм рт. ст. и Хс ЛПВП от 0,75 до 0,8 ммоль/л (группа дозированных физических нагрузок), САД от 138,8 до 148,8 мм рт. ст. и Хс ЛПВП от 0,71 до 1 ммоль/л.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности результатов исследования подтверждается применением в исследовании апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведенных расчетов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2008), Всемирных кардиологических конгрессах (the 2008 World Congress of Cardiology (Argentina, 2008), the 2010 World Congress of Cardiology (China, 2010), the 2014 World Congress of Cardiology (Australia, 2014)), конференциях Ассоциации по исследованию структуры и физиологии артерий (Artery 8 Meeting (Association for Research into Arterial Structure and Physiology Meeting, Belgium, 2008), Artery 9 Meeting (United Kingdom, 2009)), Конгрессе «Метаболический синдром, диабет и атеросклероз» (Germany, 2009); конгрессе Европейского Кардиологического Общества (Spain, 2009).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 3 из них в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Состояние эндотелия у пациентов с метаболическим синдромом

Впервые о метаболическом синдроме заговорили в конце 80-х - начале 90-х годов XX века, когда ученые начали обращать внимание на независимую от индекса массы тела связь между абдоминальным ожирением и ишемической болезнью сердца [34, 41]. В 1998 году ВОЗ была предложена первая классификация метаболического синдрома, где ключевая роль отводилась инсулинорсзистентности (утверждена в 1999 г.) [27-28]. В ответ на это, Европейская группа по исследованию инсулинорсзистентности (European Group for Study of Insulin Résistance, ESIR) в 1999 году предложила собственную модификацию определения ВОЗ [31], сохранив идею о ведущей роли инсулинорезистентности, но диагностируя ее по наличию гиперинсулинемии, что исключало пациентов с сахарным диабетом. Следующие критерии метаболического синдрома были разработаны в 2001 году Институтом сердца, легких и крови США совместно с Американской ассоциацией сердца в рамках Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel III, NCEP-ATP III) [76]. Они имели максимально прикладной характер: выявление групп высокого риска, нуждающихся в активном вмешательстве по модификации образа жизни, поэтому в диагностике не учитывалось наличие или отсутствие инсулинорезистентности. Впоследствии Американская ассоциация клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE) предложила свое определение метаболического синдрома, назвав его "синдромом инсулинорезистентности" [45]. В настоящее время наибольшее распространение получили критерии метаболического

синдрома, разработанные и представленные Международной федерацией диабета (International Diabetes Federation, IDF) в 2005 году [29].

В настоящее время метаболический синдром рассматривается как наиболее опасная с точки зрения развития ИБС и ОНМК комбинация факторов риска: нарушения углеводного обмена, абдоминального ожирения, дислипидемии и артериальной гипертонии [20, 27].

По результатам наблюдения за Фрамипгемской когортой было показано, что само по себе наличие метаболического синдрома является предиктором развития приблизительно 25% новых случаев сердечно-сосудистой патологии. [55, 57]. В другом исследовании вклад метаболического синдрома в риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в общем, и отдельно ИБС составил у мужчин 34% и 29%, а у женщин 16% и 8%, соответственно. К компонентам, в наибольшей степени влиявшим на сердечно-сосудистые осложнения, авторы отнесли повышенное артериальное давление (33%) и низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс ЛПВП) (25%) [81-82]. Мета-анализ тридцати семи лонгитудных исследований продемонстрировал повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у людей с метаболическим синдромом на 78% [51].

В исследовании G. Агсаго и соавторов было показано, что наличие искусственно вызванной умеренной гиперинсулинемии у здоровых пациентов (модели длительно существующей гиперинсулинемии у пациентов с метаболическим синдромом) приводит к нарушению сосудодвигательной функции эндотелия вследствие развития/усугубления оксидативного стресса, что также создает проатерогенные условия [30].

Для большей наглядности, с целью понятия патогенеза развития эндотелиальной дисфункции рассмотрим анатомо-физиологические свойства эндотелия. Эндотелий считается крупнейшим диффузно рассеянным эндокринным органом человека [8]. Гистологически эндотелиальные клетки представляют собой плоский неороговевающий эпителий, одноклеточный слой которого выстилает внутреннюю стенку сосуда, образуя вместе с тонкой базальной мембраной tunica intima (интиму, обозначена цифрой 1 на рисунке 1 ). Средний слой, tunica media (обозначен цифрой 2 на рисунке 1 ), состоит из гладких миоцитов и эластических волокон. Наружный слой, tunica adventitia (обозначен цифрой 3 на рисунке 1), представлен плотной соединительной тканью с большим содержанием коллагена [6, 85].

1. Tunica intima

2. Tunica media

3. Tunica adventitia

Рисунок 1: Срез артериального сосуда (электронная микроскопия, 400-кратное увеличение) [85].

К основным функциям эндотелия относятся регуляция сосудистого тонуса, участие в системе свертывания крови, регуляция ангиогенеза, реализация процесса воспаления (см. таблицу 1) [8, 25].

Во всех этих процессах участвуют вещества, вырабатываемые эдотелиальными клетками в ответ на следующие основные воздействия: изменение скорости кровотока (увеличение напряжения сдвига), появление в крови тромбоцитарных медиаторов (адепозиндифосфат, тромбин, серотонин), изменение уровня циркулирующих или тканевых нейромедиаторов (ацетилхолин, брадикинин, эндотелии и др.), гипоксию. [23, 71].

1.2. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии заболеваний сердечнососудистой системы и их осложнений

Эндотелиальпая дисфункция (ЭД) характеризуется как состояние, при котором преобладает вазоконстрикторная, провоспалительная и прокоагулянтная активность эндотелия.

Одним из базовых механизмов развития ЭД считается нарушение синтеза и высвобождения эндотелиальпого оксида азота, основного функционального регулятора эндотелиальных клеток. Именно он определяет уровень активности и последовательность «запуска» всех остальных гуморальных факторов, синтезируемых эндотелиоцитами. Под воздействием патологических факторов происходит функциональная перестройка эндотелия: сначала наблюдается повышение синтетической активности клеток, затем баланс секреции гуморальных факторов нарушается и, наконец, наступает истощение системы с гибелью эндотелиоцитов и замедленной их регенерацией [10, 17, 25, 66].

Функции эндотелия и гуморальные факторы, их реализующие.

Функции эндотелия Гуморальные факторы, вырабатываемые эндотелием

Регуляция тонуса сосудов

- Вазодилатация Оксид азота (N0), простациклин, брадикинин, ангиотснзин I, эндотелиновый фактор деполяризации

- Вазоконстрикция Эндотелии I, ангиотензин II, простагландины и Н2, тромбоксан А2

Регуляция свертываемости крови

- Антикоагулянты Оксид азота, тканевой активатор плазминогена, простациклин, тромбомодулин

- Прокоагулянты Тромбоцитарный фактор роста, ингибитор тканевого активатора плазминогена, фактор Виллебранда, ангиотензин IV, эндотелии I, фибронектин, тромбоспондин, фактор активации тромбоцитов

Регуляция ангиогенеза

- Ингибиторы неоангиогенеза Оксид азота, простациклин, натрийуретический пептид С, гепариноподобные ингибиторы роста

- Стимуляторы неоангиогенеза Эндотелии I, ангиотензин II, супероксидные радикалы, эндотелиальный фактор роста

Участие в процессе воспаления

- Противовоспалительные факторы Оксид азота

- Провоспалительные факторы Супероксидные радикалы, протеинкиназа С, фактор некроза опухоли а, внутриклеточная молекула адгезии I, молекула адгезии сосудистых клеток I, Е-селектин, Р-селектин

Одновременно с сосудорасширяющим действием оксид азота угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, препятствует прикреплению активированных клеток воспаления и выступает как своеобразный антиаггрегант, что делает его значимым антиатерогенным фактором. Однако из-за нестабильности молекулы оксида азота, которая представляет собой свободный радикал, именно ЫО-синтегическая функция эндотелиоцитов является наиболее уязвимой, в результате чего баланс смещается в сторону проатерогенной активности [14, 17].

В экспериментальных исследованиях показано, что ЭД одновременно является одним из маркеров доклинического атеросклероза (АС) и важнейшим патогенетическим звеном развития атеросклеротического процесса в стенке сосуда [17, 39]. Такие атерогенные факторы, как окисленные формы липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и продукты гликолиза, встречающиеся при дислипидемиях и нарушениях гликемии, запускают процесс ЭД, что, в свою очередь, приводит к чрезмерной продукции провоспалительных, проатерогенных, прокоагулянгных и сосудосуживающих агентов.

Однако, в настоящее время ЭД рассматривается не только как состояние, связанное с заболеваниями атеросклеротической природы, но как процесс, являющийся патогенетической основой практически любого сердечнососудистого заболевания [10, 14, 36].

Для исследования ЭД в разное время было предложено использовать следующие методики [21]:

- окклюзионная плетизмография;

- коронарография под контролем ультразвука;

- рентгенологические методы;

- магнитно-резонансная томография;

- дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических артерий с проведением проб;

- определение уровня эндотелиальных медиаторов в плазме;

- оценка микроальбуминурии;

- определение уровня десквамированных (циркулирующих) эндотелиоцитов в крови;

- определение N0 в выдыхаемом воздухе.

Принцип методик клинической оценки сосудодвигательной функции эндотелия основан на измерении действия эндотелий-зависимого стимула (фармакологического или механического) на диаметр сосуда и/или кровоток по нему. Из фармакологических стимулов обычно используют ацетилхолин, а из механических — временную окклюзию сосуда с измерением реакции крупного сосуда на реактивную гиперемию. Действие стимулов изучается во время прямой ангиографической (чаще всего коронарной) и ультразвуковой визуализации. Кровоток измеряют допплерографически, в том числе внутрисосудистыми датчиками. Однако, коронарография — достаточно дорогостоящая процедура, сопряженная к тому же, как и любое инвазивное вмешательство, с рисками осложнений. Ее невозможно использовать для динамической оценки состояния функции эндотелия на фоне проводимых

программ коррекции. Наибольшее распространение получила методика измерения реакции плечевой артерии на реактивную гиперемию, впервые предложенная Э. Сс1егта]ег в 1992 году [36].

1.3. Существующие методы в диетологии по профилактике развития

эндотелиальной дисфункции

Необходимость профилактики и коррекции как самой ЭД, так и факторов, ее провоцирующих или усугубляющих, не оставляет сомнения. В настоящее время различные профессиональные ассоциации (Всероссийское Научное Общество Кардиологов, Американская Ассоциация Сердца, Европейское Общество Кардиологов, Международная Федерация Диабета) выступают за как можно более раннее и интенсивное немедикаментозное воздействие на такие вызывающие или поддерживающие ЭД патологические состояния, как ожирение, дислипидемию, нарушение углеводного обмена [5, 16, 57, 63, 65, 80, 83]. Однако, оценки именно динамики ЭД при воздействии лечебно-профилактического питания, физических нагрузок или их сочетания у пациентов с таким комплексом факторов риска, коим является МС, не проводилось.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Поликина, Ольга Алексеевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Амбражук, И. И. Критерии и предикторы эффективности тренировок спортсменов-пловцов в условиях среднегорья / И. И. Амбражук, М. Ю. Яковлев //«Вестник восстановительной медицины». - 2013. - №.3. - С. 71-75.

2. Аронов, Д. М. Сердечно сосудистая система и омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты //KpOBOOÔir та гемостаз Кровообращение и гемостаз Circulation and haemostasis. - 2008. - С. 66.

3.Балалыкин, Д. А. Архив научных статей // Д. А. Балалыкин, Б. В. Давыдов. - М.: Медицина, 2012. 624 с

4. Всемирная Организация Здравоохранения: Глобальная обсерватория здоровья [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.who.int/gho/publications/world health statistics/en/.

5. Всероссийское Научное Общество Кардиологов: Кардиоваскулярная профилактика: Национальные рекомендации //М. - 2011.

6. Данилов, Р. К. Руководство по гистологии // Данилов Р.К. М.: Медицина. -2001.

7.Дидур, М. Д. Современные подходы к применению витаминных и иммунологических препаратов в спортивной медицине и программах физической реабилитации //СПГМУ им. ак. ИП Павлова, 2003.—48 с. -2003.

8. Каде, А. X. и др. Физиологические функции сосудистого эндотелия //The Fundamental Researches. - 2003. - С. 611.

9. Князева, Т. А. Физиобальнеотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Практическое руководство // Т. А. Князева, В. А. Бадтиева - М.: МЕДпресс-информ. - 2008.

10. Куршаков, А. А. и др. Инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция при метаболическом синдроме //Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92. - №. 3.

11. Кобалава, Ж. Д. Метаболический синдром: принципы лечения / Ж. Д. Кобалава, В. В. Толкачева //Рус. мед. журн. - 2005. - Т. 13. - №. 7. - С. 451-458.

12. Лифляндский В. Г. Витамины и минералы. - ОЛМА Медиа Групп, 2009.

13. Мамедов М. Н. Алгоритмы диагностики и лечения метаболического синдрома в клинико-амбулаторных условиях //Кардиология. - 2005. - Т. 45. -№. 5.-С. 92-9.

14. Маянская, С. Д. и др. Ранние маркеры дисфункции эндотелия в динамике развития артериальной гипертонии у лиц молодого возраста //Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т. 90. - №. 3.

15. Перова, Н. В. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в кардиологии //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4. -№. 4.-С. 101-107.

16. Перова, Н. В. Новые Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом //Кардиология. - 2004. - Т. 1. - С. 76-82.

17. Петрищев, Н. Н. Физиология и патофизиология эндотелия / Н. Н. Петрищев, Т. Д. Власов //Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция. - 2003. - С. 32-37.

18. Петрова, Т. В. О взаимосвязи избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гиперинсулинемии и нарушения толерантности к глюкозе / Т. В. Петрова, Р. И. Стрюк, И. П. Бобровницкий // Кардиология. - 2001. -№2.-С. 30.

19. Пшендин А. И. Рациональное питание спортсменов //СПб, Гиорд. -2002. - Т. 98.

20. Ройтберг, Г. Е. Метаболический синдром //М.: МЕДпресс-информ. -2007.-Т. 223.

21. Романовская, Г. А. и др. Перспективы медикаментозного лечения эндотелиальной дисфункции //Фарматека. - 2005. - Т. 9. - С. 31-37.

22. Ротарь, О. П. и др. Жесткость сосудистой стенки среди лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний //Артериальная гипертензия. - 2010. - Т. 2. - №. 16.-С. 144-9.

23. Филимонов, В. И. Руководство по общей и клинической физиологии. - М.: ООО" Медицинское информационное агентство", 2002.

24. Шальнова, С. А. и др. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» //Российский кардиологический журнал. -2012. - Т. 5. -№. 97. - С. 6-11.

25. Шестакова, М. В. Дисфункция эндотелия-причина или следствие метаболического синдрома //Рос. мед. журн. - 2001. - Т. 9. - №. 2. - С. 8890.

26. Шляхто, Е. В. Смертность от сердечно сосудистых заболеваний в России собираются снизить на 20% к 2020 [Электронный ресурс]. - СПб. - 2013. 23 сентября. - Режим доступа: http://doctorpiter.ru/articles/7499/.

27. Шляхто, Е. В. Эпидемиология метаболического синдрома в различных регионах. Зависимость от используемых критериев и прогностическое значение / Е. В. Шляхто, А. О. Конради //Артериальная гипертензия. - 2007. - Т. 13.-№.2.-С. 95-112.

28. Alberti, К. G. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a WHO consultation / K. G. Alberti, P. Z. Zimmet //Diabetic medicine. - 1998. - T.l5. - C. 539-553.

29. Alberti, K. G. M. M. The metabolic syndrome—a new worldwide definition / K. G. M. M. Albeti, P. Zimmet, J. Shaw //The Lancet. - 2005. - T. 366.-№. 9491.-C. 1059-1062.

30. Arcaro, G. et al. Insulin causes endothelial dysfunction in humans sites and mechanisms //Circulation. - 2002. - T. 105. - №. 5. - C. 576-582.

31. Balkau, B. Comment on the provisional report from the WHO consultation / B. Baklau, M. A. Charles //Diabetic medicine. - 1999. - T. 16. -№. 5. - C. 442-443.

32. Bankoski, A. et al. Sedentary activity associated with metabolic syndrome independent of physical activity //Diabetes care. - 2011. - T. 34. -№. 2.-C. 497-503.

33. Bernstein, A. M. et al. Major dietary protein sources and risk of coronary heart disease in women //Circulation. - 2010. - T. 122. - №. 9. - C. 876-883.

34. Bjorntorp, P. Visceral fat accumulation: the missing link between psychosocial factors and cardiovascular disease? //Journal of internal medicine. - 1991.-T. 230. -№. 3. - C. 195-201.

35. Celermajer, D. S. et al. Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversible impairment of endothelium-dependent dilation in healthy young adults //Circulation. - 1993. - T. 88. - №. 5. - C. 2149-2155.

36. Celermajer, D. S. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis //The Lancet. -1992.-T. 340.-№. 8828. - C. 1111-1115.

37. Churilla, J. R. Physical activity: physical activity and the metabolic syndrome: a review of the evidence / J. R. Churilla, R. F. Zoeller //American Journal of Lifestyle Medicine. - 2008. - T. 2. -№. 2. - C. 118-125.

38. Corretti, M. C. et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent llow-mediated vasodilation of the brachial arteries: Report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force //Journal of the American College of Cardiology. - 2002. - T. 39. -№. 2. - C. 257-265.

39. Davignon, J. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis / J. Davignon, P. Ganz //Circulation. - 2004. - T. 109. - №. 23 suppl 1. - C. 111-27111-32.

40. Despres, J. P. et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease //New England Journal of Medicine. - 1996. - T. 334. -№. 15. - C. 952-958.

41. Despres, J. P. et al. Regional distribution of body fat, plasma lipoproteins, and cardiovascular disease //Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. - 1990. - T. 10. - №. 4. - C. 497-511.

42. Duraffourd C. et al. Mu-opioid receptors and dietary protein stimulate a gut-brain neural circuitry limiting food intake //Cell. - 2012. - T. 150. - №. 2. -C. 377-388.

43. Duyff, R. L. American dietetic association complete food and nutrition guide / R. L. Duyff, A. F. Ada. - Houghton Mifflin Harcourt, 2011.

44. Eckel, R. H. et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines //Journal of the American College of Cardiology. - 2013.

45. Einhorn, D. et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome // Endocr Pract. - 2003. №. 9. - C. 237-252.

46. Estruch, R. et al. Effects of a Mediterranean-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial //Annals of internal medicine. - 2006. - T. 145. -№. l.-C. 1-11.

47. Estruch R. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet //New England Journal of Medicine. - 2013. - T. 368. - №. 14.-C. 1279-1290.

48. Frankenfield, D. C. et al. Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults //Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. - 2009. - T. 33. - №. 1. - C. 27-36.

49. Franz, M. J. et al. Evidence-based nutrition practice guidelines for diabetes and scope and standards of practice //Journal of the American Dietetic Association. - 2008. - T. 108. - №. 4. - C. S52-S58.

50. Gaesser G. A. Exercise for prevention and treatment of cardiovascular disease, type 2 diabetes, and metabolic syndrome //Current diabetes reports. -2007.-T. 7. - №. l.-C. 14-19.

51. Gami, A. S. et al. Metabolic Syndrome and Risk of Incident Cardiovascular Events and Death: A Systematic Review and Meta-Analysis of Longitudinal Studies //Journal of the American College of Cardiology. - 2007. -T. 49. - №. 4.-C. 403-414.

52. Giugliano, D. Mediterranean diet and metabolic diseases / D. Giugliano, K. Esposito //Current opinion in lipidology. - 2008. - T. 19. - №. l.-C. 6368.

53. Golbidi, S. Exercise in the metabolic syndrome / S. Golbidi, A. Mesdaghinia, I. Laher //Oxidative medicine and cellular longevity. - 2012. - T. 2012.

54. Grundy, S. M. et al. Definition of metabolic syndrome report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on scientific issues related to definition //Circulation. - 2004. - T. 109. - №. 3. - C. 433-438.

55. Grundy, S. M. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement //Circulation. - 2005. - T. 112. - №. 17. - C. 2735-2752.

56. Houmard, J. A. et al. Effect of the volume and intensity of exercise training on insulin sensitivity //Journal of Applied Physiology. - 2004. - T. 96. - №. l.-C. 101-106.

57. IDF Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.idf.org/metabolic-syndrome.

58. Jette, М. Metabolic equivalents (METS) in exercise testing, exercise prescription, and evaluation of functional capacity / M. Jette, K. Sidney, G. Blumchen//Clinical cardiology. - 1990.-T. 13.-Ж 8.-С. 555-565.

59. Johansson, G. Assessment of the physical activity level with two questions: validation with doubly labeled water / G. Johansson, K. R. Westerterp //International Journal of Obesity. - 2008. - T. 32. - №. 6.

60. Lagiou, P. et al. Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: prospective cohort study //BMJ: British Medical Journal. - 2012. - T. 344.

61. Lakka, T. A. Physical activity in prevention and treatment of the metabolic syndrome / T. A. Lakka, D. E. Laaksonen //Applied physiology, nutrition, and metabolism. - 2007. - T. 32. - №. 1. - C. 76-88.

62. Mifflin, M. D. et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals //The American journal of clinical nutrition. 1990. T. 51. №. 2. C. 241-247.

63. Nelson, M. E. et al. ACSM/AHA Recommendations. - 2007.

64. Ninomiya, J. K. et al. Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the Third National Health and Nutrition Examination Survey //Circulation. 2004. T. 109. №. 1. C. 42-46.

65. O'Sullivan Maillet, J. American Dietetic Association: Scope of dietetics practice framework / J. O'Sullivan Maillet, J. Skates, E. Pritchett //Journal of the American Dietetic Association. - 2005. - T. 105. - №. 4. - C. 634-640.

66. Rask-Madsen, C. Mechanisms of disease: endothelial dysfunction in insulin resistance and diabetes / C. Rask-Madsen, G. L. King //Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism. - 2007. - T. 3. - №. l.-C. 46-56.

67. Roza, A. M. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass / A. M. Roza, H. M. Shizgal //The American journal of clinical nutrition. - 1984. - T. 40.-№. l.-C. 168-182.

68. Ruxton, C. H. S. et al. The health benefits of omega-3 polyunsaturated fatty acids: a review of the evidence //Journal of Human Nutrition and Dietetics. - 2004. - T. 17. - №. 5. - C. 449-459.

69. Schuler, G. Role of exercise in the prevention of cardiovascular disease: results, mechanisms, and new perspectives / G. Schuler, V. Adams, Y. Goto //European heart journal. - 2013. - T. 34. - №. 24. - C. 1790-1799.

70. Shifflett B. Understanding of athletes' nutritional needs among athletes, coaches, and athletic trainers / B. Shifflett, C. Timm, L. Kahanov //Research quarterly for exercise and sport. - 2002. - T. 73. - №. 3. - C. 357-362.

71. Silverthorn D. U. et al. Human physiology: an integrated approach. -Pearson/Benjamin Cummings, 2009.

72. Soria, B. et al. Novel Players in Pancreatic Islet Signaling From Membrane Receptors to Nuclear Channels //Diabetes. - 2004. - T. 53. - №. suppl l.-C. S86-S91.

73. Strath, S. J. et al. Guide to the assessment of physical activity: Clinical and research applications A scientific statement from the American heart association //Circulation. - 2013. - T. 128. - №. 20. - C. 2259-2279.

74. The key steps leading to glucose-stimulated insulin secretion [Электронный ресурс]. - Nature Education. - 2010. - Режим доступа: http://www.nature.com/scitable/content/the-kev-steps-leading-to-glucose-stimulated-14457827.

75. Therapeutic Lifestyle Changes [Электронный ресурс]. - National Institute of Health. - Last reviewed: May 2011. - Режим доступа: http://nihseniorhealth.gov/highbloodcholesterol/therapeuticlifestylechanges/01. html.

76. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation. 2002; 106: 3143-3421.

77. Thomsen, T. HeartScore©: a new web-based approach to European cardiovascular disease risk management //European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. - 2005. - T. 12. - №. 5. - C. 424-426.

78. Warburton D. E. R. Health benefits of physical activity: the evidence / D. E. R. Warburton, C. W. Nicol, S. S. D. Bredin //Canadian medical association journal. - 2006. - Т. 174. - №. 6. - C. 801-809.

79. Warburton, D. E. R. Prescribing exercise as preventive therapy / D. E. R. Warburton, C. W. Nicol, S. S. D. Bredin //Canadian Medical Association Journal. - 2006. - Т. 174. - №. 7. - C. 961 -974.

80. White, J. V. et al. Consensus statement of the academy of nutrition and dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition) //Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. - 2012. -T. 112.-№. 5.-C. 730-738.

81. Wilson, P. W. F. et al. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus //Circulation. - 2005. - T. 112. -№. 20.-C. 3066-3072.

82. Wilson, P. W. F. et al. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience //Archives of internal medicine.- 2002. -T. 162.-№. 16. - C. 1867-1872.

83. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. - World Health Organization, 2003. - T. 916.

84. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. - World Health Organization, 2000. - №. 894.

85. Young, B. Wheater's functional histology: a text and colour atlas / B. Young, P. Woodford, G. O'Dowd. - Elsevier Health Sciences, 2013.

86. You, T. Effects of exercise on adipokines and the metabolic syndrome / T. You, B. J. Nicklas //Current diabetes reports. - 2008. - T. 8. - №. 1. - C. 711.

87. Zavaroni, I. et al. Risk factors for coronary artery disease in healthy persons with hyperinsulinemia and normal glucose tolerance //New England journal of medicine. - 1989. - T. 320. - №. 11. - C. 702-706.