Эффективность лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Флоренцева, Светлана Сергеевна

• Флоренцева, Светлана Сергеевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Флоренцева, Светлана Сергеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. МОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ СУХОЙ ФОРМЫ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

1.1. Морфология и функции пигментного эпителия сетчатки, мембраны Бруха, хориокапилляров. Возрастные изменения

1.2. Патогенез сухой формы возрастной макулярной дегенерации

1.3. Гистопатология сухой формы возрастной макулярной дегенерации

1.4. Электроретинография — оценка функционального состояния сетчатки

1.5. Патогенетическая медикаментозная терапия сухой формы возрастной макулярной дегенерации

1.6. Антиоксидантные препараты и витаминно-минеральные комплексы

1.7. Нейропептиды в офтальмологии

1.8. Электролечение в комплексном лечении глазных заболеваний

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных и клинические методы исследования

2.1.1. Материалы исследования

2.1.2. Методы исследования

2.2. Методы диагностики сухой формы возрастной макулярной дегенерации

2.2.1. Инструментальные методы диагностики сухой формы возрастной макулярной дегенерации

2.2.2. Электрофизиологические методы диагностики возрастной макулярной дегенерации

2.2.3. Лазерные сканирующие системы в оценке структуры макулярной области

2.2.4. Оптическая когерентная томография

2.3. Аналитический электрофорез - физико-химический метод определения биодоступности препарата

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Определение биодоступности препарата Ретиналамин

3.1.1. Методика эндоназального электрофореза Ретиналамина

3.1.2. Методика эндоназальной гальванизации

3.1.3. Методика субконъюнктивальных инъекций Ретиналамина

3.2. Общая оценка офтальмологического статуса пациентов

3.2.1. Офтальмологический статус пациентов до лечения

3.2.2. Сравнение динамики показателей исследований остроты зрения, компьютерной периметрии до и после терапии Ретиналамином

3.2.3. Показатели электрофизиологических методов до и после лечения Ретиналамином у больных с сухой формой возрастной макулярной дегенерации

3.3. Оценка эффективности методов лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин»

ВВЕДЕНИЕ

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным (дистрофическим) процессом в пигментном эпителии, мембране Бруха и хориокапиллярном слое макулярной области сетчатки [56], с последующим вовлечением фоторецепторов [124].

Актуальность проблемы

Возрастная макулярная дегенерация - основная причина стойкой утраты центрального зрения в развитых странах, после катаракты и глаукомы у пациентов старше 50 лет [164]. 30 миллионов человек в мире потеряли зрение от этого заболевания. Ожидается, что к 2020 году количество пациентов с данной патологией удвоится. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни, «старением» населения и улучшением методов диагностики заболевания [19]. По сведениям различных авторов [136], ВМД в общей популяции Западной Европы встречается в возрасте 65-74 года в 15% случаев, 75-84 года - в 25% и 85 и более лет -в 30% случаев. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 человек на 1000 населения, причем в 60% случаев поражаются оба глаза, что ведет к первичной инвалидности у 11% лиц трудоспособного населения и у 28% пожилых пациентов [13]. Ежегодно в России ВМД диагностируется у 100 000 человек [39]. Распространенность ВМД в РФ среди лиц в возрасте 65-75 лет составляет 10%, старше 75 лет - 30% [13, 39]. В 2011 году в Санкт-Петербурге, по данным М. И. Разумовского, 16,8% случаев первичной инвалидности при офтальмопатологии составляли заболевания сетчатки.

Известно, что в последние годы наблюдается, с одной стороны, устойчивая тенденция к возрастанию частоты инволюционных дистрофических поражений макулярной области, что связано с увеличением продолжительности жизни и изменением возрастной структуры населения [29], а с другой стороны - «омоложение» данного заболевания и появление признаков ВМД у лиц среднего возраста.

Особая значимость сухой формы ВМД объясняется центральной локализацией процесса и двусторонним характером поражения. Сухая форма ВМД начинается с изменений в пигментном эпителии сетчатки и с появления твердых друз. На более поздней стадии появляются мягкие друзы, затем они превращаются в сливные. По мнению ряда авторов,

вероятность вовлечения парного глаза составляет 10-15% в течение года после поражения первого, и через 5-8 лет уже 70% больных страдают потерей центрального зрения обоих глаз [136]. При наличии ВМД поздней стадии на одном глазу риск появления значительных патологических изменений на другом глазу составляет от 4 до 15% [5]. По данным российских авторов, в нашей стране ВМД является одной из основных причин необратимой слепоты, в частности сухая форма в 10% случаев приводит к потере зрения, влажная - в 90% [48].

Распространенность, неуклонный рост заболеваемости, т. е. количества зарегистрированных случаев заболевания за определенный период времени, среди лиц среднего возраста, тяжелый исход и инвалидизация трудоспособного населения увеличивают социальную значимость ВМД.

Выявлены многочисленные факторы риска1 развития ВМД [133], что предполагает многофакторную этиологию заболевания. Помимо основного фактора риска - возраста (старше 50 лет) - существуют дополнительные факторы. К ним, в первую очередь, относятся генетическая предрасположенность (фактор комплемента Н, фактор В и компонент комплемента 2, PLEKHA1/LOC387715/HTRA1). Отрицательные воздействия оксидативного стресса, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов и сердечнососудистые заболевания, а также курение, избыточная инсоляция или работы с интенсивными источниками света, повышение массы тела - ожирение, неполноценное питание-также играют важную роль в развитии ВМД. Все вышеперечисленные факторы приводят к тому, что в организме образуются (в избытке), активные формы кислорода: синглетный кислород, супероксид-анион, пероксид водорода, гидроксильный радикал. Скорость образования окислителей превышает скорость их нейтрализации антиоксидантами. Отмечено, что женский пол также относится к факторам риска. Согласно выводам исследования «Framingham Study» [145], полученных в рамках медицинского эпидемиологического проекта, женщины с ВМД численно превышают мужчин почти на 50% [150], а это в большой мере отражает увеличенную пропорцию женщин в старших возрастных группах. Тем не менее, женщины действительно имеют повышенный риск развития возрастной дегенерации с более ранним ее возникновением [156].

Курение является единственным фактором риска, достоверность которого нашла подтверждение во многих исследованиях [105, 145, 179, 180]. Курение удваивает риск ВМД, причем это воздействие зависит от дозы; прекращение курения сочеталось со снижением риска ВМД [145].

На сегодняшний день имеется множество различных методов диагностики сухой формы ВМД. Из них наиболее часто используемыми являются прямая и непрямая офтальмоскопия, а также биомикроскопия сетчатки с использованием асферических линз. Эти методы являются

1 Фактор риска — достоверно доказанная статистическая связь с возникновением заболевания.

субъективными, поэтому при их применении возможны существенные различия в трактовке результатов осмотра.

Для оценки функционального состояния сетчатки в макулярной зоне используются электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) [79] сетчатки. ЭФИ предназначены для исследования функционального состояния сетчатки, начальной диагностики и локализации патологического процесса в различных слоях и отделах сетчатки, дифференциальной диагностики заболеваний сетчатки различного происхождения. С помощью ЭФИ [78] возможна диагностика начальных метаболических нарушений в сетчатке при интоксикациях промышленными ядами и лекарственными препаратами, а также контроль над проводимым лечением.

В связи с этим изучение факторов риска возникновения и развития данного заболевания, поиск рациональных методов диагностики на ранних стадиях его развития и лечения с применением современных фармакологических средств, новых способов их введения являются актуальной задачей современной офтальмологии.

К основным принципам лечения больных ВМД следует отнести:

- своевременное начало;

- патогенетический подход;

- дифференцированный подход, зависящий от стадий и форм заболевания;

- длительность проводимой терапии;

- комплексность (медикаментозная терапия в сочетании с лазерным или хирургическим лечением).

При сухой форме ВМД желательно проводить медикаментозную терапию, которая будет замедлять формирование друз, отложений липофусцина, повышать плотность макулярного пигмента и таким образом предупреждать развитие дистрофических изменений в центральной зоне сетчатки. Одним из препаратов для лечения дистрофических процессов в глазу является отечественный препарат пептидной структуры Ретиналамин. Методика применения Ретиналамина, рекомендованная МЗ РФ, разрабатывалась кафедрой офтальмологии ВМедА, ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Северо-Западным отделением РАН, Санкт-Петербургским институтом биорегуляции и геронтологии, Московским НИИ ГБ им. Гельмгольца. Многолетний опыт отечественной офтальмологии доказал успешность введения Ретиналамина в дозе 5-10 мг парабульбарно, субконъюнктивально, в субтеноново пространство, эндолимфатическим путем и внутримышечно в течение 10 дней [61]. Однако существует и неинвазивная методика введения лекарственных препаратов для лечения глазных заболеваний — электрофорез.

По мере развития физиотерапии постепенно происходит внедрение ее методов в офтальмологию, что является важной составной частью комплексного лечения глазных заболеваний.

Несмотря на исключительно большие возможности современной физиотерапии, многие офтальмологи до сих пор еще недостаточно используют ее методы. Это объясняется порой недостаточным знанием офтальмологами основ физических методов лечения, показаний к их применению в комплексной терапии глазных болезней. Среди современных преформированных методов лечения глазных болезней ведущее место принадлежит электролечению. На него приходится около 80% от всех физиотерапевтических процедур [72]. Под электролечением понимают применение с лечебной и профилактической целями различных видов электрического тока и электрических полей [15]. В современной электротерапии применяются почти все известные на сегодня виды электрического тока [15, 64]. Воздействие его неизменно сопровождается рядом физико-химических процессов в живых тканях организма, проявляющихся различными физиологическими процессами и реакциями. Каждому виду электрического тока присущи как общие, так и строго определенные физиологические реакции, поэтому различные виды электротерапии подразделяются в зависимости от физической характеристики электрического тока [67].

Техника и специфические особенности электролечебных методов, применяемых в офтальмологии, наиболее полно представлены в работах Л. Я. Шерешевской и Л. Е. Черикчи (1971) [73, 80].

С 70-х годов XX века в целях достижения максимального терапевтического эффекта стала применяться методика электрофореза с использованием лекарственных веществ. Возможность одновременного введения в глаз нескольких препаратов позволяет оказать на патологический процесс противовоспалительное, десенсибилизирующее и трофическое действие. Считается, что электрофорез усиливает фармакодинамические свойства лекарств [67, 80].

Включение в схему комплексного лечения офтальмологических заболеваний способа введения Ретиналамина методом электрофореза является одним из новых направлений. На сегодняшний день отмечено, что воздействие постоянного непрерывного электрического тока активизирует кровообращение и повышает активность процессов клеточного метаболизма в патологическом очаге. Известно, что постоянный ток облегчает прохождение лекарства через гематоофтальмический барьер и дает возможность поступления в глаз больших концентраций лекарственных веществ. С учетом того, что многие пациенты отказываются от инвазивных методов введения лекарств по причине непереносимости «глазных уколов», сильного

покраснения глаз после инъекций, аллергических реакций на местные анестетики, возможности прободения глазного яблока и была определена цель исследования.

Цель исследования

Сравнить лечебное действие Ретиналамина, введенного с помощью эндоназального электрофореза и инъекций под конъюнктиву, у больных с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1, 2 АКЕББ) для повышения эффективности лечения.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Определить форетичность (биодоступность) препарата Ретиналамин.

2. Разработать условия и методику эндоназального электрофореза Ретиналамина.

3. Сравнить эффективность Ретиналамина, введенного с помощью эндоназального электрофореза и путем субконъюнктивальных инъекций, по результатам электрофизиологических исследований.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации Ретиналамином, введенным с помощью эндоназального электрофореза и инъекционно под конъюнктиву, на основании данных электрофизиологических (макулярной и ритмической электроретинограмы) и морфометрических (оптической когерентной томографии) исследований.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Проведено определение форетичности препарата Ретиналамин.

2. Обоснованы специальные условия проведения эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин.

3. На клиническом материале произведена сравнительная оценка методов введения препарата Ретиналамин для лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации с помощью электрофизиологических методов (макулярной и ритмической электроретинограмы) и морфометрии (оптической когерентной томографии макулярной области).

4. Впервые разработан и использован для лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации метод эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин.

Практическая значимость

1. На основании выполненного исследования были разработаны методика и рекомендации по лечению возрастной макулярной' дегенерации эндоназальным электрофорезом препарата Ретиналамин.

2. Определен наиболее эффективный и неинвазивный метод лечения при сухой форме возрастной макулярной дегенерации (стадии 1, 2 АКЕБЗ) - метод эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин.

Положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность применения эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин для лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1, 2 АШПЭЗ).

2. Объективное исследование электрофоретичности препарата Ретиналамин.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику СПб ГБУЗ ДЦ № 7 (глазной) для взрослого и детского населения (Моховая ул., 38), с 2011 г. применяются в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 39», в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 3» ДПО 24, с 2013 г. - в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 54», в СПб ГБУЗ «Городская больница № 31».

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, из них 3 статьи, рекомендованных ВАК, пять тезисов и два методических руководства. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1) XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (5 Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России), 25-28 мая 2009 года, Санкт-Петербург;

2) Научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 8-9 октября 2009 года, Москва;

3) XVI международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (6 Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России), 31 мая - 4 июня 2010 года, Санкт-Петербург;

4) Научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 7-8 октября 2010 года, Москва;

5) Научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 6-8 октября 2011 года, Москва;

6) II Международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Пептидные препараты — препараты XXI века (Санкт-Петербург, 2010 год, третье место).

Объем проведенных исследований

Всего в настоящей работе использованы результаты обследования 120 человек (239 глаз), которым проведено 2400 инструментальных исследований.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 56 таблиц, 48 рисунков, 3 диаграммы и 2 формулы. Список литературы включает 185 источников, в том числе 82 отечественных и 103 иностранных авторов.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. МОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ СУХОЙ ФОРМЫ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

1.1. Морфология и функции пигментного эпителия сетчатки, мембраны Бруха,

хориокапилляров. Возрастные изменения

В настоящее время не вызывает сомнений, что в основе возрастной макулярной дегенерации лежат патологические процессы, происходящие прежде всего в мембране Бруха, в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС), хориокапиллярном слое сосудистой оболочки глаза, слое фоторецепторов. Для получения представлений о гистопатологии, возникающей в этих структурах при возрастной макулярной дегенерации, необходимо сравнить нормальную морфологию сетчатки, мембраны Бруха, пигментного эпителия, хориокапилляров и патологические изменения в этих тканях при возникновении заболевания, а также рассмотреть функциональную активность при возрастных и патологических изменениях.

Пигментный эпителий сетчатки

ПЭС представляет собой монослой поляризованных гексагональных, плотно прилегающих друг к другу клеток, расположенный между нейросенсорной частью сетчатки и мембраной Бруха. Как и в любых эпителиальных клетках организма человека, в клетках пигментного эпителия сетчатой оболочки различают апикальную и базальную части. С базальной стороны к ним прилежит базальная мембрана. На момент рождения у человека обнаруживается порядка 4-6 млн клеток. Митотических делений в эпителиальном пласте практически нет. Каждая клетка ПЭС взаимодействует в среднем с 23 фоторецепторами. Это взаимодействие происходит с эмбрионального периода. Установлено, что в течение 70 лет жизни каждая клетка ПЭС фагоцитирует 3 млрд дисков внешнего сегмента фоторецепторов [130]. Пигментный эпителий сетчатки выполняет многообразные функции, обеспечивая работу фоторецепторов. Ниже перечислены лишь некоторые из функций пигментного эпителия сетчатки [139].

1. Физическая: барьер для крупных молекул, со стороны хориоидеи; адгезия сенсорной части сетчатки.

2. Оптическая: абсорбция световой энергии (гранулы меланина), барьер для лучей света, поступающих через склеру, повышая разрешающую способность зрительной системы.

3. Метаболическая: фагоцитоз наружных члеников фоторецепторов и их переваривание в лизосомах; эстерификация, изомеризация, хранение и транспорт витамина А; синтез межклеточного матрикса; ПЭС также содержит ферменты для синтеза зрительного хроматофора 11-цис-ретинала; гранулы меланина; ферменты детоксикации (цитохром Р450); участвует в транспорте большого количества метаболитов к зрительным клеткам и от них в направлении сосудистой оболочки.

4. Транспортная: активный транспорт ионов НСОз, определяющих выведение жидкости из субретинального пространства, Ма+/К+-насос, обеспечивающий перенос солей через клетки пигментного эпителия (перенос воды осуществляется пассивно); активный АТФ-зависимый перенос ионов М§2+ - Са2+; насосная система, обеспечивающая отток большого объема воды из стекловидного тела [18].

Описывая клетки пигментного эпителия, нужно указать на то, что они в базалыюй своей части образуют многочисленные складки. На апикальной поверхности клеток есть множество микроворсинок, простирающихся в пространстве между наружными сегментами фоторецепторов и окутывающих их [164]. Микроворсинки увеличивают площадь контакта клеток пигментного эпителия с фоторецепторами. Между цитоплазматической мембраной микроворсинок эпителиоцитов и мембраной фоторецепторов никаких специализированных соединений нет, и обнаруживается щелевидное пространство. Называют его «интерфоторецепторный матрикс» [159]. Синтезируется он клетками пигментного эпителия. Выявлено довольно сложное пространственное взаимодействие протеогликанов матрикса с наружными сегментами колбочек. Между собой клетки пигментного эпителия плотно соединены при помощи зон замыкания. Именно подобный плотный межклеточный контакт обеспечивает возможность функционирования гематоретинального барьера. Учитывая высокую фагоцитарную активность клеток пигментного эпителия [100, 107, 149], цитоплазма клеток ПЭ содержит фаголизосомы, образующиеся в результате слияния поглощенных наружных члеников фоторецепторов с первичной лизосомой [130, 183]. Одна клетка пигментного эпителия кролика в сутки подвергает лизису 2000 дисков в парафовеолярной области сетчатки, 3500 дисков в перифовеолярной области и почти 4000 по периферии сетчатки [140, 183].

Также структурным включением цитоплазмы клетки пигментного эпителия сетчатки является липофусцин. Липофусцин содержится во многих тканях организма и его количество нарастает с возрастом. Именно по этой причине этот пигмент был назван «пигментом старения». Возникает он в результате накопления в лизосомах стареющих клеток

нелизирующихся агрегатов белка и липидов [174]. Липофусцин в клетках пигментного эпителия сетчатки возникает в результате фагоцитоза наружных сегментов фоторецепторов [97, 119, 121], с последующим перекисным окислением липидной фракции этих фрагментов. Число зерен липофусцина прогрессивно увеличивается с возрастом. К 80 годам липофусциновые гранулы занимают до 19% объема эпителиоцитов [95, 120]. Также с возрастом клетки ПЭ сетчатки теряют свою гексагональную форму, уменьшается их количество на единицу площади [95, 101, 169].

Необходимо отметить, что нарушение функции пигментного эпителия лежит в основе развития возрастной макулярной дегенерации.

Мембрана Бруха

Ткань, лежащая между пигментным эпителием сетчатки и хориокапиллярным слоем сосудистой оболочки, была названа Брухом стекловидной пластинкой (lamina vitrea). В дальнейшем она получила название мембрана Бруха (lamina basalis Bruch). Толщина мембраны в перипапиллярной области равна 2-4 мкм, а в периферических - 1-2 мкм. В мембране Бруха выделяют пять слоев: базальная мембрана пигментного эпителия, внутренний коллагеновый слой, слой эластических волокон, наружный коллагеновый слой, базальная мембрана хориокапиллярных эндотелиальных клеток. Слои мембраны Бруха различаются по своему составу и толщине:

- внутренний слой мембраны представлен базальной мембраной пигментного эпителия сетчатки, имеет толщину приблизительно 0,3 мкм;

- внутренняя коллагеновая зона (толщиной 0,7 мкм) состоит из плотно упакованных и строго ориентированных фибрилл коллагена (диаметр волокон 60 нм, а периодичность исчерченности - 64 нм). Коллаген относится к IV типу. Волокна погружены в основное вещество, состоящее преимущественно из протеогликанов [91, 111];

- средняя зона (эластический слой) имеет толщину порядка 0,8 мкм. Эластические волокна располагаются в этом слое беспорядочно;

- наружная коллагеновая зона по структуре не отличается от внутренней коллагеновой зоны. Единственным отличием является то, что она толще (1,5 мкм);

- наружный слой мембраны Бруха представлен базальной мембраной эндотелиальных клеток капилляров сосудистой оболочки, самый тонкий (0,14 мкм).

Мембрана Бруха выполняет различные функции, в первую очередь по избирательному транспорту питательных веществ и воды в направлении сетчатки [91, 111]. Мембрана Бруха вместе с хориокапиллярами и клетками пигментного эпителия образует своеобразную структурно-функциональную единицу, которая обеспечивает барьерные функции.

С возрастом происходит нарушение пропускной способности мембраны для различных молекул, и в первую очередь, для белков и липидов (фосфолипидов и нейтральных жиров). Эти нарушения находятся на уровне внутреннего коллагенового слоя [161]. Также с возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается ее проницаемость для белков сыворотки крови (к 90 годам на 90%), плотность хориокапиллярной сети уменьшается на 45% [167]. Возрастные изменения в мембране Бруха включают накопление липидов, кальцификацию и фрагментацию [129]. В исследовании Schaft и соавт. [184] отмечено появление возрастной кальцификации мембраны Бруха уже в начале третьей декады жизни. Кальцификация и фрагментация мембраны облегчают образование хориоидальных неоваскулярных мембран с последующим развитием неоваскулярной ВМД [178].

Сенсорная часть сетчатки

Сенсорная часть сетчатки представляет собой тонкую прозрачную ткань, содержащую чувствительные к свету клетки, которые и превращают световую энергию в нервные импульсы. Основу сенсорной части сетчатки составляют нейрональные клетки — фоторецептор, биполярная и ганглиозная клетки, ассоциативные горизонтальные нейроны, амакриновые клетки, а также глиальные элементы - клетка Мюллера, фиброзные и протоплазматические астроциты, микроглия и олигодендроциты [18].

Слой палочек и колбочек является самым наружным слоем сенсорной сетчатки. Складывается он из цитоплазматических выростов палочек и колбочек фоторецепторных клеток. Фоторецепторы являются не чем иным, как высокоспециализированными нейроэпителиальными клетками. Внутренние и наружные сегменты фоторецепторов имеют следующее строение. От тела фоторецепторной клетки отходит цитоплазматический вырост. Этот вырост подразделяется на две части — внутренний и наружный сегменты. Тела фоторецепторных клеток располагаются в плоскости наружной пограничной мембраны, а их апикальные отростки (внутренние сегменты) лежат только снаружи этой мембраны. Восприятие света и преобразование его в нервный импульс начинаются с активации последовательных реакций фотохимической стереоизомеризации зрительного пигмента, расположенного на дисках наружного сегмента фоторецепторов. В дисках содержится до 90% молекул зрительного пигмента. Остальное количество его рассеяно по поверхности плазматической мембраны. Наружный и внутренний сегменты соединяет модифицированная ресничка [173]. Наружные сегменты колбочек содержат от 1000 до 1200 дисковидных пластинок. Располагается во внутренних слоях сетчатки «желтый» макулярный пигмент, который состоит из лютеина и зеаксантина. Концентрация лютеина выше в местах большей концентрации палочек, а зеаксантина - колбочек. Соотношение этих пигментов изменяется в

зависимости от расстояния исследуемого участка сетчатки от центра желтого пятна. Вне желтого пятна колбочки кольцевидно окружены палочками. Плотность колбочек максимальна в области центральной ямки (199 ООО колбочек в мм2). В области центральной ямки толщина сетчатки составляет 0,2 мм [170]. Колбочки в области центральной ямки по форме напоминают палочки, но их ультраструктурная организация идентична колбочкам других участков сетчатки. Наружные сегменты этих колбочек ориентированы строго вдоль зрительной оси и перпендикулярно плоскости пигментного эпителия сетчатки [18]. Ямочка (foveola) представляет собой центрально расположенное углубление в центральной ямке. Поперечник этой области равен приблизительно 0,35 мм, а толщина у основания - 0,10 мм [185]. Граница ямочки четко не определяется, и она незаметно переходит в центральную ямку. В этой области обнаруживаются только наружные сегменты колбочек, воспринимающих «красный» и «зеленый» цвета, а также глиальные и мюллеровские клетки. Центральные участки ямки обеспечиваются питанием только за счет диффузии питательных веществ из хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки. Внутренние отделы сетчатки кровоснабжаются из системы центральной артерии сетчатки (ЦАС). Капиллярная сеть ЦАС распространяется до уровня наружного ядерного слоя. Обеспечение кислородом и метаболитами наружной трети сетчатки происходит путем их диффузии из увеального тракта через мембрану Бруха и клетки пигментного эпителия. Центральная ямка получает питание только их хориоидеи. Кровообращение сетчатки характеризуется низким кровотоком (составляет 4% общего кровотока в глазу) и высокой экстракцией кислорода. У человека кровоток в сетчатке составляет 40,8-52,9 мл/мин. Сосуды сетчатки не имеют автономной иннервации, показывают эффективную саморегуляцию и в основном находятся под влиянием местных факторов. В отличие от хориоидального кровообращения, сосуды сетчатки являются конечными артериями.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Флоренцева, Светлана Сергеевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов, С. Э. Физиотерапевтические методы лечения / С. Э. Аветисов, Г. С. Полунин, И.А.Макаров // Офтальмология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-медиа, 2008. -С. 177-187.

2. Анциферова, Н. Г. Комплексное лечение детей с врожденной миопией. Ретиналамин / Н. Г. Анциферова, Е. В. Егорова, В. И. Бартко // Нейропротекция в офтальмологии. - М.: Наука, 2007. - 148 с.

3. Алябьева, Ж. 10. Новые горизонты сканирующей лазерной офтальмоскопии / Ж. 10. Алябьева // Клиническая офтальмология. - 2005. - Т. 6, № 1. - С. 7-9.

4. Ангропова, М. И. Физиотерапия в офтальмологии учебное пособие / М. И. Ангропова, А. П. Мюгирёва. - М.: Медицина, 1985. - 38 с.

5. Астахов, Ю. С. Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации. Офтальмология / Ю. С. Астахов, А. Б. Лисочкина, Ф. П. Шадричев / Под ред. Л. К. Мошетовой, А. П. Нестерова, Е. А. Егорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 164-188.

6. Астахов, Ю. С Глазные болезни: для врачей общей практики: справ, пособие / Ю. С. Астахов, Г. В. Ангелопуло, О. А. Джалиашвили. - СПб.: Спец. Лит., 2001. - С. 147-150.

7. Астахов, Ю. С. Гейдельбергский ретинальный томограф HRT II: новые возможности в оценке состояния структур глазного дна / Ю. С. Астахов, Е. Л. Акопов // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: сб. тезисов. - М., 2004. - С. 28-30.

8. Астахов, Ю. С. Оптимизация лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Ю. С. Астахов, Н. В. Морозова, В. О. Соколов, С. С. Флоренцева, А. В. Ракицкий // Офтальмологические ведомости. - 2010. - Т. 2, № 3. - С. 40-45.

9. Астахов, Ю. С. Опыт лечения ВМД сухой формы методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Ю. С. Астахов, Н. В. Морозова, В. О. Соколов, С. С. Флоренцева // Сб. тр. III научной конференции с междунар. участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике»13-14 декабря, 2012. - СПб.: МНТК, 2012. - С. 8284.

10. Астахов, Ю. С. Опыт лечения ВМД сухой формы методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Ю. С. Астахов, Н. В. Морозова, В. О. Соколов, С. С. Флоренцева // Сб. тр. научной конференции с междунар. участием «Новые технологии в офтальмологии». -Казань, 2013.

11. Астахов, Ю. С. Опыт применения «Ретиналамина» в лечении глаукомной нейрооптикопатии и возрастной макулярной дегенерации / Ю. С. Астахов, Е. В. Бутин, Н. В. Морозова, В. О. Соколов, С. С. Флоренцева // Офтальмологические ведомости. - 2013. -Т. 5, № 2. - С. 45-49.

12. Байбак, А. В. Цитопротекторное и нейротрофическое действие Кортексина и Ретиналамина в культуре клеток феохромоцитомы крысы РС12 / А. В. Байбак, С. П. Шрам // II Российский симпозиум по химии и биологии пептидов. - СПб., 2005. - С. 14.

13. Балашевич, Л. И. Модифицированная клиническая классификация возрастной макулярной дегенерации / Л. И. Балашевич, А. С. Измайлов, А. Ю. Улитина // Офтальмологические ведомости. - 2011. - Т. 4, № 4. - С. 41-47.

14. Бойко, Э. В. Опыт применения «Лютеин-форте» в лечении «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации / Э. В. Бойко, Л. В. Журавлева // Клиническая офтальмология. — 2007.-Т. 8, № 2. - С. 72-75.

15. Боголюбов, В. М. Курортология и физиотерапия / В.М.Боголюбов. - М.: Медицина, 1985.-570 с.

16. Вайнштейн, Е. С. Электро- и фонофорез фибринолизина / Е. С. Вайнштейн, Л. В. Зобина // Вестн. офтальмол. - 1975. - № 4. - С. 74-76.

17. Васильева, Л. А. Применение ретилина для лечения пигментной периферической абиотрофии сетчатки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. А. Васильева. - СПб., 1992. - 20 с.

18. Вит, В. В. Строение зрительной системы человека / В. В. Вит. - Одесса: Астропринт, 2003.-664 с.

19. Возрастная макулярная дегенерация / Американская Академия Офтальмологии, Экспертный Совет по возрастной макулярной дегенерации, Межрегиональная Ассоциация врачей-офтальмологов - СПб. «Изд-во Н-Л», 2009. - 84 е.: ил. - (Приложение к журналу «Офтальмологические ведомости»).

20. Волков, В. В. Простая методика множественной центральной статической периметрии и первые результаты ее применения / В. В. Волков, В. П. Сергеев, А. Ф. Бугрова // Вестн. офтальмол. - 1983. - № 4. - С. 48-50.

21. Гваришвили, Е. П. Применение метода фармакофизического воздействия при лечении хориоретинальных дистрофий: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. П. Гваришвили // 14.00.08 -глазные болезни. - М., 1999. - 25 с._

22. Даниличев, В. Ф. Сенильные макулярные дистрофии: Методические рекомендации /

B. Ф. Даниличев, Л. В. Журавлева. - М., 1995. - 15 с.

23. Даниличев, В. Ф. Травмы и заболевания глаз: применение ферментов и пептидных биорегуляторов / В. Ф. Даниличев, И. Б. Максимов. - Минск: Наука и техника, 1994. - 223 с.

24. Днепровская, А. И. Влияние пептида из сетчатки глаз на состояние гемостаза, иммунитета и течение экспериментальных ретинопатий / А. И. Днепровская, С. В. Харинцева; под ред. Б. И. Кузника // Цитомедины: Сб. науч. трудов Читин. гос. мед. ин-та. - Чита, 1988. —

C. 35-36.

25. Егоров, Е. А Современные направления в лечении инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии / Е. А. Егоров, Д. В. Кац, Т. О. Елисеева, М. В. Ермакова // МРЖ Доктор. Ру. - 2006. - № 5.

26. Егоров, Е. А. Сравнение нейропротекторных свойств Ретиналамина и эмоксипин / Е. А. Егоров, Т. В. Ставицкая // Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии / Под ред. И. Б. Максимова, В. В. Нероева. - СПб.: Наука, 2007. - С. 63-72.

27. Егоров, Е. А. Офтальмофармакология: Руководство для врачей / Е. А. Егоров, Ю. С. Астахов, Т. В. Ставицкая. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.

28. Егоров, А. Е. Ретинотомограф НЮГ II: перспективы использования в офтальмологии / А. Е. Егоров, Б. В. Обруч, Э. М. Касимов // Клиническая офтальмология. - 2003. - № 3. - С. 127-129.

29. Егоров, Е. А. Возрастная макулярная дегенерация. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения / Е. А. Егоров, И. А. Романенко // Клиническая офтальмология. - 2009. - Т. 10, № 1. — С. 42-45.

30. Ермакова, Н. А. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития возрастной макулярной дегенерации / Н. А. Ермакова, О. Ц. Рабданова // Клиническая офтальмология. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 125-128.

31. Журавлева, Л. В. Возрастная макулодистрофия (факторы риска, клиника, диагностика, лечение, прогноз) / Л. В. Журавлева // Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. - Ч. 1. - М., 2000.-С. 437.

32. Журавлева, Л. В. Эффективность антиоксидантов в лечении возрастной макулодистрофии / Л. В. Журавлева // Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. - Ч. 1. - М., 2000. -Ч. 2. - С. 311.

/

33. Журавлева, JI. В. Опыт применения «Лютеин-форте» в лечении сухой формы возрастной макулярной дегенерации/ Л. В. Журавлева, Э. В. Бойко // Клиническая офтальмология. - 2007. -Т. 8, № 2. - С. 72-75.

34. Журавлева, Л. В. Мониторинг больных возрастной макулодистрофией при комплексном их лечении препаратами растительного происхождения / Л. В. Журавлева, С. А. Коскин, Е. Ю. Бузина, А. В. Ян, А. В. Иванова, С. М. Аветисян // Клиническая офтальмология. - 2008. -Т. 9,№ 1.-С. 24-28.'

35. Журавлева, Л. В. Препарат сетчатки в лечении центральных инволюционных дистрофий сетчатки/ Л. В. Журавлева // Пептидные биорегуляторы-цитомедины. - СПб., 1992. — С. 60-61.

36. Журавлева, Л. В. Ретиналамин в комплексном лечении возрастной макулярной дегенерации/ Л. В. Журавлева // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. — № 1. - С. 3-6.

37. Зенков, Н. К. Окислительный стресс / Н. К. Зенков, В. 3. Ланкин, Е. Б. Меныцикова. — М., 2001.-315 с.

38. Зиангирова, Г. Г. Меланины глаза и токсические метаболические производные в патологии сетчатки / Г. Г. Зиангирова, О. В. Антонова // Макула-2008: Тез. докл. - Ростов н/Д, 2008.-С. 15-17.

39. Измайлов, А. С. Новые методы диагностики и лечения возрастной макулодистрофии /

A. С. Измайлов // Офтальмология. - 2010. - № 7 (3). - С. 32-33.

40. Каторгина, О. А. и др. Электротерапия в комплексной лечении заболеваний глаз / О. А. Каторгина, М. А. Филъц, А. Ф. Бузало // Офтальмол. журн. - i960 - № 5. - С. 262-265.

41. Кацнельсон, Л. А. Клинический атлас патологии глазного дна / Л. А. Кацнельсон,

B. С. Лысенко, Т. И. Балишанская. - 3-е изд., стер. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. - 152 с.

42. Кацнельсон, Л. А. Центральные инволюционные дистрофии: методические рекомендации / Л. А. Кацнельсон, Е. И. Форофонова, Е. Б. Аникина, В. С. Лысенко. -М.: Медицина, 1990. - С. 14.

43. Кравчук, Е. А. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе заболеваний глаз / Е. А. Кравчук // Вестник офтальмологии. - 2004. -Т. 120, № 5. - С. 48-51.

44. Кирьянова, В. В. Гальванизация и лекарственный электрофорез / В. В. Кирьянова // Нелекарственная медицина. — 2005. — № 1. - С. 9.

45. Флоренцева, С. С. Применение эндоназального электрофореза Ретиналамина в комплексном лечении сухой формы возрастной макулярной дегенерации / В. В. Кирьянова, Н. В. Морозова, В. О. Соколов, С. С. Флоренцева // Нелекарственная медицина. - 2010. — № 2. —

C. 11-20.

46. Кузник, Б. И. Цитомедины (25-летний опыт экспериментальных и клинических исследований) / Б. И. Кузник, В. Г. Морозов, В. X. Хавинсон // - СПб.: Наука. - 1998. - 310с.

47. Либман, Е. С. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России / Е. С. Либман, Е. В. Шахова // Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. - М., 2000. - Ч. 2. - С. 209-215.

48. Либман, Е. С. Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в Российской Федерации. Ликвидация устранимой слепоты. Всемирная инициатива ВОЗ '/ Е. С. Либман, Е. В. Шахова // Мат-лы Росс, межрегион, симпозиума. — Уфа, 2003. — С. 38^42.

49. Либман, Е. С. Эпидемиологическая характеристика инвалидности вследствие основных форм макулопатий / Е. С. Либман, Р. А. Толмачев, Е. В.Шахова // Мат-лы II Всероссийского семинара «Макула». «Круглый стол» / Под ред. Ю. А. Иванишко. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 15-22.

50. Малахов, М. Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации: Пособие для врачей / М. Я. Малахов. - М., 1995.

51. Морозов, В. Г. Новый класс биологических регуляторов многоклеточных систем — цитомедины / В.Г.Морозов, В. X. Хавинсон // Успехи соврем, биологии. - 1984. - Т. 96, вып. З.-С. 339-346.

52. Морозов, В. Г. Пептидные биорегуляторы (25-летний опыт экспериментального и клинического изучения) / В. Г. Морозов, В. X. Хавинсон. - СПб.: Наука, 1996. - 74с.

53. Флоренцева, С. С. Эффективность лечения ВМД сухой формы методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Н. В. Морозова, Д. П. Новиков, В. О. Соколов, С. С. Флоренцева //Офтальмологические ведомости. 2009. - Т,2, № 3 -С. 40—45.

54. Флоренцева, С. С. Лечение сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин: Методические рекомендации / Н. В. Морозова, В. О. Соколов, С. С. Флоренцева. - СПб., 2009. - 16 с.

55. Флоренцева, С. С. Результаты лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Н. В. Морозова, В. О. Соколов, С. С. Флоренцева // Сб. тр. науч.-практ.конф. с междунар. участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), Москва, 8-9 октября 2009 г. / Под ред. В. В. Нероева. - М., 2009. - Т. 1. - С. 93-95.

56. Мошетова, Л. К. Офтальмология. Клинические рекомендации / Л. К. Мошетова, А. П. Нестеров, Е. А. Егоров. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 164 с.

57. Назаренко, Г. Б. Лечение инволюционных центральных хориоретинальных дистрофий в условиях амбулаторного приема частнопрактикующего врача окулиста / Г. Б. Назаренко // Тез. докл.VII съезда офтальмологов России. - М., 2000. -Ч. 2. - С. 254.

58. Налобнова, Ю. В. Применение цитомединов в офтальмологии / Ю. В. Налобнова, Е. А. Егоров, Т. В. Ставицкая, Г. К. Асророва // Клиническая офтальмология. - 2003. — № 2. — С. 176-178.

59. Нероев, ' В. В. Лазерное лечение центральных ретинальных друз / В. В. Нероев, В. С. Лысенко, О. А. Кузнецов // Тез. докл.VII съезда офтальмологов России. — М., 2000. — Ч. 1.-С. 469.

60. Нероев, В. В. Оценка клинической эффективности антиоксидантного комплекса Стрикс Форте в терапии возрастной макулярной дегенерации / В. В. Нероев, О. И. Сарыгина // Клиническая офтальмология. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 103-106.

61. Нероев, В. В. Использование препарата Ретиналамин в комплексном лечении больных с тапеторетинальной абиотрофией, диабетической ретинопатией и инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией / В. В. Нероев, И. Б. Максимов // Медицинская технология. -2007.-С. 1-16.

62. Нечипоренко, П. А. Современные методы диагностики и динамического наблюдения пациентов с «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации: автореф. дис... канд. мед. наук / П. А. Нечипоренко. - СПб., 2010. - 16 с.

63. Пильганчук, В. К. К обоснованию применения электрофореза реополиглюкина при некоторых заболеваниях органа зрения / В. К. Пильганчук // Офтальмол. вестник. - 1987. - № 3. -0,59.

64. Сосин, И. Н. Физиотерапия глазных болезней / И. Н. Сосин, О. Г. Левченко. — М.: Медицина, 1988.- 9 с.

65. Савко, В. В. Эндоназальный электрофорез в лечении воспалительных заболеваний зригельного нерва / В. В. Савко, Н. И. Нарицина, Н. В. Коновалова и др. // Тезисы докл. 9-го съезда офтальмологов Украины. - Одесса, 1996. - С. 419.

66. Трофимова, С. В. Возрастные особенности регуляторного действия пептидов при пигментной дегенерации сетчатки: автореф. дис. д-ра мед. наук / С. В. Трофимова. - СПб., 2003.-36 с.

67. Улащик, В. С. Теория и практика лекарственного электрофореза / В. С. Улащик. — Минск: Беларусь, 1976. - 207 с.

68. Хавинсон, В. X. Влияние пептидов сетчатки на регенерацию нейрорецепторного аппарата глаза / В. X. Хавинсон, М. И. Разумовский, Н. В. Балашов и др. // Реактивность и регенерация тканей.-Л., 1990.-С. 15.

69. Хавинсон, В. X., Морозов В. Г., Сидорова Н. Д. и др. Способ получения вещества, стимулирующего функцию сетчатки глаза / В. X. Хавинсон, В. Г. Морозов, Н. Д. Сидорова и др. // А. С. 1436305 СССР, МКИ4 А 61 К 35/44. - № 3899333/28-14; Заявк. 21,05,85; Зарегистр. 08,07,88.

70. Харинцева, С. В. Влияние ретилина на течение экспериментального тромбоза сосудов конъюнктивы и сетчатой оболочки / С. В. Харинцева // Регуляторные пептиды в норме и патологии (цитомедины). - Чита, 1996. - С. 28-30.

71. Хватова, A.B. Ретиналамин - новый этап в лечении абиотрофий сетчатки у детей / А. В. Хватова, О. В. Хлебникова, Г. И. Мешкова, А. О. Тарасенков, Е. Л. Шуватова, О. В. Стромова // Всероссийский журнал Terra medica. - 2004. - № 2. - С. 42—45.

72. Черикчи, Л. Е. Физиотерапия в офтальмологии / Л. Е. Черикчи. - Киев: Здоровье, 1979. -14 с.

73. Черикчи, Л. Е. Электроэлиминация в изучении некоторых особенностей биохимии и патогенеза восстановительного процесса в глазу / Л. Е. Черикчи // Офтальмол. журнал. — 1973. — № 3. - С. 199-201.

74. Шамшинова, А. М. Функциональные методы исследования в офтальмологии / А. М.Шамшинова, В. В. Волков. - М.: Медицина, 1998. - 414 с.

75. Шамшинова, А. М. Локальная электроретинограмма в клинике глазных болезней: дис. ... д-ра мед. наук / А. М. Шамшинова. - М., 1989. - 333 с.

76. Шамшинова, А. М. Новые достижения в электрофизиологии глаза и их роль в диагностике заболеваний сетчатой оболочки / А. М. Шамшинова, О. И. Щербатова // Актуальные вопросы патологии сетчатки: Сб. науч. тр. - М., 1978. - С. 64-89.

77. Шамшинова, А. М. Возможности компьютерной обработки результатов исследования зрительной системы / А. М. Шамшинова, Л. И. Нестерюк, С. Н. Ендриховский // Вестн. офтальмологии. - 1992. - № 2. - С. 29-35.

78. Шамшинова, А. М. Электроретинография в клинике глазных болезней / А. М. Шамшинова // Клиническая физиология зрения: Сб. науч. тр. - М., 1993. - С. 57-83.

79. Шамшинова, А. М. Электроретинография в диагностике колбочковых и палочковых поражений сетчатки / А. М. Шамшинова, М. В. Зуева, И. В. Цапенко и др. // Памяти А. В. Рославцева: Сб. науч. тр. - М., 1999. - С. 44-59.

80. Шерешевская, JI. Я. Заболевания глаз / Л. Я. Шерешевская // Справочник по физиотерапии. -М.: Медицина, 1976. - С. 306-312.

81. Шефе, Г. Дисперсионный анализ / Г. Шефе. - М.: Наука, 1980. - 511 с.

82. Ясногородский, В. Г. Электролечение / В. Г. Ясногородский. - М.: Медицина, 1987. -239 с.

83. The Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins С and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report number 8 // Arch. Ophthalmol. — 2001 — Vol. 119. -R. 1417-1436.

84. Age-related changes in morphology, absorption and fluorescence of melanosomes and lipofuscin granules of the retinal pigment epithelium / M. Boulton, F. Docchio, P. Dayhaw-Barker et al // Vision Res. - 1990. - Vol. 30. - P. 1291-1303.

85. The Age-Related Eye Disease Study Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high dose supplementation with vitamins С and E, bete-carotene and zinc for age-related macular degeneration and vision loss // Arch. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 119. - P. 1417-1436.

86. Afifi, A. A. Statistical analysis: a computer oriented approach / A. A. Afifi, S. P. Azen. - New York: Academic Press, 1972.

87. Anderson, D. H. A role for local inflammation in the formation of drusen in the aging eye / D. H. Anderson, R. F. MuUins, G. S. Hageman // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 134, N 3. - P. 411-431.

88. Barry, S. Oxidative dam and age-related macular degeneration / S. Barry, M. E. Winkler, J. D. Boulton, P. S. Gottsch, D. M. Snodderly // Molecular Vision. - 1999. - Vol. 5. - P. 32^5.

89. Bawin, S. M. Sensitivity of calcium binding in cerebral tissue to weak electric fields qscillation at low frequence / S. M. Bawin, W. R. Adey // Prot. Nat. Acad. Sci. - 1976. - Vol. 73. - P. 1999.

90. Beatty, S. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-related macular degeneration / S. Beatty, H. Koh, M. Phil, D. Henson, M. Boulton // Surv. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 45, N 2. - P. 115-134.

91. Bird, A. C. An international classification and grading system for age-related macular degeneration and age related maculopathy / A. C. Bird, N. M. Bressler // Surv. Ophthalmol. - 1995. -Vol. 39.-P. 367-374.

92. Bressler, N. M. Age-related macular degeneration / N. M. Bressler, S. B. Bressler, S. L. Fine // Surv. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 32. - P. 375-413.

93. Bressler, N. M. Five-year incidence and disappearance of drusen and retinal pigment epithelial abnormalities. Waterman study / N. M. Bressler, B. Munoz, M. G. Maguire // Arch. Ophthalmol. -1995.-Vol. 113.-P. 301-308.

94. Bressler, S. B. Relationship of drusen and abnormalities of the retinal pigment epithelium to the prognosis of neovascular macular degeneration. The Macular Photocoagulation Study Group / S. B. Bressler, M. G. Maguire, N. M. Bressler // Arch. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 108. - P. 14421447.

95. Boulton, M. E. Ageing of the retinal pigment epithelium // M. E. Boulton, N. N. Osborne, G. J. Chader (eds.) // Progress in retinal research. - Oxford: Pergamon Press, 1991. - Vol. 11. - P. 125-151.

96. Boulton, M. E. Effects of increasing numbers of phagocytic inclusions on human retinal pigment epithelial cells in culture: a model for aging / M. E. Boulton, J. Marshall // Br. J. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 70. - P. 808-815.

97. Boycott, В. B. The connections between bipolar cells and photoreceptors in the retina of the domestic cat / В. B. Boycott, H. Kolb // J. Comp Neurol. - 1973. - Vol. 148. - P. 91-98.

98. Bums, R. P. Clinico-morphologic correlations of drusen of Bruch's membrane / R. P. Burns, L. Feeney-Burns // Trans Am Ophthalmol Soc. - 1980. - Vol. 78. - P. 206-225.

99. Casswell, A. G. Retinal pigment epithelial detachments in the elderly: classification and outcome / A. G. Casswell, D. Kohen, A. C. Bird // Br. J. Ophthalmol. - 1985. - Vol. 69. - P. 397-403.

100. Chaitin, M. H. Defective ingestion of rod outer segments by cultured dystrophic rat pigment epithelial cells / M. H. Chaitin, M. O. Hall // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1983. - Vol. 24,- P. 812822.

101. Cherney, E. F. Патогенез сосудистой макулодистрофии / E. F. Cherney // Тез. докл. 3-го офтальмологического конгресса «Белые ночи», 28-31 мая 2001. - С. 3-5.

102. Christen, W. G. et al. A prospective study of cigarette smoking and risk of age-related macular degeneration in men / W. G. Christen, R. J. Glynn, J. E. Manson // JAMA - 1996. - Vol. 276. - P. 1147-1151.

103. Christen, W. G. Antioxidant vitamins and age-related eye disease / W. G. Christen // Proc. Assoc. Am. Physicians.- 1999.-Vol. 111,N l.-P. 16-21.

104. Christen, W. G. Design of physicians' health study 11-a randomized trial of beta-carotene, vitamins E and C, and multivitamins, in prevention of cancer, cardiovascular disease, and eye diseases, and review of results of completed trials / W. G. Christen, J. M. Gaziano, С. H. Hennekens // Ann. Epidemiol. - 2000. - Vol. 10, N 2. - P. 125-134.

105. Clemons, T. E. Risk factors for the incidence of advanced age-related macular degeneration in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS): AREDS report no. 19 / T. E. Clemons, R. C. Milton, R. Klein // Ophthalmology. - 2005. - Vol. 112. - P. 533-539.

106. Coffey, A. H. The prevalence of macular, drusen in postmortem eyes / A. H. Coffey, S.Brownstein // Am. J. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 102. - P. 164-171.

107. Clark, V. M. The cell biology of the retinal pigment epithelium / V. M. Clark, R. Adler, D. Farber (eds.) // The Retina-A Model for Cell Biology; Part II. - Orlando: FL Academic Press, 1986.-P. 129-168.

108. Crabb, J. W. Drusen proteome analysis: an approach to the etiology of age-related macular degeneration / J. W. Crabb, M. Miyagi, X. Gu // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2002. - Vol. 99, N23. -R. 14682-14687.

109. Chow, S. Ch. Sample Size Calculations in Clinical Research. - 2nd ed. / S. Chow. - 2008.

110. Grindle, C. F. J. Ageing changes in Bruch's membrane and their functional implications / C. F. J. Grindle, J. Marshall // Trans Ophthalmol Soc UK 98. - 1978. - P. 172-175.

111. Guymer, R. H. Physioloie de la membrane de Bruch / R. H. Guymer, A. C. Bird. - Encicl Ved Chir (Elsevier, Paris) // Ophtalmologie. - 1883. - Vol. 21-026-D-30. - 6 p.

112. Eagle, R. C. Mechanisms of maculopathy / R. C. Eagle // Ophthalmology. - 1984. - Vol. 91. -P. 613-625.

113. El Baba, F. Clinicopathologic correlation of lipidization and detachment of the retinal pigment Epithelium / F. Baba, W. R. Green, J. Fleischmann, D. Finkelstein, Z. C. Cruz // Am. J. Ophthalmol. -1986.-Vol. 10.-P. 576-583.

114. Evans, J. R. Ginkgo biloba extract for age-related macular degeneration / J. R. Evans // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. - N 2. - P. 1775.

115. Fine, B. S. Ocular histology: a text and atlas / B. S. Fine, M. Yanoff. - ed 2. - Hagerstown, Md, Harper & Row, Publishers, Inc., 1979. - 47 p.

116. Feeney-Burns, L. The fate of the phagosome: conversion into «age-pigment» and the im pact in the human retinal pigment epithelium / L. Feeney-Burns, G. E. Eldred // Trans Ophthalmol Soc. -1983.-Vol. 103.-P. 416-421.

117. Feeney-Burns, L. Aging human RPE: Morphometric analysis of macular, equatorial and peripheral cells / L. Feeney-Burns, E. S. Hilder-brand, S. Eldridge // Feeney-Burns L. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1984. - Vol. 25. - P. 195-200.

118. Feeney-Burns, L. The pigments of the retinal pigment epithelium / L. Feeney-Burns // Curr Topic Eye Res. - 1980.-Vol. 2.-P. 119-127.

119. Feeney-Burns, L. Age-related changes in the ultrastructure of Bruch's membrane / L. Feeney-Burns, M. R. Ellersieck // Am. J. Ophthalmol. - 1985. - Vol. 100. - P. 686-697.

120. Feeney-Burns, L. Ysosomal enzyme cytochemistry of human RPE, Bruch's membrane and drusen / L. Feeney-Burns, G. Chun-Lan, M. Tidwell // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1987. - Vol. 28. -1138-1147.

121. Feeney-Burns, L. Aging human RPE: morphometric analysis of macular, equatorial, and peripheral cells / L. Feeney-Burns, E. S. Hilderbrand, S. Eldridge // Invest Ophthalmol Vis Sci. -1984. - Vol. 25. - P. 195-200.

122. Friedman, E. Senile choroidal vascular patterns and drusen / E. Friedman, T. R. Smith, T. Kuwabara // Arch. Ophthalmol. - 1963. - Vol. 69. - P. 220-230.

123. Gass, D. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium, parts 1 and 3 / D. Gass // Am. J. Ophthalmol. - 1967. - Vol. 63. - P. 573-585; 617-644.

124. Gass, D. Drusen and disciform macular detachment and degeneration / D. Gass // Arch Ophthalmol. - 1973. - Vol. 90. - P. 206-217.

126. Gold, B. Variation in factor B (BF) and complement component 2 (C2) genes is associated with age-related macular degeneration / B. Gold, J. Merriam, J. Zernant // Nature Genetics. - 2006. -Vol. 38,-R. 458-462.

127. Green, W. R. Ill: Senile macular degeneration: a histopathologic study / W. R. Green, S. N. Key // Trans Am Ophthalmol Soc. - 1977. - Vol. 75. - P. 180-254.

128. Green, W. R. Age-related macular "degeneration histopathologic studies. The 1992 Lorenz E. Zimmerman Lecture / W. R. Green, C. Enger // Ophthalmology. - 1993. - Vol. 100. - P. 1519-1535.

129. Grindle, C. F. J. Ageing changes in Bruch's membrane and their functional implications/ C. F. J. Grindle, J. Marshall // J. Trans..Ophthalmol Soc UK. - 1978. - Vol. 98. - P. 172-175.

130. Ishikawa, T. The degradation of the photoreceptor outer segment within the pigment epithelial cell of rat retina / T. Ishikawa, E. Yamada // J. Electron. Microsc. - 1970. - Vol. 19. - P. 85-92.

131. Haab, O. Erkrankungen der Macula Lutea, Zentralbl Augenheilkd. - 1885. - Vol. 9. - P. 384391, cited by Duke-Elde / O. Haab // System of ophthalmology. - Vol. 9. - London: Kimpton, 1966. -P. 603.

132. Hogan, M. J. Histology of the human eye / M. J. Hogan, A. Alvarado, J. E. Wendell. -Philadelphia: Saunders, 1971. - P. 491-498.

133. Hyman, L. G. Senile macular degeneration: a case-control study / L. G. Hyman, A. M. Lilienfeld // Am. J. Epidemiol. - 1983. - Vol. 118. - P. 213-27.

134. Hogan, M. J. Role of the retinal pigment epithelium in macular disease / M. J. Hogan // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. - 1972. - Vol. 76. - P. 64-80.

136. Holz, F. G. Age-related Macular Degeneration. - 2nd ed. / F. G. Holz, D. Pauleikhoff, R. F. Spaide, A. C. Bird // 2012. - XX. - 320 p. 132 ill., 80 ill. in color. - P. 1-7.

137. Hee, M. Optical coherence tomography of the human retina / M. Hee, C. Puhaflto // Arch. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 113. - P. 325-332.

138. Heckenlively, J. Principles and practice of clinic elecyrophysiology of vision / J. Heckenlively,

G. B. Arden. - Mosby Year Book, 1991. - P. 493.

139. Henkind, P. The relationship between retinal pigment epithelium and the choriocapillaris / P. Henkind, S. Gartner // Trans Ophthalmol Soc UK. - 1983. - Vol. 103. - P. 444^147.

140. Hicks, D. Physiologie de repithelium pigmentaire / Encicl Ved Chir (Paris-France) D. Hicks, F. Malecaze // Ophtalmologie. - 1990. - 21-20 D 30. - 4 p.

141. Hoshino, M. Aging alterations of retina and choroid of Japanese: light microscopic study of macular region of 176 eyes / M. Hoshino, K. Mizuno and H. Ichikawa // Jpn. J. Ophthalmol. - 1984. -Vol. 28.-P. 89-102.

142. Hyman, L. G. Senile macular degeneration: a case-control study/ L. G. Hyman, A. M. Lilienfeld, Ferris // Am. J. Epidemiol. - 1983. - Vol. 118. - P. 213-227.

143. Iwaki, S. The electron microscopic study of the fine structure of retinal pigment epithelium and choriocapillary layer / S. Iwaki // Acta Soc Ophthalmol Jpn. - 1958. - Vol. 62,- P. 995-1004.

144. Johnson, P. T. Drusen-associated degeneration in the retina / P. T. Johnson, G. P. Lewis, K. C. Talaga // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2003. - Vol. 44. - P. 4481-4488.

145. Kahn, H. A. The Framingham Eye Study. I. Outline and major prevalence findings /

H. A. Kahn, H. M. Leibowitz, J. P. Ganley // Am. J. Epidemiol. - 1977. - Vol. 106. - P. 17-32.

146. Karpe, G. The Basis of clinical electroretinography / G. Karpe // Acta Ophthalmol. - 1945. -Vol. 24.-P. 1-118.

147. Killingsworth, M. C. Age-related components of Bruch's membrane in the human eye / M. C. Killingsworth // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 1987. - Vol. 225. - P. 406-412.

148. Kornzweig, A. L. The eye in old age. V. Diseases of the macula: a clinicopathologic study / A. L. Kornzweig // Am. J. Ophthalmol. - 1965. - Vol. 60. - P. 835-843.

149. LaVail, M. M. Rod outer segment disc shedding in relation to cyclic lighting / M. M. La Vail // Exp Eye Res. - 1976. - Vol. 23. - P. 277-285.

150. Leibowitz, H. M. The Framingham Eye Study Monograph: VI. Macular degeneration / H. M. Leibowitz, D. E. Krueger, L. R. Maunder, R. C. Milton, M. M. Kini, H. A. Kahn, R. J. Nickerson, J. Pool, T. L. Colton, J. P. Ganley, J. I. Loewenstein and T. R. Dawber // Surv Ophthalmol. -1980. - Vol. 24 (suppl). - P. 428-457.

151. Lewis, H. Chorioretinal juncture: multiple extramacular drusen / H. Lewis, B. R. Straatsma and R. Y. Foos // Ophthalmology. - 1986. - Vol. 93. - P. 1098-1112.

152. Loffler, K. U. Basal linear deposit in the human macula / K. U. Loffler, and W. R. Lee // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 1986. - Vol. 224. - P. 493-501.

153. Lowry, O. H. Protein measurement with the Folin phenol reagent / O. H. Lowry, N. J. Rosenbrough, A. L. J. Farr // Biol. Chem. - 1951. - Vol. 193. - P. 265-275.

154. Marcus, M. Electrophysiologic tests assessment of senile macular degeneration / M. Marcus, S. Merin, M. Wolf, M. Feinsod // Ann. Ophthalmol. - 1983. - Vol,15. - P. 235-237.

155. Marshall, J. Convolution in human rods: an ageing process / J. Marshall, J. Grindle, P. L. Ansell and B. Borwein // Br. J. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 63. - P. 181-187.

156. Marshall, J. The aging retina: physiology or pathology / J. Marshall // Eye. - 1987. - Vol. 1. -P. 282-295.

157. McCarty C. A. Risk factors for age-related maculopathy: the Visual Impairment Project /

C. A. McCarty, B. N. Mukesh, C. L. Fu // Arch. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 119. - P. 1455-1462.

158. Maguire, P. Geographic atrophy of the retinal pigment epithelium/ P. Maguire and A. K. Vine // Am J Ophthalmol. - 1986. - Vol. 102. - P. 621-625.

159. Mayerson, P. L. Rat retinal pigment epithelial cells show specificity of phagocytosis in vitro / P. L. Mayerson, M. O. Hall // J Cell Biol. - 1986. - Vol. 103. - P. 299-308.

160. Oshinskie, L. J. Age-related macular degeneration / L. J. Oshinskie // Optom. Clin. - 1996. -Vol. 5, N 1. - P. 25-53.

161. Pauleikhoff, D. Drusen as risk in age-related macular disease / D. Pauleikhoff, M. J. Barondes,

D. Minassian // Am. J. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 109. - P. 38-43.

162. Peyman, G. A. A technique for retinal pigment epithelium trasplantation for age-related macular degeneration secondary to extensive subfoveal scarring / G. A. Peyman, K. J. Blinder, C. L.Paris // Ophthalmic Surg. - 1991. - Vol. 22. - P. 102-108.

163. Penfold, P. L. Senile macular degeneration. The involvement of giant cells in atrophy of the retinal pigment epithelium / P. L. Penfold, M. C. Killingsworth and S. H. Sarks // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1986. - Vol. 27. - P. 364-371.

164. Philp, N. Phagocytosis by retinal pigment epithelium explants in culture / N. Philp, M. H. Bernstein // Exp Eye Res. - 1981. - Vol. 33. - P. 47-58.

165. Poliner, L. S. Natural history of retinal pigment epithelial detachments in age-related macular degeneration / L. S. Poliner, R. J. Oik, D. Burgess and M. E. Gordon. - Ophthalmology. - 1986. -Vol. 93.-P. 543-551.

166. Piguet, B. Age-related Bruch's membrane change: a clinical study of the relative role of heredity and environment / B. Piguet, J. A. Wells, I. B. Palmvang // Br. J. Ophthalmol. - 1993. -Vol. 77. - P. 400-403.

167. Ramrattan, R. S. Morphometric analysis of Bruch's membrane, the choriocapillaris and the choroid in aging / R. S. Ramrattan, T. L. van der Schaft, C. M. Mooy // Invest Ophthaimol Vis Sci. -1994. - Vol. 35 (6). - P. 2857-2867.

168. Rehak, M. Lutein and antioxidants in the prevention of age-related macular degeneration / ' M. Rehak, E. Fric, P. Wiedemann // Ophthalmologe. - 2008. - Vol. 105, № 1. - P. 40-45.

169. Ruzanowska, M. Blue light induced reactivity of retinal age pigment: in vitro generation of oxygen reactive species / M. Ruzanowska, J. Jarvis-Evans, W. Korytowski, M. Boulton, J. M. Burke, T. J. Sarna // Biol Chem. - 1995.-Vol. 270.-P. 18825-18830.

170. Sarks, S. H. Ageing and degeneration in the macular region / S. H. Sarks, J. Brit // Ophthalmol. - 1976. - Vol. 60. - P. 324-330.

171. Sarks, S. H. Pattens in macular degeneration / S. H. Sarks, P. L. Penfold, M. C. Killingsworth and D. van Driel // Ryan, S. J., Dawson, A. K., and Little, H. L., eds: Retinal diseases. — Orlando, Fla, Grune & Stratton, 1985. - P. 87-93.

172. Sarks, S. H. Drusen and their relationship to senile macular degeneration / S. H. Sarks // Aust. J. Ophthalmol. - 1980. - Vol. 8. - P. 117-130.

173. Sigelman, J. Retina / J. Sigelman, V. Ozanics // Ocular Anatomy, Embryology, and Teratology (ed. F. JaKobiec). - Philadelphia: Harper and Row, 1982. - P. 441-451.

174. Sohal, R. S. Age pigments / R. S. Sohal // Amsterdam: Elsevier/North Holland Biomedical Press, 1981.

175. Streeten, B. W. The ciliary body / B. W. Streeten // Biomedi cal Foundations of Ophthalmology. - Duane's Ophthalmology. CD-ROM Edition. - Philadelphia: J. B. Lippincott, 1996.

176. Schubert, H. Structure and function neural retina / H. Schubert // Ed. by M. Yanoff, J. Duker// Ophthalmology. - St. Louis: Mosby, 1999.

177. Scheffe, H. The Analysis of Variance / H. Scheffe. - John Wiley and Sons, Canada, 1999.

178. Spraul, C. W. Characteristicrs of drusen and Bruch's membrans in post-morten eyes with age-related macular degeneration. Arch / C. W. Spraul, H. E. Grossniklaus // Ophtalmol. - 1977. - Vol. 115.-P. 267-273.

179. Thornton, J. Smoking and age-related macular degeneration: a review of association / J. Thornton, R. Edwards, P. Mitchell // Eye. - 2005. - Vol. 19. - P. 935-944.

180. Tomany, S. C. Risk factors for incident age-related macular degeneration: pooled findings from 3 continents / S. C. Tomany, J. J. Wang, R. Van Leeuwen // Ophthalmology. - 2004. - Vol. 111.-P. 1280-1287.

181. Tso, O. M. Experimental macular edema after lens extraction / O. M. Tso, C. V. Shin // Invest. Ophthalmol. - 1977. - Vol. 16, № 5. - P. 381-392.

182. Young, R. W. Shedding of discs from rod outer segments in the Rhesus monkey / R. W. Young // J. Ultrastruct Res. - 1971. - Vol. 34. - P. 190-202.

183. Van der Schaft, T. L. Histological features of the early stages of age-related macular degeneration: a statistical analysis / T. L. Van der Schaft, C. M. Mooy, W. C. de Bruijn // Ophthalmology. - 1992. - Vol. 99. - R 278-286.

184. Salzmann, M. The Anatomy and Histology of the Human Eyeball in the Normal State. Its Development and Senescence (translated by E. V. L. Brown) / M. Salzmann. - Chicago: University of Chicago Press, 1912. - P. 107-115.

185. Winkler, B. S. Oxidative damage and age-related macular degeneration / B. S. Winkler, M. E. Boulton, J. D. Gottsch // Mol. Vis. - 1999. - Vol. 5. - P. 32.