Эффективность лечения бесплодия при выполнении миомэктомии различными хирургическими доступами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Долинский, Андрей Кириллович

• Долинский, Андрей Кириллович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Долинский, Андрей Кириллович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Миома матки и фертильность

1.2. Методы лечения миомы матки

1.3. Принципы реабилитации пациенток, планирующих беременность после миомэктомии

1.4. Морфологическая характеристика состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии

1.5. Методы оценки состояния рубца на матке после миомэктомии

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Обследованные группы женщин

2.2. Стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии

2.3. Хирургическая методика лапаротомной миомэктомии

2.4. Ведение послеоперационного периода у больных после миомэктомии, выполненной лапароскопическим и лапаротомным доступом

2.5. Оценка состояния рубца на матке после выполнения момэктомии по данным МРТ малого таза

2.6. Молекулярная оценка состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами

2.7. Статистическая обработка полученных результатов

Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин

3.1. Клиническая характеристика групп пациенток с миомой матки и бесплодием

3.2. Структура жалоб у больных с миомой матки и бесплодием

Глава 4. Результаты проведенных исследований

4.1. Анализ результатов гормонального обследования больных с миомой матки и бесплодием

4.2. Анализ результатов миомэктомии у больных с миомой матки и бесплодием

4.3. Анализ течения раннего послеоперационного периода после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами

4.4. Оценка послеоперационного ремоделирования матки по данным УЗИ

4.5. Оценка состояния миометрия в зоне рубца на матке по данным МРТ малого таза с динамическим контрастированием

4.6. Гистологическая и иммуногистохимическая оценка состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами

4.7. Эффективность лечения бесплодия после выполнения миомэктомии

различными хирургическими доступами

Глава 5. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аГнРГ - агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

АМГ - антимюллеров гормон

А/т к ТГ - антитела к тиреоглобулину

А/т к ТРО - антитела к тиреопероксидазе

ГСГ - гистеросалыгангография

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ДКУ - динамическое контрастное усиление

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности кровотока

КК - комбинированные контрацептивы

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

К - группа контроля

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМЦ - нарушение менструального цикла

НЦД - нейроциркуляторная дистония

ТТГ - тиреотропный гормон

Т1-ВИ - время продольной релаксации взвешенного изображения

Т2-ВИ - время поперечной релаксации взвешенного изображения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГТ - хромгидротубация

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭМА - эмболизация маточных артерий

ВW - ширина полосы пропускания

ER - эстрогеновые рецепторы

ETL - эхо фактор

FOV - поле наблюдения

FSE - быстрое спин-эхо

F-Test - свободный тестостерон

FT3 - свободный трийодтиронин

FT4 - свободный тироксин

HD - high definition

ICSI - intracytoplasmic sperm injection

LS - лапароскопия

LT - лапаротомия

L4 - четвертый поясничный позвонок

PDS - polydixanone

P - яркость экспрессии

R - коэффициент корреляции

R-AFS - Американское общество фертильности

SP - субстанция Р

ТЕ - время эхо

TR - время повторения

VIP — вазоактивный кишечный полипептид

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность лечения бесплодия при выполнении миомэктомии различными хирургическими доступами»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, приводящих к нарушению репродуктивной функции женщины [3, 6]. По данным различных исследований, частота миомы матки среди женщин репродуктивного возраста варьирует от 30 до 35% [14]. У женщин моложе 20-30 лет миома матки встречается в 0,9-1,5% случаев [25]. Частота встречаемости этой патологии при беременности составляет 0,5-6% [3]. Отмечено, что миомой матки все чаще страдают женщины молодого возраста, что эта патология часто сочетается с бесплодием, а у 20% женщин, страдающих бесплодием, миома матки является единственной патологией репродуктивной системы, обуславливающей инфертильность или невынашивание беременности [17]. По другим данным, число случаев первичного бесплодия у больных с миомой матки составляет 18-24%, вторичного - 25-56% [1].

Миома матки может быть причиной бесплодия, обусловленного деформацией цервикального канала и полости матки, окклюзией проксимальных отделов маточных труб, нарушением нормальной тубоовариальной анатомии, повышенной или патологической сократимости миометрия, изменениями в эндо- и миометрии. При беременности и в родах миома приводит к ряду акушерских осложнений, таких как прерывание беременности на различных сроках, несвоевременное излитие околоплодных вод, патология расположения и прикрепления плаценты, неправильное предлежание и положение плода, плацентарная недостаточность, а также повышает риск хирургического вмешательства в связи с нарушением питания миоматозных узлов. В родах у таких женщин повышена частота развития аномалий сократительной деятельности матки [57], гипотонических и атонических кровотечений [3, 60]. Имеются данные о несостоятельности рубца после миомэктомии во время беременности и родов [58].

В настоящее время выделяют четыре принципиальных подхода к комплексному лечению миомы матки:

1. Радикальный: гистерэктомия (тотальная или субтотальная). Обращает на себя внимание то, что в структуре оперативных вмешательств по поводу миомы матки до настоящего времени превалируют радикальные операции, которые составляют 60,9-95,3% [12]. Однако такой метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии больших миом и невозможности использования других методов лечения симптомной миомы.

2. Временно-регрессионный: агонисты ГнРГ, антипрогестагены и др. Их роль оправдана в лечении небольших миоматозных узлов у части больных перименопаузального возраста, а также с целью неоадъювантной терапии, направленной на компенсацию анемии и снижение интраоперационной кровопотери при миомэктомии.

3. Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий (ЭМА), лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере миоматозные узлы, а в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. Так по некоторым данным ЭМА в ряде случаев осложняется нарушением менструальной функции и гипофункцией яичников вплоть до развития аменореи [5, 75, 78, 100].

4. Консервативно-пластический: миомэктомия. Целью этого лечения является восстановление менструальной и репродуктивной функции. Число случаев консервативно-пластических операций на матке до настоящего времени остается довольно низким: на протяжении последних 30-40 лет оно не превышает 10-12% [7]. Ограничением к использованию этого метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое количество и существенные размеры узлов,

анатомически неудачное их расположение). Миомэктомия может быть выполнена лапаротомным, лапароскопическим, роботическим или влагалищным доступом.

Известно, что после выполнения миомэктомии лапаротомным доступом беременность наступает, по различным данным, в среднем, только у 10-30% женщин с бесплодием [63]. Частота наступления беременности у женщин с бесплодием и миомой матки после лапароскопической миомэктомии, факторы, влияющие на частоту наступления беременности после миомэктомии в настоящее время изучены крайне недостаточно. Предполагается, что на морфо-функциональное состояние миометрия после миомэктомии влияют размеры и количество удаленных узлов, их локализация, техника оперативного вмешательства, качество шовного материала и вид применяемой хирургической энергии [4]. Так по некоторым данным, электрокоагуляционное вмешательство вызывает значительную операционную термическую травму и отсроченный некроз интактного миометрия [61]. Между тем, в настоящее время, миомэктомия лапаротомным доступом остается наиболее употребляемой технологией данной операции, несмотря на высокую травматичность, большую интраоперационную кровопотерю, более выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, большие сроки госпитализации, неудовлетворительный косметический результат, в сравнении с лапароскопической методикой.

Важным показателем результатов миомэктомии является риск такого осложнения беременности и родов, как несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Тем не менее, частота встречаемости данного осложнения составляет лишь 1% среди пациенток, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия [79]. По данным ретроспективного исследования, частота разрывов матки после лапаротомной миомэктомии в родах составил 5,3% [87], при этом разрыв матки по рубцу чаще встречается во время беременности, чем в родах [58].

Известно, что по данным гистологических исследований существуют 2 основных исхода репаративного процесса при заживлении раны:

1. Сохранение нормальной конструкции микроциркуляторного русла с активным неоангиогенезом. Это наиболее благоприятный исход репаративного процесса, при котором происходит активный рост вновь образовавшихся сосудов, минимальное ремоделирование миометрия и замещение его соединительной тканью.

2. Гипорегенерация сосудов. При этом происходит максимальное ремоделирование миометрия в соединительную ткань.

О преобладании одного, либо другого типа репаративного процесса можно судить по степени выраженности мышечной ткани и васкуляризации в области послеоперационного рубца по данным гистологического и иммуногистохимического исследования. На сегодняшний день отсутствуют объективные и достоверные диагностические критерии, позволяющие на основании клинико-лабораторных и морфологических данных оценить состояние миометрия в зоне послеоперационного рубца стенки матки.

Таким образом, исследования, направленные на изучение факторов, влияющих на частоту наступления беременности после миомэктомии, морфологических и биометрических особенностей состояния миометрия в зоне послеоперационного рубца у женщин с миомой и бесплодием после миомэктомии, а также оптимизация техники операции, в частности, выбор операционного доступа, хирургических разрезов на матке, видов хирургической энергии, шовного материала и техники наложения швов, является исключительно актуальной проблемой современной гинекологии.

Цель исследования

На основании комплексного клинико-морфологического исследования провести сравнительный анализ эффективности лапароскопической и лапаротомной миомэктомии в лечении бесплодия в сочетании с миомой матки.

Задачи исследования

1. Выявить факторы возникновения бесплодия у женщин с миомой матки и разработать стандартизированную хирургическую технику миомэктомии при лапароскопическом доступе у больных с бесплодием.

2. Определить принципы послеоперационного ведения больных с бесплодием после миомэктомии, направленные на оптимизацию их подготовки к беременности и оптимальные сроки реабилитации.

3. Выявить биометрические показатели миометрия у женщин с рубцом на матке после миомэктомии, проведенной лапароскопическим и лапаротомным доступом, для оптимизации сроков планирования беременности в послеоперационном периоде.

4. Оценить морфологический характер репаративного процесса в зоне послеоперационного рубца на матке у больных после различных видов миомэктомии.

5. Оценить частоту наступления беременности у больных с бесплодием после миомэктомии, проведенной различными хирургическими доступами.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выявлены факторы возникновения бесплодия у пациенток с миомой матки при отсутствии других нарушений репродуктивной функции, что позволило обосновать целесообразность выполнения лапароскопической миомэктомии у данной категории больных. Частота наступления беременности после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом составила 30,4% в течение 8,4±3,3 мес. после отмены КОК, при лапаротомном доступе - 24% в течение 11,2±4,1 мес. При этом показано, что хирургический доступ для выполнения оперативного вмешательства достоверно не влияет на эффективность преодоления бесплодия. Впервые проанализирован морфологический характер репаративного процесса, проведена иммуногистохимическая оценка миогенеза в зоне рубца на матке

после миомэктомии при лапаротомной и лапароскопической методиках операции. Проведена оценка экспрессии молекул, характеризующих миогенез в области рубца на матке (десмина, миозина и коллагена IV типа) для прогнозирования оптимальных сроков послеоперационной реабилитации и планирования беременности. Доказаны возможности применения МРТ для биометрической оценки состояния миометрия в области послеоперационного рубца на матке. Определены биометрические критерии оптимизации сроков планирования беременности после проведенного хирургического лечения.

Практическая значимость работы

На основании полученных данных определены показания и противопоказания для выполнения миомэктомии у пациенток при сочетании бесплодия и миомы матки. Разработана оригинальная хирургическая методика выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом. Обоснована целесообразность применения ультразвуковой хирургической энергии для выполнения миомэктомии при интрамуральной локализации узлов миомы. Разработаны принципы и сроки послеоперационной реабилитации у данной категории больных, направленные на формирование полноценного рубца на матке. Для проведения биометрической оценки состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии использована магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием. Оценены частота и сроки наступления беременности после выполнения миомэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими факторами возникновения бесплодия при миоме матки являются размеры миоматозного узла более 5 см при его интрамуральной локализации, а также деформация полости матки вне зависимости от размеров узла, перешеечная и интерстициальная локализация узлов миомы.

Выполнение миомэктомии по указанным показаниям позволяет эффективно преодолеть бесплодие в 20,4-34% случаев.

2. Разработанная стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии является безопасной и эффективной альтернативой лапаротомного аналога. При этом вид хирургического доступа не оказывает достоверного влияния на эффективность преодоления бесплодия у больных с миомой матки.

3. Биометрические, морфологические и иммуногистохимические признаки репаративного процесса в области рубца на матке после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом характеризуются достоверно более выраженным мио- и неоангиогенезом в сравнении с лапаротомным доступом.

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Материалы диссертационной работы доложены на XV Съезде Общества эндохирургов России, Москва, 2012; на III ежегодной конференции «Репродуктивная медицина: Взгляд молодых - 2012», Санкт-Петербург, 2012; на IV Ежегодной конференции «Репродуктивная медицина: Взгляд молодых - 2013», Санкт-Петербург, 2013; на VI Международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2012; на XXII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 2012.

Разработанная стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии, принципы послеоперационной реабилитации внедрены в работу гинекологического отделения с операционным блоком ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН, гинекологического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия».

По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы о клинической характеристике обследованных женщин, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и иностранных источников. Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, иллюстрированы 26 таблицами, 19 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Миома матки и фертильность

В настоящее время миома матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Известно, что миомой матки страдает каждая 4-5-ая женщина, или примерно 25% женщин старше 35 лет. Определить точную частоту встречаемости данной патологии сложно в связи с асимптомотическим течением более 70% миом. По данным различных исследований, частота миомы матки среди женщин репродуктивного возраста варьирует от 30 до 35% [14]. Доказано, что в настоящее время увеличивается частота развития миомы у женщин молодого и юного возраста. С другой стороны, в последние десятилетия бурно развивающиеся вспомогательные репродуктивные технологии позволяют добиться наступления беременности у женщин позднего репродуктивного возраста, что способствует расширению контингента больных с миомой матки, планирующих беременность. Известно, что миома матки в 5-10% случаев сочетается с бесплодием, а у 2-3% женщин, страдающих бесплодием, миома матки является единственной патологией репродуктивной системы, обуславливающей инфертильность [38]. У 20% женщин миома матки является единственной причиной невынашивания беременности [17]. По данным других исследований, среди женщин с бесплодием и миомой матки, являющейся единственной патологией репродуктивной системы, спонтанная беременность после выполнения миомэктомии наступила у 42% пациенток, в сравнении с 11% случаев, когда беременность наступила без хирургического лечения миомы матки [46]. По данным отечественных исследователей, среди 90 женщин, планировавших беременность после выполнения миомэктомии лапаротомным доступом, беременность наступила у 61 (67,8%); при этом у 6 пациенток за время наблюдения беременность наступила дважды. В группе с бесплодием из 38 пациенток, беременность наступила у 20 (52,6%), из

18 больных с невынашиванием - у 11 (61,1%), и из 34 пациенток с ненарушенной репродуктивной функцией - у 30% (88,2%). В среднем наступление беременности после операции было отмечено через 12 месяцев. Из 61 пациентки с наступившей беременностью 45 доносили ее до срока родов, при этом у 7 пациенток произошли срочные роды через естественные родовые пути, и 38 пациенток были родоразрешены путем операции кесарева сечения. В процессе данного исследования были выявлены основные факторы, оказывающие влияние на восстановление репродуктивной функции после выполнения миомэктомии. К таким факторам относятся: возраст больных, количество удаленных миоматозных узлов, сопутствующие гинекологические заболевания, особенности течения послеоперационного периода [23].

Отмечено, что миома матки также влияет на эффективность вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ICSI). Так наличие миоматозных узлов, деформирующих полость матки, снижает эффективность ЭКО примерно на 50% [51]. А по данным других исследований, эффективность ЭКО на 10-15% ниже при наличии у пациентки интрамуральных миоматозных узлов [89], и на 20% при наличии интрамуральных узлов, размер которых превышает 5 см в диаметре [59].

Выделяют следующие основные механизмы влияния миомы матки на фертильность:

1. Деформация шейки матки и цервикального канала, что препятствует попаданию сперматозоидов в полость матки при перешеечных локализациях фибромиомы. Было установлено, что наличие перешеечно располагающихся миоматозных узлов, диаметр, которых не превышал 4 см, не влияло на частоту наступления беременности в цикле ЭКО, с другой стороны, у пациенток, имеющих фибромиому, диаметр которой был более 4 см, эффективность ЭКО была достоверно меньше [70].

ч.

2. Увеличение площади и деформация полости матки, которые могут препятствовать миграции и транспорту сперматозоидов [13].

3. Обструкция проксимальных отделов маточных труб, как при субмукозном расположении миоматозных узлов в области трубных углов матки, так и при их интрамуральной локализации. При этом миоматозный узел сдавливает интерстициальную часть маточной трубы и нарушает ее проходимость [92].

4. Нарушение нормальной тубоовариальной анатомии, что приводит к невозможности попадания яйцеклетки в маточную трубу. Крупные интрамуральные, интрамурально-субсерозные, субсерозные миоматозные узлы могут влиять на анатомическое взаиморасположение маточных труб и яичников и препятствовать транспорту яйцеклетки в маточные трубы.

5. Повышенная или нарушенная сократительная активность миометрия, приводящая к экспульсии сперматозоидов и нарушению транспорта эмбриона и его имплантации [46].

6. Продукция эндометрием миоматозно измененной матки вазоактивных провоспалительных цитокинов, которые препятствуют транспорту сперматозоидов и имплантации эмбриона [83]. Определённую роль в нарушении имплантации могут играть воспалительные изменения эндометрия, в большей степени при субмукозной локализации узла [44]. Так некоторые авторы рассматривают в качестве возможной причины нарушения имплантации и раннего развития эмбриона у больных с миомой матки изменение содержания в эндометрии вазоактивных веществ, а также нарушение экспрессии в опухолевой ткани генов, участвующих в этих процессах (инсулиноподобного фактора роста; фактора, регулирующего синтез ретиноидов и др.) [83, 92, 94,107].

7. Изменение кровотока в миометрии. В ряде исследований показано, что у больных миомой матки меняется васкуляризация мио- и эндометрия [44]. Выявлено, что при данном заболевании происходит изменение активности ангиогенеза и нарушение микроциркуляции в интактном миометрии и опухолевой ткани, что сопровождается снижением

резистентности кровотока в артериях миометрия и маточных артериях [38, 44].

До настоящего времени сам вопрос о роли миомы матки в генезе бесплодия и неудачных попыток ЭКО является предметом дискуссий. Это обусловлено тем обстоятельством, что в большинстве случаев бесплодие имеет мультифакториальный генез, при этом у данной категории больных не так часто миома матки является единственной патологией репродуктивной системы. По разным оценкам, миома матки встречается только у 1-2,4% больных с бесплодием при отсутствии других его причин [38, 103]. По данным отечественных исследователей, у 30% пациенток, страдающих миомой матки, особенно при небольших медленно растущих миомах, выявляется ановуляция, а в эндометрии у 50-60% из них обнаруживаются гиперпластические процессы, чаще всего железисто-кистозная гиперплазия и железистые полипы. А так же в 50% случаев, при овуляторном менструальном цикле, клинически, гормонологически и гистологически выявляется лютеиновая недостаточность. Причем при гистологическом исследовании эндометрия обнаруживаются признаки нарушения процесса секреторной трансформации эндометрия, заключающиеся в аномальной трансформации железистого эпителия, сосудов, стромы и свободных клеток стромы. В 20% причиной бесплодия наряду с явной лютеиновой недостаточностью может служить лютеинизация неразорвавшегося фолликула. И наконец, в 20% случаев, при удовлетворительно протекающих секреторных преобразованиях эндометрия и при зарегистрированной овуляции было выявлено, что апикальные концы эпителиоцитов эндометрия в лютеиновой фазе цикла сохраняют реснички и микроворсинки, что является препятствием для процесса нидации яйцеклетки. Причиной сохранения ресничек и микроворсинок железистого эпителия является относительная прогестероновая недостаточность, являющаяся в свою очередь следствием локальной гиперэстрогенемии при миоме матки [24].

Одна из наиболее цитируемых работ о роле фибромиомы при бесплодии была опубликована еще в 1981 г. Авторы данного исследования выполнили 1698 лапаротомных миомэктомий. При этом бесплодием страдали 464 (27%) пациенток. Авторы предположили, что на фертильность оказывают влияние крупные миоматозные узлы, которые были удалены в 677 случаях. Но только в 16 (2,4%) случаях не было выявлено других причин бесплодия. В соответствии с этими данными, Verkauf (1992) сообщил, что миома матки является единственной причиной бесплодия только в 1% из 339 случаев.

Однако согласно современным данным, у 10-15% женщин миома матки является единственной причиной бесплодия и в 15-20% случаев причиной ее невынашивания [17]. Число случаев первичного бесплодия у больных с миомой матки составляет 18-24%, вторичного - 25-56% [1]. По другим данным, изолированно миома матки может являться причиной бесплодия в 2-3% случаев [46, 32, 66, 80].

Столь различающиеся данные можно объяснить развитием современных медицинских технологий и появлением больших возможностей для диагностики бесплодия, методов хирургического и медикаментозного лечения миомы матки. С этих позиций особый интерес представляет собой вопрос о роли миомэктомии в преодолении бесплодия. Обзор работ за период с 1933 по 1980 гг. [38] выявил, что частота наступления спонтанной беременности после миомэктомии достигает в среднем 40% (480 случаев из 1202), а при исключении других факторов бесплодия - 54% [38]. При анализе 27 исследований (1982-1996 гг.) Vercellini М. et al. (1998) также установили высокую частоту беременности после миомэктомии - 57%; при исключении других факторов бесплодия - 61%. Причем эта величина не зависела от локализации, количества и размеров удалённых миоматозных узлов [102].

По данным Bulletti et al., частота беременности после миомэктомии, выполненной 106 больным, 76% которых имели более 3 узлов (диаметр одного из узлов достигал 6 см и более), в 4 раза превышала таковую у

больных без оперативного вмешательства (106 больных) - 42% и 11% соответственно. Следует отметить, что в этом исследовании из анализа были исключены пациентки с другими причинами бесплодия [37]. По другим данным, у 40,6% пациенток с бесплодием и миомой матки беременность наступила в естественном цикле после выполнения лапароскопической миомэктомии. При этом у 28,1% беременность закончилась родами, а у 12,5% - самопроизвольным прерыванием беременности на ранних сроках [55].

Данные об эффективности ЭКО у больных с миомэктомией в анамнезе так же достаточно противоречивы. По данным Bulletti et al., частота беременности после ЭКО у больных с интрамуральной и субсерозной миомой (один узел более 5 см) после миомэктомии в 2 раза превышает таковую у больных без оперативного вмешательства (25% и 12% соответственно, р=0,01) [37]. С другой стороны Seound et al., сообщили о том, что частота родов после циклов ЭКО у больных после миомэктомии (121 больная) и в контрольной группе (без миомы) (2018 пациенток) достоверно не различается (16 и 24% соответственно) [88]. Сходные данные были получены Surrey et al.: частота беременности после удаления субмукозного узла (27 больных) и в контрольной группе (37 пациенток) составили соответственно 68% и 62% [93]. Более того, согласно результатам исследования Мишиевой Н.Г., частота наступления беременности в позднем репродуктивном возрасте была выше у пациенток, которым не проводилось оперативное вмешательство по поводу интрамуральных миоматозных узлов, не деформирующих полость матки (23% и 13% соответственно) [19]. В этом плане чрезвычайно актуальным является вопрос о факторах, которые могут влиять на эффективность миомэктомии в отношении наступления беременности. В литературе представлены только единичные сведения по этой проблеме. В частности некоторыми авторами рассматриваются, что неблагоприятными клинико-анамнестическими факторами являются возраст больной старше 35 лет [81], наличие других факторов бесплодия [46] и его

длительность [30, 63]. Кроме этого, по мнению некоторых авторов на эффективность ЭКО после миомэктомии могут влиять количество узлов, их диаметр, локализация. Снижают шансы наступления беременности наличие перед оперативным вмешательством более 5 узлов [91, 96], средний диаметр опухоли около 8 см и более [91], расположение узла по задней стенке матки [30, 33].

Обсуждается в литературе также степень влияния техники оперативного вмешательства (лапаротомия, эндоскопические вмешательства) на последующую фертильность. По данным обзора 46 проспективных и ретроспективных исследований, выполненных с 1988 по 2001 гг., определено, что частота наступления беременности не зависит от технических особенностей операции. Так частота наступления беременности после гистерорезектоскопии составила в среднем 45%; после лапаротомного и лапароскопического доступов - не отличалась и достигала 49% [46].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Долинский, Андрей Кириллович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян, Л.В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения: автореф. дис. докт. мед. наук / Л.В. Адамян. -М., 1985.-24 с.

2. Адамян, Л.В., Лапароскопическая миомэктомия при лечении миомы матки / Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев С.И. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. -М, 1997. - Т.1. - С.221-223.

3. Айламазян, Э.К. Акушерство - учебник для медицинских вузов / Э.К. Айламазян - СПб.: СпецЛит, 2009. - 528 с.

4. Беженарь, В.Ф. Современная стратегия и хирургическая техника при лапароскопической миомэктомии / В.Ф. Беженарь, Н.С. Медведева, Э.К. Айламазян // Здоровье женщины. - 2008. - №4. - С. 22-27.

5. Брусенко, В.Г. Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА при лечении миомы матки / В.Г. Брусенко // Акушерство и гинекология. - 2006. - №3. - С. 23-26.

6. Вихляева, Е.М. Миома матки. / Е.М. Вихляева, Василевская Л.Н. -М.: Медицина, 1981. - 159 с.

7. Вихляева, Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е.М. Визляева. - М.: МЕД-прессинформ, 2004. - 400 с.

8. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практическое руководство для врачей / Э.К.Айламазян, В.В. Потин, М.А. Тарасова [и др.]; ред. Э.К. Айламазян. - 3-е изд. - М.:МЕДпресс-информ, 2007. - 496 с.

9. Дьячук, A.B. Опыт оценки приемлемости и переносимости комбинированных контрацептивов регулона и новинета / A.B. Дьячук, В.Ф. Беженарь, М.Г. Чмаро // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Проблемы и решения: тез. докл. научно-практич. конф. - М., 2004. - С.80-84.

10. Золадекс в комплексном лечении больных с миомой матки (многоцентровое исследование) / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, В.Д. Петрова [и др.] // Вестник российской ассоциации акушеров и гинекологов. -1998. - №3. - С.52-58.

11. Количественная иммуногистохимия: оптимизация анализа экспрессии сигнальных молекул в миометрии / М.Ю. Смирнова, JI.X. Джемлиханова, И.Н. Костючек [и др.] // Архив патологии. - 2010. - №1. - С.51-55.

12. Кох, Л.И. Функциональная хирургия матки при лейомиоме: автореф. дис. .. .докт. мед. наук. / Л.И. Кох. - М., 1989. - 29 с.

13. Краснопольский, В.И. Репродуктивные проблемы оперированной матки / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, С.Н. Буянова. - М.: Миклош, 2005. -162 с.

14. Кулаков, В.И. Гинекология. Национальное руководство / В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1088 с.

15. Кулаков, В.И. Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. - М.: Медицина, 2000. - 384 с.

16. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология - хирургические энергии: Руководство / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, O.A. Мынбаев. - М.: Медицина, Антидор, 2000-860 с.

17. Кулаков, В.И. Лечение миомы матки с помощью декапептилдепо и оперативная лапароскопия женщин с бесплодием. Агонисты гонадолиберина: теория и практика / В.И. Кулаков, A.C. Гаспаров, Н.И. Волков // Сборник научных трудов. -М., 1994. - С.62-63.

18. Манушарова, P.A. Применение аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона при гормонально зависимых заболеваниях: методические рекомендации / P.A. Манушарова, Э.И. Черкезова Э.И. - М., 2005. - 54 с.

19. Мишиева, Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного периода: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва: автореф. дисс. ...докт. мед. наук/Н.Г. Мишиева. -М. - 2008. -28 с.

20. Морфологические и иммуногистохимические особенности состояния рубца на матке после кесарева сечения / А.Е. Доросевич, Т.А. Густоварова, А.Н. Иванян, И.А. Бехтерева [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Том 7. - №4. - С.7-13.

21. Насирова, Р.Г. Сравнительная морфология рубцов миометрия после консервативной миомэктомии, выполненной различными хирургическими способами: автореф. дисс. ...канд. мед. наук / Р.Г. Насирова. - Новосибирск, 2010. - 26 с.

22. Перминова, Е.И. Патоморфологический анализ рубцов миометрия после кесарева сечения и консервативной миомэктомии: автореф. дисс. .. .канд. мед. наук / Е.И. Перминова. - Новосибирск, 2010. - 24 с.

23. Показания к миомэктомии при планировании беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщины / М.В. Мгелиашвили, С.Н. Буянова, С.А. Петракова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. -2010.-№5.-С. 60-64.

24. Савицкий, Г.А. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии) / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. - СПб.: «ЭЛБИ», 2000.-236 с.

25. Сидорова, И.С. Миома матки: современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики / И.С. Сидорова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 256 с.

26. Тихомиров, А.Л. Рациональное использование современных возможностей в лечении миомы матки. Брошюра практического гинеколога / А.Л. Тихомиров. - М.: 2007. - 37 с.

27. Фролова, И.И. Лейомиома матки: морфология и вопросы этиопатогенеза / И.И. Фролова // Вопросы акушерства, гинеколог, и перинатолог. - 2004. - ТЗ, №4. - С. 76-79.

28. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata / L.M. Marshall, D. Spiegelman, M.B. Goldman [et al.] // Fertil. Steril. - 1998. - Vol. 70. - P.432-439.

29. A randomized, placebo-controlled, double-blind study evaluating the efficacy of leuprolide acetate depot in the treatment of uterine leiomyomata / A J. Friedman, D. Harrison-Atlas, R.L. Barbieri [et al.] // Fertil. Steril. - 1989. - Vol. 51. -P.251-256.

30. Acien, P. Abdominal myomectomy: results of a simple operative technique / P. Acien, F. Quereda // Fertil. Steril. - 1996. - Vol. 65. - P.41-45.

31. Aromatase activity in uterine leiomyomata / E.J. Folkerd, C.J. Newton, K. Davidson [et al.] // Steroid. Biochem. - 1984. - Vol. 20. - P. 1195-1200.

32. Benecke, C. Effect of fibroids on fertility in patients undergoing assisted reproduction. A structured literature review / C. Benecke, T.F. Kruger // Obstet. Gynecol. Invest. - 2005. - Vol. 59, №4. - P.225-230.

33. Berkeley, A.S. Abdominal myomectomy and subsequent fertility / A.S. Berkeley, A. DeCherney // Surg. Gynecol. Obstet. - 1983. - Vol. 156. - P. 319322.

34. Bourdel, N. Hysteroscopic myomectomy: Recurrence and satisfaction survey at short- and long-term / N. Bourdel, K. Jardon // J. de Gynecologie Obstetrique et Biologie de Reproduction. - 2011. - Vol.40, №2. - P. 116-122.

35. Brunn, J. Volumetrie der Schilddrusenlappen mittels Realtime-Sonographie / J. Brunn, U. Block, G. Ruf // Dtsch. Med. Wochenshr. - 1981. - Bd. 106. -S.1338-1340.

36. Bullety, C. Myomas, pregnancy outcome and in-vitro fertilization / С. Bullety, D. Ziegler // Ann. Y. Acad. Sei. - 2004. - Vol. 1034. - P.84-92.

37. Bullety, C. The role of leiomyomas in infertility / C. Bullety, D. Ziegler // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 1999. - Vol. 6. - P.441-445.

38. Buttram, V.C. Uterine leiomyomata - etiology, symptomatology and menegment / V.C. Buttram, R.C. Reiter // Prog. Slil. Biol. Res. - 1986. - P.275-296.

39. Cellular proliferation, estrogen receptor, progesterone receptor, and bcl-2 expression in GnRH agonist-treated uterine leiomyomas / K. Vu, D.L. Greenspan, T.C. Wu [et al.] // Hum. Pathol. - 1998. - Vol. 29. - P.359-363.

40. Colgan, T.J. The histopathology of uterine leiomyomas following treatment with gonadotropin-releasing hormone analogues / T.J. Colgan, S. endergast, M. LeBlanc // Hum. Pathol. - 1993. - Vol. 24. - P. 1073-1077.

41. Cramer, D.W. Epidemiology of myomas / D.W. Cramer // Semin. Reprod. Endocrinol. - 1992. - Vol. 10. - P. 320-324.

42. Daniell, J.F. Laparoscopyc treatment of clinically significant symptomatic uterine fibroids / J.F. Daniell, L.D. Gourley // J. Gynecol. Surg. - 1991. - Vol. 7. -P. 37-49.

43. Dawood, M.Y. Plasma insulin-like growth factor-I, CA-125, estrogen, and progesterone in women with leiomyomas / M.Y. Dawood, F.S. Khan-Dawood // Fertil. Steril. - 1994. - Vol. 61. - P. 617-621.

44. Deligdish, L. Endometrial changes associated with myoma of the uterus / L. Deligdish, M. Lowental // J. Clin. Pathol. - 1970. - Vol. 23. - P. 676-680.

45. Distribution of substance P (SP) and vasoactive intestinal peptide (VIP) in pseudocapsules of uterine fibroids / A. Malvasi, A. Tinelli, C. Cavallotti [et al.] // J. Peptides. - 2011. - Vol. 32. - P. 327-332.

46. Donnez, J. What are the implications of myomas on fertility? / J. Donnez, P. Jadoul // Hum. Reprod. - 2002. - Vol. 17. - P. 1424-1430.

47. Dubuisson, J. Gonadotrophin-releasing hormone agonist and laparoscopic myomectomy / J. Dubuisson // Clin. Ther. - 1992. - Vol. 14. - P. 51-55.

48. Dubuisson, J. Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy / J.B. Dubuisson, X. Chavet // Hum. Reprod. - 1995. - Vol. 10. - P. 1475-1477.

49. Effects of obesity on estradiol metabolism: decreased formation of nonuterotropic metabolites / J. Schneider, H.L. Bradlow, G. Strain [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1983. - Vol. 56. - P. 973-978.

50. Efficacy and safety considerations in women with uterine leiomyomas treated with gonadotropin-releasing hormone agonists: the estrogen threshold hypothesis / A.J. Friedman, S.M. Lobel, M.S. Rein [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol.-1990.-Vol. 163.-P. 1114-1119.

51. Farhi, J. Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment / J. Farhi, J. E. Ashkenazi // Hum. Reprod. - 1995. - Vol. 10.-P. 2576-2578.

52. Glass, A.R. Endocrine aspects of obesity / A.R. Glass // Med. Clin. North. Am. - 1989. - Vol. 73. - P. 139-160.

53. Gonadotropin-releasing hormone agonist therapy induces apoptosis in uterine leiomyoma / T. Higashijima, A. Kataoka, T. Nishida [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1996. - Vol. 68. - P. 169-173.

54. In situ estrogen synthesized by aromatase P450 in uterine leiomyoma cells promotes cell growth probably via an autocrine/intracrine mechanism / H. Sumitani, M. Shozu, T. Segawa [et al.] // Endocrinology. - 2000. - Vol. 141. - P. 3852-3861.

55. Jedrzejczak, P. Ability to conceive and course of pregnancy in woman after laparoscopic myomectomy / P. Jedrzejczak, L. Pawelczyk // Przegl. Lek. -2004. - Vol. 61, №2. - P. 65-69.

56. John, A.H. Growth of leiomyomata with estrogen-progestogen therapy / A.H. John, R. Martin //J. Reprod. Med. - 1971. - Vol. 6. - P. 49-51.

57. Kellal, I. Leiomyoma during pregnancy: which complications? / I. Kellal, N.E. Haddouchi // Gynecol. Obstet. Fertil. - 2010. - Vol. 38, №10. - P. 569-575.

58. Kelly, B.A. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy? / B.A. Kelly, P. Bright, I.Z. Mackenzie // J. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 28, №1. - P. 77-81.

59. Kolonkaya, A. Myomas and assisted reproductive teshnologes: when and how to act? / A. Kolonkaya // Obstet. Gynecol. Clin. Nords. Am. - 2006. - Vol. 33.-P. 145-152.

60. Kommoss, F. Obstetric complications, incidence and indications of cesarean section in uterus myomatosus / F. Kommoss, G. DeGregorio, B. Strittmatter // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1993. - Vol. 53, №8. - P. 564-567.

61. Kunde, D. Ultracision in gynecological laparoscopic surgery / D. Kunde, C. Welch // J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 23, №4. - P. 347-352.

62. Laparoscopic myomectomy: technique, complications, and ultrasound scan evaluations / S. Landi, R. Zaccoletti, L. Ferrari [et al.] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - Vol. 8, №2. - P. 231-240.

63. Li, T.C. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery / T.C. Li, R. Mortimer // Hum. Reprod. -1999. - Vol. - 14. - P. 1735-1740.

64. Maheux, R. Daily follicle-stimulating hormone, luteinizing hormone, estradiol, and progesterone in ten women harboring uterine leiomyomas / R. Maheux, L. Lemay-Turcot, A. Lemay // Fertil. Steril. - 1986. - Vol. 46. - P. 205208.

65. Mais, V. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome / V. Mais // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 174, №2. - P. 654-658.

66. Manyonda, I. Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroids /1. Manyonda, E. Sinthamoney, A.M. Belli // BJOG. - 2004. -Vol. Ill, №2.-P. 95-102.

67. MRI evaluation of the uterine structure after myomectomy / S. Tsuji, K. Takahashi, I. Imaoka [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. - 2006. - Vol. 61, №2. - P. 106-110.

68. Nezhat, C. Laparoscopic myomectomy / C. Nezhat // Int. J. Fertil. - 1991. -Vol. 36, №5.-P. 275-280.

69. Nishiyama, S. High Recurrence Rate of Uterine Fibroids on Transvaginal Ultrasound after Abdominal Myomectomy in Japanese Women / S. Nishiyama, M. Saito // Gynecol. Obstet. Invest. - 2006. - Vol. 61. - P. 155-159.

70. Oliveira, F.G. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracitoplasmic sperm injection / F.G. Oliveira, V.G. Abdelmassih, M.P. Diamond // Fertil. Steril. - 2004. - Vol. 81. - P. 582-587.

71. Oral contraceptive use and risk of uterine fibroids / F. Parazzini, E. Negri, C. La Vecchia [et al.] // Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 79. - P. 430-433.

72. Oral contraceptive use and uterine leiomyoma risk: a meta-analysis based on cohort and case-control studies / Qin Jiabi, Yang Tubao, Kong Fanjing [et al.] // Archives of Gynecology and Obstetrics. - 2013. - Vol. 288, #1. - P. 139-148.

73. Oral Contraceptives after Myomectomy: A Short Term Trial / S. Luisi, V. Ciani, M. Gabbanini [et al.] // International Journal of Endocrinology. - 2009. -476897. doi: 10.1155.

74. Pathology and pathophysiology of uterine smooth-muscle tumors / S.J. Robboy, R.C. Bentley, K. Butnor [et al.] // Environ. Health Perspect. - 2000. -Vol. 108.-P. 779-784.

75. Payne, J.F. Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization / J.F. Payne, S.J. Robboy, A.F. Haney // Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 100. - P. 883-886.

76. Plasma growth hormone and estradiol levels in women with uterine myomas / W.N. Spellacy, W.J. Le Maire, W.C. Buhi [et al.] // Obstet. Gynecol. -1972. - Vol. 40. - P. 829-834.

77. Pozowski, J. Pregnancy and labor after uterine operations / J. Pozowski, R. Poreba, P. Buchacz // Ginekol. Pol. - 2003. - Vol. 74, №2. - P. 98-101.

78. Pregnancy following uterine fibroid embolization / B. McLucas, S. Goodwin, L. Adler [et al.] // Int. J. Gynecol. Obstet. - 2001. - Vol. 74, №1. - P. 17.

79. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy / J.B. Dubuisson, A. Fauconnier, J.V. Deffarges [et al.] // Hum. Reprod. - 2000. -Vol. 15, №4.-P. 869-873.

80. Rackow, B.W. Fibroids and in-vitro fertilization: which comes first? / B.W. Rackow, A. Arici // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 17, №3. - P. 225-231.

81. Ramzy, A.M. Uterine myomata and outcome of assisted reproduction / A.M. Ramzy, M. Sattar// Hum. Reprod. - 1998. - Vol. 13. - P. 198-202.

82. Ratech, H. Uterine leiomyomas, serum cholesterol, and oral contraceptives. A preliminary study of epidemiologic differences in Los Angeles, California and Albany, New York / H. Ratech, M.E. Stewart // Diagn. Gynecol. Obstet. - 1982. - Vol. 4. - P. 21-24.

83. Richards, P.A. The ultrastructure of fybromyomatous myometrium and its relationship to infertility / P.A. Richards, P.D. Richards, A.J. Tiltman // Hum. Reprod. Update. - 1998. - Vol. 4. - P. 520-525.

84. Risk factors for self-reported uterine fibroids: a case-control study / A.R. Samadi, N.C. Lee, W.D. Flanders [et al.] // Am. J. Public. Health. - 1996. - Vol. 86.-P. 858-862.

85. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives / R.K. Ross, M.C. Pike, M.P. Vessey [et al.] // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). - 1986. - Vol. 293. - P. 359-362.

86. Risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy / W.H. Parker, J. Einarsson, O. Istre [et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2010. - Vol. 17,№5.-P. 551-554.

87. Roopnarinesingh, S. The obstetric outcome of patients with previous myomectomy or hysterotomy / S. Roopnarinesingh, J. Suratsingh, A. Roopnarinesingh // West Indian Med. J. - 1985. - Vol. 34, №1. - P. 59-62.

88. Seound, M. Effects of myomas or prior myomectomy on in vitro fertilization performance / M. Seound, R. Patterson // Assist. Reprod. Genet. -1992.-Vol. 9.-P. 217-221.

89. Somigliana, E. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence / E. Somigliana // Hum. Reprod. - 2007. - Vol. 13. - P. 475-476.

90. Sonographic evolution of the myomectomy 'scars' / T.C. Pun, M.T. Chau, C. Lam [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1998. - Vol. 77, №2. - P. 218221.

91. Sudik, R. Fertility and pregnancy outcome after myomectomy in sterility patients / R. Sudik, K. Husch // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1996. -Vol. 65.-P. 209-214.

92. Surrey, E.S. Impact of intramural leiomyomata on in-vitro fertilisation-embryo transfer cycle outcome / E.S. Surrey // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -2003. - Vol. 15. - P. 239-242.

93. Surrey, E.S. Effect of myomectomy on the outcome of assisted reproductive tehnologies / E.S. Surrey, D. Minjarez // Fertil. Steril. - 2004. - Vol. 83.-P. 1473-1479.

94. Tamura, K. Expression and the biological activities of insulin-like grown factor-binding protein related protein 1 in rat uterus during the periimplantation period / K. Tamura, T. Hara // Endocrinology. - 2004. - Vol. 145. - P. 5243-5251.

95. Timonen, S. Uterine myoma. Some hormone assays / S. Timonen, P. Vaananen // Acta Endocrinol. - 1959. - Vol. 32. - P. 384-390.

96. Ubaldi, F. Fertility after hysteroscopic myomectomy / F. Ubaldi, H. Tournaye, M. Camus // Hum. Reprod. Update. - 1995. - Vol. 1. - P. 81-90.

97. Ultrasound evaluation of uterine wound healing following laparoscopic myomectomy: preliminary results / P. Seinera, P. Gaglioti, E. Volpi [et al.] // Hum. Reprod. - 1999. - Vol. 14, № 10. - P. 2460-2463.

98. Unconjugated steroids in leiomyomas and tumor-bearing myometrium / J.A. Otubu, V.C. Buttram, N.F. Besch [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1982. -Vol. 143.-P. 130-133.

99. Upadhyaya, N.B. Histopathological changes in leiomyomata treated with leuprolide acetate / N.B. Upadhyaya, M.C. Doody, P.B. Googe // Fertil. Steril. -1990.-Vol. 54.-P. 811-814.

100. Uterine fibroid embolization: management of complications / K.M. Sterling, R.L. Vogelzang, H.B. Chrisman [et al.] // Tech. Vase. Interv. Radiol. -2002. - Vol. 5, №1. - P. 56-66.

101. Uterine fibroid pseudocapsule studied by transmission electron microscopy / A. Malvasi, C. Cavallotti, M. Morroni [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2012. - Vol. 162, №2. - P. 187-191.

102. Varcellini, P. Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility / P. Varcellini, S. Maddalena // Fertil. Steril. - 1999. -Vol. 72.-P. 109-114.

103. Verkauf, B.S. Myomectomy for fertility enhancement and preservation / B.S. Verkauf// Fertil. Steril. - 1992. - Vol. 58. - P. 1-15.

104. West, C.P. Goserelin (Zoladex) in the treatment of fibroids / C.P. West, M.A. Lumsden, D.T. Baird // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 99. - P. 27-30.

105. Yamamoto, T. Estrogen biosynthesis in leiomyoma and myometrium of the uterus / T. Yamamoto, K. Takamori, H. Okada // Horm. Metab. Res. - 1984. -Vol. 16.-P. 678-679.

106. Yoo, E.H. Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy / E.H. Yoo, P.I. Lee // J. of Minimally Invasive Gynecology. - 2007. - Vol. 14, №6. - P. 690-697.

107. Zheng, W.L. Retinoic acid synthesis and expression of cellular retinol-binding protein and cellular retinoic acid-binding protein type II are concurrent with decidualization of rat uterine stromal cells / W.L. Zheng, E. Sierra-Rivera, J. Luan // Endocrinology. - 2000. - Vol. 141. - P. 802-808.