Эффективность хирургических методов в лечении критической ишемии нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Першаков, Даниил Романович

• Першаков, Даниил Романович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Першаков, Даниил Романович

Введение...................................................................................................................5

Глава 1. Обзор литературы...................................................................................13

Глава 2. Материал и методы исследования........................................................48

Глава 3. Микроциркуляция в коже нижних конечностей с учетом ангиосом-ной теории..............................................................................................................53

3.1 Нормальные показатели........................................................................53

3.2 Микроциркуляция в коже у пациентов с хроническими

окклюзионными забоеваниями артерий нижних конечностей........................64

Глава 4. Эффективность сосудистых анастомозов в стимулировании коллатерального кровотока...............................................................................................65

4.1 Показания к операции...........................................................................65

4.2 Выбор метода анестезиологического пособия...................................66

4.3 Техника выполнения анастомоза между передней большеберцовой артерией и веной..........................................................................................69

4.4 Техника выполнения анастомоза между задней большеберцовой артерией и веной.............................................................................................71

4.5 Послеоперационный период.

Тактика ведения и результаты...................................................................73

Глава 5. Эффективность вакуум-терапии в стимуляции коллатерального кровообращения голени..............................................................................................76

Глава 6. Отдаленные результаты поддержания артериального коллатерального кровотока..................................................................................84

6.1 Дозирование физической нагрузки

в комплексном подходе после сосудистого анастомоза...................................85

6.2 Дозирование физической нагрузки

в комплексном подходе после вакуум-терапии..................................................90

6.3 Резюме....................................................................................................92

Заключение.............................................................................................................93

Список литературы..............................................................................................101

Список сокращений и обозначений, использованных в работе

ЗББА - задняя большеберцовая артерия ЗББВ - задняя большеберцовая вена ИРП - индекс региональной перфузии ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия МБА - межберцовый сосудистый анастомоз МбА - малоберцовая артерия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ПББА - передняя большеберцовая артерия ПББВ - передняя большеберцовая вена СД - сахарный диабет

УЗДС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование УЗИ - ультразвуковое исследование

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

LDI - лазерная допплеровская визуализация

Введение Актуальность проблемы

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении окклюзионных поражений аорты и магистральных сосудов конечностей. С этой целью проводятся как открытые оперативные пособия, включающие протезирование и шунтирование, так и эндоваскулярные вмешательства (стентирование, баллонная ангиопластика) с хорошими и удовлетворительными непосредственными и отдаленными послеоперационными результатами. В последние годы наблюдается тенденция к улучшению рева-скуляризации нижних конечностей за счет внедрения современных пластических материалов, эндоваскулярных и гибридных методик (Кательницкий, И.И. Alexandrescu, V., 2011). Однако результаты реконструктивных сосудистых операций во многом определяются состоянием дистального артериального русла конечностей: их эффективность значительно снижается при распространенном поражении артерий голени. Причина этому - высокая частота тромбозов шунта из-за малой линейной и объемной скоростей кровотока в нем. На сегодняшний день сосудистая хирургия, особенно в отношении пациентов с «дистальными» формами поражения артерий конечностей, достигла определенного предела. Существующие общепринятые технологии лечения не позволяют добиться значимого улучшения результатов лечения (Гав-риленко, A.B. Beño, М., 2011, 2010). Несмотря на значительные успехи как в эндоваскулярной, так и сосудистой хирургии, проблема восстановления проходимости дистального артериального русла, в том числе и артерий голени, остается нерешенной и по сей день: по данным зарубежных авторов прогноз после реваскуляризации по поводу изолированного стеноза артерий голени значительно хуже, чем по поводу многоуровневого поражения артерий нижней конечности (Gray, В.Н., Grant, A.A. и др. 2010). Гемодинамически значимое сужение просвета артерий голени спустя 3 месяца после эндоваскулярной баллонной ангиопластики регистрировалось у 68% пациентов (Schmidt A, Ulrich M и др. 2010, 2011), распространенность же открытых вмеша-

тельств на сосудах данной области лимитируется малым диаметром стенози-рованных артерий. В связи с этим продолжается поиск способов уменьшения ишемии дистальных отделов нижних конечностей. Другой альтернативой является стимуляция коллатерального кровообращения за счет миниинвазив-ных оперативных вмешательств: поясничная симпатэктомия, профундопла-стика, реваскуляризирующая остеотрепанация. После проведения данных операций кровоснабжение голени и стопы улучшается также на 5-10% (Лазарева Е.В., Donas, К.Р., 2006, 2010). Последним по счету, но не по значимости методом являются гибридные оперативные вмешательства, сочетающие в себе как плюсы открытых вмешательств, так и эндоваскулярных методик. В последнее время подобные операции становятся основной тенденцией в развитии сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Они получают широкое распространение во всех областях сосудистой хирургии и особенно актуальны при многоуровневом поражении сосудов нижних конечностей, что пронизывало XXV Европейский Конгресс сосудистых и эндоваскулярных хирургов 22-25 сентября 2011 на всем протяжении как лейтмотив. Гибридные операции позволяют восстановить магистральный кровоток артерий бедра за счет открытого компонента и артерий голени за счет эндоваскулярного этапа.

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, проходивших лечение в отделении сосудистой хирургии г. Ярославля, показал, что у данной когорты пациентов (атеросклероз, либо диабетическая макроангиопатия с окклюзией от одной до трех артерий голени) неблагоприятный прогноз относительно перспективы сохранения пораженной конечности. Им противопоказана открытая сосудистая реконструкция по причине отсутствия путей оттока ("дистальное русло"). А проводимое эндоваскулярное вмешательство в виде баллонной ангиопластики, зачастую невыполнима по техническим причинам из-за протяженности поражения. А отдаленные результаты (3 и более месяцев) свидетельствуют о быстром развитии рестенозов и реокклюзий. Полученные в ходе анализа результаты полностью соответствуют данным мировой литературы по данной тематике. Из вышесказанного можно сделать вы-

вод о неизбежной потери конечности в кратчайшие сроки после окклюзии артерий голени. В связи с этим медицина ищет всевозможные альтернативные пути реконструктивным операциям при поражении "дистального русла", к коим относится и стимуляция коллатерального кровотока. Данное направление неуклонно развивается последние десятилетия.

Одним из методов стимуляции коллатерального кровообращения, активно развивающийся в последние 10 лет, является «терапевтический ангио-генез», заключающийся в стимулировании развития новых капилляров путем введения различных факторов роста эндотелия, стимуляции фибробластов или стволовых клеток. Однако, эффект терапевтического ангиогенеза выражен умеренно: не более 10-15% от нормы по результатам различных экспериментальных исследований (Бочков, Н.П., 2011, Schierling et al., 2009, Pipp et al., 2004).

В последнее время активное развитие получил ангиосомный принцип, предложенный Taylor G.I., Palmer J.H. (1987). По замыслу авторов практическая значимость ангиосомного подхода заключалась в правильном планировании выбора кожных лоскутов для трансплантации. Суть принципа заключается в разделении человеческого тела на 40 ангиосом. Каждый из которых представляет собой массив тканей и органов, включающий кожу, мышцы, кости и кровоснабжаемый одной артерией. При этом на голени и стопе выделяют от 5 до 6 ангиосом, что позволяет проводить прямую реваскуляриза-цию или реваскуляризацию через коллатерали артерии питающей именно тот участок тканей, где возник гнойно-некротический процесс. Операции, осуществляемые с учетом данного метода, приводят к лучшим непосредственным и отдаленным результатам. Но зачастую прямая реваскуляризация артерий, питающих ангиосом, не представляется возможной, поэтому производится непрямая реваскуляризация через коллатерали данной артерии. При этой методике полученные результаты достоверно не отличаются от методов прямой реваскуляризации (Капутин, М.Ю. 2011, Alexandrescu, V. и др. 2010, 2011).

Однако, прижизненная оценка уровня кровоснабжения ангиосом на сегодняшний день не представляется возможным, что ограничивает область применения данной теории в сосудистой хирургии лишь критической ишемией с наличием некрозов. Вследствие этого, подавляющее большинство пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, клинически проявляющей себя как степень хронической ишемии 2-3, не имеют возможности получить наиболее эффективный метод лечения - прямую реваскуляризацию.

Настоящая работа интересна общим хирургам тем, что пациенты с об-литерирующими заболеваниями артерий голени проходят лечение в хирургическом стационаре. А финальная стадия развития данной патологии вообще является прерогативой общехирургических, а не специализированных отделений. При этом им зачастую выполняются первичные высокие ампутации на уровне бедра, сопровождающиеся смертностью, достигающей 21-44%, а при сахарном диабете риск послеоперационной летальности увеличивается примерно вдвое (Савин, В.В. 2001, Сидоров, В.Н. 2002). Однако большинство стимулирующих артериальное коллатеральное кровообращение голени операций может быть выполнено общими хирургами. Это может спасти пациентам не только конечность, но и жизнь. Более того, методики по стимуляции коллатерального кровообращения, входящие в объем понятия "терапевтический ангиогенез" могут выполняться и врачами нехирургического профиля.

На сегодняшний день остаются неизученными артериальные коллате-рали, существующие в норме и при стенозе артерий голени, а также развитие дополнительных артериальных коллатеральных связей после выполнения различных оперативных вмешательств на артериях голени. До сих пор не освещена проблема кровоснабжения мягких тканей, в зоне которых проходит ствол аутовенозного либо синтетического шунта. Следует отметить, что даже после успешно выполненной реконструктивной операции на магистральных артериях трофические язвы не заживают в 15-30 % случаев (АЬои-Zamzam е1 а1., 2007, Богтапс1у е1 а1., 1999; Ра§На & а1., 2007; ВегсеП, 1999).

Этот вопрос становится особенно актуальным при использовании ангиосом-ного принципа для реваскуляризации через коллатерали.

По данным мировой медицинской литературы, а так же, учитывая результаты ретроспективного анализа историй болезни пациентов, при наличии окклюзии артерий голени открытая реконструкция невозможна, а после эн-доваскулярных вмешательств результат сохраняется не более чем на 3-6 месяцев. Вследствие чего, абсолютное большинство пациентов попадает в общехирургические отделения по месту жительства для выполнения им ампутаций, вместо того, чтобы попробовать стимуляцию коллатерального кровообращения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность хирургических методов в лечении критической ишемии нижних конечностей»

Цель работы

Определить эффективность различных хирургических методов в лечении критической ишемии нижних конечностей.

Задачи

1. Определить роль органосохраняющих хирургических методов в лечении критической ишемии нижних конечностей.

2. Разработать нормы микроциркуляции кожного покрова с учетом ан-гиосомной теории, используя метод лазерной допплеровской визуализации (LDI). Определить зависимость микроциркуляции в коже от магистрального артериального кровотока нижних конечностей.

3. Определить показания к операции артериовенозного анастомоза между сосудами голени, усовершенствовать методику выполнения данного хирургического пособия и оценить его результаты в раннем послеоперационном периоде.

4. Оценить влияние вакуум-терапии на возможность сохранения нижних конечностей при критической ишемии и разработать протокол использования данного метода лечения.

5. Изучить отдаленные результаты хирургических методов лечения критической ишемии нижних конечностей в условиях хирургического стационара.

Научная новизна

Впервые произведена количественная оценка микроциркуляции в коже нижних конечностей с учетом ангиосомной теории, и разработаны соответствующие показатели микроциркуляции кожи в норме.

Впервые произведена оценка состояния магистрального артериального кровотока нижних конечностей на основе изучения уровня микроциркуляции кожи соответствующих областей методом лазерной допплеровской визуализации.

Впервые выполнены операции по созданию артериовенозных анастомозов между сосудами голени и произведена оценка их влияния на развитие коллатерального кровообращения (ультразвуковое дуплексное ангиоскани-рование, парциальное напряжение кислорода в тканях, лазерная допплеров-ская визуализация).

Впервые изучена роль метода вакуум-терапии в лечении критической ишемии нижних конечностей (ультразвуковое дуплексное ангиосканирова-ние, парциальное напряжение кислорода в тканях, лазерная допплеровская визуализация).

Впервые произведена оценка дозированной физической нагрузки (ходьбы) в комплексном лечении пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в отдаленном периоде после создания артериовенозного анастомоза или курса вакуум-терапии.

Практическая значимость

Разработанные нормативные показатели микроциркуляции кожи ан-гиосом нижних конечностей могут лечь в основу диагностики степени стеноза магистральных артерий, показаний к прямой реваскуляризации и оценке

непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных сосудистых вмешательств. Данный метод может применяться на амбулаторном и госпитальном этапах как скрининг патологии магистрального артериального кровотока.

Создание артериовенозных анастомозов сосудов голени может с успехом применяться для сохранения конечности у пациентов, кому из-за окклюзии артерий голени и, соответственно, отсутствия путей оттока противопоказано реконструктивное вмешательство на магистральных артериях нижних конечностей.

Метод вакуум-терапии, используемый для стимуляции коллатерального кровотока, достоверно улучшает микроциркуляцию ишемизированных тканей и с успехом может быть включен в стандартный курс консервативной терапии пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей, проявляющийся в виде критической ишемии, не только в специализированных стационарах, но и в общехирургических отделениях, а так же в отделениях терапевтического профиля.

Дозированная ходьба является эффективным методом поддержания развитой с помощью вакуум-терапии или оперативного вмешательства сети коллатералей голени у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на достаточном уровне на амбулаторном этапе в отдаленном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные количественные показатели микроциркуляции кожи людей без сердечно-сосудистой патологии с учетом ангиосомной теории могут быть использованы для диагностики и оценки результатов лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

2. Операция анастомозирования артерий и вен голени является эффективным стимулом развития коллатерального кровотока голени.

3. Метод вакуум-терапии позволяет увеличить микроциркуляцию кожи голени, находящейся в ишемии.

4. Комплексный подход, включающий курс вакуум-терапии либо оперативное пособие, являющиеся стимулом, в сочетании с дозированной ходьбой, поддерживают достигнутый уровень артериального коллатерального кровообращения в течение длительного периода времени, позволяет избежать ампутации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Апробация

Основные положения и материалы диссертации апробированы и доложены на 9 международной конференции"микроциркуляция и гемореология от ангиогенеза до центрального кровообращения", Ярославль, 2013; на очередном заседании Ярославского областного общества хирургов, Ярославль, 2014;

на 68 Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Актуальные вопросы медицинской науки", посвященной памяти академика М.И. Перельмана, Ярославль 2014;

на 67 Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Актуальные вопросы медицинской науки", Ярославль 2013;

на 66 Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Актуальные вопросы медицинской науки", Ярославль 2012;

- По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ из них 2 статьи в журналах, определенных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных работ.

Глава 1. Обзор литературы

По данным ВОЗ хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 5-15% населения [19, 31]. Причем, только у 20% людей с поражением периферических артерий клиническая картина укладывается в «стандартную» перемежающуюся хромоту, критическую ишемию, язвы или гангрену, у остальных же проявляется атипичными симптомами при нагрузке [68]. У 25-40% из них невозможно выполнить реконструктивную операцию из-за распространенности окклюзионного процесса [30]. На 1 ООО ООО населения в год выполняется 200, а у пациентов с сахарным диабетом (СД) 3900 ампутаций по поводу хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) [85]. Социальная значимость этой патологии объясняется частой встречаемостью данной патологии, нередко приводящей к инва-лидизации работоспособных лиц. У курильщиков в 3,7, а у бывших курильщиков в 3,0 раза возрастает риск развития перемежающейся хромоты [68]. В профильных отделениях более 2/3 контингента составляют пациенты с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей [10, 13]. В настоящее время при поражении артерий аорто-бедренного сегмента предпочтение отдается шунтирующим операциям с использованием синтетических протезов [12]. Результирующим и интегрирующим итогом операций является самооценка исходов пациентами и их социальная реабилитация. Однако, не смотря на большие успехи в хирургическом лечении атеросклеротических окклюзий артерий в бедренно-подколенной зоне частота реокклюзий на участке реконструкции остается высокой и составляет 14-60% [28]. Известно, что у 27-43% больных с атеросклеротическими изменениями артерий ниже паховой связки присутствует поражение дистального русла, под которым подразумеваются стенозы или окклюзии магистральных артерий в различных комбинациях ниже щели коленного сустава [8]. При этом атеросклероз артерий голени может длительно протекать бессимптомно из-за развитой сети коллатералей между ними. Если хотя бы одна из тибиальных артерий не изменена, ишемических симптомов может не быть [136]. На протяжении по-

следних десятилетий наблюдается «эволюция» атеросклероза. Появляется все большее число пациентов с многоуровневыми окклюзиями и поражением артерий голени, что сводит на нет возможности традиционной сосудистой хирургии. В связи с этим более чем у 30% пациентов невозможно выполнить стандартную реконструктивную операцию [54]. При этом выполнение первичных высоких ампутаций сопровождается высокой смертностью, достигая 21-44% [49].

Атеросклеротическому поражению артерий нижних конечностей зачастую сопутствуют следующие заболевания:

- сахарный диабет в 4,9-12,8% наблюдений

- атеросклероз брахицефальных артерий в 17,5-23,7% случаев

- ишемическая болезнь сердца в 52,7-58,4% наблюдений

- гипертоническая болезнь в 92% случаев [2, 53]

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) характеризуется наличием боли покоя в течение 2 недель, трофических язв, что соответствует 3-4 стадии по Фонтейну-Покровскому и 4-6 по Rutherford. Заболеваемость КИНК составляет 50-100 случаев на 100000 человек в год [65, 124, 136]. У 25-30% пациентов причиной критической ишемии является- изолированное поражение артерий голени (в большинстве случаев всех трех артерий) [81, 136]. Только 23-80% таким пациентам удается выполнить реваскуляризацию, 16% сразу выполняют первичную ампутацию на бедре [65, 129]. 25% больным с данной патологией выполняют усечение конечности, не смотря на попытки реваскуляризации [136]. Из 1560 пациентов с КИНК за 1 год умерли 298, за 6 месяцев произведено 187 ампутаций и у 746 до сих пор оставалась критическая ишемия [67]. При этом у 61,2% больных был сахарный диабет [81]. У пациентов с КИНК риск смерти отИБС в течение 5 лет составляет -46% [136]. Общепризнанно, что критическая ишемия нижних конечностей (3 и 4 стадия по Fontaine, 4-6 стадии Rutherford) является показанием к тому или иному методу реваскуляризации. Однако летальность после реконструктивных операций остается высокой, достигая 6-8% [23]. Консервативная терапия

у данной категории больных не имеет смысла, так как возможности компенсаторных механизмов у них исчерпаны [8].

У пациентов с СД развитие облитерирующих заболеваний ускорено, поражение периферических артерий встречается в 20 раз чаще, а риск ампутаций нижних конечностей выше на 15-30%, а по некоторым данным в 16 раз, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Увеличение гликирован-ного гемоглобина на каждый процент (выше 7%) связано с повышением риска развития облитерирующих заболеваний нижних конечностей на 32% и 28% у пациентов с СД 1 и СД 2, соответственно. Сахарный диабет является основной причиной нетравматических ампутаций [14, 68, 105, 113, 139]. Восстановление кровотока в нижних конечностях у таких пациентов представляет большую трудность. Это связано с многоуровневым и дистальным характером поражения артерий, медиокальцинозом, нарушением микроциркуляции и угнетением тканевого метаболизма, тяжелой сопутствующей патологией. При диабетической ангиопатии чаще, чем при облитерирующем атеросклерозе поражается дистальное артериальное русло (подколеннобер-цовый сегмент). Именно проходимость артерий голени определяет эффективность реваскуляризации у данной группы больных [14, 18, 58, 65, 81, 113].

По данным гистологического исследования в подколенной артерии у пациентов с СД чаще, чем у пациентов без данной патологии, встречался ме-диокальциноз 61,8% и 38,9% случаев соответственно. Схожая ситуация наблюдалась и в задней большеберцовой артерии (ЗББА) 47,8% и 15,8%. В передней большеберцовой артерии (ПББА) и тибиоперонеальном стволе (ТПС) медиокальциноз встречался так же чаще у пациентов с СД, но это различие не было статистически значимым. Авторы не обнаружили никаких отличий в частоте поражения артерий ниже щели коленного сустава у пациентов с СД и без [113].

Главными негативными моментами, способствующими тромбозу им-плантата в раннем послеоперационном периоде, являются, кроме погрешности в хирургической технике, неадекватные приток и, главное, отток крови в

зоне реконструкции, что является частой причиной тромботических осложнений. Снижение периферического сосудистого сопротивления «путей оттока» в условиях критической ишемии - основное условие успешности реконструктивных операций и спасения конечности [15, 38, 27]. В зависимости от степени поражения дистального русла, сохранение конечности в пятилетний период после таких вмешательств 43-82%. Группа больных не подходящих для артериальных реконструкций из-за «плохих путей оттока» достаточно велика и составляет от 20% до 40% всех нуждающихся в оперативном лечении [8].

На сегодняшний день существует множество классификаций облитери-рующих заболеваний периферических артерий, в первую очередь атероскле-ротического генеза. За рубежом получили наибольшее распространение TASC и TASCII (The TransAtlantic interSociety Consensus) [93].

Поражения бедренно-подколенного артериального сегмента по TASCII: -А: одиночные стеноз протяженностью менее 10 см или одиночная окклюзия менее 5 см - эндоваскулярное лечение

-В: множественные стенозы или окклюзии каждый протяженностью менее 5 см, одиночный стеноз или окклюзия менее 15 см, любые стенозы или окклюзии с «плохим дистальным руслом», кальцинированная окклюзия протяженностью менее 5 см, единичный стеноз подколенной артерии - преимущественно эндоваскулярное лечение

-С: множественные стенозы или окклюзии 3-5см, рестеноз требующий повторного вмешательства после двух эндоваскулярных процедур - преимущественно открытое оперативное вмешательство

-D: тотальная окклюзия протяженностью более 20 см, тотальная окклюзия подколенной артерии и ее трифуркации - только хирургическое лечение [126].

По классификации TASC поражение артерий голени подразделяют на: -А: одиночный стеноз менее 1см протяженностью — эндоваскулярное лечение

-В: множественный локальный протяженностью менее 1см стеноз (включая до двух стенозов в зоне трифуркации) и короткий стеноз одной из артерий в сочетании с поражением бедренно-подколенного сегмента - в настоящее время чаще эндоваскулярное лечение

-С: протяженный стеноз 1-4см и окклюзия 1-2см и протяженные стенозы трифуркации - чаще хирургическое лечение (в последнее время и эндова-скулярно)

-О: окклюзии более 2см и тотальное поражение артерий голени — только хирургическое лечение (в последнее время и эндоваскулярно) [136].

Предложено много диагностических тестов, позволяющих оценивать периферическое артериальное русло и, в первую очередь, путей оттока крови, но все они не учитывают микроциркуляторное звено: измерение лоды-жечно-плечевого индекса (лодыжковое давление является фактором риска ампутации или смерти, только когда равно нулю), ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгенконтрастная ангиография [5, 67].

Плече-лодыжечный индекс (ПЛИ) является лучшим скрининговым методом диагностики ишемии нижних конечностей. Нормальным считается показатель выше 0,90; 0,71-0,90 говорит о незначительной обструкции; 0,410,70 об умеренной и ниже 0,40 о выраженной. Чувствительность и специфичность ПЛИ составляют 79-95% и 96-100% соответственно. Основным недостатком данного метода является неточность получаемых результатов у пациентов с СД или терминальной стадией ХПН, у которых в следствие ме-диокальциноза сосудистая стенка становится ригидной. Это можно заподозрить при повышении систолического давления на уровне лодыжек по отношению к таковому в средней трети плеча на 20% и более или при значении ПЛИ более 1,30. В таких случаях более точным является пальце-плечевой индекс, измеряемый манжетой наложенной на проксимальную фалангу первого или второго пальцев стопы. Значение его менее 0,7 свидетельствует о наличии у больного атеросклероза нижних конечностей [68].

Большей диагностической ценностью ПЛИ обладает в комбинации с нагрузочными пробами, самой распространенной из которых является тред-мил. Снижение значения плече-лодыжечного на 15-20% после стандартной нагрузки говорит о наличии ишемии нижних конечностей у обследуемого [68].

По данным ангиографии по шкале Bollinger у пациентов с перемежающейся хромотой за 3,5 года отмечено значительное прогрессирование атеросклероза всех Зх артерий голени (5.7+/-8.3 увеличение, 95% CI 3.5 до 7.9) [139].

Наиболее распространенный метод классификации поражения магистральных сосудов и определения периферического сопротивления предложили Rutherfordetal. в 1997. В котором ангиограммы оцениваются по бальной системе от 0 до 10 [99, 96]. При этом 0 баллов - соответствует неизмененным артериям, а 10 - тотальная окклюзия, так называемый «слепой мешок». С увеличением на каждый балл риск тромбозов возрастает на 10%. Критическим при оценке путей оттока считается значение 8 баллов [5].

В течение последних 10 лет как и сегодня рентгенконтрастная катетер-ная ангиография является «золотым стандартом». Метод значительно эволюционировал и стал универсальным за счет субтракционных технологий, улучшающих качество изображения, эндоваскулярных манометров, суперселективно измеряющих внутрисосудистое давление. Ангиография предполагает риск, связанный с любой инвазивной процедурой (кровотечение, инфекция, эмболия, диссекция, перфорация или разрыв стенки сосуда) с частотой 1,9%-2,9%.

Отмечено, что ангиография в условиях многоэтажного поражения не всегда позволяет получить достоверную информацию, особенно о подколен-но-берцовом сегменте. Так в 40,7% случаев на ангиограммах не было четкой информации о состоянии артерий голени, а в 60% случаев - о проходимости плантарной артериальной дуги. Многие авторы заметили несоответствие данных ангиографии с результатами интраоперационной ревизии артерий го-

лени [38]. Так же ангиограммы не дают представления поверхности атеро-склеротической бляшки и о консистенции [113].

Однако у пациентов с СД рентгенконтрастная ангиография незаменима так, как из-за кальциноза ультразвуковые методы исследования и измерение плече-лодыжечного индекса не информативны [136]. Наилучшим выбором у таких больных является магнитно-резонансная ЗБ-ангиография, обладающая значительно большей чувствительностью и специфичностью при исследовании артерий голени и стопы, достигая 90-100% по данным рандомизированного исследования. Но все таки этот метод не является абсолютно истинным. Из недостатков можно отметить преувеличение степени стеноза из-за турбулентности кровотока, невозможность обследовать пациентов с металлическими инородными телами (водители ритма, стенты, клипсы, металлоконструкции) [68].

Мультиспиральная КТ с 3-Б реконструкцией, являясь неинвазивной альтернативой рентгенконтрастной катетерной ангиографии, обладает чувствительностью и специфичностью более 50%, а по данным некоторых авторов достигая 90%. К преимуществам компьютерной томографии относят более четкую визуализацию эксцентричных стенозов, коллатеральных сосудов и окружающих тканей. Но есть и обратная сторона медали: более низкое пространственное разрешение, ассиметричное контрастирование некоторых сосудов [68].

У больных с поражением дистального русла большое значение имеет не только степень поражения путей оттока, но и наличие хорошо развитой сети коллатералей, непосредственно участвующей как в снижении общего периферического сопротивления, так и в тканевой трофике, улучшая тем самым результаты операций [5].

Выполнение слепого доплеровского исследования так же как и измерение ЛПИ не позволяют выявить эволюцию рестеноза, поэтому наибольшее диагностическое значение имеет дуплексное сканирование с цветным картированием. Этот неинвазивный метод предоставляет информацию, как о токе

крови, так и о сосудистой стенке. Чувствительность и специфичность его превышают 90%. В данном случае кальциноз, извитость и многоуровневые поражения не искажают данные УЗ диагностики, а наоборот являются показаниями к ее проведению [43, 68].

Прогнозирование послеоперационных результатов только с учетом данных ангиографии и балльной системы оценки путей оттока не является окончательным. Для отбора пациентов на реконструктивную операцию должно учитываться и микроциркуляторное звено [5]. Выраженность периферического сосудистого сопротивления во многом определяется именно состоянием микроциркуляции (в первую очередь посткапилляры) [27, 38]. Следует отметить тот факт, что в настоящее время этому звену не уделяется достаточно внимания, а методы диагностики нарушения в нем субъективны [27]. Некоторые авторы проводили оценку микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии: до операции, через 7 и 30 сут после нее. При этом наиболее информативной оказалась постишемическая проба, позволяющая выявить функциональные возможности микроциркуляции у пациентов с критической ишемией. Задержка восстановления параметров расценивается как проявление ишемии [15]. Данные о микрогемодинамике в пораженных конечностях можно получить и с помощью транскутанной оксиметрии (Тср02) [14].

На собаках была разработана экспериментальная методика для функциональной оценки стеноза и интраоперационного результата после баллонной ангиопластики коронарных артерий. Теоретически после достижения максимальной вазодилатации (введение 8 мг папаверина) появляется прямая зависимость потока крови от давления. Авторы предложили измерять эндо-васкулярными манометрами артериальное давление, давление дистальнее стеноза и венозное давление. Плюсами методики является: функциональная оценка стеноза конкретной артерии, определение доли коллатерального кровообращения и непосредственная оценка результата баллонной ангиопластики [106].

Другим способом оценки микроциркуляторного русла является деби-тометрия и ее разновидности [6, 27, 38].

Одна из методик дебитометрии - по Stirnemann и Triller заключается в измерении объема перфузируемого в течение минуты через артерию изотонического раствора натрия хлорида под постоянным давлением 120 см вод.ст. (100 мм рт. ст.). Для этого использовали стандартную систему для внутривенных вливаний, поднятую на высоту 120 см над уровнем артерии. Пороговое значение дебита артерий голени составило 70 мл/мин, а подколенной артерии 100 мл/мин. Чувствительность и специфичность метода для прогнозирования бедренно-подколенных реконструкций 63,6% и 87,5%, а для реконструкций артерий голени 72,7% и 93% соответственно [38].

Следующая разновидность данного метода - это ультразвуковая функциональная дебитометрия, заключающаяся в определении процента изменения линейных скоростей кровотока в подколенных артерии и вене после стандартной физической нагрузки. При этом у пациентов с окклюзией бедренной артерии увеличение данного показателя было значительно меньшим, чем в норме - в подколенной артерии в 1,5 раза и вене в 4,3 раза. Это можно объяснить тем, что при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАНК) 2 стадии уменьшается диаметр и количество капилляров, компенсаторно расширяются венулы. В последних задерживается больший объем крови, и происходит основной этап обмена веществ между кровью и тканями. Как следствие происходящих процессов возрастает периферическое сосудистое сопротивление. Включаются артериоловенулярные анастомозы, число и диаметр которых возрастает. С прогрессированием хронической ишемии данные изменения становятся все более выраженными. После оценки микроциркуляции методом ультразвуковой функциональной дебитометрии были прооперированы 24 пациента. И, оказалось, что скорость артериального кровотока после операции как в области проксимального, так и в области дистального анастомоза прямо пропорциональна интенсивности ве-

нозного оттока от голени, регистрируемого еще в предоперационном периоде [27].

При дебите ниже критического уровня (70 мл/мин для артерий голени и 1 ООмл/мин для подколенной артерии) тромбоз развивался в 80%, а выше критического в 10,7% случаев после реконструкций артерий голени. Кумулятивная годовая проходимость инфраингвинальных шунтов при дебите подколенной и артерий голени выше критического составила 84%, а ниже критического 33%. Для подколенной артерии цифры сопоставимы . Автор отмечает, что возникновению ложноположительных результатов дебитометрии, может способствовать функциональный спазм микроциркуляторного русла, сопутствующий тромбозу (у 1 из 41 больного) [31, 38].

Эра реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей началась в 1947 году с удаления атеросклеротического субстрата из бедренно-подколенного сегмента португальским хирургом БозЗапШБ [31].

В то время как «золотым стандартом» для дистальных шунтирований общепризнанно считается аутовена, то проблема выбора материала для бед-ренно-подколенного шунтирования остается открытой и по сей день. В качестве венозного кондуита могут использоваться большая и малая подкожные вены, поверхностная бедренная, медиальная и латеральная поверхностные вена руки, но вена не должна быть менее 3-3,5 мм в диаметре. Из материалов синтетических протезов РТРЕ и дакрон получили наиболее широкое распространение. Суммируя результаты многочисленных исследований с 1981 года первичная проходимость аутовенозных шунтов была больше таковой чем у искусственных 73-91% против 66-89%, соответственно. Однако эта разница нивелировалась к 5 году. Среди синтетических протезов использование дак-роновых приводит к лучшим результатам. Методика аутовенозного шунтирования (шбки или реверсированная) не влияет на результаты вмешательства [15,93].

Бедренно-дистальное шунтирование сопряжено с техническими трудностями и периоперационная летальность составляет 1,8-6% [136]. Многие

авторы придерживаются мнения, что при бедренно-берцовых шунтированиях наиболее выгодным местом для формирования дистального анастомоза является тибиоперонеальный ствол. Если такая возможность отсутствует, то предпочтение следует отдавать задней большеберцовой артерии [5].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Першаков, Даниил Романович, 2015 год

Список литературы

1. Абрамов, И.С. Полуоткрытая эндартерэктомия петлей как метод восстановления кровообращения нижней конечности / И.С. Абрамов, Д.А. Майте-сян, А.Г. Еременко, A.B. Вериго, Ю.К. Кирсанов, A.A. Давыдов, О.Г. Смирнова // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 178-181.

2. Абрамов, И.С. Полуоткрытая эндартерэктомия петлей из поверхностной артерии бедра как метод восстановления кровообращения нижней конечности / И.С. Абрамов, Д.А. Майтесян, А.Г. Еременко, A.B. Вериго, Ю.К. Кирсанов, A.A. Давыдов, О.Г. Смирнова // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 174-178.

3. Антушев, А.Ф. Результаты ультразвуковой тромбэндартерэктомии бедрен-но-подколенного сегмента артерий / А.Ф. Антушев, А. Чикотас // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 137-141.

4. Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Ю.В. Белов. - Москва: ДеНово, 2000. - 447 с.

5. Вачев, А.Н. Одномоментная реваскуляризация обеих нижних конечностей при облитерирующем тромбангиите посредством трансплантации большого сальника на сосудистой ножке / А.Н. Вачев, М.С. Михайлов, A.B. Новожилов, Д.А. Черновалов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - № 3. - С. 139-142.

6. Володось, Н.Л. Искусственные артериовенозные соустья в реконструктивной хирургии артерий с бедным дистальным сосудистым руслом / Н.Л. Во-

лодось, В.И. Троян, Ю.В. Калашникова, И.П. Карпович // Вестник хирургии. - 1988.-№ 12.-С. 53-58.

7. Гавриленко, A.B. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей / A.B. Гавриленко, O.A. Омаржанов, A.B. Абрамян // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - № 2. - С. 130-135.

8. Гавриленко, A.B. Методы хирургического лечения больных облитери-рующими заболеваниями артерий нижних конечностей с поражением дис-тального русла (часть 1) / A.B. Гавриленко, A.A. Егоров, С.Н. Молокопой, A.C. Мамухов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - № 3. - С. 121125.

9. Гавриленко, A.B. Наш опыт операции ультразвуковой реваскуляризации / A.B. Гавриленко, Г.В. Синявин // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 83-91.

10. Герасимов, В.Г. Восстановительные дезоблитерирующие оперативные вмешательства при окклюзионных поражениях подвздошно-бедренно-подколенного сегмента / В.Г. Герасимов, A.A. Веденев, Н.В. Шульга, C.B. Попов, В.В. Герасимов, Э.П. Рыбачук, A.B. Бараненко, Э.В. Герасимова, В.В. Красов, A.B. Харченко // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 63-71.

11. Гончаров, Н.И. Пластичность артериального русла на примере кровоснабжения верхней конечности / Н.И. Гончаров, В.А. Загребин //11 съезд хирургов РФ. - Волгоград, 2011. - С. 417-418.

12. Гусинский, A.B. Эффективность полузакрытой продленной эндартерэк-томии на уровне аорто-бедренного сегмента / A.B. Гусинский, В.В. Шломин,

В.М. Седов, J1.B. Лебедев, Е.А. Юртаев, И.В. Касьянов, Ю.П. Диденко, Э.М. Шарипов, С.О. Важенин, И.В. Коровин, А.Ю. Апресян, Д.Н. Николаев, М.А. Воронцов, A.B. Шатравка // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. -Ярославль, 2004. - С. 257-267.

13. Данилин, Е.И. Место ультразвуковой эндартерэктомии в реваскуляриза-ции нижних конечностей / Е.И. Данилин // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 23-29.

14. Дибиров, М.Д. Роль реконструктивных сосудистых операций у больных диабетической ангиопатией / М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин, Ф.Ф. Хамитов, A.B. Прошин, Я.И. Якобишвили // Хирургия. - 2009. - № 2. - С. 59-63.

15. Дибиров, М.Д. Дистальные реконструкции при критической ишемии нижних конечностей у больных старших возрастных групп / М.Д. Дибиров, A.A. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, С.А. Терещенко, С.Р. Соболева, Ю.И. Ра-мазанова, М.С. Баженов // Хирургия. - 2009. - № 1. - С. 49-52.

16. Добрынин, Е.В. Использование петлевой ультразвуковой эндартерэктомии и операций протезирования подвздошных артерий у больных с «этажными» поражениями артерий нижних конечностей / Е.В. Добрынин, A.A. Пронченко, С.А. Хоботов // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. -Ярославль, 2004. - С. 186-187.

17. Ерошкин, И.А. Клиническое применение направленной катетерной ате-рэктомии у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы / И.А. Ерошкин, Ан.В. Ерошенко, Ал.В. Ерошенко, В.Т. Карпалов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - № 1. - С. 71-73.

18. Игнатович, И.Н. Результаты лечения пациентов с хронической критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / И.Н. Игнатович, Г.Г Кондратенко, Г.А. Сергеев, С.Н. Корниевич, И.М. Храпов//Хирургия. - 2011. -№ 6. - С. 51-55.

19. Калинин, P.E. Комплексная оценка функционального состояния эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения: автореферат дис. на со-иск. учен. степ. докт. мед. наук / P.E. Калинин. - Москва. - 2009. - 18 с.

20. Карпенко, A.A. Гибридные оперативные вмешательства при многоуровневом поражении артериального русла у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей / A.A. Карпенко, В.Б. Стародубцев, М.А. Чернявский, П.В. Игнатенко // 11 съезд хирургов РФ. - Волгоград, 2011. - С. 431-432.

21. Карпенко, A.A. Гибридные оперативные вмешательства в лечении острой массивной тромбоэмболии легочной артерии / A.A. Карпенко, М.В. Старо-соцкая, М.А. Чернявский, A.M. Чернявский // 11 съезд хирургов РФ. - Волгоград, 2011.-С. 432.

22. Князев, М.Д. Хирургия аорто-подвздошных окюпозий / М.Д. Князев, О.С. Белоусов, А.Н. Савченко. - Минск: Беларусь, 1980. - 255 с.

23. Коваль, O.A. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий и их профилактика при тяжелой ишемии конечности: автореферат дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / O.A. Коваль. -Кемерово. - 2007. - 22 с.

24. Козлов, В.И. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции / В.И. Козлов, В.В. Сидоров // Материалы II Всероссийского симпо-

зиума "Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике". - Москва, 1998. - С. 8-14.

25. Красавин, В.А. Протезы BARD при выполнении гибридных операций на бедренно-берцовом артериальном сегменте / В.А. Красавин, И.Е. Виноградов, Г.В. Красавин, E.H. Кротова, Е.В. Михайленко // 11 съезд хирургов РФ. -Волгоград, 2011. - С. 438-439.

26. Крупаткин, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляция крови / ред. А.И. Крупаткин, В.В. Сидорова. - Москва: Медицина, 2005. - 256 с.

27. Кузнецов, М.Р. Функциональная дебитометрия в определении показаний к реконструктивным хирургическим вмешательствам на магистральных артериях таза и нижних конечностей / М.Р. Кузнецов, В.М. Кошкин, C.B. Родионов, А.О. Вирганский, Е.П. Москаленко, П.Ю. Голосницкий, М.В. Доб-рянский // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - № 4. - С. 127-132.

28. Кунгурцев, В.В. Ближайшие и отдаленные результаты ультразвуковой эндартерэктомии у больных с окклюзиями бедренно-подколенных артерий / В.В. Кунгурцев, М.Д. Дибиров, Е.В. Кунгурцев // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 93-103.

29. Куралкин, A.B. Радионуклидная диагностика ишемии мышц нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности / A.B. Куралкин, М.Р. Кузнецов, В.М. Кошкин и др // Материалы научно-практической конференции "Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний". - Москва, 2013. - С. 111-112.

30. Лазарева, Е.В. Стимуляция коллатерального кровообращения при лечении хронической ишемии конечностей у геронтологических больных: авто-

реф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Е.В. Лазарева. - Москва, 2006. -24 с.

31. Лосев, Р.З. Применение петлевой тромбэндартерэктомии в хирургическом лечении многоуровневых атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей / Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, A.A. Елисеев, Е.Г. Микульская. - методические рекомендации. - Саратов, 2007. - 29 с.

32. Мач, Э.С. Лазер-допплер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники / Э.С. Мач // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: материалы I Всероссийского симпозиума. - Москва, 1996.-С. 56-64.

33. Моллер Э.Р III. Заболевания периферических артерий / Э.Р. Моллер III, М.Р. Джафф; пер. с анг. под ред. М.В. Писарева. - Москва: ГЭОТАР-медиа, 2010. - 224 с.

34. Мельников, М.В. Пластика артерий в хирургии эмбологенной непроходимости магистральных сосудов конечностей / М.В. Мельников, О.В. Исау-лов, K.M. Сторожев // 11 съезд хирургов РФ. - Волгоград, 2011. - С. 458.

35. Пат. 2393806 Российская Федерация. Способ хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / Кисляков В.А.; заявитель и патентообладатель Москва. - Зс.

36. Покровский, A.B. Клиническая ангиология в 2-х т / под ред. A.B. Покровского. - Москва: Медицина, 2004. - 808 с. - 1 т.

37. Покровский, A.B. Тенденции развития технологий ультразвуковой хирургии сосудов / A.B. Покровский, Г.В. Саврасов // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 5-21.

38. Пшеничный, В.Н. Возможности интраоперационной дебитометрии в прогнозировании тромбоза инфраингвинального шунта у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей / В.Н. Пшеничный // Серце i су-дини. - 2009. - № 2. - С. 40-45.

39. Саврасов, Г.В. Инженерные аспекты ультразвуковой ангиохирургии / Г.В. Саврасов // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. -С. 189-251.

40. Саврасов, Г.В. Ультразвуковая эндартерэктомия из артерий дистальнее паховой складки / Г.В. Саврасов, М.В. Шумилина, Д.В. Пузенко // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 158-173.

41. Серебрянский, Ю.Б. Первый опыт ультразвуковой расширенной полузакрытой дезоблитерации аорты и подвздошных артерий из забрюшинного ми-ниинвазивного доступа / Ю.Б. Серебрянский, И.Е. Виноградов, М.Н. Рота-нов, С.И. Зайцев, C.B. Майнугин, С.А. Громов, P.M. Полатов // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 41-55.

42. Сорока, В.В. Системная воспалительная реакция после эндартерэктомии у больных с критической ишемией нижних конечностей / В.В. Сорока, С.П. Нохрин, И.Э. Боровский, М.Ю. Капутин, П.В. Чечулов, А.Б. Курилов, К.А. Андрейчук // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. -С. 281-283.

43. Староверов, И.Н. Хирургическое лечение поздних осложнений сосудистых реконструкций, сопровождавшихся дезоблитерацией артерий нижних конечностей / И.Н. Староверов, A.B. Борисов, С.А. Грачев, Ю.В. Червяков, П.В. Харченко, А.Д. Ярославский, Т.М. Баркинхоева // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 289-292.

44. Субботин, Ю.Г. Дистальные артериальные реконструкции in situ в коррекции острой и хронической ишемии нижних конечностей при наличии и отсутствии сахарного диабета / Ю.Г. Субботин, О.И. Колобова, A.B. Козлов, Д.Д. Арзамасцев // 11 съезд хирургов РФ. - Волгоград, 2011. - С. 477.

45. Тараканова, O.E. Критическая ишемия конечностей как фактор риска высоких ампутаций при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы / O.E. Тараканова, A.C. Мухин, Н.Ф. Смирнов // Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 60-63.

46. Фоминых, А.Н. Неотложные эндоваскулярные вмешательства при критической артериальной ишемии нижних конечностей, осложненной гнойной инфекцией / А.Н. Фоминых, Э.М. Идов, Е.Ю. Левчик, Н.С. Киселев // 11 съезд хирургов РФ. - Волгоград, 2011. - С. 479-480.

47. Хорев, Н.Г. Терапевтический клеточный ангиогенез в лечении заболеваний периферических артерий / Н.Г. Хорев, В.А. Елыкомов, Д.А. Залозный // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - № 2. - С. 36-43.

48. Хорев, Н.Г. Роль и место ультразвуковой эндартерэктомии в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей / Н.Г. Хорев, Э.В. Боровиков // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 155157.

49. Червяков, Ю.В. Закрытая эндартерэктомия из подвздошно-бедренного сегмента как альтернатива ампутации конечности у пожилых больных с распространенным атеросклерозом магистральных артерий / Ю.В. Червяков, A.B. Борисов, С.А. Грачев, П.В. Харченко, И.Н. Староверов // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 285-288.

50. Швальб, П.Г. Гиперплазия интимы как специфическая реакция артериальной стенки на повреждение / П.Г. Швальб, P.E. Калинин, А.И. Сучков, A.B. Левитин, A.C. Пшенников // 11 съезд хирургов РФ. - Волгоград, 2011. -С. 400.

51. Швальб, П.Г. Перспективы эндотелиотропной терапии у больных облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г. Швальб, P.E. Калинин, A.C. Пшенников // 11 съезд хирургов РФ. - Волгоград, 2011. - С. 399-400.

52. Швальб, П.Г. Гиперплазия интимы как специфическая реакция артериальной стенки на повреждение / П.Г. Швальб, P.E. Калинин, А.И. Сучков, A.B. Левитин, A.C. Пшенников // И съезд хирургов РФ. - Волгоград, 2011. -С. 400.

53. Шломин, В.В. Результаты применения полузакрытой продленной эндар-терэктомии на уровне бедренно-подколенно-тибиального сегмента / В.В. Шломин, A.B. Гусинский, В.М. Седов, Л.В. Лебедев, А.Ю. Апресян, Е.А. Юртаев, И.В. Касьянов, Ю.П. Диденко, Э.М. Шарипов, И.В. Коровин, Д.Н. Николаев, A.B. Шатравка, М.А. Воронцов // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 269-279.

54. Шульц, A.A. Опыт внедрения в клиническую практику ультразвуковой дезоблитерации магистральных артерий при атеросклерозе / A.A. Шульц,

О.Г. Шестопалова, Д.В. Грошевой, Д.А. Балакин, А.В. Клюкин // Ультразвуковая ангиохирургия: сб. науч. раб. - Ярославль, 2004. - С. 119-126.

55. Adam, D.J. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial / D.J. Adam, J.D. Beard, T. Cleveland, J. Bell, A.W. Bradbury, J.F. Forbes, F.G. Fowkes, I. Gillepsie, C.V. Ruckley, G. Raab, H. Storkey, BASIL trial participants // Lancet. 2005 Dec 3;366(9501): 192534.

56. Alexandrescu, V. Deep calf veins arterialization for inferior limb preservation in diabetic patients with extended ischaemic wounds, unfit for direct arterial reconstruction: preliminary results according to an angiosome model of perfusion / V. Alexandrescu, C. Ngongang, G. Vincent, G. Ledent, G. Hubermont // Cardiovasc RevascMed.-2011.-№ 12(1).- 10-7.

57. Alexandrescu, V. A reliable approach to diabetic neuroischemic foot wounds: below-the-knee angiosome-oriented angioplasty / V. Alexandrescu, G. Vincent, K. Azdad, G. Hubermont, G. Ledent, C. Ngongang, A.M. Filimon // Surg. 2009 May-Jun;23(3):367-73.

58. Alexandrescu, V. Primary infragenicular angioplasty for diabetic neuroischemic foot ulcers following the angiosome distribution: a new paradigm for the vascular interventionist? / V. Alexandrescu, G. Hubermont // Diabetes Metab Syndr Obes. - 2011. - № 4. - p. 327-336.

59. Alexandrescu, V. A reliable approach to diabetic neuroischemic foot wounds: below-the-knee angiosome-oriented angioplasty / V. Alexandrescu, G. Vincent, K. Azdad, G. Hubermont, G. Ledent, C. Ngongang, A.M. Filimon // J Endovasc Ther. -2011.- 18 (3).-376-87.

60. Alexandrescu, V.A. Selective primary angioplasty following an angiosome model of reperfusion in the treatment of Wagner 1-4 diabetic foot lesions: practice in a multidisciplinary diabetic limb service / V.A. Alexandrescu, G. Hubermont, Y. Philips, B. Guillaumie, C. Ngongang, P. Vandenbossche, K. Azdad, G. Ledent, J. Horion // J Endovasc Ther. 2008 Oct;15(5):580-93.

61. Attinger, C.E. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization / C.E. Attinger, K.K. Evans, E. Bulan, P. Blume, P. Cooper // Plast Reconstr Surg. 2006 Jun; 117(7 Suppl):261S-293S.

62. Attinger, C. The safest surgical incisions and amputations applying the angiosome principles and using the Doppler to assess the arterial-arterial connections of the foot and ankle / C. Attinger, P. Cooper, P. Blume, E. Bulan // Foot Ankle Clin. 2014 Dec;6(4):745-99.

63. Badhwar, A. Chronic lower extremity ischemia: a human model of ischemic tolerance / A. Badhwar, T.L. Forbes, M.B. Lovell, A.A. Dungey, S.D. McCarter, J.R. Scott, G. DeRose, K.A. Harris, R.F. Potter // J can chir, Vol. 47, No 5, octobre 2004 352-258.

64. Bakal, C.W. Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty: what we know / C.W. Bakal, J. Cynamon, S. Sprayregen // July 1996 Radiology, 200, 3643.

65. Balaz, P. Combined infrainguinal reconstruction and infrapopliteal intraluminal angioplasty for limb salvage in critical limb ischemia / P. Balaz, S. Rokosny, B. Koznar, M. Adamec // Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Aug;9(2):191-4.

66. Beno, M. Retrograde endarterectomy of iliac arteries / M. Beno, G. Rumenapf // Bratisl Lek Listy. - 2014. - 111 (2). - p 83-89.

67. Bertel, G.V. Clinical outcome and its predictors in 1560 patients with critical leg ischaemia / G.V. Bertel, M.C. Roncaglioni, J. Pangrazzi, E. Terzian, E.G. Tognoni // Chronic Critical Leg Ischaemia Group. Eur J Vase Endovasc Surg. 1999 Nov;18(5):401-10.

68. Casapis, C. Current approach to the diagnosis and treatment of femoro-popliteal arterial disease. A systematic review / C. Casapis, Gurm S. Hitinger // Current cardiology reviews 2009 № 5 page 296-311.

69. Clemens, M.W. Angiosomes and wound care in the diabetic foot / M.W. Clemens, C.E. Attinger // Foot Ankle Clin. 2010 Sep;15(3):439-64.

70. Cotroneo, A.R. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results / A.R. Cotroneo, R. Iezzi, G. Marano, P. Fonio, F. Nessi, G. Gandini // Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 May-Jun;30(3):355-61.

71. Czerny, M. Limb-salvage by femoro-distal bypass and free muscle flap transfer / M. Czerny, W. Trubel, D. Zimpfer, M. Grimm, R. Koller, W. Hofrnann, T. Hol-zenbein, P. Polterauer, W. Girsch // Eur J Vase Endovasc Surg. 2004 Jun;27(6):635-9.

72. Donas, K.P. Below knee bare nitinol stent placement in high-risk patients with critical limb ischemia is still durable after 24 months of follow-up / K.P. Donas, G. Torsello, A. Schwindt, E. Schonefeld, O. Boldt, G.A. Pitoulias // J Vase Surg. 2010 Aug;52(2):356-61.

73. Dorweiler, B. Pedal arterial bypass for limb salvage in patients with diabetes mellitus / B. Dorweiler, A. Neufang, W. Schmiedt, H. Oelert // Eur J Vase En-dovasc Surg. 2013 0ct;24(4):309-13.

74. Dosluoglu, H.H. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease / H.H. Dosluoglu, P. Lall, G.S. Cherr, L.M. Harris, M.L. Dryjski // J Vase Surg. 2010 Jun;51(6): 1425-1435.el.

75. Dotter C.T. Transluminal Treatment of Arteriosclerotic Obstruction / C.T. Dotter, M.P. Judkins//Circulation. 1964;30:654-670.

76. Dougherty, M.J. One hundred twenty-five concomitant endovascular and open procedures for lower extremity arterial disease / M.J. Dougherty, L.P. Young, K.D. Calligaro // J Vase Surg. 2003 Feb;37(2):316-22.

77. Eagleton, M.J. Impact of inflow reconstruction on infrainguinal bypass / M.J. Eagleton, K.A. Illig, R.M. Green, K. Ouriel, P.N. Riggs, J.A. DeWeese // J Vase Surg. 1997 Dec;26(6):928-36; discussion 937-8.

78. Fernandez, N. Multilevel versus isolated endovascular tibial interventions for critical limb ischemia / N. Fernandez, R. McEnaney, L.K. Marone, R.Y. Rhee, S. Leers, M. Makaroun, R.A. Chaer // J Vase Surg. - 2011. - 54 (3). - 722-9.

79. Flueckiger, F. Percutaneous transluminal angioplasty of crural arteries / F. Flueckiger, J. Lammer, G.E. Klein, K. Hausegger, E. Pilger, F. Waltner, M. As-chauer//Acta Radiol. 1992 Mar;33(2): 152-5.

80. Gon?alves, F. Hybrid infrainguinal revascularization for critical limb ischemia / F. Gon9alves, H. Valentim, H. Rodrigues, J.M. Castro, F.A. d'Ecpa, J.A. Castro, L.M. Capitäo // Rev Port Cir Cardiotorac Vase. 2009 Apr-Jun;16(2):91-6.

81. Gray, B.H. The impact of isolated tibial disease on outcomes in the critical limb ischemic population / B.H. Gray, A.A. Grant, C.A. Kalbaugh, D.W. Blackhurst, E.M. Langan 3rd, S.A. Taylor, D.L. Cull // Ann Vase Surg. 2010 Apr;24(3):349-59.

82. Halperin, J.L. Evaluation of patients with peripheral vascular disease / J.L. Halperin // Thromb Res. 2002 Jun 1;106(6):V303-11.

83. Haltmayer, M. Impact of atherosclerotic risk factors on the anatomical distribution of peripheral arterial disease / M. Haltmayer, T. Mueller, W. Horvath, C. Luft, W. Poelz, D. Haidinger// Int Angiol. 2001 Sep;20(3):200-7.

84. Heilmann, C. Collateral growth: cells arrive at the construction site / C. Heilmann, F. Beyersdorf, G. Lutter// Cardiovasc Surg. 2014 Dec;10(6):570-8.

85. Hershey, J.C. Revascularization in the rabbit hindlimb: dissociation between capillary sprouting and arteriogenesis / J.C. Hershey, E.P. Baskin, J.D. Glass, H.A. Hartman, D.B. Gilberto, I.T. Rogers, JJ. Cook // Cardiovascular Research 49 (2001)618-625.

86. Hirota, K. Regulation of angiogenesis by hypoxia-inducible factor 1 / K. Hi-rota, G.L. Semenza // Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Jul;59(l): 15-26.

87. Hoffman, F. Impact of diabetes on costs before and after major lower extremity amputations in Germany / F. Hoffman, H. Claessen, S. Morbach, R. Waldeyer, G. Glaeske, A. Icks // J Diabetes Complications. -2013.-27 (5). - 467-72.

88. Ignatovich, I.N. Treatment of chronic critical ischemia by neuroischemic form of the diabetic foot syndrome / I.N. Ignatovich, G.G. Kondratenko, G.A. Sergeev, S.N. Kornievich, I.M. Khrapov // Khirurgiia (Mosk). - 2011. - (6). - 51-5.

89. Iida, O. Importance of the angiosome concept for endovascular therapy in patients with critical limb ischemia / O. Iida, S. Nanto, M. Uematsu, K. Ikeoka, S. Okamoto, T. Dohi, M. Fujita, H. Terashi, S. Nagata // Catheter Cardiovasc Interv. 2010 May l;75(6):830-6.

90. liles, J.D. Chiropractic management of low back pain in a patient with trans-femoral amputation // J.D. liles, C.J. Maola // J Chiropr Med. - 2012. - 11(3). -179-85.

41 Kreitner, K.F. MultiHance-enhanced MR angiography of the peripheral run-off vessels in patients with diabetes / K.F. Kreitner, R. Schmitt // Eur Radiol. 2007 Dec; 17 Suppl 6:F63-8.

91. Ito, W.D. Angiogenesis but not collateral growth is associated with ischemia after femoral artery occlusion / W.D. Ito, M. Arras, D. Scholz, B. Winkler, P. Htun, W. Schaper// Am J Physiol. 1997 Sep;273(3 Pt 2):H1255-65.

92. Kappler, U.A. Anatomy of the proximal cutaneous perforator vessels of the gracilis muscle / U.A. Kappler, M.A. Constantinescu, U. Büchler, E. Vogelin // Br J Plast Surg. 2005 Jun;58(4):445-8.

93. Karkos, Chr.D. Current therapeutic options in the management of superficial femoral artery occlusive disease / Chr.D. Karkos, D.G. Karamanos, D.N. Pa-padimitriou, D.P. Malkotsis, F.P. Demiropoulos, K.O. Papazoglou, A.G. Kam-paroudis, I.E. Pezikoglou, Th.S. Gerassimidis // Acta chir belg, 2007, 107, 605615.

94. Kozarski, J. Reconstructive methods in the treatment of soft tissue defects below the knee / J. Kozarski, D. Jevtovic, Z. Hadzic, Lj. Panajotovic, M. Novakovic // Vojnosanit Pregl. 2000 Mar-Apr;57(2): 163-70.

95. Lfberg, A.M. Distal percutaneous transluminal angioplasty through infraingui-nal bypass grafts / A.M. Lfberg, S. Karacagil, C. Ljungman, R. Nyman, A. Tulga Ulus, A. Bostrm, G. Ostholm // Eur J Vase Endovasc Surg. 2002 Mar;23(3):212-9.

96. Lu, F. The analysis of the follow-up results for the crural artery bypass / F. Lu, H. Zhang, Y.X. Shi, J.W. Zhang, B.G. Zhang // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009 Aug 1;47(15): 1175-8.

97. Lupattelli, T. Evaluation of a dedicated balloon catheter for infrapopliteal difficult calcified lesions in diabetic patients with critical limb ischemia / T. Lupattelli. Cardiovasc Intervent Radiol. - 2011. - 34 (1). - 170-3.

98. Manojlovic, R. Angiosome of the fibular artery as anatomic basis for free composite fibular flap / R. Manojlovic, M. Milisavljevic, D. Tabakovic, M. Cetkovic, M. Bumbasirevic // Srp Arh Celok Lek. 2012 Mar-Apr; 135(3-4): 174-8.

99. Manzi, M. Endovascular techniques for limb salvage in diabetics with crural and pedal disease / M. Manzi, L. Palena, G. Cester // J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Aug;52(4):485-92.

100. McGregor, A.D. The angiosome~an in vivo study by fluorescein angiography / A.D. McGregor // Br J Plast Surg. 1992 Apr;45(3):219-21.

101. Nagase, T. Variations of plantar thermographic patterns in normal controls and non-ulcer diabetic patients: novel classification using angiosome concept / T. Nagase, H. Sanada, K. Takehara, M. Oe, S. Iizaka, Y. Ohashi, M. Oba, T. Ka-dowaki, G. Nakagami // J Plast Reconstr Aesthet Surg. - 2011 Jul;64(7):860-6.

102. Neville, R.F. Revascularization of a specific angiosome for limb salvage: does the target artery matter? / R.F. Neville, C.E. Attinger, E.J. Bulan, I. Ducic, M. Thomassen, A.N. Sidawy // Ann Vase Surg. 2009 May-Jun;23(3):367-73.

103. O'Brien, T.S. Calf vessel preservation in peripheral vascular disease— angiography versus pulse generated run-off /T.S. O'Brien, H. Thomas, A. Crow, P.M. Lamont // Eur J Vase Surg. 1993 Mar;7(2): 177-9.

104. Pan, W.R. The angiosomes of the thigh and buttock / W.R. Pan, G.I. Taylor // Plast Reconstr Surg. 2009 Jan;123(l):236-49.

105. Pierret, C. Subintimal angioplasty and diabetic foot revascularisation / C. Pierret, J.P. Tourtier, L. Bordier, E. Blin, V. Duverger // Presse Med. 2013 Jan;40(l Pt 1): 10-6.

106. Pijls, N.H. Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty / N.H. Pijls, J.A. van Son, R.L. Kirkeeide, B. De Bruyne, K.L. Gould // Circulation 1993,87:1354-1367.

107. Pipp, F. Elevated Fluid Shear Stress Enhances Postocclusive Collateral Artery Growth and Gene Expression in the Pig Hind Limb // F. Pipp, S. Boehm, W.J. Cai, F. Adili, B. Ziegler, G. Karanovic, R. Ritter, J. Balzer, C. Scheler, W. Schaper, T. Schmitz-Rixen // Arterioscler Thromb Vase Biol 2004, 24:1664-1668.

108. Pomposelli, F.B. A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases / F.B. Pomposelli, N. Kansal, A.D. Hamdan, A. Belfield, M. Sheahan, D.R. Campbell, J.J. Skillman, F.W. Logerfo // J Vase Surg. 2003 Feb;37(2):307-15.

109. PPM de Vries. Femoral remote endarterectomy: last technical points and real results / PPM de Vries, RHW van de Mortel // IMP 17-25 OK 7-01-2010 page 107-112.

110. Rosental, D. Remote endarterectomy / D. Rosental, D.E. Wellons, B.A. Burkett, V.P. Kochupera // Endovascular today. October 2008.

111. Rozen, W.M. Dominance between angiosome and perforator territories: a new anatomical model for the design of perforator flaps / W.M. Rozen, D. Grinsell, I. Koshima, M.W. Ashton // J Reconstr Microsurg. 2010 Oct;26(8):539-45.

112. Rutherford, R.B. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version / R.B. Rutherford, J.D. Baker, C. Ernst, K.W. Johnston, J.M. Porter, S. Ahn, D.N. Jones // J Vase Surg 1997;26:517-38.

113. Santos, V.P. Comparative histological study of atherosclerotic lesions and microvascular changes in amputated lower limbs of diabetic and non-diabetic patients / V.P. Santos, R.A. Caffaro, G. Pozzan, M.A. Saieg, V. Castelli Junior // Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008 Oct;52(7):l 115-23.

114. Sauvant, G. New possibilities of maximal revascularization of the foot as a limb salvage procedure in diabetics / G. Sauvant, B. Huttenmoser, P. Soyka, S. Riittimann // Vasa. 2014 Aug;39(3):278-83.

115. Shafique, S. Recanalization of infrainguinal vessels: silverhawk, laser, and the remote superficial femoral artery endarterectomy / S. Shafique, R.D. Nachreiner, M.P. Murphy, D.F. Cikrit, A.P. Sawchuk, M.C. Dalsing // Semin Vase Surg. 2007 Mar;20(l):29-36.

116. Schaper, W. Collateral circulation: past and present / W. Schaper// Basic Res Cardiol 104:5-21 (2009).

117. Schierling, W. The Role of Angiogenic Growth Factors in Arteriogenesis / W. Schierling, K. Troidl, C. Troidl, T. Schmitz-Rixen, W. Schaper, I. Eitenmuller // J Vase Res 2009;46:365-374.

118. Schmidt, A. First experience with drug-eluting balloons in infrapopliteal arteries restenosis rate and clinical outcome / A. Schmidt, M. Piorkowski, M. Werner, M. Ulrich, Y. Bausback, S. Bräunlich, H. Ick, J. Schuster, S. Botsios, H.J. Kruse, R.L. Varcoe, D. Scheinert // J Am Coll Cardiol. 2011 Sep 6;58(11): 1105-9.

119. Schmidt, A. Angiographic. patency and clinical outcome after balloon-angioplasty for extensive infrapopliteal arterial disease / A. Schmidt, M. Ulrich, B. Winkler, C. Klaeffling, Y. Bausback, S. Bräunlich, S. Botsios, H.J. Kruse, R.L. Varcoe, S. Kum, D. Scheinert // Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Dec 1;76(7): 1047-54.

120. Schierle, C.F. Improving outcomes of the distally based hemisoleus flap: principles of angiosomes in flap design / C.F. Schierle, V. Rawlani, R.D. Galiano, J.Y. Kim, G.A. Dumanian // Plast Reconstr Surg. 2014 Jun; 123(6): 1748-54.

121. Schrijver, A.M. Hybrid procedures for peripheral obstructive disease / A.M. Schrijver, F.L. Moll, J.P. De Vries // J Cardiovasc Surg (Torino). 2013 Dec;51(6):833-43.

122. Schwarten, D.E. Arterial occlusive disease below the knee: treatment with percutaneous transluminal angioplasty performed with low-profile catheters and steerable guide wires / D.E. Schwarten, V.B. Cutcliff // Radiology October 1988 169:71-74.

123. Setacci, C. Ischemic foot: definition, etiology and angiosome concept / C. Se-tacci, G. De Donato, F. Setacci, E. Chisci // J Cardiovasc Surg (Torino). 2010 Apr;51(2):223-31.

124. Slovut, D.P. Critical limb ischemia: medical and surgical management / D.P. Slovut, T.M. Sullivan // Vase Med. 2008 Aug; 13(3):281-91.

125. Slovut, D.P. Hybrid revascularization using Silverhawk atherectomy and in-frapopliteal bypass for limb salvage / D.P. Slovut, C.A. Demaioribus // Ann Vase Surg. 2007 Nov;21(6):796-800.

126. Stirnemann, P. The fate of femoropopliteal and femorodistal bypass grafts in relation to intraoperative flow measurement: an analysis of 100 consecutive reconstructions for limb salvage / P. Stirnemann, J. Triller // Surgery. 1986 Jul;100(l):38-44.

127. Storck, M. Peripheral arterial obstruction and acute lower limb ischemia / M. Storck, H.J. Wagner // Chirurg. 2007 Jul;78(7):611-9.

128. Suami, H. Angiosome territories of the nerves of the lower limbs / H. Suami, G.I. Taylor, W.R. Pan // Plast Reconstr Surg. 2003 Dec; 112(7): 1790-8.

129. Taylor G.I. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps / G.I. Taylor// Clin Plast Surg. 2003 Jul;30(3):331-42.

130. Taylor, G.I. The anatomical (angiosome) and clinical territories of cutaneous perforating arteries: development of the concept and designing safe flaps / G.I. Taylor, R.J. Corlett, S.C. Dhar, M.W. Ashton // Plast Reconstr Surg. 2011 Apr; 127(4): 1447-59.

131. Taylor, G.I. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications / G.I. Taylor, W.R. Pan//Plast Reconstr Surg. 1998 Sep;102(3):599-616; discussion 617-8.

132. Taylor, G.I. The anatomical (angiosome) and clinical territories of cutaneous perforating arteries: what goes around comes around / G.I. Taylor, R.J. Corlett, S.C. Dhar, M. Ashton / Plast reconstr surg. 2013 dec 23.

133. Taylor, G.I. The neurovascular territories of the skin and muscles: anatomic study and clinical implications / G.I. Taylor, M.P. Gianoutsos, S.F. Morris // Plast Reconstr Surg. 1994 Jul;94(l):l-36.

134. Taylor, G.I. The venous territories (venosomes) of the human body: experimental study and clinical implications / G.I. Taylor, C.M. Caddy, P.A. Watterson, J.G. Crock//Plast Reconstr Surg. 1990 Aug;86(2): 185-213.

135. Taylor, G.I. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications / G.I. Taylor, J.H. Palmer // Br J Plast Surg. 1987 Mar;40(2): 113-41.

136. Tsetis, D. The role of infrapopliteal angioplasty // D. Tsetis, M.D. and A-M Belli, FRCR // British Journal of Radiology (2014) 77, 1007-1015.

137. Unthank, J.L. Collateral growth in the peripheral circulation: a review // J.L. Unthank, K.M. Sheridan, M.C. Dalsing // Vase Endovascular Surg. 2014 Jul-Aug;38(4):291-313.

138. Varela, C. The role of foot collateral vessels on ulcer healing and limb salvage after successful endovascular and surgical distal procedures according to an angiosome model / C. Varela, F. Acin, J. de Haro, S. Bleda, L. Esparza, J.R. March // Vase Endovascular Surg. 2010 Nov;44(8):654-60.

139. Willenberg, T. An angiographic analysis of atherosclerosis progression in be-low-the-knee arteries after femoropopliteal angioplasty in claudicants / T. Willenberg, I. Baumgartner, A. Silvestro, D.D. Do, M. Zwahlen, N. Diehm // J Endovasc Ther. 2010 Feb;17(l):39-45.