Эффективность антиангиогенной терапии и прогностическое значение гена VHL у больных метастатическим раком почки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Яковлева, Екатерина Сергеевна

• Яковлева, Екатерина Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Яковлева, Екатерина Сергеевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Таргетная терапия диссеминированного ПКР.

1.2. Клинико-лабораторные факторы прогноза при распространенном ПКР.

1.3. Молекулярно-генетические факторы прогноза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность антиангиогенной терапии и прогностическое значение гена VHL у больных метастатическим раком почки»

Актуальность темы

Ежегодно в мире регистрируют около 200 тыс. новых случаев рака почки (РП), что позволяет считать его одной из основных проблем современной онкоурологии [67]. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России,РП устойчиво занимает третье место [3].

РП относится к агрессивным и плохо предсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. При первичном обращении у 25-30% больных выявляются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных с локализованными и, местнораспространенными стадиями, заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов в течение первых 5 лет составляет 30-50% [54, 67]. Прогноз для больных распространенными формами РП неблагоприятный: медиана ОВ и 5-летняя выживаемость, как правило, не превышают 12 мес. и 5% соответственно [54, 67, 111].

В настоящее время принято выделять несколько гистологических подтипов ПКР. Наиболее часто (до 80% всех случаев) встречается светлоклеточный (непапиллярный) тип. опухоли. Предполагается, что светлоклеточные карциномы возникают из проксимальных отделов почечных канальцев. Другой типичной разновидностью ПКР (10-15% случаев) являются папиллярные карциномы (I и II типа), которые отличаются относительно благоприятным течением. Хромофобные опухоли составляют 4-6% ПКР и также характеризуются неплохим прогнозом. Оставшиеся 5% представлены карциномой собирательных протоков и другими редкими формами рака почки.

ПКР малочувствителен к химиотерапии и практически не чувствителен к радиотерапии. Эффективность иммунотерапии составляет 6-15%, медиана ОВ 13 мес. [41, 43-45].

В течение последних 10 лет благодаря исследованиям в области молекулярной' биологии и канцерогенеза накоплено значительное число данных о механизмах развития ПКР (в первую очередь светлоклеточного ПКР), а также характерных для данного заболевания цитогенетических и молекулярных нарушениях. В качестве потенциальных молекулярных маркеров, прогнозирующих как характер течения, заболевания, так и эффективность противоопухолевой терапии при сПКР, могут выступать различные генетические нарушения, сопровождающиеся инактивацией гена VHL [7]:

Известно, что у 2% больных РП является одним из проявлений наследственного синдрома von Hippel-Lindau (VHL) - аутосомно-доминантного заболевания, обусловленного инактивацией одноименного супрессорного гена вследствие его терминальной мутации. При сПКР также-наблюдается инактивация гена VHL, но уже вследствие соматических мутаций или гиперметилирования промотора, которые, по данным разных авторов, обнаруживаются в 30-70% и 5-10% случаев соответственно. При других гистологических вариантах ПКР - папиллярном, хромофобном и тубулярном раке, мутации гена VHL не выявляются.

Ген VHL локализован на коротком плече хромосомы 3 в области Зр25, занимает около 20 тысяч пар нуклеотидов геномной ДНК и содержит 3 экзона, кодирующие белок длиной 213 аминокислотных остатка. Относительно недавно было установлено, что ген VHL участвует в регуляции биохимической адаптации клетки к условиям гипоксии. В частности, белковый продукт гена VHL (pVHL) в нормальных условиях обеспечивает внутриклеточную регуляцию уровня HIF (фактора, индуцируемого гипоксией), связываясь с последним и инактивируя его. В свою очередь, HIF является фактором, регулирующим транскрипцию целого ряда генов, причастных к процессам обеспечения клетки кислородом. При инактивации гена VHL уровень HIF остается повышенным постоянно и клетка запускает реакции адаптации к гипоксии даже в том случае, если оксигенация сохраняется на нормальном уровне. Внутриклеточная аккумуляция ШБ сопровождается активацией ряда генов, ответственных за синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (УЕОР), фактора роста, выделяемого тромбоцитами (РВвР) и других стимуляторов клеточной пролиферации. В свою очередь, УЕОР является одним из ключевых факторов, стимулирующих ангиогенез. Клетки эндотелия и их предшественники имеют на своей поверхности рецепторы к фактору роста эндотелия сосудов (УБОРИ.). УЕОР, воздействуя на рецепторы, способствует мобилизации из сосудистого русла циркулирующих предшественников эндотелиальных клеток, улучшению их выживаемости, активации и последующей пролиферации с формированием сосудистой сети внутри опухоли. Возможно, данный механизм объясняет избыточную опухолевую васкуляризацию при ПКР и обосновывает использование ингибиторов ангиогенеза в лечении данного заболевания.

Изучение и понимание молекулярных механизмов патогенеза ПКР привело к созданию ряда препаратов с целенаправленным (таргетным) механизмом действия, внедрение которых в клиническую практику позволило значительно улучшить результаты лечения больных; спорадическими формами ПКР. К настоящему времени мы располагаем результатами многочисленных клинических исследований III фазы, в которых оценивалась эффективность препаратов, воздействующих на различные мишени: ингибиторы УБОРЫ (сунитиниб, сорафениб, пазопаниб), анти-УЕОР моноклональные антитела (бевацизумаб), ингибиторы тТОЯ (темсиролимус, эверолимус). Эффективность таргетных терапии, по данным этих исследований, варьирует от 2% до 44%, а медиана ОВ превысила 2 года [14, 27, 48, 38, 85, 96, 110, 113]. Однако, высокая эффективность таргетной терапии сопровождается токсическими реакциями умеренной (1-П) и выраженной (Ш-ГУ) степенью побочных реакций. Развитие серьезных побочных эффектов негативно влияет на результат лечения и может потребовать вынужденной отмены терапии или редукции дозы. Кроме того, развитие побочных эффектов может существенно ухудшить качество жизни больного. Таким образом, чрезвычайно актуальным представляется предупреждение и коррекция побочных эффектов при проведении таргетной терапии.

В тоже время, на современном этапе отсутствуют четкие критерии, которые позволили бы достоверно прогнозировать эффективность таргетной: терапии. Прогностическая модель MSKGG (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) была основана на анализе выживаемости больных, которые получали, в основном, различные варианты иммунотерапии и в настоящее время уже может не отвечать современным представлениям о лекарственной терапии пациентов мГЖР. Данные клинических исследований' в которых оценивалось влияние различных прогностических факторов на, эффективность таргетной терапии диссеминированного РП, во многом противоречивы и требуют дальнейшего изучения на российской когорте больных.

Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что проведение клинических и молекулярно-генетических исследований, направленных на?; поиск факторов прогнозирующих как эффективность современных методов лекарственного лечения, так и биологическое течение почечно-клеточного рака, представляет собой одну из приоритетных задач клинической и молекулярной, медицины. Проведенный в настоящем исследовании анализ прогностических факторов и формирование прогностической модели, будет способствовать дальнейшему улучшению результатов антиангиогенной таргетной терапии больных метастатическим почечно-клеточным раком.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных диссеминированным ПКР за счет использования клинических и генетических факторов прогнозирования непосредственной эффективности лекарственного лечения и продолжительности жизни больных.

ЗАДАЧИ

1 Изучить частоту инактивирующих событий (мутаций/гиперметилирования промотора) в гене УНЬ в опухолевой ткани больных мПКР;

2 Оценить влияние инактивирующих событий в гене УНЬ на эффективность противоопухолевой терапии и прогноз больных мПКР;

3 Оценить эффективность и токсичность препаратов с антиангиогенной активностью у больных мПКР;

4 Выделить клинические и генетические факторы и на их основе сформировать модель, прогнозирующую эффективность антиангиогенной терапии у больных мПКР .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе выделены клинические прогностические факторы, влияющие на эффективность таргетной терапии и выживаемость больных мПКР. На основе многофакторного анализа разработана прогностическая модель, позволяющая стратифицировать больных по группам риска при планировании лекарственной терапии с включением антиангиогенных препаратов. Изучено и проанализировано влияние инактивирующих событий в гене-супрессоре УНЬ на эффективность противоопухолевой терапии и выживаемость больных метастатическими формами ПКР.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Созданная прогностическая модель является одним из вариантов, который в наибольшей степени адаптирован к современным методам лекарственного лечения больных мПКР. Использование данной модели в клинической практике при лечении больных мПКР создает дополнительные возможности как для планирования лекарственного лечения с учетом ее возможной эффективности, так и для проведения последующих клинических исследований. Показано отсутствие прогностического значения инактивирующих событий в гене УНЬ на эффективность противоопухолевой терапии и выживаемость больных мПКР.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Яковлева, Екатерина Сергеевна

выводы

1. Частота инактивирующих нарушений (мутации/гиперметилирование промотора) в гене УНЬ в когорте больных диссеминированным ПКР составила 25,8%. Наличие инактивирующих нарушений в гене УНЬ не влияет на непосредственную эффективность, время до прогрессирования и общую выживаемость больньрс диссеминированным ПКР при проведении антиангиогенной терапии или иммунотерапии.

2. Частота ОЭ на фоне антиангиогенной терапии больным диссеминированным ПКР достигла 35%, среднее время до прогрессирования составило 12 мес., медиана общей продолжительности жизни не достигнута.

3. Тйвозаниб (ингибитор УЕОРЮ -3) обладает хорошей переносимостью и умеренной токсичностью. Основными побочными эффектами 3-4, ст. были протеинурия (13,2%) и гипертензия (7,5%).

4. Благоприятными факторами прогноза при проведении антиангиогенной таргетной терапии являются:

• возраст > 50 лет;

• наличие метастазов в легкие по сравнению с другой локализацией;

• уровень тромбоцитов меньше 390x109/л;

• уровень лимфоцитов > 2, 14x10%.

5. В зависимости от сочетания факторов прогноза больные, получающие таргетную антиангиогенную терапию, могут быть распределены в следующие прогностические группы:

• группа благоприятного прогноза (0-1 неблагоприятный фактор) -1 и 2-летняя выживаемость - 90% и 73%, соответственно;

• группа промежуточного прогноза (2 неблагоприятных фактора) -1 и 2-летняя выживаемость - 57% и 43%, соответственно;

• группа неблагоприятного прогноза (3 неблагоприятных фактора и более) — 1 и 2-летняя выживаемость - 38% и 0%, соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние 5 лет произошли существенные изменения в лечении метастатического РП. Использовавшаяся ранее неспецифическая иммунотерапия (за исключением ИЛ-2), как самостоятельный вид лечения, исключена из рекомендаций Европейской ассоциации урологов. Ведущая роль в настоящее время отводится таргетным препаратам, которые существенно расширили выбор лекарственных средств для лечения ГЖР и улучшили прогноз при метастатической форме болезни. Важную роль при выборе тактики лечения играют факторы прогноза. Широкое применение разнообразных прогностических классификаций при различных вариантах солидных опухолей диктуется практическими аспектами, в частности попыткой индивидуализации лечебной тактики. Создание более точной прогностической модели позволит оптимизировать лечебную тактику, в частности - улучшить переносимость лечения в группе благоприятного прогноза и применять более интенсивные лечебные подходы в прогностически неблагоприятной группе. Залогом широкого применения любой прогностической модели является не только эффективность, но и удобство ее использования, не требующее проведения дополнительных анализов, в т.ч. молекулярных и генетических. Эффективная модель может быть создана на основе клинических факторов прогноза, которые всегда имеются в распоряжении онколога.

В литературе представлено несколько работ [24, 30, 35, 97, 112, 114], в которых изучались прогностические факторы у больных, получавших таргетную терапию с включением антиангиогенных препаратов, но только в 2-х исследованиях оценивалось влияние этих факторов на выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость.

СИоиет с соавт. (2007) выделили 5 неблагоприятных прогностических факторов, негативно влияющих на время до прогрессирования у 120 больных, которые получали лечение бевацизумабом, сорафенибом, сунитинибом и акситинибом: время от постановки диагноза до начала лечения <2 лет, число тромбоцитов до лечения >300 тыс., абсолютное число нейтрофилов до лечения >4,5x109/л, уровень скорректированного кальция сыворотки крови до лечения <8,5 мг/дл или >10 мг/дл и статус ECOG до лечения >0 (р<0,05). В соответствии с наличием или отсутствием прогностических параметров, были сформированы 3 прогностические I группы риска: группа благоприятного риска (0-1 фактор), группа промежуточного риска (2 фактора) и группа плохого риска (>2 факторов). Медиана времени до прогрессирования в группах благоприятного, промежуточного и плохого риска составила 20,1 мес., 13 мес. и 3,9 мес., соответственно. 1-летняя выживаемость — 76%, 44% и 16%, соответственно. В тоже время, авторами была- также оценена медиана времени до прогрессирования в соответствии с критериями MSKCC (для нелеченных больных) которая составила для групп благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза 14,7 мес., 17,5 мес. и 2,2 мес. соответственно (р<0,001) [24]. Как видно, различия между медианами ВДП между двумя прогностическими классификациями существенно различаются. 4

D. Heng с соавт. (2009) выделили 6 неблагоприятных факторов, которые достоверно коррелировали с худшей выживаемостью у 645 пациентов, получавших сунитиниб, сорафениб или бевацизумаб: уровень гемоглобина ниже НГН, уровень скорректированного кальция крови больше ВГН, общее состояние больного по шкале Карновского < 80%, время от постановки диагноза до начала лечения <1 года, уровень нейтрофилов выше ВГН и число тромбоцитов больше ВГН. Данные прогностические факторы были использованы в создании 3-х групп риска: группа низкого риска (0 факторов), группа промежуточного риска (1-2 фактора), группа высокого риска (3-6 фактора). Медиана общей выживаемости не достигнута в группе низкого риска и составила 27 мес. и 8,8 мес. в группах промежуточного и высокого риска, соответственно. 2-летняя выживаемость составила 75%, 53% и 7%, соответственно [30]. В отличие от предыдущего исследования, авторы не приводят данные о медианах БПВ и ОВ в соответствии с прогностическими критериями по МЭКСС.

В нашей работе мы проанализировали влияние клинических и генетических параметров на эффективность таргетной терапии, время до прогрессирования и общую выживаемость на нашей популяции больных, оценили прогностическую значимость этих параметров, а также сравнили выживаемость больных в зависимости от прогностических групп риска, полученных в нашей работе с прогностическими критериями МБКСС.

В первой части работы при анализе данных 74 больных мПКР мы сконцентрировались на тех клинических параметрах, которые являются общедоступными и достаточно информативными.

В результате проведенного многофакторного анализа статистически значимое позитивное влияние на эффективность- таргетной терапии I оказывали отсутствие поражения метастазами лимфоузлов (р=0,05), печени (р=0,04) и возраст больных старше 50 лет на момент начала терапии (р=0,02).

У больных старше 50 лет (р=0,005)> с уровнем кальция в сыворотке крови менее 2.35 ммоль/л (р=0,02) на момент начала терапии наблюдалась более продолжительная медиана ВДП, по сравнению с пациентами более молодой возрастной группы или с уровнем кальция более 2.35 ммоль/л.

Проведенный многофакторный анализ позволил сделать вывод, что статистически значимое независимое позитивное влияние на общую выживаемость оказывали такие факторы, как:

1. Возраст > 50 лет;

2. Локализация метастазов в легких по сравнению с другой локализацией;

3. Уровень тромбоцитов меньше 390 тыс.; л о

4. Уровень лимфоцитов >2,14x10 /мм .

Значение возраста как прогностического фактора рассматривалось в нескольких исследованиях, данные которых противоречивы. В одних исследованиях было показано, что возраст до 50 лет является фактором благоприятного прогноза и ассоциируется с меньшим размером опухоли, более высокой степенью дифференцировки, более низкой стадией и, свидетельствует о лучшей выживаемости [51, 65, 96, 108]. В большинстве же исследований не было выявлено достоверных различий в выживаемости между пациентами старшей и младшей возрастной группы [30, 133]. В нашей работе мы показали, что возраст меньше 50 лет ассоциируется с худшей общей выживаемостью больных мПКР, что можно объяснить меньшей эффективностью терапии у этой категории больных, но почему это происходит, сказать трудно.

Повышенное число нейтрофилов, в соответствии с результатами, некоторых исследований, является фактором неблагоприятного прогноза [30, 90]. В нашей работе* это не нашло подтверждения, но оказалось, что лимфоцитоз является фактором благоприятного прогноза в нашей популяции больных. Это, несомненно, заслуживает внимания и дальнейшего подтверждения на большей когорте больных.

Прогностическая значимость уровня тромбоцитов при метастатическом РП также изучалась многими авторами. Критическим уровнем тромбоцитоза крови в различных исследованиях приняты разные величины (от 300 000 до 500 000/мкл) [13, 30, 37, 107]. По данным других исследований, тромбоцитоз является проявлением паранеопластического синдрома и коррелирует с повышенным уровнем ряда цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10) и С-реактивного белка, которые также являются факторами неблагоприятного прогноза при ПКР. В нашем исследовании показатели общей выживаемости достоверно были лучше среди больных с уровнем тромбоцитов меньше 390 тыс. Приведенная картина позволяет считать уровень тромбоцитов крови важным фактором I прогноза выживаемости при РП.

I <

На основе указанных факторов больные мПКР распределены в три прогностические группы:

• Группа благоприятного риска (0-1 факторов)

• Группа промежуточного риска (2 фактора)

• Группа неблагоприятного риска (3 фактора и более) | Медиана ОВ для групп благоприятного и промежуточного прогноза не была достигнута и составила 5 мес. для группы неблагоприятного прогноза. 1 и 2-летняя выживаемость для групп благоприятного, промежуточного и I неблагоприятного прогноза составили 90%, 57%, 38% и 73%, 43% и 0%, соответственно. Полученные нами результаты соответствуют данным мировой литературы.

Интересным и заслуживающим внимания нам представляется тот факто, что среди исследуемой группы пациентов (представленной в основном благоприятным и промежуточным прогнозом) не было отмечено различий в выживаемости в зависимости, от прогностической группы по М8КСС. Данное наблюдение может свидетельствовать о том, что при использовании таргетной терапии- критерии М8КСС теряют свою прогностическую значимость и не могут использоваться для определения? группы риска у больных, которым планируется проведение лечение таргетными препаратами.

Каждая прогностическая модель показывает наибольшую прогностическую эффективность на той выборке больных, на которой она разработана, в связи с чем предложенная нами модель, возможно, будет более эффективна при использовании на нашей популяции больных. При практическом применении данная модель, во-первых, может быть использована для стратификации больных мПКР при проведении сравнительных клинических исследований по изучению эффективности таргетных препаратов, обладающих антиангиогенным механизмом действия, а также при оценке результатов уже проведенных клинических

92 исследований. Во-вторых, поможет выделить группу больных с неблагоприятным, прогнозом, которые нуждаются в более интенсивных лекарственных подходах. Ее широкое применение требует проверки на других, больших по численности, группах больных, в том числе в качестве критерия, влияющего на выбор терапии.

Вторым важным разделом нашей работы было выявление и изучение клинического значения инактивации гена VHL, обнаруживаемое, по данным ряда авторов, в 30-60% случаев. При этом, влияние инактивирующих событий на развитие опухоли неоднозначно, а имеющиеся в литературе данные о прогностической роли инактивации гена VHL противоречивы. В настоящей работе определяли мутации, аллельные делеции и метилирование I как причины нарушения функции гена VHL.

Инактивирующие события в гене VHL были выявлены в 25,8% случаев ПКР, из них мутации составили 65,2%, метилирование промотора - 30,4%. Все выявленные мутации были соматические и определялись только 'у больных со светлоклеточным вариантом ПКР. Более низкий 'процент выявления инактивирующих нарушений гена, по сравнению с данными мировой -литературы, можно объяснить небольшой выборкой;, нашей популяции больных (п=89).

Проведен сравнительный анализ встречаемости соматических мутации и метилирования в различных клинических группах пациентов, сформированных в зависимости от стадии заболевания, степени дифференцировки первичной опухоли и наличия метастазов на момент постановки диагноза. Нами не было получено достоверных различий в частоте инактивации гена между больными с ранними (I-II) и поздними (III и IV) стадиями заболевания (р=0,36), что является дополнительным свидетельством того, что инактивация гена VHL происходит на ранних этапах развития первичной опухоли. Также не обнаружено ассоциации соматических мутаций и гиперметилирования со степенью дифференцировки опухоли (р=о[з). I

Поскольку у всех больных, включенных в данный анализ, отмечалась диссеминация процесса, мы проанализировали влияние инактивирующих I событий в гене УНЬ на характер метастазирования. При наличии нарушений УНЬ частота'метастазирования в лимфоузлы (р=0,004) и печень (р=0,003) I была достоверно выше. Данная ассоциация не исключает влияния нарушений УНЬ на путь метастазирования, хотя может быть также связана с небольшим числом больных, включенных в исследование.

Наличие инактивирующих нарушений в гене не оказывало достоверного, влияния на вероятность достижения объективных эффектов, времени до прогрессирования и общую выживаемость больных метастатическим ПКР.

Несмотря на то, что отмечалась тенденция к увеличению продолжительности жизни больных без инактивирующих событий в гене УНЬ в сравнении с группой с мутированным или гиперметилированным геном - медиана 34,5 мес. и 22 мес. соответственно, разница в показателях не достигла статистической значимости (р=0.98). г

Мы попытались оценить прогностическую значимость данного нарушения в группе больных, получавших различные варианты иммунотерапии еще до активного использования в клинической практике таргетных подходов. Мы не проводили сравнительного анализа эффективности иммунотерапевтического и таргетного подходов между собой, поскольку, во-первых, преимущество таргетной терапии над ИНФ с точки зрения увеличения частоты объективных эффектов и времени до прогрессирования уже доказано в хорошо спланированных рандомизированных исследованиях. Во-вторых, в иммунотерапевтической группе мы не располагали в полном объеме всеми прогностическими параметрами (ЛДГ, Са) необходимыми для стратификации пациентов в группы риска и, соответственно, сравнение показателей выживаемости иммунотерапевтической группы с результатами лечения пациентов, получавших таргетную терапию, было бы не корректным. Проведенный анализ не выявил также явной зависимости между наличием нарушений УНЬ и эффективностью иммунотерапии или таргетной терапии. Отсутствие ассоциации между нарушениями УНЬ и продолжительностью жизни пациентов (п=54), которые получали только иммунотерапию, может указывать на то, что данные генетические нарушения не имеют прогностической значимости с точки зрения естественного течения опухолевого процесса с момента диагностирования отдаленных метастазов, I хотя ИНФ также обладают некоторой антиангиогенной активностью. В то же время, в группе пациентов, получавших различные варианты таргетной терапии (п=35), прослеживалась тенденция к увеличению времени до прогрессирования и обшей выживаемости у больных без инактивирующих изменений в гене УНЬ. С учетом того, что подгруппы пациентов с наличием и отсутствием генетических нарушений были хорошо сбалансированы по своим прогностическим характеристикам, можно предполагать большую эффективность таргетного лекарственного подхода у пациентов с неизмененной функцией гена УНЬ. Частота объективных эффектов и время до прогрессирования при использовании таргетного подхода наоборот были выше у больных с наличием инактивирующих событий в гене УНЬ.

Одним из недостатков данного анализа является использование для генетического исследования опухолевого материала, полученного преимущественно из первичной опухоли на различных стадиях заболевания. Мы не смогли найти в доступных литературных источниках анализа, в котором бы изучалась частота встречаемости инактивирующих событий в гене УНЬ в метастазах почечно-клеточного рака. В нашей серии наблюдений у 2 больных состояние данного гена оценивалось в опухолевой ткани из удаленных метастазов. Ни в одном из этих случае не было выявлено инактивирующих нарушений. Возможно, что состояние первичной опухоли не в полной мере отражает характер генетических нарушений в метастазах.

Тем не менее, бесспорным преимуществом данного исследования является анализ генетических нарушений в относительно однородной выборке больных с точки зрения степени распространенности опухолевого процесса — у всех пациентов терапия проводилась с момента диагностирования отдаленных метастазов. Результаты исследования указывают, что нарушения в гене УНЬ инактивирующего характера в данной серии наблюдений, не являлись факторами достоверно прогнозирующими течение заболевания на этапе его диссеминации и критерием, определяющим эффективность как иммунотерапии, так и таргетной терапии.

Задача идентификации надежных прогностических факторов течения и исхода РП в эру новых форм таргетной терапии и новых взглядов на молекулярные механизмы развития и прогрессирования РП крайне актуальна. Выявленные в настоящем исследовании статистически значимые параметры прогноза, а также те молекулярные факторы, значимость которых в настоящее время исследуется, в будущем могут стать эффективным методом оценки принадлежности больных к той или иной прогностической группе и помочь идентифицировать тех больных, которые получат наибольший выигрыш от назначения таргетной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Яковлева, Екатерина Сергеевна, 2011 год

1. Введение в молекулярную медицину / под ред. Пальцева М.А. — Ml:1. Медицина, 2004. 496 с.

2. Геномика медицине / под ред. Иванова В.И., Киселева: JI.JI. - М;: Академкнига, 2005. - 392 с.

3. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СИГ в 2006 г. / Давыдов М.И., Аксель Е.М. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2008; - Т. 19, № 2 (прил. 1) -С. 52-90.

4. Опухоли почечной паренхимы // Клиническая онкоурология / под ред;

5. Б.П: Матвеева. Москва, 2003. - С. 5-174/

6. Молекулярно-генетические нарушения в гене VHL и метилирование некоторых генов-супрессоров в спорадических светлоклеточных карциномах почки / Д.С. Михайленко, М.В. Григорьева, В.В. Землякова и др. // Онкоурология. 2010: - № 2. - С. 32-36. 1

7. Инактивация гена VHL при» спорадическом светлоклеточном раке почки

8. Михайленко Д.С., Курынин Р.В., Попов А.М: и др. // Молекулярная биология. 2008. - № 42 (1). - С. 71-77.

9. Михайленко* Д;С. Молекулярно-генетические маркеры рака почки /

10. Михайленко Д.С., Немцова М.В. // Российский онкологический журнал.-2007. -№ 4.-С. 48-51, !

11. Carbonic anhydrase IX expression predicts outcome of interleukin 2 therapy for renal cancer / Atkins M, Regan M, McDermott D, et al. Clin Cancer Res 2005; 11(10):3714—3721.

12. Guidelines on Renal Cell Carcinoma / B. Ljungberg, D.G. Hanbury, M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu. European Association of Urology 2009.

13. Prognostic value of thrombocytosis in renal cell carcinoma / Bensalah K., Leray E., Fergelot P, et al. J Urol 2006; 175(3 Ptl):859-63.

14. Understanding familial and non-familial renal cell cancer / Bodmer D., Hurk W., Groningen J J. et al. // Hum. Molec. Genet. 2002. - Vol. 11. - P. 2489-2498.

15. VHL alterations in human clear cell renal cell carcinoma: association with advanced tumor stage and a novel hot spot mutation / Brauch H, Weirich G, Brieger J, et al. Cancer Res 2000, 60:1942-1948.

16. Biology and Clinical Development of Vascular Endothelial Growth Factor-Targeted Therapy in Renal Cell Carcinoma / Brian I. Rini, Eric J. Small Clin Oncol. 2005; 23:1028-1043.

17. Phase II Trial of Weekly Intravenous Gemcitabine With Continuous Infusion Fluorouracil in Patients With Metastatic Renal Cell Cancer / Brian I. Rini, Nicholas J. Vogelzang, Mary C. Dumas, James L. Wade III, David

18. A. Taber, Walter M. Stadler. J Clin Oncol 18:2419-2426. 2000.i *

19. Carbonic anhydrase IX' is an independent predictor of survival in advanced renal clear cell carcinoma: implications for prognosis and therapy / Bui MH,

20. Seligson D, Han KR, et al. Clin Cancer Res 2003 ;9(2):802-11.

21. Potential histologic and molecular predictors of response to temsirolimus in patients with advanced renal cell carcinoma / Cho D, Signoretti S, Dabora S, et al. Clin Genitourin Cancer 2007;5(6):379-85.

22. Clinical factors associated with outcome in patients with metastatic clear-cell renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted therapy / Choueiri TK, Garcia JA, Elson P, Khasawneh M, Usmani

23. Immunotherapy for advanced renal cell cancer / Coppin C, Porzsolt F, Awa A, Kumpf J, Coldman A, Wilt T. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001425.

24. Circadian continuous chemotherapy of renal cell carcinoma with implantable progpammable infusion pump / Damascelli B, Marchiano A, Spreafico C, et al. Cancer 1990; 66: 237-41.

25. The treatment of RCC with solitary metastasis / Dea MJ, Zincke H, Utz DC, Bernatz PE. J Urology 1978; 120: 540-2.

26. Circadian infusion of floxuridine in patients with metastatic renal cell carcinoma / Dexeus FH, Logothetis CJ, Sella A, et al. J Urology 1991'; 146: 709-13.

27. Role of carbonic anhydrases in the progression of renal cell carcinoma subtypes: proposal of a unified hypothesis / Dorai T, Sawczuk I, Pastorek J, Wiernik PH, Dutcher JP. Cancer Invest 2006; 24:754-79.

28. Randomizedphase III trial of sorafenib in advanced renal cell carcinoma (RCC): Impact of crossover on survival / Eisen T, Bukowski RM,J Staehler M, et al. J Clin Oncol 24:223s, 2006 (suppl, abstr4524).

29. Prognostic factors for survival in patients with recurrent or metastatic renal cell carcinoma / Elson PJ, Witte RS, Trump DL. Cancer Res 48:7310-7313, 1988.

30. Clinical significance of platelet count in patients with renal cell carcinoma / Erdemir F., Kilciler M., Bedir S. et al. Urol Int 2007;79(2):111-6.

31. Sorafenib for treatment of renal cell carcinoma: Final efficacy and safety results of the phase III Treatment Approaches in Renal Cancer Global Evaluation Trial / Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. J Clin Oncol 27:3312-3318, 2009.

32. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma / Escudier B, Eisen T, Stadler WM, Szczylik C, Oudard S, Siebeis M, Negrier S, Chevreau C, Solska E, Desai AA, Rolland F, Demkow T, Hutson TE, Gore M, Freeman

33. S, Schwartz B, Shan M, Simantov.R, Bukowski RM; TARGET Study Group. N Engl J Med 2007;356(2): 125-34.

34. Update on AVOREN trial in metastatic renal cell carcinoma (mRCC): efficacy and safety in subgroups of patients (pts) and pharmacokinetic (PK) analysis / Escudier B, Ravaud A, Negrier S, et al. J Clin Oncol 2008;26abstract 5025.

35. The biology of VEGF and its receptors / Ferrara N., Gerber H. P., LeCouter J. // Nat'. Med. 2003 N 9. P. 669-676.

36. Role of vascular endothelial growth factor, in regulation of physiological angiogenesis / Ferrara N. // Am. J. Phesioh Cell Physiol. 2001. Vol. 280: P. 1358-1366.

37. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b comgared with interferon alfa-2b alone for metastatic renaL cell cancer / Flanigan R, Salmon S,. BlumenstenrB et al. N Engl J Med. V345: 1655-1659, 2001'.

38. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma / Fuhrman S.A., Lasky L.C., Limas C. Am-J Surg Pathol 1982;6(7):655-63.

39. Results of treatment 255 patients with metastatic RCC who received high dose recombinant interleukin-2 therapy / Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al: J Clin Oncol; V-13: 688-696, 1995.

40. Trial Temsirolimus, Interferon Alfa or Both for Advanced Renal-Cell Carcinoma / Gary Hudes, Michael Carducci, Piotr Tomczak, Janice Dutcher, Robert Figlin, Anil Kapoor, Elzbieta Staroslawska, Jeffrey Sosman, David

41. McDermott, Istvon Bodrogi, Zoran Kovacevic, Vladimir Lesovoy, Ingo G.H. Schmidt-Wolf, Olga Barbarash, Erhan Gokmen, Timothy O'Toole, Stephanie Lustgarten, Moore, Robert J. Motzer for the Global ARCC. N Engl J Med 2007;356:2271-81.

42. High-dose toremifene in advanced renal-cell carcinoma / Gershanovich M, Moiseyenko V, Vorobjev A, et al. Cancer Chemother Pharmacol 1997; 39: 547-51.

43. Determination of vhl gene mutations in sporadic renal cell carcinoma / Gimenez-Bachs JM, Salinas-Sanchez AS, Sanchez-Sanchez F, et al. Eur Urol 2006, 49:1051-1057.

44. Mechanism and its regulation of tumorinduced angiogenesis / Gupta M.K., Qin R.Y. // World J. Gastroenterol. 2003. Vol. 9, № 3. P. 1144-1155.

45. The VHL tumor suppressor in development and disease: functional studies in mise by conditional gene targeting / Haase VH. Semin. Cell Dev. Biol. 2005; 16: 564-574.

46. Renal-Cell Carcinoma / Herbert T. Cohen, Francis J. McGovern. N Engl J Med. 2005; 353:2477-2490.

47. Regulation of angiogenesis by hypoxia-inducible factor 1 / Hirota K, Semenza GL. Critical Reviews in oncology/hematology. 2006; 59: 15-26.

48. Circadian-shaped infusions of floxuridine for progressive metastatic RCC / Hrushesky M, von Roemeling R, Lanning RM, Rabatin JT. J Clin Oncology 1990; 8:1504-13.

49. Novel therapeutics for metastatic renal cell carcinoma / Hutson T, Figlin R. Cancer 2009; 115 (10 suppl): 2361-7.

50. Expression of hypoxia-inducible cell-surface transmembrane carbonic anhydrases in human cancer / Ivanov S, Liao SY, Ivanova A, et al. Am J Pathol 158:905-919, 2001.

51. Vascular endothelial growth factor as prognostic factor in renal cell carcinoma / Jacobsen J, Rasmuson T, Grankvist K, et al. J Urol 163:343347, 2000.

52. Young age is independent prognostic factor for cancer-specific survival of low-stage clear cell renal cell carcinoma / Jung EJ, Lee HJ, Kwak C, Ku JH, Moon KC. Urology. 2009 Jan;73(l):137-41.

53. The von Hippel-Lindau tumor suppressor gene and kidney cancer / Kaelin WG Jr. Clin Cancer Res 2004; 10 (18 Pt 2): 6290S-5S.

54. Current and future trends in treatment of renal cancer / Keane T., Gillatt D., Evans C. P., Tubaro A. Eur Urol 2007; Suppl 6: 374-384.

55. Hypoxia-inducible factor 1 alpha in clear cell renal cell carcinoma / Klatte T, Seligson DB, Riggs SB, et al. Clin Cancer Res 2007; 13(24):73 88-93.

56. Genetic and Epigenetic Alterations in the von Hippel-Lindau Gene: the1.fluence on Renal Cancer Prognosis / Kim M. Smits, Leo J. Schouten,j

57. Boukje A.C. van Dijk, Christina A. Hulsbergen-van de Kaa, Kim A.D.

58. Wouters, Egbert Oosterwijk, Manon van Engeland, Piet A. van den Brandt. Clin Cancer Res 2008;14(3): 782-7.

59. Comprehensive mutational analysis of the VHL gene in sporadic renal cell carcinoma: relationship to clinicopathological parameters / Kondo K, Yao M, YoshidaM, et al. Genes Chromosomes Cancer 2002, 34:58-68.

60. Role of molecular markers in the diagnosis and therapy of renal cell carcinoma / Lam J. S., Leppert J. T., Figlin R. A., Belldegrun A. S. // Urology. 2005. Vol. 66. P. 1-9.

61. Surveillance following radical or partial nephrectomy for renal cell carcinoma / Lam J. S., Leppert J. T., Figlin R. A., Belldegrun A. S. // Curr. Urol. Rep. 2005. N 6. P. 7-18.

62. Renal cell carcinoma: new frontiers in staging, prognostication and targeted molecular therapy / Lam J. S., Shvarts O., Leppert J. T. et al. // J. Urol. 2005. Vol. 173. P. 1853-1862.

63. Carbonic anhydrase IX is not an independent predictor of outcome for patients with clear cell renal cell carcinoma / Leibovich B, Sheinih Y, Lohse C, Thompson R, Cheville J, Kwon E. J Clin Oncol, 2007, 25:4757-4764.

64. The expression of hypoxia-inducible factor-1 alpha is* afavorable independent prognostic factor in renal cell carcinoma / Lidgren A., Hedberg Y., Grankvist K. et al. // Clin. Cancer. Res. 2005. N 11. P. 1129-1135.

65. Cancer of the kidney and ureter. Cancer: principles and practice of oncology / Linehan WM, Shipley W, Parcinson D. Philadelphia: J B Lippincott Co, 1993: 1023-51.

66. Tumour vascular endothelial growth factor (VEGF) mRNA in relation to serum VEGF protein levels and tumour progression in human renal cell carcinoma / Ljungberg B., Jacobsen J., Haggstrom-Rudolfsson S. et al. // Urol. Res. 2003. Vol. 31. P. 335-340.

67. Factors of Importance for Prediction of Survival in Patients with Metastatic Renal Cell Carcinoma, Treated with or without Nephrectomy / Ljungberg

68. B., Landberg G, Farhood Iranparvar Alamdari. Scand J Urol Nephrol 34: 246-251,2000.

69. Transforming growth factor P 1 inhibits generation of angiostatin by human pancreatic cancer cells / Mahony C.A., Albo D., Tuszynski G.P. et al. // Surgery. 1998. Vol. 124. P. 388-39.

70. Phase II trial of capecitabine and weekly docetaxel in metastatic renal cell carcinoma / Marur S, Eliason J, Heilbrun LK, Dickow B, Smith DW, Baranowski K, Alhasan S, Vaishampayan U. Urology. 2008 Oct; 72(4):898-902. Epub 2008 Aug 9.

71. Interferon Alfa-2b Three Times Daily and Thalidomide in the Treatment of Metastatic Renal Cell Carcinoma / Micaela Hernberg, Pekka Virkkunen, Petri Bono, Henna Ahtinen, Hanna Maenpaa, Heikki Joensuu. J Clin Oncol 21:3770-3776. 2003.

72. Value of tumorenephrectomy in conjunction with immunotherapy in metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial

73. EORTC30947) / Mickisch GN, Garin A. Eur Urol. 2000. V. 37 (suppl 2).p. 55.

74. Phase 3 Trial of Everolimus for Metastatic Renal Cell Carcinoma (Final Results and Analysis of Prognostic Factors) / Motzer R. J. et al. Cancer September 15, 2010; 4256-4265.

75. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma / Motzer RJ; Mazumdar M, Bacik J et al. J Clin Oncol 1999; 17: 2530-2540.

76. Expression of P-glucoprotein and multidrug resistence in renal cell carcinoma / Naito S. // Eur. Urol. 1993. - v. 24. - p. 154.

77. High dose intravenous therapy with beta-interferon in patients with renal cell cancer / Nelson KA, Wallenberg JC, Todd MB. Proc Am Assoc Cancer Research 1989; 30: 260.

78. Capecitabine in the treatment of metastatic renal cell carcinoma / Oevermann K, Buer J, Hoffmann R, Franzke A, Schrader A, Patzelt T, Kirchner H, Atzpodien J. Br J Cancer. 2000 Sep; 83(5): 583-7.

79. Unexplained spontaneous regressions and alpha-interferon treatment for metastatic renal cell carcinoma / Oliver RTD, Nethersell ABW, Bottomly JM. Br J Urol 1989; 63: 128-131.

80. An approach to estimating prognosis using fractional; polynomials in metastatic renal carcinoma / P. Royston, M. Reitz, J. Atzpodien. British Journal of Cancer (2006) 94, 1785-1788.

81. Hypoxia-inducible factor (HIF) la and 2a levels in cell lines and human tumor predicts response to sunitinib in renal cell carcinoma (RCC) / P. H. Patel, R. S. Chadalavada, N. M. Ishill et. al. J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 5008).

82. Targeting von Hippel-Lindau pathway in renal cell carcinoma / Patel P.H., Chadalavada R.S.V., Chaganti R.S.K. et al. // Clin. Cancer Res. 2006. Vol. 12, №24. P. 7215-7220.

83. Combination therapy with capecitabine and interferon alfa-2A in patients with advanced renal cell carcinoma: a phase II study / Padrik P, Leppik K, Arak A. Urol Oncol. 2004 Sep-Oct; 22(5):387-92.

84. Phase II study of capecitabine single-agent therapy in patients with metastatic renal cell carcinoma / Pagliaro LC, Perez CA, Tu SM, Daliani DD. Urol Oncol. 2006 Nov-Dec; 24(6):487-91.

85. Prognostic factors for survival in patients with advanced renal cell carcinoma treated with recombinant interleukin-2 / Palmer PA, Vinke J, Philip T, et al. Ann Oncol 3:475-480, 1992.

86. Low CAIX expression and absence of VHL gene mutation are associated with tumor aggressiveness and poor survival of clear cell renal cell carcinoma / Patard JJ, Fergelot P, Karakiewicz PI, et al. Int J Cancer 2008, 123:395—400.

87. Humamzation of an anti-vascular endothelial growth factor monoclonal antibody for the therapy of solid tumors and other disorders / Presta LG, Chen H, O'Connor SJ, et al. Cancer Res 1997,57 4593-4599.

88. Phase IB study of doxorubicin in combination with the multidrug resistance agent S9788 in advanced colorectal and renal cell cancer / Punt CJ, Voest EE, Tueni E, et al. Br J Cancer 1997; 76 (10): 1376-81.

89. Young age is an independent prognostic factor for survival of sporadic renal cell carcinoma / Ricardo F. Sonchez-Ortiz, Charles J. Rosser, Lydia T.

90. Barbara A. Murphy, Jennifer Bacik, Lawrence H. Schwartz, David M. Nanus, Tania Mariani, Patrick Loehrer, George Wilding, Diane L. Fairclough; David Cella, Madhu Mazumdar. J Clin Oncol 18:2972-2980. 2000.

91. Interferon-Alfa as a Comparative Treatment for Clinical Trials of New Therapies Against Advanced Renal Cell Carcinoma / Robert J. Motzer, Jennifer Bacik, Barbara A. Murphy, Paul Russo, Madhu Mazumdar. J Clin Oncol 20:289-296. 2001.

92. Prognostic Factors in Patients with Advanced' Renal Cell Carcinoma: Development of an International Kidney Cancer Working Group 7 Ronald M: Bukowski, Sylvie Negrier, Paul Elson. Clinical Cancer Research. Vol. 10, 6310s-6314s, September 15, 2004.

93. Prognostic factors for overall survival with sunitinib as first-line therapy in patients with metastatic renal cell carcinoma (mRCC) / S. Patil, R. A. Figlin,

94. T. E. Hutson, M. D. Michaelson, S. Négrier, S. T. Kim, X. Huang, R. J. Motzer. Journal of Clinical Oncology, 2009 ASCO Annual Mèetirig Proceedings (Post-Meeting Edition) Vol 27, No 15S (May 20 Supplement), 2009: 5042.

95. VHL mutations and« their correlation with tumour cell proliferation,, microvessel density, and patient prognosis in clear cell renal cell carcinoma / Schraml P, Struckmann K, Hätz F, et al. J Pathol 2002, 196:186-193.

96. Association of radionuclide bone scan and serum alkaline phosphatase in patients .with metastatic renal cell carcinoma / Seaman E,'Goluboff ET, Ross S, Sawczuk IS. Urology 1996;48:692-5.

97. Lack of therapeutic efficacy of tamoxifen in advanced renal cell carcinoma / Shomburg A, Kirchner H, Fenner M, et al: Eur J Cancer 1993; 29A: 737^10.

98. The Preoperative Erythrocyte Sedimentation Rate Is an Independent Prognostic Factor in Renal Cell Carcinoma / Shomik Sengupta, Christine M. Lohse, et al. Cancer. 2006;106:304-12.

99. Genetic and epigenetic alterations in the von hippel-lindau gene: the infl uence on renal cancer prognosis / Smits KM, Schouten LJ, van Dijk BA, et al. Clin Cancer Res 2008, 14:782-787.

100. The human side of hypoxia-inducible factor / Smith TG, Roblins PA, Ratelife PJ. Brit. J. Haemot. 2008; 141: 325-33.

101. Spontaneous regression of metastatic renal cell carcinoma / Snow RM, Schellhammer PF. Urology 1982;20:177-181.

102. Carbonic anhydrase-9 expression levels and prognosis in human breast cancer: association with treatment outcome / Span PN, Bussink J, Manders P,BeexLV, Sweep CG. Br J Cancer 2003;v89:271-6. x

103. Survival and prognostic classification of patients with metastatic renal cell carcinoma of bone / Toyoda Y, Shinohara N, Harabayashi T, et al. Eur Urol 2007;52:163-8.

104. Expression of hypoxia-inducible factors in human renal cancer: relationship to angiogenesis and to the von Hippel-Lindau gene mutation / Turner K. J., Moore J. W., Jones A. et al. // Ibid. 2002. Vol. 62 P. 2957-2961.

105. Renal cell carcinoma under 35 years of age: comparison of survival rates for symptomatic= and asymptomatic patients / Vahudin Zugor, Swetlana Fridel, Berthold Lausen, Gunter E. Schott, Reinhard Kahn, Apostolos P. Labanaris.

106. Capecitabine in the treatment of metastatic renal cell carcinoma failing immunotherapy / Wenzel C, Locker GJ, Schmidinger M, Mader R, Kramer G, Marberger M, Rauchenwald M, Zielinski CC, Steger GG. Am J Kidney Dis. 2002 Jan; 39(l):48-54.

107. Constitutive activation of hypoxia-inducible genes related to overexpression of hypoxia-inducible factor-1 alpha in clear cell renal carcinomas / Wiesener M. S., Munchenhagen P. M., Berger I. et al. // Cancer Res2001. Vol. 61. P. 5215-5222.

108. VHL tumor suppressor gene alterations associated with good prognosis in sporadic clear-cell renal carcinoma / Yao M, Yoshida M, Kishida T, et al. J Natl Cancer Inst 2002, 94:1569-1575.

109. Hypoxia-inducible factor 1 deficience results in dysregulated erythropoiesis signaling and iron homeostasis in mouse development / Yoon D, Pastore YD, Divoky V et al. J. Biol. Chem. 2006; 281: 25703-25711.

110. Synergistic effect of basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor in murine hepatocellular carcinoma / Yoshiji H., Kuriyama S., Yoshii J. et al. // Hepatology. 2002. Vol. 35. P. 834-842.

111. Improved prognostication of RCC using an integrated staging system (UISS) / Zisman A, Pantuck A, Dorey F, et al. J Clin Oncol 19:1649-1657, 2001.