Эффективность аллогенной трансплантации костного мозга у детей и подростков с острыми лейкозами в зависимости от ЦМВ-серостатуса реципиента и донора тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Ширяев, Сергей Николаевич

• Ширяев, Сергей Николаевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Ширяев, Сергей Николаевич

Введение

ГЛАВА 1. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ

АЛЛОГЕНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ)

1.1. Эпидемиология ЦМВ -инфекции

1.2. Строение цитомегаловируса

1.3. Патофизиология цитомегаловирусной инфекции

1.3.1 Клетки - резервуары/мишени ЦМВ-инфекции

1.3.2 Цитопатическое действие ЦМВ

1.3.3 Иммуномодулирующее действие ЦМВ

1.3.4 Латентная инфекция

1.3.5 Литическая инфекция

1.3.6 Иммунитет при цитомегаловирусной инфекции

1.4. Клинические аспекты ЦМВ инфекции

1.4.1 Диагностика ЦМВ-инфекции

1.4.2 ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных лиц

1.4.3 ЦМВ-инфекция у иммунокомпроментированных лиц. ЦМВ-болезнь

1.5 Патофизиология ЦМВ-заболевания

1.6 Встречаемость ЦМВ-заболевания

1.7 Диагностика ЦМВ-заболевания

1.7.1 Диагностика ЦМВ-пневмонии

а-

1.7.2 Диагностика ЦМВ-поражения ЖКТ

1.7.3 Диагностика ЦМВ-гепатита

1.7.4 Диагностика ЦМВ-поражения ЦНС

1.7.5 Диагностика ЦМВ-ретинита

1.7.6 Диагностика ЦМВ-синдрома

1.7.7 Диагностика ЦМВ-ассоциированной костномозговой недостаточности

1.7.8 Другие клинические формы ЦМВ-болезни

1.9 Факторы, ассоциированные с риском ЦМВ-заболевания

1.10 Смертность при ЦМВ-болезни

1.11 Факторы, ассоциированные с риском реактивации ЦМВ после алло-ТГСК

1.11.1 Инфицированность реципиента

1.11.2 Инфицированность донора

1.11.3 Скорость восстановления специфического Т-клеточного иммунитета

1.11.4 Режим кондиционирования

1.11.5 Тип донора

1.11.6 Возраст

1.11.7 Профилактика оРТПХ

1.11.8 Источник ГСК и клеточность трансплантата

1.11.9 Острая реакция трансплантат против хозяина

1.12 Влияние цитомегаловирусной инфекции на течение и исход алло-ТГСК

1.12.1 Влияние ЦМВ-инфекции на общую выживаемость пациентов

после алло-ТГСК

1.12.2 Влияние ЦМВ-инфекции на риск рецидива основного заболевания

1.12.3Влияние ЦМВ-инфекции на риск трансплантационной летальности

1.12.4 Влияние ЦМВ-инфекции на частоту оРТПХ

1.12.5 Влияние ЦМВ-инфекции на риск инфекционных осложнений

1.12.6 Заключение

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика пациентов

2.2. Мониторинг ЦМВ-ДНК-емии, превентивная терапия, диагностика и лечение ЦМВ-болезни

2.3. Математическая обработка результатов исследования

Глава 3. ФАКТОРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С РЕАКТИВАЦИЕЙ ЦМВ-ИНФЕКЦИИ, ВЛИЯНИЕ ЦМВ-ДНК-ЕМИИ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

3.1 Характеристики изучаемых групп пациентов

3.2 Факторы, влияющие на инициацию реактивации ЦМВ после алло-

ТГСК после алло-ТГСК от родственных и неродственных доноров

3.2.1 Факторы, ассоциированные с риском ЦМВ-ДНК-емии в раннем

периоде после алло-ТГСК (Д0-Д+100)

3.2.2 Факторы, ассоциированные с риском ЦМВ-ДНК-емии с высокой вирусной нагрузкой (от 1000 копий/мл) в периоде (Д+61-Д+90) после

56

алло-ТГСК от родственных и неродственных доноров

3.2.3 Факторы, ассоциированные с риском ЦМВ-ДНК-емии и с высокой вирусной нагрузкой (от 1000 копий/мл) в позднем периоде после алло- ^ ТГСК от родственных и неродственных доноров

3.3. Факторы, влияющие на инициацию реактивации ЦМВ после алло-ТГСК от неродственных доноров

3.3.1 Кумулятивная частота реактивации ЦМВ-инфекции при алло-ТГСК

от неродственного донора

3.3.2 Факторы риска ЦМВ-ДНК-емии в различные периоды после алло-ТГСК от неродственного донора

3.3.3 Длительность ЦМВ-ДНК-емии после алло-ТГСК от неродственного донора

3.3.4 Факторы, ассоциированные с риском ЦМВ-ДНК-емии с высокой вирусной нагрузкой (от 1000 копий/мл) в периоде позднем (с Д+100)

63

после алло-ТГСК от неродственного донора

3.4. Реактивация ЦМВ-инфекции и приживление ГСК после алло-ТГСК

от родственных и неродственных доноров

3.5. Влияние реактивации ЦМВ-инфекции на становление донорского химеризма после алло-ТГСК от родственных и неродственных доноров

Глава 4. ВЛИЯНИЕ ЦМВ-ИНФЕКЦИИ НА ЧАСТОТУ И ТЯЖЕСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ^ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

4.1 Влияние ЦМВ-инфекции на развитие оРТПХ

4.1.1 Влияние ЦМВ-серостатуса донора на развитие оРТПХ

4.1.2 Репликация ЦМВ и оРТПХ после алло-ТГСК от родственных и неродственных доноров

4.1.2.1 Влияние острой РТПХ на репликацию ЦМВ

4.1.2.2 Влияние репликации ЦМВ на острую РТПХ после алло-ТГСК от родственного и неродственного доноров

4.2 ЦМВ-инфекция и частота хРТПХ после алло-ТГСК от неродственного донора

4.3. Влияние ЦМВ-серостатуса на частоту бактериальных, грибковых инфекций и септических осложнений после алло-ТГСК от неродственного

83

донора

4.4. Частота развития ЦМВ-заболевания

4.5. Факторы, связанные с риском развития ЦМВ-заболевания

4.6 Динамика репликации ЦМВ при развитии ЦМВ-заболевания

4.7 Сопряженность ЦМВ-заболевания с другими осложнениями

4.8 Заключение

Глава 5. ВЛИЯНИЕ ЦМВ-ИНФЕКЦИИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕУЛЬТАТЫ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ^ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

5.1. Влияние ЦМВ-серостатуса неродственного донора на исход алло-ТГСК

5.1.1 Влияние ЦМВ-серостатуса неродственного донора на риск рецидива

лейкоза после алло-ТГСК

5.2 Влияние реактивации ЦМВ на исход алло-ТГСК от родственных и неродственных доноров

5.2.1 Влияние реактивации ЦМВ в позднем периоде на исход алло-ТГСК

от родственных и неродственных доноров

5.3 Заключение

Глава 6. Обсуждение результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы:

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность аллогенной трансплантации костного мозга у детей и подростков с острыми лейкозами в зависимости от ЦМВ-серостатуса реципиента и донора»

Введение

Актуальность темы исследования

Несмотря на существенные успехи детской онкогематологии в создании и усовершенствовании программ полихимиотерапии, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) продолжает оставаться наиболее эффективным методом лечения большинства неблагоприятных вариантов, рецидивов и резистентных форм острых лейкозов [1-9].

Однако, применение алло-ТГСК ограничивается значительным количеством осложнений, возникающих в раннем и позднем периодах после алло-ТГСК. Состояние иммуносупрессии после алло-ТГСК, вызванное миелотоксическим действием режима кондиционирования, необходимость применения иммуносупрессивных препаратов, приводят к реактивации латентных инфекций. По данным Хаха Д.А. а1. [10] и Етзе1е Н. е1 а1. [11] частота реактивации ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК составляет 60-70%, частота ЦМВ-заболевания - от 5% до 20-30% с поражением различных органов: легких, пищеварительного тракта, центральной нервной системы, костного мозга, сопровождающегося отторжением трансплантата [12, 13].

Многими исследователями показано неблагоприятное влияние ЦМВ-инфицированности реципиента на исход алло-ТГСК - снижение общей выживаемости [14-20], в том числе в зависимости от ЦМВ-серостатуса реципиента и донора. Так, в исследовании Вгоеге А.Е. е1 а1. [18] общая выживаемость у ЦМВ-серонегативных и ЦМВ-серопозитивных реципиентов алло-ТГСК составили 64% и 40% соответственно при алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора. Отмечено улучшение бессобытийной выживаемости: относительный риск 0,8 95% ДИ (0,7-0,92) [20] и снижение трансплантационной летальности - 18% и 42% у ЦМВ-серонегативных и ЦМВ-серопозитивных реципиентов соответственно [18]. Неоднозначно влияние репликации ЦМВ на риск рецидива острого лейкоза после алло-ТГСК: в исследовании Магуарра 8. е1 а1. [21] выявлен противорецидивный эффект

репликации ЦМВ, по данным Jeljeli М. et al. [22] отмечается увеличение риска рецидива острого лейкоза после алло-ТГСК при репликации ЦМВ.

Кроме развития ЦМВ-заболевания отмечено непрямое

иммуномодулирующее воздействие ЦМВ-инфекции на течение и исход алло-ТГСК. Так, по данным Broers АЕ et al. [18] отмечается увеличение частоты оРПТХ у ЦМВ-серопозитивных реципиентов в сравнении с ЦМВ-серонегативными: 42% и 14% соответственно. В то же время многочисленными исследованиями показано увеличение риска реактивации ЦМВ при наличии оРТПХ [23, 24]. По данным других исследователей [17, 25] не отмечается повышенного риска оРТПХ у ЦМВ-инфицированных реципиентов.

При этом не ясна роль совокупности пред- и пост-трансплантационных особенностей с учетом их многофакторного влияния на развитие ЦМВ-реактивации и ЦМВ-заболевания, а также ассоциированных с ними осложнений, а, именно, диагноза, возраста, источника трансплантата (совместимость по HLA-системе, родственный и неродственный донор) и других факторов. Необходимо отметить, что, в основном, изучение ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК выполняли на взрослых пациентах, либо без учета возраста в смешанных группах больных.

Таким образом, частота ЦМВ-инфекции, влияние на исход алло-ТГСК, а также ряд нерешённых вопросов в лечении и сопроводительной терапии у лиц с реактивацией ЦМВ, обуславливают непрерывную актуальность исследования ЦМВ-инфекции по воздействию на отдаленные результаты после алло-ТГСК при острых лейкозах, особенно у детей и подростков

Степень разработанности

В исследовании Per Ljungman et al. [26] при использовании РИК и МРК 100 дневная кумулятивная встречаемость ЦМВ-болезни составила 1.8%, 1-годовая - 6.3%, медиана развития ЦМВ-болезни составила 104 дня.(95% ДИ 39-200). Многочисленными исследованиями показано увеличение риска

реактивации ЦМВ при наличии оРТПХ [27, 28]. Только в одной работе выявлено увеличение риска оРТПХ у пациентов с предшествующей реактивацией ЦМВ: ОР 2.18, (95% ДИ 1.30-3.65, р< 0.01) [24], а также частоты бактериальных и грибковых инфекций у ЦМВ-инфицированных пациентов, как обусловленное острой РТПХ [18, 23], так и не связанное с наличием оРТПХ [17, 25].

Данные о влиянии ЦМВ-серостатуса донора на течение и исход алло-ТГСК у ЦМВ-инфицированного реципиента противоречивы. Исследования Nichols WG et al. [14] и Kollman С. et al [15] не выявили каких-либо различий течения и исходов алло-ТГСК при различном ЦМВ-серостатусе донора. По данным исследований Ljungman Р. et al. [29] отмечено улучшение общей выживаемости - 35% и 27%, р=0,006, снижение трансплантационной летальности 49% и 62%, р<0.001 у ЦМВ-серопозитивных пациентов после алло-ТГСК от неродственных ЦМВ-серопозитивных доноров по сравнению с ЦМВ-серонегативными донорами соответственно.

Данные о влиянии ЦМВ-серостатуса реципиента и донора и репликации ЦМВ на риск рецидива основного заболевания у детей неоднозначны. Elmaagacli А.Н. et al. [30] показано достоверное уменьшение риска рецидива основного заболевания при репликации ЦМВ. В исследовании, выполненном Behrendt СЕ et al. [31] выявлено достоверное повышение частоты рецидивов основного заболевания при алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора ЦМВ-серонегативному реципиенту (группа Р-/Д-) в сравнении с парой, где реципиент, либо донор были ЦМВ-инфицированными (группа «Р+ и/или Д+»), в отличие от данных Elmaagacli АН et al [30], где не было обнаружено снижения риска рецидива основного заболевания при репликации ЦМВ.

Таким образом, важная клиническая роль ЦМВ-инфекции при алло-ТГСК и отсутствие достаточных и однозначных данных об особенностях развития ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК у детей с острыми лейкозами определяет необходимость продолжения исследований в данном направлении.

Цель работы

Изучить особенности реактивации цитомегаловирусной инфекции, влияние на отдаленные результаты аллогенной трансплантации

гемопоэтических стволовых клеток у детей и подростков с острыми лейкозами в зависимости от факторов, ассоциированных с риском и периодом развития.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, ассоциированные с реактивацией ЦМВ-инфекции в раннем и позднем периодах после алло-ТГСК.

2. Определить влияние реактивации ЦМВ-инфекции на приживление ГСК донора, общую и бессобытийную выживаемость, трансплантационную летальность и рецидивы основного заболевания после алло-ТГСК.

3. Оценить общую и бессобытийную выживаемость, трансплантационную летальности и вероятность рецидива основного заболевания после алло-ТГСК у пациентов в зависимости от ЦМВ-серостатуса реципиента и донора.

4. Определить влияние ЦМВ-серостатуса донора, а также реактивации ЦМВ-инфекции в различные периоды после алло-ТГСК, на развитие острой и хронической реакции трансплантат-против-хозяина.

5. Оценить встречаемость, клинические формы и летальность, связанную с ЦМВ-болезнью, у детей и подростков с острыми лейкозами после алло-ТГСК.

Научная новизна

Впервые у пациентов детского и подросткового возраста с острыми лейкозами выявлено достоверное и независимое снижение бессобытийной выживаемости и тенденция к увеличению риска рецидива у ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК от неродственного ЦМВ-серонегативного донора (в сравнении с использованием неродственного ЦМВ-

серопозитивного донора). Впервые обнаружена тенденция к увеличению риска хРТПХ в позднем посттрансплантационном периоде (>Д+100) при реактивации ЦМВ на третьем месяце (Д+61-Д+90) после алло-ТГСК. В ходе исследования факторов риска, связанных с реактивацией ЦМВ-инфекции выявлено, что применение миелоаблативного режима кондиционирования достоверно и независимо приводит к повышению реактивации ЦМВ, как в раннем (Д0-Д+100), так и в позднем (>Д+100) периодах после алло-ТГСК. При использовании костного мозга в качестве источника ГСК отмечено достоверное и независимое снижение вероятности ЦМВ-ДНК-емии в позднем периоде после алло-ТГСК. Раннее приживление донорских ГСК (до 21 дня) сопровождалось уменьшением вероятности ЦМВ-ДНК-емии к третьему месяцу посттрансплантационного периода. Выявлена независимая от наличия оРТПХ тенденция к уменьшению риска рецидива острого лейкоза после алло-ТГСК у детей и подростков с реактивацией ЦМВ-инфекции.

Теоретическая и практическая значимость

Обнаружено негативное влияние использования ЦМВ-серонегативного неродственного донора в сравнении с выполнением алло-ТГСК от ЦМВ-серопозитивного неродственного донора у ЦМВ-серопозитивных реципиентов, что позволяет улучшить прогноз для реципиентов алло-ГСК посредством использования неродственных доноров с конкордантным ЦМВ-серостатусом.

Учет выявленных факторов риска реактивации ЦМВ-инфекции позволит оптимизировать мониторинг ЦМВ-ДНК-емии, в частности, учитывая увеличение риска реактивации ЦМВ в позднем периоде при использовании ЦМВ-серонегативного донора у ЦМВ-серопозитивных реципиентов, необходимо продолжить мониторинг ЦМВ-ДНК-емии в позднем периоде ЦМВ-серопозитивных реципиентов после алло-ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора.

Методология и методы исследования

В работе применялся комплексный системный исследовательский подход, включающий эмпирические (наблюдение, сравнение, измерение, счет) и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Реактивация ЦМВ-инфекции после алло-ТГСК у детей и подростков зависит от пред-трансплантационных факторов - ЦМВ-серостатуса донора и реципиента, возраста пациента, стадии заболевания на момент проведения алло-ТГСК, факторов, связанных с алло-ТГСК - режима кондиционирования, профилактики острой РТПХ, а также пострансплантационных факторов -скорости приживления ГСК, развития острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина».

2. Риск реактивации ЦМВ-инфекции имеет различия в зависимости от периода после аллогенной ТГСК, в раннем периоде ассоциирован с применением неродственного и частично совместимого доноров, в позднем периоде - снижен при применении костного мозга, циклоспорина А и метотрексата в качестве профилактики острой РТПХ и у пациентов, имевших ремиссию заболевания на момент выполнения трансплантации.

3. Реактивация ЦМВ-инфекции влияет на бессобытийную выживаемость, риск развития рецидива острого лейкоза после алло-ТГСК.

4. ЦМВ-серостатус реципиента и донора не оказывают непосредственного влияния на риск рецидива острого лейкоза в позднем периоде после алло-ТГСК, снижение вероятности которого было ассоциировано с развитием реакции «трансплантат против хозяина».

5. Развитие ЦМВ-заболевания не приводит к значимому снижению общей выживаемости и повышению летальности, ассоциированной с проведением аллогенной ТГСК.

Степень достоверности

Степень достоверности результатов проведенного исследования подтверждается большим объемом наблюдений, адекватным набором оцениваемых показателей, выбором для обработки материалов методов статистического анализа, соответствующего цели и задачам исследования и современному уровню науки.

Апробация результатов

Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в постерных докладах на XXXVII, XXXVIII, XXXIX и ХХХХ ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Париж, 2011, Женева, 2012, Лондон, 2013, Милан 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови» (Санкт-Петербург 2012), V Межрегиональном совещании НОДГО (Москва 2014). Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность в отделении трансплантации костного мозга для детей с гематологическими и наследственными заболеваниями и отделении трансплантации костного мозга для детей с онкологическими заболеваниями НИИДОГиТ им. P.M. Горбачевой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работы, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. Материалы и основные положения работы доложены на 6 научных конференциях.

ГЛАВА 1. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ АЛЛОГЕНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ

ДАННЫХ) 1.1. Эпидемиология ЦМВ-инфекции

Цитомегаловирус широко распространён в человеческой популяции: в Российской Федерации ЦМВ-инфицированными являются до 50-80% населения [32], в США около 60% [33]. Наблюдается большая распространённость инфекции и более раннее инфицирование ЦМВ в развивающихся странах и в группах высокого риска: лица из низких социоэкономических групп, гомосексуалисты, лица, потребляющие внутривенные наркотики [34, 35]. В развивающихся странах и группах с низким социальным статусом подавляющее большинство подростков к 16 годам инфицированы ЦМВ, с увеличением возраста на один год количество ЦМВ-инфицированных увеличивается на 1% [36]

У инфицированных лиц ДНК ЦМВ может быть выделена из всех клеточных линий и биологических жидкостей. ЦМВ передается воздушно-капельным, парентеральным, контактно-бытовым, половым, вертикальным, трансплацентарным, интра- и постнатальным путями, при гемотрансфузиях, трансплантации солидных органов и костного мозга.

1.2. Строение цитомегаловируса

Цитомегаловирус относится к семейству герпесвирусов, подсемейству бета-герпесвирусов. Семейство герпесвирусов объединяет вирусы со сходным строением генома и вириона, способностью к пожизненной персистенции в организме с периодами реактивации. Цитомегаловирус представляет собой двухцепочечный ДНК-содержащий вирус, геном вируса заключен в капсид, имеющий форму икосаэндра. Нуклеокапсид покрыт белковой оболочкой (тегумен), состоящей из высокоиммуногенных фосфопротеинов и липидной

мембраной с гликопротеидными коплексами. Наряду с типичными вирионами в процессе жизненного цикла ЦМВ происходит сборка неинфекционных частиц - вирионов, лишенных ДНК.

1.3. Патофизиология цитомегаловирусной инфекции 1.3.1 Клетки - резервуары/мишени ЦМВ-инфекции

Клетками-мишенями ЦМВ in vivo являются эпителиальные клетки, моноциты, макрофаги и дендритические клетки [35] . ЦМВ более тропен к дифференцированным клеткам [38-41]. У иммунокомпроментированных лиц ЦМВ может реплицироваться в сегментоядерных лейкоцитах [42, 43] и эндотелиальных клетках [44]. Рецепторы, необходимые для проникновения вируса в клетку, до сих пор не идентифицированы. Выявлено несколько клеточных рецепторов, которые могут влиять на слияние вируса с клеткой и проникновение вирусного генома, однако ни один из них не является критически необходимым для инфицирования [41, 45, 46].

Все гены цитомегаловируса по времени экспрессии могут быть разделены на непосредственно-ранние (НР), ранние и поздние. Критическое значение имеет экспрессия непосредственно-ранних генов, влияющих, в том числе, и на экспрессию других генов, модулирующих процессы в инфицированной клетке.

В результате репликации в ядре инфицированной клетки образуется около тысячи копий вирусной ДНК. В ядре клетки вирусная ДНК упаковывается в капсид, формирующий эффект совиного глаза при микроскопии. Проходя через аппарат Гольджи и клеточную мембрану, вирионы последовательно приобретают оболочку и липидную мембрану [47].

1.3.2 Нитопатическое действие ЦМВ

Продуктивная ЦМВ-инфекция изменяет функциональное состояние инфицированной клетки. Угнетаются процессы апоптоза [47, 48,], подавляются

другие механизмы клеточного противовирусного иммунитета, ЦМВ изменяет клеточный цикл инфицированной клетки. В лабораторных исследованиях показано, что инфицированные ЦМВ фибробласты, находящиеся в фазе G0, теряют способность к делению и остаются в фазе G1/S, клеточный цикл фибробластов, инфицированных в фазах S или G2, останавливается в фазе G2/M [37, 49, 50,51].

1.3.3 Иммуномодулирующее действие ЦМВ

ЦМВ обладает свойствами, позволяющими избегать иммунного ответа. Белки генов UL36 и UL37 ЦМВ ингибируют апоптоз зараженной клетки [47]. Также, вирусные белки и мРНК ингибируют синтез интерферона, экспрессию интерферон-зависимых генов, ингибируют вирус-ассоциированную блокировку синтеза белка в зараженной клетке [13].

Некоторые продукты экспрессии ДНК ЦМВ генетически схожи с иммуномодулирующими протеинами человека [13, 52]: белок, кодируемый геном ULI8 структурно схож с тяжелой цепью молекулы МНС I класса. Подобно тяжелой цепи МНС I класса, продукт гена ULI8 связывается с 02 микроглобулинами и пептидом [49, 50], образовавшаяся молекула, как и МНС I класса позволяет избежать клетке разрушения NK-лимфоцитом, ориентированным на клетки без экспрессии МНС I [53]. Полный комплекс взаимодействий ЦМВ-инфицированной клетки и NK-лимфоцитов изучен недостаточно [50, 54]. Продукты генов UL27, UL28, UL33 и UL78 гомологичны хемокиновым рецепторам [51]. Точная функция этих вирусных белков не выяснена, но предполагается, что они являются хемоаттрактантами для неинфицированных лейкоцитов, либо изменяют внутриклеточную передачу сигнала в инфицированных клетках [55-57].

Продукт гена ULI IIA - гомолог ИЛ-10, тормозит пролиферацию Т-клеток, стимулирует апоптоз дендритических клеток [13], а также, возможно, снижает экспрессию МНС II класса и синтез провоспалительных цитокинов

[58]. Множество генов цитомегаловируса, экспрессируемые в различные периоды жизненного цикла, участвуют в уклонении от иммунного надзора путем снижения экспрессии молекул МНС в ЦМВ-инфицированных клетках [59-61], включая антиген-презентирующие клетки и эндотелиоциты [62].

Известны и другие иммуномодулирующие механизмы ЦМВ. Цитомегаловирус может снижать секрецию провоспалительных хемокинов и цитокинов, в том числе секрецию хемокина ЯАТЯТЕЗ эндотелиоцитами [63] и секрецию интерферона фибробластами [64]. ЦМВ вызывает задержку созревания антиген-презентирующих клеток, тем самым снижая эффективность С08+ -опосредованного иммунного ответа [65].

1.3.4 Латентная инфекция

После инфицирования репликация ЦМВ, как правило, завершается формированием латентной формой инфекции. Вышеизложенные механизмы ускользания от иммунного ответа позволяют ЦМВ пожизненно существовать в инфицированном организме с периодическими волнами реактивации. В латентном состоянии вирус может быть выделен из моноцитов, макрофагов (СБ 14+ клеток), где он находится в виде неинтегрированной кольцевидной плазмиды [66]. 81оЬеёшап е1 а1. [67], используя количественную ПЦР, обнаружили, что у серопозитивных доноров от 0.004% до 0.01% мононуклеаров периферической крови и клеток костного мозга, мобилизированных ГМ-КСФ содержат от 2 до 13 копий ДНК ЦМВ в клетке. СЭ34+ клетки также могут быть резервуаром латентной ЦМВ-инфекции [68].

1.3.5 Литическая инфекция

Реактивация ЦМВ вызывается множеством факторов и является многоступенчатым процессом. Критически важным для реактивации ЦМВ является активация промоутеров НР-генов [69]. В лабораторных исследованиях

реактивация ЦМВ инфекции в клетках, полученных от ЦМВ-серопозитивных доноров, вызывается воздействием липополисахаридов, цитокинов (ФНО, интрелейкин-113, интерферон 01) [40] и аллогенной стимуляцией [70, 71]. Таким образом, для реактивации латентной ЦМВ-инфекции необходима дифференцировка клетки на фоне воспалительного ответа [40, 68, 70, 72]. Лабораторные данные подтверждаются клиническими наблюдениями: реактивация ЦМВ у иммунокомпетентных лиц при тяжелых травмах, сепсисе, тяжелых ожогах, циррозе печени.

1.3.6 Иммунитет при цитомегаловирусной инфекции

Несмотря на образование антител к различным вирусным белкам при ЦМВ-инфекции [73], определяющую роль в контроле над ЦМВ-инфекцией имеет клеточный иммунитет. Исследования показывают, что лица с нарушением Т-клеточного звена иммунитета (реципиенты трансплантатов костного мозга, солидных органов, больные СПИДом, лица с врожденным Т-клеточным иммунодефицитом) подвержены наиболее агрессивному течению заболевания [13]. Реципиенты алло-ТГСК с замедленным восстановлением ЦМВ-специфичных Т-клеток подвержены рецидивирующему течению ЦМВ-инфекции и развитию ЦМВ-болезни [74]. Показано, что трансфузия ЦМВ-специфичных Т-клеток реципиентам алло-ТГСК останавливает репликацию вируса и предотвращает развитие ЦМВ-болезни [75]. Для эффективного клеточного ответа необходимо наличие как ЦМВ-специфичных СЭ8+, так и ЦМВ-специфичных СЭ4+ клеток. Показано, что в отсутствии достаточного количества ЦМВ-специфичных СБ4+, анти-ЦМВ-С08+ клетки не проявляют цитолитическую активность [76].

Выявлена также значительная роль МС-клеток в контроле над ЦМВ-инфекцией: отмечается более тяжелое течение ЦМВ-инфекции у мышей с дефицитом ЫК-клеток [77].

1.4. Клинические аспекты ЦМВ инфекции 1.4.1 Диагностика ЦМВ-инфекции

Являясь «золотым стандартом» в диагностике вирусных инфекций, культуральный метод редко применяется в клинической диагностике ЦМВ инфекции вследствие дороговизны, трудоемкости и длительность получения результатов.

Иммунофлюоресцентное выявление антигена в культуре зараженных клеток (метод shell vial) Метод основан на выявлении большого HP-антигена в культуре зараженных клеток. Метод высокочувствителен, позволяет получить результаты в течение 24 часов, к недостаткам метода относятся трудоемкость, дороговизна и высокие требования к подготовке персонала.

Серологический метод используется для диагностики перенесенной ЦМВ-инфекции, острой ЦМВ-инфекции (первичной инфекции и реактивации ЦМВ). Для диагностики перенесенной ЦМВ-инфекции используется определение IgG к лабораторному штамму AD169 (ограничениями является отсутствие перекрестной специфичности у исследуемых антител к используемому лабораторному штамму), иммуноферментный анализ, РНГА, латекс агглютинация. Для диагностики острой ЦМВ-инфекции может применяться определение специфичных IgM, однако, возможны ложноположительные реакции при связывании тяжелых цепей иммуноглобулинов и ревматоидного фактора в исследуемой сыворотке с Fc-рецептором ЦМВ-инфицированной клетки, используемой в качестве антигена [78]. Для диагностики первичной ЦМВ-инфекции широко используют определение авидности IgG-антител [78, 79]. Антитела с низкой авидностью формируются на ранних этапах ЦМВ-инфекции. Для диагностики активной ЦМВ-инфекции (как первичной, так и при реактивации) может быть использовано определение антител к белку ppUL83 (рр65) достигающие пика на ранних этапах инфекции. По известным причинами серологические методы

неприменимы для диагностики активной ЦМВ-инфекции у лиц с иммуносупрессией.

Для определения уровня виремии, применяется выявление антигена ЦМВ - белка ppUL83 (рр65), структурного фосфопротеина ЦМВ в сегменто-ядерных лейкоцитах [80-82]. ppUL83 определяется в лейкоцитах как компонент неактивного вириона [81]. Определение антигенемии является более мощным предиктором ЦМВ-болезни чем культуральный метод у реципиентов трансплантации солидных органов и костного мозга, однако уступает в чувствительности ПЦР-диагностике. Ограничением для использования данного метода является состояние нейтропении у пациентов.

Метод полимеразно-цепной реакции основан на обнаружении специфического участка ДНК ЦМВ в исследуемом материале и является наиболее чувствительным методом диагностики реактивации ЦМВ [86]. В исследованиях показано, что использование лейкоцитов в качестве субстрата ПЦР придает методу большую чувствительность, чем использование в качестве субстрата плазмы [83-85]. Однако, обнаружение ДНК ЦМВ методом ПЦР в лейкоцитах неприменимо у пациентов в нейтропении.

В периоде нейтропении для мониторинга реактивации ЦМВ может быть использована количественная ПЦР к ДНК ЦМВ в плазме [85], поскольку нарастающая реактивация ЦМВ в эндотелиоцитах, паренхиме слюнных желез, легких, печени, эпителии кишечника и прочих резервуарах латентной ЦМВ-инфекции всегда сопровождается вирусемией [36].

Использование real-time ПЦР позволяет не только значительно упростить методику проведения исследования и снизить риск контаминации образцов, но и определить вирусную нагрузку в исследуемом образце. В контролируемом рандомизированном исследовании показана равная эффективность мониторинга с применением количественной ПЦР и рр65-антигенемии для предотвращения ЦМВ-болезни, однако, использование количественной ПЦР уменьшает частоту пациентов получивших превентивную терапию [91].

1.4.2 ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных лиц

Первичная ЦМВ-инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно, иногда сопровождается мононуклеозоподобным синдромом с лихорадкой, гепатомегалией, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови. В отличие от инфекционного мононуклеоза вызванного ЭБВ, при ЦМВ-ассоциированном мононуклеозоподобном синдроме у пациентов не наблюдается полилимфаденопатиии.

Редко у иммунокомпетентных лиц первичная ЦМВ-инфекция проявляется в виде тяжелого, иногда жизнеугрожающего заболевания с поражением различный органов и систем. Описано развитие поражений ЖКТ на всех уровнях (гастриты, дуодениты, энтероколиты, колиты), тяжелое поражение печени (гранулематозный, холестатичесткий гепатит), ЦНС (менингиты, энцефалиты), поражение зрительного аппарата (ретиниты, увеиты, папиллиты), коагулопатии (тромбозы портальной вены, тромбоэмболии легочной артерии), поражение легких (интерстициальная пневмония), гематологические осложения (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, панцитопения, миелодиспластические измения) [87].

У лиц без иммуносупрессии реактивация ЦМВ (но не первичной ЦМВ-инфекции) может значительно усложнять течение тяжелых травм, сепсиса, ожоговой болезни. Реактивация ЦМВ сопряжена с удлинением нахождения пациентов в отделениях интенсивной терапии, удлинением продолжительности механической вентиляции легких по сравнению с пациентами со сходным состоянием без активной ЦМВ-инфекции [88]. Показано, что в отделениях интенсивной терапии у пациентов с реактивацией ЦМВ частота нозокомиальных инфекций выше, чем у пациентов без реактивации ЦМВ [89], частота почечной недостаточности и смертность также выше у пациентов отделений интенсивной терапии с реактивацией ЦМВ [89, 90].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ширяев, Сергей Николаевич, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Афанасьев, Б.В. Детская онкология: руководство для врачей / Б.В. Афанасьев, Л.С. Зубаровская; под ред. М.Б. Белогуровой. — СПб: Спецлит, 2002.— с. 90-108.

2. Афанасьев, Б.В. Восстановление лимфоцитов периферической крови у пациентов с гематологическими заболеваниями после аллогенной неродственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / Б.В. Афанасьев, В.Н. Вавилов, А.Р. Цандер // Терапевтический архив — 2007. — № 7. — С. 44-47.

3. Зубаровская, Л.С., Фрегатова Л.М., Афанасьев Б.В. Клиническая онкогематология / Л.С. Зубаровская, Л.М. Фрегатова, Б.В. Афанасьев; под ред. М.А. Волковой:// М., Издательство "Наука", 2007, с.947

4. Румянцев А. Г. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей / А. Г. Румянцев, Масчан А. А., - М.: Медицинское информационное агентство, 2003 г. - 443 с.

5. Трансплантация костного мозга при остром лимфобластном лейкозе у детей /Е.В. Семенова и др.// Сборник материалов I Евразийского конгресса «Трансплантация стволовых клеток». - Минск: Профессиональные издания. -2013.- С.159-161.

6. Бондаренко, С.Н. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при остром миелобластном лейкозе в первой ремиссии / С.Н. Бондаренко // Терапевтический архив. - 2013 . -№7. - С. 18-25

7. Эффективность инфузии донорских лимфоцитов у пациентов после различных видов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / О. А. Слесарчук и др.//Терапевтический архив. - 2013. - Т. 85, № 7.-С. 26-33.

8. Outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for children with acute myelogenous leukemia in second complete remission: single center experience/ Ishaqi MK et al. // Pediatr Transplant. - 2009 Dec; 13(8):999-1003.

9. Successful outcome of allo-SCT in high-risk pediatric AML using chemotherapy-only conditioning and posttransplant immunotherapy/ Bonanomi S. et al. // Bone Marrow Transplant.- 2008 Aug;42(4):253-7.

10.Risk factors for treatment failures in patients receiving PCR-based preemptive therapy for CMV infection / Einsele H. et al. // Bone Marrow Transplant. -2000; 25: 757-63.

11 .Preemptive ganciclovir administration based solely on asymptomatic pulmonary cytomegalovirus infection in allogeneic Bone Marrow Transplant recipients: long-term follow-up / Zaia JA et al. // Biol Blood Marrow Transplant. - 1995; 1: 88-93.

12.Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients / Ljungman, P et al. // Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1094-7

13.Boeckh M. Cytomegalovirus: pathogen, paradigm, and puzzle / Boeckh M., Geballe AP. // J Clin Invest. -2011; 121:1673-1680.

14.High risk of death due to bacterial and fungal infection among cytomegalovirus (CMV)-seronegative recipients of stem cell transplants from seropositive donors: evidence for indirect effects of primary CMV infection / Nichols WG et al. // J Infect Dis. -2002;185:273-282.

15.Donor characteristics as risk factors in recipients after transplantation of bone marrow from unrelated donors: the effect of donor age / Kollman C. et al. // Blood -2001;98:2043-2051

^.Cytomegalovirus in hematopoietic stem cell transplant recipients: current status, known challenges, and future strategies / Boeckh M, et al // Biol Blood -Marrow Transplant. -2003;9:543-558

17.Cytomegalovirus seropositivity adversely fluences outcome after T -depleted unrelated donor transplant in patients with chronic myeloid leukaemia: the case for tailored graft-versus-host disease prophylaxis / Craddock C et al. //Br J Haematol. -2001;112:228-236

18.Increased transplant-related morbidity and mortality in CMV-seropositive patients despite highly effective prevention of CMV disease after allogeneic T-

cell-depleted stem cell transplantation / Broers AE, et al. // Blood — 2000;95:2240-2245.

19.Patient cytomegalovirus seropositivity with or without reactivation is the most important prognostic factor for survival and treatment-related mortality in stem cell transplantation from unrelated donors using pretransplant in vivo T-cell depletion with antithymocyte globulin / Kroger N, et al. //Br J Haematol. -2001;113:1060-1071

20.Unrelated donor marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia: 9 years' experience of the national marrow donor program / Me Glave PB, et al. // // Blood — 2000;95:2219-2225.

21.Protective effect of cytomegalovirus reactivation on relapse after allogeneic hematopoietic cell transplantation in acute myeloid leukemia patients is influenced by conditioning regimen / Manjappa S. et al. // Biol Blood Marrow Transplant. 2014 Jan;20(l):46-52

22.Relationship between cytomegalovirus (CMV) reactivation, CMV-driven immunity, overall immune recovery and graft-versus-leukaemia effect in children / Jeljeli M. et al.// Br J Haematol. 2014 Jul;166(2):229-39

23.Unrelated marrow transplantation for adult patients with poor-risk acute lymphoblastic leukemia: strong graft-versus-leukemia effect and risk factors determining outcome / Cornelissen JJ et al. //Blood —2001;97:1572-1577.

24.Evidence for a bidirectional relationship between cytomegalovirus replication and acute graft-versus-host disease / Cantoni N. et al. // Biol Blood Marrow Transplant 16: 1309-1314 2010

25.Influence of cytomegalovirus seropositivity on outcome after T cell-depleted bone Marrow Transplantation: contrasting results between recipients of grafts from related and unrelated donors / Meijer E. et al. // Clin Infect Dis. -2002;35:703-712.

26.Risk factors for the development of cytomegalovirus disease after allogeneic stem cell transplantation / Ljungman P et al. // Haematologica — 2006; 91:7883.

27.Cytomegalovirus reactivation in pediatric hemopoietic progenitors transplant: a retrospective study on the risk factors and the efficacy of treatment / Patel S.R. et al // J Pediatr Hematol Oncol 2005; 27:411-415.

28.High-grade cytomegalovirus antigenemia after hematopoietic stem cell transplantation / Asano-Mori К et al. // Bone Marrow Transplant. - 2005; 36, 813-819

29.Donor CMV serological status and outcome of CMV seropositive recipients after unrelated donor stem cell transplantation; an EBMT megafile analysis / Ljungman P et al. // Blood — 2003;102:4255-4260.

30.Early human cytomegalovirus replication after transplantation is associated with a decreased relapse risk: evidence for a putative virus-versus-leukemia effect in acute myeloid leukemia patients / Elmaagacli AH et al. // Blood - 2011; 118: 1402-1412.

31.Donor and recipient CMV serostatus and outcome of pediatric allogeneic HSCT for acute leukemia in the era of CMV-preemptive therapy / Behrendt CE et al. // Biol Blood Marrow Transplant - 2009;15:54-60.

32.Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов/ под. ред. Проф. В.Н. Тимченко и проф. JI.B. Быстряковой.- СПб.: СпецЛит, 2001 - 560 с.

33.Detection of human cytomegalovirus DNA, RNA, and antibody in normal donor blood / Zhang LJ, et al. // J Infect Dis. -Apr 1995; 171(4): 1002-6.

34. Cytomegalovirus infection in homosexual men. Relationship to sexual practices, antibody to human immunodeficiency virus, and cell-mediated immunity / Collier AC et al. //Am J Med. -Mar 23 1987;82(3 Spec No):593-601.

35.Heterosexual and homosexual patients with the acquired immunodeficiency syndrome. A comparison of surveillance, interview, and laboratory data / Guinan Me et al. //Ann Intern Med. -Feb 1984; 100(2):213-8.

36.Principles and Practice of Clinical Virology, Fifth Edition / Edited by A. J. Zuckerman et al. - West Sussex: John Wiley & Sons Ltd, 2004, 877 p.

37.Monocyte-derived dendritic cells are permissive to the complete replicative cycle of human cytomegalovirus./ Riegler S et al. //J Gen Virol. - 2000;81:393.

38.Tropism of human cytomegalovirus for endothelial cells is determined by a post-entry step dependent on efficient translocation to the nucleus / Sinzger C. et al.. //J Gen Virol. - 2000;81:30211

39.The extent of human cytomegalovirus replication in primary neurons is dependent on host cell differentiation. / Poland SD et al. // J Infect Dis. - 1994; 170:1267.

40.Induction of endogenous human cytomegalovirus gene expression after differentiation of monocytes from health carriers. / Taylor-Wiedeman J et al. //J Virol.- 1994;68:1597.

41.Expression of a human cytomegalovirus receptor correlates with infectibility of cells. / Nowlin DM, et al. //J Virol. - 1991;65:3114.

42.Human cytomegalovirus replicates abortively in polymorphonuclear leukocytes after transfer from infected endothelial cells via transient microfusion events. / Gerna G. et al. //J Virol. - 2000;74:5629.

43.Quantity of cytomegalovirus DNA in different leukocyte populations during active infection in vivo and the presence of gB and UL18 transcripts. / HassanWalker AF. et al. //J Med Virol. - 2001;64:283.

44.Cytomegalovirus-infected endothelial cells recruit neutrophils by the secretion of C-X-C chemokines and transmit virus by direct neutrophil-endothelial cell contact and during neutrophil transendothelial migration / Grundy JE, et al. // J Infect Dis. - 1998;177:1465.

45.Identification of a putative cell receptor for human cytomegalovirus / Adlish JD et al. // Virology. - 1990; 176:337.

46.The human cytomegalovirus receptor on fibroblasts is a 30-kilodalton membrane protein. / Taylor HP, et al //J Virol. - 1990;64:2484

47.Infectous diseases, 3rd Edition / Editors: Gorbach, Sherwood L.; Bartlett, John G.; Blacklow, Neil, Lippincott Williams & Wilkins- 2004

48. A cytomegalo virus-encoded inhibitor of apoptosis that suppresses caspase-8 activation. / Skaletskaya A. et al. //Proc Natl Acad Sci USA.- 2001;98:7829.

49.The UL16-binding proteins, a novel family of MHC class I-related ligands for NKG2D, activate natural killer cell functions. / Sutherland CL et al. //Immunol Rev. —2001 ;181:185.

50.Cytomegalovirus evasion of natural killer cell responses. / Farrell HE et al. //Immunol Rev. -1999;168:187.

51.Modulating chemokines: more lessons from viruses / Lalani AS et al. // Immunol Today. -2000;21:100.

52.Leonon WA, Immune evasion by human cytomegalovirus: lessons in immunology and cell biology. / Leonon WA, Bruggeman CA, Wiertz EJ. // Semin Immunol. - 2001; 13:41.

53.The class I MHC homologue of human cytomegalovirus inhibits attack by natural killer cells. / Reyburn HT et al. //Nature. - 1997;386:514.

54.Human cytomegalovirus and natural killer-mediated surveillance of HLA class I expression: a paradigm of host-pathogen adaptation. / Lopez-Botet M. et al. //Immunol Rev. -2001; 181:193.

55.Human cytomegalovirus encodes three G protein-coupled receptor homologues. / Chee MS et al. //Nature. - 1990;344:774.

56.Intracellular signaling by the chemokine receptor US28 during human cytomegalovirus infection. / Billstrom MA et al. //J Virol. - 1998;72:5535

57.Chemokine sequestration by viral chemoreceptors as a novel viral escape strategy: withdrawal of chemokines from the environment of cytomegalovirus-infected cells. / Bodaghi B et al. //J Exp Med. - 1998; 188:855.

58.Potent immunosuppressive activities of cytomegalovirus-encoded interleukin-10. Spencer JV et al. //J Virol. - 2002;76:1285.

59.Down-regulation of the surface expression of class I MHC antigens by human cytomegalovirus. / Yamashita Y. et al. //Virology. - 1993;193:727.

60.Human cytomegalovirus inhibits antigen presentation by a sequential multistep process. / Ahn K et al. //Proc Natl Acad Sci USA.- 1996;93:10990.

61.Human cytomegalovirus US3 impairs transport and maturation of major histocompatibility complex class I heavy chains. / Jones TR et al. //Proc Natl AcadSciUSA.- 1996;93:11327.

62.Efficient downregulation of major histocompatibility complex class I molecules in human epithelial cells infected with cytomegalovirus. / Benz C. et al. //J Gen Virol.-2001;82:2061

63.Billstrom SM. Viral regulation of RANTES expression during human cytomegalovirus infection of endothelial cells. / Billstrom SM, Worthen GS. //J Virol.-2001;75:3383.

64.Human cytomegalovirus inhibits IFN-stimulated antiviral and immunoregulatory responses by blocking multiple levels of IFN-signal transduction. / Miller DM et al. //J Immunol. -1999;162:6107.

65.Cross-presentation of human cytomegalovirus pp65 (UL83) to CD8+ T cells is regulated by virus-induced, soluble-mediator-dependent maturation of dendritic cells. / Arrode G. et al. //J Virol. - 2002;76:142. P. 1957

66.Peripheral blood CD 14+ cells from healthy subjects carry a circular conformation of latent cytomegalovirus genome / Bolovan-Fritts CA et al. // Blood -1999;93:394.

67.Quantitative analysis of latent human cytomegalovirus. / Slobedman B. et al. //J Virol. - 1999;73:4806

68.Spread of human cytomegalovirus (HCMV) after infection of human hematopoietic progenitor cells: model of HCMV latency / Zhuravskaya T et al. // Blood - 1997;90:2482.

69.Hummel M. A model for reactivation of CMV from latency. / Hummel M., Abecassis MM //J Clin Virol. - 2002 Aug;25 s2:S 123-36

70.Reactivation of latent human cytomegalovirus by allogeneic stimulation of blood cells from healthy donors. / Sóderberg-Nauclér C. et al. //Cell. - 1997;91:119.

71.Lipopolysaccharide , tumor necrosis factor alpha , or interleukin - ip triggers reactivation of latent cytomegalovirus in immunocompetent mice. / Cook C. et al. //J Virol. -Sep 2006; 80(18): 9151-9158.

72.Reactivation of latent human cytomegalovirus in CD 14+ monocytes is differentiation dependent. / Sôderberg-Nauclér C. et al. //J Virol. - 2001;75:7543

73.Glycoprotein H of human cytomegalovirus is a major antigen for the neutralizing humoral immune response. / Urban M. et al. //J Gen Virol. - 1996;77:1537.

74.Tetramer-based quantification of cytomegalovirus (CMV)-specific CD8+ T lymphocytes in T-cell-depleted stem cell grafts and after transplantation may identify patients at risk for progressive CMV infection / Gratama JW et al. // Blood-2001;98:1358

75.Preemptive CD8 T-cell immunotherapy of acute cytomegalovirus infection prevents lethal disease, limits the burden of latent viral genomes, and reduces the risk of virus recurrence. / Steffens HP et al. //J Virol. - 1998;72:1797.

76.Human immunodeficiency virus type 1- and cytomegalovirus-specific cytotoxic T lymphocytes can persist at high frequency for prolonged periods in the absence of circulating peripheral CD4+ T cells. / Spiegel HML et al. //J Virol. -2000;74:1018.

77.Scalzo AA. CMV1 and natural killer cell responses to murine

cytomegalovirus infection./ Scalzo AA, Yokoyama WM. // Curr Top Microbiol Immunol. 2008;321:101-122.

78.Anticytomegalovirus (anti-CMV) immunoglobulin G avidity in identification of pregnant women at risk of transmitting congenital CMV infection / Lazzarotto T et al. // Clin Diagn Lab Immunol. -1999;6:127.

79.Molecular fine-specificity analysis of antibody responses to human cytomegalovirus and design of novel synthetic-peptide-based sérodiagnostic assays. / Greijer AE et al. //J Clin Microbiol. -1999;37:179.

80.Quantification of human cytomegalovirus viremia by using monoclonal antibodies to different viral proteins. / Gerna G et al. //J Clin Microbiol. -1990;28:2681.

81.Nuclear expression of the lower matrix protein of human cytomegalovirus in peripheral blood leukocytes of immunocompromised viraemic patients. / Revello MG et al. //J Gen Virol. - 1992;73:437.

82.The lower matrix protein pp65 is the principal viral antigen present in peripheral blood leukocytes during an active cytomegalovirus infection / Grefte JM et al. //J Gen Virol.-1992;73:2923.

83.Evaluation of the COBAS AMPLICOR CMV MONITOR test for detection of viral DNA in specimens taken from patients after liver transplantation. / Sia IG et al. //J Clin Microbiol. -2000;38:600.

84.Quantitative analysis of cytomegalovirus (CMV) viremia using the pp65 antigenemia assay and the COBAS AMPLICOR CMV MONITOR PCR test after blood and marrow allogeneic transplantation. / Boivin G et al. //J Clin Microbiol. -2000;38:4356.

85.New molecular assays to predict occurrence of cytomegalovirus disease in renal transplant recipients. / Pellegrin I et al// J Infect Dis. - 2000; 182:36.

86.Per Ljungman Raael de la Camara, Hermann Einsele. Recomedations for CMV and HHV-6 management in patient with hematological diseases / Per Ljungman Raael de la Camara, Hermann Einsele. // 4th European Conference on infections in leukemia 2011.

87. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review / Petros IR et al. //Virology.- Journal 2008, 5:47

88.Active cytomegalovirus infection in patients with septic shock. / Muller LV et al. //Emerg Infect Dis. -2006 Vol 12: 1517-1522.

89.Cytomegalvirus infection in critically ill patients. / Jaber S et al. //Chest. -2005 vol. 127: 233-241

90.Reactivation of cytomegalovirus in critically sick patients. / Wiener-Well Y et al. //IMAJ -20068: 583-584

91.B George, I Kerridge, N Gilroy. Fludarabine-based reduced intensity conditioning transplants have a higher incidence of cytomegalovirus reactivation compared with myeloablative transplants /B George, I Kerridge, N Gilroy. // Bone Marrow Transplant. 2010 45, 849-855

92.JL Pinana, R Martino, P Barba. Cytomegalovirus infection and disease after reduced intensity conditioning allogeneic stem cell transplantation: single-centre

experience. /JL Pinana, R Martino, P Barba. // Bone Marrow Transplant. - 2010; 45, 534-542

93.Franquet T, Lee KS, Miiller N. Thin-section CT findings in 32 immunocompromised patients with cytomegalovirus pneumonia who do not have AIDS / Franquet T, Lee KS, Miiller N // AJR 2003; 181:1059-1063

94. Cytomegalovirus pneumonia: high-resolution CT in ten non-AIDS immunocompromised patients /Moon JHet al. // Korean J Radiol 2000; 1:73-78

95.Active CMV disease does not always correlate with viral load detection / J Ruell et al. // Bone Marrow Transplant. - 2007 40, 55-61.

96.Cytomegalovirus-specific immune recovery following allogeneic HLA-identical sibling transplantation with reduced-intensity preparative regimen. / M Mohty et al. // Bone Marrow Transplantation - 2004; 33, 839-846

97.Cytomegalovirus infection after bone Marrow Transplantation: an association with acute graft-v-host disease. /MillerW et al. // Blood - 1986;67:1162-1167

98.Immune reconstitution to cytomegalovirus after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: impact of host factors, drug therapy, and subclinical reactivation/ Hakki M et al. //Blood -2003;102:3060-7.

99.Longitudinal fluctuations in cytomegalovirus load in bone marrow transplant patients: relationship between peak virus load, donor/recipient serostatus, acute GVHD and CMV disease. / D Gor et al. // Bone Marrow Transplant. - 1998; 21, 597-605

100. Incidence and outcome of cytomegalovirus infections following nonmyeloablative compared with myeloablative allogeneic stem cell transplantation, a matched control study / Junghanss C et al. // // Blood - 2002; 99:1978-1985.

101. Donor serostatus impacts cytomegalovirus-specific immunity, cytomegaloviral disease incidence and survival in seropositive hematopoietic cell transplant recipients / Ugarte-Torres A et al. // Biol Blood Marrow Transplant - 2010.

102. Effect of Conditioning Regimen Intensity on CMV Infection in Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation / Hirohisa N et al. //Biol Blood Marrow Transplant. -2009 June ; 15(6): 694-703.

103. Cytomegalovirus infections in allogeneic stem cell recipients after reduced-intensity or myeloablative conditioning assessed by quantitative PCR and pp65-antigenemia / J Schetelig et al. // Bone Marrow Transplant. - 2003; 32, 695-701

104. Kôrbling M, Huh YO, Durett A. Allogeneic blood stem cell transplantation: peripheralization and yield of donor-derived primitive hematopoietic progenitor cells (CD34+ Thy-1 dim) and lymphoid subsets, and possible predictors of engraftment and graft-versus-host disease / M Kôrbling, YO Huh, A Durett // Blood. 1995 Oct l;86(7):2842-8.

105. Immune reconstitution after allogeneic marrow transplantation compared with blood stem cell transplantation / Storek J et al. // Blood - 2001 Jun l;97(ll):3380-9

106. Nonmyeloablative transplantation with or without alemtuzumab: comparison between 2 prospective studies in patients with lymphoproliferative disorders / Perez-Simon JA et al.//Blood - 2002; 100: 3121-3127.

107. Comparable incidence and severity of cytomegalovirus infections following T cell-depleted allogeneic stem cell transplantation preceded by reduced intensity or myeloablative conditioning / Kalpoe JS et al. // Bone Marrow Transplant. -2007; 40: 137-143.

108. Similar lymphocyte recovery and CMV reactivation prfiles between reduced intensity conditioning with alemtuzumab and myeloablative allogeneic stem cell transplantation / Hill QA et al.// Bone Marrow Transplant. -2008; 41: 749-751

109. Risk for cytomegalovirus infection following reduced intensity allogeneic stem cell transplantation / Nachbaur D et al. // Ann Hematol 2003; 82: 621-627

110. The risk of cytomegalovirus infection in non-myeloablative peripheral stem cell transplantation compared with conventional bone marrow transplantation / Oh SJ et al.//J Korean Med Sci 2004; 19: 172-176.

111. Allogeneic bone marrow transplantation for chronic myeloid leukemia using sibling and volunteer unrelated donors. A comparison of complications in the first two years. / Marks DI et al. // Ann Intern Med 119:207, 1993

112. Late infections after allogeneic bone marrow transplantations: comparison of incidence in related and unrelated donor transplant recipient / Ochs L et al. // Blood 86:10 1995

113. Immune reconstitution after transplantation of autologous peripheral CD34+ cells:analysis of predictive factors and comparison with unselected progenitor transplants / Rutella S et al. // Br J Haematol. 2000 Jan; 108(1): 105-15

114. Acute graft-versus-host disease: analysis of risk factors after allogeneic marrow transplantation and prophylaxis with cyclosporine and methotrexate / Nash RA et al. // Blood 1992; 80: 1838-45.

115. Reddy V, Meier-Kriesche HU, Greene S. Increased levels of tumor necrosis factor alpha are associated with an increased risk of cytomegalovirus infection after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation / Reddy V, Meier-Kriesche HU, Greene S.// Biol Blood Marrow Transplant. -2005 Sep;l 1(9):698-705.

116. High incidence of cytomegalovirus infection after nonmyeloablative stem cell transplantation: potential role of Campath-IH in delaying immune reconstitution. / Chakrabarti S et al. // Blood - 2002; 99: 4357^363.

117. Increased risk of complicated CMV infection with the use of mycophenolate mofetil in allogeneic stem cell transplantation. / L Hambach et al. // Bone Marrow Transplant. -

2002; 29, 903-906

118. Effect of Cytomegalovirus Infection on 1-Year Mortality Rates Among Recipients of Allogeneic Bone Marrow Transplants Humar A. H et al. // Clinical Infectious Diseases 1998;26:606-10

119. CMV-antigenemia after allogeneic bone marrow transplantation: correlation of CMV-antigen positive cell numbers with transplant-related mortality / Bacigalupo A et al. // Bone Marrow Transplant. 1995 Jul;16(l):155-61.

120. Faster immunological recovery after bone marrow transplantation in patients without cytomegalovirus infection / Paulin T. et al. // Transplantation -1985;39:377-84

121. Variables predicting bacterial and fungal infections after allogeneic marrow engraftment/ Paulin T et al. // Transplantation - 1987;43:393-8.

122. Donor CMV Serostatus not Predictive of Relapse in D-/R-Pediatric HCT / Travi G et al.// Biol Blood Marrow Transplant. - Jun 2009; 15(6): 758-760.doi: 10.1016/j .bbmt.2009.03.025

123. Donor cytomegalovirus seropositivity and the risk of leukemic relapse after reduced-intensity transplants / Nachbaur D et al. // Eur J Haematol. - 2006 May;76(5):414-9

124. Qualitative and quantitative analysis of human herpesviruses in chronic and acute B cell lymphocytic leukemia and in multiple myeloma / Hermouet S et al. // Leukemia. 2003; 17(1 ): 185-195.

125. Prospective cytomegalovirus monitoring during first-line chemotherapy in patients with acute myeloid leukemia. // Capria S et al. // J Med Virol. 2010;82(7): 1201-1207.

126. Fletcher JM, Prentice HG, Grundy JE. Natural killer cell lysis of cytomegalovirus (CMV)-infected cells correlates with virally induced changes in cell surface lymphocyte function-associated antigen-3 (LFA-3) expression and not with the CMV-induced down-regulation of cell surface class I HLA1 / Fletcher JM, Prentice HG, Grundy JE. // J Immunol. 1998;161(5):2365-2374.

127. Persisting posttransplantation cytomegalovirus antigenemia correlates with poor lymphocyte proliferation to cytomegalovirus antigen and predicts for increased late relapse and treatment failure / Nakamura R et al. // Biol Blood Marrow Transpl. 2004;10(l):49-57.

128. Impact of HLA A2 and cytomegalovirus serostatus on outcomes in patients with leukemia following matched-sibling myeloablative allogeneic hematopoietic cell transplantation / Erard V et al. // Haematologica 2006;91 (10): 1377-1383

129. Surveillance of cytomegalovirus (CMV) DNAemia in pediatric allogeneic stem cell transplantation: incidence and outcome of CMV infection and disease / Bordon V et al.//Transpl Infect Dis. - 2008 Feb; 10(1): 19-23.

130. Stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia in children / Cwynarski K et al.// Blood - 2003; 102:1224-1231

131. A role of herpes virus serology for the development of acute graft-versus-host disease. Leukaemia Working Party of the European Group for Bone Marrow Transplanation / L Bostrom et al. //Transplant Proc. - 1990; 22(l):206-7.

132. Stream Infection (BSI) and Acute Graft Versus Host Disease (GVHD) after Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) are Associated / Debra D Poutsiaka et al. // Biol Blood Bone Marrow Transplant - 2011 February ; 46(2): 300-307.

133. Circulating cytomegalovirus (CMV)-infected endothelial cells in patients with an active CMV infection / Grefte Aet al. // J Infect Dis. -1993; 167:270.

134. Kapasi K, Rice GP. Cytomegalovirus infection of peripheral blood mononuclear cells: effects on interleukin-1 and -2 production and responsiveness / Kapasi K, Rice GP. // J Virol 1988;62:3603-7.

135. Schrier RD, Oldstone MB. Recent clinical isolates of cytomegalovirus suppress human cytomegaloviras-specific human leukocyte antigen-restricted cytotoxic T-lymphocyte activity / Schrier RD, Oldstone MB. // J Virol 1986;59:127-31

136. Suppression of natural killer cell activity and T cell proliferation by fresh isolates of human cytomegalovirus. / Schrier RD et al. // J Infect Dis 1986;153:1084-91.

137. Interstitial pneumonitis in bonemarrow transplant recipients is associated with local production of TH2-type cytokines and lack of T cell-mediated cytotoxicity. // Sparrelid E et al. // Transplantation 1997;63:1782-9..

138. Cytomegalovirus US2 destroys two components of the MHC class II pathway, preventing recognition by CD4+ T cells / Tomazin R et al. // Nat Med 1999;5:1039^13..

139. Ng-Bautista CL, Sedmak DD. Cytomegalovirus infection is associated with absence of alveolar epithelial cell HLA class II antigen expression / Ng-Bautista CL, Sedmak DD.// J Infect Dis 1995;171:39-44..

140. Cytomegalovirus inhibits CD 14 expression on human alveolar macrophages / Hopkins HA et al. // J Infect Dis 1996; 174:69-74.

141. Kapasi K, Rice GP. Role of the monocyte in cytomegalovirus-mediated immunosuppression in vitro / Kapasi K, Rice GP. // J Infect Dis 1986;154:881^4.

142. Pulmonary macrophage function during experimental cytomegalovirus interstitial pneumonia. / Miller SA et al. // Infect Immun 1985;47:211-6.

143. The effect of cytomegalovirus infection on the adherence of polymorphonuclear leucocytes to endothelial cells / Span AH et al. // Eur J Clin Invest 1989;19:542-8.

144. Thl and Th2 cytokines in mice with invasive aspergillosis / Cenci E et al. // Infect Immun 1997;65:564-70.

145. Cytokine- and T helper-dependent lung mucosal immunity in mice with invasive pulmonary aspergillosis. / Cenci E et al. // J Infect Dis 1998; 178:175060.

146. Hematopoietic stem Cell Transplantation. The EBMT Handbook, 6th edition -2012

147. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference / Levy M. M. et al. // Crit Care Med. 2003 Apr;31(4): 1250-6

148. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц // mcgraw-hill, 1994; м.: практика, 1998. — 459 с.

149. Antithymocyte globulin for graft-versus-host disease prophylaxis in transplants from unrelated donors: 2 randomized studies from Gruppo Italiano Trapianti Midollo Osseo (GITMO) / Bacigalupo A et al. // Blood - 2001; 98: 2942-2947.

150. Impact of donor CMV status on viral infection and reconstitution of multifunction CMV-specific T cells in CMV-positive transplant recipients / Zhou W et al // Blood 2009 113: 6465-6476.

151. Evidence for transfer of cellular and humoral immunity to cytomegalovirus from donor to recipient in allogeneic bone marrow transplantation / Boland G. J et al. // Clin. exp. Immunol. 1992 88, 506-511

152. Chimerism induction and delayed onset of cytomegalovirus (CMV) infection after allogeneic reduced-intensity stem cell transplantation (RIST) / Nakai, K. et al. // Blood 2002 100: 2674-2675

153. Reduced risk for extensive chronic graft-versus-host disease in patients receiving transplants with human leukocyte antigen-identical sibling donors given polymerase chain reaction-based preemptive therapy against cytomegalovirus / Larsson K. et al. // Transplantation. 2004;27;77(4):526-31.