Дозирование переднего капсулорексиса с помощью трафаретных полуколец: клинико-экспериментальное исследование тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Сиденко, Татьяна Николаевна

• Сиденко, Татьяна Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сиденко, Татьяна Николаевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История развития техники передней капсулотомии.

1.2. Значение формы и размера переднего капсулорексиса.

1.3. Топографоморфологические и биомеханические особенности передней капсулы хрусталика.

1.4. Методы дозирования переднего капсулорексиса.

1.4.1. Способы измерения выполненного капсулорексиса.

1.4.2. Способы интраоперационного дозирования капсулорексиса.

1.5. Методы коррекции радиальных разрывов переднего капсулорексиса.

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Математическая модель дозирования капсулорексиса.

2.2. Материал и методы.

2.3. Исследование возможности выполнения капсулорексиса по трафарету.

2.4 Конструкция трафаретных полуколец.

2.5. Методика дозирования капсулорексиса с помощью трафаретных полуколец.

2.6. Коррекция радиальных разрывов капсулорексиса с помощью трафаретных полуколец в эксперименте.

2.7. Резюме.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Общая характеристика пациентов.

3.2. Методы обследования.

3.3.1. Характеристика используемого хирургического оборудования и расходных материалов.

3.3.2. Техника проведения операций.

3.3.3. Техника выполнения переднего капсулорексиса.

3.4. Клиническое течение раннего послеоперационного периода.

3.5. Результаты хирургического лечения.

3.5.1. Результаты дозирования переднего капсулорексиса.

3.5.2. Изменение передней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде.

3.5.3. Функциональные результаты операции.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дозирование переднего капсулорексиса с помощью трафаретных полуколец: клинико-экспериментальное исследование»

В настоящее время катаракта является одним из самых распространенных заболеваний глаз среди людей пожилого возраста.

По данным Всемирной организации здравоохранения катарактой страдает около 17 миллионов человек, в основном в возрасте старше 60 лет. В 70-80 лет катарактальные изменения хрусталика присутствуют у 260 мужчин и 460 женщин на 1000 человек, а после 80- лет — практически у каждого (Hennig А., 2002; Foster А., 1999).

По данным Российской ассоциации офтальмологов (2006) заболеваемость катарактой в.России составляет 321 на 100 тысяч населения, причем старческая катаракта отмечается почти в 90% всех случаев. В возрасте 52 — 62 года около 5% лиц, а в возрасте 75 — 85 лет уже 46% имеют снижение остроты зрения в связи с катарактой. Лечение этой патологии может быть только хирургическим.

Современный уровень хирургии катаракты стал возможным благодаря последовательному совершенствованию деталей каждого этапа, хирургической техники. Одним из важных этапов операции удаления помутневшего хрусталика - факоэмульсификации катаракты - в настоящее время является передняя капсулотомия. Если обратиться к истории вопроса, то мы увидим, что первым вариантом формирования капсулотомического отверстия, несомненно, можно считать неосознанное вскрытие передней капсулы при реклинации хрусталика, когда хирурги, не догадываясь о строении хрусталика и роли капсульного мешка, случайно повреждали ткань капсулы (Duke-Elder S., 1969; Lyons A.S., 1987). С тех пор исследователями было введено в клиническую практику множество различных вариантов формирования капсулотомического отверстия.

Наиболее удачную технику предложили Howard Gimbel в 1984 году и Thomas F. Neuhann в 1985 году, разработавшие методику непрерывного кругового вскрытия передней капсулы. (Gimbel H.V., Neuhann Т., 1991). К преимуществам непрерывного циркулярного капсулорексиса относят ровные нерастрескивающиеся края, сдерживающие нагрузку на цинновую связку, что позволяет провести надежную гидродиссекцию ядра и оптимальную гидроделинеацию, а имплантированная интраокулярная линза (ИОЛ) занимает физиологичное положение (Азнабаев Б.М., 2005).

Выполнение капсулорексиса является одним из ключевых этапов факоэмульсификации катаракты. В самом деле, неудачно выполненный капсулорексис может значительно осложнить течение факоэмульсификации катаракты. В то же время, даже непрерывный, но децентрированный, слишком маленький или слишком большой капсулорексис могут приводить к развитию различных осложнений, ухудшающих реабилитационный период у пациентов после экстракции катаракты.

На данном этапе развития науки признано значение не только анатомической целостности капсулотомического отверстия, но и других его характеристик, таких как расположение, форма и размер (Raviv Т., 2009).

Большой или децентрированный капсулорексис чаще сопровождается смещением ИОЛ кпереди и индуцированием миопической рефракции (Raviv Т., 2009), помутнением задней капсулы (Aykan U., 2003; Hollick EJ.,1999; Ravalico G., 1996; Rajen Fogla, 2003; Marcantonio J.M., 1999), ротацией торических ИОЛ, но в то же время большое капсулотомическое отверстие необходимо, к примеру, при имплантации аккомодирующих ИОЛ (Raviv Т., 2009). Маленький капсулорексис чаще приводит к развитию контрактуры капсульного мешка (Kimura W., 1998; Faschinger C.W., 1999; Yeh P.C., 2002; Waheed К., 2001; Zambarakji H.J., 1997; Kurosaka D., 1999; Titiyal J.S., 2005) и нивелирует преимущества асферических и мультифокальных ИОЛ (Vargas L.G., 2005; Assia E.I., 1996; Raviv Т., 2009). Размер капсулорексиса оказывает влияние даже на внутриглазное давление и глубину передней камеры в послеоперационном периоде (Ceki? О., 1999). В эпоху, когда на первый план выходит забота о качестве зрения пациентов, становится особенно важным учитывать эти моменты.

Наиболее оптимальным вариантом капсулотомии считается перекрывание оптики ИОЛ краем передней капсулы на 360 град и размер капсулотомии на 0,5 мм меньше диаметра оптической части.

Традиционный подход катарактального хирурга - дозировать размер капсулотомии «на глаз», обладает очень малой степенью точности, а это может приводить к развитию указанных осложнений, ухудшению результатов хирургического лечения, длительному послеоперационному реабилитационному периоду и ухудшению социальной адаптации пациента (Raviv Т., 2009).

Вместе с тем в литературе описаны способы дозирования капсулорексиса с использованием капсульного пинцета с разметкой (Packer М., 2007), с имплантацией эластичных колец в переднюю камеру (Dick Н.В., 2008; Tassignon М J. и соавт., 2006), с применением роговичных разметчиков и шпателей с разметкой (Rajen Fogla, 2003). Однако недостатками существующих методов являются высокая степень субъективности оценки хирургом размера отверстия передней капсулы хрусталика, а, следовательно, недостаточная точность дозирования капсулотомии, что приводит к т развитию перечисленных выше осложнений. Существующая дискуссия относительно выбора диаметра капсулорексиса и способа его дозирования4 отражает многообразие клинических и технических факторов, влияющих на успех и эффективность лечения. Актуальность, научная и практическая значимость продолжения поиска новых методик выполнения капсулорексиса определенного размера, а также продолжение совершенствования технологии экстракции катаракты определили необходимость выполнения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы - улучшение клинико-функциональных результатов факоэмульсификации катаракты путем разработки, экспериментального обоснования и клинической оценки новой инструментальной методики выполнения дозируемого контролируемого переднего капсулорексиса заданного размера и формы.

При этом решались следующие задачи:

1. Разработать и обосновать технические параметры инструментов для формирования переднего капсулорексиса различного диаметра.

2. Создать математическую модель выполнения переднего капсулорексиса с применением предлагаемых оригинальных инструментов.

3. Разработать методику выполнения дозируемого контролируемого переднего капсулорексиса с помощью предлагаемых оригинальных инструментов в эксперименте и обосновать целесообразность их использования.

4. Исследовать в эксперименте безопасность предложенной методики в плане возникновения радиальных разрывов передней капсулы, а также возможность коррекции последних с помощью разработанных инструментов.

5. Провести сравнительный анализ результатов факоэмульсификации катаракты, проведенной с дозированием переднего капсулорексиса различными способами и оценить клинико-функциональную эффективность предлагаемой методики дозирования капсулотомического отверстия в послеоперационном периоде.

6. Изучить методом ОКТ состояние передней капсулы хрусталика в различные сроки после факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ, ФЭК при ПЭС, ФЭК с одномоментной тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

7. Определить показания к применению разработанной методики кругового дозированного инструментального капсулорексиса.

Научная новизна

1. Математически рассчитано и экспериментально подтверждено, что выполнять дозируемый контролируемый передний капсулорексис строго заданного размера и формы в процессе факоэмульсификации катаракты возможно при условии фиксации передней капсулы хрусталика инструментом с заостренной жесткой кромкой.

2. Впервые произведенная сравнительная оценка клинической эффективности различных методик дозирования переднего капсулорексиса показала, что единственной методикой, позволяющей в 100% случаев центрировать капсулотомическое отверстие и выполнять его заданных размеров, является методика дозирования капсулорексиса при помощи разработанных трафаретных полуколец.

3. С использованием метода ОКТ установлена последовательная закономерность изменений передней капсулы хрусталика во временных параметрах после факоэмульсификации с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ: установлено, что максимальное сокращение капсулотомического отверстия наблюдается в течение 1-го месяца после операции и составляет в случае факоэмульсификации неосложненной катаракты - 13,82%, ФЭК при ПЭС - 14,93%, ФЭК и одномоментной тампонады витреальной полости силиконовым маслом - 16,1%, при этом степень фиброза находится в прямой корреляционной зависимости от длительности силиконовой тампонады.

Практическая значимость

1. Созданы оригинальные инструменты - трафаретные полукольца, и методика дозирования переднего капсулорексиса, разработанные на основе экспериментальных данных и позволяющие выполнить капсулорексис заданной формы и размера.

2. Предложена и апробирована в эксперименте новая методика коррекции радиальных разрывов переднего капсулорексиса, не затрагивающих зону прикрепления цинновой связки, с использованием разработанных трафаретных полуколец, что снижает риск развития осложнений при факоэмульсификации катаракты.

3. Клинические исследования показали эффективность и безопасность использования методики дозирования переднего капсулорексиса при помощи трафаретных полуколец при факоэмульсификации катаракты.

4. При планировании факоэмульсификации на глазах с осложненной катарактой необходимо учитывать возможное сокращение переднего капсулорексиса и производить его диаметром не менее 5,5 мм.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанные оригинальные инструменты - трафаретные полукольца, и хирургическая методика дозирования капсулорексиса являются эффективными и безопасными, позволяют с высокой степенью точности выполнять отверстие заданной формы и диаметра в центре передней капсулы.

2. Экспериментально доказана возможность коррекции при помощи трафаретных полуколец радиальных разрывов передней капсулы, не затрагивающих зону прикрепления цинновой связки.

3. Установленные закономерности изменений передней капсулы хрусталика во временных параметрах после факоэмульсификации с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ позволяют прогнозировать степень сокращения капсулорексиса при различной исходной глазной патологии: максимальное сокращение капсулотомического отверстия наблюдается в течение 1-го месяца после операции и составляет в случае факоэмульсификации неосложненной катаракты - 13,82%, ФЭК при ПЭС -14,93%, ФЭК и одномоментной тампонады витреальной полости силиконовым маслом - 16,1%. Степень фиброза передней капсулы зависит от длительности силиконовой тампонады, при сроках тампонады более 3 месяцев происходит сокращение капсулорексиса на 32,4%.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получено 2 патента РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 57 рисунков и 27 таблиц. Список литературы содержит 56 источников отечественной и 137 источников иностранной литературы.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Сиденко, Татьяна Николаевна

ВЫВОДЫ

1. Разработанные оригинальные хирургические инструменты, сочетающие в себе свойства разметчика и фиксатора передней капсулы хрусталика с острой кромкой, учитывают анатомические параметры глаза, автоматически центрируются на передней капсуле хрусталика и позволяют выполнять передний капсулорексис необходимой формы и размера.

2. Математическое моделирование показало, что распределение сил, воздействующих на переднюю капсулу хрусталика при использовании трафаретных полуколец, обеспечивает разделение капсулы точно по линии полукольца, в результате чего диаметр капсулотомического отверстия полностью соответствует диаметру полуколец.

3. Экспериментально подтверждены данные математического моделирования о том, что заостренная жесткая кромка инструмента, прижатого к хрусталику, дает возможность управлять процессом дозированного иссечения листка передней капсулы и контролировать его.

4. Разработанная методика дозирования переднего капсулорексиса является безопасной и предотвращает появление интраоперационных осложнений в виде радиальных разрывов передней капсулы, а также позволяет перевести радиальный разрыв, формирующийся при использовании других методик, в округлый капсулорексис.

5. Применение предложенных оригинальных инструментов обеспечивает высокую точность дозирования переднего капсулорексиса в сравнении с пинцетом с разметкой и роговичным разметчиком: колебания диаметра капсулорексиса возможны в пределах 0.1±0.09 мм, 0.27±0.18 и 0.32 ± 0.2 мм соответственно.

6. Клинически установлено, что в течение первых 6-ти месяцев после операции происходит выраженное уменьшение переднего капсулорексиса. При этом максимальное сокращение капсулотомического отверстия наблюдается в течение 1-го месяца после операции и составляет в случае факоэмульсификации неосложненной катаракты - 13.82%, ФЭК при ПЭС -14.93%, ФЭК и одномоментной тампонады витреальной полости силиконовым маслом - 16.1%. Степень фиброза зависит от длительности силиконовой тампонады: при удалении силикона в течение 3-х месяцев сокращение переднего капсулорексиса к 6-му месяцу после операции составляет 26.9%, при длительности тампонады более 3-х месяцев - к 6-му месяцу после операции сокращение капсулорексиса составляет 32.4%.

7. Применение разработанной хирургической методики с использованием инструментов с различным диаметром рабочего сегмента может быть рекомендовано при необходимости высокоточного переднего капсулорексиса: при имплантации мультифокальных, асферических, торических, аккомодирующих ИОЛ, линз, фиксируемых за край капсулорексиса; относительным противопоказанием к использованию трафаретных полуколец является наличие набухающей катаракты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время передний капсулорексис является неотъемлемой частью операций по поводу катаракты. Наибольшей стабильностью отличаются края кругового непрерывного капсулорексиса, методику которого разработали Gimbel H.V. и Neuharai Т. в 1984 г. На современном этапе развития техники передней капсулотомии признано значение не только анатомической целостности капсулотомического отверстия, но и других его характеристик, таких как центральное, его расположение, форма и размер: «Золотым, стандартом» капсулорексиса считается перекрывание оптики ИОЛ краем передней капсулы на 360 град и размер капсулотомии на 0,5 мм меньше диаметра оптической части-линзы.

В данной работе проведено исследование проблем дозирования капсулотомического отверстия и изучение различных методов формирования капсулорексиса заданного размера и формы.

Нарушение дозирования капсулорексиса и возникновение радиальных разрывов может быть связано с неравномерной толщиной и неодинаковой прочностью передней капсулы в разных ее зонах (С.Н.Федоров, Э.В.Егорова, 1992).

Следует отметить, что формирование большого капсулорексиса часто может приводить к изменению рефракции в миопическую сторону в послеоперационном периоде (Raviv Т., 2009), получению разного рефракционного результата с одинаковыми типами ИОЛ (Raviv Т., 2009), к помутнению задней капсулы (Marcantonio J.M., 1999; Aykan U., 2003; Hollik E.J., 1999; Ravalico G., 1996; Rajen Fogla, 2003), к захвату оптики ИОЛ радужкой (Исаева И.Ш., 2006), увеиту, дисперсии пигмента и вторичной глаукоме при контакте линзы с радужкой (Азнабаев Б.М., 2005), ротации торических ИОЛ.

Такие состояния, как затруднение удаления ядра хрусталика

Азнабаев Б.М., 2005), сокращение и помутнение передней капсулы (Kiniura W., 1998; Faschinger C.W., 1999; Yeh P.C., 2002; Waheed К., 2001; Zambarakji HJ., 1997; Kurosaka D., 1999; Titiyal J.S., 2005), затруднение диагностики и лечения патологии глазного дна (Raviv Т., 2009), ограничение эффекта мультифокальных (Alio J.L., 2011; Van der Meulen I J., 2009), асферических (Baumeister M., 2009; Eppig Т., 2009; Raviv Т., 2009; Mester U., 2010), аккомодирующих ИОЛ (Vargas L.G., 2005), могут быть связаны с формированием капсулорексиса маленького размера.

Для имплантации традиционных ИОЛ с диаметром оптики 6,0мм, а также мультифокальных и асферических ИОЛ идеальный размер капсулорексиса составляет 5,5 мм, для имплантации торических ИОЛ 5,0 мм, для имплантации аккомодирующих линз 6,0 мм (Азнабаев Б.М., 2005; Raviv Т., 2009).

В литературе описаны различные мануальные способы дозирования переднего капсулорексиса с применением определенных устройств. Так, например, для дозирования передней капсулотомии предлагают использовать капсульные пинцеты с разметкой в миллиметрах (Packer М., 2007), однако пинцетом можно измерить диаметр уже выполненного капсулорексиса, а не произвести его дозирование.

Tassignon MJ. и соавт. (2006) предлагают имплантировать в переднюю камеру эластичное кольцо и выполнять капсулорексис сообразно его форме и размерам, однако, кольцо часто смещается листком передней капсулы.

Среди других способов есть предложение отмечать окружность на поверхности роговицы с помощью роговичного разметчика, окрашенного красителем (Wallace R.B., 2003). Тем не менее, при этом часто наблюдаются погрешности, связанные с тем, что отмеченная окружность и выполняемый капсулорексис находятся в разных плоскостях.

Таким образом, недостатками существующих методов являются высокая степень субъективности оценки хирургом размера капсулорексиса, а, следовательно, недостаточная точность его дозирования и развитие указанных выше состояний.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы - улучшение клинико-функциональных результатов факоэмульсификации катаракты путем разработки, экспериментального обоснования и клинической оценки новой инструментальной методики выполнения дозируемого контролируемого переднего капсулорексиса заданного размера и формы.

При этом решались следующие задачи:

1. Разработать и обосновать технические параметры инструментов для формирования переднего капсулорексиса различного диаметра.

2. Создать математическую модель выполнения переднего капсулорексиса с применением предлагаемых оригинальных инструментов.

3. Разработать методику выполнения дозируемого, контролируемого переднего капсулорексиса с помощью предлагаемых оригинальных инструментов в эксперименте и обосновать целесообразность их использования.

4. Исследовать в эксперименте безопасность предложенной методики в плане возникновения радиальных разрывов передней капсулы, а также возможность коррекции последних с помощью разработанных инструментов.

5. Провести сравнительный анализ результатов факоэмульсификации катаракты, проведенной с дозированием переднего капсулорексиса различными способами и оценить клинико-функциональную эффективность предлагаемой методики дозирования капсулотомического отверстия в послеоперационном периоде. 6. Изучить методом ОКТ состояние передней капсулы хрусталика в различные сроки после факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ, ФЭК при ПЭС, ФЭК с одномоментной тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

7. Определить показания к применению разработанной методики кругового дозированного инструментального капсулорексиса.

Работа включала экспериментальные и клинические исследования.

При создании инструментов принималось во внимание то, что техническая характеристика инструментов должна удовлетворять следующим требованиям:

• возможность фиксации передней капсулы, предотвращение развития радиальных разрывов;

• обеспечение заданного,диаметра и формы капсулорексиса;

• техническая простота и безопасность использования;

•" соответствие анатомическим параметрам переднего отрезка глаза;

• учет индивидуальных анатомических особенностей глаза.

Перечисленные требования к инструментам были учтены и обоснованы при помощи математического моделирования выполнения капсулорексиса.

• Необходимость фиксации передней капсулы возникла потому, что для выполнения круглого капсулорексиса вектор тракции должен быть направлен по касательной в каждой точке окружности. При отсутствии фиксации передней капсулы даже небольшое отклонение вектора тракции от касательной линии вызывает отклонение капсулорексиса от планируемой траектории и нарушение его формы и размера. Минимальные физические усилия для фиксации и разъединения передней капсулы обеспечивает заостренная нижняя кромка. При этом силу давления на хрусталик можно рассчитать по формуле Б = 0,003 Ь [Н], где Б - сила давления на хрусталик,

Ь - расстояние, на которое хирург смещает окуляры микроскопа, чтобы добиться наилучшего изображения передней поверхности хрусталика после осуществления давления.

Таким образом, нижняя кромка полуколец должна быть заострена и иметь внутренний скос, выступ на наружной поверхности полукольца будет придавать прочность тонкой кромке, а при недостаточном мидриазе позволит отодвинуть радужку.

• Обеспечение заданного диаметра и формы капсулорексиса происходит за счет того, что силы тракции и давления, направленные в противоположные стороны, обеспечивают разделение капсулы точно по линии трафаретного полукольца.

• Инструменты не требуют дополнительного разреза, вводятся в переднюю камеру через стандартный парацентез, высота рабочей части составляет 0,25 мм, что дает возможность использования при микроинвазивной хирургии. Скошенный угол свободного конца полукольца облегчит введение в переднюю камеру.

• Для наибольшего соответствия инструментов анатомическим параметрам переднего отрезка глаза было необходимым придание нескольких изгибов рукоятке. Первое колено учитывает угол наклона тоннеля роговичного парацентеза, поэтому инструменты не вызывают деформации роговицы. Второе колено учитывает глубину передней камеры, благодаря чему полукольцо автоматически центрируется на поверхности хрусталика, а за счет того, что второе колено образует в сагиттальной плоскости угол с полукольцом, инструмент легко проходят через парацентез.

• При мелкой передней камере затрудняются манипуляции в передней камере; а при глубокой передней камере фиксация передней капсулы может быть недостаточной. Поэтому оптимальная глубина передней камеры для использования трафаретных полуколец составляет 2,0 - 4,0 мм.

Для апробации разрабатываемых инструментов были проведены экспериментальные исследования. Первая часть экспериментальных исследований проводилась на 20 аутопсированных глазах после удаления корнеосклерального кольца и предназначенных для утилизации. В ходе экспериментов выполняли капсулорексис капсульным пинцетом, используя в качестве трафарета инструменты, имеющие рабочую часть в виде кольца с плоской и заостренной нижней кромкой. В процессе второй части экспериментальных исследований (30 глаз - из них 8 глаз с роговицей, не пригодной для кератопластики, и 22 глаза после удаления корнеосклерального кольца) были разработаны технические параметры инструментов и отработана хирургическая методика дозирования капсулорексиса. Третья часть экспериментальных исследований была направлена на изучение возможности коррекции радиальных разрывов капсулотомии (15 глаз после удаления корнеосклерального кольца). Для оценки параметров капсулорексиса проводилась ОКТ переднего отрезка донорских глаз.

В результате экспериментальных исследований было установлено, что при фиксации капсулы хрусталика инструментом с острой кромкой формирование капсулорексиса происходит точно по этой кромке, словно по линейке. Это предотвращает развитие радиальных разрывов и обеспечивает выполнение капсулорексиса идеально округлой формы и строго заданного размера. В то же время инструмент с плоской кромкой, прижатый к передней капсуле, абсолютно не способен удержать ее, и разрыв капсулы происходит хаотично, проскальзывая под эту кромку. С учетом вышесказанного нами были разработаны оригинальные инструменты для дозирования капсулорексиса.

Рабочая часть инструментов имеет вид полукольца с острой кромкой, которое может быть введено в переднюю камеру через парацентез. Для выполнения капсулорексиса используются два устройства: с рабочим сегментом, расположенным по часовой стрелке от оси рукоятки и против часовой стрелки.

Методика проведения дозированного капсулорексиса при помощи трафаретных полуколец предполагает введение полукольца в переднюю камеру по дуге окружности через парацентез на 3 часах и фиксацию его нижней острой кромкой к передней капсуле в соответствии с центром хрусталика с оказанием умеренного, но достаточного для фиксации давления;

Дозированный передний капсулорексис формируют капсульным пинцетом по острой нижней 1фомке, перегибая через нее удаляемый лоскут капсулы кверху и кнаружи, доводят капсулорексис до края полукольца, а затем вынимают устройство из. передней камеры. В; тот же парацентез вводят второе полукольцо и устанавливают его так, чтобы свободный конец, рабочего сегмента совпадал с краем капсулорексиса; Далее продолжают выполнение оставшейся части капсулотомии, доводя ее до* полной1 окружности.

В третьей серии экспериментов; моделируя, развитие радиального разрыва, передней» капсулы в пределах центральной; зоны хрусталика, диаметром до 7.3 мм, и, располагая разработанные инструменты чуть экваториальнее края разрыва; нам удалось, в 100% случаев сформировать округлое непрерывное капсулотомическое отверстие. Таким образом, было выявлено, что предлагаемые инструменты; помогают избежать, серьезных осложнений^ связанных с появлением радиальных разрывов:

В? ходе клинической части работы были выполнены 30 операций факоэмульсификации катаракты с дозированием, переднего; капсулорексиса по предложенной методике (1-я группа);- 30 операций с использованием, капсульного пинцета с разметкой (2-я группа), 30 операций - с выполнением отметки на роговице разметчиком, окрашенным генциан-фиолетовым. (3-я группа) и 30 операций без использования дозирующих инструментов (4-я группа).

Средний возраст пациентов составил 63,87±Г4,02 лет. Из 118 пациентов были 80 женщин (67,8%) и 38 мужчин (32,2%).

В исследование были включены как глаза пациентов с ровной прозрачной передней капсулой и прозрачным субкапсулярным слоем (80 глаз

- 66,7%), так и глаза пациентов с неравномерной толщиной передней капсулы и неравномерным помутнением кортикального слоя (40 глаз -33,3%).

Так как в проводимом исследовании проводились имплантации только традиционных ИОЛ с диаметром оптики 6,0мм, для выполнения капсулорексиса по предложенной методике нами были использованы полукольца диаметром 5,5 мм во всех случаях.

Распределение пациентов по виду клинической патологии и виду хирургического вмешательства было следующим:

• неосложненная ФЭК - 61 глаз (50,83% случаев)

• ФЭК при ПЭС - 8 глаз (6,67% случаев)

• ФЭК и одномоментная силиконовая тампонада витреальной полости -21 глаз (17,5% случаев)

• ФЭК и одномоментное удаление силиконового масла - 30 глаз (25% случаев)

В нашем исследовании были имплантированы традиционные ИОЛ с диаметром оптики 6,0 мм из гидрофильного акрила модели «Idea» фирмы «Xelens» (Швейцария), «Micro AY» фирмы «Fisiol» (Бельгия), а также линзы из гидрофобного акрила «Acrysof Natural» фирмы «Alcon» (США). Различные типы ИОЛ были равномерно распределены по группам.

При наличии сопутствующей патологии глазного дна сразу после проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ пациентам проводилось микроинвазивное эндовитреальное вмешательство через плоскую часть цилиарного тела.

Наряду с общепринятым офтальмологическим исследованием всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось исследование переднего отрезка глаза при помощи OKT. При этом оценивали форму и размер капсулотомии, центральность расположения капсулотомического отверстия относительно лимба, зрачкового края и оптики ИОЛ, положение листков передней капсулы относительно оптики линзы.

Результаты дозирования переднего капсулорексиса

Диаметр переднего капсулорексиса. По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза с измерением диаметра капсулорексиса в четырех позициях, проводимой на 2е сутки после операции, размер капсулорексиса в первой группе составил 5,51±0,07 мм по четырем диаметрам. Во второй, третьей и четвертой группах отмечалось большее варьирование размера капсулорексиса по каждой из четырех позиций: 5,42±0,42 мм, 5,49±0,51 мм и 5,40±0,57 мм соответственно.

Форма капсулорексиса. Фотографирование и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза с измерением диаметра капсулорексиса в четырех позициях определили круглую форму передней капсулотомии в 100% случаев (30 глаз) в первой группе; во второй, третьей и четвертой группах круглая форма имела место в 90% случаев (27 глаз из 30), 86,7% случаев (26 глаз из 30) и 83,3% случаев (25 глаз из 30) соответственно.

Форма капсулотомии считалась круглой при наличии разницы между размерами 4-х диаметров равной или менее 0,4мм (такая величина использована в качестве критерия потому, что при увеличении диаметра от планируемого менее чем на 0,4 мм, сохранялось полное перекрытие оптики ИОЛ).

Расположение капсулорексиса. Методом ОКТ центральное расположение капсулотомического отверстия по отношению к другим структурам глаза определилось в первой группе в 100% случаев (30 глаз), во второй группе в 90% случаев (27 глаз из 30), в третьей группе в 83,3% случаев (25 глаз из 30), а в четвертой группе в 83,3% случаев (25 глаз из 30). Капсулорексис считался центральным при смещении его центра от анатомической оси глаза до 0,4 мм (при смещении капсулорексиса запланированного размера (5,5 мм) до 0,4 мм сохранялось полное перекрытие оптики краем передней капсулы).

Влияние структуры передней капсулы на дозирование капсулорексиса. Анализируя причины нарушения дозирования капсулотомии, можно отметить, что неправильная форма и децентрация капсулорексиса чаще происходили при изменении структуры передней капсулы, а у пациентов с сохранной передней капсулой дозирование капсулорексиса удавалось провести с более высокой точностью.

Взаимоотношение ИОЛ — передняя капсула. Характерным для артифакичного глаза на вторые сутки после операции было появление пространства между передней капсулой и поверхностью ИОЛ. Расстояние между листками капсульного мешка и оптикой ИОЛ у пациентов с тампонадой витреальной полости силиконом было меньше, чем при факоэмульсификации неосложненной катаракты. В дальнейшем по мере сокращения капсульного мешка происходило < приближение капсулы к поверхности ИОЛ, а через месяц наблюдался контакт передней капсулы и линзы.

Изменение передней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде

В ходе исследования были изучены динамика сокращения капсулорексиса, динамика изменения толщины передней капсулы и расположение капсулорексиса относительно оптической оси глаза в зависимости от патологии и вида операции.

Сокращение переднего капсулорексиса. У 59 пациентов, которым проводилась операция факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ (61 глаз), на вторые сутки после операции диаметр капсулорексиса составил 5,55±0,31 мм (М±о). Через месяц произошло его сокращение до 4,73±0,25 мм (на 14,77%), через 3 месяца - до 4,47±0,24 мм (сокращение на 19,46%), а через 6 месяцев - до 4,26±0,24 мм (сокращение на 22,55% от исходного).

В группе из 8 пациентов, которым проводилась факоэмульсификация катаракты, осложненной ПЭС (8 глаз), дозирование капсулорексиса, как правило, было затруднено: на вторые сутки после операции диаметр капсулотомического отверстия составил 5,3±0,48 мм. Через месяц произошло его сокращение на 16,8%, и его размер составил 4,41±0,39 мм, через 3 месяца диаметр капсулотомии сократился на 22,64% и составил 4,1±0,38 мм, а через 6 месяцев произошло сокращение ее размера на 26,6% от исходного — 3,89±0,38 мм.

В группе из 21 пациента, которым проводилось одномоментное проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ и эндовитреальное вмешательство с введением СМ (21 глаз), диаметр капсулорексиса составил в среднем 5,25±0,58 мм (М±а) на вторые сутки после операции. Через месяц происходило его сокращение на 16,6% до 4,37±0,47 мм, а к 3 месяцам после операции происходило сокращение капсулорексиса на 22,9%, и его размер составил 4,04±0,45 мм. В ходе исследования была отмечена связь-между степенью фиброза и длительностью силиконовой тампонады. У пациентов, которым было выполнено удаление силикона в сроки до 3 месяцев после его введения, отмечалось незначительное сокращение капсулотомического отверстия (на 26,33% от исходного размера), которое составило к 6-7 месяцу 3,86±0,54 мм. При длительной, тампонаде витреальной полости силиконом было выявлено более выраженное сокращение размера капсулотомии до 3,44±0,37 мм« (сокращение на 34,48% от исходного размера). Удаление СМ в ранние сроки после операции позволяло приостановить процесс фиброзирования капсульного мешка; более длительная тампонада силиконом, сопровождалась более грубым разрастанием соединительной ткани под передней капсулой, несмотря на отсутствие видимых признаков силикона в передней камере.

У 30 пациентов, которым проводилось одномоментное проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ и удаление СМ из витреальной полости (30 глаз), на вторые сутки после операции диаметр капсулорексиса составлял 5,45±0,4 мм. Через месяц произошло его сокращение до 4,62±0,35 мм (на 15,23%), через,3 месяца - до 4,34±0,31 мм (сокращение на 20,37%), а через 6 месяцев до 4,09±0,36 мм (сокращение на 24,95% от исходного).

Изменение толщины передней капсулы. Толщина передней капсулы на 2-е сутки после операции была практически одинаковой у всех пациентов, вошедших в исследование, и составила 0,02-0,04 мм. У пациентов, которым проводилась операция факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ, происходило постепенное увеличение толщины передней капсулы, достигающее у края капсулотомического отверстия 0,1±0,02 мм к 6-му месяцу после операции.

У пациентов с ПЭС наблюдалось более выраженное увеличение толщины передней капсулы, которое было неравномерным и максимальным у края капсулорексиса. К 6-му месяцу после операции толщина передней капсулы увеличивалась по данным ОКТ до 0,15±0,02 мм.

На фоне тампонады витреальной полости СМ толщина передней капсулы в зоне капсулотомического1 отверстия через месяц составляла 0,1±0,02 мм, а через 6-7 месяцев при сохранении силикона в полости стекловидного тела она увеличилась до 0,35±0,01 мм (рис. 50). При этом отмечалась неравномерное помутнение и утолщение капсулы, более выраженное у края капсулорексиса. У пациентов, которым удаление СМ выполнялось в сроки до 3-х месяцев, толщина капсулы после удаления силикона изменялась в меньшей степени и составляла 0,21±0,03 мм.

Расположение капсулорексиса в послеоперационном периоде. Для оценки расположения капсулорексиса относительно оптической оси глаза был использован параметр минимального расстояния от края капсулотомического отверстия до оптической оси глаза. Была выявлена следующая закономерность: чем меньше величина этого параметра на 2-е сутки после операции, тем более выраженным становится приближение капсулорексиса к оптической оси в отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, при интраоперационной децентрации капсулорексиса, даже незначительной, последующее интенсивное сокращение капсульного мешка приводит к приближению края фиброзно измененного капсулорексиса к оптической оси глаза. Удельный вес децентрации капсулорексиса был максимальным в группе ФЭК с тампонадой силиконовым маслом. Если на 2-е сутки после операции минимальное расстояние от края капсулотомического отверстия до оптической оси глаза составило 1,8±0,24 мм, то через 6 месяцев оно составляло лишь 1,01±0,16 мм.

Кроме того, фиброзное изменение передней капсулы на фоне силиконовой* тампонады витреальной полости сопровождалось развитием синехий между радужкой и листком передней капсулы в 9 из 21 случая (42,86%).

Выраженное сокращение и помутнение передней' капсулы- ведут к нарушению визуализации глазного дна, что существенно затрудняет диагностику и лечение заболеваний сетчатки.

Гистологическое исследование края капсулорексиса при контрактуре капсульного мешка. При грубом фиброзе, развившемся на фоне силиконовой тампонады или ПЭС, на 3-х глазах у трех пациентов« из 21 (14,29%) проводилось хирургическое иссечение фиброзно измененной капсулы, что дало возможность исследовать капсулу гистологически. Морфологическое исследование показало, что фиброзная ткань не имела отличительных особенностей и соответствовала обычному течению фибропластического процесса. Развитие фиброза шло преимущественно по внутренней стороне капсулы хрусталика с распространением к центру капсулотомического отверстия. Фиброзно-клеточный пролиферат был представлен отдельными, упорядоченными соединительно-тканными волокнами с определенной долей клеточных элементов с контурированными ядрами, что свидетельствовало о незрелости соединительной ткани.

Оценка состояния эндотелия роговицы. Эндотелиальная микроскопия, выполненная до операции и через год после операции, подтвердила клиническую безопасность предложенной методики; потеря эндотелиальных клеток была практически одинаковой во всех группах и составила в среднем 6,7±0,59%.

Состояние гидродинамики. Данные внутриглазного давления во всех случаях в четырех группах сохранялись от 16 до 23 мм рт ст.

Функциональные результаты. Острота зрения находилась в пределах от 0,02 до 1,0 во всех группах в зависимости от состояния сетчатки и зрительного нерва.

Таким образом, состояние передней капсулы в послеоперационном периоде во многом определялось исходной патологией и видом оперативного вмешательства, а применение разработанных оригинальных инструментов не оказывало отрицательного влияния на ткани и структуры глаза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сиденко, Татьяна Николаевна, 2011 год

1. Агафонова В.В. Эндокапсулярная кристаллофакия (Экспериментально-клинические исследования). Дис. .канд. мед. наук. -М., 1992. 174с.

2. Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты — факоэмульсификация. М., 2005. 130с.

3. Алексеев Б.Н. Интракапсулярная имплантация искусственного хрусталика. // Вестник офтальмологии. 1976. - №5. - С.31-36.

4. Алексеев Б.Н. Микрохирургическая техника экстракапсулярной экстракции катаракты и интракапсулярной имплантации искусственного хрусталика. В кн.: Реконструктивная офтальмохирургия, М., 1976. - С.100-107.

5. Алексеев Б.Н. Внутрикапсульная имплантация и ее место в интраокулярной коррекции афакии. // Вестник офтальмологии. 1982. - №4. -С.38-40.

6. Ананин В.Ф. Теоретические обоснования наиболее рационального положения интраокулярной линзы. // Офтальмологический журнал. 1980. -№3.- С.166-169.

7. Балян М.Г. Прфилактика послеоперационных осложнений при факоэмульсификации катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ереван, 2007. - 20с.

8. Бидерман В.Л. Механика тонкостенных конструкций. М., 1977. -484с.

9. Бочаров В.Е. О возможности усовершенствования техники экстракапсулярной экстракции катаракты. // Вестник офтальмологии. 1977. -№1.- С. 18-20.

10. Буратто Л. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации. — Fabiano editore, 1999. 474с.

11. Веселовская З.Ф., Блюменталь M., Боброва Н.Ф. Катаракта. Монография под редакцией Веселовской З.Ф. М., 2002. — 208с.

12. Войно-Ясенецкий В.В., Думброва Н.Е. Возрастные изменения капсулы и эпителия хрусталика по данным электронной микроскопии. // Офтальмологический журнал. 1974. - №5.- С.374-377.

13. Волков В.В. Об отношении к капсуле хрусталика при экстракции катаракты. // Офтальмологический журнал. 1977. - №6. - С.466-467.

14. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика. М., Практика, 1999. -459с.

15. Горбань А.И., Джалиашвили O.A. Микрохирургия глаза. Л., Медицина, Ленинградское отделение, 1982. 187с.

16. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение критериев непараметрической статистики для оценки- различий двух групп наблюдений- в- медико-биологических исследованиях. М., Медицина, 1969, 29с.

17. Гундорова P.A., Нероев В.В., Антонюк C.B. Факоэмульсификация травматических катаракт. М., 2003. 192с.

18. Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Шацких A.B., Копаев С.Ю., Пыцкая Н.В. Новые функциональные возможности лазерной энергии при экстракции катаракты проведение лазерного капсулорексиса. // Офтальмология. - 2008. -Том 5.- № 3. - С.29-34.

19. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Битная Т.А. Профилактика вторичных помутнений задней капсулы после экстракции катаракты при миопии высокой степени // Офтальмохирургия. 1999. - №1. - С. 13-17.

20. Егорова Э.В. Комплексное лечение стационарных травматических катаракт с использованием интраокулярной коррекции (клинико-экспериментальное исследование). дис. . доктора мед. наук, М., 1978. -292с.

21. Егорова Э.В., Коростелева Н.Ф., Сушкова H.A. Струсова H.A. Децентрация заднекамерных интраокулярных линз и ее влияние нафункциональные исходы операций. // Вестн. офтальмологии. 1986. - №5. -С.25-27.

22. Захаров В.Д., Моисеенко О.В. Капсулярная фиксация интраокулярных линз. // Всероссийский съезд офтальмологов, 4-й: Материалы: М.,1982. -С.484-485.

23. Зубарева JI.H. Егорова Э.В. Струсова H.A. Причины и меры профилактики дислокации ИОЛ' и их опорных элементов. В кн.: Экспериментальная и клиническая офтальмохирургия, М., 1979, с.43-50.

24. Исаева И.Ш.: Хирургия осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ после эндовитреальных операций при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом. Дис. .канд. мед. наук. -М., 2006. 118с.

25. Кански Д. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход. М.: Логосфера, 2006. - 744с.

26. Копаева В.Г. Глазные болезни. М.: Медицина, 2002. - 560с.

27. Копаева В.Г., Рожуан Якуб, Пыцкая Н.В., Узунян Д.Г. Лазерная экстракция осложненных катаракт у пациентов с ПЭС при использовании Nd: Yag лазера с длиной волны 1,44мкм. // Офтальмохирургия. 2008. - №2. -С.10-13.

28. Краснов М.М. Заднекамерное крепление экстрапупиллярной линзы

29. Краснов М.М. Экстракапулярная экстракция катаракты и ее перспективы. // Вестник офтальмологии. 1977. - № 1. - С. 3-8.

30. Лоскутов И., Митяева Е., Расческов А., Хисамиев Р. Помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации на глазах с первичной глаукомой. 2008.

31. Малюгин Б.Э.: Хирургическая коррекция астигматизма после сквозной кератопластики. Дис. .канд. мед. наук.-М., 1994. — 166с.

32. Малюгин Б.Э., Шацких A.B., Головин A.B. К вопросу о клинико-морфологических аспектах формирования контрактуры капсульного мешка при артифакии. // Офтальмохирургия. 2010. — №2. — С.45-50.

33. Моисеенко О.М. Методика капсульной фиксации интраокулярных линз. Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1984. — 21с.

34. Одинцов В.П. Курс глазных болезней. — М. -Л., 1938.

35. Орлов К.Х. Хирургия на хрусталике. Биомедгиз, Ы. -Л., 1934. - Т.2 -С. 705-906.

36. Паштаев Н.П. Хирургия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика. Чебоксары, 2006. — 92с.

37. Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. Записки катарактального хирурга. С.-Пб., 2007. - 70с.

38. Румянцева А.Ф. Глазная хирургия. Киев, 1957. - С 247-302.

39. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике., М., Финансы и статистика, 1982. 198с.

40. Струсова H.A.: Экстракапсулярная экстракция катаракты с ожномоментной имплантацией интраокулярной линзы с иридоинтракапсулярной фиксацией. Дис. .канд. мед. наук. М., 1984. -236с.

41. Сушкова H.A.: Клинико-экспериментальное обоснование принципов конструирования интракапсулярных линз. Дис. .канд. мед. наук. -М., 1988. -204с.

42. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт. Москва, 2004. - 170с.

43. Тахчиди Х.П., Пантелеев E.H., Исаева И.Ш. Хирургия катаракты на фоне тампонады витреальной полости силиконовым маслом. // Рефракционная хирургия и офтальмология: научный журнал. 2006. — №1. -С. 14-21.

44. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. М.: Медицина, 1992. - 247с.

45. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. М.:Медицина, 1985. 319с.

46. Федоров С.Н., Захаров В.Д. Развитие способов фиксации интраокулярных линз. В кн.: Оптикореконструктивные операции и аллопластика в офтальмологии., М., 1974. - с.43-44.

47. Федоров С.Н. Имплантация искусственного хрусталика. М., Медицина, 1977.-208с.

48. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Моисеенко О.М. Капсулярная фиксация интраокулярных линз. — В кн.: Экспериментальная и клиническая офтальмохирургия., М., 1979. с.81-84.

49. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Багров С.Н., Коростелева Н.Ф. Изменения заднего эпителия роговой оболочки после факоэмульсификации. // Офтальмологический журнал. 1981. - №7. — С.428-431.

50. Шмелева В.В. Катаракта. М.: Мир, 1986. - Т.2. - 264с.

51. Якушев П.В.: Клинико-фуньсциональное обоснование тактики хирургического лечения при сочетании отслойки сетчатки с помутнениями хрусталика. Дис. .канд. мед. наук. -М., 2008. 148с.

52. Albinet P. Original technique of double capsulorhexis // J Fr Ophtalmol. -1994. Vol.17. - №2. - P. 124-128.

53. Alió J.L., Piñero D.P., Plaza-Puche A.B., Chan M.J. Visual outcomes and optical performance of a monofocal intraocular lens and a new-generation multifocal intraocular lens. // J Cataract Refract Surg. 2011. - Vol.37. - №2. -P.241-250.

54. Apple D.J. Sir Harold Ridley. // Cataract and Refractive Surgery Today Europe. 2006. - Vol.1. - №5.

55. Apple D.J., Legler U.F., Assia E.I. Comparison of various capsulectomy techniques in cataract surgery. An experimental study // Ophthalmologe. 1992. -Vol.89.-№4. -P.301-304.

56. Ashok G. Clinical Practice in Small Incision Cataract Surgery Phaco Manual. Informa Healthcare, 2006. - 633p.

57. Aslam TM, Devlin H, Dhillon B. Use of Nd:YAG laser capsulotomy. // Surv Ophthalmol. 2003. - Vol.48. - №6. - P.594-612.

58. Assia E.I., Apple D.J., Barden A., Tsai J.C., Castañeda V.E., Hoggatt J.S. An experimental study comparing various anterior capsulectomy techniques // Arch Ophthalmol. 1991. - Vol.109. - №5. - P.642-647.

59. Assia E.I., Cahane M., Blumenthal M. Effect of capsulorhexis diameter on glare disability // J Cataract Refract Surg. 1996. - Vol.22. - №7. - P.947-950.

60. Aykan U., Bilge A.H., Karadayi K., Akin T. The effect of capsulorhexis size on development of posterior capsule opacification: small (4.5 to 5.0 mm) versus large (6.0 to 7.0 mm) // Eur J Ophthalmol. 2003. - Vol.13. - №6. - P.541-545.

61. Axt JC. Nd:YAG laser posterior capsulotomy: a clinical study. // Am J Optom Physiol Opt. 1985. - Vol.62. - №3. - P.l73-187.

62. Bao G. Diathermic high-frequency capsulorhexis in cataract surgery // Yan Ke Xue Bao. 1999. - Vol.15. - №2. - P.121-123.

63. Baumeister M., Bühren J., Kohnen T. Tilt and decentration of spherical and aspheric intraocular lenses: effect on higher-order aberrations. // J Cataract Refract Surg. 2009. - Vol.35. - №6. - P.1006-1012.

64. Behrendt S., Wetzel W. Vollständige Okklusion der Kapsulorhexisöffiiung durch Vorderkapselschrumpfung. // Ophthalmologe. 1994. - Vol.91. - №4. -P.526-528.

65. Bertelmann E., Kojetinsky C. Posterior capsule opacification and anterior capsule opacification. // Curr Opin Ophthalmol. — 2001. — Vol.12. №1. - P.35-40.

66. Blumenthal M., Allarakhia L. New disposable cystotome for capsulorhexis // J Cataract Refract Surg. 1989. - Vol.15. - №6. - P.707-709.

67. Brierley L. Vacuum capsulorhexis // J Cataract Refract Surg. 1995. -Vol.21.-№>1.-P.13-15.

68. Budo C., Montanus F. Small capsulotomy and great implant lens // Bull Soc Beige Ophtalmol. 1991. - Vol.242. - P.41-46.

69. Cekif O., Batman C. Effect of capsulorhexis size on postoperative intraocular pressure // J Cataract Refract Surg. 1999. - Vol.25. - №3. - P.416-419.

70. Ceki9 O., Batman C. The relationship between capsulorhexis size and anterior chamber depth relation // Ophthalmic Surg Lasers. 1999. - Vol.30. -№3. - P. 185-190.

71. Chambless WS. Neodymium:YAG laser posterior capsulotomy results and complications. // J Am Intraocul Implant Soc. 1985. - Vol. 11. - №1. - P.31-32.

72. Cheour M., Mghaieth K., Bouladi M., Hasnaoui W., Mrabet I., Kraiem A. Nd:Yag laser treatment of anterior capsule contraction syndrome after phacoemulsification. // J Fr Ophtalmol. 2007. - Vol.30. - №9. - P.903-907.

73. Chercota V. Capsulorhexis. // Oftalmologia. 2005. - Vol.49. - №1. - P. 811.

74. Choun-Ki Joo/ Capsular opening constraction after continuous curvilinear capsulorhexis and intraocular lens implantation // J Cataract Refract Surg. 1996. - Vol.22.-P.585-590.

75. Cijevchi I., Costin D. Cataract surgery. Anterior capsulorrhexis technique. // Oftalmologia. 2002. - Vol.53. - №2. - P.14-16.

76. Clark D.S. Posterior capsule opacification. // Curr Opin Ophthalmol. 2000. Vol.11.-№l.-P.56-64.

77. Clayman H.M., Jaffe N.S., Galin M.A. Intraocular Lens Implantation: techniques and complications. The CV Mosby Company St. Louis, 1983^ - 285p.

78. Cochener B., Jacq P.-L. et al. Capsule contraction after continuous curvilinear capsulorhexis: PMMA versus silicone IOL // J Cataract Refract Surg. -1999. Vol.10. -P.1362-1369.

79. Coester C. Anterior high-frequency capsulotomy: advantages and problems // Klin Monatsbl Augenheilkd. 1996. - Vol.208. - №5. - P.268-269.

80. Davison J.A. Capsule constraction syndrome // J Cataract Refract Surg. -1993.-Vol.19.-P.582-589.

81. Deokule S.P:, Mukheijee S.S., Chew C.K. Neodymiunr.YAG laser anterior capsulotomy for capsular contraction syndrome. // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2006. - Vol.37. - №2. - P.99-105.

82. Dick H.B., Pena-Aceves A., Manns M., Krummenauer F. New technology for sizing the continuous curvilinear capsulorhexis: prospective trial // J Cataract Refract Surg. 2008. - Vol.34. - №7. - P.l 136-1144.

83. Dua H.S., Said D.G., Otri A.M. Are we doing too many cataract operations? Cataract surgery: a global perspective. // Br J Ophthalmol. 2009. - Vol.93. -№1. -P. 1-2.

84. Duke-Elder S., Jay B. Sytem of Ophthalmology. Diseases of the Lens and Vitreous; Glaucoma and Hypotony. Vol. XI. London Henry Kimpton 1969. - 754p.

85. Emery J. Capsular opacification after cataract surgery and capsule. // Curr Opin Ophthalmol. 1998. - Vol.9. - №1. - P.60-65.

86. Emery J. Capsular opacification after cataract surgery. // Curr Opin Ophthalmol. 1999. - Vol.10. - №1. - P.73-80.

87. Eppig T., Scholz K., Loffler A'., Messner A., Langenbucher A. Effect of decentration and tilt on the image quality of aspheric intraocular lens designs in a model eye. // J Cataract Refract Surg. 2009. - Vol.35. - №6. - P. 1091-1100.

88. Faschinger C.W., Eckhardt M. Complete capsulorhexis opening occlusion despite capsular tension ring implantation // J Cataract Refract Surg: 1999. -Vol.25. - №7. - P.1013-1015.

89. Fisher R.F. The elastic, constants of the human lens. // J. Physiol. 1971. -Vol.212. -P.147-180:

90. Foster A. Cataract—a global perspective: output, outcome and outlay. // Eye (Lond). 1999. - Vol.13. - P.449-453.

91. Galand A. A simple method of implantation within the capsular bag // J Am Intraocul Implant Soc: 1983. - Vol.9. - №3. - P.330-332.

92. Galand A. Implantation'in the capsular sac // J Fr Ophtalmol. 1983. -Vol.6. — №5. — P.533-535.

93. Galand A., Van Cauwenberge F., Moossavi J. Le capsulorhexis posterieur chez l'adulte.// J Fr Ophtalmol. 1996. - Vol. 19. - №10. - P.571-575.

94. Galst J.M. A Look at the past. Jacques Daviel, 1693-1762. // Arch Ophthalmol. 1998. - Vol.116. - №4. - P.486.

95. Garrott H.M., Walland M.J., O'Day J. Recurrent posterior capsular opacification and capsulorhexis contracture after cataract surgery in myotonic dystrophy. // Clin Experiment Ophthalmol. 2004. - Vol.32. - №6. - P:653-655.

96. Gimbel H.V. Evolving techniques of cataract surgery: Continuous Curvilinear Capsulorhexis, down-slope sculpting, and nucleofractis // Semin Ophthalmol. 1992. - Vol.7. - №4. - P. 193-207.

97. Gimbel H.V., Chin P.K., Ellant J.P.: Capsulorhexis. // Ophthalmol Clin North Am 1995. - Vol.8. - №3. - P.441-445.

98. Gimbel H.V., DeBroff B.M.: Posterior capsulorhexis with optic capture— maintaining a clear visual axis after pediatric cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1994. - Vol.20. - №6. - P.658-664.

99. Gimbel H.V., Neuhann T. Development, advantages, and methods of the continuous circular capsulorhexis technique. // J Cataract Refract Surg. 1990. -Vol.16.-№l.-P.31-37.

100. Gimbel H.V., Neuhann T: Continuous curvilinear capsulorhexis (letter). J Cataract Refract Surg . 1991. - Vol.17. - P.l 10-111.

101. Gimbel H.V., Sun R. Role of capsular tension rings in preventing capsule-contraction // J Cataract Refract Surg. 2000. - Vol.26. - №6. - P.791-792.

102. Guo S., Wagner R.S., Caputo A. Management of the anterior and posterior lens capsules and vitreous in pediatric cataract surgery. // J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2004. - Vol.41. - №6. - P.330-337, 356-357.

103. Hansen S.O., Crandall A.S., Olson R.J. Progressive constriction of the anterior capsular opening following intact capsulorhexis. // J Cataract Refract Surg. 1993. - Vol.19. -№1. - P.77-82.

104. Hayashi K., Hayashi H. et al. Reduction in the area of the anterior capsule opening after PMMA, silicone and soft intraocular lens implantation. // Am J Ophthalmol. 1997. - Vol.123. - P.441-447.

105. He S., Li X., Li Z. A comparison study of various anterior capsulectomies // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. - 1995. - Vol.31. - №1. - P.22-24.

106. Hennig A., Kumar J., Singh AK., Ansari A., Singh S., Gurung R., Foster A. World Sight Day and cataract blindness. // Br J Ophthalmol. 2002. - Vol.86. -№7. — P.830-831.

107. Hoffmann F. Capsulorhexis using an ultrasound-controlled cannula // Ophthalmologe. 1992. - Vol.89. - №4. - P.349-351.

108. Hohn S., Spraul C.W. Complete occlusion of the frontal capsule after cataract-operation in a patient with pseudoexfoliation syndrome—a case report and review of literature // Klin Monatsbl Augenheilkd. 2004. - Vol.221. - №6. -P.495-497.

109. Hollick E.J., Spalton D.J., Meacock W.R. The effect of capsulorhexis size on posterior capsular opacification: one-year results of a randomized prospective trial // Am J Ophthalmol. 1999. - Vol.128. - №3. - P.271-279.

110. Hollick E.J., Spalton D.J.: Capsulorhexis size? Smaller seems better. J Cataract Refract Surg 1997. - Vol.2. - №5. - P. 12.

111. Jaffe N.S., Galin M.A., Hirschman H., dayman H.M. Pseudophakos. 1978. -233p.

112. Kato S., Suzuki T., Hayashi Y. et al. Risk factors for contraction-of the anterior capsule opening after cataract surgery // J Cataract Refract Surg. 2002. -Vol.28.-P.109-112.

113. Kellen R.I. Capsulotomy diameter mark. // J Cataract Refract Surg. 2004. - Vol.30. - №10. - P.2031-2032.

114. Kimura W., Yamanishi S., Kimura T., Sawada T., Ohte A. Measuring the anterior capsule opening after cataract surgery to assess capsule shrinkage // J Cataract Refract Surg. 1998. - Vol.24. - №9. - P.1235-1238.

115. Kleinmann G., Chew J., Apple D.J., Assia E.I., Mamalis N. Br Suturing a tear of the anterior capsulorhexis // J Ophtalmol. 2006. - Vol.90. - №4. - P.423-426.

116. Koizumi K., Watanabe A., Koizumi N., Kinoshita S. Peeling the fibrous membrane from the anterior capsule for capsulorhexis contraction afterphacoemulsification in aphakic patients. // J Cataract Refract Surg. 2002. -Vol.28. -№10. -P.1728-1732.

117. Korynta J. Mechanical principles of continuous curvilinear capsulorhexis // Cesk Slov Oftalmol. 1996. - Vol.52. - №2. - P.l 15-125.

118. Krag S., Andreassen T.T. Mechanical properties of the human posterior lens capsule. // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003. - Vol.44. - P. 691-696.

119. Krag S., Thim K., Corydon L. Biomechanical aspects of the anterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg. 1994. - Vol.20. - №4. - P.410-416.

120. Kurosaka D.,,Ando I., Kato K., Oshima T., Kurosaka Hi, Yoshino M., Nagamoto T., Ando N. Fibrous membrane formation at the capsular margin in capsule contraction syndrome. // J Cataract Refract Surg. — 1999. Vol. 25. - №7. -P.930-935.

121. Lawani R., Pommier S., Roux L., Chazalon E., Meyer F. Magnitude and strategies of cataract management in the world. // Med Trop (Mars). 2007. -Vol.67. - №6. - P.644-650.

122. Lopez De Letona C. Jacobo Daviel (1693-1762) and=cataract extraction // Arch Soc Esp Oftalmol. 2000. - Vol.75. - №10. - P.713-714.

123. Lyons A.S., Petrucelli R.J. Medicine: an Illustrated History. New York Abrams, 1987. - 604p.

124. Macky T.A., Pandey S.K., Werner L., Trivedi R.H., Izak A.M., Apple D.J. Anterior capsule opacification. // Int Ophthalmol Clin. 2001. - Vol.41. - №3. -P.17-31.

125. Marcantonio J.M., Vrensen G.F. Cell biology of posterior capsular opacification. // Eye. 1999. - Vol.13. - P.484-488.

126. Marques F.F., Marques D.M., Osher R.H., Osher J.M. Fate of anterior capsule tears during cataract surgery // J Cataract Refract Surg. 2006. - Vol.32. -№10. - P.1638-1642.

127. Masket S/ Postoperative complications of capsulorhexis. // J Cataract Refract Surg. 1993. - Vol.19. - P.721-724.

128. Mester U., Heinen S., Kaymak H. Clinical results of the aspheric intraocular lens FY-60AD (Hoya) with" particular respect to decentration and tilt. // Ophthalmologe. 2010. - Vol.107. - №9. - P.831-836.

129. Mietz H., Brunner R., Addicks K., Konen W. Fibrosis adjecent to the anterior lens capsule after cataract extraction. // Int. Ophthamol 1993. - Vol.17. -P.321-326.

130. Mitschischek E. Diagonal incision in capsulotomy for extracapsular cataract extraction // Klin Monatsbl Augenheilkd. 1991. - Vol.199. - №6. - P.406-408.

131. Miyake K., Ota I., Miyake S., Maekubo K. Correlation between intraocular lens hydrophilicity and anterior capsule opacification and aqueous flare. // J Cataract Refract Surg. 1996. - Vol.22. - P.764-769.

132. Moreno-Montañés J., Sánchez-Tocino H., Rodriguez-Conde R. Complete anterior capsule contraction after phacoemulsification with acrylic intraocular lens and endocapsular ring implantation. // J Cataract Refract Surg. 2002. - Vol.28. -№4.-P.717-719.

133. Morgan J.E., Ellingham R.B., Young R.D. The mechanical properties of the human lens capsule following capsulorhexis or radiofrequency diathermy capsulotomy. // Arch Ophthalmol. -1996. Vol.114. - P.l 110-1115.

134. Neuhann T. Theorie und Operationstechnik der Kapsulorhexis. // Klin Monatsbl Augenheilkd. 1987. - Vol.190. - P.542-545.

135. Neuhann T. Theory and surgical technic of capsulorhexis // Klin Monatsbl Augenheilkd. 1987. - Vol.190. - №6. - P.542-545.

136. Neuhann T. When posterior capsule tears, use capsulorhexis for IOL fixation. // Phaco and Foldables. 1991. - Vol.4. - №6. - P. 1-3.

137. Newman D.K. Severe capsulorhexis contracture after cataract surgery in myotonic dystrophy. // J Cataract Refract Surg. 1998. - Vol.24. - №10. -P.1410-1412.

138. Nishi O. Extracapsular cataract extraction with keyhole capsulorhexis and lens epithelial cell removal // J Cataract Refract Surg. 1990. - Vol.16. - №2. -P.249-252.

139. Nishi O., Nishi K. Endocapsular phacoemulsification following buttonhole anterior capsulotomy: a preliminary report // J Cataract Refract Surg. 1990. -Vol.16.-№6.-P.757-762.

140. Olali C.A., Ahmed S., Gupta M. Surgical outcome following breach rhexis // Eur J Ophthalmol. 2007. - Vol.17. - №4. - P.565-570.

141. Packer M., Fine H., Hoffman R.S. Creating capsulorhexis through microincisions // J Cataract Refract Surg. 2007. - OCT. - P.52-54.

142. Panagopoulos A., Chalioulias K., Kirkby G.R. A new approach in the surgical management of anterior capsular phimosis syndrome. // Ophthalmic Res. -2009. Vol.42. - №4. - P.221-223.

143. Pandey S.K., Apple D.J., Werner L., Maloof A.J., Milverton E.J. Posterior capsule opacification: a review of the aetiopathogenesis, experimental and .clinical studies and factors for prevention. // Indian J Ophthalmol. 2004. - Vol.52. - №2. -P.99-112.

144. Parel J.M., Ziebarth N., Denham D., Fernandez V., Manns F., Lamar P., Rosen A., Ho A., Erickson P.* Assessment of the strength of minicapsulorhexes // J Cataract Refract Surg. 2006. - Vol.32. - №8. - P.1366-1373.

145. Park T.K., Chung S.K., Baek N.H. Changes in the area of the anterior capsule opening after intraocular lens implantation // J Cataract Refract Surg. -2002. P.1613-1617.

146. Parks M.M. Intracapsular aspiration. // Int Ophthalmol Clin. 1977. -Vol.17.- №4. -P.59-74.

147. Pandey SK, Apple DJ, Werner L, Maloof AJ, Milverton EJ. Posterior capsule opacification: a review of the aetiopathogenesis, experimental and clinical studies and factors for prevention. // Indian J Ophthalmol: 2004. - Vol.52. - №2. -P.99-112.

148. Raj en Fogla, Srinivas R. India1 Device for intraoperative measurement of capsulorhexis dimensions // J Cataract Refract Surg. 2003. - Vol.29. - P. 16441644.

149. Ravalico G., Tognetto D., Palomba M., Busatto P., Baccara F. Capsulorhexis size and posterior capsule opacification // J Cataract Refract Surg. -1996. Vol.22. - №1. - P.98-103.

150. Raviv T. The perfectly sized capsulorhexis. // J Cataract Refract Surg. 2009 - June. -P.37-41.

151. Reyentjiens B., Tassingnon M.-J., Van Marck E. Capsular peeling in anterior capsule contraction syndrome. Surgical approach and histopathological aspects. // J Cataract Refract Surg. 2004. - Vol.4. - P.908-912.

152. Ronbeck M., Zetterstrom C., Wejde G., Kugelberg M. Comparison of posterior capsule opacification development with 3 intraocular lens types: five-year prospective study. // J Cataract Refract Surg. 2009. - Vol. 35. - № 11. P. 19351940.

153. Sabbagh LB: Rhexis can hold IOL when posterior capsule breaks. // Ocular Surgery News. 1992. - Vol.3. - №3. - P. 1-10.

154. Shepherd J.R. Continuous-tear capsulotomy and insertion of a silicone bag lens // J Cataract Refract Surg. 1989. - Vol.15. - №3: - P.335-339.

155. Spalton D.J. Posterior capsular opacification after cataract surgery. // Eye. -1999.-Vol.13.-P:489-492.

156. Spang K.M., Rohrbach J.M., Weidle E.G. Complete occlusion of the anterior capsular opening after intact capsulorhexis: clinicopathologic correlation. // Am JsOphthalmol. 1999. - Vol.127. - №3. - P.343-345.

157. Spencer M.H. Direct puncture capsulorhexis // J Cataract Refract Surg. -2005. Vol.31. - №8. - P. 1490-1492.

158. Sugimoto Y., Kubo E., Tsuzuki S., Takahashi Y., Akagi Y. Jpn Histology of anterior capsule edges produced by CCC and DC // J Ophthalmol. 1997. -Vol.41.-№2.-P.77-80.

159. Sugimoto Y., Kubo E., Tsuzuki S.: Histological observation of anterior capsular edges produced by continuous curvilinear and diathermy capsulorhexis. // J Jpn Ophthalmol Soc. 1996. - Vol.100. -№11.- P.858-862.

160. Tabin G., Chen M., Espandar L. Cataract surgery for the developing world. // Curr Opin Ophthalmol. 2008. - Vol.19. - №1. - P.55-59.

161. Tassignon M.J.,.De Groot V., Vrensen G.F. Bag-in-the-lens implantation'of intraocular lenses // J Cataract Refract Surg. 2002. - Vol.28. - №7. - P. 11821188.

162. Tassignon M.J., Rozema J.J., Gobin L. Ring-shaped' caliper for better anterior capsulorhexis sizing and centration // J Cataract Refract Surg. 2006. -Vol.32. -№8. - P.1253-1255. >

163. Terry AC, Stark WJ, Maumenee AE, Fagadau W. Neodymium-YAG laser for posterior capsulotomy. // Am J Ophthalmol. 1983. - Vol.96. - №6.„- P.716-720.

164. Titiyal J.S., Sinha R., Sharma N., Vajpayee R.B. Postage stamp multiple anterior capsulorhexisotomies in pediatric cataract surgery // BMC Ophthalmol. -2005.- Mar.-P. 8;5:3.

165. Ursell P., Spalton D., Pandle M. Anterir capsule stability in eyes with intraocular lens made of PMMA< silicone and AcrySof. // J Cataract Refract Surg. -1997.-Vol.23.-P.1532-1538.

166. Vargas L.G., Auffarth G.U., Becker K.A., Rabsilber T.M., Holzer M.P. Performance of the 1CU accommodating intraocular lens in relation to capsulorhexis size // J Cataract Refract Surg. 2005. - Vol.31. - №2. - P.363-368.

167. Van der Meulen I.J., Engelbrecht L.A., Van Riet T.C., Lapid-Gortzak R., Nieuwendaal C.P., Mourits M.P., van den Berg T.J. Contributions of thecapsulorrhexis to straylight. // Arch Ophthalmol. 2009. - Vol.127. - №10. P.1290-1295.

168. Van Gaalen K.W., Koopmans S.A., Hooymans J.M., Jansonius N.M., Kooijman A.C. Straylight measurements in pseudophakic eyes with natural and dilated pupils: one-year follow-up. // J Cataract Refract Surg. 2010. - Vol.36. -№6. - P.923-928.

169. Vasavada A., Desai J. Capsulorhexis: its safe limits. //Indian J Ophthalmol. 1995. - Vol.43. - №4. - P. 185-190.

170. Waheed K., Eleftheriadis H., Liu C. Anterior capsular phimosis in eyes with a capsular tension ring // J Cataract Refract Surg. 2001. - Vol.27. - №10. -P.1688-1690.

171. Wallace R.B. 3rd. Capsulotomy diameter mark. // J Cataract Refract Surg. -2003. Vol.29. - №10. - P.1866-1868.

172. Weiblinger RP. Review of the clinical literature on, the use of the Nd:YAG laser for posterior capsulotomy. // J Cataract Refract Surg. 1986. - Vol.12. - №2. -P. 162-170. s

173. Welch D.W., Stephenson G.S. The "trap door" anterior capsulectomy technique for extracapsular cataract extraction with posterior chamber intraocular lens implantation in the capsular bag. // J Am Intraocul Implant Soc. 1982. -Vol.8.-№l.-P.59-60.

174. Wilson E.D.: Capsulorhexis tools—from fancy forceps to mock pizza cutters, ASCRS Ophthalmic Services Corp. 1997.

175. Wilson M.E Jr. Anterior lens capsule management in pediatric cataract surgery // Trans Am Ophthalmol Soc. 2004. - Vol.102. - P.391-422.

176. Wilson M.E., Bluestein E.C., Wang X.H., Apple D:J. Comparison of mechanized anterior capsulectomy and manual continuous capsulorhexis in pediatric eyes // J Cataract Refract Surg. 1994. - Vol.20. - №6. - P.602-606.

177. Wilson M.E., Saunders R.A., Roberts E.L., Apple DJ. Mechanized anterior capsulectomy as an alternative to manual capsulorhexis in children undergoingintraocular lens implantation I IJ Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1996. - Vol.33. - №4. - P.237-240.

178. Wu M.C., Bhandari A. Managing the broken capsule // Curr Opin Ophthalmol. 2008. - Vol.19. - №1. - P.36-40.

179. Yeh P.C., Goins K.M., Lai W.W. Managing anterior capsule contraction by mechanical widening with vitrector-cut capsulotomy // J Cataract Refract Surg. -2002. Vol.28. - №2. - P.217-220.

180. Zambarakji H.J., Rauz S., Reynolds A., Joshi N., Simcock P.R.,

181. Kinnear P.E. Capsulorhexis phymosis following uncomplicated phacoemulsification surgery // Eye. 1997. - Vol.11. - P.635-638.

182. Zemaitiene R. Posterior capsule opacification: incidence and pathogenesis. // Medicina (Kaunas). 2003. - Vol.39. - №9. - P.830-837.