Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 12.00.03, кандидат юридических наук Сироткина, Анна Александровна

• Сироткина, Анна Александровна
• кандидат юридических наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат юридических наук Сироткина, Анна Александровна

Введение

Глава 1. Медицинская услуга как объект правоотношения

§ 1. Медицинская услуга - как объект гражданских прав

§ 2. Правоотношение по оказанию медицинских услуг

§ 3. Особенности правоотношения по оказанию медицинских услуг

§ 4. Правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг

Глава 2. Договор оказания медицинских услуг как основание возникновения правоотношения

§ 1. Цель заключения договора, воля и волеизъявление сторон на заключение договора

§ 2. Свобода договора

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования»

Здоровье человека является неотъемлемым благом, принадлежит человеку с рождения и прекращается со смертью. На восстановление и поддержание здоровья направлена деятельность по оказанию медицинских услуг.

Статья 41 Конституции РФ провозглашает право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Данное право гарантировано, в том числе, международными актами - статьей 25 Всеобщей декларации прав человека и статьей 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также статьей 2 Протокола N 1 от 20 марта 1952 г. к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод.1 Указанные международные документы подписаны и ратифицированы РФ и входят в ее правовую систему.

Охрана здоровья включает в себя меры политического, экономического, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно гигиенического и противоэпидемического характера, направленные на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Медицинская помощь предусматривает меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по временной нетрудоспособности, а также меры по оказанию медицинских услуг.

Важную роль в регулировании данной деятельности призвано играть гражданское право. Гражданский кодекс РФ после 80-ти летнего перерыва вновь ввел в круг правового регулирования институт возмездного оказания услуг, отнеся к предмету регулирования, в том числе медицинские услуги. Формирование института возмездного оказания услуг находится на начальном этапе и требует внимательного изучения и разработки изменений и дополнений в существующую систему норм. Медицинские услуги впервые

1 Международное право. Действующие нормативные акты. М., Институт международного права и экономики им. А. С. Грибоедова, 1999. урегулированы гражданским законодательством России именно как самостоятельный вид услуг, отличный от обязательств в рамках трудового договора и договора подряда.

Возрождение частной системы здравоохранения выступает катализатором для расширения рынка оказания медицинских услуг, что, несомненно, повышает актуальность и высокую значимость проводимого исследования.

Сегодня рынок услуг выходит за пределы национального регулирования: 15.04.94 члены Всемирной торговой организации подписали Генеральное соглашение по торговле услугами (ГАТС), в преамбуле которого стороны указывают на растущее значение торговли услугами для роста и развития мировой экономики.

Несмотря на подобные тенденции, оказание медицинских услуг в России находится в тени правового регулирования. Медицинские услуги и их предоставление в большей части декларированы действующим законодательством РФ при отсутствии реального механизма реализации декларативных положений.

Государственная система здравоохранения, существовавшая в России на протяжении нескольких десятилетий, традиционно относит медицинские услуги к сфере административно-правового регулирования2, предполагает оказание социальных медицинских услуг, что создает препятствия для создания полноценной системы регулирования отношений в сфере здравоохранения с позиций требований рынка и при условии реализации гражданских прав и свобод.

В юридической науке отсутствует специальное монографическое исследование понятия и специфики правоотношений по оказанию медицинских услуг, природы договора оказания услуг в сфере здравоохранения. Изучение медицинской услуги с позиций гражданско-правового регулирования с учетом конституционных положений об охране здоровья человека, прав человека на жизнь, личную неприкосновенность,

2 Калмыков ЮЛ. К понятию обязательства по оказанию услуг в гражданском праве. Советское государство и право. 1996, №5. С. 116 неприкосновенность частной жизни, анализ особенностей договора оказания медицинских услуг, исследование тенденций развития института, перспектив развития законодательства позволит предложить систему регулирования рассматриваемых отношений, которая в полной мере будет учитывать сущностные особенности медицинской услуги и отвечать потребностям человека, общества и государства.

Важную роль при проведении исследования призвано играть изучение зарубежного опыта правового регулирования отношений по оказанию медицинских услуг, в частности законодательства Германии.

Объектом исследования являются гражданско-правовые отношения, возникающие в современной России в связи с заключением субъектами гражданского права договоров оказания медицинских услуг.

Предмет исследования составляют теоретические и практические вопросы, характеризующие медицинскую услугу как объект гражданских прав, особенности правоотношений по оказанию медицинских услуг и проявление выявленных особенностей в договоре оказания медицинских услуг, а также определение направлений дальнейшего законодательного регулирования деятельности по оказанию медицинских услуг.

Цель и задачи исследования. Целью диссертации является исследование теоретических и практических вопросов, связанных с характеристикой природы отношений по оказанию медицинских услуг и выработка конкретных предложений по совершенствованию законодательства, касающегося регулирования рассматриваемых отношений.

В ходе исследования были поставлены задачи:

- определение понятия медицинской услуги, характеристика медицинской услуги как особого объекта гражданских прав;

- выявление специфических характеристик данного рода услуг с учетом их связанности с одним из важнейших нематериальных благ человека - его здоровьем;

- изучение истории становления института оказания услуг и института оказания медицинских услуг;

- анализ современной нормативной модели регулирования в РФ и ФРГ института оказания медицинских услуг;

- детальное рассмотрение особенностей подготовки, заключения и исполнения договора оказания медицинских услуг через призму выявленных особенностей правоотношений по оказанию медицинских услуг;

- определение правового статуса сторон договора оказания медицинских услуг и основных условий договора с учетом специфических характеристик правоотношений;

- сравнительно-правовое исследование договора оказания медицинских услуг, порядка его заключения, прекращения, а также определения правового статуса сторон и условий договора по законодательству России и Германии с целью выявления положительных сторон и существующих недостатков правового регулирования;

- на основании проведенного изучения и анализа установление тенденции развития правового института оказания медицинских услуг и формулирование основных задач по улучшению законодательного регулирования.

Методологическая и теоретическая основы исследования. Методологической основой исследования явились общенаучный диалектический метод познания и частнонаучные методы, в том числе историко-правовой, системно-функциональный, формально-логический, сравнительно-правовой, технико-юридический, лингвистический, метод правового моделирования.

Исследование темы потребовало обращения к научным работам по гражданскому и конституционному праву, общей теории права, философии права, истории государства и права России.

При подготовке диссертации использованы научные работы отечественных ученых-правовоедов и цивилистов: М.М. Агаркова, В.И. Акопова, С.С. Алексеева, М.И. Брагинского, В.В. Витрянского, Ю.С. Гамбарова, А. Жалинского, О.С. Иоффе, А.Ю. Кабалкина, В.А. Кабатова, Ю.Х. Калмыкова, М.В. Кротова, М.Н. Малеиной, А.В. Малько, М.Н. Марченко, Н.И. Матузова, Д.В. Мурзина, В.Н. Нечаева, И. Б. Новицкого, В.А. Ойгензихта, И.С. Перетерского, К.П. Победоносцева, И.А. Покровского, А.А. Рёрихт, В.И. Синайского, С.Г. Стеценко, Е.А. Суханова, B.J1. Суховерхого, JI.C. Таля, А.В. Тихомирова, И.М. Тютрюмова, Б.Б. Черепахина, Е.Г. Шабловой, Г.Ф. Шершеневича, Е.Д. Шешенина.

При проведении исследования использовались труды иностранных ученых Г.Амана, Р. Бамберга, Г. Гайлена, Д. Гомьен, Э. Дойтча, JI. Звакка, АЛауфса, Д. Медикуса, Е. Мюллера, Г. Мюнцеля, Д. Харриса, Г. Юнга.

Изучены нормативно-правовые акты российского законодательства, регулирующие отношения по оказанию медицинских услуг.

Проведен сравнительно-правовой анализ законодательства (с учетом предмета исследования) России и Германии. Выбор Германии обусловлен необходимостью обращения к зарубежному опыту, схожестью систем правового регулирования двух стран. Проведение сравнительного исследования законодательства иных стран по изучаемой проблематике потребует обращения к обширному материалу, которое может составить самостоятельное диссертационное исследование и может быть проведено при дальнейшем изучении института оказания медицинских услуг.

Научная новизна. Институт оказания услуг является новым в российском законодательстве. В научной юридической литературе практически не предпринимались исследования данного института. Изучение порядка и условий оказания медицинских услуг проводилось, как правило, практикующими юристами и врачами с целью определения прикладного значения договоров в сфере здравоохранения (А.В. Тихомиров, В.И. Акопов), в исследованиях не учитывались специфика медицинской услуги как объекта 7 гражданских прав, не проводилось теоретическое изучение и осмысление договора оказания медицинских услуг. Научная новизна представленной работы заключается в системном гражданско-правовом анализе существа медицинской услуги, правоотношений по ее оказанию, разработке института оказания медицинских услуг и отграничения от смежных институтов, теоретическом изучении договора оказания медицинских услуг и подготовке предложений по законодательному закреплению исследуемых положений в Гражданском кодексе и иных законодательных актах РФ.

На защиту выносятся следующие научные положения, отражающие новизну проведенного исследования:

1. Медицинская услуга имеет имущественный характер, в полной мере удовлетворяет общим признакам, присущим услугам, и может быть отнесена к объектам гражданских прав. Правоотношение по оказанию медицинских услуг возникает между равноправными субъектами, децентрализовано, в связи с чем относится к сфере гражданско-правового регулирования.

2. Помимо общих характеристик медицинским услугам присущи специфические черты, которые оказывают влияние на порядок и условия правового регулирования медицинских услуг. К таким чертам относятся: 1) конституционный характер отношений в сфере здравоохранения; 2) особый объект, на который направлена деятельность по оказанию медицинских услуг, - организм человека, и, соответственно, особая цель услуги - восстановление и поддержание здоровья человека; 3) высокая социальная значимость; 4) публичность; 5) необходимый высокий профессионализм исполнителей; 6) использование современных достижений науки и техники. Указанные специфические характеристики объясняют необходимость применения в некоторых случаях элементов публично-правового регулирования правоотношений по оказанию медицинских услуг.

3. Исследуемые в диссертации медицинские услуги необходимо отличать от социальных медицинских услуг. Социальные медицинские услуги относятся исключительно к сфере публично-правового регулирования и характеризуются следующими признаками: 1) услуги оказываются гражданам 8 в рамках государственной социальной политики (напр., помощь зараженным ВИЧ-инфекцией); 2) выгодоприобретателями являются определенные категории граждан (например, в зависимости от вида заболевания); 3) как правило, перечень таких услуг нормативно ограничен; 4) оплата услуг производится за счет средств бюджета и внебюджетных фондов; 5) исполнителями, как правило, выступают государственные медицинские учреждения и социальные службы; 6) услуги предоставляются не на коммерческой основе; 7) отсутствует конкуренция при предоставлении услуг; 8) условия договора, а также обязанность сторон вступить в договор, предусмотрены нормативно - правовыми актами, что полностью исключает свободу договора.

4. Медицинские услуги необходимо отличать от действий, связанных с использованием медицинских знаний и умений, и медицинского оборудования, в частности услуг по проведению косметологической операции. Данные действия не защищают интересы общества и государства, не публичны и не социально значимы. Цель косметологических услуг основана исключительно на потребностях пациента в эстетическом улучшении внешнего вида и не направлена на восстановление и поддержание здоровья.

5. Учитывая специфические черты медицинских услуг, деятельность по их оказанию предлагается исключить из числа предпринимательской деятельности (по аналогии с адвокатской деятельностью). Приоритетным при оказании медицинских услуг является выполнение социальной функции по восстановлению и поддержанию здоровья пациента, что соответствует его интересам, а также интересам общества и государства. В связи с этим необходимо создание механизма детального регулирования рассматриваемой деятельности, в том числе договора оказания медицинских услуг.

6. В силу особых специфических характеристик исследуемого договора важно ограничивать свободу заключения договора оказания медицинских услуг в целях защиты государственных и общественно значимых интересов, а также интересов пациента. Приобретателем услуги по этому договору всегда 9 является гражданин - потребитель, поскольку воздействие производится на его организм. Права пациента, а также интересы общества и государства могут быть защищены созданием договорной конструкции, аналогичной конструкции публичного договора, предусматривающей обязательность заключения договора не только коммерческими, но и некоммерческими медицинскими организациями (государственными медицинскими учреждениями). Важно установить обязательные требования к субъектам данного договора (соблюдение признака необходимого профессионализма), к порядку оказания медицинских услуг, оценке их качества (учет признаков конституционного характера, социальной значимости и необходимости использования достижений науки и техники).

7. В связи с тем, что для заключения договора оказания медицинских услуг необходимо согласование воли пациента и медицинской организации (врача) представляется важным урегулировать вопросы оказания медицинской помощи лицу в бессознательном состоянии. Оказание такому пациенту общей медицинской помощи, не требующей специальных медицинских познаний в определенной медицинской области, должно производиться в любом случае и основываться на морально-этических нормах медицинской профессии. Оказание специализированной медицинской помощи возможно в неотложном случае, который может быть определен как острое нарушение физического и/или психического здоровья человека, угрожающего его жизни (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях), и требующего немедленного медицинского вмешательства, в частности проведения искусственного дыхания, массажа сердца, остановки наружного и внутреннего кровотечения, иммобилизации, наложения повязки на рану, промывания желудка, инъекции. Рассмотрение вопроса нахождения в бессознательном состоянии. Оказание медицинских услуг в такой ситуации необходимо квалифицировать как действия в чужом интересе без поручения. В целях максимальной защиты прав пациента предлагается создать нормативную модель регулирования законного представительства интересов пациента, находящегося в бессознательном состоянии, независимо от уровня его дееспособности.

8. Прекращение договора оказания медицинских услуг надлежащим исполнением требует соблюдения в совокупности следующих условий. Первое - исполнение врачом всех обязанностей предусмотренных договором. При этом если договор содержит общее указание, например, «проведение операции на сердце», то это предполагает совершение всех действий, необходимых для качественного осуществления данного вида медицинской деятельности. Второе - независимо от выполнения всех условий договора врач обязан предложить пациенту дополнительные медицинские услуги, которые могут быть направлены на улучшение здоровья либо его поддержание. Согласие пациента будет означать заключение дополнительного договора, а его отказ - освобождение медицинской организации от обязанности оказать медицинские услуги, за исключением случаев принудительного оказания медицинской помощи и оказания медицинских услуг в ситуации угрозы жизни пациента.

9. Ввиду повышенной социальной значимости правоотношений по оказанию медицинских услуг, сложности медицинской деятельности, а также зависимости от многих субъективных (наличие необходимого оборудования, уровень знаний и умений врача) и объективных (физиологические и анатомические особенности организма, уровень научных знаний) факторов, оказывающих влияние на качество медицинской услуги, в этой сфере деятельности необходимо установление обязательной сертификации и стандартизации медицинских услуг и утверждение на федеральном уровне общеобязательных стандартов оказания медицинской помощи применительно к каждому виду заболевания.

10. Договор оказания медицинских услуг представляет собой классический возмездный договор независимо от источника финансирования: личные средств пациента или средства страхового фонда и бюджета. Вместе с тем учитывая повышенное социальное значение медицинских услуг и проблематичность развития конкурентного рынка оказания услуг в сфере

11 здравоохранения, представляется целесообразным установить общие тарифы оказания медицинских услуг (не только в системе ОМС), что позволит исключить возможность чрезмерного завышения врачами стоимости услуг и, в то же время будет гарантировать право врача на получение причитающегося вознаграждения.

Теоретическая и практическая значимость. Развитие научных знаний о правовом понимании медицинской услуги, характерных чертах правоотношения по оказанию медицинских услуг, способах и методах регулирования медицинской деятельности и соотношения указанных правовых явлений с другими правовыми категориями позволит решить актуальные проблемы правового регулирования исследуемых отношений, создаст возможность применения ряда выработанных диссертантом предложений и рекомендаций в правотворческой и правоприменительной деятельности. Теоретические положения, сформулированные на основе исследования, и практические рекомендации могут быть использованы в научной и практической работе при определении дальнейшего развития института оказания медицинских услуг, в том числе использованы при разработке учебных курсов по гражданскому праву.

Апробация результатов исследования. Диссертация подготовлена и обсуждена на кафедре коммерческого права Российского государственного торгово-экономического университета. Основные положения диссертации используются в практической деятельности диссертанта и были апробированы в 2001-2004 годах на различных научно-практических семинарах по проблемам гражданского, в частности обязательственного права, в том числе по вопросам разграничения публичного и частного права, обязательств по выполнению работ и оказанию услуг и выявления способов проявления публично-правового регулирования применительно к гражданско-правовым отношениям, в частности по оказанию медицинских услуг. Ключевые выводы диссертации и основная аргументация, использованная для их обоснования

12 нашли свое отражение в опубликованных автором статьях. Содержащийся в исследовании материал использован автором при чтении курса лекций в медицинских организациях.

Структура работы. Название, структура и объем диссертации обусловлены актуальностью и целями исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, включающих девять параграфов, заключения, библиографического списка и перечня исследованных нормативных актов.

Заключение диссертации по теме «Гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право», Сироткина, Анна Александровна

Заключение

Проведенное исследование позволяет обобщить признаки, объективно присущие медицинским услугам. К общим признакам относятся:

1. Оказание медицинской услуги имеет имущественный характер, т. к. создает определенный экономический эффект в виде удовлетворения потребности человека по получению квалифицированной медицинской помощи, и потребности государства в поддержании здоровья населения

2. Предмет медицинских услуг состоит в деятельности врачей, медицинского персонала по собиранию анамнеза, выбору пути лечения и проведению лечения.

3. Положительный исход и результат услуги не может быть гарантирован (влияние оказывают как объективные явления - отсутствие научных разработок необходимой вакцины, так и свойства организма самого пациента - аллергия на определенные препараты, влияние иных заболеваний).

4. При оказании медицинских услуг, в большинстве случаев, отсутствует вещественный результат, но даже при его создании он в значительном числе случаев не может быть передан пациентом другому лицу.

5. Медицинская услуга неразрывно связана с личностью врача и качество ее оказания во многом зависит от уровня знаний врача, его умений и квалификации.

Кроме того, выявлены дополнительные специфические черты медицинской услуги: конституционный характер; социальная значимость; публичность; особая цель - восстановление, поддержание и улучшение здоровья пациента, высокий профессионализм исполнителя; особый объект воздействия - организм человека; использование современных достижений науки и техники; необходимость введения особого механизма контроля.

Данные характеристики позволяют отграничить медицинские услуги от социальных услуг, от действий, связанных с использованием медицинских знаний, умений, медицинского оборудования, но медицинскими услугами не являющимися. Кроме того, специфичность деятельности по оказанию

155 медицинских услуг дает возможность ставить вопрос об исключении деятельности по оказанию медицинской помощи из числа предпринимательской.

Выявленные специфические черты медицинских услуг находят свое проявление в объективных признаках модели договора оказания медицинских услуг: наличие факторов, требующих вмешательства в регулирование со стороны государства, применение конструкции публичного договора, особый правовой статус субъектов (так исполнитель - специализированная медицинская организация, врач - индивидуальный предприниматель, выгодоприобретатель всегда является потребителем), неопределимость в конечном виде предмета договора и, соответственно, общей цены договора, повышенные требования к качеству медицинских услуг. Специфические черты медицинской услуги оказывают влияние на порядок заключения и прекращения договора, решения вопроса об оказании медицинской помощи лицу, находящемуся в бессознательном состоянии, установления пределов свободы договора.

Вместе с тем большинство из указанных специфических черт в необходимой мере не учтены в нормативно-правовых актах. Они либо недостаточно и противоречиво урегулированы, либо не урегулированы вовсе.

Перспективы развития законодательства РФ, регулирующего правоотношения по оказанию медицинских услуг, далеко не радужны. По состоянию на 01.03.2004 в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации прошел первое чтение проект Федерального закона «О здравоохранении». Проект содержит шесть разделов: общие положения, государственное регулирование в области здравоохранения, финансирование здравоохранения, организация оказания медицинской помощи гражданам, деятельность в области здравоохранения, ответственность за нарушения закона. Заключительные положения.

Несмотря на высокую провозглашенную цель - установление правовых основ государственного регулирования деятельности системы здравоохранения (статья 1 проекта), законопроект изобилует неточностями,

156 повторами, множеством отсылочных норм и, несмотря на внушительный объем (99 статьей на шестидесяти страницах), пробелами правового регулирования. В качестве иллюстрации можно привести следующие замечание к рассматриваемому законопроекту.

Первое замечание. Медицинская услуга согласно пункту 15 статьи 2 законопроекта - совокупность действий медицинских работников по оказанию медицинской помощи гражданину как единый технологический процесс в соответствии со стандартами здравоохранения, имеющий определенные объем, значение и стоимость.

Данное определение не учитывает всех существенных особенностей медицинской услуги. При этом определение больше напоминает описание работы в промышленной сфере, чем в сфере творчества и диспозитивного гражданско-правового регулирования. К тому же указание на объем и значение, а также термин «определенные», представляются неясными и с большой степенью условности могут быть соотнесены с категориями гражданского права.

Дополнительно в законопроекте предлагаются определения медицинской деятельности и медицинской помощи, которые отличаются друг от друга лишь тем, что медицинская деятельность помимо оказания медицинской помощи предполагает также изучение здоровья и заболеваний человека. Наличие сразу трех во многом сходных определений и попытка внести критерии различия приведенных понятий затрудняет прочтение и понимание документа, создает определенные несогласованности.

Второе замечание. Несомненным достижением законопроекта является указание на необходимость учета медицинских стандартов при оказании врачебной помощи. В то же время точное определение стандарта отсутствует. В связи с этим законопроект при указании полномочий федеральных органов и органов субъекта РФ, используя различные формулировки, создает перекрестную компетенцию. В соответствии с пунктом 7 статьи 8 проекта федеральные органы государственной власти разрабатывают и утверждают стандарты здравоохранения. Государственные

157 органы субъекта РФ вправе разрабатывать правила оказания медицинской помощи (подпункт 11 статьи 9 законопроекта). Законопроект предусматривает также издание неких социальных стандартов, «устанавливающих допустимый уровень удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи, оказываемой бесплатно». Встает вопрос, а уровень удовлетворения потребностей других пациентов может отличаться от указанных стандартов? Возможно ли установление различных критериев качества в зависимости от вида финансирования медицинской помощи? Представляется, что нет.

Третье замечание. Законопроект создает чрезвычайно запутанную систему видов медицинской помощи: первичная медико-санитарная, специализированная, высокоспециализированная, которые в свою очередь, могут оказывать в форме скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической; стационарной и стационарозамещающей. При этом в законопроекте отсутствуют четкие критерии разграничения. Порядок оказания каждого вида помощи либо не описан, либо существует отсылочная норма, например, «порядок, оказания, виды и объем высокоспециализированной помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения». Таким образом, договор оказания любого вида медицинских услуг в случае принятия рассматриваемого законопроекта вновь окажется в пустом правовом поле.

Четвертое замечание. Законопроект чрезвычайно приближен к существующей номенклатурной государственной системе здравоохранения, так что практически не остается поля для деятельности частных медицинских организаций. Такая система ограничивает не только деятельность частных компаний, но и вынуждает граждан обращаться в государственные медицинские учреждения с недостающим уровнем медицинской помощи и практическим отсутствием реального финансирования.

В октябре 2003 года был разработан проект постановления Правительства Российской Федерации "Об утверждении Правил оказания платных медицинских услуг'а]*. Предложенный проект не только не предполагает повышения качества нормативного регулирования, не учитывает современные тенденции развития законодательства, но и предлагает худшую, по сравнению с существующей систему регулирования рассматриваемых правоотношений.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что проект разработан в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. Вместе с тем Основы во многом являются во многом декларативным актом, который в общих чертах определяет порядок организации охраны здоровья граждан, права пациента, условия и гарантии оказания медико-социальной помощи, права и обязанности медицинских работников, условия привлечения к ответственности за вред, причиненный здоровью. При этом Основы не устанавливают четкий механизм реализации провозглашенных норм, что, несомненно, приводит к выводу о необходимости внесения изменений в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.

По этой причине принятие рассматриваемого проекта постановления в полной мере не решит проблемы правового регулирования отношений в сфере оказания медицинских услуг, будет находиться в вакууме правового регулирования.

Первое что бросается в глаза, это механическое повторение положений Федерального закона «О защите прав потребителей» без учета специфики регулируемых отношений. Так, по мнению разработчиков Правил, при оказании платных медицинских услуг необходимо учитывать «гарантийные сроки результата услуги», «право потребителя при обнаружении недостатков услуги требовать безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги, безвозмездного повторного оказания медицинской услуги». Тем самым медицинская услуга приравнивается к товарам, покупаемым гражданами в магазине, что совершенно недопустимо с учетом особенностей объекта правоотношения!

218 Юридическое заключение по указанному проекту было подготовлено в октябре 2003 года Исследовательским центром частного права при Президенте РФ

Более того, в силу специфики отношений в сфере услуг (не только медицинских), к ним не может быть применен ряд правил, содержащихся в главе III Закона о защите прав потребителей. В подобных ситуациях необходимо обращение к общим нормам ГК об обязательствах, положениям ГК о договорах: как общим, так и специальным. Проект Правил никаких отсылок к гражданскому кодексу не содержит.

Анализируемый проект также содержит ряд неточностей в определении субъектов правоотношений. Абзац 3 пункта 1 проекта Правил предусматривает, что «под потребителем платных медицинских услуг понимается гражданин, имеющий намерение приобрести, либо приобретающий или использующий медицинские услуги исключительно для личных, семейных и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности». Данное определение в точно воспроизводит определение потребителя, установленное Законом о защите прав потребителей. Вместе с тем, учитывая особый объект воздействия — организм человека, невозможно представить ситуацию, когда медицинские услуги могли бы использоваться для иных нужд, кроме личных. По этой причине, лицо, заключающее договор в пользу пациента, никак не может быть названо потребителем. Данное обстоятельство проект Правил также не учитывает. Такая путаница создает ситуацию, когда из сферы регулирования исключаются договоры, заключаемые иными лицами, в том числе организациями в пользу пациентов (работников организаций), что представляется абсолютно нелогичным.

Дополнительно проект вводит понятие "пациент", под которым понимается потребитель, лично пользующийся услугой (абзац 4 пункта 1 проекта), что с учетом проведенного выше анализа представляется чрезмерным и создает казуистическое, запутанное регулирование.

В представленном проекте не учтены также действующие нормы законодательства о здравоохранении, что позволяет выявить несогласованность систем регулирования. В частности, указанные недостатки могут быть определены при анализе части 2 проекта.

Так статья 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан предусматривает абсолютное право граждан на получение бесплатной скорой медицинской помощи. В то же время проект сужает случаи бесплатного предоставления, указывая, что бесплатная скорая помощь гарантируется при ч состояниях, требующих срочного безотлагательного медицинского вмешательства.

Несогласованность норм может быть выявлена также при проведении анализа части 1 статьи 2 проекта. Рассматриваемая норма устанавливает правило, согласно которому медицинская организация, оказывающая бесплатную медицинскую помощь на основе соответствующих договоров219 вправе предоставлять за плату медицинские услуги сверх видов и объемов медицинской помощи, предусмотренных заданиями на выполнение Программы государственных гарантий. Вместе с тем данная программа призвана действовать параллельно с общим порядком оказания медицинской помощи: медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по системе ОМС, вправе предоставлять медицинские услуги и вне этой системы (статья 20 Федерального закона от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ»).

Установленное правило подтверждается общей системой организации системы ОМС: программа обязательного медицинского страхования включает практически все допустимые разновидности оказываемых медицинских услуг. В такой ситуации введение положения о праве медицинских организаций оказывать услуги сверх программы ОМС фактически приведет к невозможности таких организаций оказывать платную медицинскую помощь.

Абзац 1 пункта 9 проекта Правил предусматривает, что "простые медицинские услуги. могут оказываться на основании публичного договора". При этом согласно идее разработчиков проекта договор на оказание сложных и комплексных платных медицинских услуг заключается в письменной форме. Таким образом, публичный договор заключается только

219 По всей видимости, имеется в виду оказание медицинских услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования, однако ввиду неточности формулировки и несогласованности норм невозможно сделать окончательный вывод о квалификации понятия «соответствующие договоры». на некоторые (простые) виды услуг, что не соответствует статье 426 ГК, в соответствии с которой все договоры, заключаемые коммерческой организацией, в отношении каждого кто к ней обратиться являются публичными договорами.

Таким образом, как законопроект «О здравоохранении», так и проект Правил оказания платных медицинских услуг должны быть значительно переработаны в целях выработки новых правил, согласованных с действующей системой регулирования отношений в сфере здравоохранения и учитывающих требования гражданского законодательства, особенности предмета регулирования и тем самым являющихся более специальными (а не дублирующими) по отношению к общим нормам о защите прав потребителей.

Кроме того, учитывая либерализацию правового регулирования, увеличение с одной стороны числа диспозитивных норм в гражданском праве, с другой - проникновение в сферу частноправового регулирования публичных элементов, в целях защиты прав человека и социальных интересов государства есть основания полагать, что оправдано после детальной проработки вопросов о существе и характеристиках правоотношений по оказанию медицинских услуг, внести ряд изменений, касающихся регулирования договора оказания медицинских услуг.

Во-первых, целесообразно конституировать договор оказания медицинских услуг как специфический вид договоров, регулируемых 39 главой ГК РФ. Может быть предложено два варианта решения данной задачи.

Первый вариант - расширить главу 39 ГК, включив в нее параграф, регулирующий отношения по договору оказания медицинских услуг (подобная техника использована законодателем в частности при выделении договора розничной купли-продажи, бытового подряда). При этом необходимо предусмотреть правило, согласно которому общие нормы, регулирующие договоры оказания услуг, подлежат применению лишь в случае их непротиворечия специальным нормам и существу обязательства по оказанию медицинских услуг.

Второй вариант (более предпочтительный) - по модели построения германского законодательства урегулировать договор по оказанию медицинских услуг специальным законодательством, имеющим приоритет над общими нормами главы 39 ГК.

Во-вторых, было бы полезным нормативно закрепить признаки медицинской услуги в целях отграничения от договора оказания медицинских услуг оказание сервисных услуг или немедицинских услуг с использованием медицинской науки (например, проведение косметических действий в целях улучшения эстетического внешнего вида человека), а также социальных медицинских услуг.

В-третьих, с учетом выявленных характеристик предлагается исключить деятельность по оказанию медицинских услуг из предпринимательской деятельности (по аналогии с адвокатской), что позволит создать специальную модель регулирования деятельности по оказанию медицинских услуг и учесть выявленные специфические характеристики правоотношений по оказанию медицинских услуг. При этом важно устранить путаницу, существующую в отношении правоотношений по оказанию услуг в рамках системы ОМС и отнести их к правоотношениям по оказанию истинных медицинских услуг.

В-четвертых, представляется важным урегулировать проблематику, связанную с оказанием медицинской помощи лицу, находящемуся в бессознательном состоянии. Поскольку помощь может быть оказана только в неотложных случаях, необходимо законодательно закрепить определение неотложного случая как острого нарушения физического и/или психического здоровья человека, угрожающего его жизни (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях), и требующего немедленного медицинского вмешательства, в частности проведения искусственного дыхания, массажа сердца, остановки наружного и внутреннего кровотечения, иммобилизации, наложения повязки на рану, промывания желудка, инъекции.

В целях максимальной защиты прав пациента предлагается создать нормативную модель регулирования законного представительства интересов пациента, находящегося в бессознательном состоянии, независимо от уровня

163 его дееспособности. Допустимо включение в число норм, регулирующих отношения по оказанию медицинских услуг, права законных представителей (т.е. близких родственников) лица, находящегося в бессознательном состоянии (дееспособного, ограниченно дееспособного, несовершеннолетнего в возрасте от 14-ти до 18-ти лет), в неотложном случае дать согласие на совершение необходимого медицинского вмешательства.

В-пятых, целесообразно законодательно закрепить конструкцию аналогичную институту публичного договора, применимую к отношениям по оказанию медицинских услуг не зависимо от осуществления медицинской организацией предпринимательской деятельности. Данное решение позволит защитить пациента, распространив императивные нормы, в частности, об обязательном заключении медицинской организацией договора с пациентом, на государственные медицинские учреждения. Кроме того, следует провести работу по подготовке и изданию правил оказания медицинских услуг, которые будут обязательны для медицинских организаций всех организационно-правовых форм.

Еще одно предложение касается ужесточения норм, регулирующих порядок расторжения договора. Как указано выше, по общему правилу, исполнитель по договору оказания услуг вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке с возмещением заказчику убытков, связанных с таким расторжением. Конституционный суд РФ признал невозможность такого расторжения в случае, если медицинские услуги оказываются коммерческой организацией в рамках публичного договора (Определение от 06.06.2002 № 115-0). В то же время значимость медицинских услуг не умаляется при оказании медицинских услуг государственными медицинским учреждениями. Таким образом, следует ввести общий законодательный запрет одностороннего расторжения договора исполнителем по договору оказания медицинских услуг.

Представляется важным урегулировать вопросы, связанные с надлежащим исполнением договора медицинской организацией и предусмотреть обязанность медиков в случае наступления негативных

164 последствий для здоровья пациента предложить ему заключить договор оказания дополнительных медицинских услуг. При этом следовало бы решить вопросы увеличения срока оказания медицинских услуг, увеличения их стоимости в случае необходимости проведения дальнейшего лечения при условии соблюдения принципа информированного согласия пациента на медицинское вмешательство.

Назрела необходимость привести в законодательстве в соответствие нормы, касающиеся определения порядка и условий выдачи сертификатов специалистам в сфере медицины, а также решить вопрос о том, необходимо или нет проведение сертификации медицинских учреждений.

Большое значение имеет законодательная работа по установлению нормативных требований к содержанию и условиям договора. Важнейшим вопросом в этой области является обязательная сертификация медицинских услуг, введение стандартов качества оказания медицинских услуг. Такое нормативное правило позволит не только усилить контроль над деятельностью медицинских организаций, врачей post factum, но и обеспечит пациентам доступ к информации о предполагаемом объеме услуг и о степени риска проводимых медицинских мероприятий. При этом, система стандартов должна быть достаточно гибкой и предусматривать возможность отступления от стандарта в определенных случаях, например, в случае согласия пациента на применение нового сертифицированного медицинского препарата.

Еще одно предложение связано с установлением тарифов оказания медицинской помощи. Учитывая повышенное социальное значение медицинских услуг и проблематичность развития конкурентного рынка оказания услуг в сфере здравоохранения, представляется целесообразным установить общие тарифы оказания медицинских услуг (не только в системе ОМС), что исключит возможность чрезмерного завышения врачами стоимости услуг и, в то же время будет гарантировать право врача на получение причитающегося вознаграждения.

Конкретные предложения по дополнению ГК РФ и законодательства в сфере здравоохранения точными формулировками специальных правовых норм, касающихся договора оказания медицинских услуг, требуют тщательной многосторонней проработки, проверки и могут составить предмет самостоятельного научного исследования.

Необходимо еще раз отметить, что любые изменения в сфере регулирования деятельности по оказанию медицинских услуг должны учитывать важнейшие и неотъемлемые права человека на жизнь, здоровье, личную неприкосновенность и тайну частной жизни.

Перечень нормативных актов

Международные акты

Всеобщая декларация прав человека 1947 года

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах 1956 года

Международный кодекс медицинской этики 1950 года (принят Всемирной Организацией Здравоохранения)

Токийская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации 1975 года -«Руководящие принципы врачей»

Резолюция 37/194 37-ой сессии Генеральной ассамблеи ООН от 18.12.1982 -Принципы медицинской этики

Европейская конвенция по биоэтике 1996 года

Нормативные акты РФ Конституция РФ

Гражданский кодекс РФ. Части 1-ая, 2-ая и 3-я. Уголовный кодекс РФ. Особенная часть.

Федеральный закон от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»

Основы законодательства РФ от 22.07.1993 № 5487-1 «Об охране здоровья граждан»

Федеральный закон от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании»

Федеральный закон от 21.12.1994 № 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

Федеральный закон от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

Федеральный закон от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан РФ»

Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» № 125-ФЗ

Федеральный закон от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-Ф3 «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»

Федеральный закон от 28.03.1998 № 53-Ф3 "О воинской обязанности и военной службе"

Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению»

Постановление Правительства РФ от 04.07.2002 года № 499 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

Постановление Правительства РФ от 13.08.1997 № 1013 «Об утверждении Перечня работ и услуг, подлежащих обязательной сертификации»

Приказ Минздравмедпрома от 26.07.2002 № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности»

Приказ Минздравмедпрома России от 17.11.1995 г. № 318 "О положении о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста» (отменен 10 октября 2000 года)

Приказ Минздравмедпрома от 19.12.1994 № 286 "Об утверждении Положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности" (отменен 10 октября 2000 года)

Приказ Минздрава России от 27.08.1999 г. № 337 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения"

Приказ Минздрава России от 19.08.1997 г. № 249 "О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала"

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 17.03.2003 № 20. Приложение 20 к СанПиН 2.4.4.1204-03

Судебные акты

Определение Конституционного Суда РФ от 06.06.02 № 115-0

Постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 31.08.99 № 422/99

Определение Верховного Суда РФ 25 июля 2002 № КАС02-374

Дореволюционное законодательство

Свод законов Российской Империи. Т. X. СПб. 1901

Свод законов Российской империи. Т. XIII. Врачебный Устав Российской Империи. СПб. 1905

Законодательство советского периода

Декрет ВЦИК и СНК РСФСР от 01.12.24 «О профессиональной работе и правах медицинских работников»

Постановление СНК СССР от 15.09.37 «О порядке проведения медицинских операций»

Основы законодательства Союза СССР и союзных республик о здравоохранении от 19.12.69

Законодательство ФРГ

Buergerliche Gezetzbuch. 53 Auflage.2003 Sozialgesetzbuch. Fuenftes Buch. Elvtes Buch. 4 Auflage. 2003 Krankenhausfinanzierungsgesetz. 20.12.1984 Gezetz ueber die Ausuebung der Zahnheilkunde. 04.12.2001 Bundespflegesatzverordnung. 26.09.1994 Bundesaerzteordnung. 16.04.1987,27.09.1993 Gebuerenordnungen flier Arzte und Zahnarzte. 6 Auflage. 2002 Musterberufsordnung der deutschen Arzte. 1997

Allgemeine Vertragsbedingungen fur Kreiskrankenhauser des Landkreis Landshut. 01.01.1990

Список литературы диссертационного исследования кандидат юридических наук Сироткина, Анна Александровна, 2004 год

1. Агарков М.М. Обязательство по советскому гражданскому праву. Избранные труды по гражданскому праву. Том 1. М., АО «Центр ЮрИнфоР». 2002

2. Агарков М.М. К вопросу о договорной ответственности. Избранные труды по гражданскому праву. Том 2. М., АО «ЦентрЮрИнфоР». 2002

3. Агарков М.М. Ценность частного права. Правоведение. 1992. №№ 1-2

4. Акопов. В. И. Медицинское право в вопросах и ответах. М. Изд-во ПРИОР, 2000

5. Алексеев С.С. Восхождение к праву. Поиски и решения. М., Издательство «Норма», 2002

6. Афанасьева Е.Г. Правовое регулирование оказания коммерческих медицинских услуг в США. Диссертация. М., 1995

7. Белозеров А.В. Понятие и содержание обязательства по возмездному оказанию образовательных услуг. Диссертация. М., 2000

8. Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Общие положения. М., «Статут», 2001

9. Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Договоры о выполнении работ и оказании услуг. М., «Статут», 2002

10. Гамбаров Ю.С. Гражданское право. Общая часть. М. «Зерцало». 2003 Германское право. Ч. 1. под ред. В.В. Залесского. М. 1996

11. Гражданское право. Учебник. Под. ред. Е.А. Суханова. М., Издательство «БЕК», 2000

12. Гражданское уложение. Проект. Под ред. И.М. Тютрюмова. Т. 2. СПб. 1910

13. Гомьен Д., Харрис Д., Звакк J1. Европейская конвенция о правах человека и Европейская социальная хартия: право и практика. М. 1998

14. Договорное право по решениям Кассационного сената. Владимир. 1880

15. Законы гражданские с разъяснениями Правительствующего Сената. Под ред. И. М. Тютрюмова. СПб. 1908

16. Жалинский А., Рерихт А. Введение в немецкое право. М. «Спарк». 2001

17. Жаркович А., Затцингер В., Милк А., Джон Ю., Гришин В.В., Семенов В.Ю. Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах. М. 1998

18. Иоффе О.С. Гражданское право. Избранные труды. М., «Статут», 2000

19. Кабатов В.А. Договор оказания услуг. Комментарий к Гражданскому кодексу РФ. Часть 2. М., 1998.

20. Калмыков Ю.Х. К понятию обязательства по оказанию услуг в гражданском праве. Советское государство и право. 1996, № 5

21. Карми А. Доклад на 12-ом Всемирном конгрессе по медицинскому праву. Венгрия. Шифок.1998

22. Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. Государство и право. 2001. № 8.

23. Комментарий к Конституции РФ. Под ред. Л.А. Окунькова. М., Издательство БЕК, 1996

24. Комментарий к Уголовному кодексу РФ. Под ред. Ю. И. Скуратова. М, ИнфраМ-НОРМА. 1996

25. Кротов М. В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве. JI., 1990

26. Малеина М. Н. Личные неимущественные права граждан. М. 2001

27. Материалы исследования компании UCB Pharma GmbH, Германия; (протокол SPCE 97 F 3001); материалы исследования компании Bristol Myers Squibb, США, (протокол CV 137-120)

28. Мурзин Д.В. Моделирование безвозмездного обязательства по оказанию услуг. Цивилистические записки. Межвузовский сборник научных трудов. Выпуск 2. М., «Статут». 2002

29. Нечаев В.Н. Теория договора. Юридический вестник. 1888. № 10

30. Новицкий И.Б. Лунц Л.А. Общее учение об обязательстве. 1947

31. Овчинникова Г.В. Виды профессионально-хозяйственного риска. Правоведение. 1994. №4

32. Ойгензихт В.А. Нетипичные договорные отношения в гражданском праве. Учебное пособие. Душанбе. 1984

33. Отдельные виды обязательств. М., 1954

34. Победоносцев К.П. Курс гражданского права. Часть третья. М. «Статут». 2003

35. Покровский И. А. Основные проблемы гражданского права. М., «Статут», 2001

36. Попов В.Л., Попова Н.П. Правовые основы медицинской деятельности. СПб. Изд-во «Деан». 1999

37. Проблемы гражданского и предпринимательского права Германии ./пер. с нем. М. Издательство «БЕК». 2001

38. Проблемы теории государства и права. Под. Ред. М.Н. Марченко. М., «Проспект». 1999

39. Римское частное право. Под. ред. проф. И.Б. Новицкого и проф. И.С. Перетерского. М., Юрист, 2001

40. Синайский В.И. Русское гражданское право. М., «Статут», 2002

41. Степанов Д. И. Услуги как объект гражданских прав. Российская юстиция. 2000. № 2

42. Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ). Автореферат. СПб. 2002

43. Ступаков И.Н, Роль биомедицинской этики в практическом здравоохранении. Медицинское право. № 1. 2003

44. Суховерхий В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению. Советское государство и право. 1975, № 6

45. Таль Л.С. Положительное право и неурегулированные договоры. Ярославль. 1912

46. Теория государства и права. Курс лекций. Под ред. Матузова Н.И. и Малько А. В. М., «Юрист». 1999

47. Тихомиров А.В. Медицинская услуга: правовые аспекты. М. Информационный издательский дом «Филинъ». 1997

48. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. М. «Статут». 1998

49. Черепахин Б. Б. К вопросу о частном и публичном праве. В кн. Труды по гражданскому праву. М., «Статут». 2001

50. Шаблова Е.Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг. Автореферат дис. Екатеринбург. 2002

51. Шершеневич Г.Ф. Курс гражданского права. Тула. «Автограф». 2001

52. Шешенин Е.Д. Классификация гражданско-правовых обязательств по оказанию услуг. В кн. Антология уральской цивилистики.1925-1989. М., «Статут», 2001

53. Шешенин Е.Д. Общие проблемы обязательств по оказанию услуг. В кн. Антология уральской цивилистики.1925-1989. М., «Статут», 2001

54. Amann Н. Kommentar zum Buergerliche Gezetzbuch mit Einfuehrunggezetz und Nebengezetzen. Zweites Buch. Recht der Schuldverhaeltnisse. Berlin. 1993

55. Bamberg, Roch. Kommentar zum Buergerlichen Gesetzbuch. Berlin. Springer-Verlag. 2001

56. Geilen G. Einwillung und aerztliche Aufklaerungspflicht. Bielefeld. 1963

57. Handbuch des Arztrechts von A.Laufs Gesamtred.Munchen.Beck.1999

58. Hart D., Francke R. Aerztliche Verantwortung und Patienteninformation. Stuttgard. Ferdinand Enke Verlag. 1987

59. Medizin und Strafrecht. Strafrechtliche Verantwortung in Klinik und Praxis. Berlin. Springer-Verlag. 1999

60. Meyer G. Die Unfaehigkeit des erwachsenen Patienten zur Einwillung in den aerztlichen Eingriff. Frankfurt am Main. Peter Lang. 1994

61. Munzel H. Chefarzt- und Belegearztvertrag. Munchen. Beck. 2001

62. Pfleger F. Krankenhaushaftung und Organisationsverschulden. Zivilrechtliche Grundlagen der Haftung des Krankenhaustraegers fuer medizinische und organisatorische Fehlleistungen. Berlin Heidelberg. Springer-Verlag. 2001

63. Das Recht in der Arzthaftung. Berlin Heidelberg. Springer-Verlag. 2001