Диспансерное наблюдение в комплексе мер профилактики общественно опасных действий у больных шизофренией юношеского возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Кумечко, Вадим Михайлович

• Кумечко, Вадим Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кумечко, Вадим Михайлович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Клинические и социально-адаптационные характеристики

3.1. Изучение клинико-психопатологических и социально-адаптационных факторов как основы профилактики ООД у больных шизофренией юношеского возраста с тенденцией антисоциального и криминального поведения при диспансерном наблюдении

3.2. Клинико-психопатологическая и социально-адаптационная характеристики испытуемых юношеского возраста с диагнозом шизофрения, установленном при ССПЭ

3.3. Клинико-психопатологическая и социально-адаптационная характеристики больных шизофренией юношеского возраста с социально благоприятным поведением

Глава 4. Подходы к профилактике ООД у больных шизофренией юношеского возраста в зависимости от ведущего синдрома, личностных особенностей и микросоциальной ситуации

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диспансерное наблюдение в комплексе мер профилактики общественно опасных действий у больных шизофренией юношеского возраста»

Проблема криминальности лиц подросткового и юношеского возраста с различными психическими расстройствами остается одной из самых актуальных для психиатров, психологов, юристов, социологов. В значительном числе случаев первичная диагностика и лечение шизофренического процесса могут быть затруднены превалированием в клинической картине нозологически нейтральных психопатологических образований: психопатоподобных, неврозоподобных, обусловленных с одной стороны, собственно течением инициального периода, а с другой - сохранением проявления сложного преморбида. Роль личностного фактора в трудовой адаптации больных приступообразной шизофренией, профилактика опасного поведения отражены в работе Л.И.Абрамовой с соавт. (1996). В ряде случаев многоплановая психофизиологическая перестройка организма не завершается в подростковом возрасте и в течение различного времени сохраняются незрелость психики, неокончательная сформированность личностной структуры, ценностных ориентаций, социализация личности. Поэтому многие проблемы диагностики и коррекции психических расстройств, считающиеся типичными для лиц подросткового возраста, могут касаться и более старшего контингента. Анализ больных шизофренией юношеского возраста, совершивших ООД и имеющих антисоциальные тенденции, свидетельствует о недостаточной амбулаторной психиатрической помощи. Более половины больных с данным диагнозом не находились ранее под наблюдением ПНД. Это объясняется рядом сложностей.

Нередко можно констатировать «порочный круг» клинического оформления собственно шизофренических расстройств и психологических особенностей пубертатного возраста, сохраняющихся проблем психосексуального становления. Эффективность диагностики и лечения шизофрении в юношеском возрасте помимо сложностей, связанных с полиморфизмом и неспецифичностью психопатологической симптоматики, в последние годы особенно часто усложняется дополнительно патопластическим влиянием употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем, что предполагает комплексную терапию. Многие молодые люди, стремящиеся продолжить образование и их близкие диссимулируют и психологизируют проявления эндогенного заболевания даже при привлечении к уголовной ответственности, объясняя изменения психического состояния переутомлением во время экзаменационной сессии, вступительных экзаменов и др. Такая ситуация нередко приводит к несвоевременной адекватной оценке болезненных проявлений и их терапии, что увеличивает риск первичного деликта.

В современных условиях социально-экономических изменений в России, характеризующиеся перестройкой ценностной системы поколений, определенного дефицита организованного досуга, учащения психогений, ранней резидульно-органической патологии, наркотизации и т.д. выделение и анализ комплексов, способствующих антисоциальному и криминальному поведению у больных шизофренией юношеского возраста, обретает особую актуальность.

Совершенствование учета первичных фактороБ антисоциального поведения при шизофрении, их изучение и дополнение могут позволить повысить эффективность лечебно-коррекционной работы на уровне амбулаторной психиатрической помощи, в том числе, в дневных стационарах, способствуя более надежной профилактике указанного поведения и совершения первичных ООД данным контингентом. Социальная адаптация больных данной нозологической и возрастной групп, как известно, определяется динамикой заболевания, клинической картиной, типом взаимоотношения с родственниками и рядом других обстоятельств. Однако, значительную роль в этом процессе играет и общая социально-экономическая ситуация в стране.

Согласно эпидемиологическому исследованию, около 90% человек заболевают шизофренией в возрасте до 39 лет (Бузанова В.Е.,1979, Киселев А.С.Сочнева З.Г.,1988). При этом повышенный риск заболевания коррелирует с юношеским и молодым возрастом, а средний возраст его манифестации составляет, по данным ряда авторов от 22 до 25 лет (Наджаров P.A. 1983, 1980; Turn S.D., 1980).

Вместе с тем, системное исследование роли и возможностей оптимизации диспансерного наблюдения в профилактике изучаемого поведения лиц юношеского возраста, страдающих шизофренией, в литературе предоставлено недостаточно. Многие факторы, имеющие значение в данном контексте и ставшие актуальными в последние годы, вообще пока не изучены. Амбулаторное принудительное наблюдение, безусловно, важное в профилактике правонарушений психически больных, прежде всего, касается профилактики повторных криминалов. Возможно, в перспективе изучаемой проблемы можно ставить вопрос близкого методического подхода к лицам с антисоциальным поведением и совершившим ООД. В этом также заключается актуальность выбранной темы. С учетом изложенного представляется актуальным прицельное изучение совокупности причин и факторов риска антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, в том числе, причин неоптимального амбулаторного наблюдения, амбулаторного и стационарного лечения.

Исходя из изложенного, определены цели и задачи исследования: Целью исследования является определение комплексов клинических и социальных факторов риска антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под наблюдением в ПНД, для совершенствования профилактики ООД, в том числе, первичных правонарушений данного контингента.

Для выполнения данной цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Сравнительная клинико-динамическая характеристика больных шизофренией юношеского возраста с антисоциальным, криминальным и социально приемлемым поведением.

2. Сопоставление социально-адаптационных характеристик больных шизофренией юношеского возраста с антисоциальным, в том числе, криминальным поведением, и больных с социально приемлемым поведением.

3. Выделение комплексов клинических и социальных факторов риска антисоциального поведения и совершения правонарушений у больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под наблюдением в ПНД.

4. Разработка методических рекомендаций по профилактике первичных правонарушений в контингенте больных шизофренией юношеского возраста в амбулаторных условиях.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов исследования, главы с изложением результатов исследования, заключения, выводов, указателя литературы.

Научная новизна. В результате проведенного исследования были впервые исследованы роль и возможности оптимизации диспансерного наблюдения в профилактике антисоциального и криминального поведения лиц юношеского возраста, страдающих шизофренией; описаны сочетания клинических и социальных параметров больных с социально негативным и положительным поведением, изучен уровень и особенности адаптации в обоих случаях и предложены новые подходы к профилактике указанного поведения (с учетом работы с широким кругом заинтересованных лиц).

Практическая значимость результатов исследования. Клинически и математически определены основные комплексы клинических и социальных факторов, способствующих антисоциальному поведению больных шизофренией юношеского возраста, что позволяет оптимизировать профилактику антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под наблюдением ПНД. Проведенное исследования имеет значение для уточнения критериев социальной опасности и выработки наиболее адекватных рекомендаций для применения мер медицинского характера в отношении больных молодого возраста, совершивших ООД. Полученные в рабоге данные о недостаточной охваченности наблюдением ПНД больных до совершения ООД необходимо учитывать в организационной работе диспансеров - усилении контактов с родственниками больных, органами милиции, ИДИ, органами опеки и попечительства. Результаты исследования могут иметь значение для дальнейших исследований как в судебной, так и в общей психиатрии.

Основные результаты исследования внедряются в практику.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Кумечко, Вадим Михайлович

выводы

1. Антисоциальное поведение больных шизофренией юношеского возраста, находящихся под диспансерным наблюдением, детерминировано комплексом факторов, причем в одних случаях ведущее значение имеет психопатология, в других - микросоциальные, материально-бытовые, в третьих - личностно-защитные: диссимуляция, психологизация болезненных переживаний с антисоциальной компенсацией. Основным комплексом факторов риска антисоциального и криминального поведения являлись психопатоподобное или психотическое состояние, адаптация на асоциальном уровне, в том числе преморбидно, невысокий образовательный уровень, сложные семейные условия, недостаточное посещение ПНД, отказ от поддерживающей терапии и стационирования (г > 0,3).

2. Уровень социальной адаптации больных шизофренией юношеского возраста определяется многими факторами, - но прежде всего, клиническими особенностями заболевания, образовательным уровнем, взаимоотношениями с родственниками и своевременностью лечебно-реабилитационных мероприятий (г > 0,4).

3. Эффективность профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста может быть повышена при: а) оптимизации контакта с больным и родственниками, своевременном стационировании, систематической работе с родственниками и близкими больного (индивидуально или в группе), органами милиции, опеки и попечительства, а также при максимальной преемственности стационарной и амбулаторной психиатрической помощи; б) при создании лечебно-коррекционных программ, совместно психиатрами и психологами, а также при использовании наиболее щадящих психотропных препаратов - минимально влияющих на качество жизни и гибкого подхода к психотерапии (перехода от методов внушения к рациональной, от индивидуальной к групповой).

4. Больные шизофренией юношеского возраста с антисоциальным поведением, состоящие под диспансерным наблюдением, нуждаются в психокоррекционной работе отдельно от лиц с социально положительной ориентацией. Во втором случае основным является сохранение ценностной системы личности при совместной работе психиатра и психолога.

5. Ретроспективный анализ больных шизофренией, совершивших ООД в юношеском возрасте, свидетельствует о частой несвоевременности их выявления и недостаточности амбулаторной (диспансерной) психиатрической помощи (63% таких больных ранее не находились под наблюдением ПНД), что требует специальных организационных мер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема эффективности диспансерного наблюдения психически больных в плане профилактики антисоциального и криминального поведения остаётся актуальной и для судебной, и для общей психиатрии. Это особенно касается лиц подросткового и юношеского возраста, так как с этим возрастом коррелирует высокая криминальная готовность в целом и максимальный риск заболеваемости шизофренией. Средний возраст манифестации расстройства, составляет, по данным ряда авторов, от 22 до 25 лет.

Многие психиатры отмечают детермированность противоправного поведения психически больных, в том числе, шизофренией, клиническими и социальными факторами в их взаимообусловленности и взаимодействии. Ф.В.Кондратьев в работах 1974-2000 г.г. особо обратил внимание на роль в формировании социально опасных тенденций поведения триады "синдром-личность-ситуация". Это положение применимо и к больным шизофренией.

В современных условиях перестройки ценностной системы поколений, определенном дефиците организационного досуга, учащении психогений, ранней резидуальной органической патологии, наркотизации и т.д. выделение и анализ факторов, способствующих антисоциальному и криминальному поведению у больных шизофренией юношеского возраста, а также возможности совершенствования профилактики указанного поведения больных обретают особую актуальность на этапе диспансерного наблюдения.

Целью исследования являлось определение комплексов клинических и социальных факторов риска антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста, состоящих на учете в ПНД как возможности совершенствования профилактики такого поведения, в том числе, первичных правонарушений данного контингента.

Для выполнения данной цели были поставлены четыре конкретные задачи и разработаны методические рекомендации по профилактике первичных правонарушений больных шизофренией юношеского возраста в амбулаторных условиях.

Диссертационная работа основана на анализе 129 больных с катамнестически верифицированным диагнозом шизофрении. В исследование включены лица 18 -23 лет (по литературным данным выбрана верхняя граница юношеского возраста с учетом отмечаемого в последнее десятилетие относительного замедления психофизического созревания). Изучались клинико-психопатологические и социально-адаптационные особенности как больных шизофренией, состоящих под наблюдением в ПНД № 7 г. Москвы в период 19972001 гг, так и лиц, впервые совершивших ООД в юношеском возрасте, которым была диагностирована шизофрения во время ССПЭ. Все больные были разделены на три группы. Две группы составили больные, состоящие на учете в ПНД: 54 человека с асоциальным и антисоциальным поведением, включая криминальные эпизоды (1-ая группа); 35 человек с относительно благоприятным поведением, которая по сути стала группой сопоставления по отношению к двум другим (3-я группа). Длительность диспансерного наблюдения была от года до 6 лет.

Обследованы также 40 больных, проходивших ССПЭ в ГНЦ им В.П. Сербского в юношеском возрасте с аналогичным диагнозом в период 1988-1995 г.г. (2-я группа). Длительность катамнеза была не менее 5 лет.

Для анализа, систематизации и последующей математической обработки материала составлена карта обследования, включающая в себя более 200 признаков. При изучении и группировке клинико-психопатологических признаков в работе придерживались отечественных критериев и МКБ-10. При градации уровня адаптации использовалась классификация А.Г.Головиной (1999). При выявлении статистических различий показателей проводился корреляционный анализ.

Средний возраст изученных больных составил 20,3+1,3 года. Изучение семейного положения больных показало, что лишь 1/5 больных 21,"'% состояли в браке. Распределение больных по образовательному уровню отражало преобладание среднего специального образования - 33,3%; В целом во всех группах достаточно высок показатель начального образования - 6,9 % по сравнению с показателем Госкомстата РФ на 1998 г.-2,8% (Р<0,05).

Среди больных всех групп 27,8% были работающими, инвалиды по психическому заболеванию составили 19,3%, лица без определенных занятий

31%. Наибольшее число работающих постоянно было в 1-й и 3-й группах, без определенных занятий (постоянного места работы) преобладали больные в 2-й группе -совершившие ООД - 42,5%. Хотя многие были криминально активны.

Социальное положение адекватно полученному образованию наблюдалось чаще в

1-й и во 3-й группах (46,2% и 48,5% соответственно). При этом оно преобладало над полученным образованием чаще в 3-ей группе - у 25,7%, а уступало образованию больше всего в 2-ой группе- у 52,5% лиц.

Преморбидно эктравертированный тип личности наблюдался с практически одинаковой частотой в выделенных группах. Интравертированный тип чаще выявлялся во 2-й и 3-й группах. Преморбидно неакцентуированные личности преобладали в 1-й группе. В целом до манифестации шизофренического процесса в формировании социально-опасного поведения играли роль ранний дефицит высших эмоций и морально-этическое снижение, усиливавшиеся при злоупотреблении алкоголем, последствиях церебрально-органических вредностей, неблагоприятном воздействии ситуации.

Суммарно по всем трем группам на учете в ПНД состояло 76,2 % больных. До этого некоторые наблюдались у подросткового или детского психиатра, частным образом. До обращения в ПНД №7 у 18,5 % лиц диагностировалось другое психическое расстройство. Значительные диагностические трудности и несвоевременная диагностика шизофрении у изученного контингента были обусловлены различными ранними патопластическими влияниями, коморбидной патологией. Такая ситуация может быть обусловлена переходом психических и психологических особенностей пубертатного периода в юношеский возраст с нивелировкой проявлений начальных этапов эндогенного процесса. Это проявляется в превалировании в клинической картине нозологически нейтральных психопатологических образований, обусловленных собственно течением инициального периода шизофрении и - сохранением сложного преморбида. Более 40% больных в подростковом возрасте (иногда и в детском) вдыхали пары клея или ацетона, употребляли наркотики, злоупотребляли алкоголем.

67,7% изученных больных были преморбидно асоциальны: в подростковом возрасте состояли на учете в ИДН. Больные чз групп, условно обозначенных как социально неблагоприятные (1-я и 2-я), характеризовались более выраженными антисоциальными ориентациями еще в пубертатном возрасте, до манифестации шизофренического процесса, но их психопатологическое состояние квалифицировалось в иных нозологических рамках или они оставались неизвестными психиатрам.

Сопоставительные результаты изученных групп больных

При исследовании больных преморбидного «портрета» 1-ой группы - тип личности соотносился с психопатоподобными, неврозоподобными расстройствами. Преобладал интравертированный тип личности, но при экстравертированном типе - 33,3% больных была наиболее полная адаптация на асоциальном уровне (г = 0,321). Преморбидно экстравертированный тип личности встречался в 22,7 % случаев. Наследственность в большинстве наблюдений имела психопатологическую отягощенность.

У больных с ярко выраженным антисоциальным поведением, совершивших когда-то ООД, в преморбиде преобладала аффективная неустойчивость разной степени выраженности. «Эмоциональныя бесконтрольность» в преморбидной характеристике встречалась у 12% больных данной группы, но не коррелировала с конкретным типом асоциальности.

При негативно-личностных факторах асоциального поведения или совершения ООД при указанном состоянии эмоциональной сферы отмечался и устойчивый гиперстенический модус поведения. Нередко в нарушении эмоциональной сферы наряду с влиянием алкоголя или наркотиков играли роль раннее органическое и/или посттравматическое поражение головного мозга (г = 0,460). Отдельные больные входили в антисоциальные группировки, занимая разные позиции (кроме лидирующих), участвовали в планировании правонарушений против личности, связанных с корыстными интересами, а также мечтали о таких возможностях.

У 69,7 % больных 1-й группы отмечалось непрерывно-прогредиентное течение заболевания, примерно у трети - приступообразное.

По ведущим расстройствам в период изучения больные были разделены на две подгруппы: с психопатоподобными синдромами и психотическими (субпсихотическими) - 28 и 26 человек соответственно. Психопатоподобные расстройства у больных данной группы отличались разнообразием при преобладании выраженных шизоидных проявлений. Нередко отмечались своеобразное мировоззрение, сформировавшееся в подростковом возрасте, уход в нереальный мир фантазий. Часто отсутствовали реальные планы на будущее, предполагающие положительную социализацию, что во многом обуславливалось полным или частичным сознанием болезни. У 6 человек сохранялись дисморфофобические проявления от незначительных до доминирующих.

У повышенно внушаемых больных преморбидно преобладали психастенические проявления. В подростковом возрасте они попадали под антисоциальное влияние и не могли противостоять направленности действий микросоциальной группы. Кроме того, поведение, аналогичное такой группе, могло играть роль психологического вытеснения болезненного состояния.

Клиническая картина в подгруппе больных с преобладанием психопатоподобного синдрома в период наблюдения была весьма разнообразной: от ремиссии шизофренического процесса различного качества с дефицитарными расстройствами (16%) до инициальных проявлений с продуктивными психотическими или субпсихотическими симптомами - 24,2%. У многих больных значительное место в клинической картине занимали тяжелые дисфории и тревожно-фобические депрессии, реже острые расстройства настроения по гипоманиакальному типу, которые могут являться существенными факторами совершения антисоциальных действий, что подтверждается в данной группе их частотой - 14%. Больные могут искать (осознанно или подсознательно) способ изменить психическое состояние, прибегая к алкоголю, наркотикам и изменению образа жизни, что также влияет на потенциальную криминальность.

При стойкой ремиссии с незначительными изменениями личности, неглубокой психопатизацией, относительно чаще, чем при ремиссии худшего качества, встречались экзогенные вредности: алкоголизм (28,8%; Р < 0,05) и наркомания (24,1%; Р< 0,05; г>0,3 в обоих случаях корреляции). Эти факторы, вероятно, отражая максимальное сознание болезни, в свою очередь, в ряде случаев препятствовали социально положительной адаптации больных.

Галлюцинаторно-бредовые расстройства в 1-й группе наблюдались в 25,1% случаев. Содержание галлюцинаций было различным: от простых, элементарных до вычурных, символичных, иногда состояние достигало острого галлюциноза, сопровождающегося страхом, возбуждением. У больных с подострым состоянием выявлены высокие показатели (18,2% и 18,3% соответственно) несвоевременного посещения ПНД и неудовлетворительного контакта с психиатром. При указанной клинической картине была наиболее выражена психологизация болезненных переживаний со стремлением их «адаптировать» для окружающих, а также диссимулировать (по сравнению с другими больными данной группы - 20,5 %- Р<0,05; г=0,476). У больных шизофренией с психотическими расстройствами изменения личности нередко несколько лет имели неявный характер, сопровождаясь полной или частичной критикой.

Окружающие объясняли своеобразное поведение больных затянувшемся под ростковым периодом, плохой компанией, социальными проблемами и др. Это касалось даже случаев гипоманиакальных и циклотимоподобных расстройств. Впоследствии появлялось чувство собственной измененности, недостаточности индивидуальных черт своего "Я", сомнения в понимании окружающими. Это сопровождалось затруднением контактов с людьми, в том числе, с близкими, что тоже нередко находило с их стороны психологическое объяснение. Такие факторы антисоциального и криминального поведения как психогения, тяжелое семейное и материально-бытовое положение при психотических и субпсихотических симптомах имели значительно меньшую частоту, чем при психопатоподобных расстройствах - 2,8% и 5,7% соответственно (Р < 0,05; г = 0,341).Первичная бредовая настроенность, чувственный бред наблюдались редко, в основном, в основном постепенно или остро возникая после психопатоподобных «предвестников».

Манифестация шизофренического процесса и при преобладании аффективных расстройств (57,3 % больных 1-й группы) чаще носила подострый характер. Инициальный период был длительным, достигая от одного до четырех лет. При развертывании симтоматики преобладали депрессивно-параноидые и гипоманиакально-параноидные расстройства, иногда с элементами психического автоматизма. Дефицитарные расстройства наблюдались на всем изучаемом периоде болезни, от незначительных (истощаемость, снижение энергетического потенциала) до выраженных - эмоционально-волевого дефекта. 14,8% больных описываемой группы была установлена 2-я группа инвалидности по психическому заболеванию.

Как показало исследование, 56,4% пациентов жили в неблагополучных семьях, 12,9% систематически бродяжничали. Почти половина внешне благополучных семей при более углубленном изучении оказались проблемными.

В 63% случаев окружение старалось понять особенности состояния больного, интересовалось прогнозом заболевания, поддерживало контакт с психиатром. В

21% случаев больные проживали в условиях нетерпимости членами семьи. Важно отметить, что в случае психопатоподобного синдрома истеро-возбудимого варианта, сочетающегося с антисоциальным модусом поведения, родственники часто и упорно расценивали это как признаки распущенности, бездеятельности, несмотря на разъяснения врачей (г = 0,332). В данной группе больных самый низкий уровень адаптации по классификации А.Г.Головиного (1999) отмечался у

25,9%; успешное функционирование в специально созданных условиях оберегающих, щадящих) - у 22,2%; достаточная активность в учебной или профессиональных сферах отмечалась у 50% и 11,1% в целом были всесторонне адаптированы. Такие показатели достоверно отличались от группы с социально приемлемым поведением (Р < 0,05).

При изучении 2-ой группы больных - с 2 диагнозом шизофрении, установленном при стационарной СПЭ, 0 выявлено, что их средний возраст составил 20+2,2 года. В этой группе был наиболее низкий уровень образования и наибольшая степень снижения трудоспособности (формальной или реальной; г = 0,443). Возможные причины такого образовательного уровня обсуждались выше.

Необходимо отметить, что лиц с социальным положением формально ниже образования было достоверно больше - 52,5%, чем в 1-й группе - 22,2% (Р < 0,05). Больные, совершившие ООД, практически в 4 раза чаще не имели определенных занятий- 42,5%, чем в группе с антисоциальным поведением - 11,1% (Р < 0,05). Преморбидно большинство больных относились к шизоидным (интравертированным) личностям -49,7 %. Тем не менее, уже преморбидно они чаще были адаптированы на асоциальном уровне, подпадая под асоциальное влияние, злоупотребляли алкоголем, употребляли наркотики (г = 0,403). ООД против жизни и здоровья, в том числе, и половые, совершали 67,5 % больных, а имущественные - 32,5 %. До совершения ООД и прохождения СПЭ 35% больных обследовались и лечились у психиатра. Диагнозы были разнообразны, но шизофрения констатирована впервые при прохождении СПЭ. Преобладало непрерывно-прогредиентное течение заболевания -74,4 %; причем почти в 60 % наблюдений оно было сравнительно медленным. У 17,5% при СПЭ отмечались острые психотические расстройства, у 42,5 % - их неполное редуцирование с отсутствием принятых в работе критериев выздоровления, в частности, фактора стабилизации состояния. Как и у изученных больных, находящихся под наблюдением ПНД, в структуре приступов заболевания в данной группе лиц отмечалось переплетение психотических (или субпсихотических) проявлений: галлюцинаторных, галлюцинаторно-бредовых, в том числе с синдромом психического автоматизма, с психопатоподобными и неврозоподобными.

Наиболее криминогенным синдромом являлся психопатоподобный, отмечавшийся в 70 % случаев. Психические нарушения у больных соответствовали возбудимому, истеровозбудимому вариантам синдрома с выраженным нарушением прогностических способностей. Правонарушения чаще носили корыстный, имущественный характер, в том числе, сопряженные с направленностью против личности; отмечалось и хулиганство.

У больных с психопатоподобной симптоматикой с повышенной возбудимостью наиболее часты такие криминогенные факторы как несвоевременное посещение ПНД - 47,4% и отказ от стационирования - 25,8% (г = 0,543). Эти показатели намного выше, чем в 1-й и 3-й группах (7,8% и 5,8% соответственно; Р < 0,05).

Во всех изученных случаях симптоматика, ведущая при совершении ООД, сочеталась с негативными расстройствами (г=0,786). Дефект высших эмоциональных реакций, особенно при изменении волевой сферы и интеллекта могли способствовать особо жестоким агрессивным формам поведения, обусловливая исключительную общественную опасность. Снижение энергетических возможностей реже встречалось у больных данной группы, приводя к ослаблению и разрыву социальных связей, утрате социально приемлемых норм жизни. При этом повышалась вероятность совершения краж, бродяжничества.

Больные с преобладанием истероподобных проявлений занимали по частоте совершения ООД промежуточное место между больными с ведущими эксплозивно-психопатоподобными нарушениями и с выраженными аффективными расстройствами. При эмоциональной лабильности и возбудимости была особенно высока частота несформированности и неоднозначности морально-этических норм- 25,2%, что достоверно превышает показатель двух других групп (15,2% и 10,3% соответственно, Р<0,05). У 62,3% из них выявлен органически неблагоприятный фон (преимущественно сложного генеза). Эти показатели коррелировали между собой (г = 0,472).

Систематическое антисоциальное поведение отмечалось у больных с гебоидными включениями в структуре психопатоподобного синдрома. Негативные изменения при этом синдроме в основном были ярко выражены даже при малопрогредиентной шизофрении, вероятно, в связи с давним началом болезни. В юношеском возрасте сохранялись элементы, более типичные для неблагоприятного пубертата.

Ведущие аффективные нарушения были неадекватны и спонтанны. При гипоманиакальных формах они проявлялись немотивированным возбуждением, конфликтностью, расторможенностью влечений. Больные бродяжничали, заводили случайные знакомства, у них повышался риск сексуальных деликтов. Однако в период "спада" настроения, проявляющегося в вялости, бездеятельности, нарушении работоспособности возрастали подчиняемость, «ведомость», что могло способствовать правонарушениям в группе. Некоторые в подобном состоянии охотнее обращались к психиатрам, посещали ПНД - 13,7%. Реже всех больных 2-ой группы они отказывались от госпитализации -15,5%.

В подгруппе больных с психотическими расстройствами (28,1%) в период совершения ООД и СПЭ в клинической картине чаще преобладали галлюцинации в основном вербальные) и бредовые расстройства, сочетающиеся с явлениями психического автоматизма и аффективными нарушениями. Изучение анамнеза показало, что при подострых психотических состояниях суммарный показатель несвоевременного посещения ПНД и отказа от госпитализации был статистически достоверно выше, чем при острых - 27,5% и 5,4% соответственно

Р<0,05; г> 0,340). Подострое состояние у половины больных сопровождалось психологизацией болезненных проявлений - 49,7%. Больные с бредовой настроенностью, деперсонализоцией и искажением восприятия своего "Я" также нередко психологизировали эти переживания - 26,5% и 19,6%, соответственно.

При преобладании бредовых расстройств больные в ряде случаев совершали правонарушения против жизни и здоровья людей, попавших в сферу бредовых переживаний - 34,4%. В фабуле бреда имели место идеи «овладения» Богом, дьяволом, их посланцами, что отражает мистические интересы современного общества, а также преследования, физического воздействия. Трудности профилактики правонарушений в подобных случаях обусловлены склонностью больных не только к психологизации, но и диссимуляции психопатологии (г =

0,405). При ведущих галлюцинаторных расстройствах, преимущественно, слуховых, у больных были наиболее выражены аффект страха, тревоги, чувство растерянности. Иногда присоединялись бредовые явления психического автоматизма. В некоторых наблюдениях возникали отдельные кататонические и микрокататонические включения.

Криминальному поведению нередко способствовали такие экзогенные факторы как алкоголизация, психогенно-травмирующие ситуации, провоцирующие актуализацию болезненной симптоматики. У многих больных, направленных на СПЭ, ООД были обусловлены комплексом болезненных и реально-бытовых мотивов, что свидетельствует об их способности «включаться» в реальность (г = 0,457).

В отношении больных данной группы профилактика повторных ООД должна складываться из ряда факторов: оптимального выбора мер медицинского характера с решением социальных проблем в период их осуществления. Значительная роль в профилактике ООД отводится именно этому этапу. Врач ПНД должен быть заранее осведомлен о сроках выписки из психиатрического стационара больного, вершившего ООД и признанного невменяемым. Необходимо постоянно ео^рп-ять максимальный контакт с таким больным, быть в курсе динамики ею психического состояния, микросреды, деликатно контролировать семейные отношения. Максимально тесным должен быть контакт врача ПНД и с органами милиции в отношении больного с повышенной социальной опасностью, т.е. совершившего ООД.

Группа больных с социально благоприятным поведением - своего рода группа сопоставления, или 3-я - отличалась от 1-й и 2-й - лиц, совершивших

00Д и направленных на СПЭ - по многим параметрам. Средний возраст при обследовании составил 21,0 + 0,9 лет, т.е. был несколько выше, чем в других группах. У половины больных отмечалось непрерывно-прогредиентное течение заболевания - 54,7% т.е. - несколько реже, чем в предыдущей; в остальных случаях - приступообразное, причем у 13,2% с устойчивыми ремиссиями с незначительным дефектом психики - эмоционально-волевой сферы и мышления. В процессе наблюдения ПНД в 23,7% случаев выявилось употребление алкоголя и/или наркотиков, психотропных препаратов с целью опьянения, что несколько меньше, чем в 1-й группе и намного меньше, чем во 2-й (Р < 0,05). Употребление алкоголя в основном имело эпизодический характер - 28,8% из всех употребляющих его. Злоупотребление алкоголем в данной группе не выявлялось.

В описываемой группе больных - с социально положительным или нейтральным поведением - самый низкий уровень адаптации имел место у 22,9% лиц, успешное функционирование в особых (щадящих) условиях - у 31,5%, сравнительно высокая активность в учебной и профессиональных сферах наблюдалась у 22,9% и 5,7% были адаптированы хорошо. Преобладало среднее специальное образование, составляя 40 % и значительно превышая показатель двух других групп (29,6% - в 1-ой группе; 30,4% - во 2-й группе Р < 0,05). Больных с начальным образованием не было. Частым было высшее и незаконченное высшее образование - 40 % по сравнению с 1-й и 2-й группами (26,4% и 30,4% соответственно, Р < 0,05). Не имели определенных занятий незначительное число больных -17,1%, в частности по сравнению со 2-й группой

42,0% (Р < 0,05). Показатели адаптации на асоциальном уровне в этой группе также значительно меньше, чем в 1-й и 2-ой группах -7,4% (44% и 40% соответственно, Р < 0,05). Частота девиантного поведения в пубертатном возрасте была самой низкой среди всех изучаемых групп - 20% (1-я группа

64,8%, 2-я -62,5%). Приведенные социально-адаптационные показатели обнаруживали тесную корреляционную связь: г > 0,523. Это может косвенно свидетельствовать о более позднем начале психических расстройств и невыраженности предшествующих ранних органических нарушений головного мозга. Исходя из того, что данная группа - социально наиболее благоприятная, особенно важным в научном и практическом плане представлялся анализ преморбидных особенностей больных. Выявлено, что многим были присущи замкнутость, аутичность и т.д. Большинство с детства много читали, причем с подросткового возраста - философскую и фантастическую литературу, по характеру были «незаметными». В целом, в данной группе достоверно преобладал интравертированный тип личности - 62,9% (по сравнению с 1-й группой - 33%, Р < 0,05). Вместе с ;ем, 28,8% молодых людей затруднялись, какой линии поведения придерживаться в дальнейшей жизни: социально одобряемой или любой, приносящей материальное благополучие и независимость от близких. В данной группе - самое большое число лиц с диссимуляцией, что отражает полное или частичное осознание болезни и активное стремление её скрыть, чтобы сохранить или восстановить социальный статус, определенные права. Во многом это объяснялось и сравнительно частым высоким образовательным уровнем. Можно предположить, что интравертированный преморбид личности и диссимуляция имеют много «точек соприкосновения» и близкие механизмы (г = 0,471). Такие больные компенсаторно сужают свои социальные контакты - «инкапсулируются» - для защиты особенно значимых личностных ценностей. У 67,4 % больных данной группы выявлялись социальные фобии. По мере прогредиентности процесса проявления диссимуляция, приобретая более сложную форму, дополнялись психологизацией расстройств. О характеристике тенденций развития заболевания в целом, прогредиентности процесса можно было судить при очень хорошем контакте больного и врача.

Очевидно, что при ведении больных данной группы также необходима постоянная осведомленность врача об их трудоустройстве, учебе, помощь при затруднениях. Контакт с родственниками должен быть не менее тесным, чем при антисоциальном поведении. Целесообразно разъяснение больным возможностей обретения нового здоровья при социально положительном образе жизни.

В профилактике антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста должен учитываться весь комплекс клинических и неклинических факторов, определяющих уровень и форму социальной адаптации (социально приемлемую или антисоциальную), а также отношение больного к качеству своей жизни. Врач должен прогнозировать динамику не только психопатологии, но и её сочетание с личностными особенностями. Например, в случае стеничной личности с бредовыми идеями ревности, преследования, отношения и т.д. есть серьёзные основания ожидать от больного антисоциальных действий. Асоциальное, криминальное поведение психически больных часто является проявлением затрудненности социально приемлемой адаптации к окружающей среде. Поэтому одной их первейших задач профилактики такого поведения является максимально точное определение социально-адаптационных возможностей и степени стабильности социального статуса больного, зависимость состояний психики от фармакотерапии, учет профессиональной подготовленности, ситуации с учебой и т.д. Трудно переоценить в профилактике ООД объективную оценку психопатологической картины. При этом прогностические аспекты динамики шизофрении и социальной адаптации больных, исходя из юношеского возраста, иные, чем в более старших возрастных группа. Это должно постоянно учитываться в психотерапевтических беседах с больными и их родственниками. Важнейшим звеном профилактики антисоциального поведения является коррекция микросоциальной среды больного и его семьи. Это имеет исключительное значение в изучаемой возрастной группе с учетом частого отсутствия собственной семьи, легко возникающих проблем - непонимания психического больного, его сложностей, в частности, с близкими. Важно отметить, что конфликтные ситуации как результат нередких противоречий адекватных интересов больного и интересов психически здоровых членов семьи требуют срочного вмешательства психиатра. При отсутствии положительных результатов необходимо устройство больного вне психотравмирующего семейного окружения.

Проведение медикаментозной терапии весьма актуально в рассматриваемом контексте при продуктивной психотической симптоматике, после чего появляются возможности для групповой и индивидуальной психотерапии. При этом существенно использование препаратов, минимально влияющих на активность молодого человека. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является взаимодействие врача-психиатра и психолога, которое может начинаться с экспериментального психологического исследования даже в острый период заболевания и продолжается во время групповых и индивидуальных психотерапевтических занятий при достижении ремиссии или улучшения психического состояния. Психолог может, исходя из личностных особенностей больного, в том числе «нового здоровья», смоделировать ситуацию социального успеха в понимании больного. Затем вместе с психиатром намечаются реальные пути к ней, обсуждаются трудности.

Социально-трудовая адаптация больного шизофренией в период ремиссии имеет исключительное значение. Больным со стойкой ремиссией, когда сохраняются (восстанавливается) трудовые возможности и потребности, не обнаруживается каких-либо признаков дальнейшего развития процесса, необходимо внесение корректив в оценку социального статуса. В частности, нужен пересмотр или снятие группы инвалидности, что особенно значимо с учетом молодого возраста. Например, при стойких и длительных ремиссиях, наступающих после приступов в юношеском варианте с формированием изменений, соответствующих понятию "нового здоровья" (Кондратьев Ф.В., 2000) и возможностью психопатизации личности, необходимо максимальное уменьшение ограничений, установленных для больных шизофренией. Это касается вопросов трудоустройства, предоставления водительских прав и т.д.

Таким образом, медицинский и социально-трудовой аспекты являются в своем взаимодействии основным "ключом" оптимизации диспансерного наблюдения психически больных, особенно юношеского возраста, с целью профилактики антисоциального и криминального поведения. При этом важен индивидуальный подход к больному с учетом особенностей заболевания, личности и ситуации.

Для оптимизации профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией молодого возраста необходима дальнейшая разработка индивидуализированных реабилитационных программ, улучшение работы дневных стационаров, в которых наряду с психиатрами должны принять участие психологи и социологи. Не менее существенно проведение с руководством учебных заведений, в органах милиции просветительной работы, создание необходимых медицинских пособий и руководств для врачей, контактирующих с подростками и юношами в различных ситуациях. Они должны содержать новейший материал по психиатрии подросткового и юношеского возраста, в том числе, сведения о начальных, настораживающих проявлениях психических расстройств.

Преемственность стационарного и амбулаторных психиатрических учреждений, совершенствование общей направленности их действий, в частности, при убеждении больного в необходимости стационирования, активные контакты районных психиатров с врачами поликлиник, учебных заведений, с подростковыми комнатами милиции, органами опеки и попечительства, военно-врачебными комиссиями также являются важными факторами профилактики антисоциального поведения психически больных молодого возраста, в том числе шизофренией.

Ценностные особенности постпубертатного периода с учетом современных социально- экономических трудностей, большее, чем в других возрастных группах, неприятие социальных ограничений, связанных с болезнью, потенциально высокая криминальная готовность многих молодых людей (включая психически здоровых лиц) дают основание для интенсивного поиска адаптационно-профилактических подходов к данному контингенту.

Вопросы профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией молодого возраста при диспансерном наблюдении

В профилактике антисоциального и криминального поведения больных шизофренией юношеского возраста должен учитываться весь комплекс клинических и неклинических факторов, определяющих уровень и форму социальной адаптации (социально приемлемую или антисоциальную), а также отношение больного к качеству своей жизни.

Врач должен прогнозировать динамику не только психопатологических, но и их сочетание с личностными особенностями. В случаях социально- личностных установок с чертами стеничности в сочетании с бредовыми идеями ревности, преследования, отношения и т.д. есть основание ожидать от больного антисоциальных действий. Асоциальное, криминальное поведение психически больных часто является проявлением затрудненности социально приемлемой адаптации к окружающей среде. Поэтому одной их первейших задач профилактики такого поведения является максимально боле точное определение социально-адаптационных возможностей и степени стабильности социального статуса больного, зависимость состояний психики от фармакотерапии, учет профессиональной подготовленности, ситуации с учебой и т.д. Трудно переоценить в профилактике ООД объективную оценку психопатологической картины заболевания. При этом прогностические аспекты динамики шизофрении и социальной адаптации больных, исходя из юношеского возраста, иные, чем в более старших возрастных группа. Это должно постоянно подчиняться в психотерапевтических беседах с больными и их родственниками.

Важнейшим звеном профилактики антисоциального поведения является коррекция микросоциальной среды больного и его семьи. Это имеет исключительное значение в изучаемой возрастной группе с учетом частого отсутствия собственной семьи, легко возникающих проблем - непонимания психического больного, его сложностей и нередко непростых отношений с родителями. Важно отметить, что конфликтные ситуации, возникающие в результате нередких противоречий адекватных интересов больного и интересов психически здоровых членов семьи, обуславливают необходимость срочного вмешательства психиатра. При отсутствии положительных результатов необходимо принять меры к социальному устройству больного вне психотравмирующего семейного окружения.

Преемственность стационарного и амбулаторных учреждений, активные контакты районных психиатров с врачами поликлиник, учебных заведений, с подростковыми комнатами милиции, органами опеки и попечительства, военноврачебными комиссиями являются важными факторами профилактики антисоциального поведения психически больных, в том числе шизофренией.

Проведение активной медикаментозной терапии особенно актуально в профилактике антисоциального поведения при продуктивной психотической симптоматике, после чего появляются возможности для групповой и индивидуальной психотерапии. При этом существенно использование препаратов, минимально влияющих на активность молодого человека.

Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является взаимодействие врача-психиатра и психолога, которое может начинаться с экспериментального психологического исследования даже в острый период заболевания и продолжается во время групповых и индивидуальных психотерапевтических занятий при достижении ремиссии или улучшения психического состояния. Психолог может, исходя из личностных особенностей больного, в том числе «нового здоровья», смоделировать ситуацию социального успеха в понимании больного. Затем вместе с психиатром намечаются реальные пути к ней, обсуждаются трудности.

Социально-трудовая адаптация больного шизофренией в период ремиссии имеет особо большое значение. Больным шизофренией со стойкой ремиссией, когда сохраняются (восстанавливается) трудовые возможности и потребности, не обнаруживается каких-либо признаков дальнейшего развития процесса, необходимо внесение корректив в оценку социального статуса. Недопустимо, чтобы они имели группу инвалидности, что особенно значимо с учетом молодого возраста. Например, при стойких и длительных ремиссиях, наступающих после приступов в юношеском варианте с формированием изменений, соответствующих понятию «нового здоровья» (Кондратьев Ф.В., 2000) и включающих возможность психопатизации личности, необходимо максимальное уменьшение ограничений, установленных для больных шизофренией. Это касается вопросов трудоустройства, предоставления водительских прав и т.д.

Таким образом, медицинский и социально-трудовой аспекты являются в своем взаимодействии основным «ключом» для оптимизации диспансерного наблюдения психически больных особенно юношеского возраста с целью профилактики антисоциального и криминального поведения. При этом важно постоянно исходить в работе из необходимости индивидуального подхода к профилактике антисоциального поведения больных с учетом особенностей заболевания, личности и ситуации.

Для оптимизации диспансерного наблюдения и профилактики антисоциального и криминального поведения больных шизофренией молодого возраста необходима дальнейшая разработка индивидуализированных социально-реабилитационных программ, улучшение работы дневных стационаров, в которых наряду с психиатрами должны принять участие психологи и социологи. Не менее существенно проведение с руководством учебных заведений, органах милиции просветительной работы, создание необходимых медицинских пособий и руководств для врачей, контактирующих с подростками и юношами в различных ситуациях. Они должны содержать новейший материал по психиатрии подросткового и юношеского возраста, в том числе, сведения о начальных, настораживающих проявлениях психических расстройств. В работе ПНД должна соблюдаться максимальная преемственность со стационарной психиатрической службой, совершенствование общей направленности их действий, в частности, при убеждении больного в необходимости стационирования.

Ценностные особенности постпубертатного периода с учетом современных социально- экономических трудностей, большее, чем в других возрастных группах, неприятие социальных ограничений, связанных с болезнью, потенциально высокая криминальная готовность (включая психически здоровых лиц) дают основание для интенсивного поиска адаптационно-профилактических подходов к данному контингенту.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кумечко, Вадим Михайлович, 2002 год

1. Абрамов C.B. Клинико-социальная характеристика психически больных, находившихся на амбулаторном принудительном лечении. М.,2001

2. Абрамова Л.И., Критская В.П., Мелешко Т.Х. Роль личностного фактора в трудовой деятельности больных приступообразной шизофрении.//Вестник социальной и клинической психиатирии., 1966,6, №2.С37-43.

3. Анашкина Л.М., Анашкин Д.Р. Внебольничная профилактика общественно опасных действий больных приступообразной шизофрение //Проблемы судебно-психиатрической профилактики М,1994.

4. Андрусенко А.А.,Старицын A.C. Подлужная М.Я. Социально-трудлвая адаптация больных шизофренией, начавшейся в подростковом возрасте. //Медицинские рекомендации МЗ. Пермская государственная медицинская академия. Пермь, 1998,13с.

5. Александровский Ю.А. Диагностика социально-стрессовых расстройств. //Русский медицинский журнал 1996. т.З № 11 с. 689-694.

6. АхмедовА.Н .К вопросу о значении клинических и социальных факторов в генезе общественно-опасных действий психически больных.//Вопросы профилактики ООД, совешенных психически больными.Волгоград,1981.С. 1428

7. Батршина Л.А. Клинические варианты инициального этапа шизофрении и профилактика общественно-опасных действий. Автореферат дисс.канд.мед.наук.М. 1989.

8. Беспалов Ю.И. Особенности галлюцинаторных расстройств в подростково-юношеском возрасте. Автореферат.дисс.канд.мед.наук.-Москва, 1979.

9. Боброва И. Н., Мальцева М.М. О некоторых клинико-социальных особенностях психически больных, совершивших ООД.//Актуальные вопросы организации психиатрической помощи и социальной реабилитации психически больных. М., 1978,с 383-386.

10. Ю.Боброва И.Н. с совт. Клинико-социальные характеристики несовершеннолетних испытуемых. //Судебно-психиатрическая экспертиза (особенности экспертизы несовершеннолетних). М., 1980,№4, с .10-14.

11. Большаков А.Г. Шизофрения с психопатоподобными нарушениями у подростков. Автореферат дисс. .канд мед.наук-Москва,1984

12. Булавенко Н.Д. Опёка и её значение в профилактике повторных общественно опасных действий.//Сб. Вопросы судебно-психиатирической экспертизы.М., 1974

13. М.Буркин М.М .Эпидемиологический анализ совокупности больных шизофренией , учтенных городским диспансером //Актуальные проблемы эпидемиологических исследований в психиатирии .Тезизы докладов.Всесоюзной конференции.(Воронеж,199б) 1990 с 16-17.

14. Вильдавская Л.М. Особенности семейного окружения больных эндогенными психическими расстройствами юношеского возраста.// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В.М. Бехтерева. 1995 №Зс272-274.

15. Воробьев В.Ю. Юношеская благоприятно текущая шизофрения с деперсонализацией. Автореферат дисс канд.мед.наук,1984.

16. Вроно М.С. Нарушения поведение у детей и подростков//М.1981;33-40

17. Врублевский А.Г. Клинические и социальное аспекты патоморфоза шизофрении в судебно-психиатрической практике:Дисс.канд.мед.наук.М., 1978,167 с.

18. Гиндикин В.Я. Предвестники шизофрении в подростково-юношеском возрасте//.Жур.невр. и псих.им Корсакова. 1995.№5,с 101-105.

19. Глушкова И.А. Клинико-катамнестическое изучение контингентов больных шизофренией и других нозологических форм, получавших консультативно-лечебную плмлщь а диспансере. Автореферат дисс.канд.М. 1996.

20. Головина А.Г. Роль семьи в социально-трудлвой адаптации больных шизофренией. Архив психиатрии 1995.№9 .С. 170.

21. Головина А.Г. Суицидальное поведение подростков, больных шизофренией.// Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи. Материалы Всероссийской научно-практической крнференции.М. 1998,22-25.

22. Головина А.Г. Адаптация подростков, больных шизофренией в родительской семье.(на примере психопатоподобной и вялотекущей шизофрении). Автореферат кандидатской диссертации М.1999.

23. Годецкая JI.B Особенности социальной адаптации психически больных после принудительного лечения.// Проблемы судебно-психиатрической практики. 1994, с 152-153

24. Горева М.М. Значение неблагоприятных микросоциальных факторов в возникновении повторных правонарушений у больных вялотекущей шизофренией.М.,1974 С59-61.

25. Гурович И .Я., Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных. //Социальная и клиническая психиатрия.1998,№2, с35-39.

26. Дмитриев A.C. Принципы терапии больных шизофренией с психопатоподобным синдромом. //Социальная и клиническая психиатрия . 1994,4 с.82-83.

27. Дмитриева Т.Б., Иммерман К.Л., Качаева М.А. Аффективные расстройства у женщин в условиях внутрисемейной агрессии. //Аффективные и шизоаффективные психозы //Материалы научно-практической конференции М. 1998. с.34-38.

28. О.Долгова А.И. Социально-психологические аспекты преступности несовершеннолетних. М.,Юрид.лит, 1981 ,С52-59

29. Доненко И.Е.,Заярная О.Г. Клубный дом в России (опыт Благотворительного фонда "Душа человека) // Социальная и клиническая психиатирия,1995,№3, с 43-48.

30. Доненко И.Е.,Шашков Н.Г.,Вещугина Т.С. Реабилитация больных шизофренией в рамках модели "клубный дом".//Социальная и клиническая психиатирия, 2000,№1,с.40-44.

31. Дубницкий Особо сверхценне образования типа "метафизической интоксикации" при юношеской шизофрении. Автореферат дисс. .канд.мед.наук.Москва, 1977

32. Дубинин А.М Труды 2 Всесоюзного совещания по судебной психиатирии М.,1937.

33. Джангильдин Ю.Т. Клиническое и реабилитационное значение преморбидной психической индивидуальности больных шизофренией и неврозами. Алмааты,1997.

34. Жировов Н.С. Определение вероятности риска общественной опасности больных шизофренией в условиях психоневрологического диспансера.//Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии.М. 1990.с 3739.

35. Жуковский Г.С.,Шумаков.В.М. О критериях общественной опасности психически больных.//Шестой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. М.1975/Т 1,С 382-386.

36. Иваницкая Т.Ю. О клинических проявлениях особой группы рано начавшейся шизофрении,текущей с преобладанием негативных расстройств. .Автореферат дисс. канд.Москва, 1971.

37. Ильинский Ю.А., Завидовская Г.И. Смирнова Т.А. Клиника и судебно-психиатрическое значение шизофрении с псевдопубертатными психопатоподобными состояниями. //Методические рекомендации.М.,1990

38. Кабанов М.М. К методологии реабилитации.//!} кн Международный симпозиум по реабилитации психически больных. С.-ПБ,1977.

39. Казаковцев Б.А. Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи.//Сб Социальная и клиническая психиатрия.,1996,1,с 79-85.

40. Каплин Г.П. Психопатологические механизмы особо опасных действий больных шизофренией.Автореферат дисс. .канд М., 1981.

41. Карпец И.И. О понятиях вменяемости и невменяемости в проблеме борьбы с преступностью// В кн. Психические рассторойства, не исключающие вменяемость (клинические и судебно-психиатирические аспекты. М, 1984,С 311.

42. Кирьянова Е.М. Социально- правовые аспекты помощи диспансера больным шизофрениейс неустойчивой трудовой адаптацией.//Социально-правове аспекты психиатирической помощи.Моск НИИ психиатирии .1990,с.102-107.

43. Козюля В.Г. Клинические особенности длительных ремиссий при малопрогредиентной шизофрении. Автореферат канд.дисс.М., 19978.

44. Кондратьев Ф.В., Гендин Я.Л. Анализ конфликтных ситуаций, возникающих в микросоциальной среде больных шизофренией, в плане их профилактики.//Сб Вопросы судебно-психиатирической экспертизы.М.1974.С 53-58

45. Кондратьев Ф.В. Судебно-психиатрический аспект функционального диагноза и индтвидуализированные программы профилактики общественно- опасных действи психически больных.// Проблемы общественно опасных действий психически больных.М.,1986 с 16-24.

46. Ковалев В.В. Некоторые принципиальные вопросы взаимодействия биологического и социального при психических заболеваниях.// Вопросы методологии в медицине.М., 1984,с 111-117.

47. Конина И.В.Клинические и социальные характеристики психически больных, совершивших общественно опасные действия и признанных невменяемыми. Автореферат канд.дисс.М.,1989.

48. КотовВ.П., МальцеваМ.М. Особенности реабилитации больных с различными психопатологическими механизмами общественно-опасных действий. //Вопросы реабилитации психически больных, совершивших общественно-опасный действия. М.,1989.

49. Котов В.П. Мальцева М.М. Клинические и социально-правовые критерии применения недобровольных мер психиатирической помощи и диспансерного наблюдения// Сб Социальная и клиническая психиатиря ,1994 ,4. С 57-63.

50. Красик Е.Д. Эпидемиологическая характеристика шизофрении и организация её внебольничной терапии (по материалам Рязанской области). Автореферат дисс. докт.Рязань,1967.

51. Красик Е.Д. Психическое здоровье общества и реабилитация психически больных. // Социальная и клиническая психиатрия, №1, с 63-69.

52. Куземко И.Ф. Катамнез больнызх параноидной шизофренией, совершивших общественно опасные деяния. //Сб. Судебно-психиатирическая экспертиза.М. 1981, вып. 36, С. 95-103.

53. Кузнец М.Е. Клинико-социальные характеристики психически больных в возрасте 50 лет и старше, совершивих общественно опасные деяния. Автореферат дисс. .канд.M, 1984.

54. Кудрявцев В.Н. Проблема причинности в криминалогии. Вопросы филомофии.//М., 1971 ,№ 10, с 83-86.

55. Лапицкий М.А. Рання диагностика и диспансеризация больных параноидной шизофренией, перенесших в детстве черепно-мозговую травму и инфекции.//Сб Диспансеризация и реабилитация детей с заболеваниями и последствиями травмы.1987,с32-36.

56. Лунц Д.Р. Проблема соотношения биологического и социального в судебной психиатрии .// Судебно-психиатирическая экспертиза.М.,1968,т11,№4, С.44-49.

57. Лунц.Д.Р. О клинических и социально-психиагирических аспектах изучения общественно-опасных действий больных щизофренией.//Сб, Вопросы судебно-психиатирической экспертизы М.,1974, С10-17.

58. Лусс Л.А. Синдром патологии влечений у детей и подростков (возрастной и нозологические аспекты) // Ж.невр. и псих.им. Корсакова, 1996,т 96, №4, С. 3641.

59. Лусс A.A. Особенности синдрома патологии влечений при шизофрении и резидуальном органическом поражении центральной нервной ситемы у детей и подростков.Автореферат дисс.докт.М.,1996.

60. Макеев Г.А. К вопросу общественно-опасных действий, соверщаемых психически больными под влиянием неблагоприятных семейно- бытовыхфакторов.// Вопросы профилактики общественно-опасных действий, совершаемых психически бюольными.Волгоград,1981.

61. Максимов В.И. О психогениях типа реакции отказа у больных вялотекущей шизофрении //.Ж .невр и псих. Им.Косакова,1987,т 87,№5, С. 703-708.

62. Мальцева М.М. Общественно -опасные действия психически больных и принципы их профилактики. Автореферат дисс. докт. М 1987.

63. Мальцева М.М., КотовВ.П. Дифференциальныя профилактика общественно опасных действий психически больных. //Проблемы судебно-психиатирической экспертизы., 1994.С. 17-25.

64. Мальцева М.М., Котов В.П. Некоторые аспекты организации амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.//Сб, Социальная и клиничекая психиатрия М.1998 С 89-93.

65. Мальцева М.М. Котов В.П. Общественная опасность психически больных и подходы к её профилактике.// Сб.Актуальные проблемы общей и судебной психиатрии М.1992 С 70-86.

66. Матвеев В.Ф., Барденштейн J1.M., Курашов A.C. Дифференциально-дигностические критерии ограничения девиантного поведения у подросттков, страдающих шизофренией.// 5 советско-финдляндский симпозиум по вопросам психиатрии М.,1985; С 83.

67. Михайлова В.А. Разновидности течения юношеской приступообразной шизофрении в свете отдаленного катамнеза.//Жур.невр. и псих. им.Корсакова, 1979; 79, №1, 71-78.

68. Морозов Г.В. О задачах судебной психиатирии по предупреждению общественно-опасных действий психически больных. //Сб Вопросы судебно-психиатрической экспертизы.М.,1974.С 3-8.

69. Морозов Г.В. Ширинский П.П. Критика некоторых буржуазных концеп медицине .//Судебно-психиатрическая экспертиза.М.,1979,№ 3,C3-7.

70. Морозов Г.В. Некоторые актуальные проблемы психиатрии на современном этапе.// Проблемы общей и судебной психиатрии (Материалы симпозиума психиатров социалистических стран) ,1981.

71. Морозов Г.В. О патоморфозе некоторых форм психических заболеваний.//Вопросы психоневрологии .Баку,1982.Вып. 9 С.23-29.

72. Можгинский Ю.Б. Аффективные расстройства в структуре подростковых психопатологических синдромов (клинический и судебно-психиатирический аспект).Автореферат дисс.канд. .М.,1993.

73. Насинник O.A. Клинико-катамнестическое исследование больных психопатоподобной шизофренией, совершивших повторные ООД. Автореферат.канд. .дисс,М., 1992.

74. Наталевич Э.С. Социальные проблемы в современной психиатрии.//Вопросы социальной и судебной психиатирии. Материалы совместной научно практической конференции 28-30 января ,1981,.Вологда

75. Никонов В.П. Особенности внебольничной профилактики общественно-опасных действий больных с непсихотическими проявлениями шизофрении.//Социальная и клиническая психитрия, 1993,3 с 14-25.

76. Пассер.Ф.Л., Нарышкин A.B. Некоторые показатели деятельности психоневрологического диспансера. //Социальная и клиническая психиатирия,1997,№ 4,с 105-108.

77. Печерникова Т.П., Шостакович Б.В. Дискуссионные вопросы вменяемости при шизофрении //Шизофрения (судебно-психиатрический аспект) М.1983 с. 20-28

78. Подрезова Л.А. О судебно-психиатрической оценке больных шизофренией. //Первый съезд психиатров социалистических стран.М.1984.С.385-391.

79. Подрезова Л.А., Израэль E.H. ООД больных шизофренией в инициальном периоде шизофрении и вопросы принудительного лечения. //Сб Вопросы диагностики в судебно-психиатиричекой практике М.,1987.

80. Подрезова Л.А., Тальце М.Ф .Щукина Е.Я., Скибина Н.В. Эволюция взглядов на судебно-психиатирическую оценку больных шизофренией.// Сб Актуальные проблемы облемы общей и судебной психиатирии.М.1992,С.13-42

81. Пожарская Д.А. Клинические особенности и дифференциальный диагноз юношеской вялотекущей шизофрении с психастеническими расстройствами. //Сб Дифференциальная диагностика психических расстройств.М.,1991.

82. Посохова В.И. Клинические формы психогенных депрессий в подростковом и юношеском возрасте и их судебно-психиатрическая оценка. Автореферат дисс.канд, 1982.

83. Прокопенко Л.А., Адаменко A.M. Об источнике ошибок психиатирической экспертизы в подростковом возрасте //.Журнал невр и псих им Корсакова 1989,№ 8 С 108-112.

84. Пулькин Б.В. Диссимуляция у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией. Автореферат дисс.канд. 1982.

85. Романов Д.В. Прогноз адаптации больных с первыми аффективными и аффективно -бредовыми приступами шизофрении. Автореферат дисс.канд .М,.1995

86. Саарма Ю. М. Биологические и социальные факторы в саногене психически больных.//Вопросы методологии в психиарии.М.,1984,с 93-97.

87. Скибина Н,В. Дифференциальная диагностика истерической психопатии и исрероподобного варианта малопрогредиентной шизофрении .\\Сб Дифферециаальная диагностика психических расстройств., 1997.С.89-91.

88. Смирнова Т. А. Клиника и судебно-психиатрическое значение психопатоподобных состояний при шизофрении с картиной патологического пубертатного криза. Автореферат дисс.канд М., 1982.

89. Соколова Е.Д. с соав. О некоторых особенностях диспансерного учета больных шизофренией в связи с задачами профилактики их общественно-опасного поведения. //Сб Вопросы судебно-психиатирической экспертизы. М. 1974, С 75-81.

90. Сухарева Т.М. О влиянии микросоциального окружения на степень социальной опасности больных шизофренией с ранним началом процесса.//Сб судебно-психиатирическая экспертиза. №27 М. 1976.С.26-29.

91. Табакова Л.И. Опасные действия больных шизофренией, связанные с психогенными факторами. Автореферат дисс.канд М., 1974.

92. Ткаченко A.A., Шахламов A.B., Ушакова И.М. Особенности диагностики парафилий //Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике М. 1990 с.113-122.

93. Усов М.Г. Клиника, ранняя диагностика и прогноз депрессий у подростков. Автореферат дисс.докт Л мск., 1996

94. Фидлер В.Г. Роль системы медико-социальных мероприятий в профилактике общественно опасных действий больных шизофренией.//Сб Вопросы реабилитации психически больных,совершивших общественно-опасные действия.М.,1989.с 106-111.

95. Филимонов С.М. Прогнозирование адаптационных возможностей у больных шизофренией со стойкими антисоцильными тенденциями. //Сб.Дифференциальная диагностика психических расстройств.М.,1991,с 110112.

96. Фридман М.Профессиональная роль психиатирии: настоящее и будущеею //Кн. Партнеры в сфере охраны психического здоровья. Киев, 1999,с 113-131.

97. Фулер Гарри Э Шизофрения . Книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей.// Сп-б, 1997,с 293-197.

98. Числов А ,А. Диспансерное наблюдение больных шизофренией, совершивших общественно опсасные действия .Автореферат дисс.канд.М.1987.с 307-310.

99. Чуркин A.A. Организационные аспекты внебольничной терапии психически больных. Первый съезд психиатров социальстических стравн. М.1987.С. 303310.

100. Чуркин A.A. актуальные проблемы организации психиатирической промрощи.//Сб. Актуальные проблемы общий и судебной психиатрии.М, 1992.

101. Шашков И.Г. Реабилитация в психиатрии.//Социальная и клиническая психиатирия ,1993,№3,с 139-145.

102. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных .Автореферат.дисс.докт.М.,1999.

103. Шостакович Б.В. Реадаптация и диспансерное наблюдение социально опасных больных.//Кн. Клинические и организационные вопросы судебной и общей психиатрии. Калуга, 1979.С.74-81

104. Шостакович Б.В., Свириновский Я.Е. К теории патоморфоза психичсеких заболеваний.// Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической практике.М.,1985.С.З-11.

105. Штернберг Э.Я. Сравнительный анализ различных популяций больных шизофренией старческого возраста.Журн. невр.и псих, им Корсакова. 1974,№5, С723-732.

106. Шумаков В.М. с соав. К сравнительной характеристике больныхшизофренией с общественно опасными действиями //Сб Актуальные вопросысоциальной психиатрии и пограничных нервно-психическихрасстройствам. 1975.С. 184-189.

107. Шумаков В.М.Шестернева С.Б.,Сириченко Г.М.Соколова Е.Д. Зависимость опасных днйствий при шизофрении от пола и возраста больных.//Сб. Практика судебно-психиатирической экспертизы.М.1975,с 5359.

108. Шумаков В.М., Киселев A.C., Голланд.В.Б. Материалы к сравнительной социально-демографической характеристике больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия// Жур.невр и псих им. Корсакова, 1975.С 1691.

109. Шумаков В.М. К проблеме соотношения биологического и социального в судебной психиатрии.//Вестник АМН СССР.М., 1976,4,с 55-63.

110. Шумаков В.М. О роли клинических и социально-психологических факторов в генезе опасных действий больных шизофренией. // 1-й съезд невропатологов, психиатров и нейрохирургов Армении, Айстан, 1980, С 443446.

111. ШумаковВ.М. Определение вероятности риска общественно опасности больных шизрофренией в условиях психоневрологического лиспансера.//Сб Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии. М.,1990.С 37-39.

112. Юрьева J1.H. Психотерапия и психокоррекция в условиях принудительного лечения.//Сб Проблемы судебно-психиатирической практики. 1994,с 17-25.

113. Янес В.Х. Клинико-социальныя характеристика больных шизофренией. //Пятый Советско-Финляндский симпозиум по вопроосам психиатрии. М. 1985.С.102-109.

114. Яхимович Л.Я. Опека психически больных как мера профилактики их общественно опасных действий. // Социальная и клиническая психиатирия., 1994,№4. С101-103.

115. Bachach LL A. Conceptual Approach to Deinstitutionalization. //Hosp Commun Psychiat. 1978, №9,573-578.

116. Burger A. S., KimelmanL., LurieA., Rabiner C. S. //Congreagate Livnig fo Mtntally ill : Patients as Те nants //Hosp. Commun. Psychiat. 1978, № 9, 590593.

117. Cranet RB, Tablet J A . The Continuity Aqent: Greating a New Role to Bridge the Gaps in the Mental Health System //Hosp Commun Psychiatrik, 1978, 29 №2, 132-133

118. Дончев П. Теория и практика судебно-психиатирической профилактики//Неврология, психиатрия и нейрохирургия София. 1979,18.№1, 26-32

119. Дончев П. Прогнозирование общественно опасных действий психически больных. //Проблемы общей и судебной психиатрии. (Материалы симпозиума психиатиров) М 1981.

120. Ketch S J., Buchsbaum S. Workshop of Factor Related to Premorbid Adjustment// Scizofhrenia Bull, 1978,4, №2, 252-257

121. Konjukrishnan R., Brandford I. M. W. Interface between the criminai justice system and mental health system in Canada. //Psychiat. J. of the Univ of Ottava. 1985,10, № 1,24-33.

122. Krupka- Matuszczyk Irena .23-летнее катамнестнческое наблюдение больных шизофренией , возникшей в детском и подростковом возрасте. //Lublinik, 1997, с 183-186.

123. Кюне Г.Е. Некоторые вопросы биосоциальной детерминации патогенеза и терапии психоневральных нарушений. //Вопросы методологии в психиатрии.М., 1984,63-65.

124. Leonte J. Criminoiogie et science penitentiate.// Paris, 1972,457.

125. Ланге Э. Функция и роль социальной психиатрии в системе психиатрической науки и психиатрической помощи.//Проблемы общей и судебной психиатрии (Материалы симпозиума психиатров социалистических стран) 1981.

126. Люхман Я . Амбулаторное психиатрическое и психосоциальное попечительство в Нидерландах .//Социальная и клиническа психиаьтирия №4, 1994.

127. Manus М. G., Alessi N. Е., Grepentini W. I., Brikmaut A. Psychiatric disturbance in serious delinguents // Amer. Acad. Child. Psychiatr. 1984, 23, No 5, 602-615.

128. Marinkoy M, Milosayljeyic P. Roditelji Shizophennih adolescenate. //Psihiatrija Danes, 1978, №2,261-269.

129. Mechanic D. Some Relationships Between Psychiatry and Jocial Jciences.// British J. Psychiatr. 1986,149, 548-553.

130. Mjosher L. R., Keith S T Research on the Psychosocial Treatment of Scizophrenia: summary Repor.//Amer. J. Psych. 1979, 135 №5, 623-631.

131. Новак П. (Германия) Реабилитация психически больных в западной Германии: ориентация на сообщество. //Социальная и клиническая психиатирия 1999,№1, с 34-47.

132. Поис Э Гуадаррама Луил Сержио. Клиническиеи особенности синдрома ухода и бродяжничества у детей и подростков .( Российский АМН научный Центр психического здоровья). Автореферат дисс.канд.М .1999

133. Rabkin L. The epidemiolooogy of Forcible Rape.// Amer. J. Orthopsychiat. 1979, 49, No 4, 634-647,

134. Paac Б.К.М. Законодательные рамки амбулаторного лечения правонарушителей в Нидерландах. //Социальная и клиническа психиатирия ,1994,№4.С 68-71.

135. Romila A. Present Limited in the Resocializatori of Scizofrenis. // Neurok of Psychiat, 1978, 23 № 2.

136. SchwarzR. Neure Ergebnisse der Schizophreniefoscechung // Psychiat Neyrol med Psecyol, 1978, 30 №4, 193-208.

137. Serbam G. Mental States, Functioning and Stress in Chronik Schizophric Paitnts in Community Care. //Amer. J Psychiatr. 1979, 136, 7, 948-952

138. Sethi В. В., Manchandaa R. Social factors and me,taj illnes an analysis of first admissious to a psychiatrie hospital. // Int. J. Soc. Psychiat. 1980, No 3 ,200-203.

139. Sosowsky L Crime and violence among mental patients reconsidered in view of the new relationship between the state and mentally. // Amer. J. Psychia. 1978 , 135, №1, 33-42.

140. Стейфелд-Фосс О. Политика в области психического здоровья, планирование и организация психиатирической помощи в Норвегии.//Социальная и клиническая психиатрия. 1997,№2.с 37-41.

141. Tardiff К., Sweillam A., The relation of age to assaultive behaviorin mentaal patiennts.// Hosh. Commun. Psychiat. 1977,30, NolO, 707-711.

142. Virkunen M. Observation on Violence is scizophrenia.// Acta psychiatr. Scand. 1974,50,2, 145-151.

143. Шимусик А. Комплекная форма лечения и реабилитации больных шизофренией .//В кн .Теоритические и клинические проблемы современной психиатирии и наркологии. М., 1986,с 263-265.

144. Gooidstein М J, Futhen Data Cocerming the Relation Betwean Premorbid Adjustment and Paranoid Symptomatology.// Schizofrenic Bull, 1978, № 2, 236-243

145. Jensen K., Spangaard P., Juel-Nielsen N, Yaag Y. H. Experimental Psychiatrik Rehabilitation Unit.// Int. Psychiatry 1978, 24, №1, 53-57.

146. Зоммер M. Динамика опасности психически больных и условия для их лечения. //Социальныя и клиническая психиатирия 1994, №4 .С 71-77.

147. Zitrin А. , Hardesty A. S., Burdock Е., Drossmam А. К. Crime and Violence amony mental Patients.// Amer. J. Psychiatr. 1976, 133, 2 ,142-149.