ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.13, кандидат медицинских наук Евтых, Нуриет Аскеровна

• Евтых, Нуриет Аскеровна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Евтых, Нуриет Аскеровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ФУНКЦИОНАЛЬНО-АДАПТАЦИОННЫЙ СТАТУС КАР-ДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ литературный обзор).

1.1 .Оценка функционально-адаптационного статуса кар-диохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

1.2.Возможности оценки функционально-адаптационного статуса организма в раннем послеоперационном периоде с позиции представления об иерархической системе формирования ритма сердца.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЗВЕНА

ИЕРАРХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ РИТМОГЕНЕЗА СЕРДЦА И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КАР ДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ С ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ДО ОДНОГО ЧАСА.

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЗВЕНА

ИЕРАРХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ РИТМОГЕНЕЗА СЕРДЦА И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ С ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ БОЛЕЕ ОДНОГО

ЧАСА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ»

В связи с расширением показаний к оперативному лечению больных с ишемической болезнью сердца и, в частности, аортокоронарного шунтирования, возросла роль комплексной количественной оценки состояния и своевременной коррекции возникающих системных нарушений в раннем послеоперационном периоде (Safar, Bircher, 2003).

Оценка состояния пациента по одной из предлагаемых в литературе шкал (APACHE И, SAPS) осуществима только при полном соответствии лабораторно-диагностических возможностей клиники. Кроме того, такая оценка трудоемка, требуется специально обученный персонал и большое количество времени (A.JI. Левит с соавт., 2000).

В связи с этим особую актуальность приобретает создание нетрудоемких диагностических методов, интегративно отражающих регуляторно-адаптивный статус кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

Идейной базой разработки таких методов послужила концепция В.М.Покровского (2007) об иерархической организации ритмогенеза сердца: наряду с генератором ритма в самом сердце функционирует генератор ритма в центральной нервной системе. Внутрисердечный генератор является жизнеобеспечивающим фактором, который поддерживает насосную функцию сердца. Центральный генератор осуществляет адаптивные реакции сердца в естественных условиях. Интеграция двух иерархических уровней ритмогенеза обеспечивает надежность и функциональное совершенство системы генерации ритма сердца в целостном организме.

На основе таких представлений была разработана функциональная проба сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Поповский с соавт., 1985, 2003). Проба носит интегративный характер, поскольку затрагивает все звенья регуляции на уровне организма. По параметрам сердечно-дыхательного синхронизма можно оценивать функциональное состояние человека. Проба нашла широкое применение в клинике и была апробирована на большом контингенте здоровых и больных людей (В.М.Покровский, В.Г.Абушкевич, 2005).

Поэтому одной из задач планируемой работы является выяснение возможностей использования пробы сердечно-дыхательного синхронизма для оценки функционального состояния кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Однако у больных, у которых во время аортокоронарного шунтирования, использовали аппарат искусственного кровообращения, может развиваться, постперфузионный синдром (PPS — 'post-pump syndrome' или PPS — 'post-perfiision syndrome').

В раннем послеоперационном периоде его следствием являются временные психические отклонения, в частности, нарушается ориентация (Safar, Bircher, 2003).

Проводить пробу сердечно-дыхательного синхронизма у таких больных невозможно. В этом случае для оценки функционального состояния больных сразу после операции целесообразно использовать результаты другой методики, не зависящей от процесса восстановления ориентации, — мониторирования электрической активности синусного узла.

При мониторировании о восстановлении регуляции и, в частности, мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца можно судить по следующим маркерам: расширению очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного и восстановлению влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза на синоатриальный узел при автокорреляционном анализе вариабельности ритма сердца.

Цель работы - повысить эффективность оценки регуляторно-адаптивного статуса пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство.

Задачи исследования: 1) оценить результаты мониторирования очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургических больных на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции;

2) выявить динамику вариабельности ритма сердца кардиохирургических больных на 1-е, 2-е, 3-й, 4-е, 5-е сутки после операции;

3) установить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма у кардиохирургических больных на 4-е, 5-е сутки после операции;

4) сопоставить динамику очага инициации возбуждения на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции с функциональным состоянием пациента;

5) сопоставить динамику очага инициации возбуждения с вариабельностью ритма сердца на 1 -е, 2-е, 3-й сутки после операции;

6) сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма на 4-е, 5-е сутки после операции с функциональным состоянием пациента;

7) сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма с вариабельностью ритма сердца на 4-е, 5-е сутки после операции;

Научная новизна:

- Впервые установлено, что на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца сопровождается ростом параметров автокорреляционного анализа ритма сердца, свидетельствующим об увеличении степени влияния центрального контура регуляции на синоатриальный узел.

- Впервые выяснено, что на 4-е, 5-е сутки после операции увеличение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе сопровождаются ростом параметров автокорреляционного анализа ритма сердца, свидетельствующим об увеличении степени влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза.

-Впервые в послеоперационном периоде установлены различия динамики очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца кардиохирургического больного, параметров вариабельности ритма сердца, отражающих доминирование центрального контура над синусным узлом, и параметров пробы сердечно-дыхательного синхронизма в зависимости от времени нахождения пациента на искусственном кровообращении во время операции. У пациентов с длительностью искусственного кровообращения до одного часа количество электродов под очагом на 3 сутки после операции 2,75 +

0.09. тогда как у пациентов с искусственным кровообращением более часа 1,38 ± 0,13(Р<0,001). Параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма на 5 сутки послеоперационного периода: ширина диапазона синхронизации у больных с длительностью искусственного кровообращения во время операции до одного часа 9,5+0,2 кадиореспира горных циклов была больше таковой у больных с искусственным кровообращением более часа 6,2+0,8 кардиреспираторных циклов; Р<0,001. Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона увеличилась с 13,0+0,4 у первой группы до 20,8+0,6 кардиоциклов (Р<0,001) у второй группы. Параметры вариабельности на 5 сутки в первой группе шо=7,80+0,05 и 1к=0,328+0,012; тогда как во второй группе шо=6,33+0,14 (Р<0,001); 1к= 0,229+0,014 (Р<0,001). Возвращение функционального состояния кардиохирургических больных к норме в послеоперационном периоде увеличивалось при увеличении времени искусственного кровообращения во время операции аортокоронарного шунтирования.

На защиту выносятся следующие положения:

1.В раннем послеоперационном периоде расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальном узле сердца человека протекает наряду с восстановлением влияния центрального контура ритмогенеза на синоатриальный узел, выявляемом при автокорреляционном анализе вариабельности ритма сердца.

2.Увеличение времени искусственного кровообращения у кардиохирургических больных во время аортокоронарного шунтирования замедляет восстановление величины очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, параметров вариабельности сердечного ритма, параметров сердечно-дыхательного синхронизма и функционального состояния в раннем послеоперационном периоде.

Теоретическое значение работы. В исследовании показано, что постперфузионный синдром, вызываемый искусственным кровообращением во время операции аортокоронарного шунтирования приводит к уменьшению величины очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, к уменьшению вариабельности ритма сердца, к уменьшению ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и увеличению длительности его развития; Перечисленные -. — изменения свидетельствуют об угнетении функционирования центрального звена иерархической системы ритмогенеза. Полученные данные способствуют углублению знаний о формировании ритма сердца в целостном организме.

Практическое значение работы. В практическом плане оценка становления функционального состояния центрального звена иерархической системы ритмогенеза сердца способствует объективизации оценки состояния кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

Практическое использование полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, одна из них - в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации. Материалы исследования включены в лекционный курс и в практикум по физиологии и кардиологии, доложены на научных конференциях (приложение 2).

Заключение диссертации по теме «Физиология», Евтых, Нуриет Аскеровна

выводы

1. При выходе кардиохирургического больного из состояния наркоза наряду с улучшением его функционального состояния в раннем послеоперационном периоде, происходит увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, увеличение вариабельности ритма сердца, в том числе параметров, отражающих степень влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза на синусовый узел.

2. Начиная с четвертых суток после операции, становится возможным проведение у кардиохирургических больных пробы сердечно-дыхательного синхронизма. При повторении пробы на пятые сутки отмечается увеличение ширины диапазона синхронизации и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона.

3. Увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца, увеличение вариабельности ритма сердца, в том числе параметров, отражающих степень влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза на синусовый узел, увеличение ширины диапазона синхронизации и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона коррелируют с улучшением функционального состояния пациентов.

4. Метод компьютерного картирования очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного, вариабельность сердечного ритма и проба сердечно-дыхательного синхронизма позволяют на протяжении раннего послеоперационного периода проследить восстановление центрального звена иерархической системы ритмогенеза.

5. При более длительном подключении больного к аппарату искусственного кровообращения во время операции аортокоронарного шунтирования восстановление центрального звена ритмогенеза сердца в раннем послеоперационном периоде замедляется. Это коррелирует с более поздним восстановлением регуляторно-адаптивного статуса пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ У больных, у которых во время аортокоронарного шунтирования, использовали аппарат искусственного кровообращения, в послеоперационном периоде может развиваться, постперфузионный синдром. Он приводит к послеоперационной мультиорганной дисфункции, включающей в себя поражение, прежде всего головного мозга, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, кровеносной систем, желудочно-кишечного тракта, а также системы органов дыхания. (ОитЬог Ь. ^аа§е, 2003).

В связи с этим требуется постоянный контроль за состоянием пациентов, в том числе и оценка их функционально-адаптационных возможностей.

С этой целью, в реанимационном отделении, куда поступает после операции кардиохирургический больной, ведется мониторинг ритма сердца, артериального давления, дыхания, газового состава крови.

Однако такого мониторинга недостаточно, поскольку он не позволяет судить о восстановлении функционирования головного мозга в раннем послеоперационном периоде.

На недостаточность только одного мониторирования указывают наши данные. Так, сравнение мониторируемых параметров ритма сердца, артериального давления, дыхания, газового состава крови у больных с длительностью искусственного кровообращения до одного часа и более одного часа достоверно не отличались (Р>0,05) (таблица 5.1), в то же время в раннем послеоперационном периоде у пщщентов с искусственным кровообращением более 1 часа чаще отмечались психические нарушения.

Поэтому важным является, объективная количественная оценка у этих больных восстановления мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца, что отражает восстановление функционального состояния мозга в целом.

Данные об артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, частоте дыхания, кислотном состоянии крови (рН), газовом составе крови (рС02 ,р02) на 1, 2, 3 сутки после операции.

Параметры Динамка восстановле параметров у пациентов с искусственным кровообращением до 60 минут Динамка восстановле: параметров у пациентов с искусственным кровообращением более бОмин

1 сутки после операции 2 сутки после операции 3 сутки после операции 1 сутки после операции 2 сутки после операции 3 сутки после операции

АД систолическое мм.рт.ст. 127 125 123 130 123 128

АД диасто-лическое давление мм.рт.ст. 72 70 74 78 76 80

АД пульсовое мм.рт.ст. 50 51 46 50 52 51

АД среднее мм.рт.ст 97 96 98 98 96 97

ЧСС в мин 102 96 87 100 95 90

ЧД в мин 17 16 16 18 17 17 рС02 мм.рт.ст 52,7 45,2 44,6 57,5 52,3 47,6

Ро2 мм.рт.ст 42,8 56,7 58,3 53,2 50,6 58,2 рН 7,34 7,42 7,36 7,40 7,38 7,36

В настоящее время существует несколько критериев оценки восстановления мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца человека. Это расширение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного (В.Г. Абушкевич с соавт.,2001, 2003, 2004; A.A. Нечепуренко с соавт.,2002; В.М.Покровский, 2007; В.М. Покровский с соавт., 2000, 2001, 2004). Это увеличение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и уменьшение длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона (O.A. Нихаева, 2003). О восстановлении функционального состояния кардиохи-рургического больного в послеоперационном периоде свидетельствует восстановление вариабельности ритма сердца (Н.В.Клименко с соавт., 2005, 2006; A.A. Нечепуренко с соавт.,2006).

При этом регистрацию этих процессов необходимо делать синхронно.

Два из перечисленных критерия использовала Н.В. Клименко (2006) у кардиохирургичерких больных в первые трое суток раннего послеоперационного периода. С этой целью Н.В. Клименко применила разработанный на кафедре нормальной физиологии Кубанского государственного медицинского университета метод длительного непрерывного мониторирования синоатриального узла сердца человека с одновременной регистрацией кардиоинтервалограммы с последующей оценкой вариабельности ритма сердца. Она сопоставила клиническую оценку функционального состояния больных с динамикой очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца и вариабельностью сердечного ритма. На четвертые сутки по схеме ведения больного зонд удаляли и наблюдения прекращали.

Вместе с тем, для целого ряда больных, у которых длительность искусственного кровообращения было более одного часа, требовалось дальнейшее наблюдение.

Мы в нашем исследовании, также в первые трое суток после операции аортокоронарного шунтирования проводили непрерывное мониторирование синоатриального узла сердца человека. Однако вариабельность ритма сердца мы определяли серийным медицинским приборов в течение 5 суток программным модулем «Поли-Спектр-Ритм», а затем по алгоритму обработки программы «Кардиомонитор» И.В.Бабунца с соавторами (2002).

Благодаря тому, что наблюдения велись на двух контрастных группах больных: кардиохирургических больных с длительностью искусственного кровообращения во время операции до одного часа и более одного часа, в раннем послеоперационном периоде, удалось получить параметры очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца и параметры вариабельности, при различной длительности угнетения центрального звена иерархической системы ритмогенеза. (таблица 5.2., 5.3.,5.4).

Как видно из приведенных таблиц, в первые трое суток послеоперационного периода, у больных, с длительностью искусственного кровообращения до одного часа во время операции аортокоронарного шунтирования, восстановление - увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца происходило быстрее, чем с искусственным кровообращением более часа. Причем эта разница в восстановлении вышеуказанного очага возрастает каждые сутки послеоперационного периода (рис.5.1).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Евтых, Нуриет Аскеровна, 2009 год

1. Тезисы докладов III Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем», г. Санкт-Петербург, 2003 г. -С. 9-10.

2. Алипов H.H. Пейсмекерные клетки сердца: электрическая активность и влияние вегетативных нейромедиаторов. // Успехи физиологических наук. 1993, т.24, N2, с. 37 69.

3. Ю.Амосов Н.М. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1990; 249 с.

4. П.Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабильности сердечного ритма. Ставрополь, 2002, 112 С.

5. Баевский P.M. Математические методы анализа сердечного ритма. М., 1968. ■

6. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ сердечного ритма при стрессе. М: Наука, 1984.

7. Бойцов С.А., Белозерцева С.А.Дучмин А.Н., Захарова И.М., Княжева Т.Ю., Черкашин Д.В., Карпенко М.А. Возрастные особенности изменения показателей вариабильности сердечного ритма у практически здоровых лиц // Вестник аритмологии, 2002, N26

8. Булавин В.В., Миронычев Т.Г., Клюжев В.И. Реабилитаци больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтировани на этапах стационар санаторий - поликлиника. // Метод, рекомендации ГВМУ МО РФ. - М., 1993; 166.

9. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия. 1996, 767 с.

10. Веневцева Ю.Л., Мельников А.Х., Корнеева Л.Н. Показатели вариабильности ритма сердца в оценке уровня адаптации лиц молодого возраста // Вестник аритмологии, 2000, N16

11. Гайдар Б.В.Дуданов И.Н. и др. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты.Петрозаводск,1994, 71с.

12. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. Санкт-Питербург.: Гиппократ., 2002, 647 с.

13. Гриднев В.И., Довгалевский П.Я., Котельникова Е.В., Скурлатова Н.Е.Анализ вариабельности сердечного ритма больных ишемической болезнью сердца при физической нагрузк// Вестник аритмологии, 1998, N7

14. Иванов C.B. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце //Психиатрия и психофармакотерапия, 2005, т.7, N3, с. 122 128.

15. Коркушко О.В., Писарук A.B., Лишневская В.Ю. Возрастные и патологические изменения суточной вариабильности сердечного ритма // Вестник аритмологии, 1999, N14

16. Кутаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). Санкт-Петербург 1999; 175.

17. Липатов В.А., Григорян В.В. Оценка общего состояния лабораторных животных в условиях хронического хирургического опыта. // Материалы 66-й научной конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы медицины и фармации", Курск, 2001, -с. 30 32.

18. Лютикова Л.Н., Салтыкова М.М., Рябыкина Г.В., Мареев В.Ю. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца. // Кардиология 1995, N 1, с.45-50.

19. Макаров JT.M. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности. Физиология человека, Т 24, N 2, 1998 с. 56-61.

20. Макаров Л.М., Белоконь H.A., Белозеров Ю.М., Калачанова Е.П. Характеристика суточной ЭКГ и регуляции ритма сердца у подростков. // Кардиология 1990, N 2, с. 37-42.

21. Макаров Л.М., Белозеров Ю.М., Белоконь H.A. Характеристика циркадной вариабельности частоты сердечных сокращений в период холтеровского мониторирования. // Кардиология 1991, N 4,Т.31, с. 68-70

22. Макаров Л.М. Характеристика дополнительных критериев оценки ритма сердца при холтеровском мониторировании// Вестник аритмологии, 1998, N10

23. Манд ел а В. Дж. Аритмии сердца. 1996, Т1. 510 с.

24. Медведев Ю.А., Зубков Ю.Н. Ансвризматичсская болезнь мозга.-СПб., 1995.

25. Медведев Ю.А., МацкоД.Е. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга.-Т. 1.-СП6., 1993.

26. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода.-Иваново. -2002. -С.288.

27. Мусаева З.А., Хаспекова Н.Б. Вейн A.M. Вариабельность ритма сердца в динамическом исследовании психовегетативных соотношений при нейрогенных обмороках // Ж. ВНД им. И.П.Павлова, 2001, Т. 51. №6. С. 749-751.

28. Недоступ A.B., Богданова Э.А., Платонова A.A. и соавт. Сочетанное применение кардиоинтервалограммы и суточного мониторирования ЭКГ при анализе нарушений ритма сердца // Тер. архив, Т. 67, N 9, 1995, с. 66 69.

29. Нихаева O.A. Оценка функциональной эффективности хирургического лечения сосудистых заболеваний головного мозга // Автореф. канд. дисс. Краснодар, 2003. 22 с.

30. Нихаева O.A. Параметры сердечно- дыхательного синхронизма при артериовенозной мальформации головного мозга до и после оперативного лечения // Кубанский научный медицинский вестник. 2003. Вып. № 1-2 (62-63) с. 107-109.

31. Писарук A.B. Компьютерный анализ структуры сердечного ритма // Журнал практического врача. 1996. - N 5. - 39-40.

32. Покровский В.М. Некоторые вопросы регуляции деятельности сердца. //Нервная регуляция деятельности сердца. Краснодар, 19814, с.3-13.

33. Покровский В.М. Концепция формирования ритма сердца в центральной нервной системе (концепция центрального ритмогенеза). // Кубанский научный медицинский вестник,2000, N 2, с.20 24.

34. Покровский В.М., Шейх-Заде Ю.Р. Точно регулируемое снижение частоты сердечных сокращений при раздражении блуждающего нерва.// Физиологический журнал СССР,т.ХУ1, N5 1980.С.721-725.

35. Покровский В.М.,Абушкевич В.Г.,Дашковский А.И.,Шапиро C.B. Возможность управления ритмом сердца посредством произвольного изменения частоты дыхания. //ДАН СССР, 1985 т. 283, N3. с.-738 -740.

36. Покровский В., Абушкевич В., Дашковский А., Малигонов Е., Шапиро С., Похотько А. Синхронизация сердечных сокращений и дыхания при терморегуляционном полипноэ у собак.// Докл. АН СССР 1986;287:479-81.

37. Покровский В., Шейх-Заде Ю., Кручинин В., Урманчеева Т. Точное управление ритмом сердца у обезьян с помощью залпового раздражения .блуждающего нерва. Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1987; 104: 266-7.

38. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Федунова JI.B. Электрофизиологический маркер управляемой брадикардии.//ДАН, 1996, т.349, N 3, с.418 -420.

39. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Борисова И.И., Новикова В.А., Потягайло Е.Г., Похотько А.Г., Татулян В.А., Хакон С.М, Харитонова Е.В. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Кубанский научный медицинский вестник,2000, N 2, с.42 47.

40. Покровский В., Абушкевич В., Борисова И. и др. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека. Физиол. человека, 2002;28:728-31.

41. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Потягайло Е.Г., Похотько А.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм:выявление у человека, зависимостьот свойств нервной системы и функциональных состояний организма. Успехи физиол.наук, 2003;34:89-98.

42. Покровский В.М. Нечепуренко A.A. Компаниец О.Г. Клименко Н.В. Ранняя активация синоатриальной области сердца человека // Тезисы IV конференции по сравнительной электрокардиологии. Сыктывкар, 2004 г. -С 59.

43. Покровский В.М., Абушкевич В.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма — метод оценки регуляторно-адаптивного статуса в клинике. // Кубанский научный медицинский вестник. — 2005. Т. 80-81, №2-8,-с. 98-103.

44. Покровский В.М. Формирование ритма сердца в организме человека и животных. Краснодар, 2007. - 143 с.

45. Пушкарев A.JL, Аринчина Н.Г. Состояние интеллектуальных функций у больных после операции аортокоронарного шунтирования.//Достижения медицинской науки Беларуси, 2003

46. Рагозин А.Н. Информативность спектральных показателей вариабильности сердечного ритма// Вестник аритмологии, 2001, N22

47. Раков A.JT. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования М., 2001.

48. Рябыкина Г.В., Соболева A.B. "Анализ вариабельности ритма сердца". Кардиология, 1996, 10, с.87-97

49. Сафар П., Бичер Н.Д. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М., 2003, 533 с.

50. Сметнев A.C., Жаринов И.И., Чубучный В.Н. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти. //Кардиология, 1995, 4, с.49-52.

51. Соболев A.B.Проблемы количественной оценки вариабильности ритма сердца при холтеровском мониторировании // Вестник аритмологии, 2002, N26

52. Степуро Д.К., Абрамов А.Н. и др. Коронарографи в диагностике ишемической болезни сердца. // Сб. научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 1989; 309-11

53. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Под редакцией академика Бокерия JI.A. Планирование, возможности и ограничения различных типов исследований при оценке эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2001г.

54. Татарченко И.П.,Позднякова Н.В., Морозова О.И., Беляев В.А. Клиническая оценка показателей вариабильности ритма сердца у больных с различными формами ишемической болезни сердца // Вестник аритмологии, 1999, N12

55. Федунова JI.B. Распространение возбуждения в синоатриальном узле сердца при залповом раздражении блуждающего нерва у кошки.// Канд. дисс. Краснодар, 1995.

56. Федунова JI.B., Абушкевич В.Г., Н., Нечепуренко A.A., • Зубахин Компаниец О.Г., Клименко Н.В., Кашина Ю.В., Сивых Н.А.,Дмитриенко

57. Фролов Б.С., Овечкин В.В., Овечкина И.В. Экспрес-оценка и мониторинг функционального состояния организма и психического статуса человека по сердечному ритму // Вестник аритмологии, 2000, N6

58. Хаютин В.М. и Лукошкова Е.В. Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ // Вестник аритмологии, 2002, N26

59. Шейх-Заде Ю., Покровский В., Кручинин В., Сукач Л., Покровский М., Урманчеева Т. Общие принципы управления сердечным ритмом при залповом раздражении блуждающего нерва у различных животных. Физиологический журнал СССР, 1987;73: 1325-30.

60. Abreu J.E., Reiliy J., Salzano R.P., Khachane V.B., Jekei F., Clyne C.A. Comparison of frequencies of atriai fibrillation afcr corongary artery bypass grafting with and without the use ofcardiopylmonary bypass. Am J Cardio 1999; 83: 775-776.

61. AbuRahma AF, Pollack JA, Robinson PA, Mullins D. The reliability of color duplex ultrasound in diagnosing total carotid artery occlusion.// Am J Surg 1997 Aug; 174(2): 185-7.

62. A1-Shahi R, Fang JS, Lewis SC, Warlow CP. Prevalence of adults with brain arteriovenous malformations: a community based study in Scotland using capture-recapture analysis.// J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 Nov;73(5):547-51.

63. Arom KV, Flavin TF, Emery RW, et al. Should «off-pump» CABG be offered as a preferred treatment? Abstract presented at the International Society for Minimaily Invasive Cardiac Surgery, Paris, France, May 1999.

64. Arom KV, Emery RW, Flavin TF, et al. Cost-effectiveness of minimally invasive coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 15621566.

65. Ascione R., Lloyd C., Underwood M., Gomes W., Angelini G. On-pomp versus off-pump coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1999; 68: 493498.

66. Benetti F., Naselli G., Wood M., Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Chest 1991; 100: 312316.

67. Blumenthal R.S., G.Cohn, S.P.Schulman. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature.// Journal of Am.Coll. Card. 2000.-vol.36.-N3.-p668-73.

68. Bouchard D., Cartier R. Off-pump revascularization ofmLltivessei coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14:1: 20-24.

69. Boineau JP, Schuessler RB, Hackel DB, Miller CB, Brockus CW, Wylds AC. Widespread distribution and rate differentiation of the atrial pacemaker complex.// Am J Physiol., 1980. Sep. V.239. N3. P. 406-415.

70. Boineau JP, Schuessler RB, Roeske WR, Autry LJ, Miller CB, Wylds

71. AC. Quantitative relation between sites of atrial impulse origin and cycle length.// Am J Physiol., 1983. Nov. V.245. N5. Pt 1. P.781-789.

72. Boineau JP, Miller CB, Schuessler RB, Roeske WR, Autry LJ, Wylds AC, Hill DA. Activation sequence and potential distribution maps demonstrating multicentric atrial impulse origin in dogs.// Circ Res., 1984. Mar. V.254. N3. P. 332-347.

73. Boineau JP, Canavan TE, Schuessler RB, Cain ME, Corr PB, Cox JLDemonstration of a widely distributed atrial pacemaker complex in the human heart.// Circulation, 1988. Jun.~V.77. N6. P. 1221-1237.

74. O.Boyd WD, Desai ND, Del Rizzo DF, Novick RJ, McKenzie FN, Menkis AH. Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource utilization in the elderly. Ann Thorac Surg 1999; 68:4: 1490-1493.

75. Bromberg BI, Hand DE, Schuessler RB, Boineau JP. Primary negativity does not predict dominant pacemaker location: implications for sinoatrial conduction.// Am Jphysiol., 1995. Sep. V.269N3 Pt 2.P. 877-887.

76. Buffalo E Andrade J.C.S., Brancc 1N.R., Aguisu L.F., Ribeiro E.E., Jatene A.D. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Ecr J Cardiothors. Surg 1990:4: 504-509.

77. Chen JS, Ilsen PF. Parieto-occipital arteriovenous malformation.// Optometry 2002 Aug;73(8):477-91.

78. Clarke SC., Schofîeld,-P-M. Laser revascularization in the management of coronary artery disease. //Hosp-Med. 2001 Jan; 62(1): 8-13