«Динамика лабораторных показателей, отражающих функциональную активность макрофагальной системы, у пациентов с болезнью Гоше I типа на фоне патогенетической терапии» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Пономарев Родион Викторович

• Пономарев Родион Викторович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Пономарев Родион Викторович

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Цель исследования

Задачи исследования

Научная и практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

Внедрение в практику

Публикации

Апробация работы

Объем и структура работы

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лизосомы и лизосомные болезни накопления

2. Болезнь Гоше как лизосомная болезнь накопления

3. Болезнь Гоше как макрофагальная болезнь

4. Заместительная ферментная терапия при болезни Гоше

5. Цели лечения болезни Гоше

6. Биологические маркеры болезни Гоше

6.1 Понятие «биомаркер»

6.2. Неспецифичные биомаркеры болезни Гоше: сывороточный ферритин, холестерин, сывороточные иммуноглобулины

6.3. Хитотриозидаза

6.4. Хемокин CCL18

6.5. Гликозилсфингозин (Lyso-Gb1)

7. Заместительная ферментная терапия и антилекарственные антитела

8. Заключение

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика больных и алгоритм обследования

Рис. 1. Дизайн исследования

2. Определение концентрации хемокина CCL18

3. Определение концентрации гликозилсфингозина

4. Определение антилекарственных антител

5. Клиническая оценка активности болезни Гоше

6. Статистическая обработка результатов

III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика пациентов из Российского регистра болезни Гоше

2. Характеристика лабораторных показателей, отражающих активность макрофагальной системы, у пациентов с болезнью Гоше I типа до начала патогенетической терапии

2.1. Показатели гемограммы

2.2. Биохимические показатели

2.3. Показатели иммуноглобулинов сыворотки крови

3. Клиническая оценка активности БГ до начала и в процессе патогенетической терапии

4. Динамика лабораторных показателей, отражающих активность макрофагальной системы, у пациентов с болезнью Гоше I типа на фоне патогенетической терапии

4.1. Динамика концентрации ферритина

4.2. Динамика концентрации холестерина

4.3. Динамика концентрации триглицеридов

4.4. Динамика концентрации иммуноглобулинов

5. Оценка клинический информативности показателей хемокина CCL 18 и гликозилсфингозина

6. Оценка частоты обнаружения антилекарственных антител к имиглюцеразе

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ

1. Распространенность болезни Гоше и оценка частоты выполнения спленэктомии

2. Биомаркеры болезни Гоше до начала патогенетической терапии

2.1. Показатели гемограммы

2.2 Биохимические показатели

2.3. Показатели иммуноглобулинов сыворотки крови

3. Динамика биомаркеров болезни Гоше на фоне патогенетической терапии

3.1. Динамика концентрации ферритина

3.2. Динамика концентрации холестерина и триглицеридов

3.3. Динамика концентрации иммуноглобулинов

4. Клиническая информативность CCL18 и гликозилсфингозина

5. Частота продукции антилекарственных антител

ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Общая характеристика пациентов из Российского регистра болезни Гоше

2. Характеристика лабораторных показателей, отражающих активность макрофагальной системы, у пациентов с болезнью Гоше I типа до начала патогенетической терапии

2.1. Показатели гемограммы

2.2. Биохимические показатели

2.3. Показатели иммуноглобулинов сыворотки крови

3. Клиническая оценка эффективности БГ до начала и в процессе патогенетической терапии93

4. Динамика лабораторных показателей, отражающих активность макрофагальной системы, у пациентов с болезнью Гоше I типа на фоне патогенетической терапии

4.1. Динамика концентрации ферритина

4.2. Динамика концентрации холестерина и триглицеридов

4.3. Динамика концентрации иммуноглобулинов

4. Оценка клинической информативности показателей хемокина CCL18 и гликозилсфингозина

5. Оценка частоты обнаружения антилекарственных антител к имиглюцеразе

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений

БГ - болезнь Гоше

ЗФТ - заместительная ферментная терапия ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП - липопротеины низкой плотности

CCL18 (другие обозначения: PARC, DC-CK1, AMAC-1, MIP-4) - chemokine (C-C motif) ligand

Lyso-Gb1 - гликозилсфингозин

ЛБН - лизосомные болезни накопления

ГЦБ - глюкоцереброзидаза

IL - интерлейкин

TNF - tumor necrosis factor, фактор некроза опухоли

TGF - transforming growth factor, трансформирующий ростовой фактор

ИФН-гамма - интерферон-гамма

ФНО-альфа - фактор некроза опухоли альфа

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор ЛПС - липополисахарид

CD - cluster of differentiation, кластер дифференцировки

FDA - Food and Drug Administration

ICGG - International Collaborative Gaucher Group

HFE - Human homeostatic iron regulator protein

NFkB - nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells

CHIT1 - Chitinase

PI3K - Phosphoinositide 3-kinases MAPK - mitogen-activated protein kinase АПФ - ангиотензинпревращающий фермент CC-chemokines - хемокины класса CC

ВЭЖХ-МС - высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-спектрометрическим детектированием

АЛА - антилекарственные антитела

DS3- disease severity scoring system

МРТ - магнитно-резонансная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

Ig - иммуноглобулин

GOS - Gaucher Disease Outcome Survey

МАО - макрофаги, ассоциированные с опухолью

VEGF - vascular endothelial growth factor

PDGF - platelet-derived growth factor

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки НТЖ - насыщение трансферрина железом

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Динамика лабораторных показателей, отражающих функциональную активность макрофагальной системы, у пациентов с болезнью Гоше I типа на фоне патогенетической терапии»»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Болезнь Гоше (БГ) - орфанное заболевание из группы наследственных ферментопатий, развивающееся вследствие дефицита активности кислой в-D-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы) - лизосомного фермента, катализирующего гидролизное расщепление глюкозилцерамида на церамид и глюкозу. Снижение активности глюкоцереброзидазы приводит к накоплению неутилизированных продуктов клеточного метаболизма в лизосомах макрофагов. Следствием данного процесса является нарушение макрофагально-зависимой регуляции кроветворения, стимуляция провоспалительной активности макрофагов и увеличение их абсолютного количества в местах «физиологического дома» (селезенка, печень, костный мозг), что обусловливает типичные клинические проявления «взрослого» I типа БГ: цитопению, гепато- и спленомегалию и поражение костно-су ставной системы. Вследствие нарушения многочисленных регуляторных функций макрофагов, происходит нарушение метаболизма железа, липидного и минерального обмена.

Лечение БГ заключается в назначении пожизненной заместительной ферментной терапии (ЗФТ), характеризующейся высокой эффективностью.

Оценка эффективности лечения БГ основана на анализе клинических, лабораторных и инструментальных данных, ассоциированных с активностью БГ. Под активностью БГ (в англоязычной литературе распространен термин «burden» - т.е. «бремя» или «нагрузка» болезни) понимается общий объем накопленных метаболитов (в первую очередь - глюкоцереброзида) и связанная с ним степень дисфункции макрофагальной системы. На фоне ЗФТ происходит постепенное уменьшение объема метаболитов и восстановление нормального функционирования макрофагов, что имеет следствием полную или частичную нормализацию показателей гемограммы, уменьшение размеров селезенки и печени, предотвращение прогрессии поражения костно-суставной системы. Изучение параметров ответа на лечение имеет важное

практическое значение: пациенты, достигшие целей лечения БГ (т.е. имеющие небольшие накопления метаболитов и клинически незначимые, остаточные проявления заболевания) могут переводиться на поддерживающий режим ЗФТ.

Наиболее выраженный эффект ЗФТ обычно регистрируется в первые 4-5 лет, в течение которых около 80 % больных достигают целей лечения. Таким образом, можно предположить, что эти сроки лечения достаточны для расщепления накопленных в течение жизни метаболитов. Цель ЗФТ в дальнейшем заключается в поддержании ранее достигнутого клинического результата, то есть в сохранении баланса между вновь накопленным метаболитом и поступлением экзогенного фермента. В России перевод пациентов на поддерживающий режим ЗФТ подразумевает уменьшение частоты внутривенных инфузий фермента с 1 раза в 14 дней до 1 раза в месяц.

У пациентов, переведенных на поддерживающий режим ЗФТ, проводится регулярный мониторинг активности БГ. При этом, имеется проблема «ригидности» основных параметров контроля. Показано, что даже при отмене ЗФТ, отрицательная динамика показателей активности заболевания у большинства пациентов регистрируется только спустя 6 месяцев перерыва в лечении.

Кроме того, оценка активности БГ осложняется факторами, модифицирующими течение болезни. В частности, проведение спленэктомии значительно изменяет фенотип БГ, приводя, с одной стороны, к регрессу цитопении, а с другой - к активному накоплению клеток Гоше в костном мозге трубчатых костей, что обусловливает более тяжелое поражение костно-суставной системы. Параметры контроля за эффективностью ЗФТ у спленэктомированных пациентов ограничены степенью специфической инфильтрации костного мозга и, у части пациентов, степенью увеличения печени. Цитопения у спленэктомированных пациентов с БГ встречается редко и свидетельствует о выраженной активности заболевания, требующей незамедлительного начала ЗФТ.

В связи с этим, большое значение приобретает проблема недостаточности имеющихся параметров контроля (показателей гемограммы, степени органомегалии и состояния костного мозга) для полноценной и своевременной оценки активности БГ. В течение последних 20 лет изучается информативность различных биологических молекул, предоставляющих дополнительную информацию о степени нарушения макрофагальной функции.

Характерное изменение биохимического профиля у пациентов с впервые установленным диагнозом болезни Гоше включает: повышение концентрации ферритина, снижение концентрации холестерина, ЛПВП, ЛПНП и триглицеридов, а также повышение концентрации иммуноглобулинов классов А, G, М. Изменение данных показателей связано с различными звеньями патогенеза БГ, что позволяет отнести их к биомаркерам БГ. В то же время, данные показатели имеют низкую специфичность и не всегда коррелируют с тяжестью клинических проявлений БГ.

Более высокой специфичностью и чувствительностью (около 80 %) обладают хитотриозидаза и хемокин ССЬ18 - продукты секреции активированных макрофагов. Концентрация данных маркеров обычно значительно (в десятки и сотни раз) повышена у пациентов с БГ, коррелирует со степенью активности заболевания и стремительно снижается на фоне ЗФТ, отражая ее эффективность. В течение последних 6 лет изучается клиническое значение гликозилсфингозина (LysoGl1) - биомаркера, имеющего прямую связь с метаболическим дефектом, лежащим в основе БГ. В публикациях зарубежных авторов специфичность и чувствительность данного показателя оценивается в 100 %.

Несмотря на более чем 20-летнюю историю изучения биомаркеров БГ, до настоящего времени отсутствуют клинические рекомендации по их практическому использованию. Роль биомаркеров в принятии решений о коррекции терапии не определена. Исследование динамики биомаркеров в рамках клинических исследований ограничивается непродолжительными сроками данных исследований, в связи с чем отсутствуют

систематизированные данные о динамике данных показателей на фоне длительной терапии (10 лет и более). В соответствии с этим, изучение динамики биомаркеров при БГ является актуальной научной и практической задачей.

Цель исследования

Изучение динамики и оценка клинической информативности лабораторных показателей, ассоциированных с функциональной активностью макрофагальной системы, у пациентов с болезнью Гоше I типа в процессе патогенетической терапии.

Задачи исследования

1. Дать краткую характеристику взрослых пациентов с БГ I типа, включенных в Российский регистр БГ.

2. Охарактеризовать профиль лабораторных показателей, отражающих функциональную активность макрофагальной системы, у пациентов с болезнью Гоше I типа до начала патогенетической терапии.

3. Изучить динамику указанных лабораторных показателей у пациентов с болезнью Гоше I типа на различных этапах патогенетической терапии.

4. Провести анализ частоты появления антител к рекомбинантной глюкоцереброзидазе.

5. Оценить клиническую информативность исследованных лабораторных показателей для оценки степени активности болезни Гоше и контроля эффективности патогенетической терапии.

Научная и практическая значимость

Впервые в РФ создан Регистр пациентов с болезнью Гоше, который включил 320 взрослых пациентов (92 % от общей популяции), что позволило получить достоверную информацию о фенотипической характеристике

болезни Гоше и динамике клинических и лабораторных показателей в процессе патогенетической терапии.

Установлена распространенность болезни Гоше в России, которая составила 2,77 случая на 1 миллион человек.

Впервые охарактеризован профиль лабораторных показателей, отражающих активность макрофагальной системы, у пациентов с болезнью Гоше до начала и в процессе патогенетической терапии.

Разработана комплексная шкала оценки степени активности болезни Гоше на основе клинических, лабораторных и радиологических параметров. На основе разработанной шкалы проведена оценка эффективности заместительной ферментной терапии у пациентов, длительно получающих патогенетическое лечение.

Впервые охарактеризован перечень лабораторных показателей, динамика которых на фоне заместительной ферментной терапии имеет достоверную связь со степенью активности болезни Гоше.

Оценена частота встречаемости антилекарственных антител у пациентов с болезнью Гоше, длительно получающих заместительную ферментную терапию имиглюцеразой.

Положения, выносимые на защиту

1) Создан Российский регистр болезни Гоше, разработана комплексная шкала оценки степени активности болезни Гоше на основе клинических, лабораторных и радиологических параметров.

2) Типичными лабораторными характеристиками болезни Гоше являются: 1-3 ростковая цитопения, гиперферритинемия, гипохолестеринемия и поликлональная гипергаммаглобулинемия.

3) На фоне заместительной ферментной терапии отмечается снижение концентрации ферритина, иммуноглобулинов класса А, а также повышение концентрации холестерина и триглицеридов. Данные лабораторные изменения происходят синхронно со снижением индекса активности болезни

Гоше, что дает основания рекомендовать данные лабораторные показатели в качестве критериев эффективности заместительной ферментной терапии. 4) Антитела к имиглюцеразе без ингибирующей активности присутствуют у 6,5 % пациентов с болезнью Гоше, наличие антител не ассоциируется со снижением эффективности заместительной ферментной терапии.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в работу отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава РФ (Генеральный директор - академик РАН, д.м.н., профессор Савченко В.Г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ: 7 в отечественной (из них 6 в журналах, одобренных ВАК) и 2 в зарубежной литературе.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены в материалах и докладах на:

1) IV - V конгрессах гематологов России (Москва, 2018, 2020 гг.)

2) конференциях «Полисистемные орфанные заболевания как междисциплинарная проблема» (Москва, 2018, 2019, 2020 гг.)

3) международном конгрессе «Генетика XXI века» (Москва, 2019 г.)

4) международной конференции «Recent Advances in Rare Diseases» (Богота, 2019 г.)

5) ежегодном конгрессе европейского общества гематологов (Стокгольм, 2018 г.)

6) симпозиуме «Society for the study of unborn errors of metabolism» (Афины, 2018 г.)

7) симпозиуме «Meeting of european working group on Gaucher disease» (Лейден, 2020 г.)

Апробация диссертации состоялась на заседании... ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России 29 июня 2020 года.

Объем и структура работы

Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 124 источника литературы. Работа проиллюстрирована 8 таблицами и 21 рисунком.

Работа осуществлялась с сентября 2017 по июнь 2020 года на базе отделения орфанных заболеваний (зав.отд. - д.м.н., проф. Лукина Е.А.) и централизованной клинико-диагностической лаборатории (зав. лаб., к.м.н. Двирнык В.Н.) при сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ (Генеральный директор - академик РАН, д.м.н., профессор Савченко В.Г.).

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1. Лизосомы и лизосомные болезни накопления

В 1955 году, изучая углеводный обмен в гепатоцитах, бельгийский цитолог и биохимик Кристиан де Дюв (Christian de Duve) обратил внимание на неожиданное изменение активности фермента кислой фосфатазы, в зависимости от метода получения клеточных компонентов: в материале, полученном при дифференциальном центрифугировании измельченных клеток, активность кислой фосфатазы была в 10 раз ниже той, что определялась в материале, полученном в результате осмотической экстракции. Де Дюв и его команда сделали достаточно простое по своей концепции, но в то же время проницательное предположение о существовании мембранного барьера (который разрушался в процессе осмотической экстракции), препятствующего доступу фермента к субстрату in vitro, таким образом впервые описав новый тип клеточных органелл, впоследствии названных лизосомами. Несколько позже, в 1961 г., благодаря блестящей работе американского цитолога Алекса Новикова (Alex B. Novikoff), было получено гистохимическое подтверждение локализации гидролитических ферментов в лизосомах. В 1974 году Кристиан де Дюв получил нобелевскую премию в области физиологии и медицины за «изучение структурной и функциональной организации клеток».

Открытие лизосом вывело понимание клеточной биологии на новый уровень и стало основой выделения новой группы заболеваний - лизосомных болезней накопления (ЛБН). Спустя всего 10 лет после первого описания лизосом, стало известно о существовании порядка 20 гидролитических ферментов, функционирующих в этих органеллах. Путем изучения катаболизма различных макромолекул была установлена патофизиологическая связь между дефектом функционирования отдельных лизосомных ферментов и развитием заболеваний из группы ЛБН.

Лизосомы представляют собой мембранные внутриклеточные органеллы различных размеров (диаметром от 0,05 до 0,1 мкм) и формы, содержащие более 60 гидролаз различных типов. Количество лизосом составляет

несколько сотен в каждой клетке человека, занимая порядка 5 % клеточного объема. Содержащиеся в лизосомах протеазы, липазы и гликозидазы расщепляют белки, сложные липиды и полисахариды на соответствующие базовые молекулы: аминокислоты, свободные жирные кислоты и моносахариды, которые, в свою очередь, экспортируются из лизосом в цитоплазму и либо используются на энергетические потребности клеток, либо включаются в процесс повторного синтеза в синтетическом аппарате клетки.

Эволюция представлений о лизосомах, сопровождающая изучение их многочисленных биологических функций, позволяет утверждать, что истинное значение лизосом для клетки значительно превосходит ожидания их первооткрывателей. Современная концепция отводит лизосомам роль метаболического и сигнального центра, который контролирует клеточный метаболизм и гомеостаз. Неоспоримо значение лизосом в регуляции клеточного клиренса, энергетического обмена, поддержании структуры цитоплазматической мембраны, а также процесса ремоделирования костей и защите от патогенов. Помимо уже известного значения лизосомной дисфункции в развитии ЛБН, в последнее десятилетие активно изучается ее влияние на возникновение и течение целого ряда нейродегенеративных (болезни Альцгеймера, Паркинсона, Гентингтона), опухолевых (в частности, рака поджелудочной железы) и метаболических заболеваний (ожирения).

Лизосомные болезни накопления (ЛБН) представляют собой большую и гетерогенную группу наследственных заболеваний, в основе которых лежат мутации генов, кодирующих гидролитические лизосомные ферменты (лизосомные гидролазы), либо, в более редких случаях, трансмембранные белки-переносчики, необходимые для экспорта продуктов деградации макромолекул из лизосом в цитоплазму клетки. Классификация ЛБН основана на характеристике субстрата, в силу генетического дефекта, не подвергающегося распаду и накапливающегося в лизосомах, и включает сфинголипидозы, мукополисахаридозы, гликопротеинозы, болезни накопления гликогена, болезни лизосомного транспорта и другие. При том, что все ЛБН по отдельности являются орфанными заболеваниями, суммарная

частота заболеваемости ЛБН оценивается в 1 случай на 5000 - 9000 новорожденных, что уже не соответствует критерию «орфанности», принятому в большинстве стран.

Все ЛБН, за редким исключением, наследуются по аутосомно-рецессивному механизму и являются моногенными заболеваниями. При этом, несмотря на сходный стартовый механизм патогенеза, заключающийся в нарушении лизосомного гомеостаза, клинические проявления заболеваний данной группы чрезвычайно вариабельны. Механизмы, раскрывающие взаимосвязь между биохимическими свойствами накапливающегося субстрата и патогенезом ЛБН, определяющими «тропность» заболеваний к различным тканям и органам, изучены фрагментарно. Характерной особенностью большинства ЛБН является развитие нейродегенеративных процессов.

2. Болезнь Гоше как лизосомная болезнь накопления

Болезнь Гоше (БГ) - наиболее распространенное и хорошо изученное заболевание из группы ЛБН, возникающее вследствие наследственного дефицита активности лизосомного фермента кислой в-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы, ГЦБ), участвующего в катаболизме сфинголипидов. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному механизму и встречается с частотой 1:50000 - 1:100000 человек в общей популяции, согласно результатам неонатального скрининга, в то время как в популяции евреев ашкенази частота гетерозиготного носительства мутаций гена ГЦБ составляет 1:17 человек.

Снижение или отсутствие каталитической активности ГЦБ приводит к накоплению в клетках моноцитарно-макрофагальной системы неутилизированного субстрата - глюкоцереброзида (нагруженные нерасщепленными липидами макрофаги получили название клеток Гоше).

Несмотря на моногенный характер наследования, фенотипические проявления БГ чрезвычайно разнообразны и варьируют от асимптомного

течения болезни (диагностируемой с помощью энзимодиагностики или молекулярно-генетического анализа по семейному скринингу) до сверхтяжелых форм, ассоциированных с гигантской гепато- и спленомегалией, глубокой цитопенией и инвалидизирующим поражением костно-суставной системы.

На основании наличия или отсутствия поражения центральной нервной системы выделяют следующие типы болезни Гоше: I тип - без поражения ЦНС (наиболее частый, составляет 95 % от всех случаев БГ); II тип - острый нейронопатический; III тип - хронический нейронопатический. Поражение ЦНС при БГ ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и неэффективностью патогенетической терапии, больные с II и III типом БГ редко доживают до взрослого возраста.

Выяснение патофизиологических основ данного фенотипического разнообразия БГ является амбициозной задачей, решение которой улучшит понимание биологии лизосомных болезней накопления и может изменить принципы лечения наследственных метаболических заболеваний этой группы. Несмотря на активную исследовательскую деятельность в этом направлении, в настоящий момент можно говорить об отсутствии надежных лабораторных и инструментальных маркеров, имеющих прогностическую значимость при БГ. Параметры, характеризующие метаболический фенотип (остаточная активность фермента, концентрация «классических» биомаркеров: хитотриозидазы, легочного хемокина ССЬ18, ангиотензинпревращающего фермента и др.), в равной степени, как и генотип БГ (за исключением биаллельных мутаций N370S и L444P гена ГЦБ, для которых установлена генотип-фенотипическая связь) являются диагностическими, но не прогностическими критериями.

По мере изучения БГ стало понятно, что большая часть проявлений заболевания, как типичных (цитопении и поражение костно-суставной системы), так и редких (легочная гипертензия), не может быть объяснена липидной перегрузкой клеток как таковой, и, предположительно, является следствием активации и дисфункции макрофагальной системы.

3. Болезнь Гоше как макрофагальная болезнь

Современная концепция патогенеза БГ рассматривает накопление нерасщепленного субстрата в цитоплазме макрофагов как основу сложной дисрегуляции функционирования макрофагальной системы, приводящей не только к увеличению абсолютного количества макрофагов в печени, селезенке и костном мозге, но и к развитию состояния хронического воспалительного ответа с продукцией множества цитокинов, хемокинов (в том числе IL1, IL2, IL6, IL8, IL10, TNF, TGF, CCL18), стимуляции В- и Т-клеточного звеньев иммунитета, активации системы комплемента, а также нарушению регуляции обмена железа и метаболизма костной ткани.

Макрофаги представляют собой гетерогенную группу клеток, основные функции которых заключаются в фагоцитозе патогенов и клеточного детрита, регуляции иммунного ответа, индукции воспалительных реакций и участии в процессе репарации тканей. Активация макрофагов является процессом, индуцируемым секрецией ряда цитокинов и хемокинов (основными считаются ИФН-гамма, ФНО-альфа, ГМ-КСФ, IL4, IL13) или непосредственно бактериальными липополисахаридами и пептидогликанами, и заключается в резком изменении экспрессии генов, регулирующих макрофагальные функции.

Согласно существовавшей в течение двух десятилетий концепции, активация макрофагов происходит двумя основными путями, что приводит к формированию двух функционально отличных популяций клеток: макрофагов типа М1 и М2.

Активация макрофагов по классическому пути считается зависимой от Th1-хелперов и происходит под действием ЛПС бактерий, ИФН-гамма, ФНО-альфа и ряда других цитокинов. Активированный классическим путем макрофаг (М1) значительно повышает свою цитотоксическую активность за счет увеличения продукции активных форм кислорода и оксида азота и приобретает способность к продукции провоспалительных цитокинов IL-12 и

IL-23, что стимулирует пролиферацию Т-клеток и их дифференцировку в направлении Th1. Макрофаги данного типа имеют принципиальное значение в защите от микробных инфекций.

Макрофаги типа М2 дифференцируются в ходе альтернативного пути активации, зависимого от IL-4 и IL-13 (продуцируемых ^2-хелперами), витамина D и глюкокортикоидных гормонов. М2 макрофаги характеризуются продукцией противовоспалительных цитокинов (IL10 и TGF-бета), рецепторов маннозы и галактозы, выраженной фагоцитарной активностью и способностью привлекать эозинофилы в воспалительный очаг, обеспечивая противопаразитарный иммунитет. Путем синтеза факторов роста данные макрофаги участвуют в процессах репарации и ремоделирования тканей.

Важно отметить, что данная классификация макрофагов является упрощенной и в большей мере описывает клетки, получаемые in vitro, в то время как in vivo популяции макрофагов часто имеют признаки М1 и М2 типов одновременно.

В 2004 году группой нидерландских авторов (Boven LA и др.) было показано, что клетка Гоше по характеру экспрессируемых маркеров в большей степени соответствует альтернативно активированному макрофагу. Было предположено, что клетки Гоше самостоятельно не секретируют провоспалительные цитокины и экспрессируют маркеры М2 популяции, такие как CD68, CD14, CD 163 и CCL 18. Характерное для болезни Гоше повышение концентрации провоспалительных цитокинов (ILl-бета, IL-6, IL8, TNF-альфа) является продукцией макрофагов типа М1, не накапливающих нерасщепленный субстрат, т.е., не являющихся клетками Гоше.

4. Заместительная ферментная терапия при болезни Гоше

В 1965 г. американский ученый Роско Брейди (Roscoe Brady) с соавторами описали путь катаболизма глюкоцереброзида и установили метаболический дефект, лежащий в основе БГ - дефицит кислой ß-глюкозидазы. Впервые

прозвучала идея, что поступающий извне фермент может использоваться в качестве перспективного метода терапии БГ и других ферментопатий.

Клинические испытания заместительной ферментной терапии (ЗФТ) у пациентов с лизосомными болезнями накопления (в числе первых - для болезни Тея-Сакса, болезни Фабри и болезни Гоше) берут начало с 70-х годов XX века. Исследования, в ходе которых пациентам с БГ выполнялись внутривенные инфузии очищенной глюкоцереброзидазы (1973 г.), полученной из плаценты человека, продемонстрировали обнадеживающие результаты. Наблюдалось снижение исходно повышенной в 3-4 раза концентрации нерасщепленного субстрата - глюкоцереброзида в сыворотке крови до нормальных значений с последующим медленным повышением до исходного уровня в течение нескольких недель. Основным разочарованием явилась непроницаемость гематоэнцефалического барьера для всех исследуемых ферментных препаратов.

В течение последующего десятилетия основные усилия были направлены на повышение захвата (интернализации) глюкоцереброзидазы тканевыми макрофагами (нормальная плацентарная глюкоцереброзидаза имела преимущественное биораспределение в гепатоцитах), что в 1981 г. было достигнуто путем структурной модификации ГЦБ: удаление концевых сахаров с обнажением маннозных остатков привело к 50-ти кратному повышению захвата фермента макрофагами, что принципиально улучшило терапевтические перспективы. Дальнейшие исследования, целью которых являлось определение эффективной дозы ферментного препарата, носили эмпирический характер, а изучение фармакодинамики и фармакокинетики ограничивалось отсутствием животной модели. На основании серии работ, проведенных под руководством Роско Брэйди на небольших группах больных, было показано, что инфузии фермента в дозе 60 ед/кг (1,6 мг/кг) массы тела с частотой 1 раз в 2 недели приводили к наиболее последовательному снижению концентрации глюкоцереброзида в печени, и, что самое главное, у всех пациентов наблюдалось обратное развитие симптомов болезни Гоше: повышение показателей гемограммы, уменьшение размера печени и

селезенки. Важно отметить тот факт, что вследствие наличия определенной остаточной активности ГЦБ у испытуемых не развивалось значимых иммунологических реакций на введение экзогенного фермента. В результате данных исследований в 1991 г. модифицированная плацентарная человеческая глюкоцеребозидаза (алглюцераза) была одобрена FDA для лечения БГ в США.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пономарев Родион Викторович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Aerts J. M. F. G. [и др.]. Biomarkers in the diagnosis of lysosomal storage disorders: Proteins, lipids, and inhibodies // Journal of Inherited Metabolic Disease. 2011. № 3 (34). C. 605-619.

2. Aflaki E. [и др.]. Lysosomal storage and impaired autophagy lead to inflammasome activation in Gaucher macrophages // Aging Cell. 2016. № 1 (15). C.77-88.

3. Are E. Search for Are Regulatory Sequences in Genes of Master Regulators of Autophagy and Lysosomal Biogenesis Tfeb and Tfe3 // Сибирский Научный Медицинский Журнал. 2018. № 3. C. 5-9.

4. Ballabio A. Louis-Jeantet Prize Winner: Perspective The awesome lysosome // EMBO molecular medicine. 2016. № 2 (8). C. 73-6.

5. Basgalupp S. P. [и др.]. Assessment of cellular cobalamin metabolism in Gaucher disease // BMC Medical Genetics. 2020. № 1 (21). C. 1-10.

6. Chaimoff C. [и др.]. Serum immunoglobulin changes after accidental splenectomy in adults // The American Journal of Surgery. 1978. № 3 (136). C. 332-333.

7. Costello R., O'Callaghan T., Sebahoun G. Gaucher disease and multiple myeloma // Leukemia and Lymphoma. 2006. № 7 (47). C. 1365-1368.

8. Danilov S. M. [и др.]. ACE phenotyping in Gaucher disease // Molecular

Genetics and Metabolism. 2018. № 4 (123). C. 501-510.

9. Do J. [h gp.]. Glucocerebrosidase and its relevance to Parkinson disease // Molecular Neurodegeneration. 2019. № 1 (14). C. 1-16.

10. Fateen E., Abdallah Z. Y. Twenty- five years of biochemical diagnosis of Gaucher disease: the Egyptian experience // Heliyon. 2019. № 10 (5). C. e02574.

11. Fost M. [h gp.]. Immunoglobulin and free light chain abnormalities in Gaucher disease type I: Data from an adult cohort of 63 patients and review of the literature // Annals of Hematology. 2008. № 6 (87). C. 439-449.

12. Fost M. de [h gp.]. Low HDL cholesterol levels in type I Gaucher disease do not lead to an increased risk of cardiovascular disease // Atherosclerosis. 2009. № 1 (204). C. 267-272.

13. Gary S. E. [h gp.]. Recent advances in the diagnosis and management of Gaucher disease // Expert Review of Endocrinology and Metabolism. 2018. № 2 (13). C. 107-118.

14. Giraldo P., López de Frutos L., Cebolla J. J. Biomarker combination is necessary for the assessment of Gaucher disease? // Annals of Translational Medicine. 2018. № S1 (6). C. S81-S81.

15. Giuffrida G. [h gp.]. Bone turnover markers in patients with type 1 Gaucher disease // Hematology Reports. 2012. № 4 (4). C. 70-79.

16. Hollak C. E. M. [h gp.]. Marked elevation of plasma chitotriosidase activity. A novel hallmark of Gaucher disease // Journal of Clinical Investigation. 1994. № 3 (93). C. 1288-1292.

17. Hughes D. A. Enzyme, substrate, and myeloma in Gaucher disease // American Journal of Hematology. 2009. № 4 (84). C. 199-201.

18. Hurvitz N. [h gp.]. Glucosylsphingosine (Lyso-gb1) as a biomarker for monitoring treated and untreated children with gaucher disease // International Journal of Molecular Sciences. 2019. № 12 (20). C. 1-9.

19. Ivanova M. [h gp.]. Gaucheromas: When macrophages promote tumor formation and dissemination // Blood Cells, Molecules, and Diseases. 2018. (68). C.100-105.

20. James S. P. [h gp.]. Liver abnormalities in patients with Gaucher's disease //

Gastroenterology. 1981. № 1 (80). C. 126-133.

21. Jensen D. M. mift^fa^fP^^f HHS Public Access // Physiology & behavior. 2018. № 1 (176). C. 1570-1573.

22. Kanneganti M., Kamba A., Mizoguchi E. Role of chitotriosidase (Chitinase 1) under normal and disease conditions // Journal of Epithelial Biology and Pharmacology. 2012. (5). C. 1-9.

23. Kramer G. [h gp.]. Elevation of glycoprotein nonmetastatic melanoma protein B in type 1 Gaucher disease patients and mouse models // FEBS Open Bio. 2016. № 9 (6). C. 902-913.

24. Lienden M. J. C. Van Der [h gp.]. Glycoprotein non-metastatic protein B: An emerging biomarker for lysosomal dysfunction in macrophages // International Journal of Molecular Sciences. 2019. № 1 (20).

25. Lin L., Baehrecke E. H. Autophagy, cell death, and cancer // Molecular and Cellular Oncology. 2015. № 3 (2).

26. Luzio J. P. [h gp.]. Lysosome-Related Organelles 2014. C. 1-17.

27. Markuszewska-Kuczynska A. [h gp.]. Atypical cytomorphology of Gaucher cells is frequently seen in bone marrow smears from untreated patients with Gaucher disease type 1 // Folia Histochemica et Cytobiologica. 2015. № 1 (53). C. 62-69.

28. Mistry P. K. [h gp.]. Timing of initiation of enzyme replacement therapy after diagnosis of type 1 Gaucher disease: Effect on incidence of avascular necrosis // British Journal of Haematology. 2009. № 4 (147). C. 561-570.

29. Mistry P. K. [h gp.]. Gaucher disease: Progress and ongoing challenges // Molecular Genetics and Metabolism. 2017. № 1-2 (120). C. 8-21.

30. Mony V. K., Benjamin S., O'Rourke E. J. A lysosome-centered view of nutrient homeostasis // Autophagy. 2016. № 4 (12). C. 619-631.

31. Murugesan V. [h gp.]. Glucosylsphingosine is a key biomarker of Gaucher disease // American Journal of Hematology. 2016. № 11 (91). C. 1082-1089.

32. Nascimbeni F., Dalla Salda A., Carubbi F. Energy balance, glucose and lipid metabolism, cardiovascular risk and liver disease burden in adult patients with type 1 Gaucher disease // Blood Cells, Molecules, and Diseases. 2018. (68). C. 74-80.

33. Ohsumi Y. Historical landmarks of autophagy research // Cell Research. 2014. № 1 (24). C. 9-23.

34. Pandey M. K., Grabowski G. A. Immunological cells and functions in Gaucher disease // Critical Reviews in Oncogenesis. 2013. № 3 (18). C. 197-220.

35. Parkinson-Lawrence E. J. [h gp.]. Lysosomal storage Disease: Revealing lysosomal function and physiology // Physiology. 2010. № 2 (25). C. 102-115.

36. Pastores G. M. [h gp.]. Development of anti-velaglucerase alfa antibodies in clinical trial-treated patients with Gaucher disease // Blood Cells, Molecules, and Diseases. 2016. (59). C. 37-43.

37. Pastores G. M. [h gp.]. Development of anti-velaglucerase alfa antibodies in clinical trial-treated patients with Gaucher disease // Blood Cells, Molecules, and Diseases. 2016. (59). C. 37-43.

38. R.G. B. [h gp.]. Marked elevation of the chemokine CCL18/PARC in Gaucher disease: A novel surrogate marker for assessing therapeutic intervention // Blood. 2004. № 1 (103). C. 33-39.

39. Raskovalova T. [h gp.]. Plasma chitotriosidase activity versus CCL18 level for assessing type I Gaucher disease severity: Protocol for a systematic review with meta-analysis of individual participant data // Systematic Reviews. 2017. № 1 (6). C. 1-10.

40. Regenboog M. [h gp.]. Hyperferritinemia and iron metabolism in Gaucher disease: Potential pathophysiological implications // Blood Reviews. 2016. № 6 (30). C. 431-437.

41. Reihani N. [h gp.]. Unexpected macrophage-independent dyserythropoiesis in gaucher disease // Haematologica. 2016. № 12 (101). C. 1489-1498.

42. Rodic P. [h gp.]. Gammopathy and B lymphocyte clonality in patients with Gaucher type I disease // Blood Cells, Molecules, and Diseases. 2013. № 3 (50). C. 222-225.

43. Rolfs A. [h gp.]. Glucosylsphingosine is a highly sensitive and specific biomarker for primary diagnostic and follow-up monitoring in gaucher disease in a non-jewish, caucasian cohort of gaucher disease patients // PLoS ONE. 2013. № 11 (8). C. 1-9.

44. Rosenberg M. [h gp.]. Immunosurveillance of alglucerase enzyme therapy for Gaucher patients: Induction of humoral tolerance in seroconverted patients after repeat administration // Blood. 1999. № 6 (93). C. 2081-2088.

45. Samie M. A., Xu H. Thematic review series: Recent advances in the treatment of lysosomal storage diseases: Lysosomal exocytosis and lipid storage disorders // Journal of Lipid Research. 2014. № 6 (55). C. 995-1009.

46. Seranova E. [h gp.]. Dysregulation of autophagy as a common mechanism in lysosomal storage diseases // Essays in Biochemistry. 2017. № 6 (61). C. 733-749.

47. Settembre C. [h gp.]. A lysosome-to-nucleus signalling mechanism senses and regulates the lysosome via mTOR and TFEB // EMBO Journal. 2012. № 5 (31). C. 1095-1108.

48. Settembre C. [h gp.]. Signals from the lysosome // Nat Rev Mol Cell Biol. 2013. № 5 (14). C. 283-296.

49. Settembre C., Ballabio A. Lysosomal adaptation: How the lysosome responds to external cues // Cold Spring Harbor Perspectives in Biology. 2014. № 6 (6). C. 1-15.

50. Starzyk K. [h gp.]. The long-term international safety experience of imiglucerase therapy for Gaucher disease // Molecular Genetics and Metabolism. 2007. № 2 (90). C. 157-163.

51. Stein P. [h gp.]. Hyperferritinemia and iron overload in type 1 Gaucher disease // American Journal of Hematology. 2010. № 7 (85). C. 472-476.

52. Stein P. [h gp.]. Evaluation of high density lipoprotein as a circulating biomarker of Gaucher disease activity // Journal of Inherited Metabolic Disease. 2011. № 2 (34). C. 429-437.

53. Stirnemann J. [h gp.]. Bone events and evolution of biologic markers in Gaucher disease before and during treatment // Arthritis Research and Therapy. 2010. № 4 (12).

54. Tseng S.-Y. [h gp.]. WITHDRAWN: Very rare condition of multiple Gaucheroma: A case report and review of the literature // Molecular Genetics and Metabolism Reports. 2019. № 201 (20). C. 100489.

55. Vigan M. [h gp.]. Modeling changes in biomarkers in Gaucher disease patients

receiving enzyme replacement therapy using a pathophysiological model // Orphanet Journal of Rare Diseases. 2014. № 1 (9). C. 1-11.

56. Walkley S. U., Vanier M. T. Pathomechanisms in Lysosomal Storage Disorders // Biochimica et Biophysica Acta - Molecular Cell Research. 2009. № 4 (1793). C. 726-736.

57. W^tek M. [и др.]. Defective sphingolipids metabolism and tumor associated macrophages as the possible links between gaucher disease and blood cancer development // International Journal of Molecular Sciences. 2019. № 4 (20).

58. Zimmermann A. [и др.]. Gene variants of osteoprotegerin, estrogen-, calcitonin-and vitamin D-receptor genes and serum markers of bone metabolism in patients with gaucher disease type // Therapeutics and Clinical Risk Management. 2018. (14). C. 2069-2080.

59. Zimran A. [и др.]. Safety and efficacy of velaglucerase alfa in Gaucher disease type 1 patients previously treated with imiglucerase // American Journal of Hematology. 2013. № 3 (88). C. 172-178.

60. Куликов В. Обратный Транспорт Холестерина Из Макрофагов // Вестник Витебского Государственного Медицинского Университета. 2011. № 1 (10). C. 33-40.

61. Пурышев А. Б. Лизосомы Человека: Библиометрическая Оценка Актуальных Направления Исследований // Бюллетень Со Рамн. 2006. № 119 (1). C. 106-116.

62. Краснопольская К.Д. Наследственные болезни обмена веществ. М: Медицина. 2005. 365с.

63. Zimran A., Elstein D. Lipid storage diseases. In: Williams Hematology. Eds Lichtman MA. 8th ed; New York: McGraw-Hill. 2010; 1065-1071.

64. Zimran A. How I treat Gaucher disease. Blood. 2011;118: 1463-1471. D0I:10.1182/blood-2011-04-308890.

65. Barton N.W., Brady R.O., Dambrosia J.M. et al. Replacement therapy for inherited enzyme deficiency: macrophage-targeted glucocerebrosidase for Gaucher's disease. New Eng. J. Med. 1991; 324:1464-1470.

66. Biegstraaten M., Cox T.M., Belmatoug N. et al. Management goals for type

1 Gaucher disease: An expert consensus document from the European working group on Gaucher disease. Blood Cells Mol Dis. 2018;68:203-208. DOI: 10.1016/j.bcmd.2016.10.008

67. Brady R.O., Barton N.W. Enzyme replacement therapy for Gaucher disease, critical investigations beyond demonstration of clinical efficacy. Biochem Med. Metab. Biol. 1994; 52:1-9.

68. Pérez-Calvo J., Giraldo P., Pastores G.M. et al. Extended interval between enzyme therapy infusions for adult patients with Gaucher's disease type 1. J Postgrad Med. 2003; 49 (2):127-31.

69. De Fost M., Aerts J.M., Groener J.E. et al. Low frequency maintenance therapy with imiglucerase in adult type I Gaucher disease: a prospective randomized controlled trial. Haematologica. 2007; 92: 215-221.

D0I:10.3324/haematol .10635.

70. Соловьева А.А., Лукина К.А., Яцык Г.А. Лучевая семиотика поражений костно-суставной системы при болезни Гоше I типа: современный взгляд. Вестник рентгенологии и радиологии. 2019;100: 15-71. DOI: 10.20862/00424676-2019-100-1-15-26.

72. Zimran A., Altarescu G., Elstein D. Nonprecipitous changes upon withdrawal from imiglucerase for Gaucher disease because of a shortage in supply. Blood Cells Mol Dis. 2011; 46(1):111-4. DOI: 10.1016/j.bcmd.2010.05.001.

73. Goldblatt J., Fletcher J.M., McGill J. et al. Enzyme replacement therapy "drug holiday": results from an unexpected shortage of an orphan drug supply in Australia. Blood Cells Mol Dis. 2011;46(1):107-10. DOI: 10.1016/j.bcmd.2010.05.002.

74. Giraldo P., Irún P., Alfonso P. et al. Evaluation of Spanish Gaucher disease patients after a 6-month imiglucerase shortage. Blood Cells Mol Dis. 2011; 46 (1):115-8. DOI: 10.1016/j.bcmd.2010.09.005.

75. Zimran A. How I treat Gaucher disease // Blood. 2011 Aug 11;118(6):1463- 71 Goker-Alpan O, Hruska KS, Orvisky E, Kishnani PS, Stubblefield BK, Schiffmann R, et al. Divergent phenotypes in Gaucher disease implicate the role of modifiers // J Med Genet 2005; 42: e37.

76. Gonzalez DE, Turkia HB, Lukina EA, Kisinovsky I, et al. Enzyme replacement therapy with velaglucerase alfa in Gaucher disease: Results from a randomized, double-blind, multinational, Phase 3 study // Am J Hematol. 2013 Mar;88(3):166-71.

77. Grabowski G.A. Gaucher disease: gene frequencies and genotype/phenotype correlations // Genet. Test. 1997; 1:5-12.

78. Grabowski G.A. Gaucher disease and other storage disorders // In: Hematology 2012: 54th ASH Annual Meeting and Exposition. Atlanta, Georgia, 2012; 13-18.

79. Grosbois B, Rose C, Noël E, Serratrice Cde R, Dobbelaere D, Gressin V, Chérin P, Hartmann A, Javier RM, Clerson P, Hachulla E, Jaussaud R. Gaucher disease and monoclonal gammopathy: a report of 17 cases and impact of therapy // Blood Cells Mol Dis. 2009 Jul-Aug;43(1):138-9.

80. Harmanci O, Bayraktar Y. Gaucher disease: new developments in treatment and etiology // World J Gastroenterol. 2008;14:3968-3973.

81. Gaucher Disease / Eds. A.H. Futerman and A. Zimran. - Taylor & Francis Group, LLC, 2007. - 528 p.

82. Gaucher P. De l'epithelioma primitive de la rate, hypertrophie idiopathique de la rate sans leucemie (doctoral thesis). 1882: Paris.

83. Gervas-Arruga J, Roca M, de Blas I, et al. Bone disease, genetic and cytokines as markers in Gaucher disease // Abstract book EWGGD 2012 Jun 28-30, Poster 33, 110.

84. Gillis S et al. Platelet function abnormalities in Gaucher disease patients // Am J Hematol, 1999. 61(2):103-6.

85. Ginnis EI, et al. Gene mapping and leader polypeptide sequence of human glucocerebrosidase: implications for Gaucher disease // Proc Natl Acad Sci U S A, 1985. 82 (20): p. 7101-5.

86. Girolami A, Simoni P, Scarano L, Carraro G. Prothrombin and the prothrombin 20210 G to A polymorphism: their relationship with hypercoagulability and thrombosis // Blood Reviews. - 1999. - V.13. - P. 205-210.

87. 51. Cox TM, Schofield JP. Gaucher's disease: clinical features and natural history

// Baillieres Clin Haematol. 1997;10:657-89.

88. Cox TM. Gaucher's disease--an exemplary monogenic disorder // QJM. 2001 Aug;94(8):399-402.

89. Dahlback B. Anticoagulant factor V and thrombosis risk (editorial) // Blood 2004; 103:3995.

90. Dahlback B. New molecular insights into the genetics of thrombophilia. Resistance to activated protein C caused by Arg506 to Gln mutation in factor V as a pathogenic risk factor for venous thrombosis // Thromb Haemost 1995;74:139-148.

91. Dalgleish R. The human type I collagen mutation database // Nucleic Acids Res. 1997 Jan 1;25(1):181-7.

92. D'Angelo G. Role of hepcidin in the pathophysiology and diagnosis of anemia // Blood Res. 2013 March; 48(1): 10-15.

93. Dawson S, Hamsten A, Wiman B, Henney A, Humphries S. Genetic variation at the plasminogen activator inhibitor-1 locus is associated with altered levels of plasma plasminogen activator inhibitor-1 activity // Arterioscler Thromb. 1991 Jan-Feb;11(1):183-90.

94. De Fost M, Out TA, de Wilde FA, Tjin EPM, Pals ST, van Oers MHJ, Boot RG, Aerts JFMG, Maas M, vom Dahl S, Hollak CEM. Immunoglobulin and free light chain abnormalities in Gaucher disease type I: data from an adult cohort of 63 patients and review of the literature // Ann Hematol. 2008 June; 87(6): 439-449.

95. De Groot PG, Lutters B, Derksen RH, Lisman T, Meijers JC, Rosendaal FR. Lupus anticoagulants and the risk of a first episode of deep venous thrombosis // J Thromb Haemost. 2005 Sep;3(9):1993-7.

133

96. Deegan PB, Moran MT, McFarlane I, Schofield JP, Boot RG, Aerts JM, Cox TM: Clinical evaluation of chemokine and enzymatic biomarkers of Gaucher disease // Blood Cells Mol Dis 2005, 35:259-267.

97. Deegan PB, Pavlova E, Tindall J, Stein PE, Bearcroft P, Mehta A, Hughes D, Wraith JE, Cox TM. Osseous manifestations of adult Gaucher disease in the era of enzyme replacement therapy // Medicine (Baltimore). 2011 Jan;90(1):52-60.

98. Demeter J, Böhm U, Paloczi K, Lehoczky D, Merétey K. Immunoglobulin profiles and antibacterial antibody levels in 50 patients a long time after posttraumatic splenectomy // J Clin Lab Immunol. 1990 Sep;33(1):7-9.

99. Edwards JP, Zhang X, Frauwirth KA, Mosser DM. Biochemical and functional characterization of three activated macrophage populations // J Leukoc Biol. 2006 Dec;80(6):1298-307.

100. Zimran A, Elstein D. Lipid storage diseases. In: Lichtman MA, Kipps T, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT, ed. Williams Hematology. 8th ed; New York, NY: McGraw-Hill; 2010:1065-1071.

101. V. Barak, M. Acker, B. Nisman, I. Kalickman, A. Abrahamov, A. Zimran, S. Yatziv, Cytokines in Gaucher's disease, Eur. Cytokine Netw. 10 (1999) 205-210.

102. A.M. Zahran, A.A. Eltayeb, K.I. Elsayh, K. Saad, F.A. Ahmad, A.I. Ibrahim, Activated and memory T lymphocytes in children with Gaucher disease, Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz) 65 (2017) 263-269.

103. Manoj K. Pandeya, Gregory A. Grabowski, Jörg Köhl. An unexpected player in Gaucher disease: The multiple roles of complement in disease development. Seminars in Immunology 31 (2018), 30-42.

104. Thibaud Lefebvre, Niloofar Reihani, Raed Daher, Thierry Billette de Villemeur, Nadia Belmatoug, Christian Rose, Yves Colin-Aronovicz, Hervé Puy, Caroline Le Van Kim, Mélanie Franco and Zoubida Karim. Involvement of hepcidin in iron metabolism dysregulation in Gaucher disease. Haematologica 2018 Volume 103(4):587-596. doi:10.3324/haematol.2017.177816

105. Ari Zimran. How I treat Gaucher disease. Blood. 2011 118: 1463-1471. doi:10.1182/blood-2011-04-308890

106. David Arkadir, Tama Dinur, Shoshana Revel-Vilk, Michal Becker Cohen, Claudia Cozma, Marina Hovakimyan, Sabrina Eichler, Arndt Rolfs, Ari Zimran. Glucosylsphingosine is a reliable response biomarker in Gaucher disease. Am J Hematol. 2018 Jun;93(6):E140-E142. doi: 10.1002/ajh.25074

107. De Duve C. The lysosomes: a novel group of cytoplasmic granules. J Physiol (Paris). 1957 Jan-Mar;49(1):113-5.

108. De Duve C. From cytases to lysosomes. Fed Proc. 1964 Sep-Oct 23:1045-9.

109. BRADY RO, KANFER J, SHAPIRO D. The metabolism of glucocerebrosides. i. purification and properties of a glucocerebroside-cleaving enzyme from spleen tissue. J Biol Chem. 1965 Jan;240:39-43.

110. Duve C. Exploring cells with a centrifuge. Science. 1975 Jul 18;189(4198): 186-94.

111. Brady, R. O., Tallman, J. F., Johnson, W. G., Gal, A. E., Leahy, W. E., Quirk, J.M. & Dekaban, A. S. 1973 Replacement therapy for inherited enzyme deficiency: use of purified ceramidetrihexosidase in Fabry's disease. New Eng. J. Med.289, 914.

112. Brady, R. O., Pentchev, P. G., Gal, A. E., Hibbert, S. R. & Dekaban, A. S. 1974 Replacement therapy for inherited enzyme deficiency: use of purified glucocerebrosidase in Gaucher's disease. New Eng. J. Med. 291, 989-993.

113. Doebber, T.W., Wu, M. S., Bugianesi, R. L., Ponpipom, M. M., Furbish, F. S., Barranger, J. A., Brady, R. O. & Shen, T. Y. 1982 Enhanced macrophage uptake of synthetically glycosylated human placental b-glucocerebrosidase. J.Biol. Chem. 257, 2193-2199.

114. Barton, N. W. (and 11 others) 1991 Replacement therapy for inherited enzyme deficiency: macrophage-targeted glucocerebrosidase for Gaucher's disease. New Eng. J. Med. 324, 1464-1470.

115. Anthony H. Futerman and Ari Zimran. Gaucher disease. Taylor & Francis Group, 2007, 467.

116. Biegstraaten M, Cox TM, Belmatoug N, Berger MG, Collin-Histed T, Vom Dahl S, Di Rocco M, Fraga C, Giona F, Giraldo P, Hasanhodzic M, Hughes DA, Iversen PO, Kiewiet AI, Lukina E, Machaczka M, Marinakis T, Mengel E, Pastores GM, Plöckinger U, Rosenbaum H, Serratrice C, Symeonidis A, Szer J, Timmerman J, Tylki-Szymanska A, Weisz Hubshman M, Zafeiriou DI, Zimran A, Hollak CEM. Management goals for type 1 Gaucher disease: An expert consensus document from the European working group on Gaucher disease.Blood Cells Mol Dis. 2018 Feb;68:203-208. doi: 10.1016/j.bcmd.2016.10.008

117. Brady RO, Barton, NW. Enzyme replacement therapy for Gaucher disease, critical investigations beyond demonstration of clinical efficacy. Biochem Med

Metab Biol 1994;52:1-9.

118. Pérez-Calvo J, Giraldo P, Pastores GM, Fernández-Galán M, Martín-Nuñez G, Pocoví M. Extended interval between enzyme therapy infusions for adult patients with Gaucher's disease type 1. J Postgrad Med. 2003 Apr-Jun;49 (2):127-31.

119. De Fost M, Aerts JM, Groener JE, Maas M, Akkerman EM, Wiersma MG, Hollak CE. Low frequency maintenance therapy with imiglucerase in adult type I Gaucher disease: a prospective randomized controlled trial. Haematologica. 2007 Feb;92(2):215-21.

120. Elstein D, Abrahamov A, Hadas-Halpern I, Meyer A, Zimran A. Low-dose low-frequency imiglucerase as a starting regimen of enzyme replacement therapy for patients with type I Gaucher disease. QJM. 1998 Jul;91(7):483-8.

121. Zimran A. How I treat Gaucher disease. Blood. 2011 Aug 11;118(6):1463-71. doi: 10.1182/blood-2011 -04-308890. Epub 2011 Jun 13.

122. Ari Zimran, Gheona Altarescu, Deborah Elstein. Nonprecipitous changes upon withdrawal from imiglucerase for Gaucher disease because of a shortage in supply. Blood Cells Mol Dis. 2011 Jan 15;46(1):111-4. doi: 10.1016/j.bcmd.2010.05.001.

123. Goldblatt J, Fletcher JM, McGill J, Szer J, Wilson M. Enzyme replacement therapy "drug holiday": results from an unexpected shortage of an orphan drug supply in Australia. Blood Cells Mol Dis. 2011 Jan 15;46(1):107-10. doi: 10.1016/j.bcmd.2010.05.002.

124. Giraldo P, Irún P, Alfonso P, Dalmau J, Fernández-Galán MA, Figueredo A, Hernández-Rivas JM, Julia A, Luño E, Marín-Jimenez F, Martín-Nuñez G, Montserrat JL, de la Serna J, Vidaller A, Villalón L, Pocovi M. Evaluation of Spanish Gaucher disease patients after a 6-month imiglucerase shortage. Blood Cells Mol Dis. 2011 Jan 15;46(1):115-8. doi: 10.1016/j.bcmd.2010.09.005.