Дифференцированный подход к лечению больных с миомой матки в зависимости от клинико-морфологического варианта развития опухоли тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Агеев Михаил Борисович

• Агеев Михаил Борисович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Агеев Михаил Борисович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МИОМА МАТКИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ

ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

(обзор литературы)

1.1. Этиология и патогенез миомы матки

1.2. Клинические проявления и методы диагностики миомы матки

1.3. Методы лечения миомы матки

1.3.1. Общие положения

1.3.2. Консервативное лечение миомы матки

1.3.3. Современные методы хирургического лечения миомы матки

1.3.4. Новые миниинвазивные технологии в лечении миомы матки

1.4 Особенности рецидивирования миомы матки после проведенного

лечения

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Клиническая характеристика больных

2.3. Методы исследования

2.4 Методы лечения пациенток с миомой матки

2.5 Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Морфологическая характеристика миоматозных узлов

3.2 Частота и особенности проявлений рецидивов миомы матки после миомэктомии

3.3. МРТ-, МР-спектроскопические и морфологические

характеристики миомы матки. Сопоставление результатов визуализации и

гистологических характеристик узлов различных типов миомы

3.3.1 Миомы матки с преобладанием соединительнотканного компонента

3.3.2 Миомы матки с преобладанием клеточного компонента

3.3.3 Миомы матки с вторичными изменениями

3.4 Выбор метода органосохраняющего лечения миомы матки на

основе характеристик МРТ-морфологических параллелей

3.5 Оценка эффективности различных вариантов органосохраняющего лечения миомы матки

3.5.1 Интенсивность маточных кровотечений

3.5.2 Оценка болевых ощущений

3.5.3 Динамика выраженности дискомфорта

3.5.4 Результаты ультразвукового исследования

ГЛАВА 4 .ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированный подход к лечению больных с миомой матки в зависимости от клинико-морфологического варианта развития опухоли»

Актуальность темы исследования

Миома матки (ММ) представляет собой наиболее распространенную доброкачественную опухоль у женщин репродуктивного возраста (Абрамова С.В. и др.,2018; Подзолкова Н.М. и др. 2015; De La Cruz M.S., Buchanan E.M., 2017). Распространенность заболевания зависит от возраста, ММ выявляются, по разным данным, у 25 - 50% женщин в возрасте до 50 лет (Carranza-Mamane B. et al. 2015; Zimmermann A. et al., 2012). Чаще всего миома выявляется у женщин в возрасте 30-35 лет, средний возраст выявления опухоли составляет 32-33 года, пик заболеваемости приходится на 35-45 лет. В последнее время отмечается рост частоты обнаружения миомы у женщин молодого возраста (до 20-25 лет), что связано, по-видимому, как с наследственным характером заболевания (когда у матери, близких родственниц также имелось данное заболевание), так и с внедрением новых, более совершенных методов диагностики, а также повышением их доступности (Адамян Л.В. и др., 2015; Высоцкий М.М. и др., 2017; Эфендиева Э.С., Юсупова П.М., 2017) [1, 4, 36, 85, 122, 136, 143, 209].

Актуальность совершенствования методов и алгоритмов выбора тактики органосберегающего лечения ММ не вызывает сомнений, особенно в связи с современной тенденцией смещения времени реализации репродуктивной функции женщины на более старший возраст (Апресян С.В. и др., 2018; Paul P.G. et al., 2017). Именно на этот период приходится пик клинических проявлений заболевания. До 50-70 % оперативных вмешательств в гинекологических стационарах выполняется по поводу ММ, из них 61-96% приходится на радикальные операции, в том числе в репродуктивном возрасте (24-26,8%), тогда как в лечении женщин этой возрастной группы предпочтительным должно быть использование органосохраняющих методов лечения (Бабаджанова Г.С., Тухтамишева Н.О., 2017; Шаповалов А.Г., Железная А.А., 2017; Drayer S.M., Catherino W.H., 2015) [14, 18, 117, 147].

Концепции клиники, тактики ведения, пато- и морфогенеза миомы матки подробно обсуждаются в литературе в течение ряда десятилетий, тем не менее, ряд вопросов остаются до конца неизученными и активно дискутируются (Боричева Д.А. и др., 2018; Уханова Ю.Ю., 2016; Knight J., Falcone T., 2014; Moravek M.B. et al., 2015). В частности, следует ли удалять диагностированные миоматозные узлы небольших размеров с помощью миомэктомии или осуществлять консервативное наблюдение, рекомендовать ли беременность, которая, по данным ряда авторов, стабилизирует размеры опухоли и даже способствует ее регрессии (Баранова А.А., 2017; Еркенова С.Е., Тихомиров А.Л., 2017; Попов А.А. и др., 2017; Шаденова Е.Е. и др., 2017). Неясно, почему при низкой митотической активности может наблюдаться истинный рост ММ, в основе которого лежат процессы гиперплазии и гипертрофии миоцитов (Киселев В.И., 2011; Комаров И.Г. и др., 2018; Vargas M.V. et al., 2017) [20, 27, 48, 63, 68, 86, 110, 203].

Степень разработанности темы

В качестве основного метода лечения ММ по-прежнему рассматривается тотальная гистерэктомия, тогда как все органосберегающие методы являются нерадикальными, преимущественно симптоматическими, при их применении отмечается высокая частота рецидивов (Башмакова Н.В. и др., 2018; Веропотвелян П.Н. и др., 2016; Климанов А.Ю., 2012; Moon H.S. et al., 2017; Paul P.G. et al., 2017). Причиной развития последних, то есть по сути продолженного роста опухоли, является сохранение «неудалимых» узлов. Нерешенной проблемой применения органосберегающих методов лечения ММ является широкая вариабельность клинического эффекта, что обусловлено морфогистологическим полиморфизмом миоматозных узлов и свидетельствует о необходимости формулирования четких критериев отбора пациенток при выработке тактики лечения этой патологии (Козаренко Т.М., Карачарова И.Ю., 2015; Пушкарева Е.В., Истомина Н.Г., 2015; Fujimoto A. et al., 2017) [25, 33, 65, 67, 87, 150].

При выборе методов лечения в настоящее время недостаточно учитывается гистологический тип миомы матки. Одной из проблем является различная интерпретация специалистами морфологических характеристик, выявляемых при гистологическом исследовании тканей миоматозных узлов, в связи с чем в руководствах представлены различные классификации ММ. Известно, что разные гистологические типы опухоли обладают различным пролиферативным потенциалом, что обусловливает необходимость использования различных тактик лечения (Каторкина Е.С., Шатунова Е.П., 2017; Линде В.А. и др., 2017; Singh S.S., Belland L., 2016) [62, 78, 92].

Арсенал методов органосохраняющего лечения ММ в настоящее время представлен эмболизацией маточных артерий (ЭМА), фокусированной ультразвуковой (ФУЗ) аблацей, миомэктомией (Батаршина О.И., 2011; Стрижаков А.Н., 2007; Селихова М.С., Вдовин С.В., 2017; Тихомиров А.Л., 2015). При этом в ряде исследований было показано, что эффективность ЭМА и ФУЗ зависит от гистотипа миомы: ФУЗ эффективен при простой миоме матки, а ЭМА - при миомах с преобладанием клеточного компонента (Андреева Ю.Е. и др., 2016; Тотчиев Г.Ф., Девятова Е.А., 2016; Фисюк В.А., Долока Д.С., 2017; Bourdel N. et al., 2017; Rabinovici J. et al., 2010). При значительных деструктивных изменениях в миоматозных узлах показано выполнение миомэктомии. В то же время данные ультразвукового исследования являются недостаточными для осуществления полноценной диагностики типов ММ. [13, 21, 96, 104, 107, 109, 114, 130].

По мнению многих авторов, оптимальным методом неинвазивной диагностики данной патологии должна рассматриваться магнитно-резонансная томография (Зеленюк Б.И., Караваев Ю.Е., 2017; Курашвили Ю.Б. и др., 2015; Уханова Ю.Ю. и др., 2015; Kim Y.J et al., 2017; Thomassin-Naggara I. et al., 2013). В то же время в доступной литературе имеются лишь единичные сообщения, в которых сопоставляются данные, полученные при визуализации с использованием этого метода с результатами гистологического исследования тканей миоматозных узлов. Подобного рода

параллели МР-морфологических характеристик при рассматриваемой патологии не описаны. Нечетко сформулированы рекомендации по выбору тактике лечения ММ в зависимости от результатов вышеуказанных методов диагностики. [55, 74, 75, 111, 162, 200].

Цель исследования - улучшение эффективности органосохраняющего лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста на основе дифференцированного подхода в зависимости от МР-данных и клинико-морфологических характеристик миомы матки.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту рецидивов после миомэктомии при различных клинико-морфологических вариантах миомы матки (простая, пролиферирующая и предсаркоматозная).

2. Провести сравнительное изучение различных морфологических вариантов миомы матки по данным магнитно-резонансной томографии, полученным в стандартном режиме и с использованием специальных режимов (динамическое контрастное усиление, МР-спектроскопия).

3. Сопоставить данные МРТ-визуализации и результаты гистологического исследования миоматозных узлов для объективной оценки возможности комплексной МРТ-диагностики в определении типа миомы матки на этапе клинического обследования пациенток.

4. Оценить возможности МР-спектроскопии в уточняющей диагностике клинико-морфологических типов миоматозных узлов.

5. Оценить результаты органосохраняющего лечения пациенток с миомой матки репродуктивного возраста.

6. Разработать алгоритм выбора метода органосохраняющего лечения пациенток с миомой матки по данным комплексной МРТ-диагностики.

Научная новизна

Полученные в работе данные позволили охарактеризовать клинико-морфологические типы миом матки. Впервые охарактеризованы особенности визуализации миоматозных узлов при использовании различных режимов МРТ-изображений, при этом показано, что разные типы гистологических характеристик миом матки сочетаются с различиями по однородности и интенсивности МР-сигнала на стандартных Т2-взвешенных изображениях, а также по степени накопления контрастного препарата.

Впервые продемонстрировано, что комплексная МРТ с включением МР-спектроскопии позволяет оценить степень выраженности и обратимость метаболических изменений в миоме матки, что может быть использовано для обоснования тактики лечения этой патологии.

Приведены новые данные о риске развития рецидива после проведенного лечения в зависимости от различных морфотипов миом.

Впервые продемонстрирована возможность выбора метода органосохраняющего лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста на основе данных магнитно-резонансной томографии в стандартном режиме и с использованием специальных программ.

Впервые выполнена оценка клинической эффективности применения разработанного алгоритма выбора метода органосохраняющего лечения пациенток с миомой матки на основании данных комплексной МРТ-диагностики.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные в ходе выполнения работы данные позволили разработать алгоритм выбора оптимального метода органосберегающего лечения миомы матки с учетом клинико-морфологического варианта патологии.

Показано, что оптимальным методом уточняющей диагностики является комплексная МР-томография с использованием контрастного усиления и МР-спектроскопии.

Полученные результаты могут использоваться при обследовании, в ходе наблюдения и реабилитации пациенток с миомой матки.

На основании полученных данных разработаны рекомендации для врачей лучевой диагностики и акушеров-гинекологов, позволяющие повысить эффективность комплексной диагностики и лечения миомы матки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение органосохраняющих методов лечения миомы матки сопровождается рецидивами заболевания, при этом максимальная частота рецидивов характерна для пролиферирующей миомы.

2. Выделение различных клинико-морфологических вариантов миомы матки позволяет повысить клиническую эффективность органосохраняющего лечения за счет оптимизации тактики выбора метода лечения этой патологии.

3. Включение МР-спектроскопии в комплексную МРТ-диагностику миомы матки позволяет существенно дополняет возможности неинвазивной диагностики состояния миоматозных узлов.

4. В качестве метода выбора при простой миоме матки целесообразно рассматривать выполнение МРТкФУЗ, при пролиферирующей миоме - эмболизацию маточных артерий или миомэктомию; при предсаркоматозной миоме - миомэктомию или эмболизацию маточных артерий.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в клинической практике и в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии №1 и клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ №2 (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработаны дизайн исследования, выполнен сбор данных на основе первичной медицинской документации. Диссертантом лично выполнен анализ архивных историй болезней 152 больных, проведено проспективное обследование и лечение 68 пациенток с миомой матки.

Автором выполнена статистическая обработка и интерпретация полученных в ходе исследования данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация работы. Апробация основных положений работы проведена на IV Российской научно-практической конференции с международным участием «Снегиревские чтения» (2016).

Также результаты доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет), протокол №9 от 31.05.2017г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста и состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, характеристика больных и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 12 рисунками и 4 приложениями. Указатель использованной литературы содержит 209 библиографических источников, в том числе 123 отечественных и 86 иностранных публикаций.

ГЛАВА 1. МИОМА МАТКИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ (обзор литературы).

1.1. Этиология и патогенез миомы матки.

Миома матки — доброкачественная опухоль, которая встречается, по разным данным, у 33-77% женщин (Доброхотова Ю.Э. и др., 2018; Ciavattini A. et al., 2013), у первородящих в возрасте 35 лет и старше ММ выявляется у каждой второй-третьей беременной (Апресян С.В. и др., 2018; Феофилова М.А. и др., 2017; Paul P.G. et al., 2017). Опухоль может сопровождаться снижением качества жизни, в особенности у пациенток репродуктивного возраста, и приводить к нарушению репродуктивной функции (Боричева Д.А. и др., 2018; Knight J., Falcone T., 2014; Moravek M.B. et al., 2015) [14, 27, 44, 141].

Факторами риска ММ являются ранний возраст менархе, отсутствие родов в анамнезе, наличие других фиброидных образований, ожирение, склонность к формированию келоидных рубцов, а также наличие ММ у ближайших родственников (Арутюнян А.Ф. и др., 2015; Commandeur A.E. et al., 2015). Характерными для этой опухоли матки является бесплодие, неоднократные аборты, стрессы, истощающие функцию щитовидной железы, а также коркового вещества надпочечников. [16, 142].

В зависимости от локализации и характера роста в матке миома классифицируется как:

• субсерозная (подбрюшинная) - растет в сторону брюшной полости или между широкими связками (интралигаментарная миома), может быть на широком основании или на ножке;

• субмукозная (подслизистая) - расположена под эндометрием и растет в полость матки или рождается через цервикальный канал во влагалище, может быть на широком основании или на ножке;

• интерстициальная (межмышечная) - развивается в толще мышечной стенки, встречается наиболее часто.

По мнению ряда авторов, ММ представляет собой фактические очаговую гиперплазию гладкомышечных клеток, при этом только в 15-20% случаев отмечаются критерии истинного роста ткани (Адамян Л.В. и др., 2015; Баширов Э.В. и др., 2015). Полагают, что миома не что иное, как патологический регенераторный пролиферат, возникающий вследствие повреждения миометрия. Сторонники этой точки зрения приводят следующие факты в пользу очаговой гиперплазии или регенераторного пролиферата:

• В миоме практически отсутствуют митозы. [5, 23].

• Миоматозный узел состоит из хаотически расположенных гладкомышечных пучков с различным содержанием фиброзной ткани. В ряде узлов гладкомышечные волокна замещаются стромальной субстанцией (гиалиноз).

• Только при быстром росте наблюдаются скопления малодифференцированных миобластов (Капустина З.А. и др., 2017) [60]

С другой стороны, ММ имеет характерные черты истинной опухоли:

• Миома матки носит моноклональный характер, т.е. развиваясь из одной клетки или клона, как другие опухоли. Поэтому ММ может быть сосудистая, эпителиоидная, аденоматозная, интравенозная (интравенозный сосудистый лейомиоматоз).

• В большинстве закладываются сразу несколько очагов роста -более чем в 80% случаев ММ является множественной (Аджимуллаева А.З., Рысмухамбетова К.А., 2017; Василенко Л.Н., 2010) [7, 32].

Для ММ характерен автономный рост, обусловленный влиянием ростовых факторов (фактор прогрессии, эпидермальный фактор роста и др.) и их рецепторов. При аутокринном механизме роста опухоли экспрессируются факторы роста и рецепторы к ним (онкобелки, являющиеся аналогами факторов роста или их рецепторов). Образованные одной и той же

клеткой, факторы роста и соответствующие им рецепторы взаимодействуют между собой, что и вызывает аутостимуляцию роста миоматозных узлов. Однако возможен паракринный механизм регуляции роста опухоли, при котором одни клетки (фибробласты) вырабатывают факторы роста, другие (миоциты) образуют рецепторы к фактором роста, что стимулирует рост клеток (Акопян Р.А., Печеникова В.А., 2017; Доброхотова Ю.Э. и др., 2018; Сударикова Е.Г., 2012) [9, 45, 106].

Хотя этиопатогенез миомы матки изучен не до конца, известно множество факторов, задействованных в формировании и росте миоматозных узлов, в частности это различные промоторы, молекулярные, биохимические, иммунологические и генетические механизмы.

В литературе подробно обсуждаются предполагаемые патологические механизмы, задействованные в формировании и росте миоматозного узла. Как указано выше, каждый миоматозный узел развивается из единственной гладкомышечной клетки миометрия при наличии хромосомных аберраций, соответственно миома матки является моноклональной опухолью (Canevari R.A. et а1, 2005). Важными факторами являются этническая принадлежность, локализация образования, гормональный статус, внешние факторы, факторы роста и воспалительные факторы (Щербакова Л.А., 2012) [121, 132].

Комплексное воздействие на эти факторы является ключевым аспектом эффективной органосохраняющей тактики лечения миомы матки при менометроррагии с тяжелой анемизацией, нарушениях функции соседних органов и прочих значимых симптомах.

Рассматривая этническую предрасположенность, следует отметить, что и другие факторы риска ММ в мировой популяции наиболее часто встречается у пациенток негроидной расы (СаШеппо W.H. е1 а1., 2013). У пациенток данной этнической принадлежности миома развивается в более раннем возрасте. Также отмечается более выраженный и более быстрый рост узлов и, соответственно, ММ чаще сопровождается более выраженными симптомами и осложнениями (МеЫпе М. е1 а1., 2014). В клетках

миоматозного узла у таких пациенток отмечается значительная вариабельность молекулярных маркеров и выраженные нарушения экспрессии регуляторных белков, в результате чего происходит значительное повышение выраженности влияния эстрогенов на гладкомышечные волокна, что способствует росту миомы (Ura B. et al., 2016) [137, 201].

В клетках миомы были обнаружены нарушения экспрессии по меньшей мере 1470 различных генов (Catherino W.H. et al., 2013). С помощью МРТ было показано, что темпы роста, прогрессирования и регресса миоматозных узлов у одной и той же пациентки не зависят от уровня гормонов, локализации или размера узла, однако варьируют в зависимости от типа миоматозного узла (Peddada S.D. et al., 2008). В субмукозных миоматозных узлах отмечается меньшее количество хромосомных аберраций, чем в интрамуральных или субсерозных, что может быть обусловлено различиями клеточной плотности, васкуляризации и экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в более поверхностных слоях миометрия (Commandeur A.E. et al., 2015). Этими различиями также могут объясняться, то, что не все миоматозные узлы одинаково уменьшаются при использовании органосохраняющих методов, в частности, эмболизации маточных артерий, радиочастотной абляции, окклюзии маточных артерий или ультразвуковой термической аблации (Freed M., Spies J., 2010; Helal A. et al., 2010; Wang H. et al., 2016) [137, 142, 149, 154, 206].

Кариотипические, цитогенетические и эпигенетические нарушения клеток миоматозного узла являются причиной его роста и, как считают, в значительной мере определяют его восприимчивость к различным методам лечения (Есенеева Ф.М. и др., 2017). Было показано, что в клетках 40-50% миоматозных узлов обнаруживаются специфичные для опухоли генетические нарушения, которые индуцируют тканеспецифические изменения (Mehine M. et al., 2013; Islam S. et al., 2013). К этим нарушениям относят в частности транслокации HMGA2 и аберрации локусов RAD51B, но с нормальными

аллелями TP53. (Mehine M. et al., 2013). Кроме того, была обнаружена мутация MED12-gen (12-я субъединица комплекса Mediator), которая участвует как в транскрипционной активации, так и в ингибировании РНК-полимеразы II на различных стадиях развития миоматозного узла и также обнаруживается в стволовых клетках, выделенных из миоматозного узла (Ono M. et al., 2014) [49, 159].

Установлено, что MED-12 наиболее часто обнаруживается в клетках миоматозных узлов у пациенток европеоидной расы и пациенток из Южной Африки. Отмечается, что при наследственной предрасположенности к развитию миомы характерна двуаллельная потеря гена, кодирующего фумаратгидратазу (FH) - фермент, участвующий в цикле трикарбоновой кислоты. Кроме того, вариабельностью транскрипции драйверных генов и сигнальных путей может объясняться широкий спектр клинических проявлений и исходов заболевания (Mehine M. et al., 2016). Есть мнение, что хромосомные изменения, онкогенная активация и метаболический стресс могут в будущем стать основой для новой классификации ММ с учетом возможности проведения таргетной геномной терапии (Алтухова О.Б., 2010; 2016; Дюжев Ж.А., 2012) [11, 46].

Эпигенетическая теория формирования миоматозного узла подтверждается функциональной ролью подавления экспрессии ДНК, опосредованного метилированием промоторной зоны, и наличием генов-супрессоров опухолей (Киселев В.И. и др., 2017). В нескольких исследованиях было описано аномальное метилирование ДНК, изменение экспрессии белков-гистонов, подавление мРНК и несбалансированная экспрессия ДНК-метилтрансферазы в клетках тканей миомы (Islam S. et al., 2013). Из 55 генов с дифференцированным метилированием промотора с ассоциированными нарушениями экспрессии мРНК для 80% отмечается обратная ассоциация метилирования ДНК и экспрессии мРНК, для 62% — сайленсинг при гиперметилировании (Шикеева А.А., 2011). Кроме того, показано наличие обратной корреляции между изменениями уровня

экспрессией микроРНК и предполагаемыми генами-мишенями, с соответствующим влиянием на различные сигнальные пути, связанные с программированием и контролем клеток. В результате повышается уровень miR-21, снижается уровень белка апоптоза -4 (PDCD-4), который подавляется, что способствует развитию и росту миоматозного узла. Аналогичным образом модификация N-конца гистоновых белков влияет на регуляцию экспрессии генов, в частности, приводит к увеличению уровней гистондезацетилазы 6 (HDAC6) с повышением количества эстрогеновых рецепторов-а (ЭР-а). Кроме того, предполагается, что внешние эстрогены снижают уровень хроматина H3K27me3, что в результате чего повышается предрасположенность к развитию миомы во взрослом возрасте (Согоян Н.С., Адамян Л.В., 2016; Walker C.L., 2011) [64, 100, 118, 205].

Переходя к рассмотрению роли гормональных факторов, следует отметить, что ММ является заболеванием, характерным для репродуктивного возраста, что подчеркивает роль половых гормонов и их потенциальных эффекторов — цитокинов, хемокинов и факторов роста — в развитии и прогрессировании заболевания (Исакова О.В. и др., 2015; Moravek M.B. et al., 2015). Менархе до 10 лет и низкий паритет повышают риск развития миомы матки, позднее менархе и высокий паритет — снижают. Предполагается, что прогестерон может также индуцировать формирование и рост миоматозных узлов посредством прямой активации сигнальных путей или путем косвенного взаимодействия с факторами роста через классический эффект ядерных рецептора в отношении регуляции генов (Kim J.J., Sefton E.C., 2012) [59, 161]

Эстрадиол обеспечивает поддержание достаточного количества рецепторов прогестерона и его повышающую регуляцию, однако продемонстрировано, что высокая концентрация рецепторов прогестерона в клетках миоматозного узла никак не изменяется в течение менструального цикла (Kim J.J., Sefton E.C., 2012). На основании данного наблюдения был предложен метод консервативного лечения миомы матки c воздействием на

сигнальные пути или рецепторы прогестерона (Moravek M.B. et al., 2015; Donnez J. et al., 2012) [146].

Кроме того, было также подтверждено участие аберрантной передачи рецепторов эстрогенов в образовании и росте миоматозных узлов, за счет избыточной экспрессии ЭР-а и ЭР-ß (Сударикова Е.Г., 2011; Borahay M.A. et al., 2015). Ароматаза активно экспрессируется в ткани миоматозного узла, соответственно, ткань способна продуцировать собственный эстрадиол из тестостерона. Данная локальная аберрация в синтезе эстрадиола указывает на возможность применения для консервативного лечения миомы матки агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), ингибиторов ароматазы и селективных модуляторов рецепторов эстрогенов (SERMS) (Deng L. et al., 2012) [105, 129, 144].

В послеродовом периоде гормональный фон способствует уменьшению очагов миомы в результате специфической экспрессии стероидных и пептидных рецепторов, что приводит к ремоделированию внеклеточного матрикса (ВКМ) (De Vivo A. et al., 2011), подавлению роста волокон миоматозного узда и реорганизации миометрия (Laughlin S.K. et al., 2010). Вследствие вышеперечисленных изменений многие миоматозные узлы не обнаруживаются при УЗИ [145].

На фоне гиперэстрогении, в частности, у пациенток с избыточной массой тела и ожирением, отмечается снижение синтеза глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG), и вторичное повышение уровня свободных эстрогенов, что способствует росту миоматозного узла (Simon C., 2014). Результаты исследований in vitro указывают, что в ткани миоматозного узла постоянно поддерживается воспаление с гиперпродукцией эндотелиального NO, интерлейкина-1, ФНО-а и активацией матричной металлопротеиназы (ММП) (Ciavattini A. et al., 2013). При воздействии такой среды на адипоциты отмечается активация пролиферации клеток миоматозного узла и, соответственно, рост миомы. Кроме того, риск миомы матки увеличивается на 21% с каждыми 10 кг избыточной массой тела массы

тела или с увеличением массовой доли жировой ткани на 30% (Ciavattini А. et а1., 2013). Соответственно, пациенткам с избыточным весом и ожирением необходимо рекомендовать нормализацию индекса массы тела [141, 191].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Агеев Михаил Борисович, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамова С.В., Миронова И.Н., Курганова О.Ю. и др. Клинико-эпидемиологические аспекты миомы матки (обзор литературы) // Бюллетень науки и практики. - 2018. - Т. 4, № 4. - С. 69-74.

2. Агабабян Л.Р., Хамзаев Ф.И. Метаболические показатели у женщин с миомой матки на фоне избыточной массы тела // В сборнике: Достижения вузовской науки 2018. Сборник статей II Международного научно-исследовательского конкурса. - М., 2018. - С. 224-227.

3. Агафонова Д.Д. Эффективность эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки // В сборнике: Материалы 69-й межвузовской (IV Всероссийской) итоговой научной студенческой конференции с международным участием, посвященной 70-летию Победы в Великой Отечественной войне. - М., 2015. - С. 3-4.

4. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А. и др. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия). - М., 2015. - 104 с.

5. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Артымук Н.В. и др. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. - Клинические рекомендации по ведению больных. - М., 2015. - 66 с.

6. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Сухих Г.Т. и др. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация // Проблемы репродукции. - 2017. - Т. 23, № 3. - С. 466-515.

7. Аджимуллаева А.З., Рысмухамбетова К.А. Характерные особенности миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2017. - Т. 7, № 6. - С. 795.

8. Акберов Р.Ф., Шарафутдинов Б.М., Шарафеев А.З., Зогот С.Р. Неотложная помощь женщинам с миомами матки, осложненными маточными

кровотечениями // Вестник современной клинической медицины. - 2015. - Т. 8, № 1. - С. 18-23.

9. Акопян Р. А., Печеникова В.А. Морфологические и иммуногистохимические особенности лейомиоматозной пролиферации, ассоциированной с аденомиозом // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2017. - № 1 (57). - С. 55-60.

10. Алдангарова Г.А., Бейсенова Ж.М., Аумолдаева З.М. Опыт проведения ЭМА при субмукозной миоме матки // Вестник хирургии Казахстана. - 2017. - № 3 (52). - С. 13-18.

11. Алтухова О.Б. Изучение молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с миомой матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 16 с.

12. Алтухова О.Б., Пономаренко И.В., Демакова Н.А. и др. Сочетание генов-кандидатов в формировании миомы матки // Молекулярная медицина. -2016. - Т. 14, № 6. - С. 48-51.

13. Андреева Ю.Е., Вторенко В.И., Дымковец В.П. и др. Лапароскопическая органосохраняющая хирургия в лечении больных с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. - Т. 16, № 6. - С. 73-76.

14. Апресян С.В., Димитрова В.И., Слюсарева О.А. и др. Реализация репродуктивных возможностей и продление ремиссии миомы матки после хирургического лечения // Фарматека. - 2018. - № 6 (359). - С. 36-42.

15. Арутюнян А.Ф. Опыт применения таргетных медикаментозных средств в профилактике рецидивов миомы матки после миомэктомии, у пациенток, имеющих аденомиоз // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 5. - С. 115.

16. Арутюнян А.Ф., Гайдуков С.Н., Костюшов В.Е. Генетические и допплерометрические аспекты профилактики рецидивов миомы матки сочетанной с аденомиозом после миомэктомии // Медицина и образование в Сибири. - 2015. - № 4. - С. 26.

17. Аюпова Г.А., Хасанова Л.А., Хасанова З.М., Камаева А.Р. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики миомы матки // Вестник Башкирского государственного педагогического университета им. М. Акмуллы. - 2017. - № 4 (44). - С. 7-13.

18. Бабаджанова Г.С., Тухтамишева Н.О. Современный взгляд на диагностику и лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Биология и интегративная медицина. - 2017. - № 2. - С. 64-79.

19. Балашова Е.О., Супрунюк В.В. Эндоскопическое лечение миомы матки // Студенческий форум. - 2018. - № 7 (28). - С. 16-18.

20. Баранова А.А. Тактика лечения пациенток с миомой матки в клинике женской инфертильности // Молодой ученый. - 2017. - № 14-2 (148). - С. 4-6.

21. Батаршина О.И. МР-спектроскопия (МРС) по водороду: возможности объективной оценки результатов МРТкФУЗ миомы // Материалы XII Всероссийского конгресса Мать и Дитя. - Москва, 2011. - с. 268-269.

22. Батаршина О.И. МРТкФУЗ как альтернатива паллиативной операции при узловых формах аденомиоза // Материалы XII Всероссийского конгресса Мать и Дитя. - Москва, 2011. - с. 269.

23. Баширов Э.В., Деды Т.В., Дуглас Н.И. Исходы различного органосохраняющего лечения миомы матки // Якутский медицинский журнал. - 2015. - № 4 (52). - С. 7-10.

24. Баширов Э.В., Некрасов А.С., Симовоник А.Н. Исходы малоинвазивных технологий лечения миомы матки // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 6. - С. 131.

25. Башмакова Н.В., Щедрина И.Д., Мелкозерова О.А. и др. Проблема выбора лечебной тактики у пациенток с миомой матки, планирующих беременность (обзор литературы) // Проблемы репродукции. -2018. - Т. 24, № 2. - С. 34-41.

26. Борис Е.Н., Суменко В.В., Онищик Л.М., Малышева И.В. Консервативное лечение миомы матки, сочетанной с простой неатипической гиперплазией эндометрия // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. -2018. - Т. 8, № 1. - С. 127-137.

27. Боричева Д.А., Мацарская М.Д., Шеповалова Н.С. Миома матки как следствие гормонального дисбаланса // Синергия Наук. - 2018. - № 20. -С. 650-663.

28. Бреусенко В.Г. Место биполярной гистерорезекции в лечении больных с субмукозной миомой матки // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. 60, №5. - с. 18-23.

29. Буянова С.Н. Клиническое значение оценки показателей внутриопухолевого кровотока в диагностике эстроген-прогестеронзависимой миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6, №3. - с. 42-45.

30. Буянова С.Н. Возможности реконструктивной хирургии матки в коррекции репродуктивной функции у пациенток с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - №5. - с. 89-93.

31. Буянова С.Н. Современные аспекты роста миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12, №4. - с. 42-48.

32. Василенко Л.Н. Клинико-морфологические особенности лейомиомы с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук Омск, 2010. - 23 с.

33. Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Цехмистренко И.С., Бондаренко А.А. Современное представление о миоме матки и ее лечении // Здоровье женщины. - 2016. - № 7 (113). - С. 16.

34. Вишнинский А.А. Цветное допплеровское картирование в оценке эффективности лечения миомы матки методом ФУЗ-аблации // Материалы IX Всероссийского научного форума Мать и Дитя. - Москва, 2007. - с. 348349.

35. Воскресенский С.Л., Грудницкая Е.Н., Тесакова М.Л. и др. Клинические и гормональные изменения при миоме матки в репродуктивном возрасте // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. - 2018. - Т. 8, № 2. -С. 155-162.

36. Высоцкий М.М., Куранов И.И., Невзоров О.Б. Влияние хирургического лечения миомы матки на состояние репродуктивной системы // Эндоскопическая хирургия. - 2017. - Т. 23, № 5. - С. 24-28.

37. Гаджиева М.Ш., Омаров Н.С., Омарова Х.М., Магомедова И.Х. Современные принципы лечения дисбактериоза влагалища у женщин с миомой матки // Уральский медицинский журнал. - 2018. - № 5 (160). - С. 34-40.

38. Давыдов А.И., Чочаева Е.М., Пашков В.М. и др. Предоперационная подготовка больных миомой матки: целесообразность и эффективность // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2015. - Т. 14, № 6. - С. 54-60.

39. Дамиров М.М., Коков Л.С., Белозеров Г.Е. и др. Эмболизация маточных артерий при оказании экстренной помощи больным лейомиомой матки с маточным кровотечением // Гинекология. - 2017. - Т. 19, № 2. - С. 5054.

40. Девицкий А.А., Озерская И.А. возможности 3D-ангиографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов миометрия // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2016. -Т. 3, № 3. - С. 162.

41. Дереглазова Ю.А., Жебелева Ю.А. Ведение больных с миомами матки на догоспитальном этапе по данным гинекологического отделения ПККБ // Medicus. - 2016. - № 1 (7). - С. 71-73.

42. Дикарева Л.В., Шварёв Е.Г., Уханова Ю.Ю. Инновационный подход к популяционному скринингу миомы матки // Исследования и практика в медицине. - 2017. - Т. 4, № 2. - С. 43-44.

43. Дикун Т.В., Брагинец А.С., Терпелова А.С. и др. Эмболизация маточных артерий как метод лечения миомы матки // Молодой ученый. -2018. - № 16 (202). - С. 24-25.

44. Доброхотова Ю.Э., Ибрагимова Д.М., Сапрыкина Л.В. Миома матки - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 96 с.

45. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Ибрагимова Д.М., Нариманова М.Р. Миома матки: альтернативные методы лечения // Проблемы репродукции. - 2018. - Т. 24, № 2. - С. 83-87.

46. Дюжев Ж.А. Значение генов системы детоксикации и фолатного обмена в патогенезе лейомиомы матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук Иваново, 2012. - 22 с.

47. Егунян А.Ш. Клинико-морфологические особенности миомы матки, требующие хирургического лечения в возрастном аспекте: автореф. дис. ... канд. мед. наук Челябинск, 2008. - 22 с.

48. Еркенова С.Е., Шаденова Е.Е., Каримбекова А.Б. и др. Эффективность лапароскопических методов лечения при миоме матки // Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2017. - № 4. - С. 13-15.

49. Есенеева Ф.М., Шалаев О.Н., Оразмурадов А.А. и др. Влияние эпигенетических процессов на экспрессию генов стероидных рецепторов при миоме матки // Трудный пациент. - 2017. - Т. 15, № 1-2. - С. 23-26.

50. Жатканбаева Г.Ж., Еркенова С.Е., Нургалиева Л.И. и др. Современные аспекты хирургического лечения миомы матки // Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2016. - № 3-1. - С. 24-26.

51. Жукембаева А.М., Асылбекова Б.С., Бегайдарова Ш.Б. и др. Дифференциальные критерии эхографии и лечение узловой лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста // Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2017. - № 1. - С. 50-52.

52. Зайцев А.И., Рыхтик П.И., Шарабрин Е.Г. и др. Возможности эластометрии сдвиговой волной при мониторинге крупных миом матки после рентгеноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий // Радиология -практика. - 2017. - № 3 (63). - С. 16-28.

53. Закаблукова С.В. Клинико-морфологические особенности эндометрия у больных с простой и пролиферирующей миомой матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук Москва, 2005. - 20 с.

54. Захарова Т.И. Лейомиомы матки и метастазы: описание клинического наблюдения // Опухоли женской репродуктивной системы. -2010. - №2. - с. 68-70.

55. Зеленюк Б.И., Караваев Ю.Е. Современные методы визуализации в лечении миомы матки // Синергия Наук. - 2017. - № 16. - С. 631-635.

56. Зеленюк Б.И., Караваев Ю.Е., Мурватов К.Д. МСКТА в лечении миомы матки // Успехи современной науки. - 2016. - Т. 6, № 10. - С. 30-33.

57. Зиганшин А.М., Насырова С.Ф., Кулавский Е.В. Хирургические аспекты лечения миомы матки // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 6. - С. 234.

58. Зинин Д.С. Оптимизация органосохраняющего лечения миомы матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук Москва, 2009. - 26 с.

59. Исакова О.В., Баженова Л.Г., Шрамко С.В., Зорина В.Н. Иммунорегуляторные белки и цитокины при миоме тела матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2015. - Т. 15, № 5. - С. 15-18.

60. Капустина З.А., Муминова М.С., Прядко М.С. Гиперпластические процессы эндометрия // Аллея науки. - 2017. - Т. 1, № 16. - С. 393-401.

61. Караваев Ю.Е. Рецидив лейомиомы тела матки в рубце после миомэктомии // Акушерство и гинекология. - 2012. - №7. - С. 98-100.

62. Каторкина Е.С., Шатунова Е.П. Современные аспекты этиологии и патогенеза миомы матки // Наука и инновации в медицине. - 2017. - № 1 (5). - С. 6-12.

63. Киселев В.И. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы: теория и практика. - М.: Медпрактика-М, 2011. -С. 26-37, 57-79.

64. Киселев В.И., Радзинский В.Е., Шалаев О.Н. и др. Особенности ДНК-метилирования при миоме матки // Молекулярная медицина. - 2017. - Т. 15, № 3. - С. 45-50.

65. Климанов А.Ю. Особенности органосохраняющего хирургического лечения миомы матки лапароскопическим доступом у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Самара, 2012. - 23 с.

66. Коган Е.А. Рецептивность эндометрия у женщин с миомой // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 8/2. - С. 42-47.

67. Козаренко Т.М., Карачарова И.Ю. Оптимизация сонографических критериев узловой миомы матки для определения возможности проведения ультразвуковой абляции // Здоровье женщины. - 2015. - № 9 (105). - С. 119.

68. Комаров И.Г., Слетина С.Ю., Крыловецкая М.А., Игнатова Е.И. Хирургическая тактика в лечении рецидивирующей лейомиосаркомы матки (клиническое наблюдение) // Онкогинекология. - 2018. - № 2 (26). - С. 42-47.

69. Корнацкая А.Г., Ракша И.И., Колесниченко И.С., Чубей Г.В. Современные взгляды на этиологию, патогенез и лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы) // Здоровье женщины. - 2015. - № 1 (97). - С. 10.

70. Кочорова Л.В., Цивьян Б.Л. Эффективность применения отдельных методов реабилитации у пациенток с миомой матки // Уральский медицинский журнал. - 2015. - № 9 (132). - С. 138-141.

71. Кравчук Т. А., Гринько О.В., Сахабутдинова Д.Р., Яковлева Е.А. Факторы риска развития миомы матки и её ассоциации // European Science. -2017. - № 5 (27). - С. 92-94.

72. Курашвили Ю.Б. Деструкция фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии как I этап комплексного

лечения субмукозных миом матки // Акушерство и гинекология. - 2012. -№4/1. - С.70-73.

73. Курашвили Ю.Б. Лечение больных с миомой матки фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии: клиническая безопасность, возможные осложнения // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - Т. 10, № 2. - С. 56-60.

74. Курашвили Ю.Б., Сидорова И.С., Агеев М.Б., Батаршина О.И. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике различных типов миомы матки // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2015. - Т. 2, № 3. - С. 16-19.

75. Курашвили Ю.Б., Сидорова И.С., Агеев М.Б., Батаршина О.И. Эффективность методов органосохраняющего лечения миомы матки // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2015. - Т. 2, № 3. - С. 12-16.

76. Лаптева Т.Н., Коротких И.Н., Бельских О.Л., Григорьева Л.В. Анализ факторов риска, предрасполагающих развитию миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Актуальные направления научных исследований: от теории к практике. - 2016. - № 4-1 (10). - С. 83-86.

77. Леваков С.А., Боровкова Е.И. Современные аспекты терапии миомы матки (обзор зарубежной литературы) // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2015. - Т. 2, № 1. - С. 13-17.

78. Линде В.А., Резник М.В., Маржевская А.М. и др. Доброкачественные пролиферативные процессы в миометрии у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы) // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. - 2017. - № 4. - С. 71-74.

79. Лицова А.О., Перетятко Л.П., Малышкина А.И. Клинико-морфологическая характеристика быстрорастущей миомы матки при лечении пациенток агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов // Medicus. - 2015. - № 3 (3). - С. 19-22.

80. Лузикова Я.С., Енко Б.О., Майборода А.А. и др. Дифференцированный подход к лечению миомы матки // Молодой ученый. -2018. - № 15 (201). - С. 169-172.

81. Махмудова З.М., Акпербекова И.С. Некоторые аспекты этиопатогенеза миомы матки и актуальность ранней диагностики // Журнал теоретической и клинической медицины. - 2017. - № 2. - С. 108-110.

82. Можейко Л.Ф. Миома матки: современный взгляд на этиопатогенез, классификацию, диагностику и лечение // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. - 2018. - Т. 8, № 3. - С. 291-300.

83. Наумова Н.В., Болдовская Е.А., Макухина В.В., Крутова В.А. Интраоперационная ультразвуковая навигация при хирургическом лечении миом матки // Кубанский научный медицинский вестник. - 2018. - Т. 25, № 1.

- С. 30-33.

84. Петров С., Лунева И., Хардиков А. и др. Оптимизация оперативного лечения доброкачественных заболеваний матки // Врач. - 2016.

- № 8. - С. 33-34.

85. Подзолкова Н.М., Коренная В.В., Колода Ю.А. Миома матки. -М., ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 160 с.

86. Попов А.А., Федоров А.А., Логинова Е.А., Барто Р.А. Выбор метода лечения миомы матки при бесплодии // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. - 2017. - № 3. - С. 42-45.

87. Пушкарева Е.В., Истомина Н.Г. Новые направления в лечении миомы матки // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2015. - № 1 (36). - С. 81-88.

88. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Хорольский В.А. Сравнительная эффективность двух схем применения гинестрила при терапии миомы матки // Кубанский научный медицинский вестник. - 2017. - Т. 24, № 4. - С. 115121.

89. Ревазова З.В., Адамян Л.В., Козаченко А.В. Результаты комплексного лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки,

сопровождающейся меноррагиями // Акушерство и гинекология. - 2016. - № 9. - С. 94-100.

90. Рогожина И.Е. Цитокиновый профиль у больных с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - №4. - С. 17-20.

91. Рымашевский А.Н. Оптимизация родоразрешения беременных с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 11, №3. - С. 49-51.

92. Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т. 59, №2. - С. 81-87.

93. Санникова М.В., Хабас Г.Н., Макарова А.С. и др. Миомэктомия лапароскопическим доступом в условиях временной окклюзии маточных артерий // Акушерство и гинекология. - 2016. - № 1. - С. 68-75.

94. Сафарова С.М. Морфологическая характеристика миомы матки среди женщин репродуктивного возраста // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66, № 1. - С. 27-31.

95. Сафарова С.М. Результаты комплексного обследования женщин с миомой матки //Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66, № 5. - С. 146-147.

96. Селихова М.С., Вдовин С.В. Современные подходы к ведению пациенток с миомой матки // РМЖ. - 2017. - Т. 25, № 26. - С. 1938-1940.

97. Сидорова И.С. Особенности рецидивирования миомы матки после консервативно-пластических операций в зависимости от гистологического типа опухоли // Врач. - 2007. - № 8. - С. 16-18.

98. Сидорова И.С. Роль процессов апоптоза и пролиферации в патогенезе простой и пролиферирующей миомы матки в сочетании с аденомиозом // Врач. - 2006. - № 14. - С. 8-12.

99. Сидорова И.С. Морфофункциональные особенности плаценты, миоматозных узлов и миометрия у беременных с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. - Т. 5, №3. - С.3-6.

100. Согоян Н.С., Адамян Л.В. Генетические механизмы развития миомы матки // Проблемы репродукции. - 2016. - Т. 22, № 1. - С. 28-34.

101. Сосин С.А., Приворотский В.В., Зазерская И.Е., Кустаров В.Н. Прогностические признаки выраженности болевого синдрома после эмболизации маточных артерий у женщин с лейомиомой матки // Гинекология. - 2017. - Т. 19, № 5. - С. 30-33.

102. Соснова Е.А., Малышева Я.Р. Методы лечения миомы матки: обзор литературы // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. -2017. - Т. 4, № 1. - С. - 20-28.

103. Спиридонова Н.В., Басина Е.И. Хирургические методы органосохраняющего лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Управление качеством медицинской помощи. - 2015. - № 1-2. - С. 36-42.

104. Стрижаков А.Н. Лечение миомы матки с помощью фокусированного ультразвукового воздействия под контролем МРТ // Материалы IX Всероссийского конгресса «Мать и дитя». - М., 2007. - С.526.

105. Сударикова Е.Г. Клиническая характеристика беременных с миомой матки, осложненной некрозом // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 11, №6. - С. 54-57.

106. Сударикова Е.Г. Клинико-лабораторные признаки некроза миомы матки у беременных во II триместре // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12, № 2. - С. 58-60.

107. Тихомиров А.Л. Оптимизация микроинвазивного хирургического лечения миомы матки // Здоровье женщины. - 2015. - № 8 (104). - С. 86.

108. Тихомиров А.Л. Современное медикаментозное лечение миомы матки - возможность избежать гистерэктомии и ее негативных последствий // Медицинский алфавит. - 2017. - Т. 2, № 10 (307). - С. 17-22.

109. Тотчиев Г.Ф., Девятова Е.А. Миома матки: современные методы лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2016. -№ 1 (11). - С. 47-58.

110. Уханова Ю.Ю. Значение биохимических маркеров менструальных выделений в диагностике пролиферирующей миомы матки // Новая наука: Опыт, традиции, инновации. - 2016. - № 11-2. - С. 30-35.

111. Уханова Ю.Ю., Дикарева Л.В., Шварев Е.Г., Аюпова А.К. Инновационный подход к диагностике быстрорастущей миомы матки // Астраханский медицинский журнал. - 2015. - Т. 10, № 3. - С. 106-114.

112. Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р., Илизарова Н.А., Галеев А.А. Новые возможности лечения миомы матки у женщин при нарушении репродуктивной функции // Доктор.Ру. - 2016. - № 8-9 (125-126). - С. 32-37.

113. Феофилова М.А., Томарева Е.И., Евдокимова Д.В. Этиология и патогенез миомы матки, ее взаимосвязь с состоянием здоровья и репродуктивной функцией женщин (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. - 2017. - Т. 24, № 4. - С. 249-260.

114. Фисюк В.А., Долока Д.С. Органосохраняющее лечение миомы матки // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2017. - № 3 (73). - С. 39-43.

115. Хашукоева А.З., Сухова Т.Н., Рзаева Р. А., Мосешвили Г.Г. Новый метод консервативного лечения миомы матки // Лечащий врач. - 2017. - № 3.

- С. 34.

116. Шамугия Н.М., Адамян Л.В., Сонова М.М. и др. Новое в лечении больных с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2015.

- Т. 15, № 3. - С. 76-80.

117. Шаповалов А.Г., Железная А.А. Анализ клинико-функциональных показателей у женщин детородного возраста с миомой матки // Медико-социальные проблемы семьи. - 2017. - Т. 22, № 1. - С. 48-52.

118. Шикеева А.А. Анализ потери гетерозиготности и микросателлитной нестабильности в дифференциальной диагностике

лейомиосарком и пролиферирующих лейомиом матки // Архив патологии. -2011. - Т. 73, № 4. - С. 47-50.

119. Шикеева А.А. Анализ молекулярно-генетических изменений для дифференциальной диагностики лейомиосарком и пролиферирующих лейомиом матки // Молекулярная медицина. - 2011. - № 6. - С. 38-43.

120. Штох Е.А. Клинико-эхографические параллели у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки: автореф. дис. ... кан. мед. наук. -Иркутск, 2017. - 28 с.

121. Щербакова Л.А. Клинико-морфологические аспекты субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12, №1. - С. 24-28.

122. Эфендиева Э.С., Юсупова П.М. Современный взгляд на этиологию, патогенез и морфогенез миомы матки // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2017. - Т. 7, № 6. - С. 1079.

123. Юдина Т.А., Манухин И.Б., Тихомиров А.Л. Оптимизация постэмболизационного периода у больных миомой матки // Акушерство и гинекология. - 2017. - № 12. - С. 110-114.

124. Aarts J.W., Nieboer T.E., Johnson N. et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease // Cochrane Database Syst Rev. -2015. - 8:CD003677.

125. American College of Obstetricians and Gynecologists. Power morcellation and occult malignancy in gynecologic surgery. http://www. acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-GroupReports/Power-Morcellation-and-Occult-Malignancy-in-GynecologicSurgery. Accessed January 20, 2016.

126. Bhave Chittawar P., Franik S. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids // Cochrane Database Syst Rev. -2014. - (10):CD004638.

127. Bogani G., Cliby W.A., Aletti G.D. Impact of morcellation on survival outcomes of patients with unexpected uterine leiomyosarcoma // Gynecol. Oncol. - 2015. - Vol.137 (1). - P.167-172.

128. Bonneau C., Thomassin-Naggara I., Dechoux S. et al. Value of ultrasonography and magnetic resonance imaging for the characterization of uterine mesenchymal tumors // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2014. - Vol.93(3). -P.261-268.

129. Borahay M.A., Al-Hendy A., Kilic G.S., Boehning D. Signaling pathways in leiomyoma: understanding pathobiology and implications for therapy // Mol. Med. - 2015. - Vol. 21. - P. 242-256.

130. Bourdel N., Collins T., Pizarro D. et al. Use of augmented reality in laparoscopic gynecology to visualize myomas // Fertil. Steril. - 2017. - Vol. 107 (3). - P. 737-739.

131. Bulun S.E. Uterine fibroids // N Engl J Med. - 2013. - Vol.369(14).-P.1344-1355.

132. Canevari R.A., Pontes A., Rosa F.E. et al. Independent clonal origin of multiple uterine leiomyomas that was determined by X chromosome inactivation and microsatellite analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. -Vol.193. - P.1395-1403.

133. Carbonell Esteve J.L., Acosta R., Heredia B. et al. Mifepristone for the treatment of uterine leiomyomas // Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol.112(5). -P.1029-1036.

134. Carlson K.J., Miller B.A., Fowler F.J. The Maine women's health study: I. outcomes of hysterectomy // Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol.83(4). -P.556-565.

135. Camanni M., Bonino L., Delpiano E.M. et al. Hysteroscopic management of large symptomatic submucous uterine myomas // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2010. - Vol.17(1). - P.59-65.

136. Carranza-Mamane B., Havelock J., Hemmings R. et al. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2015. - Vol.37(3). - P.277-288.

137. Catherino W.H., Eltoukhi H.M., Al-Hendy A. Racial and ethnic differences in the pathogenesis and clinical manifestations of uterine leiomyoma // Semin. Reprod. Med. - 2013. - Vol. 31 (5). - P. 370-379.

138. Chegini N. Proinflammatory and profibrotic mediators: principal effectors of leiomyoma development as a fibrotic disorder // Semin. Reprod. Med. - 2010. - Vol. 28(3). - P.180-203.

139. Ciarmela P., Bloise E., Gray P.C. et al. Activin-A and myostatin response and steroid regulation in human myometrium: disruption of their signalling in uterine fibroid // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011. - Vol.96(3). -P.755-765.

140. Ciarmela P., Islam M.S., Reis F.M. et al. Growth factors and myometrium: biological effects in uterine fibroid and possible clinical implications // Hum. Reprod. Update. - 2011. - Vol.17. - P.772-790.

141. Ciavattini A., Di Giuseppe J., Stortoni P. et al. Uterine fibroids: pathogenesis and interactions with endometrium and endomyometrial junction // Obstet. Gynecol. Int. - 2013. - 2013;2013:173184.Epub 2013 Sep 12.

142. Commandeur A.E., Aaron K.S., Teixeira J.M Epidemiological and genetic clues for molecular mechanisms involved in uterine leiomyoma development and growth // Hum. Reprod. Update. - 2015. - Vol. 21 (5). - P. 593615.

143. De La Cruz M.S., Buchanan E.M. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment // Am Fam Physician. - 2017. - Vol. 95(2). - P.100-107.

144. Deng L., Wu T., Chen X.Y et al. Selective estrogen receptor modulators (SERMs) for uterine leiomyomas // Cochrane Database Syst Rev. -2012. - Vol. 10:CD005287.

145. De Vivo A., Mmancuso A., Giacobbe A. et al. Uterine myomas during pregnancy: a longitudinal sonographic study // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2011.

- Vol.37.- P.361-365.

146. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery // N Engl J Med. - 2012. - Vol.366(5).

- P.409-420.

147. Drayer S.M., Catherino W.H. Prevalence, morbidity, and current medical management of uterine leiomyomas // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2015. -Vol.131(2). - P.117-122.

148. Food and Drug Administration. Updated: laparoscopic uterine power morcellation in hysterectomy and myomectomy: FDA safety communication. http://www.fda. gov/MedicalDevices/Safety/ AlertsandNotices/ucm424443 .htm. Accessed January 20, 2016.

149. Freed M., Spies J. Uterine artery embolization for fibroids: a review of current outcomes // Semin. Reprod. Med. - 2010. - Vol.28. - P.235-241.

150. Fujimoto A., Morimoto C., Hosokawa Y., Hasegawa A. Suturing method as a factor for uterine vascularity after laparoscopic myomectomy. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2017. - Vol. 211. - P. 146-149.

151. Goodwin S.C., Spies J.B. Uterine fibroid embolization // N Engl. J. Med. -2009. - Vol.361(7). - P.690-697.

152. Gore A.C., Chappell V.A., Fenton S.E. et al. EDC-2: the endocrine society's second scientific statement on endocrine-disrupting chemicals // Endocr Rev. - 2015. - Vol. 36. - P.1- 150.

153. Gupta J.K., Sinha A., Lumsden M.A. et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids // Cochrane Database Syst Rev. -2014. - (12):CD005073.

154. Helal A., Mashaly A., Amer T. Uterine artery occlusion for treatment of symptomatic uterine myomas. JSLS. - 2010. - Vol.4. - P.386-390.

155. Hilario S.G., Bozzini N., Borsari R. et al. Action of aromatase inhibitor for treatment of uterine leiomyoma in perimenopausal patients // Fertil Steril. - 2009. - Vol.91(1). -P.240-243.

156. Hirst A., Dutton S., Wu O. et al. A multi-centre retrospective cohort study comparing the efficacy, safety and cost-effectiveness of hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids // Health Technol Assess. - 2008. -Vol.12(5). - P.1-248.

157. Ip P.P., Lam K.W., Cheung C.L. et al. Tranexamic acid-associated necrosis and intralesional thrombosis of uterine leiomyomas // Am. J. Surg. Pathol.

- 2007. - Vol.31(8). - P.1215-1224.

158. Ishikawa H., Ishi K., Serna V.A. et al. Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leiomyoma // Endocrinology. - 2010. -Vol.151(6). - P. 2433-2442.

159. Islam S., Protic O., Stortoni P. et al. Complex networks of multiple factors in the pathogenesis of uterine leiomyoma // Fertil. Steril. - 2013. - Vol. 100. - P. 178-193.

160. Katz T.A., Yang Q., Trevino L.S. et al. Endocrine-disrupting chemicals and uterine fibroids // Fertil Steril. - 2016. - Vol.106 (4). - P.967-997.

161. Kim J.J., Sefton E.C. The role of progesterone signaling in the pathogenesis of uterine leiomyoma // Mol. Cell. Endocrinol. - 2012. - Vol. 358 (2).

- P. 223-231.

162. Kim Y.J., Kim K.G., Lee S.R. et al. Preoperative 3-dimensional Magnetic Resonance Imaging of Uterine Myoma and Endometrium Before Myomectomy // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2017. - Vol. 24 (2). - P. 309-314

163. Knight J., Falcone T. Tissue extraction by morcellation: a clinical dilemma // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2014. - Vol.21(3). - P.319-320.

164. Laughlin S.K., Herring A.H., Savitz D.A. et al. Pregnancy-related fibroid reduction // Fertil. Steril. - 2010. - Vol. 94. - P.2421-2423.

165. Lethaby A., Vollenhoven B., Sowter M. Efficacy of pre-operative gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine fibroids

undergoing hysterectomy or myomectomy // BJOG. - 2002. - Vol.109(10). -P.1097-1108.

166. Lethaby A., Duckitt K., Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding // Cochrane Database Syst Rev. - 2013. -(1):CD000400.

167. Lukes A.S., Moore K.A., Muse K.N. et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding // Obstet Gynecol. - 2010. - Vol. 116(4). - P.865-875.

168. Malik M., Segars J., Catherino W.H. Integrin ß1 regulates leiomyoma cytoskeletal integrity and growth // Matrix Biol. - 2012. - Vol.31(7-8). - P.389-397.

169. Mehine M., Kaasinen E., Heinonen H.R. et al. Integrated data analysis reveals uterine leiomyoma subtypes with distinct driver pathways and biomarkers // PNAS. - 2016. - Vol. 113(5). - P.1315-1320.

170. Mehine M., Mäkinen N., Heinonen H.R. et al. Genomics of uterine leiomyomas: insights from highthroughput sequencing // Fertil Steril. - 2014. -Vol.102. - P.621-629.

171. Mehine M., Kaasinen E., Mäkinen N. et al. Characterization of uterine leiomyomas by whole-genome sequencing // N Engl J Med. - 2013. - Vol.369 (1). -P.43-53.

172. Metwally M., Cheong Y.C., Horne A.W. Surgical treatment of fibroids for subfertility // Cochrane Database Syst Rev. - 2012. - 11:CD003857.

173. Milsom I., Andersson K., Andersch B. et al. A comparison of flurbiprofen, tranexamic acid, and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol.164(3). - P.879-883.

174. Miura S., Newaz Khan K., Kitajima M. et al. Differential infiltration of macrophages and prostaglandin production by different uterine leiomyomas // Hum. Reprod. - 2006. - Vol.21(10). - P.545-554.

175. Moon H.S., Jeong K., Lee S.R. Robotic-assisted single incision myomectomy in large myoma cases // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 2017. - Vol. 44 (2). - P. 283-287.

176. Moravek M.B., Yin P., Ono M. et al. Ovarian steroids, stem cells and uterine leiomyoma: therapeutic implications // Hum Reprod Update. - 2015. -Vol.21 (1). - P.1-12.

177. Munro M.G., Storz K., Abbott J.A. et al. Practice guidelines for the management of hysteroscopic distending media // J. Minim Invasive Gynecol. -2013. - Vol.20(2). - P.137-148.

178. Ono M., Bulun S.E., Maruyama T. Tissue-specific stem cells in the myometrium and tumor-initiating cells in leiomyoma // Biol Reprod. - 2014. - Vol. 91(6). - P.1-7.

179. Paul P.G., Paul G., Radhika K.T. et al. Laparoscopic Myomectomy for a Plethora of Submucous Myomas // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2017. - Vol. 24 (6). - P. 893-894.

180. Peddada S.D., Laughlin S.K., Miner K. et al. Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women // Proc. Natl Acad Sci USA. - 2008. - Vol.105. - P.19887-19892.

181. Peitsidis P., Koukoulomati A. Tranexamic acid for the management of uterine fibroid tumors // World J Clin Cases. - 2014. - Vol.2(12). - P.893-898.

182. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine; Society of Reproductive Surgeons. Myomas and reproductive function // Fertil Steril. - 2008. - Vol.90(5 suppl). - P.125-130.

183. Pritts E.A., Parker W.H., Olive D.L. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence // Fertil. Steril. - 2009. - Vol.91(4). -P.1215-1223.

184. Quinn S.D., Vedelago J., Gedroyc W. et al. Safety and five-year reintervention following magnetic resonance-guided focused ultrasound (MRgFUS) for uterine fibroids // Eur. J. Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2014. - Vol.182. -P.247-251.

185. Rabinovici J., David M., Fukunishi H. et al. MRgFUS Study Group. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids // Fertil Steril. - 2010. -Vol.93(1). - P.199-209.

186. Ryan G.L., Syrop C.H., Van Voorhis B.J. Role, epidemiology, and natural history of benign uterine mass lesions // Clin. Obstet. Gynecol. - 2005. -Vol.48(2). - P.312-324.

187. Sabry M., Halder S.K., Allah R.E. et al. Serum vitamin D3 level inversely correlates with uterine fibroid volume in different ethnic groups: a crosssectional observational study // Int. J. Womens Health. - 2013. - Vol.5. -P.93-100.

188. Sadan O., Ginath S., Sofer D. et al. The role of tamoxifen in the treatment of symptomatic uterine leiomyomata - a pilot study // Eur. J. Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2001. - Vol.96(2). - P. 183-186.

189. Sayed G.H., Zakherah M.S., El-Nashar S.A. et al. A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid-related menorrhagia // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2011. - Vol.112(2). - P.126-130.

190. Sesti F., Cosi V., Calonzi F. et al. Randomized comparison of total laparoscopic, laparoscopically assisted vaginal and vaginal hysterectomies for myomatous uteri // Arch. Gynecol. Obstet. - 2014.- Vol.290(3). - P.485-491.

191. Simon C. Are we advancing in our scientific understanding and therapeutic improvement of uterine fibroids or not? // Fertil. Steril. - 2014. - Vol. 102 (3). - P. 611-612.

192. Singh S.S., Belland L. Contemporary management of uterine fibroids: focus on emerging medical treatments // Curr Med Res Opin. - 2016. - Vol.32(4). -P.797.

193. Song H., Lu D., Navaratnam K. et al. Aromatase inhibitors for uterine fibroids // Cochrane Database Syst Rev. - 2013. - Vol. 10:CD009505.

194. Stewart E.A., Gostout B., Rabinovici J. et al. Sustained relief of leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery // Obstet. Gynecol. -2007. - Vol.110 (2 pt 1). - P.279-287.

195. Stewart E.A. Uterine fibroids // N Engl. J. Med. - 2015. - Vol.372. -P.1646-1655.

196. Stewart E.A., Nicholson W.K., Bradley L. et al. The burden of uterine fibroids for African-American women: results of a national survey // J. Womens Health (Larchmt). - 2013. - Vol.22(10). - P.807-816.

197. Stout M.J., Odibo A.O., Graseck A.S. et al. Leiomyomas at routine secondtrimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes // Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol.116(5). - P.1056-1063.

198. Tal R., Segars J.H. The role of angiogenic factors in fibroid pathogenesis: potential implications for future therapy // Hum. Reprod. Update. -2014. - Vol.20 (2). - P.194-216.

199. Taran F.A., Tempany C.M., Regan L. et al. MRgFUS Group. Magnetic resonance-guided focused ultrasound (MRgFUS) compared with abdominal hysterectomy for treatment of uterine leiomyomas // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2009. - Vol.34(5). - P.572-578.

200. Thomassin-Naggara I., Dechoux S., Bonneau C. et al. How to differentiate benign from malignant myometrial tumours using MR imaging // Eur. Radiol. - 2013. - Vol.23(8). - P.2306-2314

201. Ura B., Scrimin F., Arrigoni G. et al. Proteomic approach for the identification of up-regulated proteins involved in the metabolic process of the leiomyoma // Int. J. Mol. Sci. - 2016. - Vol.17. - P.540-555.

202. Vandermeulen L., Cornelis A., Kjaergaard Rasmussen C. et al. Guiding Histological Assessment Of Uterine Lesions Using 3D In Vitro Ultrasonography And Stereotaxis // Facts Views Vis Obgyn. - 2017. - Vol. 9 (2). -P. 77-84.

203. Vargas M.V., Moawad G.N., Sievers C. et al. Feasibility, Safety, and Prediction of Complications for Minimally Invasive Myomectomy in Women With

Large and Numerous Myomata // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2017. - Vol. 24 (2). - P. 315-322.

204. Vilos G.A., Allaire C., Laberge P.Y. et al. The management of uterine leiomyomas // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2015. - Vol.37(2). - P.157-181.

205. Walker C.L. Epigenomic reprogramming of the developing reproductive tract and disease susceptibility in adulthood // Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. - 2011. - Vol.91. - P.666-671.

206. Wang H., Zhao J., Li X. et al. The indication and curative effect of hysteroscopic and laparoscopic myomectomy for type II submucous myomas // BMC Surg. - 2016. - Vol. 16. - P. 9.

207. Whiteman M.K., Hillis S.D., Jamieson D.J. et al. Inpatient hysterectomy surveillance in the United States, 2000-2004 // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol.198 (1). - P.31-34.

208. Wright J.D., Tergas A.I., Burke W.M. et al. Uterine pathology in women undergoing minimally invasive hysterectomy using morcellation // JAMA. - 2014. - Vol.312(12). - P.1253-1255.

209. Zimmermann A., Bernuit D., Gerlinger C. et al. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women // BMC Womens Health. - 2012. - Vol.12(1):6.

Приложение 1.

Анкета сбора данных из архивных историй болезней

№ истории болезни_

ФИО_

Возраст_

Адрес, телефон_

Поступление_Выписка

Койко-день_

Жалобы при поступлении_

Анамнез

Соматический анамнез

Гинекологический анамнез:

Менструальная функция: менструации с _лет, регулярная,

по_дней, через_дней. Последняя нормальная менструация

с_по_, в срок, обычного характера_

Половая функция: половая жизнь с_лет,

контрацепция_

Детородная функция:

Всего беременностей_

Роды_

Аборты_

Выкидыши_

Гинекологические заболевания:

Влагалищное исследование и осмотр шейки матки при помощи зеркал:

Наружные половые органы сформированы_правильно.

Шейка матки_формы,_эрозирована,_деформирована,_

гипертрофирована.

Тело матки в положении _, плотная, бугристая, величина

_нед, подвижность_, болезненность_

Придатки справа_

Область их_при пальпации

Придатки слева_

Область их_при пальпации

Своды_

Выделения_

Лабораторное исследование:

УЗИ органов малого таза:

Кольпоскопия:

Цитология:_

Биопсия:_

Гистероскопия + РДВ:

Показания к операции:

Операция: _ Гистология:

Заключительный диагноз:

Приложение 2.

Вопросник (анкета) МСС1ЬЬ по определению степени выраженности

болевого синдрома

ФИО пациента_

Дата исследования_

Время исследования

РИБ: С_Э_И_Р_

(1-10) (11-15) (16) (17-20) РИБ (сумма) (1-20): _ НИБ:

1) 1 - схватывающая; 2 - пульсирующая; 3 - дергающая; 4 - стегающая; 5 -колотящая; 6 - долбящая.

2) 1 - боль подобная электрическому разряду; 2 - сильному удару тока; 3 -выстрела.

3) 1 - колющая; 2 - впивающаяся; 3 - сверлящая; 4 - буравящая; 5 -взрывающаяся.

4) 1 - острая; 2 - полосующая; 3 - разрывающая.

5) 1 - щемящая; 2 - давящая; 3 - грызущая; 4 - стискивающая; 5 -раздавливающая.

6) 1 - тянущая; 2 - выкручивающая; 3 - выламывающая.

7) 1 - горячая; 2 - жгучая; 3 - прижигающая; 4 - палящая.

8) 1 - покалывающая; 2 - зудящая; 3 - разъедающая; 4 - жалящая.

9) 1 - тупая; 2 - ноющая; 3 - ломящая; 4 - размозжающая; 5 -раскалывающая.

10) 1 - распирающая; 2 - тянущая; 3 - пилящая; 4 - разрывающая.

11) 1 - утомляющая; 2 - изнуряющая.

12) 1 - тошнотворная; 2 - удушающая.

13) 1 - тревожная; 2 - страшная; 3 - ужасающая.

14) 1 - грубая; 2 - изнурительная; 3 - злая; 4 - жестокая; 5 - убийственная.

15) 1 - сокрушительная; 2 - ослепляющая.

16) 1 - раздражающая; 2 - обессиливающая; 3 - интенсивная; 4 -мучительная; 5 - непереносимая.

17) 1 - обширная; 2 - разлитая; 3 - проникающая; 4 - пронизывающая.

18) 1 - угнетающая, вводящая в оцепенение; 2 - злящая, вводящая в ярость; 3

- приводящая в отчаяние.

19) 1 - холодящая; 2 - сковывающая; 3 - леденящая.

20) 1 - мешающая; 2 - досаждающая; 3 - навязчивая; 4 - мучиющая; 5 -пытающая.

НИБ: 0 - нет боли; 1 - слабая; 2 - умеренная; 3 - сильная; 4 - сильнейшая; 5

- непереносимая.

Прилагательные , описывающие болевой синдром разделены на 4 основные группы С - описывающие сенсорные ощущения (1-10), Э - эмоциональные ощущения (11-15), И - интенсивность боли (16), Р - отражающие

разнообразие болевого синдрома (17-20). Ранговая значимость для каждого показателя , описывающего болевой синдром основывается на положении показателя в ряду слов . Сумма ранговых показателей определяет Ранговый индекс боли ( РИБ ). Настоящее ощущение интенсивности боли ( НИБ ) оценивается по шкале от 0 до 5.

Образец схематического изображения женского тела для графического обозначения зон болевого синдрома

Приложение 3.

Иллюстрированная таблица для оценки интенсивности кровотечения

(PBAC), Higham, Janssen.

ФИО Дата

Гигиеническая прокладка 1 2 3 4 5 6 7 8

1

5

20

Гигиенический тампон 1 2 3 4 5 6 7 8

С 1

с 5

10

Суточное количество баллов

Общее количество баллов =

РВАС (иллюстрированная таблица для оценки интенсивности кровотечения) представляет собой один из современных стандартных методов, применяемых для оценки потери менструальной крови и постановки диагноза «меноррагия»:

- при количестве баллов по РВАС 100 - обильное кровотечение (меноррагия).

- при количестве баллов по РВАС 75 - положительный эффект проведенного лечения.

Приложение 4.

Опросник для измерения степени дискомфорта в результате наличия _фиброзных опухолей матки (UFS-QoL)._

ИЗМЕРЕНИЕ СТЕПЕНИ ДИСКОМФОРТА В РЕЗУЛЬТАТЕ НАЛИЧИЯ ФИБРОЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ МАТКИ

Ниже перечислены симптомы, которые возникают у женщин с фиброзными опухолями матки. Пожайлуста, рассмотрите связь каждого симптома с Вашей фиброзной опухолью или менструальным циклом.

Цель каждого вопроса - выяснить какую боль приносил Вам каждый симптом в течение последних 3 месяцев.

Нет правильных или неправильных ответов.

Пожайлуста, проверьте, что Вы ответили на каждый вопрос, отметив (V) наиболее подходящую для Вас ячейку.

Если вопрос не имеет к Вам отношения, в качестве ответа укажите «никогда»._

Измерение степени дискомфорта в результате наличия фиброзных опухоле йматки в течение последних 3 месяцев Никогда Немного В некоторой Много Очень

степени много

Количество баллов 0 1 2 3 4

В течение последних 3 месяцев:

1. Было ли у Вас обильное кровотечение во время менструации? □ □ □ □ □

2. Возникало ли у Вас чувство давления или боль внизу живота? □ □ □ □ □

3. Досаждало ли Вам участившееся мочеиспускание днем или ночью? □ □ □ □ □

4. Ваше состояние повлияло или ограничило Вашу повседневную деятельность? □ □ □ □ □

5. Чувствовали ли Вы необычную степень усталости? □ □ □ □ □

6. Были ли вы огорчены, расстроены или чувствовали отчаяние? □ □ □ □ □

7. Снизилось ли Ваше сексуальное влечение? □ □ □ □ □