Дифференцированный подход к диагностике и хирургическому лечению варикоцеле тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Логинов, Олег Евгеньевич

• Логинов, Олег Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Логинов, Олег Евгеньевич

Введение

Глава I. Современный подход к диагностике и лечению варикоцеле (обзор литературы)

Глава II. Материал и методы исследования:

2.1. общая характеристика больных;

2.2. методы исследования

Глава III. Клиника и диагностика варикоцеле:

3.1. Анализ жалоб и физикальное обследование;

3.2. Результаты инструментальных методов исследования;

3.3. Интервенционная диагностика

Глава IV. Выбор метода хирургического лечения в зависимости от характера и причин варикоцеле:

4.1. Показания к оперативному лечению:

4.1.1. Показания к формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза;

4.1.2. Показания к рентгенэндоваскулярным операциям на левой яичковой вене;

4.1.3. Показания к широкой резекции левой яичковой вены по методике В.Т. Кондакова;

4.1.4. показания к инфраингвинальному лигированию левой яичковой вены по ВегпагсП

4.2. методика оперативных вмешательств;

4.2.1. формирование тестикуло-илиакальных анастомозов;

4.2.2. рентгенэндоваскулярная эмболизация левой яичковой вены и флебосклерозирование;

4.2.3. широкая резекция левой яичковой вены по методике В.Т. Кондакова;

4.2.4. инфраингвинальное лигирование левой яичковой вены по ВегпагсИ;

4.3. послеоперационное ведение больных

Глава V. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения варикоцеле:

5.1. результаты операций формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомоза;

5.2. результаты рентгенэндоваскулярных вмешательств

5.3. результаты открытых операций

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированный подход к диагностике и хирургическому лечению варикоцеле»

Варикозное расширение вен семенного канатика, несмотря на внедрение высокотехнологичных методов диагностики и хирургического лечения, остается актуальной проблемой современной медицины. Ситуация обусловлена высокой частотой рецидивов заболевания, поражением репродуктивной функции яичек с развитием мужского бесплодия. По данным различных исследователей варикоцеле выявляется у 2,3%-20% мужчин фертильного возраста (Нечипоренко А.3.,1964; Франк В.А.1976) и у 0,6% - 12% мальчиков в возрасте 10-15 лет (Гончар М.А. с соавт.,1976; Ерохин А.П. 1979). Среди мужчин страдающих бесплодием, количество больных варикоцеле достигает от 30 % до 40% (Порудоминский И.М., 1960; ВаБв! Я. ег а1., 1996), что указывает на высокую корреляцию тестикулярного варикоза и нарушения функции яичек. В настоящее время большинством исследователей признается мультифакторный генез варикоцеле, в связи с чем для принятия адекватной хирургической тактики лечения необходима комплексная дооперационная диагностика (Кондаков В.Т., Пыков М.И. 1997; Тарусин Д.И., 2000). Внедрение в практику последних лет современных ультразвуковых методов диагностики тестикулярного варикоза и патологии бассейна левой почечной вены позволяют на качественно ином уровне подходить к формированию показаний к различным видам хирургического лечения варикоцеле.

Несмотря на массовый характер заболевания, многочисленные исследовательские работы, до сих пор не сформулированы патогенетические основы лечебной тактики, не выяснены механизмы формирования рецидива заболевания, не разработан четкий алгоритм диагностики и дифференцированный подход к хирургическому лечению (Страхов С.Н., 2001). До настоящего времени продолжают выполняться лигирующие операции на левой яичковой вене без проведения дооперационного ультразвукового исследования бассейна левой почечной вены с целью выявления экстравазальной компрессии последней, что ведет к усугублению регионарной почечной венозной гипертензии и к неоправданно высокому числу рецидивов заболевания. Работами многих авторов доказана важность ультразвуковых методов в диагностике причин патологии кровотока при варикоцеле и их высокая корреляция с инвазивными методами исследования (Спиридонов A.A. с соавт. 1995; Бондар З.М. 2000; Дан В.Н., Кунцевич Г.И., Страхов С.Н., Сапелкин C.B. 2000).

Прогресс в области малоинвазивных технологий нашел свое отражение в лечении варикоцеле в виде совершенствования методик ренгенэндоваскулярных вмешательств на левой яичковой вене. Применение различных технических приемов, разнообразных эмболизирующих материалов и склерозантов позволяют добиться надежного прекращения рефлюкса по левой яичковой вене (Рыжков В.К., Карев A.B. 1999). Однако эндоваскулярная хирургия возможна только при условии нормотензии в бассейне левой почечной вены.

Формирование вено-венозных анастомозов в лечении синдрома регионарной почечной венозной гипертензии и вторичного варикоцеле в настоящее время является необходимым условием полноценной коррекции кровотока в ренотестикулярной зоне (Hohenfeller M.et al., 1991; Спиридонов A.A. с соавт., 1995; Страхов С.Н., Бондар З.М., Прядко С.И. 1998; Сапелкин С.А. 2001; Голицын A.B. 2006).

Несмотря на все многообразие хирургических вмешательств при варикоцеле и совершенствование эндоваскулярных методик, до конца не разработана тактика дифференцированного подхода к хирургии тестикулярного варикоза.

Учитывая актуальность и научно-практическую значимость проблемы для ангиохирургии, рентгенэндоваскулярной хирургии, урологии и других клинических дисциплин, нами были определены и поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования

Разработать критерии дифференцированного подхода к диагностике и хирургическому лечению варикоцеле и определить показания к выполнению различных видов хирургических вмешательств у больных с данной патологией.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) Разработать алгоритм лучевых методов обследования больных с варикоцеле.

2) Провести сравнительную оценку результатов ультразвукового и ангиографического исследований при варикоцеле.

3) Разработать показания к рентгенэндоваскулярным вмешательствам на левой яичковой вене на основании флебографии и флеботензиометрии.

4) Определить показания к проведению реконструктивных вмешательств на левой яичковой вене.

5)'Изучить результаты реконструктивных и рентгенэндоваскулярных оперативных вмешательств на основании ультразвуковых методов и ангиографии.

Научная новизна

1) На основании изучения данных ультразвуковых методов исследования обоснован дифференцированный подход к проведению инвазивной диагностики при варикоцеле.

2) Проведён сравнительный анализ результатов дуплексного сканирования и флеботензиометрии в диагностике регионарной венозной почечной гипертензии при варикоцеле.

3) С помощью проведённых флебографических исследований выработаны показания к различным типам рентгенэндоваскулярных вмешательств на левой яичковой вене и формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза.

4) Разработан дифференцированный подход к диагностике и различным видам хирургического лечения в зависимости от типа гемодинамического рефлюкса при варикоцеле.

5) Впервые на основании данных дуплексного сканирования, спермографии и флебографии проведена комплексная оценка результатов хирургических и рентгенэндоваскулярных вмешательств при варикоцеле.

Практическая значимость работы

Практическому здравоохранению предложен дифференцированный подход к ультразвуковой диагностике и хирургическому лечению варикоцеле в зависимости от гемодинамического типа. Определены показания к проведению различных типов рентгенэндоваскулярных вмешательств и формированию проксимальных тестикуло-илиакальных анастомозов при варикоцеле. Изучены непосредственные и отдалённые результаты проведённых операций, позволившие объективно оценить преимущества дифференцированной тактики хирургического лечения варикоцеле.

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в работе отделения хирургии сосудов ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» г. Нижнего Новгорода, в работе отделения рентгенэндоваскулярной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» и могут быть применены в повседневной практике урологических и общехирургических стационаров, при проведении ультразвукового обследования больных с варикоцеле.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в работе отделения хирургии сосудов и отделения рентгенэндоваскулярной хирургии ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» г. Нижнего Новгорода, отделения рентгенэндоваскулярной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница №5» и могут быть применены в повседневной практике урологических и общехирургических стационаров при проведении ультразвукового обследования больных с варикоцеле.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показанием к формированию проксимальных тестикуло-илиакальных анастомозов при левостороннем варикоцеле является регионарная почечная венозная гипертензия с градиентом давления между левой почечной и нижней полой венами от 5 до 9 мм.рт.ст. и выше.

2. Проведение различных типов окклюзирующих рентгенэндоваскулярных вмешательств на левой яичковой вене возможно при условии нормотензии в бассейне левой почечной вены.

3. Применение дифференцированного подхода к диагностике и хирургическому лечению варикоцеле позволяет повысить его эффективность до 98%.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в центральной медицинской печати.

Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции молодых учёных Поволжья и Северного Кавказа (г. Нижний Новгород, 2000, диплом III степени);

2. V межрегиональном кардиологическом форуме (г. Нижний Новгород, 2001);

3. Межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (г. Арзамас, 2002);

4. X межрегиональном кардиологическом форуме (г. Нижний Новгород, 2006).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 132 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 источников (67 отечественных и 133 зарубежных). Содержит 21 таблицу, 38 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Логинов, Олег Евгеньевич

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм лучевой диагностики при левостороннем варикоцеле, включающий в себя ультразвуковую допплерографию вен семенного канатика с компрессионными пробами, дуплексное сканирование ренокавального бассейна, флебографию и флебоманометрию, позволяет в 100% случаев верифицировать тип гемодинамического рефлюкса и синдром регионарной венозной почечной гипертензии.

2. Результаты комплексного ультразвукового исследования у больных с варикоцеле в 97% случаев подтверждаются флебографией и флеботонометрией, что позволяет рекомендовать ультразвуковые методы диагностики не только в качестве скрининговых, но и как основные клинические.

3. На основании результатов комплексного лучевого обследования, были сформулированы следующие показания к эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены: 1) реносперматический (первый) тип рефлюкса по данным УЗДГ с компрессионной пробой; 2) магистральный тип строения левой яичковой вены при нормотензии в бассейне левой почечной вены (эндоваскулярная эмболизация спиралью Гиантурко); 3) рассыпной тип строения левой яичковой вены при нормотензии в бассейне ЛПВ (эндоваскулярная эмболизация спиралью в сочетании с введением флебосклерозирующего препарата в просвет ЛЯВ).

4. Учитывая результаты комплексного лучевого обследования, были сформулированы следующие показания к проведению реконструктивных вмешательств на левой яичковой вене: 1) уменьшение диаметра левой почечной вены в области аорто-мезентериального "пинцета" менее 3,5мм и увеличение скорости кровотока в области компрессии ЛПВ более 1 м\с., 2) наличие градиента давления между левой почечной и нижней полой венами от 5 до 9 мм.рт.ст. и выше.

5. Разработанные в ходе исследования показания к формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза и рентгенэндоваскулярным вмешательствам на левой яичковой вене позволили с высокой эффективностью (98%) применить их в оперативном лечении больных с варикоцеле.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с варикоцеле наряду с общепринятыми методами диагностики показано проведение ультразвукового допплеровского исследования вен тестикулярного бассейна, что позволяет дифференцированно выявить показания к проведению флеборенографии с флеботонометрией.

2. При эхографическом выявлении сужения левой почечной вены менее 3.5 мм с ускорением кровотока по ней более 1 м/с на уровне аорто-мезентериального сегмента следует проводить флеборенографию с флеботонометрией с определением градиента давления между левой почечной и нижней полой венами.

3. При градиенте давления от 0 до 4мм рт.ст. показано проведение окклюзирующих яичковую вену операций. При градиенте давления от 5 мм рт.ст. до 9 мм рт.ст. показано выполнение тестикуло-илиакальных анастомозов. Для лечения больных с градиентом давления 10 мм рт.ст. и более показаны вмешательства на устье левой почечной вены.

4. Для проведения эндоваскулярных вмешательств на левой яичковой вене необходимым условием является отсутствие регионарной почечной венозной гипертензии.

5. Для оценки послеоперационных результатов, а также для контроля функции тестикуло-илиакальных анастомозов рекомендуется проведение дуплексного сканирования с регистрацией доплеровских характеристик в сроки 6 и 12 мес. после операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Логинов, Олег Евгеньевич, 2007 год

1. Акулович А.И., Ломакин A.B., Тихонов А.И., Лотыш Г.В., Миронюк B.C., Походня И.В., Проказов О.Э. Редкие осложнения варикозного расширения вен семенного канатика // Урология и нефрология. 1994. - №6. - С. 47-48.

2. Артыков К.П., Курбанов У.А., Давлятов A.A., Баратов А.К. Формирование тестикуло-илиакальных венозных анастомозов при лечении варикоцеле // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. — № 4. - С. 57-61.

3. Белых С.И., Галеев Р.Х., Сафин Г.М. Флебография при варикоцеле // Казанский мед. журнал. 1988. - Т.79. - №3. - С. 174-175.

4. Близнюк В.М., Франк В.А., Журавлев В.Н. Реабилитация больных с варикоцеле // Казанский мед. журнал. — 1976. Т.57. - №5. — С. 444-446.

5. Бондар З.М. Ангиологические критерии патологии почечных и яичковых вен в обосновании дифференцированной тактики хирургического лечения левостороннего варикоцеле у детей: Дис. . канд. мед. наук: М., 2000. 156 с.

6. Бытка П.Ф., Крипе Г.М. Проксимальный тестикуло-сафенный анастомоз при варикоцеле // Урология и нефрология. 1976. — №4. -С. 59-62.

7. Вахитов Ш.M., Галиуллин А.H., Блохина М.В. Медицинская статистика. Казань: КГМУ, 2003. 110 с.

8. Веденский А.Н. Варикозная болезнь // Л.: Медицина, 1983. 208 с.

9. Вихерт A.M., Серебровская Ю.А. Юкстагломерулярный аппарат и ренин-ангиотензинная система (эндокринная функция почки) // Архив патологии. 1964. — №7. - С. 3-17.

10. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях // JL: Медицина, 1973.- 183 с.

11. Дан В.Н., Кунцевич Г.И., Страхов С.Н., Сапелкин C.B. Возможности реконструктивной сосудистой хирургии в лечении вторичных форм варикоцеле // Тезисы докладов и сообщений 6-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, НЦССХ им.

12. A.Н. Бакулева. 2000. С. 117.

13. Демин A.A., Иерусалимская JI.A., Турчинский В.И. Прижизненная диагностика тромбоза почечных вен, сочетавшегося с нефротическим синдромом // Урология и нефрология. — 1970. — №5. — С. 41-42.

14. Деревянко И.М., Панченко И.А. Варикоцеле как симптом почечной венной гипертензии // Урология и нефрология. — 1996. — №6. — С. 29-31.

15. Дрюк Н.Ф., Хакимов Ш.Ш., Ткачук Л.С., Фурманенко Е.Д., Сакун

16. B.М., Хохоля A.B. Современные методы лечения варикоцеле // Клиническая хирургия. 1990. - №7. - С. 25-28.

17. Згонник Ю.М. Диагностика и лечение рецидивов варикоцеле // Урология и нефрология. 1985. - №4. - С. 22-25.

18. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М 1993, 274-275.

19. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И., Воронцов Ю.П. К проблеме варикоцеле у детей // Урология и нефрология. 1977. — №5. — С. 51-55.

20. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М 1993, 274-275.

21. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П. Сравнительная характеристика результатов операций Иваниссевича и Паломо у детей // Урология и нефрология. 1979. - №5. - С. 30-34.

22. Ким В.В. О причинах рецидива варикоцеле после операции Иваниссевича // Урология и нефрология. 1989. - №3. - С. 66-69.

23. Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле. М.: Видар-М, 2000. -104 с.

24. Кондаков В.Т., Пыков М.И., Тарусин Д.И., Годлевский Д.Н., Вороненко O.A. Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике варикоцеле // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — №4. — С. 22.

25. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. Москва. Видар-М. 2000. 154 с.

26. Корякин М.В. Варикоцеле и бесплодие // Урология и нефрология. -1988.-№4.-С. 60-66.

27. Лактионов П.П., Теплых В.А. Применение операции Иваниссевича по поводу варикоцеле // Вестн. хирургии им. Грекова И.И. — 1977. — №7.-С. 121-122.

28. Лопаткин H.A. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле // Урология и нефрология. — 1973. —№5.-С. 31-34.

29. Лопаткин H.A., Люлько A.B. Аномалии мочеполовой системы. Киев. Здоров'я, 1987.

30. Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., Морозов A.B., Лопаткина Л.Н. Варианты развития ренокавального участка венозной системы и их клиническое значение // Урология и нефрология. 1976. — №4. -С. 6-12.

31. Лопаткин H.A., Морозов A.B. О механизмах почечной венной гипертензии // Урология и нефрология. ■— 1974. — №2. — С. 14 -19.

32. Лопаткин H.A., Морозов A.B., Дзеранов Н.К. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле // Урология и нефрология. 1983. — №6. - С. 50-53.

33. Лопаткин H.A., Морозов A.B., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены (этиология, симптоматика, принципы диагностики) // Урология и нефрология. — 1978. — № 6. — С. 3-8.

34. Лопаткин H.A., Морозов A.B., Житникова Л.Н. Аномалии почечных вен и гидронефроз // Урология и нефрология. — 1980. — №3. С. 31-34.

35. Лопаткин H.A., Морозов A.B., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. М.: Медицина, 1984. - 144 с.

36. Лопаткин H.A., Морозов A.B., Налетова O.A. Эмболизационная окклюзия левой яичковой вены модель лечения варикоцеле // Урология и нефрология. - 1980. - №4. - С. 3-5.

37. Лопаткин H.A., Пугачев А.Г. Детская урология. Руководство. М.: Медицина, — 1986. — 496 с.

38. Мазо Е.Б., Тирси К.А., Андранович C.B., Дмитриев Д.Г. ультразвуковой тест и скротальная допплер-эхография в предоперационной диагностике гемодинамического типа варикоцеле // Урология и нефрология. — 1999. — №3. — С. 22-26.

39. Матар A.A. Изменения гемодинамики левой почечной вены и реакция почек при хирургическом лечении варикоцеле: Дис. .• канд. мед. наук: М., 2002. 136 с.

40. Могила С.М. Пределы и последствия адаптации почек к затрудненному венозному оттоку // Урология и нефрология. -— 1980. —№ 5.—С. 14-18.

41. Морозов A.B., Налетова O.A., Сапелкина И.М. Венозный застой в почке и системное артериальное давление // Урология и нефрология. — 1977. — № 6. — С. 5-9.

42. Панцулая Г.Е., Беродзе Т.Б., Хеладзе К.В. Тестикуло-эпигастральный венозный анастомоз при варикоцеле // Урология и нефрология. 1992. - №4-6. - С. 38-39.

43. Повзун С.А. Медицинская диссертация. СПб: ЭРА, 2002. - 224 с.

44. Покровский A.B., Дан В.Н., Троицкий A.B., Цыгельников С.А., Белолапотко Е.А. Резекция и реимплантация почечной вены при ее стенозе в аортомезентериальном «пинцете» // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1998. — № 2. — С. 131-138.

45. Прядко С.И. Ультразвуковая диагностика и тактика хирургического лечения бессимптомных хронических окклюзирующих поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии : Дис. . канд. мед. наук : М., 1997. 114 с.

46. Пугачев А.Г. К патогенезу варикоцеле у детей // Урология и нефрология. 1994. - №1. - С. 37-39

47. Пытель Ю.А. Нарушение венозного оттока из почки как одна из причин артериальной гипертонии // Урология и нефрология. — 1972. — №1, — С. 27-32.

48. Пытель Ю.А. Тотальная гематурия как один из основных симптомов пиелонефрита и некротического папиллита // Урология. 1964.-№ 6.-С. 12-17.

49. Пытель Ю.А., Абдулла Араби, Вольпян E.JL, Шешина Н.П. Экспериментальное обоснование артериальной гипертонии, вызванной нарушенным венозным оттоком из почки //

50. Экспериментальная хирургия и анестезиология. — 1973. — №3. — С. 42-45.

51. Пытель Ю.А., Ким В. О патогенезе варикозного расширения вен семенного канатика // Хирургия. 1987. - №8. - С. 82-87.

52. Райкевич Н.П., Спирин В.А., Попков В.М. Трудности и неудачи суперселективной катетеризации левой яичковой вены при варикоцеле // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1987. — №4. — С. 84-85.

53. Рыжков В.К., Карев A.B., Таразов П.Г., Петрова С.Н. Комбинированные методы внутрисосудистых вмешательств в лечении варикоцеле // Урология и нефрология. — 1999. — №3.— С. 18-22.

54. Сапелкин С.А. Диагностика и хирургическая коррекция регионарной венозной почечной гипертензии у больных с варикоцеле: Дис. . канд. мед. наук. М., 2001. 128 с.

55. Серняк П.С., Панков В.В. Методы диагностики и лечения левостороннего варикоцеле // Клиническая хирургия. 1986. -№12.-С. 10-13.

56. Спиридонов A.A., Страхов С.Н., Прядко С.И. Хирургическая коррекция регионарной венозной почечной гипертензии (пластика левой почечной вены и тестикуло-илиакальные анастомозы) // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. — №3. — С. 11-25.

57. Степанов В.Н. Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. -М. -2001. 169 с.

58. Страхов С.H. Варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). М.: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, — 2001. — 235 с.

59. Страхов С.Н., Косырева Н.Б., Зубченко С.П., Бондар З.М. Ранняя диагностика и выбор метода операции при расширении вен семенного канатика (варикоцеле) // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 1996. — № 4. - С. 48-53.

60. Страхов С.Н., Бурков И.В., Бондар З.М., Косырева Н.Б. Межвенозные анастомозы и окклюзирующие операции при варикоцеле // Урология. 2005. - №1. - 22-29.

61. Страхов С.Н., Спиридонов A.A., Бурков И.В., Бондар З.М., Окатьев

62. B.C., Дан В.Н., Струнин Е.Г., Косырева Н.Б. Ангиологическое обоснование операций межвенозных анастомозов при левостороннем варикоцеле // Детская хирургия. — 1999. — № 4. —1. C. 19-23.

63. Фигаров И.Г., Гаджиев Т.М. Экстраренальные причины левостороннего варикоцеле // Вестн. хирургии им. Грекова И.И. — 1987. —№3.-С. 77-78.

64. Харченко И.В., Чекмарев В.М., Машков А.Е. Варикоцеле: современное состояние проблемы диагностики и лечения // Детская хирургия. 2005. - №3. - С. 50-53.

65. Щебеньков М.В., Хабалов В.К. Современные методы лечения варикоцеле // Вестн. хирургии им. Грекова И.И. 2002. — №4. — С. 107-111.

66. Ali-El-Dein В., Osman У., Shehab El-Din А.В., El-Diasty Т., Mansour О., Ghon М.А. Anterior and posterior nutcracker syndrome: a report on 11 cases // Transplant Proc. -2003. Vol. 35(2). - P. 851-853.

67. Allouch G. Varicocele in adolescents. 67 cases // J Urol (Paris). — 1996. -Vol. 102(2).-P. 62-65.

68. Ariyoshi A., Nagase K. Renal hematuria caused by "nutcracker" phenomenon: a more logical surgical management // Urology. — 1990. — Vol 35. —P. 168-170.

69. Ardela-Diaz E., Gutierrez-Duenas J.M. The spermatic venography in the treatment of varicocele in children // Chir. pediatr. 1996. - Vol. 9. — № 3. - P. 108-112.

70. Arima M., Hosokawa S., Ogino Т., Ihara H., Terakawa Т., Ikoma F. Ultrasonographically demonstrated nutcracker phenomenon: alternative to angiography // Int Urol Nephrol. — 1990. — Vol. 22. — P. 3-6.

71. Atikeler K., Yeni E., Semercioz A., Yalcin O., Baydinc C. The value of the gonadotrophin-releasing hormone test as a prognostic factor in infertile patients with varicocele // Br J Urol. 1996. - Vol. 78(4). - P. 632-634.

72. Austoni E., Cazzaniga A., Gatti G., Baroni P., Gentilini O., Levorato C.A. Varicocele and its repercussion on infertility, indications and limitations of surgical intervention // Arch Ital Androl. 1998. - Vol. 70. - P. 103-107.

73. Baker H.W., Burger H.G., de Kretser D.M., Hudson B., Rennie G.C., Straffon W.G. Testicular vein ligation and fertility in men with varicoceles // Br Med J. (Clin Res Ed). 1985. - Vol. 14;291(6510). -P. 1678-1680.

74. Barbey F., Venetz J.P., Calderari B., Nguyen Q.V., Meuwly J.Y. Orthostatic proteinuria and compression of the left renal vein (nutcracker syndrome) // Presse Med. — 2003. — Vol. 32. — P. 883885.

75. Barnes R.W., Fleisher H.L., Redman J.F., Smith J.W., Harshfield D.L., Ferris E.J. Mesoaortic compression of the left renal vein (the so-called nutcracker syndrome): repair by a new stentting procedure // J. Vase. Surg. — 1988. — Vol. 8. — P. 415 421.

76. Bassi R., Radice F., Bergami G., De Grazia F., Papa B. Surgical treatment of varicocele. Our experience in the last 10 years // Minerva Chir. 1996.- Vol. 51.-P. 533-536.

77. Becmeur F., Sauvage P. Should varicocele be treated in the adolescent? How? // J. Chir. (Paris). 1999. - Vol. 136. - P. 93-96.

78. Belgrano E., Puppo P., Quattrini S., Trombetta C., Pittaluga P. Microsurgical spermaticoepigastric anastomosis for treatment of varicocele // Microsurgery. 1984. - Vol. 5. - P. 44-49.

79. Belgrano E., Puppo P., Quattrini S., Trombetta C., Giuliani L. The role of venography and sclerotherapy in the management of varicocele // Eur Urol. 1984. - Vol. 10. - P. 124-129.

80. Belli L., Arrondello C., Antronaco R., Curzio D., Morosi E., Fugazzola C. Venorgaphy of postoperative recurrence of symptoms varicocele in males // Radiol Med. 1998. - Vol. 95. - P. 470-473.

81. Bertschy C., Liard A., Bawab F., Bachy B., Le Dosseur P., Mitrofanoff P. Idiopathic varicocele in children and adolescents--which therapeutic choice? // Eur J Pediatr Surg. 1997. — Vol. 7(6). - P. 341-344.

82. Bigot J.M., Chatel A. The value of retrograde spermatic phlebography in varicocele // Europ Urol. 1980. - Vol. 6. - P. 301-306.

83. Bomalaski M.D., Mills J.I., Argueso L.R. et al. Iliac vein compression syndrome: an unusual cause of varicocele // J. Vase. Surg. 1993. -Vol. 18. - P. 1064 - 1068.

84. Braedel H.U., Steffens J., Ziegler M., Polsky M.S., Piatt M.L. A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — P. 62-66.

85. Buschi A.J., Harrison R.B., Normen A., Brenbridge A.G., Williamson B.R., Gentry R.R., Cole R. Distended left renal vein: CT/sonographic normal variant // AJR Am J Roentgenol. 1980. - Vol. 135. - P. 339342.

86. Camoglio F.S., Cervellione R.M., Dipaola G., Balducci T., Giacomello L., Zanatta C., Forestierri C., Chironi C. Idiopathic varicocele in children. Epidemiological study and surgical approach // Minerva Urol Nephrol. 2000. - Vol. 53. - P. 189-193.

87. Carl P., Stark L., Ouzoun N. et al. Venous pressure in idiopathic varicocele // Eur. Urol. 1993. - Vol. 24. — №2. - P. 214-220.

88. Chang C.T., Hung C.C., Ng K.K., Yen T.H. Nutcracker syndrome and left unilateral haematuria // Nephrol Dial Transplant. 2005. - Vol. 20(2). - P.460-461.

89. Chen Y.M., Wang I.K., Ng K.K., Huang C.C. Nutcracker syndrome: an overlooked cause of hematuria // Chang Gung Med J. — 2002. — Vol. 25. — P.700-705.

90. Chiesa R., Anzuini A., Marone E.M., Briguori C., Moura M.R., Melissano G., Colombo A., Rosanio S. Endovascular stenting for the nutcracker phenomenon // J Endovasc Ther. — 2001. — Vol. 8. — P. 652-655.

91. Cho B.S., Choil Y.M., Kangl H.H., Park S.J., Lim J.W., Yoon T.Y. Diagnosis of nut-cracker phenomenon using renal Doppler ultrasound in orthostatic proteinuria // Nephrol Dial Transplant. 2001. - Vol. 16. -P. 1620-1625.

92. Chuang C.K., Chu S.H., Lai P.C. The nutcracker syndrome managed by autotransplantation // J Urol. 1997. - Vol. 157. - P. 1833-1834.

93. Chuang C.K., Chu S.H., Liao S.K. Renal autotransplantation for ureter stricture and renovascular disorders // Changgeng Yi Xue Za Zhi. -1999. Vol. 22. - P. 621-626.

94. Coolsaet B.L. The varicocele syndrome: venography determining the optional level for surgical management // J. Urol. 1980. - Vol. 124. -P. 833-839.

95. De Schepper A. Nutcracker fenomenon of the renal vein causing left renal vein pathology// J. Bel. Radiology. 1972. - Vol. 55. - P.507-511.

96. Di Palma A.M., Netti G.S., Papagno F., Antonica G., Ettorre G.C., Prisco T., Gesualdo L. Nutcracker syndrome: a difficult case ofrecurrent gross hematuria // G Ital Nefrol. 2004. - Vol. 21(3). - P. 288-292.

97. Dubin L, Amelar RD. Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study // Urology. 1977. - Vol. 10. - P. 446-449.

98. Faisan M.K., Finn L.S., Paladin A.M., McDonald R.A. A 14-year-old girl with recumbent proteinuria // Pediatr Nephrol. — 2002. Vol. 17. -P. 379-381.

99. Flati G., Flati D., La Pinta M., Porowska B., Talarico C., Carboni M. A simple ultrasonographic test for preoperative haemodynamic evaluation of varicocele // Int Urol Nephrol. 1998. - Vol. 30. - P. 59-67.

100. Flati G., Porowska B., Flati D., Carboni M. Microsurgical treatment of varicocele: selecting most appropriate shunt // Urology. 1990. - Vol. 35. -P. 121-126.

101. Fox U., Romagnoli G., Colombo F. The microsurgical drainage of the varicocele //Fertil Steril. 1984. - Vol. 41. - P. 475-478.

102. Franco G., Iori F., de Dominicis C., Dal Forno S., Mander A., Laurenti C. Challenging the role of cremasteric reflux in the pathogenesis of varicocele using a new venographic approach // J Urol. — 1999. Vol. -161.-P. 117-121.

103. Fretz P.C., Sandlow J.I. Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment // Urol Clin North Am. -2002. Vol. 29. - P. 921-937.

104. FU Wei-jun, HONG Bao-fa, XIAO Yue-yong, YANG Yong, CAI Wei, GAO Jiang-ping, GUO Gang, WANG Xiao-xiong. Diagnosis of the nutcracker phenomenon by multislice helical computed tomography angiography//Chin Med J. 2004. - Vol. 117(2).-P. 1873-1875.

105. Fuchs G.J., Noordin K., Ehrlich R.M. Current status of laparoscopic surgery in pediatric urology // Urologe A. 1996. - Vol. 35(3). - P. 175-184.

106. Giordanengo F., Vandone P.L., De Monti M., Lazaridis J., Giuffrida G.F. Idiopathic varicocele: a comparison between types of surgery based on the results of spermiogenesis // Minerva Chir. 1993. - Vol. 48. - P. 767-771.

107. Goldstein M., Gilbert B.R., Dicker A.P., Dwosh J., Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique // J Urol. 1992. - Vol. 148. -P. 1808-1811.

108. Graif M., Hauser R., Hirshebein A., Botchan A., Kessler A., Yabetz H. Varicocele and the testicular renal venous route: hemodynamic Doppler sonographic investigation // J Ultrasound Med. — 2000. — Vol. 19. — P. 627-631.

109. Gorestein A., Katz S., Schiller M. Varicocele in children: "to treat or not to treat" venographic and manometric studies // J Pediatr Surg. -1986. - Vol. 21. - P. 1046-1050.

110. Grant J.C.B. Method of anatomy. Baltimore: Williams&Wilkins, 1937. - 158 p.

111. Hanna H.E., Santella R.N., Zawada E.T., Masterson T.E. Nutcracker syndrome: an underdiagnosed cause for hematuria? // S D J Med. -1997. Vol. 50. - P. 429-436.

112. Hayashi M, Kume T, Nihira H Abnormalities of renal venous system and unexplained renal hematuria // J Urol. 1980. - Vol. 124(1). - P. 12-16.

113. Hilgard Ph., Oberholzerl K., Hohenfellner2 R., Gerken G. The patient with intermittent abdominal pain and no renal disease // Nephrol Dial Transplant. 1999. - Vol. 14. - P. 2953-2956.

114. Hohenfellner M., D'Elia G., Hampel C., Dahms S., Thuroff J.W. Transposition of the left renal vein for treatment of the nutcracker phenomenon: long-term follow-up // Urology. 2002. - Vol. 59. - P. 354-357.

115. Hohenfellner M., Steinbach F., Schultz-lampel D., Schantzen W., Walter K., Cramer B.M., thuroff J.M. and Hohenfellner R. The nutcracker syndrome: new aspects of pathophysiology, diagnosis and treatment // J. Urology. 1991. - Vol. 146. - P. 685-688.

116. Itoh S., Yoshida K., Nakamura Y., Mitsuhashi N. Aggravation of the nutcracker syndrome during pregnancy // Obstet Gynecol. — 1997. -Vol. 90. P. 661-663.

117. Kaneko K., Kiya K., Nishimura K., Shimizu T., Yamashiro Y. Nutcracker phenomenon demonstrated dy three-dimensional computed tomography // Pediatr Nephrol. 2001. - Vol. 16. - P. 745-747.

118. Kavrukov T., Petkov D. The microsurgical treatment of idiopathic varicocele (preliminary report) // Khirurgiia (Sofiia). 1996. — Vol. 49. -P. 24-27.

119. Kavukcu S., Kasap B., Goktay Y., Secil M. Doppler sonographic indices in diagnosing the nutcracker phenomenon in a hematuric adolescent // J Clin Ultrasound. 2004. - Vol. 32(1). - P.37-41.

120. Kawa G., Kawakita S., Fujita I., Matsuda T. A simple treatment for gross haematuria caused by the "nutcracker" phenomenon // BJU Int. -2000. Vol. 86. - P. 908-909.

121. Kim S.H., Cho S.W., Kim H.D., Chung J.W., Park J.H., Han M.C. Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler US // Radiology. — 1996. -Vol. 198. P. 93-97.

122. Langer R., Perner F. Autotransplantation of the kidney 100 years after Imre Ullmann's pioneering operation // orv Hetil. 2003. - Vol. 8. — P. 1115-1119.

123. Lee C.C., Lin J.T., Deng H.H., Lin S.T. Hematuria due to nutcracker phenomenon of left renal vein: report of a case // J Formos Med Assoc. 1993. - Vol. 92. - P. 291-293.

124. Lee S.J., You E.S., Lee J.E., Chung E.C. Left renal vein entrapment syndrome in two girls with orthostatic proteinuria // Pediatr Nephrol. -1997.-Vol. 11.-P. 218-220.

125. Lidove O., Orozco R., Gucry B., Correas J.M., Robino C., Mejean A. A young woman with intermittent macroscopic haematuria // Nephrol Dial Transplant. 2001. - Vol. 16. - P. 853-855.

126. Linares P., Vivas S., Dominiquez A., Jorquera F., Munos F., Espinel J., Herrera A., Olcoz J.L. An uncommon association of abdominal vascular compression syndromes: Dumbar and Nutcracker // Eur J Gastroenterol Hepatol. -2002.-Vol.14. P.1151-1153.

127. Little A.F., Lavoipierre A.M. Unusual clinical manifestations of the Nutcracker Syndrome // Australas Radiol. 2002. - Vol. 46. P. 197-200.

128. Lopatkin N.A., Morozov A.V., Lopatkina L.N. Essential renal hemorrhages // Eur Urol. 1978. - Vol. 4. - P. 115-119.

129. Luque M.R., Sanabia J., Martin C.R., Cerda J., Aguilar F., Arrojo F. Microsurgical treatment of varicocele in adolescents // Eur J Pediatr Surg. 1995. - Vol. 5. - P. 101-103.

130. Maione G. The application of microanastomoses in the surgical treatment of varicocele // Minerva Chir. 1992. - Vol.47(17). - P. 13231326.

131. Maione G. Treatment of varicocele using a microsurgical technic // J. Chir (Paris). 1990. - Vol. 127(4). - P. 236-238.

132. Mali W.P.Th.M., Cei H.Y., Arndt J.W., Kremer J., Coolsaet B.L.R.A. and Schuur K. Hemodynamics of the varicocele. Part 1. Corelation among the clinical, phlebographic and scintigraphic findings // J. Urol.- 1986. Vol. 135. - P. 483-488.

133. Mansour M.A., Rutherford R.B., Metcalf R.F., Pearce W.H. Spontaneous aorto-left vein fistula: the "abdominal pain, hematuria, silent left kidney" syndrome // Surgery. 1991. - Vol. 109. - P. 101106.

134. Marsman J.W. The aberrantly fed varicocele: frequency, venographic appearance, and results of transcatheter embolization // AJR Am J Roentgenol. 1995. - Vol. 164(3). - P. 649-657.

135. Mazzoni G., Fiocca G., Minucci S., Pieri S., Paolicelli D., Morucci M., Bibbolino C., De Medici L., Calisti A. Varicocele: a multidisciplinary approach in children and adolescents // J Urol. 1999. - Vol. 162(5). -P. 1755-1757; discussion 1757-1758

136. Mirone V., Palmierri A. Bilateral varicocele: diagnostic implications // Arch Ital Urol Androl. 1994. - Vol. 66. - P. 81-83.

137. Niedzielski J., Paduch D.A. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: indications of intraoperative venography // J Urol. 2001. - Vol. 165. - P. 937-940.

138. Niedzielski J., Paduch D.A. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: implications of intraoperative venography // J. Urol. 2002. - Vol. 167(2). - P. 653-654.

139. Park Y.B., Lim S.H., Ahn J.H., Kang E., Myung S.C., Shim H.J., Yu S.H. Nutcracker syndrome: intravascular stenting approach // Nephrol Dial Transplant. 2000. - Vol. 15. - P. 99-101.

140. Park S.J., Lim J.W., Cho B.S., Yoon T.Y., Oh J.H. Nutcracker syndrome in children with orthostatic proteinuria: diagnosis on the basis of Doppler sonography // J Ultrasound Med. 2002. - Vol. 21. - P. 3945.

141. Pastershank S.P. Left renal vein obstruction by a superior mesenteric artery // J. Can Assoc Radiol. 1974. - Vol. 25. - P. 52-54.

142. Puleo S., Di Cataldo A., Li Destri G., Trombatore G., Guastella T., Di Benedetto A., Rodolico G. Microsurgical treatment of varicocele // Int Surg. 1989. - Vol. 74. - P. 253-256.

143. Resim S., Cek M., Fazlioglu A., Caskurlu T., Gurbuz G., Sevin G. Echo-colour Doppler ultrasonography in the diagnosis of varicocele // Int Urol Nephrol. 1999. - Vol. 31. - P. 371-382.

144. Romeo C., Arena F., Impellizzeri P., Turiaco N., Sindona P., Gentile C. The treatment of varicocele in adolescence // Pediatr Med Chir. — 1997. -Vol. 19.-P. 277-282.

145. Russo D., Minutolo R., Iaccarino V., Andreucci M., Capuano A., Savino F.A. Gross hematuria of uncommon origin: the nutcracker syndrome // Am J Fidney Dis. 1998. - Vol. 21. - E3.

146. Scultetus A.H., Villavicencio J.L., Gillespie D.L., Kao T.C., Rich N.M.

147. Sica G.S., Di Lorenzo N., Sileri P., Gaspari A.L. Microsurgery and changes in the testicular and epididymal production of spermatozoa // Ann Ital Chir. 1996. - Vol. 67. - 677-680.

148. Stern R., Kistler W., Scharli A.F. The Palomo procedure in the treatment of boys with varicocele: a retrospective study of testicular growth and fertility // Pediatr Surg Int. 1998. - Vol. 14(1-2). - P.74-78.

149. Stewart D.H., Raiman G. Left renal venous hypertension «nutcracker» syndrome managed by direct reno-caval reimplantation // Urology. -1982. Vol. 20. - P. 365-369.

150. Sugaya K., Kohama T., Tsukada T., Shimoda N., Noto H., Nishizawa O., Harada T., Tsuchida S. Non-invasive imaging diagnosis of left renal vein compression causing hematuria. Part 2. // Hinyokka Kiyo. 1991. - Vol. 37. - P. 485-489.

151. Takahashi Y., Ohta S., Sano A., Kuroda Y., Kaji Y., Matsuki M., Matsuo M. Does severe nutcracker phenomenon cause pediatric chronic fatique? // Clin Nephrol. 2000. - Vol. 53. - P. 174-181.

152. Takahashi Y., Sano A., Matsuo M. An effective "transluminal balloon angioplasty" therapy for pediatric chronic fatique syndrome with nutcracker phenomenon // Clin Nephrol. 2000. - Vol. 53. - P. 77- 78.

153. Takebayashi S., Ueki T., Ikeda N., Fujikawa A. Diagnosis of the nutcracker syndrome with color Doppler sonography: correlation with flow patterns on retrograde left renal venography // Am J Roentgenol. — 1999. Vol. 172. - P. 39-43.

154. Takebayashi S. Renocaval pressure gradient indicating left renal venous hypertension // Am J Kidney Dis. 1999. - Vol. 33(1). - P. 224.

155. Takemura T., Iwasa H., Yamamoto S., Hino S., Fukushima K., Isokawa S., Okada M., Yoshioka K. Clinical and radiological features in four adolescent with nutcracker syndrome // Pediatr Nephrol. 2000. -Vol. 14.-P. 1002-1005.

156. Tanaka H., Waga S. Spontaneous remission of persistent severe hematuria in an adolescent with nutcracker syndrome: seven years' observation // Clin Exp Nephrol. 2004. - Vol. 8(1). - P. 68-70.

157. Tauber R., Pfeiffer D., Brums T. "Contra laparoscopy" position in treatment of testicular varicocele // Urologe A. 1996. - Vol. 35(3). -P. 246-250.

158. Thompson P.N., Darling R.C. 3rd, Chang B.B., Shah D.M., Leather R.P. A case of nutcracker syndrome: treatment by mesoaortic transposition // J. Vase Surg. 1992. - Vol. 16(4). - P. 663-665.

159. Ting A.C.W., Cheng S.W.K. Nutcracker phenomenon presenting as left varicocele // Hong Kong Med J. 2002. - Vol. 8. - P. 380.

160. Tulloch W.S. Varicocele in subfertility; results of treatment // Brit. Med J. 1955. - №2. - P. 356-358.

161. Turner T.T. Varicocele: still an enigma // J. Urol. 1983. - Vol. 129. -P. 695-699.

162. Villavicencio J.L., Cunningham C., Williams K. The pelvic venous syndrome: diagnosis and management // Vasomed. 1999. - Suppl. 1. -P. 30.

163. Wei S.M., Chen Z.D., Zhou M. Intravenous stent placement for treatment of the nutcracker syndrome // J Urol. 2003. - Vol. 170. — P. 1934-1935.

164. Wendel R.G., Grawford E.D., Hehman K.N. The "nutcracker" phenomenon: an unusual cause for renal varicosities with hematuria // J. Urol. 1980. - Vol.123. - P. 761-763.

165. Wolfish N.M., Mclaine P.N. and Martin D. Renal vein entrapment syndrom: frequency and diagnosis. A cession in conservatism // Clinical. Nephrology. 1986. - Vol. 26. - P. 96-100.

166. Xu Y.M. Experience with the application of microsurgical technique in the treatment of urological diseases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi.1990. Vol. 28(8). - P. 484-486.

167. Yagmurlu B., Ozcan H., Aytac S.K., Bilgic S., Sanlidilek U. Intrarenal arteriovenous fistula causing a "pseudonutcracker effect" // J Clin Ultrasound. 2002. - Vol. 30(2). - P. 109-113.

168. Yu G, Bo S. The nutcracker syndrome // J Urol. 2003. - Vol. 169(6). - P. 2293-2294.

169. Zaontz M.R., Firlit CF. Use of venography as an aid in varicocelectomy // J Urol. 1987. - Vol. 138(4 Pt 2). - P.1041-1042.

170. Zerin J.M., Hernandez R.J., Sedman A.B., Kelsch R.C. "Dilatation" of the left renal vein on computed tomography in children: a normal variant // Pediatr Radiol. 1991. - Vol. 21(4). - P. 267-269.

171. Zhang H., Zhang N., Li M., Jin W., Pan S., Wang Z., Feng H. Treatment of six cases of left renal nutcracker phenomenon: surgery and endografting // Chin Med J (Engl). 2003. - Vol. 116. - P. 1782-1784.

172. Zini A., Buckspan M., Berardinucci D., Jarvi K. Loss of left testicular volume in men with clinical left varicocele: correlation with grade of varicocele // Arch Androl. 1998. - Vol.41(l). - P. 37-41.1 то« т*\щг ЗШЗЖТЕ!

173. Рис. 4. Эхограмма больного К., 15 лет. I тип рефлюкса. Вены гроздьевидного сплетения на высоте пробы с пережатием.1. Рис.5

174. Рис.5. Эхограмма больного К., 15 лет. I тип рефлюкса. Увеличение в диаметре вен гроздьевидного сплетения после устранения пальцевой компрессии на уровне пахового канала.

175. Начальное увеличение диаметра вен в ортостазе с компрессией на 100% {от исходного диаметра) и отсутствие его нарастания после устранения сдавливания характерно для II типа-илеосперматического рефлюкса. (Рис. 6,7).1. Рис.6

176. Рис. 6. Эхограмма больного С., 16 лет. II тип рефлюкса. Начальное увеличение в диаметре вен гроздьевидного сплетения в ортостазе на фоне пальцевой компрессии.bfö Г

177. Рис. 8. Эхограмма больного П., 16 лет. III тип рефлюкса. Увеличение в диаметре вен грозьевидного сплетения в ортостазе на фоне компрессии на 50% от исходного.

178. Рис. 9. Эхограмма больного П., 16 лет. III тип рефлюкса. Прогрессирование в диаметре вен в ортостазе после устранения пальцевой компрессии (стрелка).