Дифференцированный подход к антитромботической терапии у больных мультифокальным атеросклерозом на госпитальном этапе хирургического лечения ИБС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Иващенко, Анна Анатольевна

• Иващенко, Анна Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Иващенко, Анна Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Атеросклероз и тромбоз.

2. Патогенез "болезни венозных кондуитов".

3. Антитромботическая терапия.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1, Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА И ГЕМОРЕОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ

МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ.

3.1. Содержание фибриногена и его производных у больных МФА.

3.2. Времена свёртывания крови у больных МФА.

3.3. Показатели антикоагулянтной активности крови у больных МФА.

3.4. Состояние фибринолитической системы крови у больных МФА.

3.5. Реологический статус у больных МФА.

ГЛАВА IV. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА И РЕОЛОГИИ У

БОЛЬНЫХ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА.

4.1. Изменения показателей гемостаза и реологии у больных МФА в ближайшем послеоперационном периоде.

4.2. Показатели гемостаза и реологии у больных МФА на 5-е сутки после операции реваскуляризации миокарда.

4.3. Состояние гемостаза и реологии у больных МФА на 7-е сутки после операции реваскуляризации миокарда.

4.4. Изменение показателей гемостаза и реологии у больных МФА к 10-ым суткам после операции реваскуляризации миокарда.

4.5. Показатели гемостаза и реологии у больных МФА на 14-ые сутки после операции реваскуляризации миокарда.

ГЛАВА V. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА И РЕОЛОГИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА.

5.1. Динамика концентрации фибриногена и его производных после операции реваскуляризации миокарда у больных МФА I, II и Шгрупп.

5.2. Динамика времён свёртывания крови после операции реваскуляризации миокарда у больных I, II и III групп.

5.3. Динамика антикоагулянтных показателей после операции реваскуляризации миокарда у больных I, II и III групп.

5.4. Динамика показателей фибринолитической системы крови после операции реваскуляризации миокарда у больных I, II и III групп.

5.5. Динамика реологических показателей после операции реваскуляризации миокарда у больных I, II и III групп.

ГЛАВА VI. СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ С ОСЛОЖНЁННЫМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИОДОМ.

6.1. Особенности гемостаза больных МФА, послеоперационный период которых осложнился пароксизмами мерцательной аритмии.

6.2. Особенности гемостаза больных МФА, послеоперационный период которых осложнился геморрагическими осложнениями со стороны ЖКТ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированный подход к антитромботической терапии у больных мультифокальным атеросклерозом на госпитальном этапе хирургического лечения ИБС»

В начале XXI века атеросклероз, по-прежнему, остаётся одной из наиболее важных проблем человечества. Заболевание год от года молодеет и, несмотря на поступательное развитие медицинской науки, ставит всё больше и больше вопросов, многие из которых остаются без ответа.

Как системное заболевание, атеросклероз часто поражает несколько сосудистых бассейнов одновременно, с развитием в них соответствующих клинических проявлений или с преимущественной манифестацией в одном из этих бассейнов при бессимптомном, латентном течении в других. Такие больные, с мультифокальным атеросклерозом, являются наиболее сложной категорией пациентов, как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики.

Важную роль в патогенезе, прогрессировании и развитии осложнений атеросклероза играют изменения в системе реологии и гемостаза. Исследования последних лет показали, что главной опасностью для жизни человека является не сам атеросклероз, а наслаивающийся на него тромбоз артерий, приводящий к ишемии жизненно важных органов (Бокарев И.Н., 2001). В результате проведённых морфологических и клинико-ангиографических исследований доказана тромботическая природа острых коронарных синдромов [114].

Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования, подтверждённая множеством экспериментальных данных, привела к созданию концепции атеротромбоза с целью объединения усилий врачей в лечении и профилактике атеросклероза и его тромботических осложнений. В связи с этим роль изучения гемостазиологических и реологических нарушений при атеросклерозе значительно возросла.

В сердечно-сосудистой хирургии клинико-лабораторные исследования приобретают особое значение. Лабораторный контроль за изменениями гомеостаза и их патогенетическое обоснование лежат в основе профилактики и коррекции тромбогеморрагических осложнений во время и после операции, а также в оценке эффективности проводимой терапии [31, 51, 59, 62].

Самым распространённым проявлением атеросклероза является ишемическая болезнь сердца. Летальность от проявлений ИБС, прежде всего, от инфаркта миокарда продолжает занимать первое место в мире, значительно опережая этот показатель при онкологических заболеваниях и при инсульте [9, 11, 13, 132, 149].

Одним из основных способов решения проблемы ИБС на современном этапе является операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ). За последние 35 лет она прочно вошла в арсенал сердечно-сосудистой хирургии. Однако отдалённые результаты коронарного шунтирования часто не удовлетворяют хирургов вследствие развития окклюзии шунтов.

Причиной дисфункции аутовенозных кондуитов в течение 1 месяца после операции, как правило, является тромбоз [151]. По данным повторных ангиографических исследований у пациентов, не получающих анти-тромботическую терапию, в течение 1 месяца после операции окклюзируются около 10% шунтов [89, 97, 111], а к 1 году после операции общая частота окклюзии достигает 16-26% [89, 94].

Проведённые клинические исследования (Mayo clinic trial, VA Cooperative Study, Baur et al., Lorenz et al., Mayer et al., Limet et al., Gohlke H. et al., Rothlin et al., Pfisterer et al.) наглядно показали, что использование антитромботической терапии у больных, перенёсших аорто-коронарное шунтирование, сохраняет через 1 год после операции 92-96% шунтов проходимыми.

Результаты многих клинических исследований продемонстрировали эффективность аспирина, тиклопидина и оральных антикоагулянтов в профилактике окклюзии шунтов у пациентов после операции АКШ [66, 129]. Однако вопрос выбора препарата и его дозировки, особенно у больных мультифокальным атеросклерозом, составляющих наиболее тяжёлую категорию пациентов кардио-хирургического профиля, до сих пор остаётся открытым.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния систем гемостаза и гемореологии у больных мультифокальным атеросклерозом и сравнительная оценка эффективности различных вариантов антитромботической терапии в ближайшие сроки после операции реваскуляризации миокарда для оптимизации результатов хирургического лечения.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Определить особенности систем гемостаза и гемореологии у больных мультифокальным атеросклерозом исходно.

2. Проследить динамику гемостазиологических и реологических показателей у больных мультифокальным атеросклерозом после хирургического лечения ИБС.

3. На основе лабораторного мониторинга сравнить эффективность различных вариантов антитромботической терапии у больных мультфокальным атеросклерозом в ближайшие сроки после операции реваскуляризации миокарда.

4. Оценить состояние гемостаза у больных мультифокальным атеросклерозом с осложнённым послеоперационным периодом и выявить предикторы тромбогеморрагических осложнений.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение состояния системы гемостаза и гемореологии у больных мультифокальным атеросклерозом с одновременным поражением нескольких сосудистых бассейнов. Прослежена динамика изменений гемостазиологических и реологических показателей у обследованных пациентов в ближайшие сроки после операции реваскуляризации миокарда. Впервые на основе лабораторного мониторинга представлена сравнительная оценка различных вариантов антитромботической терапии, включая клопидогрель, у больных мультифокальным атеросклерозом.

Выявлена связь между распространённостью и тяжестью атеросклеротического процесса с выраженностью гемостазиологических и реологических изменений. Показано, что уровень фибриногена и активности антитромбина III являются наиболее информативными параметрами гемостаза, отражающими степень его нарушений.

В результате анализа лабораторных показателей у больных мультифокальным атеросклерозом с осложнённым течением послеоперационного периода был выявлен ряд особенностей: у пациентов с пароксизмами мерцательной аритмии, возникшими после операции, на фоне повышения тромбогенного потенциала крови отмечено достоверное снижение активности протеина С и плазминогена, по сравнению с другими больными; у пациентов с геморрагическими осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта обнаружена высокая активность фибринолитической системы крови, достоверно отличающаяся от других больных.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Иващенко, Анна Анатольевна

ВЫВОДЫ

1)В результате проведённого комплекса лабораторных методов исследования у всех больных МФА обнаружены признаки хронического внутрисосудистого свёртывания крови, ухудшения её реологических свойств, а также дисфункции противосвёртывающей системы крови и фибринолиза.

2) Степень выявленных нарушений коррелирует с распространённостью и тяжестью атеросклеротического поражения сосудистого русла. При этом уровень фибриногена и антитромбина III являются наиболее информативными показателями гемостаза, отражающими выраженность его изменений. У пациентов с тяжёлым поражением нескольких артериальных бассейнов и выраженной клинической картиной МФА отмечается снижение активности антитромбина III и концентрации фибриногена.

3) У больных МФА обнаружена корреляция между протеином С и плазминогеном. Снижение активности протеина С и плазминогена является фактором риска развития тромботических осложнений и нарушений ритма, как до, так и после хирургического вмешательства.

4) Анализ динамики параметров гемостаза в послеоперационном периоде показал, что промежуток между 5-ми и 10-ми сутками после операции является наиболее опасным в отношении риска развития тромботических осложнений и должен сопровождаться поддерживающей противотромботической терапией. Учитывая возможность резистентности больных МФА к антитромботической терапии (у 40% пациентов), её необходимо подбирать индивидуально для каждого пациента с учётом тяжести его клинического состояния и нарушений в системе гемостаза и проводить под тщательным контролем лабораторного мониторинга.

5) Наибольшей антиагрегационной способностью у больных МФА в ближайшие сроки после операции реваскуляризации миокарда обладает клопидогрель. Однако ингибирующее влияние препарата на тромбоциты сопровождается достоверным повышением содержания фибриногена и его производных, количества тромбоцитов, активности антитромбина III и угнетением активности протеина С.

6) Аспирин в суточной дозе 325 мг также обладает выраженным дезагрегантным эффектом у больных МФА, при этом другие показатели гемостаза изменяются в меньшей степени, чем при лечении клопидогрелем. Однако 25% пациентов остаются устойчивыми к терапии, что диктует необходимость её контроля путём исследования агрегации тромбоцитов. Назначение аспирина в дозе 100 мг в сутки у больных МФА является недостаточно эффективным.

7) Сочетание аспирина с фенилином сопровождается желудочно-кишечными расстройствами у 15% пациентов. Другими предикторами геморрагических осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде являются язвенный анамнез, выраженное повышение показателей фибринолитической активности крови и значительное угнетение агрегационной способности тромбоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Для оценки степени нарушений в системе гемостаза и гемореологии у больных МФА в комплекс лабораторной диагностики, наряду с определением концентрации фибриногена и времен свёртывания крови (АЧТВ, ТВ и ПТВ), должны быть включены исследования активности естественных антикоагулянтов (антитромбина III и протеина С), показателей фибринолитической системы крови (ПДФ, Д-димера, плазминогена, тканевого активатора плазминогена и ингибитора тканевого активатора плазминогена), а также агрегационной способности тромбоцитов и вязкости крови и плазмы.

2) Для профилактики тромбогеморрагических в послеоперационном периоде осложнений указанный комплекс лабораторных методов исследования необходимо выполнять больным МФА и после хирургического вмешательства на 2-е, 5-е и 10-е сутки после операции.

3) Схема антитромботической терапии после операции реваскуляризации миокарда у больных МФА должна подбираться индивидуально для каждого пациента с учётом тяжести его клинического состояния и выраженности гемостазиологических и реологических нарушений. Начинать лечение следует как можно раньше (на 1-2-е сутки после операции) при отсутствии геморрагического синдрома.

4) Из антиагрегантных препаратов больным МФА после операции АКШ предпочтительнее назначать аспирин в суточной дозе 325 мг. Контроль терапии должен \ ществляться путём исследования агрегации тромбоцитов. При неэффек!шшости аспирина, его следует заменить препаратом из группы таен01 in ,ов (тиклопидин, клопидогрель).

5) вольным МФА с высоким риском тромботических осложнений показано назначение после операции клопидогреля в суточной дозе 75 мг. Чеоез 1 месяц после хирургического вмешательства, при стабилизации состояния, можно перейти на аспирин в дозе 100-300 мг в сутки под контролем исследования агрегационной способности тромбоцитов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Иващенко, Анна Анатольевна, 2002 год

1. Балуда В.П., Балуда М.В. Маркёры активации системы гемостаза и значение их выявления для клинической медицины. Материалы Международной научной конференции "Гиперкоагуляция, ДВС и тромбофилии". Москва, 1997, с.150-152.

2. Балуда В.П., Балуда М.В. Эпидемиология тромбозов, их профилактика. Материалы III Всероссийской конференции "Тромбозы и геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения". Москва, 1997, с.21-23.

3. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф., Язбурскити Г.Б. Профилактика тромбозов. Изд-во Сарат. ун-та, 1992, с.50-64.

4. Баркаган З.С., Белых С.И., Карпенко А.А. Клиническая характеристика, осложнения и проблемы терапии дефицита протеина С. Тер.Архив, 1993, №7, с.58-62.

5. Баркаган З.С., Еремин Г.Ф., Мазырко А.В., Тамарин И.В. Активация фактора VII, как глобальный маркёр тромбофилического состояния. Кардиология, 1989, №6, с.121-125.

6. Белов Ю.В., Гаджиев Н.А., Салгалов А.В. Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных и брахиоцефальных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1991, №6, с. 89-91.

7. Белоусов Ю.Б. Гемореологические исследования при ИБС. Кардиология, 1986, №6, с.115-118.

8. Белоусов IO.F., Разумов В.Б. Система свёртывания крови и фибринолиз. Саратов, 1975, с. 18-20.

9. Бокарев И.Н. Современные достижения и проблемы противотромботической терапии. Материалы 5-ой международной конференции "Противотромботическая терапия в клинической практике. Новое в теории, диагностике, лечении", Москва, 1993, с.28-47.

10. Бокарев И.Н. Тромбофилические состояния и их клинические аспекты. Клинич. Медицина, 1991, №8, с. 11-17.

11. И. Бокарев И.Н. Атеротромбоз-2001. Тромбоз, гемостаз и реология, 2001, №1, с.70-73.

12. Борзова Л.В., Залеций Л.Л. Морфофункциональные свойства клеток крови и реологические параметры крови после плазмафереза у больных с нестабильной стенокардией. Гемат. и трансфуз1991, №9, с. 11-15.

13. Бузиашвили Ю.И. Ишемическая болезнь сердца у больных вазоренальной гипертензией с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий: клиника, диагностика и выбор адекватного метода лечения. Дисс. докт. мед. наук. М., 1991.

14. Бураковский В.И., Работников B.C., Спиридонов А.А. и др. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и поражение атеросклерозом магистральных артерий одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии. Грудная хирургия, 1987, №4, с.64-71.

15. Васильева Е.Ю. Клинико-патогенетическое значение изменения тромбоцитарного гемостаза при ишемической болезни сердца. Дисс. докт. мед. наук. М., 1992.

16. Васильева Е.Ю., Шпектор А.В., Раскураев А.Б. Тромбоцитарный гемостаз у больных с различными формами стенокардии. Физиология и патология гемостаза. Полтава, 1991, с.69-70.

17. Гаврилов O.K., Климович Л.Г. Модуляция гемостатической фунции при лечении больных ишемической болезни сердца методом гемофареза. Всб.: Патология гемокоагуляции (под ред. И.Н.Бокарева), ч. III. 1995, с.48-50.

18. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия: некоторые вопросы патогенеза и лечения. Кардиология, 1989, №10, с.26-31.

19. Грицюк А.И., Амосова Е.Н., Грицюк И.А. Практическая гемостазиология. Киев. Здоровье. 1994, с.160-222.

20. Данилкин А.В. Диагностика и хирургическая тактика у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Дисс. . канд. мед. наук. М., 1990.

21. Дементьева И.И., Ройтман Е.В., Леонова С.Ф. Диагностическая значимость исследований реологии крови при кардиохирургических вмешательствах. Анестезиология и реаниматология, 1999, №5, с.25-28.

22. Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Карпов Ю.А. Роль компонентов системы фибринолиза в атеротромбогенезе. Кардиология, 1996, т.36, №5, с.68-72.

23. Ена Я.М., Платонова Т.Н., Сушко Е.А., Шевчук Т.В., Шехтер И.Е. Антитромбин III: функциональная характеристика и клиническое значение. Врачебное дело, 1993, №9, с. 18-23.

24. Жаров Е.И., Стырова Т.К., Верткин А.Л. Тромбоцитарно-сосудистый, плазменный гемостаз и преходящая ишемия миокарда. Кардиология, 1991, т.31, №8, с.86-90.

25. Задионченко B.C., Багатырова К.М., Кузнецова Е.И., Ибрагимова В.В. Возможности лечебной коррекции нарушений тромбоцитарнососудистого гемостаза и реологии крови у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология, 1996, №5, с.22-26.

26. Исследование системы крови в клинической практике (Под редакцией Козинца Г.И. и Макарова В.А.). М.: Триада-Х, 1997,480с.

27. Качал ков Д.В., Грацианский Н.А. Впервые возникшая стенокардия: роль фибриногена в прогнозировании клинической ремиссии в течение 1-1,5 лет. Кардиол чя, 1993, №3, с.16-18.

28. Кириченко А.А., Прекина В.И. Тиклид: клиническое примнение и современное представление о механизме действия. Кардиология, 1993 №8, с.92-95.

29. Климович Л.Г. Маркеры активации гемостаза при противотромботической терапии у больных ишемической болезнью сердца. Докт. дисс. М., 2000г.

30. Коваленко В.И. Нарушение реологических свойств крови и их коррекция при хирургическом лечении больных хроническими окклюзионными поражениями брюшной аорты и ее ветвей. Методическе рекомендации. Автореф. Дост. Дисс. М., 1980г.

31. Комаров А.Л. Взаимосвязь тромботических осложнений с показателями гемостаза у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей по данным проспективного наблюдения. Тромбоз, гемостаз и реология, 2001, №1(5), с.21-2 8.

32. Лапотников В.А., Моисеев С.И. Атеросклероз, факторы риска и система гемостаза. Тер.архив, 1988, №1, с.113.

33. Леонова М.В., Разумов В.Б. Роль эритроцитов в патогенезе нарушения функциональной активности тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца и возможности медикаментозной коррекции. Кардиология, 1990, №4, с. 107-111.

34. Логачева И.В., Лещинский Л.А., Зайцева Е.Н., Димова Л.А. О возможности прогнозирования тромбоза при атеросклерозе. Тез. III Всероссийской конференции "Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения". Москва, 1997, с.92-94.

35. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. Гемостаз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Кардиология, 1974, т. 14, №11, с.5-13.

36. Люсов В.А. Функциональное состояние тромбоцитов, свертываемость, фибринолиз и реологические свойства крови при ИБС. Дис. .д-ра мед.наук, 1974.

37. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. Роль гемостаза и реологии крови в патогенезе ИБС. Кардиология, 1977, т. 17, №5, с.8-13.

38. Нетяженко В.З., Крамарева В.Н., Ена Я.М., Сушко Е.А. Реологические свойства крови больных инфарктом миокарда. Врачебное дело, 1992, №1, с. 15-21.

39. Никитина Т.Г. Ишемическая болезнь сердца и ишемия нижних конечностей (клиника, диагностика и отбор больших на операцию) Дисс. д-ра мед. наук. М., 1989.

40. Орлов В.Н., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Особенности нарушений гемостаза и липидного обмена у больных с различнымипатогенетическими формами стенокардии. Кардиология, 1990, №8, с. 1417.

41. Панченко В.М. Клиническая коагуляция. М., 1970.

42. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Возможности диагностики нарушений гемостаза и перспективные направления антитромботической терапии при ишемической болезни сердца. Кардиология, 1996, т.36, №5, с.4-10.

43. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М., 1999,464 с.

44. Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Давлетов К.К. и др. Система гемостаза и фибринолиза у больных с различной протяженностью атеросклеротического поражения. Кардиология, 1995, т.35, №4, с.18-23.

45. Плющ М.Г., Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Ключников И.В., Амбатьелло С.Г. Характеристика гемостаза у больных с мультифокальным атеросклерозом. Сб. материалов Международной научной конференции "Атеротромбоз - проблема современности". Москва, 1999, с.92.

46. Плющ М.Г. Гемостаз и реология крови у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля. Канд. дисс. М., 1998г.

47. Плющ М.Г., Самсонова Н.Н., Ключников И.В., Климович Л.Г. Характер изменений системы гемостаза и гемореологии у больных ИБС до и после аортокоронарного шунтирования. Материалы третьей ежегодной сессии -НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 1999, с. 103.

48. Покровский А.В., Коваленко В.И. Нарушение реологических свойств крови и их коррекция при хирургическом лечении больных хроническими окклюзионными поражениями брюшной аорты и её ветвей. Методические рекомендации. М., 1978г.

49. Преображенский Д.В., Афанасьев А.Я. Аспирин в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Москва, 1993.

50. Работников B.C. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца в сочетании с поражением брахиоцефальных артерий. Кардиология, 1988, №.6, с. 22-25.

51. Работников B.C., Спиридонов А.А., Фитилева J1.M. и др. Современная тактика хирургического лечения сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий одна из основных проблем сердечнососудистой хирургии. Грудная хирургия, 1986, № 5, с. 72-73.

52. Разумов Ю.Б., Гуткин А.Б., Омельяновский В.В. Механизмы активации тромбоцитов и возможности их фармакологической регуляции. Кардиология, 1988, №5, с. 118-122.

53. Репинская Н.П., Демидова А.В. Влияние манжеточной пробы на фибринолиз, тромбоцитарный гемостаз, систему антитромбина III при ишемической болезни сердца, стенокардии III-IV функционального класса. Кардиология, 1992, №3, с. 19-22.

54. Ройтман Е.В. Регуляция агрегатного состояния крови больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Автореф. дис. канд. биол. наук. М., 1995, с. 10-13.

55. Руководство по гематологии. В 2-х томах. Под ред. А.И.Воробьева. М., Медицина, 1985, с.57.

56. Рямзина И.Н., Шевченко С.В. Антитромбогенная активность сосудистой стенки у больных, перенесших инфаркт миокарда. Тез. III Всероссийской конференции "Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения". 1997, с. 133-134.

57. Самсонова Н.Н. Клинико-лабораторное обоснование трансфузионной тактики в сердечно-сосудистой хирургии. Докт. дисс. М., 1998г.

58. Самсонова Н.Н., Плющ М.Г., Бузиашвили Ю.И. Характеристика реологического статуса у больных ИБС до и после операции аорто-коронарного шунтирования. Материалы III Всероссийского съезда ССХ, 1996, с.292.

59. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антитромботические препараты, применяемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (часть 1). Кардиология, 1996, т.36, №1, с.68-83.

60. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антитромботические препараты, применяемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (часть 4). Кардиология, 1996, т.36, №5, с.74-85.

61. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническое применение антитромботических препаратов. Москва, 1998, 176 с.

62. Следзевская И.К., Вятченко Е.В., Бабов К.Д., Сергиенко О.В., Савицкий С.Ю. Тромбоцитарное звено гемостаза у больных, перенёсших инфаркт миокарда. Кардиология, 1993, №3, с.25-27.

63. Соколов Е.И., Балуда М.В., Новикова И.В. Значение нарушения состояния сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза в патогенезе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ИБС. Кардиология, 1986, №9, с.59-63.

64. Соколов Е.И., Заботнов В.И., Подачина С.В., Балуда М.В. Реологические свойства крови и структурно-функциональные изменения эритроцитарных мембран у больных ишемической болезнью сердца под влиянием плазмафереза. Кардиология, 1996, т.36, №8, с.8-12.

65. Спиридонов А.А., Фитилева JI.M., Никитина Т.Г. и др. Новый подход к диагностике и хирургическому лечению больных ИБС с ишемией нижних конечностей. Кардиология, 1988, №6, с.57-60.

66. Третьяк И.В. Тромбоцитарно-сосудистое взаимодействие у больных ишемической болезнью сердца. Укр. Кардиол. Ж., 1996, №2, с.59-62.

67. Халфен Э.Ш. О тромбогенной теории патогенеза атеросклероза. Клин, мед., 1973, т.51, №7, с.21-27.

68. Чазов Е.И. Атеросклероз и тромбоз. М., 1964.

69. Чазове Е.И. Пути повышения эффективностит лечения больных ишемической болезнью сердца. Тер.архив, 1997, №9, с.5-10.

70. Allaire E., Clowes A.W. Endothelial cell injury in cardiovascular surgery: the intimal hyperplastic response. Ann ThoracSurg. 1997;63:582-591.

71. American-Canadian Cooperative Study Group: Persantine aspirin trial in cerebral ischemia—Part II. Endpoint results. Stroke. 1985;16, p.406.

72. Antiplatelet Trialist' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-II: maintence of vascular graft or arterial patency by antiplatelet therapy. Br Med J. 1994; 308:159-168.

73. Aronow W.S., Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women >62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:64-65.

74. Balsano F., Violi F. Clinical trials of ticlopidine in patients with coronary artery disease. In: Ticlopidine, platelets and vascular disease. Ed: Haas W.K., Easton J.D., 1993 Springer-Verlag NY Inc, pp.85-98.

75. Becker R.M., Smith M.R., Dobell A.R.C. Effect of platelet inhibition on platelet phenomenon in cardiopulmonary bypass in pigs. Ann Surg. 1984; 179, p.52

76. Bolerg M. SUMS Swedish Ticlopidine Multicenter Study. Sang. Thrombose Vaisseux. 1990; April, Spec.issue, p. 17-18.

77. Born G.V.R. The role of the platelets. ZKardiol., 1984;72:2:29-32.85. van der Born J.C., Bots M.L., van Vliet H.H.D.M., Pols H.A.P., Hofman A., Grobbee D.E. Antithrombin and atherosclerosis in the Rotterdam study. J.Jap. Diabet. Soc. 1996; 39:864-867.

78. Bourassa M.G. Fate of venous grafts: the past, the present and the future. J Am Coll Cardiol. 1991 ;5:1081 -1083.

79. Bousser M.G., Eschwege E., Haguenau M., Lefaucconnier J.M., Thibult N., Touboul D., Touboul J. "AICLA" controlled trial of aspirin and dipyridamole in the secondary prevention of athero-thrombotic cerebral ischaemia. Stroke. 1983; 14, p.5.

80. Boyle E.M.Jr., LilleS.T., Allaire E., Clowes A.W., Verrier E.D. Endothelial cell injury in cardiovascular surgery: atherosclerosis. Ann Thorac Surg. 1997;63:885-894.

81. Brown B.G., Cukingan R.A., De Rauen T. et al. Improved graft patency in patients treated with platelet inhibiting therapy after coronary bypass surgery. Circulation. 1985;72:138-146.

82. Buchanan M.R., Brister S.J. Individual variation in the effects of aspirin on platelet function: implications for the use of ASA clinically. Can J Cardiol. 1995; 11:221-227.

83. Cameron A., Kemp H.G.Jr., Green G.E. Reoperation for coronary artery disease: 10 years of clinical follow-up. Circulation. 1988;78(suppl I):I-158-I-162.

84. Cameron A.A., Davis K.B., Rogers W.J. Recurrens of angina after coronary artery bypass surgery: predictors and prognosis (CASS Registry). J Am Coll Cardiol. 1995;4:895-899.

85. CARRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329-1339.

86. Chen L., Theroux P., Lesperance J., Shabani F., Thibault В., DeGuise P. Angiographic features of vein grafts versus ungrafted coronary arteries in patients with unstable angina and previous bypass surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1493-1499.

87. Chesebro J.M., Fuster V. Platelet-inhibitor drugs before and after coronary artery bypass surgery and coronary angioplasty: the basis of their use, data from animal studies, clinical trial data, and current recommendations. Cardiology. 1986;73:292-305.

88. Chevigne M., David J.L., Rigo P., Limet R. Effect of ticlopidine on saphenous vein bypass patency rates: a double-blind study. Ann Thorac Surg. 1984;37:371-378.

89. Cook J.M., Cook C.D., Marlar R, Solis M.M., Fink L., Eidt J.F. Thrombomodulin activity in human saphenous vein grafts prepared for coronary artery bypass. J Vase Surg. 1991;14:147-151.

90. Cole A.T., Brundell S., Hudson N. Hawthorne A.B., Mahida Y.R., Hawkey C.J. Ranitidine: differential effects on gastric bleeding and mucosal damage induced by aspirin. Aliment Pharmacol Ther. 1992 Dec; 6(6):707-15.

91. Cox J.L., Chiasson D.A., Gotlieb A.I. Stranger in a strange land: the pathogenesis of saphenous vein graft stenosis with emphasis on structural and functional differences between vein and arteries. Prog Cardiovasc Dis. 1991;34:45-68.

92. Davis K.B., Chaitman В., Ryan Т., Bittner V., Kennedy J.W. Comparison of 15 year survival for men and women after initial medical or surgical treatment for coronary artery disease: a CASS registry study. J Am Coll Cardiol. 1995;25:1000-1009.

93. Deloche A. Frequence des polyarteries. Arters et Vienes. 1983; 2:2:77-80.

94. Dilley R.G., McGeachie J.K., Tennant M. Vein to artery grafts: a morphological and histochemical study of the histogenesis of intimal gyperplasia. AustNZJSurg. 1992;62:297-303.

95. Eagle K.A., Rihal C.S., Foster E.D., Gersh B.J. Long-term survival in patients with coronary artery disease: importance of peripheral vascular disease The Coronary Artery Surgery Study (CASS) Investigators. Am J Cardiol. 1994; 23: 1091-1095.

96. Elliott D.P. Preventing upper gastrointestinal bleeding in patients receiving nonsteroidal antiinflammatory drugs DICP. 1990 Oct; 24(10):954-8.

97. Esmon C. Defects in natural anticoagulant pathways as potential risk factors for myocardial infarction. Circulation. 1997; 96: 9-11.

98. Favoloro R.G. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease: operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1969;58:178-185.

99. Fischman D.L., Savage M.P., Bailey S., Werner J.A., Rake R., Goldberg S. Predictors of restenosis after saphenous vein graft interventions. Circulation. 1996; 94(suppl I): 1-621. Abstract.

100. Fitzgerald G.A. Drug therapy. Dipyridamole. N Engl J Med. 1987;316, p.1247.

101. Fuster V., Badimon J.J., Chesebro J.H. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1992;326:242-250,310-318.

102. Garrett H.E., Dennis E.W., DeBakey M.E. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft: seven-year follow-up. JAMA. 1973;223:792-794.

103. Gelehrter T.G., Sznycer-Laszuk R. Thrombin induction of plasminogen activator-inhibitor in cultured human endothelial cells. J Clin Invest. 1986;77:165-169.

104. Gent M., Blakeley J.A., Easton J.D., and the CATS Group. The Canadian-American Ticlopidin Study (CATS) in thromboembolic stroke. Lancet. 1989; 1:1215-1220.

105. Goldman M.D., Simpson D., Hawker R.J., Norcott H.C., McCollum C.N.: Aspirin and dipyridamole reduced platelet deposition on prosthetic femoro-popliteal grafts in man. Ann Surg. 1983; 198, p.713.

106. Goldman S., Copeland J., Moritz T. et al. and the department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. Starting aspirin therapy after operation: effects of early graft patency. Circulation. 1991; 84:520-526.

107. Goldman S., Copeland J.G., Moritz T. Saphenous vein graft patency 1 year after coronary artery bypass surgery and effects of antiplatelet therapy. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. Circulation. 1989; 80, p.l 190.

108. Graham D.Y., Smith J.L. Aspirin and the stomach. Ann Intern Med. 1986; 104, p.300.

109. Hass W.K., Easton J.D., Adams H.P.Jr. et al. Ticlopidine Aspirin Stroke Study group: a randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients. NEJM. 1989; 321:501-507.

110. Heinrich J., Balleisen L., Schulte H., Assman G., van de Loo J. Fibrinogen and factor VII in the prediction of coronary risk: results from the PROCAM study in healthy men. Arterioscler. Thromb. 1994.; 14:197-205.

111. Herbert J.M., Frehel D., Vallee E. et al. Clopidogrel, a novel antiplatelet and antithrombotic agent. Cardiovasc Drug Res. 1993; 11: 180-198.

112. Jansson J.-H., Olofsson B.-O., Nilsson Т.К. Predictive value of tissue plasminogen activator mass concentration on long-term mortality in patients with coronary artery disease. A 7-years follow-up. Circulation 1993; 88:1:2030-2034.

113. Kannel W.B., Wolf Ph.A., Castelli W.P., D,Agostino R.B. Fibrinogen and risk of cardiovascular disease. JAMA. 1987;258:1183-1186.

114. Landymore R.W., MacAuley M.A,. Fris J. Effect of aspirin on intimal proliferation and tissue cholesterol in long-term experimental bypass grafts. Eur J Cardiothorac Surg. 1992; 6:422-426.

115. Larson R.M., Hagen P.O., Fuchs J.C.A. Lipid biosynthesis in arteries, veins and venous grafts. Circulation. 1974;50(suppl III):III-139. Abstract.

116. Lie J.T., Lawrie G.M., Morris G.C. Aortocoronary bypass saphenous vein graft atherosclerosis: anatomic study of 99 vein grafts from normal and hyperlipoproteinemic patients up to 75 months postoperatively. Am J Cardiol. 1977;40:906-914.

117. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M., Woods E.L., Stewart R.W., Golding L.A.R., Goormastic M., Taylor P.C. Reoperation for coronary atherosclerosis: changing practice in 2509 consecutive patients. Ann Surg. 1990;212:378-386.

118. Lowe G.D.Q., Fowkers F.G.R., Dawes J. et al. Blood viscosity, Fibrinogen and activation of coagulation and leukocytes in peripherial arterial disease and the normal population in the Edinburg Artery Study. Circulation, 1993; 87, p.1915-1920.

119. Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study Group. Results of a randomized controlled trial of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Mayo Clin Proc. 1992; 67: 513-518.

120. Meister W., von Schacky C., Weber M. et al. Low-dose acetylsalicylic acid (100 mg/day) after aortocoronary bypass surgery: a placebo-controlled trial. Br J Clin Pharmacol. 1984; 17:703-711.

121. Mills D.C.B., Puri R., HuC.J. et al. Clopidogrel inhibits the binding of ADP analogues to the receptor mediating inhibition of platelet adenylate cyclase. Arterioscl Thromb. 1992; 12:430-436.

122. Modrego P., Labrador Fuster Т., Torres J. . Silent brain infarction in patients with coronary heart disease. A Spanish population survey. J Neurol. 1998; 245: 93-97.

123. Moor E., Hamsten A., Blomback M., Herzfeld I., Wiman В., Ryden L. Haemostatic factors and inhibitors and coronary artery bypass grafting: preoperative alterations and relations to graft occlusion. Thromb Haemost. 1994;72:335-342.

124. Motwani J.G., Topol E.J. Aortocoronary saphenous vein graft disease. Pathogenesis, predisposition, and prevention. Circulation, 1998;97:916-931.

125. Nachman R.L., Silverstein R. Hypercoagulable states. Ann Inter Med. 1993;119:819-827.

126. Nuutinen L.S., Pihiajaniemi R., Saarela E., Karkola P., Hollmen A. The effect of dipyridamole on the thrombocyte count and bleeding tendency in open heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1977;74, p.295.

127. Nygard O., Nordrehaug J.E., Refsum H., Ueland P.M., Farstad M., Vollset S.E. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1997; 337: 230-236.

128. Pacold E. The relationship of bleeding-time, aspirin and reoperation for bleeding after coronary artery bypass surgery. Clin Res. 1989; 37:A930.

129. Ridker P.M., Vaughan D.E., Stampfer M.J. et al. Endogenous tissue-type plasminogen activator and risk of myocardial infarction. Lancet. 1993;341:1165-1168.

130. Ridker P.M., Hennekens C.H., Stampfer M.J. et al. Prospective study of endogenous tissue plasminogen activator and risk of stroke. Ibid;343:940-943.

131. Rothlin M.E., Pfluger N., Speissr K. Platelet inhibitors versus anticoagulants for prevention of aorto-coronary bypass graft occlusion. Eur Heart J. 1985; 6, p.168.

132. Roubos N., Rosenfeldt F.L., Richards S.M., Conyers R.A.J., Davis B.B. Improved preservation of saphenous vein grafts by the use of glyceryl trinitrate verapamil solution during harvesting. Circulation. 1995;92(suppl II):II-31-11-36.

133. Salomaa V., Stinson V., Kark J.D. et al. Association of fibrinolytic parameters with early atherosclerosis. The ARIC study. Circulation. 1995;91:284-290.

134. Sanz G. for the Spanish Group for Aortocoronary Bypass Follow-up (GESIC) Study: Does low dose aspirin prevent aortocoronary vein bypass graft occlusion? Circulation. 1989;80 (suppl II), p.628.

135. Savi P., Laplace M.C., Herbert J.M. Evidence for the existence of two different ADP-binding sites on rat platelets. Thromb Res. 1994; 73(2): 157169.

136. Schoop W., Levy H., Schoop B. Experimented und klinische Studien zu der sekundaeren Praevention der peripheralen Arteriosklerose. In Thrombozyten Funktionschemmer (Eds. Bol-linger A, Rhyner K). Thieme, Stuttgart, 1983, p.49.

137. Smith G.D., Shipley M.J. Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality: The Whitehall Study. Circulation. 1990; 82:1925-31.

138. Solymoss B.C., Nadeau P., Millette D., Campeau L. Late thrombosis of saphenous vein coronary bypass grafts related to risk factors. Circulation. 1988;78(suppl I):I-140-1-143.

139. Stein P.D., Dalen J.E., Goldman S., Schwartz L., Theroux P., Turpie A.G.G. Antithrombotic therapy in patients with saphenous vein and internal mammary artery bypass grafts. Chest. 1995; 108:424S-430S.

140. Tanaka H., Sueyoshi K. The coagulation and fibrinolysis systems and atherosclerosis. Lab Invest 1993; 69: 5-17.

141. The Studio Indobufene nel Bypass Aortocoronarico (SINBA) Group. Indobufen versus aspirin plus dipyridamole after coronary artery bypass surgery. Coron Artery Dis. 1991;2:897-906.

142. Thiene G., Miazzi P., Valsecchi M., Valente M., Bortolotti U., Casarotto D., Gallucci V. Histological survey of the saphenous vein before its use as autologous aortocoronary bypass graft. Thorax. 1980;35:519-522.bh g)

143. Topol E.J., Califf R.M., Weisman H.F. et. al. for the EPIC ihvfestigators. Randomised trial of coronary intervention with antibody against platelet Ilb/IIIa integrin for reduction of restenosis results at six months. Lancet. 1994; 343:881-886.

144. Vague J., Collen D. On the role of coagulation and fibrinolysis in atherosclerosis. Ann Epidemiol. 1992;2:427-438.

145. Verrier D.D., Boyle E.M.Jr. Endothelial cell injury in cardiovascular surgery. Ann Thorac Surg. 1996;62:915-922.

146. Warkentin Т.Е. Hemostasis and atherosclerosis. Can J Cardiol. 1995;1 l(Suppl C):29C-34C.

147. Weintraub W.S.,Jones E.L., Guyton R.A. Frequency of repeat coronary bypass or coronary angioplasty after coronary artery bypass surgery using saphenous venous grafts. Am J Cardiol. 1994;73:103-112.

148. Wendel H.P., Heller W., Hofmeister H.-M., T-PA, PAI and protein С as risk marker proteins during ECC and in the primary postoperative phase. Fibrinolysis. 1996; 10:52.

149. Wilhelmsen L., Svardsudd K., Korsan-Bengstren K. et al. Fibrinogen as a risk factor for stroke and miocardial infarction. N Engl J Med. 1984;311:501-505.

150. Willard J.E., Lange R.A., Hittis L.D. The use of aspirin in ischemic heart disease. N Engl J Med. 1992; 327:175-181.