Дифференцированный подход к анестезиологическому и перфузионному обеспечению операций по поводу острой тромбоэмболии легочной артерии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Таранов Евгений Владимирович

• Таранов Евгений Владимирович
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Таранов Евгений Владимирович

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И ПЕРФУЗИОННОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ 16 ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (обзор литературы)

1.1 Патогенез расстройств легочной перфузии и кардиореспираторных 17 нарушений при острой тромбоэмболии легочной артерии

1.2 Современные методы лечения острой тромбоэмболии лёгочной 19 артерии

1.3 Методы открытой эмболэктомии из легочной артерии

1.4 Методы анестезиологического и перфузионного обеспечения 24 операций по поводу острой тромбоэмболии легочной артерии

1.4.1. Анестезиологическое обеспечение

1.4.2. Профилактика острого легочного повреждения при операциях у 25 пациентов с острой тромбоэмболией лёгочной артерии

1.4.3. Перфузионное обеспечение

1.5 Водород в профилактике лёгочных и органных повреждений при искусственном кровообращении: экспериментальные и клинические 28 исследования

1.6 Заключение 33 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35 2.1. Характеристика диссертационного исследования

2.1.1 Архитектоника исследования, принципы и последовательность

2.1.2 Критерии включения и критерии исключения

2.1.3 Предоперационное обследование пациентов с острой ТЭЛА

2.1.4 Создание и рандомизация групп сравнения 38 2.2 Клиническая характеристика материала исследования (оперативные 40 вмешательства, пациенты)

2.2.1 Характеристика клинического материала

2.2.2 Характеристика открытых тромбоэмболэктомий и 42 интраоперационного периода

2.3. Периоперационные стратегии при открытой тромбоэмболэктомии из 43 легочной артерии

2.3.1. Анестезиологическое обеспечение операций по поводу ТЭЛА

2.3.2. Методика применения ингаляционного водорода

2.3.3. Искусственное кровообращение и кардиоплегия (методология и 46 стратегии)

2.3.4. Ретроградная перфузия лёгких (методология и стратегии) 47 2.3.5 Тактика ведения пациентов после открытой тромбоэмболэктомии 52 после перевода в ОРИТ

2.4. Оценка эффективности различных методик анестезии и перфузии у пациентов, прооперированных по поводу острой тромбоэмболии 53 лёгочной артерии

2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 58 2.6 Этическая экспертиза 58 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Оценка эффективности методик обеспечения операций по поводу 59 острой массивной ТЭЛА

3.2. Сравнительная оценка влияния анестетиков (пропофола, севофлурана, десфлурана) на параметры гемодинамики, сократительной 61 функции сердца при открытых тромбоэмболэктомиях

3.3. Исследование функционального состояния лёгких

3.4. Оценка эффективности ретроградной перфузии лёгких и комбинированных техник в перфузионном обеспечении операций по 71 поводу острой ТЭЛА

3.5. Оценка эффективности применения молекулярного водорода с

целью органопротекции при проведении операций по поводу острой 76 ТЭЛА

3.6. Обсуждение полученных результатов 79 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 86 ВЫВОДЫ 91 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 92 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ 93 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 94 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированный подход к анестезиологическому и перфузионному обеспечению операций по поводу острой тромбоэмболии легочной артерии»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - одно из наиболее драматически протекающих острых сосудистых заболеваний, которое характеризуется не только фульминантным началом, прогредиентным течением заболевания, но и крайне высоким риском неблагоприятного исхода (летального исхода) (Claeys M.J. et al., 2021). ТЭЛА демонстрирует пугающие эпидемиологические показатели, так частота развития заболевания составляет от 2 до 3 случаев на 100 тысяч взрослого населения в год, и этот показатель увеличивается кратно у пациентов групп риска, так, например, по данным отечественных авторов частота развития ТЭЛА возрастает до 15-20 человек на 100 тысяч населения в группе пациентов пожилого и старческого возраста (Медведев А.П. и соавт., 2021).

В Российской Федерации ТЭЛА занимает «почетное» третье место в так называемом «антирейтинге» - структур причин внезапной сердечной смерти (Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В., 2019). Но и это еще не все! Вместе с тем этот статистический показатель (летальность), имеет тенденцию к троекратному росту, если исходить из расчёта количества неверифицируемых форм ТЭЛА, выступающих в качестве патоморфологических находок во время секции (Claeys M.J et al., 2021; Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В., 2019). Российская Федерация не является исключением, аналогичная тенденция отмечается в странах Европы, где ежегодно в каждом государстве Евросоюза диагностируется от 65 до 100 тыс. случаев заболевания (Spampinato M.D. et al., 2020).

Представляется наиболее вероятным, что настолько драмматически-сложившаяся ситуация обусловлена отсутствием единого протокола диагностики и универсального подхода к лечению пациентов с ТЭЛА. Beenen L.et al. (2017) продемонстрировали, что при отсутствии своевременного лечения летальность при диагнозе ТЭЛА может достигать ужасающих величин! От 40 % и 70%, однако

летальность снижается до 10% в группе пациентов с активными тактиками современного терапевтического лечения. Kucher N. et al. (2006) обнаружили, что 90-дневная летальность при массивной ТЭЛА составляет более 50%.

В настоящее время существует целый ряд методов лечения ТЭЛА. Оптимистичные результаты, полученные при тромболитической терапии, позволили отнести ее к «золотому стандарту» реперфузии малого круга кровообращения в группе пациентов высокого и промежуточно-высокого риска внезапной сердечной смерти (Claeys M.J. et al., 2021). Это особенно справедливо на фоне крайне неудовлетворительных результатов, которые демонстрирует хирургического лечения, летальность при котором достигает 30-70% (Azari A. еt al., 2015). Тем не менее, по мере накопления клинического опыта и развития современной медицины, в том числе и методик экстракорморального кровообращения - ситуация претерпевает изменения. Кроме того меняется взглят и на консервативные методики лечения ТЭЛА, в первую очередб это продиктовано наличием противопоказаний и геморрагических осложнений, так исследование MAPPET (Management Strategiesand Prognosisin Patients with Pulmonary Embolism), в котором обобщены результаты наблюдения больных после тромболизиса, продемонстрировано, что 40% исследуемых имели хотя бы одно относительное противопоказание к ТЛТ, что значительно отразилось на результатах лечения (Piazza G.J. et al., 2020). Авторы исследования «ICOPER» установили, что частота массивных кровотечений после ТЛТ по поводу ТЭЛА составила 21,7%, а более 3% из них привели к внутричерепным кровоизлияниям (Goldhaber S.Z., 1999).

Кроме этого, нерешенным остаётся вопрос относительно пациентов с прогредиентным течением декомпенсированной правожелудочковой недостаточности, которые не имеют времени «терапевтического окна», необходимого для получения терапевтического эффекта тромболитика после ТЛТ, а также лиц, имеющих абсолютные противопоказания к тромболизису. Таким образом, ограничения ТЛТ возрождают научно-практический интерес исследователей к хирургическому лечению ТЭЛА.

В настоящее время летальность после открытых эмболэктомий не превышает 15% и, в большинстве случаев, не является результатом хирургической агрессии, а зависит от ряда предоперационных факторов риска и анестезиолого-перфузионного обеспечения вмешательств (Fukuda I. еt al., 2011; Keeling W.B. et al., 2016), это позволяет искать возможности влияния на результаты хирургического лечения ТЭЛА воздействуя на анестезиолго-перфузионные аспекты.

В настоящее время опубликованы лишь единичные исследования, посвящённые анестезиологическому и перфузионному обеспечению операций при острой тромбоэмболии лёгочной артерии. В частности, практически не освещены вопросы влияния анестетиков на ишемизированную лёгочную ткань, нет данных об их протекторном эффекте, хотя эфеккты прекондиционирования, например, миокарда - освещены. Авторами предлагаются различные варианты перфузионного обеспечения операций - от хирургических вмешательств без искусственного кровообращения до операций с искусственным кровообращением и фармако-холодовой кардиоплегией. Отсутствуют данные о влиянии методики перфузионного обеспечения на результаты операций.

Кроме этого, нет сведений о необходимости проведения мероприятий по органопротекции, учитывая, что подавляющее большинство операций проводится по экстренным и неотложным показаниям у пациентов при наличии у них тяжёлых расстройств кровообращения и дыхания.

Таким образом, вопросы анестезиологического и перфузионного обеспечения операций при острой тромбоэмболии лёгочной артерии являются предметом дискуссий и требуют дальнейшей разработки и исследований.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности рассматриваемой проблемы дифференцированного подхода к анестезиолого-перфузионному обеспечению операций по поводу острой тромбоэмболии лёгочной артерии.

СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ литературных данных, по данной тематике позволил сделать следующие заключения. Единого мнения касательно тактики проведения тромбоэмболэктомии - нет, авторы предлагают разные вырианты хирургического лечения ТЭЛА:

■ Одни отдают предпочтение тромбоэмболэктоии на работающем сердце без искусственного кровообращения;

■ Другая группа специалистов предпочитает проводить данную операцию с искусственным кровообращением с пережатием аорты и с фармако-холодовой остановкой сердца (кардиоплегия);

■ третья группа считает наиболее эффективным считают проведение операции на параллельной перфузии, при этом аорта остаётся не пережатой и кардиоплегия соответственно не проводится.

ТЛТ по-прежнему терапевтическая тактика выбора среди специалистов, занимающихся лечением данной категории пациентов. При этом необходимо принимать в расчёт наличие объективных противопоказаний к использованию данного метода на организм конкретного пациента. В тех случаях, когда установлено, что проведение ТЛТ противопоказано конкретному пациенту, применяются методы хирургического вмешательства для удаления эмбола как из самого лёгочного ствола, так и из его главных ветвей, что особенно актуально, если у пациентов, у которых диагностируется тяжелая ТЭЛА, у пациентов без «терапевтического окна» для действия тромболитика.

Нет единого мнения о методах проведения лёгочной эмболэктомии. Нет обоснованных и чётких рекомендаций по выбору метода проведения операций. Анестезиологическое обеспечение пациентов, подвергающихся открытой лёгочной эмболэктомии, рассматривается только с позиций обеспечения гемодинамической стабильности, и совершенно опускаются вопросы, направленные на защиту ишемизированной ткани лёгких. Не разработаны и вопросы анестезиологического прекондиционирования лёгких в клинической

практике, также, как и применения органопротекторов в ходе операции с искусственным кровообращением.

Несмотря на то, что применению водорода в клинике последнее время уделяется значительное внимание, нет данных об эффективности его применения в ходе операций на сердце и магистральных сосудах с искусственным кровообращением.

Рядом авторов в качестве специальной перфузионной техники была предложена методика ретроградной лёгочной перфузии, однако нет убедительных доказательств эффективности ее применения, также, как и разработанных показаний для ее проведения в ходе операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты операций по поводу острой тромбоэмболии лёгочной артерии путём разработки дифференцированного подхода к анестезиологическому и перфузионному обеспечению операций при данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить влияние перфузионных методик обеспечения операций по поводу острой ТЭЛА на результаты выполненных оперативных вмешательств.

2. Провести сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда и функционального состояния легких при применении пропофола, севофлурана и десфлурана в процессе хирургического вмешательства при острой тромбэмболии легочной артерии.

3. Модифицировать технологию ретроградной перфузии лёгких и оценить ее эффективность в клинических условиях.

4. Разработать и оценить технологию ингаляционной подачи молекулярного водорода с целью органопротекции при проведении анестезии пациентам, у которых диагностирована острая форма ТЭЛА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Разработаны инновационные подходы к проведению анестезии и искусственного кровообращения при выполнении операций пациентам с ТЭЛА:

1. Впервые проведена оценка перфузионных методов обеспечения операций по поводу острой ТЭЛА на результаты выполненных оперативных вмешательств.

2. Выполнено аналитическое исследование сравнительных показателей центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда и функционального состояния легких при применении пропофола, севофлурана и десфлурана в процессе хирургического вмешательства при острой тромбэмболии легочной артерии.

3. Усовершенствована технология ретроградной перфузии лёгких и дана клиническая оценка ее эффективности.

4. Впервые разработана технология ингаляционной подачи молекулярного водорода в ходе анестезии при операциях по поводу острой тромбэмболии легочной артерии. Проведена оценка ее эффективности (патент на изобретение № 2729026. «Способ защиты эритроцитов у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения»)

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Полученные результаты позволили значительно улучшить качество как анестезиологического, так и перфузионного обеспечения неотложных и экстренных хирургических вмешательств у пациентов с ТЭЛА.

Оценена эффективность методик обеспечения операций по поводу острой ТЭЛА на результаты выполненных оперативных вмешательств.

Доказано, что пропофол оказывает статистически значимое депрессивное воздействие не только на сократительную способность миокарда, но и на функцию лёгких.

Применение ингаляционных анестетиков (севофлуран, десфлуран) обеспечивает стабильную гемодинамику и эффективно сохраняет функциональные показатели лёгких.

Методика ретроградной перфузии лёгких продемонстрировала высокую эффективность: отмечено статистически значимое снижение, как госпитальной летальности, так и числа послеоперационных осложнений.

Клиническое применение технологии ингаляционной подачи молекулярного водорода позволило статистически значимо снизить активность процессов перекисного окисления липидов и агрегации эритроцитов в ходе операции и искусственного кровообращения, что обеспечивало более высокий уровень органопротекции при кардиохирургических вмешательствах.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа представляет собой рандомизированное, одноцентровое, ретро- и проспективное исследование. В рамках текущего исследования публикуются сведения, касающиеся достигнутой эффективности как анестезиологического, так и перфузионного методов обеспечения хирургического вмешательства при острой форме ТЭЛА, которые были выполнены в условиях как «о$рытр», так и искусственного кровообращения с проведением кардиоплегии и без неё.

В исследование были включены 120 пациентов в возрасте от 17 до 83 лет (средний возраст 39,5 ± 14,2 лет). Группы больных были сформированы в зависимости от решаемых задач.

Для оценки эффективности методик обеспечения операций у пациентов с острой массивной ТЭЛА был проведён ретроспективный анализ, при этом были сформированы следующие группы:

— группа из 60 человек обследовалась на предмет воздействия анестетиков;

— группа из 20 человек (две подгруппы по 10 человек) изучалась с целью создания новой технологии перфузии лёгких и последующей ее оценки в клинических условиях. Для каждой подгруппы применялся либо протокол проведения искусственного кровообращения по традиционной технологии (контрольная группа), либо протокол инновационной технологии ретроградной перфузии лёгких.

— для изучения эффекта органопротекции сформирована группа из 40 человек (подгруппы по 20 человек).

В одной из подгрупп применяли ингаляционную подачу водорода в его молекулярной форме, другая - была контрольной.

Проводили изучение показателей гемодинамики, сократительной способности миокарда, функционального состояния лёгких, процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), оснований Шиффа (ОШ);

Также изучалась сохранность эритроцитов по их агрегационным свойствам, электрофоретической подвижности, концентрации аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и 2,3-дифосфоглицерата (2,3ДФГ).

В рамках статистического анализа решали следующие задачи:

— определение нормальности распределения полученных значений;

— применение различных методов для сравнительного анализа, полученных по ходу исследования результатов, в том числе непараметрических;

— значимость обнаруженных различий между средними величинами каждой подгруппы осуществлялась посредством проведения дисперсного анализа данных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выполнение операций по поводу острой тромбоэмболии легочной артерии в условиях искусственного кровообращения (ИК) без кардиоплегии обеспечивает более низкий процент летальных исходов и послеоперационных осложнений, чем в условиях ИК и кардиоплегии.

2. Галогенсодержащие анестетики демонстрируют более стабильный гемодинамический профиль, по сравнению с пропофолом и поддерживают адекватное функциональное состояние легких

3. Проведения ретроградной перфузии легких в ходе оперативного вмешательства приводит к снижению госпитальной летальности и общего числа послеоперационных осложнений, что свидетельствует об ее эффективности.

4. Применение молекулярного водорода в качестве дополнительного компонента анестезии способствует стабилизации клеточной мембраны, улучшению энергетических процессов в эритроцитах и к достоверному снижению концентрации свободных радикалов.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 120 пациентов.

Обработка полученных данных осуществлялись на требуемом высоком общеметодологическом уровне, что позволяет говорить о достоверности сделанных выводов и практических рекомендаций, приведённых в рамках текущей работы.

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, из них 6 представлены в рецензируемых научных изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, 3 из которых в журналах индексируемых в международной базе данных Scopus, получен один патент на изобретение.

Полученные результаты исследований обсуждены в рамках научных съездов и конференций: 22-й Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2016); 16-й Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2020); 12-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода, оксид азота, водород и высокоинтенсивные физические факторы в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2021); ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология на марше 2022» (Москва, 2022); XX Съезде общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (Санкт Петербург, 2022; Москва, октябрь 2021).

Предложены оригинальные технологии: ретроградной перфузии лёгких; ингаляционного применения молекулярного водорода при выполнении операций по поводу острой тромбоэмболии лёгочной артерии с ИК.

Они применяются не только в повседневной клинической практике отделений анестезиологии и реанимации ГБУЗ НО «НИИ - Специализированная кардиохирургическая клиническая больница имени академика Б.А. Королева» (г. Нижний Новгород), но и представляют интерес и для других центров области и страны.

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, были включены в учебный план кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО и кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии имени профессора Гордеева В.И. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в семинарские занятия и лекции в цикле терапии неотложных состояний у пациентов кардиологической патологии.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

При проведении диссертационного исследования, автор самостоятельно определил детали работы, особое внимание было уделено разработке дизайна и архитектуры исследования выбору оптимальных параметров исключения потенциальных пациентов.

Также автор принимал непосредственное участие в формировании групп и подгрупп и их последующей подготовке к хирургическому вмешательству, осуществлял личное участие в процессе проведения анестезии, искусственного кровообращения, ретроградной перфузии легких, ингаляций молекулярного водорода во время операции. Кроме того, осуществлял последующее наблюдение за пациентами, проходящими послеоперационную реабилитацию.

Сбор и обработка всего массива полученных данных текущего исследования осуществлялись диссертантом самостоятельно, в том числе и

последующая интерпретация результатов, а также разработка оптимальных рекомендаций, опубликованных в рамках диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационное исследование изложено на 113 страницах компьютерного набора, содержит 11 рисунков и 9 таблиц, при этом вся содержательная часть сформирована из следующих разделов:

— введение, в рамках которого описывается актуальность текущего исследования, цель и основные характеристики проделанной работы;

— первая глава, состоящая из 6 подразделов, где осуществляется обзор тематических литературных источников;

— вторая глава, состоящая из 6 подразделов, в рамках которых осуществляется описание материалов и методов исследования, включая характеристики пациентов;

— третья глава, состоит из 6 подразделов, в ней приводятся результаты проведённого исследования и обсуждение полученных результатов;

— в заключении происходит обобщение полученной информации, изложенной в работе;

— в выводах сформированы основные результаты, полученные в ходе обработки полученных сведений;

— практические рекомендации, сформированы в рамках специализированной помощи клиницистам при лечении пациентов, страдающим острой формой ТЭЛА;

— в перспективе дальнейшей разработки темы приводятся размышления автора по поводу совершенствования подходов к хирургическому лечению пациентов с ТЭЛА;

— в списке литературы приводится перечень из 156 источников (34 в отечественной литературе и 124 в зарубежной), которые были изучены автором при сборе актуальной информации.

ГЛАВА 1

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И ПЕРФУЗИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - патологическое состояние организма, обусловленное окклюзией сосудов малого круга кроввообращения тромбоэмболами, источником которых выступают различные участки кровеносной системы большого круга.

В англоязычной литературе наиболее близким по смыслу является термин «pulmonary embolism», который является универсальным и включает в себя, помимо ТЭЛА, эмболии различной природы: воздушную, жировую, эмболию амниотической жидкостью и фрагментами тканей (Яшин С.С. и соавторы, 2020).

В Европе и США ТЭЛА занимает третье место в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к смерти человека. ТЭЛА выявляется ежегодно не менее чем у трёхсот тысяч человек. При этом неуклонная тенденция к увеличению её частоты проявляется на фоне относительной стабильности заболеваний связанных с тромбозом глубоких вен и образований эмболов, которые являются основной причины возникновения и развития ТЭЛА.

Стоит отметить, что сбор статистической информации для составления объективной картины распространения ТЭЛА затруднен по ряду причин:

■ отсутствуют специфические симптомы, на основании которых можно делать однозначные выводы о наличии данного заболевания;

■ позднее обращение пациентов, часто игнорирующих первоначальные проявления болезни и поступающих для квалифицированной помощи уже в запущенных случаях или при обострениях, нарушающих возможность нормальной жизнедеятельности;

■ техническая сложность и стоимость диагностического оборудования, не позволяют проводить своевременную общедоступную профилактику развития ТЭЛА;

■ зачастую сам факт наличия заболевания данной природы обнаруживается только в процессе аутопсии во время патологоанатомического исследования, когда любые мероприятия по устранению самой болезни уже лишены всяческого смысла;

■ специфика ведения клинической статистической отчётности. Чаще всего ТЭЛА классифицируют как осложнение на фоне иных, более распространённых болезней. В связи с этим, акцентирование внимания на диагнозе ТЭЛА осуществляется лишь в рамках специализированной статистики при проведении мультикаузальных анализов, учитывающих все причины, приводящие к ухудшению состояния пациента. (Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В., 2019).

1.1 ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ ЛЁГОЧНОЙ ПЕРФУЗИИ И КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Ключевым звеном патогенеза ТЭЛА является образование тромботических масс непосредственно в просвете кровеносных сосудов при наличии трёх факторов риска, описанных более 165 лет назад и известных как триада Вирхова:

■ локальное повреждение сосудистой стенки

■ активизация свёртывающей системы крови

■ возникновение нарушений нормального тока крови в кровеносной системе, спровоцированных различными обстоятельствами, вызывающими снижение скорости движения потока.

Открытый Вихровым Р. механизм, послужил своеобразным катализатором, стимулирующим научные изыскания в области обнаружения истинных причин, приводящих к возникновению каждого из факторов, составляющих триаду.

Полученные знания привели к понимаю факта наличия большого разнообразия заболеваний и состояний человеческого организма, наличие которых провоцирует возникновение того или иного фактора (AgenoW. et б!., 2008; Бе^аЛ Б. Et а1., 2009; Ь^еу Р. еt а1., 2010; РгаЬИи W., БоикаБ Р.А., 2017).

Многие исследователи в процессе дальнейшего изучения выдвигали собственные наборы факторов влияния на развитие ТЭЛА и выстраивали более сложные структурные композиции. В совокупности с развитием научной мысли и прогрессом в медицинских исследованиях постепенно сложилось современное понимание причин возникновения и дальнейшего развития ТЭЛА (Фокин А.А. и соавт., 2010).

В качестве основного условия развития ТЭЛА следует признать обязательное наличие тромбоза, независимо от конкретной точки его расположения в системе кровоснабжения организма. Первоначально считалось, что в качестве точек размещения источников эмболии выступают тромбозы сосудов, расположенных в нижних конечностях, а также в тазовых и почечных венах. Новейшие исследования показывают, что в некоторых случаях очаги распространения ТЭЛА находятся как в самом сердце (особенного в его правых отделах), так и в верхней полой вене, включая её притоки. (Злочевский П.М., 1978; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., 2013).

При поражении эмболами лёгочных артерий говорят о возникновении явления под названием массивная ТЭЛА, при которой отмечаются поражения, как всего лёгочного ствола, так и его правой или левой артерий. В этой ситуации возникает эффект повышенной нагрузки на сердце, что может спровоцировать острую правожелудочковую недостаточность. Иногда специалисты наблюдают случаи, когда концентрация тромбоэмболов в артериях не приводит к явным нарушениям в системе кровотока и не вызывает клинических значимых гемодинамических патологий, однако чаще наблюдается противоположная картина, когда постепенное нарастание концентрации эмболов приводит к существенным проблемам в состоянии человека. (Кириенко А.И. и соавт., 2015; Шляхто Е.В., 2015).

При определении степени тяжести поражения организма в следствие воздействия на него ТЭЛА, говорят о патологическом повышении давления в артериальной системе малого круга кровообращения.

Несмотря на наличие эмболических поражений артерий, степень тяжести последствий во многом зависит от исходного состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Таранов Евгений Владимирович, 2024 год

Источник тромба

- Система нижней полой вены 116 96,7

- Система верхней полой вены 0 0

- Правое предсердие 4 3,3

Предрасполагающие факторы

- Хирургические вмешательства в ближайшие 3 мес. 32 26,7

- Гиподинамия, снижение мобильности 30 25,0

- Прием оральных контрацептивов 20 16,7

- ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца 105 87,5

Эхокардиография

- Признаки перегрузки правого желудочка 120 100

- Высокая легочная гипертензия (СДЛА ~ 70 мм рт. ст.) 120 100

- Визуализация эмболов в стволе или ветвях ЛА 43 35,8

- Обструктивный характер кровотока в ЛА 120 100%

- Наличие тромба в правых отделах сердца 4 3,3

КТ-ангиография

- Наличие тромба в стволе ЛА с распространением на 45 37,5

дистальное русло

- Отсутствие тромба в стволе ЛА, но наличие в главных ветвях 30 25,0

с распространением в дистальное русло

- Отсутствие тромба в стволе ЛА, но наличие в одной из 21 17,5

главных ветвей с распространением в дистальное русло

- Наличие тромбов в долевых ветвях ЛА с распространением в 10 8, 3

дистальное русло

- Наличие тромбов в сегментарных и субсегментарных 10 8, 3

артериях

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

- Наличие флотирующего тромба 32 26,7

- Наличие тромбов без признаков флотации 68 56,7

- Наличие признаков перенесенного тромбофлебита 12 10,0

- Отсутствие признаков тромбоза вен нижних конечностей 8 6,7

2.2.2 Характеристика открытых тромбоэмболий и интраоперационного периода Все пациенты прооперированы по абсолютным показаниям. Открытая тромбоэмболэктомия выполнена по неотложным и экстренным

показаниям (рис. 2.1).

Рисунок 2.1 - Методы анестезиологического и перфузионного обеспечения операций по поводу острой тромбоэмболии лёгочной артерии

В 88,3% случаев операции выполнены в условиях ИК. У 11,7% пациентов хирургические вмешательства выполнены по технологии «offpump» (без применения ИК на «бьющемся сердце»).

Основные показатели интраоперационного периода при применении ИК представлены в таблице 2.2.

Таблица 2.2. - Основные показатели операционного периода

Показатель Значение

Время искусственного кровообращения, мин 55,4 ± 3,2

Время пережатия аорты при использовании кардиоплегии, мин 25,4 ± 2,1

Продолжительность ретроградной перфузии легких, мин 16,2 ± 0,3

Время постоянной коронарной перфузии 25,0 ± 0,3

2.3. ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ СТРАТЕГИИ ПРИ ОТКРЫТОЙ

ТРОМБОЭМБОЛЭКТОМИИ ИЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

2.3.1 Анестезиологическое обеспечение операций по поводу ТЭЛА

Анестезию проводили согласно протоколу, принятому в Нижегородской клинике кардиохирургии.

В случаях, когда состояние пациента позволяло пройти полноценный курс подготовки к операции, за 30 минут до начала хирургического вмешательства использовали два вида премедикации: димедрол (0,15мг/кг) или диазепам (0,1мг/кг). При наличии выраженных кардиореспираторных нарушений премедикация не проводилась.

До индукции анестезии выполняли катетеризацию периферической вены и лучевой артерии, мочевого пузыря, начинали мониторинг ЭКГ и насыщения гемоглобина кислорода в пульсирующем кровотоке (Бр02):

— контроль за текущей температурой тела, осуществлялся по двум контрольным точкам, одна из которых, размещалась непосредственно в прямой кишке, а вторая в носоглотке участника исследования;

— контроль за качеством дыхательной смеси, осуществлялся при помощи газоанализатора, настроенного на определение значений кислородной и углекислой концентраций как во вдыхаемой, так и в выдыхаемой человеком газовой смеси.

— для осуществления постоянного контроля за средним давлением в ЛА и рабочими параметрами сердечного желудочка, участнику исследования непосредственно в пищевод вводился специальный ультразвуковой датчик, снимающий показания для последующей обработки контрольной системой.

Индукцию анестезии осуществляли путём внутривенного введения диазепама (0,1 - 0,2мг/кг) или пропофола (1,5 - 2,0мг/кг).

Миоплегию с целью интубации трахеи и поведения ИВЛ достигали путём введения дитилина в дозе 2-3 мг/кг.

Поддержание анестезии осуществляли путём реализации трёх различных

схем:

1) пропофол (2-4 мг/кг) + фентанил;

2) севофлуран (0,8 - 1,1 МАК) + фентанил;

3) десфлуран (1 - 1,1 МАК) + фентанил. Фентанил вводили в дозе 0,5 мг/кг. При применении ИК в качестве анестетика использовали только

севофлуран. После отключения ИК поддержание анестезии обеспечивали с использованием указанных выше схем. Прекращение подачи анестетиков осуществляли за 15 - 20 минут до завершения операции.

Профилактику инфекционных осложнений проводили путём внутривенного болюсного введения цефалоспоринов непосредственно перед началом хирургического вмешательства с последующим назначение каждые 12 часов в течение двух суток послеоперационного периода.

2.3.2. Методика применения ингаляционного водорода

Молекулярный водород получали с помощью аппарата «BozonH2/O3 UVcontrol» («Econika Medical Engineering», Украина) - рис. 2.2.

Рисунок 2.2 - Аппарат «BozonH2/O3 UVcontrol»

Мощный встроенный генератор аппарата в течение 2-х минут позволяет насытить ингалируемую смесь необходимым количеством водорода и поддерживает терапевтическую концентрацию газа при проведении длительной терапии. Средняя доза подаваемого в дыхательный контур молекулярного водорода составляла 2,0-2,5 об. %.

Необходимый объем Н2, используемый для осуществления ингаляции, подавался на патрубок аппарата ИВЛ, по которому осуществлялся транспорт воздушной смеси, предназначенной для вдоха.

Схематичное изображение ингаляционной терапии с использованием Н2 отражено на рис.2.3.

Выдох

Вдох

О2-воздушная

Н2 подача

Аппарат «Bozon Н2/О3 ЦУ control»

Рисунок 2.3 - Схема подключения генератора молекулярного водорода для проведения ингаляционной терапии в ходе операции

Эффективность ингаляционной подачи молекулярного водорода в ходе анестезии в предупреждении активации ПОЛ исследована нами по уровню диеновых, триеновых конъюгатов и оснований Шиффа на следующих этапах:

1 - после индукции в анестезию и интубации трахеи;

2 - перед ИК;

3 - по окончании ИК;

4 - через сутки после операции.

2.3.3. Искусственное кровообращение и кардиоплегия (методология и стратегии)

Перфузию у пациентов при открытой тромбоэмболэктомии осуществляли в соответствии с локальным протоколом ГБУЗ НО «НИИ-СККБ имени академика Б.А. Королева» с учётом международных рекомендаций.

Началу процедуры подключения участников исследования к системе ИК предшествовало осуществление мероприятий, направленных на максимальное снижение свёртываемости крови, что достигалось за счёт введения в системный кровоток гепарина в дозе 300 МЕ/кг, с последующим наблюдением за достигнутыми показателями с целью предотвращения чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений. Сразу же после отключения ИК действие гепарина нейтрализовалось путём назначения протамина сульфата, который вводился из расчёта 1 мг протамина на 100 МЕ гепарина.

При осуществлении перфузионных процедур соблюдался следующий ряд рабочих параметров:

— температура вводимых физиологических жидкостей поддерживалась на уровне 36-ти градусов с допустимым колебанием не более 0,5°, как в сторону повышения, так и в сторону понижения;

— объем жидкости, используемой для вливания в сосудистое русло, колебался в диапазоне от 4,4 до 4,5 литров в минуту;

— в качестве ориентира достаточности объёма созданного кровотока использовался индекс перфузии, который не должен падать ниже показателя в 2,5 литров в минуту на каждый квадратный метр.

Для осуществления оценки качества проводимых перфузионных мероприятий и формулирования выводов о достаточности предпринимаемых процедур использовался анализ следующего ряда показателей:

— стабильность температурного режима подаваемых в организм оперируемого человека жидкостей;

— количественный анализ массовых долей растворённых в крови газов и их точный состав;

— текущие показания кислотно-щелочного баланса крови;

— диапазон колебаний АД, который должен находиться в пределах от 60-ти до 80-ти миллиметров ртутного столба;

— диапазон колебаний ВД, который должен находиться в пределах от 8-ми до 10-ти миллиметров ртутного столба.

Из 120 человек, принимавших участие в текущем исследовании, 58 были прооперированы без остановки сердца с использованием перфузии.

Из них 48 человек подверглись операции в условиях кардиоплегии, для которой был характерен следующий ряд мероприятий:

— чуть выше места расхождения коронарных сосудов осуществлялось перекрытие русла аорты путём её пережимания;

— осуществлялся процесс подключения коронарных сосудов к системе циркуляции кардиоплегического раствора;

— проводилась подача охлаждающей жидкости на миокард;

Контроль за качеством запущенного процесса кардиоплегии, осуществлялся

путём наблюдения за температурным режимом и поддержанием необходимого давления в системе.

2.3.4. Ретроградная перфузия легких

Хирургические вмешательства при ТЭЛА в ряде случаев проводились с применением ретроградной перфузии легких, как дополнительного инструмента, позволяющего решить проблемы не только с удалением мигрирующих тромботических масс из периферических отделов ЛА. Эта технология также позволяла с достаточно высокой надёжностью снизить риск возникновения эмболии, вероятность которой всегда присутствует при проведении операций подобного рода, поскольку при этом осуществляет весьма обширное вскрытие поверхности аорты и прилежащих артерий. Вышеназванный способ проведения

операционного вмешательства в рамках текущего исследования был осуществлён 11 раз.

Схема ретроградной перфузии легких представлена на рис. 2.4. Для проведения ретроградной перфузии легких выполнялся ряд манипуляций:

■ стернотомия

■ пережатие аорты выше устья коронарных артерий

■ холодовая кардиоплегия

■ вскрытие просвета лёгочной артерии, максимально близко к клапану сосуда

■ продление разреза на прилежащие артериальные ветви на максимально возможное расстояние

■ поиск и удаление тромботических эмболов из просвета лёгочной артерии и её ветвей

■ поиск и удаление тромботических эмболов из правого предсердия

■ поиск и удаление тромботических эмболов из правого желудочка Именно в этот момент применялась РПЛ, которая в рамках данного

исследования, представлена двумя вариантами.

Вариант № 1. При вскрытом просвете ЛА, производилась установка канюли в левое предсердие с последующей подачей перфузионной жидкости, при этом было необходимо выдерживать расчётное давление системы и следить за расходом подаваемой жидкости. После того как перфузат заполнял левое предсердие, он начинал обратное движение по венозным сосудам. Приблизительно через одну минуту все сосуды лёгких заполнялись перфузатом, который, обратным ходом достигал вскрытой ЛА.

На фоне этого происходило вымывание остаточных фрагментов тромболитических эмболов, которые из периферических сосудов мигрировали к вскрытому просвету, откуда удалялись. Одновременно происходило удаление пузырьков воздуха, оставшихся в сосудах лёгких.

Удаление тромбов происходило при помощи воздушной помпы, работающей по принципу пылесоса.

Рисунок 2.4 - Схематический рисунок ретроградной перфузии легких

После удаления всех тромботических эмболов и воздуха из сосудов лёгких обязательно выполняли ряд последовательных мероприятий:

■ ушивание ЛА

■ канюля отсоединялась от аппарата, подававшего перфузат в правое предсердие, и начинала выполнять роль дренажного элемента

■ удаление зажима с аорты

■ отключение аппарата ИК

Подобный вариант стал известен более пятнадцати лет назад после публикации результатов клинических исследований и, в рамках настоящего исследования, применялся нами четыре раза (Spagnolo S. еt al., 2006).

Вариант № 2. Левое предсердие вскрывалось, пока ЛА была открыта. Идентифицировалось устье легочных вен, после чего в одну из них импламентировалась интубационная трубка с внутренним диаметром 5,0 - 5,5 мм c манжеткой, оклюзионный насос коннектировался с данной трубкой с помощью аддиционной трассы. Таким образом, мы достигали последовательной перфузии каждой ЛВ в отдельности. Перфузирование осуществляется перфузатом из специального резервуара. Давление подачи перфузата не превышало 17 мм. рт. ст., скорость перфузии составляла не более 150 мл/мин.

После чего проводился маневр рекрутмента легких в ручном режиме с целью предотвращения вентилятор-ассоциированного повреждения легких.

Таким образом, достигалась мобилизация резидуальных тромботических масс, в том числе из дистальных отделов периферического сосудистого русла легочной артерии. Также с помощью такой методики достигалось улучшение элиминации пузырьков воздуха, что предотвращает воздушную эмболию.

После эвакуации тромботических эмболов и пузырьков легочная артерия ушивалась, а канюля из левого предсердия отключалась от перфузионного контура и могла использоваться в качестве аспирационной системы. Левое предсердие также ушивалось. В дальнейшем выполняли стандартную последовательность действий: снятие зажима с аорты, возобновление кровообращения, стабилизацию гемодинамики и завершение ИК.

Вышеописанный вариант РПЛ является модифицикацией, выполненной нами, известной методики Zarrabi K. et al., 2005; Zarrabi K. et al., 2008.

Данная техника в модифицированном виде (с использованием одноразовой венозной канюли ("Kewei-Rismg", China), экстракорпоральной системы с фильтром 210X ("Tianjin Plastics Research Institute", China)) была использована нами у 3 пациентов (рис. 2.5)

Рисунок 2.5. - Система для ретроградной перфузии лёгких

Для РПЛ использовали смесь первичного объёма перфузата для заполнения кардиотомного резервуара и крови пациента в соотношении 1:3.

Данное соотношение обеспечивает оптимальную доставку кислорода тканям легочной паренхимы и гемодилюцию не более 35%, что в свою очередь предотвращает формирование микроагрегатов эритроцитов и окклюзию микроциркуляторного русла легких.

В состав первичного перфузата (протективный раствор) входили 0,9% раствор натрия хлорида, дексаметазон, растворы натрия гидрокарбоната и маннитола.

Подача перфузата осуществлялась под давлением не более 20 мм рт. ст., чтобы предотвратить повреждение легочных капилляров, постперфузионный отек легких и легочное кровотечение. Указанное давление достигалось при скорости перфузии до 250 мл/мин. Максимальное время перфузии в нашей практике составило 16 минут.

Однако мы обратили внимание, что большая часть тромботических эмболов из дистальных отделов легочной артерии эвакуировалась в течение первых четырех минут процедуры.

2.3.5 Тактика ведения пациентов после открытой тромбоэмболэктомии после перевода в ОРИТ.

После завершения открытой тромбоэмболэктомии все пациенты были доставлены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где была продолжена инвазивная ИВЛ и мониторинг функционального состояния всех систем организма.

В раннем послеоперационном периоде обязательно выполняли трансторакальную эхокардиографию и рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное лабораторное обследование, включавшее в себя клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, оценку газового состава и КОС артериальной крови.

При необходимости выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и ангиопульмонографию с контрастированием.

Инвазивную ИВЛ проводили до полного восстановления ясного сознания, адекватного самостоятельного дыхания и удовлетворительного мышечного тонуса.

Режимы вентиляции: в раннем послеоперационном периоде: отдавали предпочтение режиму: SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation^

следующими параметрами вентиляции: FiO2 - 0,5; ЧД-12 в мин, ДО-8 -10 мл/кг, положительное давление конца выдоха (ПДКВ) - 5 см.вод.ст., I:E 1:2, реже использовался режим BiPAP (biphasic positive airway pressure); FiO2 - 0,5; ЧД-12 в мин, Pinsp-17-19 см.вод.ст., ПДКВ - 5 см.вод.ст., I:E 1:2.

Спонтанное дыхание поддерживалось интеллектуальными режимами вентиляции при появлении попыток дыхания у пациента. При отсутствии осложнений пациента экстубировали, так рано, как это было возможно с целью более быстрой реабилитации и расширения двигательного режима, профилактики вентилятор ассоциированных пневмоний и тромботических осложнений, связанных с длительной иммобилизацией пациентов.

Кислородотерапия после экстубации проводилась всем пациентам вплоть до перевода в отделения, при наличии показаний и в общесоматическом отделении.

Для поддержания адекватной гемодинамики по показаниям, при наличии сердечной или сосудистой слабости использовали кардиоактивные препараты.

Для старта преимущественно использовался дофамин в дозировке 3-10 мкг/кг/мин, добутамин в дозировке дозе 3-10 мкг/кг/мин. Если эффекта не удавалось достигнуть, применялся норадреналин в дозировке 0,03-0,07 мкг/кг/мин. Инфузию адреналина использовали в дозах 0,05-0,07 мкг/кг/мин и выше.

Перевод в профильное отделение осуществляли при стабильном состоянии, отсутствие осложнений, нормальных параметрах, нормальных лабораторных данных.

2.4 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК АНЕСТЕЗИИ И ПЕРФУЗИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Для решения поставленных задач изучали динамику параметров гемодинамики (ЧСС, АД сис., АД ср., АД диаст., ЦВД), сократительной функции сердца (конечно-диастолического объема (КДО), конечно-систолического объема (КСО), ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ).

Кроме того, исследовали среднее и пиковое давление в ЛА, функциональные показатели легких (статический легочный комплайнс, индекс оксигенации, альвеолярно-артериальную разницу по кислороду, показатель внутрилегочного шунтирования).

Параметры статического и лёгочного комплайнса мониторировались при помощи специального блока в наркозно-дыхательном аппарате.

Определяли индекс оксигенации (ИО) - отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси.

Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (ААРО2) — разница между альвеолярным парциальным давлением кислорода (рАО2) и артериальным рО2 (раО2). рАО2 рассчитывали с помощью формулы:

рАО2 = FiО2(PB - РН2О) - paCО2хR

где FiО2 — фракция (процент) кислорода во вдыхаемом воздухе

РВ — атмосферное давление (760 мм. рт. ст.)

РН2О - парциальное давление водяных паров (47 мм. рт. ст. - включено в формулу, поскольку вдыхаемый воздух насыщен парами воды);

R — коэффициент дыхательного обмена (0,8).

Величину внутрилегочного шунта оценивали путём расчёта артериовенозной разницы по кислороду.

Исследования крови (биохимический анализ, КОС, ГСК и др.) проводили лабораторным анализатором «COBASB121» (Швейцария).

Этапы исследования:

1 - после перевода на ИВЛ;

2 - перед началом ИК;

3 - после окончания ИК;

4 - по окончании операции, перед переводом в ОРИТ.

Процессы перекисного окисления липидов изучали, определяя концентрацию диеновых (ДК) и триеновых (ТК) конъюгатов, оснований Шиффа (ОШ) с помощью метода Волчегорского И.А. (1989), основанного на измерении

оптических плотностей (Е) на спектрофотометре СФ-2000 (ОКБ «Спектр», Россия), оценивая каждую фазу при длинах волн 220 нм (поглощение изорванных двойных связей), 232 нм (поглощение ДК), 278 нм (поглощение ТК), 400 нм (поглощение ОШ).

Этапы исследования активности процессов ПОЛ:

1-й - сразу после индукции анестезии;

2-й — перед началом ИК;

3-й — после завершения ИК;

4-й — через сутки после операции.

В процессе исследования сохранность эритроцитов у больных двух групп оценивали по агрегационным свойствам эритроцитов, электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФПЭ) - показателя, характеризующего поверхностный заряд эритроцитов и степени интенсивности процессов метаболизма по концентрации аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и 2,3дифосфоглицерата (2,3ДФГ) - продуктов прямого и бокового пути анаэробного гликолиза.

Анализ состояния эритроцитов по названным параметрам проводили на этапах: 1 этап -перед поступлением пациента в операционную; 2 этап -доперфузионный период; 3 этап -постперфузионный период; 4 этап - через 24 часа после операции.

Забор крови производили из центральной вены и лучевой артерии. Агрегацию эритроцитов исследовали, прибегая к методу оптической микроскопии.

Для стимулятора агрегации использовали раствор голубого декстрана Т-2000 (GE Healthcare фирма, 20 мг/мл) в ТрисНС1-буфере (рН 7,4). Отмытые эритроциты разводили раствором декстрана (в соотношении 1:10 по объему) и в камере Горяева Н.К. подсчитывали число не агрегированных эритроцитов. Общее число эритроцитов в пробе считали в изотоническом растворе NaCl. Уровень агрегации А рассчитывали по формуле:

А=100% - (число свободных (не агрегированных) эритроцитов х общее число эритроцитов-1 х 100%).

Электрофоретическая подвижность эритроцитов измерялась с помощью микрометода (измерение скорости перемещения эритроцитов в электрическом поле в микрокамерах с помощью секундомера и окулярной сетки).

Установка для измерения электрофоретической подвижности эритроцитов включает горизонтальную микрокамеру, микроскоп и источник постоянного тока (Харамоненко С.С., Ракитянская А.А.,1974). Использовались электроды системы

Ag/AgCI.

Для измерения подвижности 0,1% суспензию эритроцитов помещали в трис- НС1 буфер (рН=7.4) и фиксировали перемещение клеток при силе тока в 8 мА. В каждом опыте фиксировали время перемещения 6-ти клеток в двух направлениях, измеряя знак заряда на электродах полярным переключателем. Величина электрофоретической подвижности эритроцитов определялась по формуле:

U=S/(TхH), где

S - расстояние,на которое перемещаетсяэритроцит, Т - время перемещения клеток на расстояние S, Н - градиент потенциала.

Величина градиента потенциала определялась по формуле: H=Y/(gхX), где Y - сила тока,

g - поперечное сечение микрокамеры, X - удельная электропроводимость среды.

Измерение концентрации АТФ и 2,3-ДФГ проводили неэнзиматическим методом.

Отмытые эритроциты (1 мл) гемолизировали холодной дистиллированной водой (2 мл) в течение 20 мин, белки осаждали двумя объемами 12%-ной ТХУ, а осадок отделяли центрифугированием при 3000 об/мин, 1700 g в течение 15 мин с последующим фильтрованием надосадочной жидкости через бумажный фильтр.

ТХУ-фильтрат гемолизированных эритроцитов использовали для определения АТФ и 2,3-ДФГ. При определении АТФ к 1 мл ТХУ-фильтрата добавляли 1 мл 2Н HCl и проводили гидролиз на кипящей водяной бане 7 мин с последующим охлаждением и нейтрализацией равным объемом 2Н NaOH.

Определяли неорганический фосфор (Фн), в состав которого входил Фн1, отщепившийся от АТФ после гидролиза, и Фн2 до гидролиза (Виноградова И.Л. и соавт., 1980). Для определения 2,3-ДФГ из ТХУ фильтрата гемолизированных эритроцитов удаляли нуклеотиды (АТФ, АДФ, АМФ) путем адсорбции на активированном угле с последующим центрифугированием.

В супернатанте (0.5 мл) определяли Фн1.

Часть ТХУ-фильтрата (0,5 мл) подвергали озолению, добавляя 0.5 мл 5%-ного раствора нитрата магния, кипятили и после охлаждения содержимое пробирки растворяли в 0.5 мл 0.36 N H2SO4. В 0,5 мл супернатанта измеряли Фн2. Фн определяли, регистрируя плотность окраски на фотометре КФК-3 при длине волны 660 нм.

Его концентрацию определяли по калибровочной кривой, используя стандартный раствор KH2PO4.

Расчет концентрации 2,3-ДФГ проводили по формуле:

2,3 - ДФГ=(Фн 1 • 100-Фн2 • 10)/2.

Оценку состояния эритроцитов проводили на IV этапах:

1 этап - до начала операции,

2 этап - до начала ИК,

3 этап - после завершения ИК

4 этап - через сутки после операции.

Забор проб крови производили из магистральных вен и лучевой артерии.

2.5. Методы статистической обработки результатов исследования

Статистический анализ проведен при помощи программ Microsoft Excel 2003, Биостатистика (Ver. 4.03) и «Statistica-6.

Результаты исследования были обработаны в соответствии с правилами вариационной статистики.

Характер распределения данных оценивали с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка.

Для данных, соответствующих закону о нормальном распределении, вычисляли среднее арифметическое (M) и ошибку средней арифметической (m).

Для проверки достоверности отличий между средними величинами в исследуемых группах проводили дисперсионный анализ (ANOVA - Analysis of Variation) с помощью сравнения дисперсий этих групп (Olejnik, S., Algina, J.,2003).

При проведении методов множественного сравнения применяли параметрический критерий - критерий Стьюдента для множественных сравнений.

Для внутригрупповых сравнений с исходными показателями использовали непараметрический статистический тест - критерий Вилкоксона.

Результаты всех тестов считали достоверными при значении р < 0,05.

2.6. ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Исследование одобрено этическим комитетом государственного Бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Специализированная кардиохирургическая клиническая Больница им. академика Б.А. Королева», протокол № 2 от 15.05.2020 года.

ГЛАВА 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИК ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ ТЭЛА

Результаты стратегий обеспечения операций, открытых тромбоэмболэктомий из ЛА, оценивали с помощью сравнивания показателей госпитальной летальности, наличия и частоты возникновения послеоперационных осложнений, динамике среднего и пикового давления в лёгочной артерии до и после операции (табл. 3.1).

Таблица 3.1 - Методы обеспечения операций по поводу ТЭЛА, госпитальная летальность и число осложнений

Методика Число больных Госпитальная летальность Общее число осложнений

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Операции без ИК (off pump) 14 11,7 4 28,6 5 35,7

Операции с ИК без кардиоплегии 58 48,3 2 3,4 7 12,1

Операции с ИК и кардиоплегией 34 28,3 3 8,8 8 21,1

Операции с ИК, кардиоплегией и РПЛ 11 9,2 0 0 1 9,1

Операции с ИК, ПКП и РПЛ 3 2,5 0 0 0 0

ВСЕГО 120 100 9 7,5 21 17,5

Подавляющее большинство операций (106 или 88,3%) выполнены в условиях нормотермического искусственного кровообращения, и лишь у 14 (11,7%) пациентов операции осуществлены без ИК.

Операции без ИК выполняли при отсутствии возможности транспортировки пациента в кардиохирургический стационар, ввиду его крайне тяжёлого

нестабильного состояния при одностороннем центральном поражении лёгочной артерии.

Все летальные исходы во время хирургических вмешательств без использования ИК (4 или 28,6%) развились в операционной у больных пожилого и старческого возраста с исходно низким функциональным резервом миокарда, когда после удаления тромбов из ствола или главных ветвей лёгочной артерии развилась острая рефрактерная сердечная недостаточность.

При выполнении операций в условиях нормотермического ИК с кардиоплегией госпитальная летальность составила 8,8%, погибло три пациента.

В двух случаях причиной летального исхода послужило массивное лёгочное кровотечение, развившееся во время ИК (после удаления тромбов) или сразу после его окончания, рефрактерное ко всем медикаментозным и хирургическим воздействиям; в одном случае причиной явилась острая сердечная недостаточность, не поддающаяся коррекции медикаментозными препаратами.

При выполнении операций в условиях нормотермического ИК без кардиоплегии в условиях работающего сердца (параллельной перфузии) госпитальная летальность составила 3,4%, погибло 2 пациента.

Во всех случаях причиной смерти явилось неконтролируемое массивное легочное кровотечение, развившееся во время ИК (после удаления тромбов) или сразу после его окончания.

Послеоперационные осложнения при выполнении операций без ИК развились у 5 (35,7%) пациентов, основными из которых были острая сердечная недостаточность (у троих пациентов), потребовавшая проведения инотропной терапии и острая дыхательная недостаточность (у двоих больных), потребовавшая продленной ИВЛ.

Все осложнения послеоперационного периода были успешно купированы, и пациенты выписаны из клиники.

Послеоперационные осложнения при выполнении операций с нормотермическим ИК и кардиоплегией развились у 8 (21,1%) пациентов, основными из которых были острая сердечная недостаточность (у пятерых

пациентов), потребовавшая проведения инотропной терапии; острая дыхательная недостаточность (у двоих больных), потребовавшая проведения продленной ИВЛ; у одного пациента развился синдром полиорганной недостаточности (СПОН).

Все осложнения послеоперационного периода были успешно купированы, и пациенты выписаны из клиники.

Послеоперационные осложнения при выполнении операций в условиях нормотермического ИК без кардиоплегии развились у 7 (12,1%) больных, основными из которых были острая сердечная и дыхательная недостаточность.

У двух пациентов развился СПОН.

Все осложнения послеоперационного периода были успешно купированы, и пациенты выписаны из клиники.

Послеоперационные осложнения при выполнении операций в условиях нормотермического ИК и применения специальных перфузионных техник (РПЛ) развились у одного (9,1%) больного, диагностирована острая сердечная недостаточность, успешно леченная комбинированным применением инотропных препаратов и вазодилататоров.

Данное осложнение было успешно купировано, и пациент выписан из клиники.

Общее число послеоперационных осложнений составило 17,5% (21 пациент).

3.2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ АНЕСТЕТИКОВ (ПРОПОФОЛА, СЕВОФЛУРАНА, ДЕСФЛУРАНА) НА ПАРАМЕТРЫ ГЕМОДИНАМИКИ, СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРИ ОТКРЫТЫХ ТРОМБОЭМБОЛЭКТОМИЯХ

В рамках исследования было оценено влияние основных анестетиков (пропофола, севофлурана и десфлурана) на показатели гемодинамики и сократительную способность миокарда (таблице 3.2).

Таблица 3.2 - Показатели гемодинамики у пациентов исследуемых групп

Показатель Группа больных Этап исследования

Исходные данные Перед ИК После ИК Конец операции

АД сист (мм.рт.ст.) 1 группа 117,2 ± 2,7 100,6 ± 1,7* 101,1 ± 2,1* 105,5 ±2,1*

2 группа 110,1± 2,3 105,2±1,9 105,1 ± 2,7 108,5±1,9

3 группа 118,6 ± 3,1 115,7±2,2 115,5±2,7 116,9 ± 1,9

АД среднее (мм. рт. ст.) 1 группа 75,7 ± 2,2 68,8 ± 2,1* 69,5 ± 2,0* 72,4 ± 2,0

2 группа 72,8±2,5 70,2 ± 2,4 71,5±2,4 72,7±1,8

3 группа 76,3±2,7 75,4±2,0 75,0 ± 2,2 76,9±1,9

АД диаст (мм. рт. ст.) 1 группа 68,7 ± 2,3 60,8 ± 1,8* 60,5±1,7* 66,3 ± 2,0

2 группа 62,1 ± 2,6 65,2±2,2 65,5±2,5 65,7 ± 2,5

3 группа 66,3±2,5 65,0 ± 2,1 70,5±2,9 70,2±2,4

ЧСС (в мин) 1 группа 90,1 ± 2,0 95,3 ± 3,3 94,0 ± 3,0 86,5 ± 2,6

2 группа 91,0 ± 2,4 96,5±3,0 89,6 ± 3,1 82,2±2,9*

3 группа 90,0±2,7 112,8±4,3* 111,5 ± 3,3* 119,9±2,6*

ЦВД (мм. рт. ст.) 1 группа 14,1 ± 0,6 14,8 ± 0,4 10,7 ± 0,4* 12,9±0,3*

2 группа 14,9 ± 0,7 15,1±0,5 10,9±0,3* 13,6 ± 0,7

3 группа 15,1±0,6 15,2 ± 0,4 11,4±0,4* 13,2±0,9

*р < 0,05 относительно первого этапа исследования

Показатели сократительной способности миокарда на этапах операции представлены в таблице 3.3.

У пациентов первой группы в промежутке от исходного этапа до начала искусственного кровообращения происходило статистически значимое снижение сист. АД (на 14,2% от исходного значения), ср. АД (на 9,1% от исходного значения), диаст. АД (на 11,5% от исходного значения), фракции выброса ЛЖ (на 13,1% от исходного).

Значения ЧСС, ЦВД, КДО, КСО, УО, и среднего давления в ЛА достоверно не изменялись.

К моменту окончания ИК отмечено статистически значимое снижение сист. АД (на 13,6% от исходного значения), среднего АД (на 8,3% от исходного значения), диаст. АД (на 11,8% от исходного значения), центрального венозного давления (на 24,2% от исходного), фракции выброса левого желудочка (на 9,4% от исходного), ср. давления в ЛА (на 33,7% от исходного значения).

Таблица 3.3 - Показатели сократительной функции миокарда на этапах операции

Показатель Группа больных Этап исследования

Исходные данные Перед ИК После ИК Конец операции

КДО (мл) 1 группа 117,2 ±10,5 122,5 ± 9,9 130,6 ± 10,9 120,9±10,1

2 группа 119,1±10,1 127,0±10,3 133,9 ± 10,5 122,6±9,3

3 группа 118,3 ± 9,9 128,0±10,5 137,5±11,5 129,7 ± 10,2

КСО (мл) 1 группа 64,5 ± 6,7 74,7 ± 6,9 77,4 ± 6,5 70,9 ± 6,6

2 группа 63,1 ± 5,9 72,7±6,3 72,1±5,9 71,9 ± 6,1

3 группа 62,4±5,8 75,1 ± 6,6 73,8±6,5 72,0±5,9

УО (мл) 1 группа 52,7±6,1 47,8 ± 5,7 53,2±4,5 50,0±5,7

2 группа 56,0±6,2 54,3±4,3 61,8 ± 5,0 50,7±5,9

3 группа 55,9 ± 5,9 55,3±4,5 63,7±5,0 57,8 ± 5,4

ФВ ЛЖ (%) 1 группа 44,9 ± 1,0 39,0 ± 1,0* 40,7±1,0* 41,4 ± 1,2*

2 группа 47,0±1,2 42,9 ± 1,1* 46,2±1,2 41,3 ± 1,2

3 группа 47,2 ± 1,0 43,2±0,9* 46,3±1,0 44,6 ± 1,1

Давление в ЛА среднее (мм. рт.ст). 1 группа 45,9 ± 1,2 45,1 ± 1,1 30,5±1,2* 30,5±1,1*

2 группа 47,4±1,3 45,9±1,0 30,1 ± 1,5* 28,4±1,1*

3 группа 46,0 ± 1,4 45,0±1,1 28,4±0,9* 28,8 ± 0,9*

*P <0,05 относительно первого этапа исследования

Анализируя параметры ЧСС, КДО, КСО, УО не было обнаружено статистически значимых изменений.

К концу операции было отмечено статистически значимое снижение значений сист. АД (на 10,0% от исходного уровня), ЦВД (на 8,5% от исходного

уровня), фракции выброса ЛЖ (на 7,8% от исходного значения) и ср. давления в ЛА (на 33,5% от исходного значения).

При этом не было отмечено статистически значимых изменений ЧСС, КДО, КСО, УО.

Анализ изменения параметров у пациентов второй группы выявил, что в промежутке от исходного этапа до начала ИК не обнаружено достоверных значимых изменений как показателей гемодинамики (АД сист. , АД среднее, АД диаст., ЧСС, ЦВД, ср. давления в ЛА), так и показателей сократительной функции миокарда (КДО, КСО, УО, ФВ).

Зарегистрировано статистически значимое снижение ФВ ЛЖ (с 47,0±1,2% до 42,9±1,1%) на 8,7% от исходного.

После искусственного кровообращения большинство исследуемых показателей оставались стабильными и не имели статистически значимых различий по сравнению с исходным этапом, за исключением статистически значимого снижения ЦВД на 26,8%, и ср. давления в ЛА (на 36,5% от исходного).

В конце оперативного вмешательства отмечены статистически значимое урежение сердечного ритма с 91,0±2,4 до 82,2±2,9 в минуту или на 9,7% от исходного и дальнейшее снижение ср. давления в ЛА до 29,3±1,2 мм. рт. ст. или на 39,9% от исходного уровня.

Динамика исследуемых показателей у пациентов третьей группы выявила, что в промежутке от исходного этапа до начала искусственного кровообращения отмечено статистически достоверное учащение частоты сердечных сокращений с 90,0±2,7 до 112,8±4,3 в мин. (или на 25,3% от исходного) и снижение ФВ ЛЖ с 47,2±1,0% до 43,2±0,9% (или на 8,5% от исходного).

Не отмечено других статистически значимых изменений как показателей центральной гемодинамики (АД систолическое, АД среднее, АД диастолическое, центральное венозное давление, среднего давления в ЛА) и показателей контрактильной функции сердца (КДО, КСО, УО).

После искусственного кровообращения большинство исследуемых показателей оставались стабильными и не имели статистически значимых

различий по сравнению с исходным этапом, за исключением статистически значимого снижения ЦВД на 24,5%, и среднего давления в ЛА (на 38,3% от исходного).

В конце оперативного вмешательства отмечены статистически значимое увеличение сердечного ритма с 90,0±2,7 до 119,9±2,6 в минуту или на 33,2% от исходного и дальнейшее снижение среднего давления в ЛА до 28,9±1,1 мм. рт. ст. или на 36,5% от исходного уровня.

Как итог исследование вышеуказанных параметров установило, что все исследуемые варианты поддержания анестезии (пропофол, севофлуран, десфлуран) обеспечивали достаточно стабильное гемодинамическое течение и могут быть рекомендованы для проведения анестезиологического пособия при открытых тромбоэмболэктомий.

При сравнительном анализе течения анестезии в трех исследуемых группах необходимо отметить, что пропофол оказывал более выраженное депрессивное воздействие на гемодинамику (статистически значимое снижение артериального давления и ФВ ЛЖ), а десфлуран оказывал умеренный гипердинамический эффект (статистически значимое возрастание уровня ЧСС).

Изменения в уровне ЦВД после ИК отражают снижение преднагрузки на правый желудочек в результате ликвидации обструкции легочного кровотока, которое происходило во всех группах больных, а статистически значимое снижение среднего давления в ЛА характеризовало высокую эффективность операции по адекватному восстановлению лёгочного кровотока.

3.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЁГКИХ

Динамика ААрО2 в исследуемых группах представлена на рис. 3.1. Исходные показатели ААрО2 не имели достоверных различий во всех исследуемых групп.

Анализ исследования до ИК идентифицировали достоверное увеличение (на 31,9%) в первой группе, в то время как этот параметр не продемонстрировал статистически значимых изменений у пациентов во второй и третьей группах.

Изменения альвеоло-артериальной разницы на этапах

операции

300 250 200 150 100 50 0

1 группа

2 группа

3 группа

исходный 159 173 175

перед ИК 210 203 177

после ИК 261 223 214

конец операции 251 218 217

— статистически значимые (достоверные) изменения ф<0,05) исследуемого показателя в группе 1 по сравнению с группами 2 и 3. Рисунок 3.1- Сравнительная оценка динамики ААРО2

Анализ динамики показателя ИО у пациентов представлена на рис.3.2.

Изменения показателя Ра02/РЮ2 на этапах операции

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

1 группа

2 группа ■3 группа

— статистически значимые (достоверные) изменения (р<0,05) в 1 группе по сравнению с группами 2 и 3

Рисунок 3.2-Сравнительная оценка изменения показателя Ра02/БЮ2 (индекса оксигенации) у больных

После искусственного кровообращения исследуемый показатель (альвеоло-артериальной разницы по О2) у пациентов 1 группы был достоверно выше (на 64,2%).

На данном этапе (после ИК) данный показатель достоверно выше аналогичного у пациентов 2-й и 3-й групп. К завершению оперативного приема исследуемый показатель достоверно выше (на 57,9%) в первой группе.

Кроме того, (межгрупповой анализ), исследуемый показатель достоверно выше в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-ей.

ИО достоверно не отличался во всех исследуемых групп. Анализ данных в доперфузионном периоде идентифицировал статистически значимое снижение показателя ИО (на 23,9%) в первой группе.

В постперфузионном периоде обнаружено достоверное снижение ИО в первой группе - на 41,9% в отсутствии статистически значимой динамики ИО во 2-й и 3-ей групп. На данном этапе значения ИО достоверно больше у пациентов 2-й и 3-ей группы по сравнению с пациентами 1-й группы.

В конце операции отмечено достоверное снижение показателя ИО в 1 -й группе - на 42,9% от исходного, статистически значимых изменений во 2-й и в 3-ей группе не обнаружено.

Сравнительный анализ динамики показателя внутрилегочного шунтирования представлен на рис. 3.3.

Изменение показателя Р-БИиШ на этапах операции

6 5 4 3 2 1 0

1 группа

2 группа ■3 группа

— статистически значимые (достоверные) изменения ф<0,05) в 1 группе по сравнению с группами 2 и 3.

Рисунок 3.3 - Сравнительная оценка изменения показателя F-shunt у больных

Данные показателя внутрилегочного шунтирования статистически не отличались во всех группах на первом этапе исследования.

На втором этапе исследования, в постперфузионном периоде отмечено достоверное увеличение шунтирования во всех группах исследования, а именно в 1-й группе на 55,7%, во 2-й - на 45,2%, в 3-ей группе - на 20,7%.

Однако при анализе установлено, что параметр во второй и третьей группе статистически значимо ниже, чем в первой группе.

исходный 3,1 3,1 3,4

перед ИК 3,9 3,7 3,4

после ИК 4,8 4,5 4,1

конец операции 4,9 4,5 4,1

На завершающем этапе исследования не отмечено достоверных изменений внутрилегочного шунтирования по сравнению с этапом до ИК во всех группах больных: так в 1-й группе показатель был выше на 57,9% по сравнению с исходным, во 2-й группе - на 44,9%, в 3-й - на 21,1%.

При этом, внутрилегочное шунтирование достоверно выше во всех группах по сравнению с первым этапом исследования.

Сравнительная оценка динамики лёгочного комплаенса представлена на рис.3.4.

70 60 50 40 30 20 10 0

1 группа

2 группа

3 группа

Изменения легочного комплайнса на этапах операции

исходный

54 56 52

перед ИК

51,8 52,8 55,4

48,7 55,7 60,6

после ИК

конец операции 48,7

55.3

61.4

— статистически значимые (достоверные) изменения (р<0,05) в 1 группе по сравнению с группами 2 и 3.

Рисунок 3.4 - Сравнительная оценка динамики лёгочного комплаенса

Показатели комплайнса на первом этапе исследования были статистически однородными во всех группах.

В доперфузионном периоде не было обнаружено статистически значимой динамики комплайнса во всех группах исследования.

В постперфузионном периоде легочный комплайнс демонстрировал статистически достоверное снижение комплайнса на 9,7% по сравнению с

исходным показателем у пациентов 1-1 группы. В то время как комплайнс не изменялся у пациентов 2-й и 3-й групп.

При анализе данных, полученных у пациентов 2-й и 3-й группы, статистически значимых отличий обнаружено не было.

На завершающем этапе операции исследуемый показатель был статистически значимо ниже (на 9,9% от исходного) у первой группы, в то время как не было обнаружено достоверных отличий по сравнению с исходным уровнем у пациентов 2-й и 3-й групп.

При анализе динамики показателей исследуемого параметра у пациентов во 2-й и 3-й групп не было обнаружено статистически значимых отличий.

Проведённое исследование продемонстрировало, что проведение анестезии пропофолом не способствует поддержанию адекватного функционирования легких:

— уже на доперфузионном этапе отмечено статистическое значимое увеличение ААРО2 (на 31,9%);

— снижение показателя PaO2/FiO2 (на 23,9%),

Подобная картина свидетельствует об ухудшении оксигенирующей способности лёгких.

После ИК указанные изменения прогрессировали, снижался индекс оксигенации, возрастало внутрилегочное шунтирование крови и статистически значимо снижался легочный комплайнс. Все вышеизложенные изменения могут характеризовать особенности воздействия внутривенных анестетиков на лёгочную ткань в условиях блокады лёгочного кровотока.

Применение ингаляционных анестетиков (севофлурана, десфлурана) эффективно сохраняло функциональные показатели лёгких на достаточно высоком уровне:

— не было отмечено ухудшения оксигенирующей способности лёгких;

— не изменялся лёгочный комплаенс;

— умеренно возрастало внутрилегочное шунтирование крови.

Данные изменения могут быть связаны с ингаляционным путем подачи данных анестетиков, которые могут поступать в лёгочную ткань и в условиях значительно сниженного лёгочного кровотока и оказывать своё протективное воздействие на лёгочную ткань.

3.4 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕТРОГРАДНОЙ ПЕРФУЗИИ ЛЁГКИХ И КОМБИНИРОВАННЫХ ТЕХНИК В ПЕРФУЗИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ ТЭЛА

Как было указано ранее, ретроградная перфузия лёгких имеет 2 основных преимущества:

1) появляется возможность удаления из сосудистой системы организма мелких тромболитических эмболов, расположенных на периферии лёгочной артерии посредством принудительного вымывания за счёт обратного движения кровяного потока;

2) возникает достаточно удобный инструмент предупреждения возникновения завоздушивания лёгочной артерии и снижения риска развития воздушной эмболии, что в свою очередь позволяет избежать всех негативных процессов, связанных с данным явлением.

Данную процедуру мы считали необходимым проводить следующему ряду пациентов:

1) при подозрении на периферическую миграцию тромбов из ствола и ветвей лёгочной артерии;

2) больным, имеющим тяжелую правожелудочковую недостаточность или критическое состояние перед операцией.

Таким образом, учитывая разработанные нами показания, открытая тромбоэмболэктомия была дополнена РПЛ.

В данном разделе мы приводим общие данные об эффективности данной процедуры вне зависимости от метода ее проведения (см. главу 2).

Учитывая, что для проведения ретроградной перфузии легких необходимо выполнение ряда внутрисердечных манипуляций, требующих пережатия аорты,

во всех случаях мы использовали кардиоплегическую остановку сердца. Для объективизации сравнительной оценки в контрольную группу вошли пациенты, операции которым выполнены в условиях нормотермического ИК и кардиоплегии.

Этапность РПЛ:

— введение канюли соответствующего размера в ЛВВ,

— аспирация тромботических масс и воздуха из ЛА (рис. 3.5)

Рисунок 3.5. - Эвакуация тромботических эмболов и пузырьков воздуха из лёгочной артерии и её ветвей

Тромботические массы, эвакуированные из ЛА при проведении РПЛ и тромботические массы, удаленные при стандартной тромбоэмболэктомии без использования РЛП соответственно представлены на рис. 3.6.

Оценку эффективности стандартной открытой тромбоэмболэктомии и в случае использования РПЛ проводили по ряду критериев:

— госпитальная летальность;

— данные ультразвукового исследования до момента непосредственного принятия решения о необходимости операции;

— данные ультразвукового исследования сразу же после завершения операции что позволяет получить общую картину достигнутой эффективности проделанной работы;

— возникновение и частота послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде и после перевода пациентов в общее отделение: ОССН, ОДН, СПОН и другие.

Рисунок 3.6 - Тромботические массы, эвакуированные при использовании РПЛ (справа) и без РПЛ (стандартная тромбоэмболэктомия слева)