Дифференцированная интерферонотерапия в оптимизации лечения острых респираторных вирусных инфекций и рекуррентных заболеваний у детей. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Сейпенова, Ания Нурмуханбетовна

• Сейпенова, Ания Нурмуханбетовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сейпенова, Ания Нурмуханбетовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПРОБЛЕМА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ:

ВОПРОСЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

1.1. Клинические особенности, факторы риска ОРВИ у детей

1.2. Современные аспекты фармакотерапии ОРВИ у детей

1.3. Проблемные вопросы лечения и реабилитации пациентов с

острыми респираторными вирусными инфекциями

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп обследованных детей

2.2. Вирусологические методы исследования больных острыми ^ респираторными вирусными инфекциями в амбулаторных условиях.

2.3. Иммунологические методы исследования

2.4. Методика анкетирования участковых педиатров и родителей детей с острыми респираторными вирусными инфекциями (амбулаторно-поликлинический этап)

2.5. Статистические методы исследования

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РЕГИОНА ЗАПАДНОГО

КАЗАХСТАНА

3.1. Анализ заболеваемости ОРВИ у детей за период 2006-201 Огг

3.2. Оценка объема и качества медицинской помощи детям с ОРВИ на педиатрическом участке

3.3. Медико-биологические факторы риска развития ОРИ у детей

3.4. Особенности этиологической структуры ОРВИ у детей

3.5. Иммунологические особенности детей с рекуррентными заболеваниями респираторного тракта

Глава 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ

ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

4.1. Оценка клинической эффективности дифференцированной интерферонотерапии у детей с ОРВИ

4.2. Оценка клинико-иммунологической эффективности дифференцированной интерферонотерапии у детей с рекуррентными заболеваниями

4.3. Обоснование разработанной региональной программы реабилитации детей с ОРВИ и рекуррентными заболеваниями

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированная интерферонотерапия в оптимизации лечения острых респираторных вирусных инфекций и рекуррентных заболеваний у детей.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Инфекции верхних дыхательных путей остаются серьёзной проблемой для здравоохранения, являясь одной из ведущих причин заболеваемости у детей во всех без исключения странах мира.

В структуре детской инфекционной заболеваемости острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) составляют от 60 до 90% [13, 93,133]. Ежегодно ими переболевают свыше 25% всего населения планеты, а в период эпидемии гриппа показатели увеличиваются. На долю этой группы в Республике Казахстан (РК) приходится около 85,5% всей регистрируемой инфекционной патологии [131].

В абсолютном большинстве случаев ОРИ обусловлены вирусной инфекцией, на их долю приходится более 90% всех обращений за амбулаторно-поликлинической помощью, особенно в осенне-зимний период [54,139,157]. Даже в развитых странах на долю ОРИ приходится 40-60% и более обращений за амбулаторной помощью и 20-30% случаев госпитализации [37,70,174]. Поэтому мировое сообщество определяет борьбу с инфекционными заболеваниями как приоритетное направление наравне с проблемами энергетической безопасности и образования. Подобное решение было принято в рамках саммита «Группы восьми» (2006), когда данная тематика активно обсуждалась и послужила основой для инициатив по различным аспектам борьбы с инфекционными заболеваниями.

Следует также подчеркнуть, что, несмотря на успехи и значительное количество исследований в этом плане, остается много нерешенных вопросов. На это, прежде всего, указывает продолжающийся рост заболеваемости. Так, по данным МЗ РФ в 2000 г. по сравнению с 1999 годом, зафиксировано повышение уровня заболеваемости ОРВИ среди детей на 12,1% и четкое её повышение в последние годы (в 2004 г. - 66471 случаев на 100 тыс. детского населения, в 2005 г. - 71115, в 2006 г. - 73677, в 2007 г. - 77445) [34, 102]. При этом, особенно часто ОРВИ болеют дети, посещающие детские дошкольные коллективы [5].

Актуальной является эта проблема и в Западном Казахстане - г.Актобе и Актюбинской области. Заболеваемость ОРВИ и гриппом среди детей остается высокой, особенно в эпидсезоны. По данным Департамента Госсанэпиднадзора (ДГСЭН) Актюбинской области, в январе-феврале 2009 г. зафиксировано 44444 случаев ОРВИ (2008г. - 38349 случаев). Показатель заболеваемости за 2009 год составил 6391,14 на 100 тыс. населения (2008г. - 5728,86). В том числе, среди детей до 14 лет выявлено 29390

случаев ОРВИ (2008г. - 24534 случая), показатель же заболеваемости составил 17,137,0 на 100 тыс. детского населения (в 2008г. - 12169,6).

Приоритетность направления улучшения здоровья населения в Республике Казахстан на ближайшие 10 лет определён Указом Президента РК от 13 сентября 2004 года «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения в Республике Казахстан на 2005-2010 годы». Ставится задача перехода на международный принцип организации оказания медицинской помощи с переносом центра тяжести на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), реализация которой возлагается на Единую национальную систему здравоохранения РК [101]. С усилением роли ПМСП потребуется дальнейшее совершенствование диагностики и лечения заболеваний, в том числе острых респираторных инфекций.

В последние годы выполнен ряд исследований [57, 154, 155], посвященных организации и оптимизации медицинской помощи детям на амбулаторно-поликлиническом этапе, но многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшего изучения и исследования. Одним из перспективных направлений оптимизации лечения острых респираторных вирусных инфекции и рекуррентных заболеваний у детей является использование препаратов интерферона - корректоров иммунологических дисфункций [32,44,45,74,89], преимущественно рекомбинантных интерферонов, обладающих широким спектром противовирусной и иммуномодулирующей активности, не имеющих существенных побочных действий и возрастных ограничений.

Отсутствуют работы по эффективности дифференцированного использования рекомбинантного альфа-2Ь интерферона - Виферон в комплексной терапии ОРВИ у детей групп высокого риска и рекуррентных заболеваний респираторного тракта и работ по эффективности комбинированного применения этого препарата (локально и системно). Отсутствуют данные о влиянии региональной компоненты на показатели заболеваемости, этиологическую и возрастную структуру ОРИ в детской популяции и на численность состава детей этих групп. Не разработаны также информативные критерии отбора детей в группу высокого риска острых респираторных инфекций, прогнозирующие развитие рекуррентных заболеваний респираторного тракта, нуждающихся в интенсификации их лечения на педиатрических участках.

Все вышеуказанное определяет актуальность настоящего исследования, поставленную цель и задачи.

Диссертация выполнялась в рамках научно-исследовательской программы ЗКГМУ им. Марата Оспанова «Разработка и оптимизация методов диагностики, терапии и

профилактики экозависимых и некоторых других заболеваний детского возраста в регионе Западного Казахстана». Регистрационный номер 0108 РК 00060.

Цель работы: определить региональные особенности ОРВИ у детей г. Актобе и клинико-иммунологическую эффективность препарата Виферон с дифференцированным подходом к выбору доз и длительности курса применения в составе комплексной базисной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру острых респираторных вирусных инфекций с оценкой рациональности ведения детей на амбулаторном этапе.

2. Определить ведущие факторы высокого риска развития острых респираторных вирусных инфекций у детей.

3. Выявить особенности иммунного статуса у детей с рекуррентными заболеваниями.

4. Оценить клинико-иммунологическую эффективность дифференцированного применения препарата Виферон в комплексной терапии ОРВИ и рекуррентных заболеваний у детей.

Научная новизна

Впервые изучены региональные особенности этиологической, возрастной структуры острых респираторных вирусных инфекций у детей Западного региона Казахстана за период 2006-20 Югг, определившие необходимость интенсификации лечения детей группы высокого риска и с рекуррентными заболеваниями на педиатрических участках.

Установлены триггерные факторы высокого риска нарушений формирования и функционирования иммунной системы у детей и определены наиболее информативные факторы, прогнозирующие развитие заболеваний респираторного тракта.

Установлены региональные особенности дисфункции иммунного ответа у детей с рекуррентными заболеваниями: снижение относительного количества CD3-, CD4 -, CD8-клеток, повышение незрелых лимфоцитов.

Научно обоснована необходимость изменения тактики лечения ОРВИ и рекуррентных заболеваний у детей в регионе.

Впервые на региональном уровне разработана программа реабилитация детей с рекуррентными заболеваниями и алгоритм дифференцированной интерферонотерапии с использованием рекомбинантного ИФН а2 - Виферон.

Практическая значимость работы

Предложены научно обоснованные критерии высокого риска развития острых респираторных вирусных инфекций у детей.

Обоснована необходимость изменения тактики лечения ОРВИ и рекуррентных заболеваний на педиатрических участках с включением в комплексную базисную терапию комбинированного применения Виферона с дифференцированным подходом к выбору доз и длительности курса терапии.

Предложена программа реабилитации детей с рекуррентными заболеваниями в амбулаторно-поликлинических условиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость ОРВИ, обусловленная респираторными вирусами и их ассоциациями у детей г.Актобе за период 2006-2010гг. в возрасте до 14 лет, остается стабильно высокой с ростом заболеваемости за указанный период в 1,2 раза.

2. Наиболее подвержены ОРВИ дети раннего и дошкольного возраста группы высокого риска: с дисбалансом иммунной системы, с ведущими антенатальными (хронические заболевания матери, угроза прерывания, гестоз первой и второй половины беременности, курение) и постнатальными (железодефицитная анемия, аллергические проявления, искусственное вскармливание) факторами риска.

3. Модификация базисной терапии ОРВИ и рекуррентных заболеваний включением Виферона с противовирусным и иммуномодулирующим действием с дифференцированным выбором доз и длительности курса достоверно сокращает сроки регресса основных клинических проявлений инфекции и снижает частоту повторов рекуррентных инфекций до 2-3 раз в год.

Публикации по теме диссертации

По теме научного исследования опубликовано 16 печатных работ, 3 из них в журналах, рецензируемых ВАК.

Апробация диссертации

Основные положения проведенных исследований освещены и опубликованы на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной теоретической, клинической медицины и медицинского образования» /Актобе, 2007/; на 1-й Международной конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортной реабилитации у детей» /Алматы, 2008/; на XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» /г.Эйлат, Израиль, 2008/; на VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ, II Всемирном форуме по астме и респираторной аллергии «Аллергия и иммунология» /Санкт-Петербург, Россия, 2009/; на ХЫХ научной конференции студентов Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова с Международным участием /Актобе, 2009/; на

Международной научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник /Тверь, Россия, 2009/; на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» /Москва, Россия, 2010/; VI Всемирном конгрессе по иммунопатологии и респираторной аллергии, VIII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ и V Съезде иммунологов России /Москва, Россия, 2011/; на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы диагностики и лечения болезней органов дыхания» /Оренбург, Россия, 2011/; на проблемной комиссии по педиатрическим дисциплинам Западно -Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова /Актобе, 2012/.

Личное участие диссертанта

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 102 страницах и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, перечня сокращений и приложения. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 161 источников отечественной и 34 зарубежной литературы.

Глава 1. ПРОБЛЕМА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: ВОПРОСЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И

РЕАБИЛИТАЦИИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Несмотря на значительные успехи современной медицины, острые респираторные инфекции (ОРИ) у детей остаются одной из самых актуальных проблем педиатрии [22,35,88,139,173]. В структуре детской инфекционной заболеваемости острые респираторные инфекции составляют от 60 до 90%. По данным ВОЗ, ежегодно острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) болеет каждый третий житель планеты [22]. При этом, показатели заболеваемости респираторного тракта у детей в 5-6 раз превышают аналогичные показатели у взрослых [6, 149].

По данным зарубежных исследователей, максимум заболеваемости острыми респираторными инфекциями среди детей приходится на возраст от 6-ти месяцев до 6-ти лет и составляет в этот период жизни от 4-х до 8-ми заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2-6 случаев в год, среди взрослых пациентов - не превышает 2-5 заболеваний на протяжении года [41,163].

Пик заболеваемости респираторной инфекции по данным российской статистики также приходится на возраст от 3 до 6 лет [141,148].

1.1 Клинические особенности, факторы риска ОРВИ у детей

Острые респираторные инфекции и грипп в Казахстане, как и во всем мире, занимает первое место в структуре инфекционных заболеваний. По данным Алматинского областного Центра Проблем Формирования Здорового Образа Жизни, в Казахстане ежегодно регистрируется от 800 тысяч до 1,5 млн. случаев ОРВИ, до 75% из которых приходится на детей в возрасте до 14 лет. Во время эпидемий гриппом заболевает 10-20 % всего населения, из них до 70% приходится на детей до 14-ти лет.

По данным РСЭС за последние 3 года зарегистрировано всего от 1150000 до 1300000 случаев ОРЗ, в т.ч. среди детского населения - от 840 000 до 960 000 случаев. По данным агентства Kazakhstan Today со ссылкой на пресс-службу Казахстанской Республиканской санитарно-эпидемиологической станции, в эпидемиологическом сезоне 2009 года уровень заболеваемости ОРВИ в Казахстане превышал в два раза.

Респираторная заболеваемость детей отражает в основном частоту острых респираторных вирусных инфекций. Распространенность этой патологии достигает показателей 2000-4000 случаев на 1000 детского населения. Самый высокий уровень

заболеваемости отмечается среди детей дошкольного возраста и особенно посещающих детские дошкольные учреждения [4,63]. Это связывают со значительным увеличением числа контактов с окружением в этом возрасте; нормальным онтогенезом иммунной системы, который состоит в переключении иммунного ответа с преобладанием Т-хелперов 2-го типа, свойственного плоду и новорожденному, на иммунный ответ с преобладанием Т хелперов 1-го типа, типичный для взрослых; созреванием лимфоидной ткани [63, 93]. При этом, указывается на отчетливую разницу заболеваемости детского и взрослого населения. Средняя заболеваемость детей от рождения до 2-х лет составляет 38,4%, 3-6 лет - 43,5%, в группе школьников - 14% и у лиц старше 15 лет - 2,8% [102].

Данные о заболеваемости детей респираторными инфекциями, основанные на учёте обращаемости в лечебные учреждения за медицинской помощью, неоднородны и зависят от многих факторов, основными из которых являются качество диагностики и учёт таких больных. Результаты прицельных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребёнок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРИ в год, причем заболеваемость выше у детей в возрасте до 10 лет. Пик заболеваемости приходится на 2-6-й годы жизни.

Особое внимание в детской популяции уделяется группе часто болеющих детей. Как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер [63].

По литературным данным наибольшее значение в этиологии ОРИ имеют вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации. В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать бактерии, внутриклеточные возбудители и грибы [111]. Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОРЗ являются условно-патогенные микробы, отличающиеся тропностью к респираторному эпителию (Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarralis, Str. pyogenes, Staphylococcus aureus), но в абсолютном большинстве случаев они обусловлены вирусной инфекцией (ОРВИ). Это группа острых вирусных инфекций, поражающих различные отделы респираторного тракта различающихся по этиологии, но имеющих сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики [95,132,190].

Этиологически группа представлена эпителиотропными (риновирус, вирус парагриппа, RS-вирус) и лимфотропными вирусами (аденовирус). ОРВИ вызывается большим числом возбудителей, среди которых не менее 5-ти различных групп вирусов (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы и др.) и более 300 их подтипов. Их всех объединяет то, что они очень заразны, так как передаются воздушно-

капельным путем. Есть данные, что вирусы ОРВИ эффективно распространяются при телесном контакте, например, при рукопожатии [95,176].

Заболевание, обусловленное каждым из перечисленных вирусов, имеет свои семиотические особенности с учетом избирательного поражения эпителиальных клеток на определенном участке респираторного тракта. В то же время эта избирательность находится под влиянием значительного числа факторов (вирулентность, возраст, иммунный статус, условия окружающей среды, тактика терапии), поэтому можно говорить лишь о большей или меньшей частоте встречаемости конкретных симптомов, но не об их патогномоничности.

Острые вирусные и острые бактериальные инфекции, бактериальные осложнения ОРВИ и обострения хронических инфекций носоглотки часто имеют схожую, но вовсе не тождественную клиническую симптоматику, тактика лечебных воздействий которых отличается весьма принципиально.

Учитывая, что до 90% ОРИ вызваны респираторными вирусами и вирусами гриппа, при отсутствии признаков бактериальной инфекции используют термин «острая респираторно-вирусная инфекция» (ОРВИ). Однако, во многих случаях, вполне возможно и по клиническим данным с большой долей вероятности говорить о роли того или иного вируса. В этих случаях (как и при выявлении вируса) диагноз ОРВИ уместно расшифровать или дополнить указанием на грипп, аденовирусную, PC-вирусную или иную инфекцию [95].

В настоящее время известно более 400 видов возбудителей острых заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП). Эта обширная группа включает в себя не только вирусы, но и бактерии, микоплазмы, хламидии, грибы и простейшие [53].

По результатам проведенных исследований в Национальном центре научных исследований США (Galveston) наибольший вклад в структуру респираторной заболеваемости вносят риновирусы, составляя до 30-50% случаев во всех возрастных группах, в тоже время вирусы гриппа вызывают лишь 5-15% случаев респираторных инфекций, коронавирусы - до 15%, PC-вирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы и энтеровирусы встречаются значительно реже (<5%), у 5% пациентов выявляется более двух респираторных вирусов, а в 20-30% случаев идентифицировать возбудителя не удается [185,193]. По данным других авторов [55] лидирующую позицию в структуре ОРВИ занимает аденовирус (34%), несколько реже встречается вирус гриппа А (25%), еще реже парагриппа (23%), гриппа В (16%) и RS (2%).

Известно, что ОРЗ, особенно вызванные ассоциацией вирусов, поражающих эпителий дыхательного тракта, могут способствовать развитию хронического бронхита и бронхоспастического синдрома [67].

В последующем было установлено, что в этиологии ОРИ особую роль, играют ассоциации вирусов. Так, по данным В.П.Павлюк (1984) из 510 детей с ОРИ у 32% имелась смешанная вирусно-вирусная и вирусно-микоплазменная инфекция, из них вирусно-микоплазменные ассоциации были у 57,1% детей. Наиболее часто наблюдалась ассоциация микоплазменной инфекции с респираторно-синцитиальной (29%), гриппозной (20,4%), аденовирусной инфекцией (17,2%) и парагриппом (12,5%). В большинстве наблюдавшихся ассоциаций отмечалось наслоение микоплазменной инфекции на вирусное заболевание в условиях стационара. Автор доказал, что микоплазменная инфекция оказывает отягощающее влияние на течение респираторно-синцитиальной инфекции, гриппа, парагриппа. В своих исследованиях Э.Н. Симованьян с соавторами [119] обнаружили этиологические агенты острого обструктивного бронхита на фоне ОРИ, выявленные с помощью иммунофлуоресцентного метода смывов из носоглотки: респираторно-синцитиальный вирус (25,3%), вирусы парагриппа (12%), аденовирусы (6%), вирусы гриппа (6%), энтеровирусы Коксаки В (4,8%) и смешанная вирусная инфекция (20,5%). По данным отечественных авторов [68] из 139 детей больных ОРИ с острым обструктивным бронхитом (ООБ), в возрасте от 2-х месяцев до 3-х лет в основном имелись вирусно-бактериальные ассоциации. Бактериальная флора была представлена пневмококком (51%) и грамм (-) бактериями (37%) H.influensia и Mor.cataralis.

Некоторые учёные [68,111] считают, что наибольшее значение в этиологии ОРИ имеют вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации. В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать бактерии, внутриклеточные возбудители и грибы.

Очень часто осложненное течение ОРИ наблюдалось у детей, выделявших бактериальную флору. По данным О.Е.Дрофеева (1983) у 75% детей этой группы ОРИ имело осложненное течение, тогда как у детей, не выделяющих флору - в 47,4%. С этими данными перекликаются результаты исследований микробной флоры у новорожденных с ОРИ [83,171], которые установили большую частоту обнаружения клебсиелл, энтеробактерий, их ассоциацией с золотистым стафиллококком при осложненных формах острых респираторных заболеваний новорожденных. По данным центра дневного ухода в США у 31 % больных имелась вирусная этиология ОРИ - в основном вирусы парагриппа, адено-, энтеро-, и риновирусы. Из бактериальной флоры обнаруживались Hemophilus

influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumonia (Шохтобов X.A., 1990) [156].

Интерес к данной проблеме связан не только с большой распространенностью острой респираторной вирусной инфекции, но и с тем, что вирусная инфекция нередко сопровождается серьезными бактериальными осложнениями, которые затрудняют интерпретацию клинических данных. Поэтому, инфекции верхних дыхательных путей являются серьёзной проблемой для здравоохранения в связи с тем, что они -одна из ведущих причин заболеваемости, а в отдельных регионах - одной из основных причин смерти детей раннего возраста. По данным официальной статистики Казахской ССР, приводимых в работе С.А.Гагариной (1982), на протяжении десятилетий ведущее место в структуре младенческой смертности занимали болезни органов дыхания, которые в 1980 году в городах Казахской ССР составили 46,2% у детей до 1-го года, причем из них 94% приходится на умерших от пневмонии.

Представление о причинной связи лежит в основе любого лечебного или профилактического воздействия в клинической медицине. Несмотря на то, что причина обычно обсуждается с такими понятиями, как «этиология», «патогенез» или «фактор риска», приходится чётко представлять различия между ними. Для поликлинических врачей причина важна с позиций трёх основных клинических задач: профилактика, диагностика и лечение. Обычно заболевание вызывается комплексом совместно действующих факторов, сочетанием причин. Данное положение справедливо и в отношении респираторных инфекций, для развития которых присутствие возбудителя необходимо, но не всегда достаточно, чтобы вызвать болезнь.

По данным многих авторов [21,24,112,151,156,167,189,194] около 70% всех случаев острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в педиатрической практике приходится на детей в возрасте от 1 до 7 лет. Кроме того, следует отметить, что, несмотря на столь значительное распространение острой респираторной инфекции в педиатрической популяции, в каждой возрастной когорте имеются дети, отличающиеся от сверстников значительно более высоким уровнем респираторной заболеваемости, которым принадлежит главная роль в формировании этого высокого уровня заболеваемости респираторными инфекциями. Таких детей принято называть часто болеющими (ЧБД), среди которых рекуррентные заболевания органов дыхания встречаются в 28^1% случаев. Для того чтобы не только указать на склонность пациентов к повышенной заболеваемости ОРЗ, но и подчеркнуть особенности течения у них респираторных инфекций (затяжной и/или осложненный характер), используют такой термин, как часто и длительно болеющие дети [3,51,106,159,184]. При этом к ЧБД относят детей, у которых

частые ОРЗ возникают в силу эпидемиологических причин из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма. Как уже доказано, часто болеющий ребенок начинает отставать от сверстников в физическом и общем развитии. Установлено также, что в ряде случаев рекуррентные инфекции могут способствовать развитию социальной дезадаптации. Особый акцент на данную проблему отмечен в рамках Х-го Национального Конгресса педиатров, прошедшего в Москве 6-9 февраля 2006 года, где состоялся интерактивный симпозиум «ЧБ дети: Дискуссия в современной педиатрии. Иммунотерапия как неотъемлемая часть стандартов ведения». Были представлены доклады и с нестандартными подходами к изучению проблемы часто болеющих детей: изучение причин вызова детских бригад скорой медицинской помощи в крупнейших мегаполисах. Было отмечено, что частые ОРЗ могут неблагоприятно влиять на здоровье детей, изменяя функциональную активность компенсаторных механизмов организма и способствуя формированию хронических очагов инфекции, снижению показателей физического и нервно-психического статуса [59,60,94,113].

Ведущими отличительными признаками в клинической картине у часто болеющих детей являются: 1) резистентность (неотвечаемость) к традиционной терапии ОРЗ вирусной или бактериальной этиологии в соответствии с российскими формулярами; 2) проводимое традиционное лечение не предотвращает упорного рецидивирования (повтора) респираторных инфекций; 3) частота повторных инфекций превышает допустимый возрастной уровень и колеблется от 4-6-10 до 12-24 и более в год;

4) длительность ОРЗ превышает 7 дней и может колебаться от 8 до 14 и более дней;

5) ОРЗ вирусной этиологии провоцируют обострение хронических очагов бактериальной инфекции: хронического тонзиллита, хронических риносинуситов, хронического фаринготрахеита, хронического обструктивного бронхита и т. д.; 6) ОРЗ вирусной этиологии осложняется повторными пневмониями, резистентными к традиционной терапии [87]. В связи с этим, в педиатрической практике вопросы профилактики респираторных инфекций и поиски новых, более эффективных способов оздоровления ЧБД [95,121,188] остается актуальной.

Ведущие педиатры (Коровина H.A., Заплатников A.JL, 2001; Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 2003) выделяют детей, склонных к повышенной заболеваемости ОРИ в особую группу наблюдения. Ребенка правомочно отнести в эту группу в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями. Так как ЧБД-это не нозологическая форма заболевания и не диагноз и частые ОРЗ могут быть проявлением наследственной, врожденной или приобретенной патологии (муковисцидоз,

селективный дефицит э^А, пороки развития органов дыхания и др.), следует исключить их, прежде чем включить ребенка в группу ЧБД. Своевременное выявление основного заболевания позволяет обеспечить его эффективное лечение.

Российские педиатры относят детей в группу часто болеющих на основании критериев, предложенных В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым [2]. В практике зарубежных педиатров (Великобритания, США) принято считать, что обычно здоровые дети переносят до 8 ОРЗ в год. Если частота ОРИ составляет 8 и более, то принято говорить о рекуррентных (повторных) респираторных инфекциях [2].

У детей старше 3-летнего возраста в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка.

Возникновению частых респираторных заболеваний способствует повышенное число контактов с источниками инфекции, а также эндогенные и экзогенные факторы, повышающие восприимчивость к ним. К эндогенным факторам риска следует относить семейную предрасположенность к заболеваниям органов дыхания, неблагоприятное перинатальное развитие, возрастные особенности иммунитета, сопутствующие заболевания, отражающиеся на функционировании иммунной системы и других защитных механизмах.

К экзогенным факторам риска относят раннее начало посещения детских организованных коллективов, низкий санитарный уровень в семье, неблагоприятные материально-бытовые условия, нерациональный режим дня и питания, неблагополучную экологическую обстановку, стресс, полипрагмазию. В тех случаях, когда у ребенка имеются несколько из перечисленных факторов, отмечается повышение риска более частых ОРИ, особенно если имеются условия для дополнительного инфицирования (расширение контактов, старшие дети в семье и т.д.). Без детализации провоцирующих факторов и их устранения крайне трудно добиться эффективного оздоровления ЧДБ [95]. В связи с этим в нашем исследовании до реабилитации ЧБД определяли факторы риска с выделением степени их значимости для разработки алгоритма ведения детей данной группы.

В Республике Казахстан проблема часто и длительно болеющих детей также актуальна. Так, по данным профилактических осмотров детского населения к этой категории можно отнести каждого четвертого ребенка.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что большинство детей переносят в течение года от 3 до 5 эпизодов ОРЗ, причем заболеваемость выше у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети в возрасте 10 лет и старше

болеют ОРЗ в 2-2,5 раза реже, чем дети первых 3 лет жизни. Однако 15-40% детей болеют респираторными инфекциями значительно чаще, чем сверстники, на долю которых приходится до 67,7-75% всех случаев [58].

Выделение группы часто болеющих детей берет свое начало на 2-м году жизни ребенка. Характерной особенностью функции иммунной системы детей 2-6 лет является высокая пролиферативная активность лимфоцитов, при этом фракция недифференцированных, «наивных» лимфоцитов у детей больше, чем взрослых. Для них характерен и более высокий уровень клеточной цитотоксичности. Кроме того, именно в этом возрасте происходит переориентация иммунного ответа на инфекционные антигены. Эти и некоторые другие возрастные особенности иммунной системы организма ребенка являются факторами, обусловливающими более высокую чувствительность организма к инфекциям и менее дифференцированный (по сравнению с взрослыми) ответ иммунной системы на воздействие инфекции. Но эту ситуацию можно рассматривать как онтогенетически целесообразную и оправданную только в том случае, когда частота ОРЗ не переваливает за порог толерантности иммунной системы ребенка к инфекции. При ОРЗ, повторяющихся более 6-8 раз в год, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит [115].

Существует две основных точки зрения на причины повторных и столь частых респираторных заболеваний у ЧБД. Первая — нарушение функционирования иммунной системы, проявляющееся при неблагоприятных воздействиях внешней среды. Вторая — генетическая предрасположенность, также реализующаяся под воздействием неблагоприятных условий внешней среды. Возможно, что оба эти фактора играют роль при возникновении частой заболеваемости ОРЗ у ЧБД. Но в последние годы особое внимание исследователей уделяется состоянию иммунной системы у ЧБД [38,54,138].

Изучение иммунной системы ЧБД выявляет особенности ее функционирования, которые в значительной степени связаны с развитием и созреванием иммунной системы ребенка. Современные исследования [71,78,82,110,114,122,161,165,168,177] показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов (IL-2, IL-4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации воспаления (IL-6, IL-8). Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов является недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы

организма ребенка. Снижение количества СОПЬ-клеток, куда входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1 типа и рецепторы к риновирусам, что во многом объясняет повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза гамма-интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, несмотря на нормальный уровень интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ. С другой стороны, контакт и взаимодействие с респираторными инфекциями - необходимые условия становления иммунной системы ребенка, приобретение им иммунологического опыта для адекватного реагирования на микробную агрессию. Однако частые респираторные заболевания, следующие одно за другим, безусловно, оказывают на ребенка негативное воздействие. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка.

Всё сказанное выше, на наш взгляд, убедительно показывает очевидность эпидемиологической и клинической значимости ОРВИ у детей, перспективность и научную обоснованность исследования их у детей с изучением региональных особенностей распространенности и этиологической структуры.

Реабилитация часто болеющих детей является одной из актуальнейших проблем педиатрии. Эффективность оздоровления ЧБД во многом зависит от рациональной организации реабилитационных мероприятий. Частые ОРЗ также могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за ограниченности общения со сверстниками и пропусков детских дошкольных учреждений и занятий в школе, представляя не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему, так как поглощают значительные материальные ресурсы, нанося экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей [58].

Иммунологические механизмы восприимчивости и устойчивости детей к респираторным заболеваниям

Заболеваемость острыми респираторными инфекциями у детей в 3-4 раза выше, чем у взрослых. Связано это с особенностями функционирования детского организма в целом и иммунной системы в частности. Дети первого полугодия жизни болеют нечасто. В первые 6-9 месяцев жизни ребенок достаточно хорошо защищен материнскими иммуноглобулинами класса в, полученными внутриутробно, а также поступающими с грудным молоком иммуноглобулинами А [104,129,164,169,181].

Как известно, иммунная система человека выполняет важную функцию по сохранению постоянства внутренней среды организма, осуществляемую путем распознавания и элиминации из организма чужеродных веществ антигенной природы, как эндогенно возникающих (клетки, измененные вирусами, ксенобиотиками, злокачественные клетки и т. д.), так и экзогенно проникающих (прежде всего микробы). Эта функция иммунной системы осуществляется с помощью факторов врожденного и приобретенного (или адаптивного) иммунитета. К первым относят нейтрофилы, моноциты, макрофаги, дендритные клетки, 1МК- и ТЧКТ-лимфоциты; ко вторым — Т-иВ-клетки, которые ответственны за клеточный и гуморальный ответ соответственно. При нарушении количества и функциональной активности клеток иммунной системы развиваются иммунологические нарушения: иммунодефицита, аллергические, аутоиммунные и пролиферативные процессы [80,91,144,180].

Иммунная система ребенка имеет свои особенности, что обуславливает высокую наклонность детского организма к ОРВИ. Высокая восприимчивость к возбудителям ОРИ обусловлена, прежде всего, незрелостью системы иммунитета и малым числом предыдущих контактов с вирусами. У детей раннего возраста отмечается довольно низкий уровень образования интерферонов и их активности, что ослабляет противовирусную защиту. Фагоцитоз у ребенка первых лет жизни носит незавершенный характер, несмотря на его высокую активность. Помимо этого, кожа и слизистые ребенка рыхлые и тонкие, что снижает их барьерные свойства и облегчат адгезию и проникновение возбудителя. Созревание специфической иммунной защиты, Т- и В-лимфоцитов, происходит у ребенка вплоть до периода полового созревания. К 6-9 месяцам жизни ребенка полностью элиминируются иммуноглобулины (преимущественно класса в), полученные им от матери. Синтез же собственных иммуноглобулинов в достигает уровня взрослого только к 6-8 годам. Уровень иммуноглобулинов А, осуществляющих местную защиту слизистых, у новорожденных и детей раннего возраста низок и достигает уровня взрослого в 10-12

годам, что также обуславливает более высокую восприимчивость ребенка к респираторным инфекциям.

С момента рождения ребенок «знакомится» с окружающим миром, неотъемлемой частью которого являются микроорганизмы. «Знакомство» с микроорганизмами предполагает контакт с ними, что часто приводит к развитию заболевания. Если взрослые в среднем переносят около 4 эпизодов простуды в году, то ребенок до 6-10. Дети грудного и раннего возраста не могут не болеть ОРЗ, однако важно, чтобы они возникали не слишком часто и протекали легко. С возрастом появляются антитела все к большему числу вирусов, что сопровождается снижением заболеваемости [13,28,152,175]. Постепенно дети «привыкают» к возбудителям, которые персистируют у родителей и членов семьи, в доме. В возрасте 3—4 лет основная масса детей начинает посещать детские дошкольные учреждения, куда каждый приносит «своих» возбудителей. В условиях детского коллектива формируется групповой иммунитет к ряду возбудителей, на что указывает высокий процент носительства при отсутствии заболеваний [19,43,54,75,95]. Носительство вирусов, микоплазм и условно-патогенной бактериальной флоры дыхательных путей является важным резервуаром инфекции, особенно в межэпидемическом периоде. Именно на этот период приходится первая, самая большая волна заболеваемости ОРИ. Второй подъем заболеваемости ОРИ приходится на 6-7 лет, когда ребенок начинает ходить в школу, где формируется новый коллектив.

Особенности иммунной системы детей и изменения в них при частых простудных заболеваниях обуславливает необходимость взаимодействия педиатрии с клинической иммунологией. В настоящее время клиническая иммунология стала связующим звеном между целым рядом медицинских дисциплин. В ее основные задачи входят диагностика, прогноз и разработка способов лечения заболеваний человека, сопровождающихся различными дефектами иммунной системы, которые рассматриваются не изолированно, а в комплексе с другими важными системами жизнедеятельности организма. Ведущие специалисты [36,65,76,104,125] подчёркивают, что методы клинической иммунологии позволяют выявлять дефектность того и иного звена иммунной системы (врожденные и приобретенные иммунодефициты). При этом, методология оценки иммунного статуса при обследовании больных имеет свои особенности. Главной задачей оценки в этом случае является подтверждение клинического диагноза. На основании клинической картины врач, владеющий принципами иммунологического обследования, может поставить предварительный диагноз и предположить уровень повреждения иммунной системы. Так, например, частые бактериальные инфекции чаще всего являются результатом дефекта в гуморальном иммунитете, тогда как вирусные и грибковые инфекции говорят о

преимущественном дефекте в Т-системе иммунитета [28,49,62,91,147]. В доступной литературе нам практически не встретилось работ, посвященных сравнительному анализу параметров иммунной системы детей из группы ЧБД.

Таким образом, своеобразие функционирования иммунитета и высокая инфекционная нагрузка являются основными причинами более высокой заболеваемости ОРЗ у детей по сравнению со взрослыми, обуславливающие необходимость осуществления индивидуального подхода к проведению профилактических мероприятий у таких детей. Поэтому частые ОРЗ нельзя считать признаком иммунодефицита - они отражают чаще всего высокий уровень контактов с источниками инфекции.

В связи с выше изложенным, в нашей работе проводилось исследование иммунного статуса детей из группы ЧБД.

1.2. Современные аспекты фармакотерапии острых респираторных вирусных

инфекций у детей

Современные взгляды на лечение острых респираторных инфекций предполагает комплексное ведение больных. Оно включает меры по снижению интоксикации (обильное питье, при необходимости — инфузии и форсированный диурез), жаропонижающие, иногда противосудорожные средства [25,44,116,137,179,187,192]. Одним из необходимых мер по защите микроциркуляторного русла и стенок капилляров, особенно при гриппе, считается назначение высоких доз витамина С. При доказанной бактериальной природе заболевания оправдано применение антибиотиков. Очевидно, что справиться с ростом инфекционной заболеваемости с помощью одних только антибиотиков практически невозможно. Антибиотик подавляет размножение возбудителя заболевания, но конечная его элиминация из организма является результатом деятельности факторов иммунитета. Более того, длительное неконтролируемое применение антибиотиков снижает иммунологическую реактивность организма. Поэтому на фоне подавленной иммунореактивности эффективность действия антибиотиков, а также противогрибковых, противовирусных и других химиотерапевтических средств снижается.

Современные представления о природе ОРИ предполагает этиотропное лечение, что обуславливает необходимость использования противовирусных препаратов. В настоящее время существует более 10-ти групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике резко ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток человека и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В детском

возрасте из противовирусных средств разрешено использование лишь единичных препаратов — Ремантадина и его аналога Альгирема [79,120]. Но, Ремантадин обладает активностью в основном по отношению к вирусу гриппа А. Поэтому показанием к его назначению является установленная или высоковероятная гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемическая обстановка, «запаздывание» катаральных симптомов ОРИ на период от нескольких часов до 1—2 дней, тяжелая, прогрессирующая симптоматика ОРИ), поскольку в этой ситуации высок риск неблагоприятного исхода заболевания. Да и назначается Ремантадин детям старше 1 года [79].

Имеются данные о высокой эффективности при лечении вирусной инфекции индукторов эндогенного интерферона (амиксин, арбидол, циклоферон). При этом неселективный противовирусный препарат биорегулирующей направленностью -Арбидол может быть использован у детей с 2-летнего возраста, циклоферон разрешен для применения у детей старше 4-х лет, амиксин - только у детей старше 7 лет [135].

Применение интерферонов обусловлено тем, что они относятся к неселективным противовирусным средствам и действуют на вирусы, относящиеся к различным таксономическим группам. Эффективность этих соединений обусловлена чувствительностью к ним большинства возбудителей ОРВИ [79].

Так как у детей из группы ЧБД повторные ОРИ неблагоприятно влияют на иммунный статус, возникает необходимость использовать в лечении респираторной инфекции, кроме этиотропной (противовирусной) терапии и препаратов, влияющих на иммунную систему ребенка. В связи с этим в настоящее время резко возрос интерес врачей к препаратам, действующим на иммунную систему организма.

В последнее десятилетие широкое применение нашли цитокины (ИФН-ос, ИФН-у, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а). Кроме того в последние годы в различных областях клинической медицины с успехом начали применять препараты, обладающие комплексным противовирусным и иммуномодулирующими действиями и синтетические стимуляторы иммунитета [11,77,88].

Назначение с лечебной или профилактической целью при заболеваниях, связанных с нарушениями иммунитета, препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью (лечебный эффект связан с их преимущественным или селективным действием на иммунную систему человека), называется иммунотерапией, а сами препараты могут быть разделены на четыре большие группы: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы,

иммунодепрессанты.

При анализе фармакологического действия иммуномодуляторов учитывают удивительную особенность функционирования иммунной системы, которая «работает» по типу сообщающихся сосудов, т. е. наличие груза на одной «чаше» приводит в движение всю систему. В связи с этим, вне зависимости от исходной направленности, под влиянием иммуномодулятора в конечном счете в той или иной степени изменяется функциональная активность всей иммунной системы в целом. Иммуномодулятор оказывает избирательное влияние на соответствующий компонент иммунитета, но конечный эффект его воздействия на иммунную систему всегда будет многогранным. В настоящее время не выявлено цитокинов со строго специфической активностью. Такие особенности функционирования иммунной системы делают практически невозможным существование иммуномодулятора с абсолютно селективным конечным влиянием на иммунитет. Это положение позволяет сформулировать следующий принцип. Любой иммуномодулятор, избирательно действующий на соответствующий компонент иммунитета (фагоцитоз, клеточный или гуморальный иммунитет), будет в той или иной степени оказывать воздействие и на все другие компоненты иммунной системы [143,160,191].

Применение иммуномодуляторов при острых инфекционных процессах, особенно бронхолегочного аппарата, может быть оправдано у иммунологически компрометированных людей - у лиц, относящихся к группе часто и длительно болеющих. В этих случаях они применяются с целью предупреждения развития постинфекционных осложнений [66,120,136,146].

Нередко возникает вопрос, можно ли проводить иммуномодуляцию в виде монотерапии. Следует отметить, что наибольший опыт в этой области имеют российские исследователи [50,98,145], которые показали, что при правильном подборе иммуномодулирующего препарата и схемы его введения при иммунореабилитационных мероприятиях иммуномодуляторы могут применяться в виде монотерапии и в комплексе с различными общеукрепляющими средствами. Это оправдано у людей с неполным выздоровлением, в том числе у ЧБД перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах.

По срокам включения в комплексную терапию их условно делят на 3 подгруппы: препараты, предназначенные для применения в остром периоде, в периоде ремиссии, для применения как в профилактических целях, так и в период обострения заболевания. Однако, назначение иммуномодулирующей терапии в большинстве случаев происходит эмпирически, исследование иммунологического статуса пациента по разным причинам проводится довольно редко. При этом, в лечении лиц, страдающих частыми простудными заболеваниями, наиболее часто используются такие иммунотропные препараты, как

интерфероны и индукторы синтеза интерферонов, бактериальные лизаты, препараты растительного происхождения [33,64,92,108].

Среди них наиболее часто используемым и изученным является Иммунал -иммуномодулятор, эффективность и безопасность которого при респираторных инфекциях подтверждена двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями [31].

В исследовании, проведенном в НИИ гриппа Санкт-Петербурга, было показано, что при добавлении Иммунала к противовирусному препарату длительность острого периода гриппа и ОРВИ уменьшалась в 2 раза. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в этом же институте, профилактический прием Иммунала (по 1,5 мл 2 раза в день в течение 4 нед) за неделю до начала эпидемии ассоциировался со снижением заболеваемости гриппом и ОРВИ в организованных коллективах в 3 раза.

Другое исследование, проведенное в Волгоградском государственном медицинском университете с участием более 200 детей в возрасте 4-7 лет с респираторными инфекциями, показало, что добавление Иммунала к базисной терапии приводило к достоверно более быстрому купированию кашля, миалгии и сокращению продолжительности периода лихорадки. Исследования, проведенные в Институте иммунологии, подтвердили эффективность Иммунала в качестве профилактического средства при ОРВИ, что позволяет рекомендовать его пациентам с частыми ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости. Но при этом следует иметь в виду, что он противопоказан больным с прогрессирующими системными и аутоиммунными заболеваниями (туберкулез, лейкозы, коллагенозы, рассеянный склероз, ВИЧ/СПИД) и с повышенной чувствительностью к компонентам препарата [14,56].

Исследования по применению иммуномодуляторов при различных заболеваниях в Республике Казахстан в доступной литературе практически единичны. Мы нашли данные о применении Полиоксидония, Ронколейкина, Бронхомунала при лечении бронхиальной астмы в работе А.Б. Есенжоловой (2008г.); о применении Иммунала в терапии острого обструктивного бронхита в исследовании Ж.Х. Исангужиной (2010г.) Но исследований по применению иммуномодулятора в терапии ОРИ в амбулаторно-поликлинических условиях нами в литературе не найдено.

Фармакоэкономические исследования, выполненные как в России, так и за рубежом, показывают, что профилактика, основанная на применении иммуномодуляторов, сочетающих в себе вакцинирующие и иммуномодулирующие свойства, способна в

значительной мере сократить заболеваемость респираторной инфекцией и затраты на лечение.

Кроме того, найденные отдельные сведения об антиоксидантной активности иммунотропных препаратов, и их влиянии на эффективность лечения ОРВИ и реабилитации детей из группы ЧБД требуют определения показаний к назначению и контролю за их эффективностью [81,99,105].

Следовательно, основной задачей врача общей практики, участкового педиатра является не только своевременная диагностика и адекватное лечение этих заболеваний, но и предупреждение их развития, особенно в периоды сезонных вспышек заболеваемости ОРВИ. Для решения этих задач в арсенале врача должны быть не только традиционные препараты, но и эффективные иммуномодуляторы, применение которых способно предотвратить возникновение заболевания, сократить его сроки, снизить риск развития осложнений.

Широкое распространение острых респираторно-вирусных инфекций, рост заболеваемости, несмотря на успехи специфической профилактики гриппа, частота тяжелых форм и неблагоприятных исходов у детей требуют постоянного совершенствования их профилактической и лечебной тактики. При этом, необходимо учесть, что значительное влияние оказывает и физиологическая незрелость иммунной системы ребенка, которая может проявляться в различных вариантах временного иммунодефицита [52]. Указанные выше проявления недостаточности иммунной защиты наиболее явно регистрируются после перенесенной острой инфекции и частично влекут за собой формирование порочного круга, который обуславливает рецидивы респираторных инфекций. Поэтому, лечение и профилактика рецидивирующих респираторных инфекций у детей, по-прежнему, остаются в центре внимания педиатров, все больше осознающих необходимость фармакологического воздействия на пациентов с подавленным иммунитетом, целью которого является нормализация иммунного ответа [84,109].

При выборе средств этиотропной терапии ОРВИ в педиатрической практике предпочтение следует отдавать препаратам с наиболее широким спектром противовирусной активности, не имеющим существенных побочных явлений и возрастных ограничений. Таким требованиям в полной мере отвечают препараты интерферона, противовирусная и иммуномодулирующая активность которых позволяет на протяжении несколько десятилетий с успехом использовать их для лечения и профилактики вирусных инфекций у взрослых и детей [140].

Особое место в комплексной терапии детей с ОРВИ и детей из группы ЧБД занимает противовирусный и иммуномодулирующий препарат Виферон, являющимся

единственным препаратом, разрешенным к применению у детей с первых дней жизни и у беременных женщин. С клинической точки зрения этот препарат, разработанный в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН и содержащий в своем составе интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2Ь и мембраностабилизирующие компоненты (токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту) более 15 лет успешно применяется при различных инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, имеет большую доказательную базу его высокой клинической и профилактической эффективности при респираторных инфекций и гриппе [87,123].

Препарат прошел регистрацию в Республике Казахстан (МЗ РК № 74 от 18.06.2004).

Лекарственные формы Виферона в виде ректальных суппозиториев (свечей), мази обеспечивают простой, безопасный и безболезненный способ введения препарата, что особенно актуально в педиатрии на амбулаторно-поликлиническом этапе. Так, рандомизированное исследование по оценке клинико-иммунологической эффективности Виферона у детей от 1 года до 14 лет, проведенное под руководством проф. В.П. Тиминой (1998-2000 гг.), убедительно доказало целесообразность его использования при ОРВИ 5-дневным курсом по 1-му суппозиторию 2 раза в день [88]. Выявлен протективный эффект Виферона при ОРВИ в отношении частоты последующих острых респираторно-вирусных инфекций. В исследовании получено обоснование клинически эффективной разовой дозы препарата, дифференцированной возрастом пациентов: для детей 1-7 лет — Виферон 150 тыс. ME в суппозитории, 7-14 лет — Виферон 500 тыс. ME в суппозитории.

В состав препарата Виферон-суппозитории входят человеческий рекомбинантный (без использования компонентов донорской крови) интерферон-альфа-2, витамины Е и С, основа (масло какао). Механизм действия Виферона включает: иммунокоррекцию, прямое противовирусное действие, активизацию собственной системы интерферона, а также препарат непосредственно ингибирует репликацию и транскрипцию вирусов. Повреждение клеточных мембран, наблюдаемое в ходе развития инфекционного процесса, является причиной снижения противовирусной активности интерферона. Витамины Е и С, входящие в состав препарата Виферон, является мембраностабилизирующими компонентами, антиоксидантами, в сочетании витаминов противовирусная активность человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2 возрастает, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В- лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е [79].

Вне зависимости от исходной направленности, под влиянием иммуномодулятора в конечном счете в той или иной степени изменяется функциональная активность всей иммунной системы в целом [150].

По мнению И.В. Нестеровой (2000, 2006) у часто и длительно болеющих детей более глубокие поражения Т-клеточного звена иммунитета и интерферонового статуса, диктуют необходимость присоединения иммуномодулирующей терапии, в частности, Виферона в комплексную программу реабилитации. При этом, частота суточной дозы Виферона и длительность курсового лечения зависят от частоты повторяемости острых эпизодов в году, тяжести течения обострений. По её результатам отмечалась положительная динамика интерферонового статуса, а со стороны Т-клеточного звена иммунитета достигалась иммунологическая ремиссия: восстанавливался уровень СБ4+ Т-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс.

Тем самым, вышеописанный механизм действия препарата, на наш взгляд, послужил прямым показанием для назначения Виферона при лечении ОРВИ и в реабилитации детей с рекуррентными заболеваниями.

1.3.Проблемные вопросы лечения и реабилитации пациентов с острой

респираторной инфекцией

Острые респираторные вирусные инфекции в настоящее время являются, пожалуй, самыми распространенными и социально значимыми заболеваниями [130, 134].

Несмотря на то, что заболевания респираторного тракта хорошо известны каждому педиатру, спектр возбудителей и основные патогенетические механизмы полно и конкретно отражены в любом учебнике инфекционных болезней, прикладные вопросы -от терминологии до объема лечебных мероприятий, до настоящего времени во многом остаются не согласованными [48,124,158,183]. Принятой со времен педиатрии советского периода тактикой ведения заболевших детей, особенно в возрасте до одного года, является их предпочтительная госпитализация с целью обеспечения постоянного медицинского наблюдения для предотвращения младенческой и детской смертности. Однако такой подход не доказал свою эффективность на длительном протяжении своего существования и привел к проблеме необоснованной и длительной госпитализации детей раннего возраста: необоснованная госпитализация составляла от 47-70%, средняя продолжительность госпитализации 10-14 дней. Основные состояния, при которых отмечена необоснованная госпитализация были: ОРЗ - 50-76%, высокая температура - 2970%, диарея - 83% [86,96].

К проблеме в педиатрии относятся и самолечение. Не учитываются случаи, когда заболевшие не обращаются к врачу и случаи обострения хронических и рецидивирующих заболеваний респираторного тракта (пусковым механизмом которых является ОРВИ),

которые к моменту обращения в поликлинику или стационар уже не регистрируются. Среди госпитализированных больных, дети с данной патологией составляют 35% [1].

Высокая заболеваемость детей ОРИ, бесспорно, причиняет ущерб здоровью каждого ребенка, наносит моральный урон его родителям и окружающим, приводя, тем самым, к социальному ущербу общества в целом. Это ставит перед педиатрами целый ряд задач, среди которых наиболее значимыми являются разработка и внедрение в практику действенных способов профилактики ОРИ и гриппа [27].

Интерес к данной проблеме связан не только с большой распространенностью ОРВИ, но и с тем, что они у детей, особенно раннего возраста, кроме более высокой частоты, нередко характеризуются тяжелым течением и в ряде случаев протекают с серьезными осложнениями [23,95,182]. Не случайно, что многие авторы серьезных исследований обращают внимание на тот факт, что ни одно патологическое состояние не может сравниться с ОРВИ по количеству осложнений, связанных с проводимой терапией [100,103,172].

До настоящего времени не существует каких-либо четких рекомендаций, касающихся фармакотерапии ОРВИ, и для лечения данного заболевания используются, как минимум, сотни препаратов из различных фармакологических групп (жаропонижающих, отхаркивающих, антибиотиков, иммуномодуляторов и др.) [39]. В связи с вышеизложенным актуальна критическая оценка ряда лекарственных средств, применяемых для лечения ОРВИ с позиций доказательной медицины [32,90].

Практически любой человек считает себя знатоком лечения ОРВИ, что в конечном итоге приводит к огромному числу ошибок и нежелательных явлений. Например, по данным зарубежных авторов I.V. Voltchek, M.V. Kamyshentsev, L.V. Leschev (1995г.) [195] для профилактики гриппа А используются химиотерапевтические противовирусные препараты «Ремантадин» и «Амантадин», которые неэффективны при гриппе В и других ОРЗ, а также при лечении уже развившегося заболевания. Кроме того, известно, что Ремантадин в терапевтических дозировках практически полностью подавляет фагоцитарную активность и противовирусную резистентность мононуклеарных фагоцитов. Также, получены данные о том, что на фоне симптоматической терапии гриппа и ОРЗ, профилактического и лечебного приема Ремантадина у больных с гриппом развиваются осложнения в виде бронхита, острого отита и пневмонии, а также обострения хронического ларингита и гайморита, что имеет особое значение при лечении детей [18].

В настоящее время для лечения ОРВИ применяется достаточно большое количество противовирусных препаратов, обладающих, в том числе и иммуномодулирующей активностью: индукторы интерферонов (Амиксин, Арбидол и Циклоферон),

липосомальная форма рекомбинантного интерферона альфа-2Ь (Реаферон-ЕС-Липинт), иммуномодулятор и детоксикант (Полиоксидоний), антитела к ИФН-гамма в сверхмалых дозах (Анаферон) и другие. Постоянно появляются публикации, посвященные использованию того или иного препарата. В то же время в литературе практически отсутствуют обобщенные данные по представительности клинических испытаний и эффективности препаратов этой группы [30,107].

Наиболее частой ошибкой в лечении респираторной инфекции в домашних условиях является злоупотребление жаропонижающими средствами [15]. На сегодняшний день официальной наукой доказано «лечебное» действие температуры [95,128]. Достоверно известно, что повышение температуры при ОРВИ способствует выделению интерферона -основного фактора противовирусной защиты нашего организма [95].

Злоупотребление лекарствами касается также и применения сосудосуживающих спреев и капель при насморке, средств от кашля и пр., а ведь нужно помнить о том, что многие из этих лекарств вовсе не являются безобидными и должны приниматься со всей осторожностью [15,40,126,127].

Важной особенностью современной тактики лечения ОРВИ у детей [1,12,162] следует считать минимизацию использования антибиотиков. Повсеместное, зачастую необоснованное применение антибактериальной терапии ведет к развитию осложнений, таких как дисбиоз кишечника и респираторной системы, токсические реакции, обусловленные органотропным фармакодинамическим действием, сенсибилизация к антибиотикам и связанные с этим аллергические проявления, а также - неспецифическое иммуносупрессивное действие.

Широта взглядов на тактику терапевтических воздействий поражает своим разнообразием [70,166,178]. В то же время адекватную, подлинно научную оценку эффективности конкретных фармакологических средств и методов лечения дать исключительно сложно [20,72]. Это обусловлено скоротечностью и, в большинстве случаев, незначительной тяжестью болезни, когда трудно быть уверенным в том, что улучшение достигнуто именно благодаря применению определенного лекарства, а не наступило в результате естественного развития событий.

Преобладающие в практике педиатров подходы к лечению острых респираторных инфекций, по меньшей мере, не способствуют становлению иммунной системы ребенка, особенно в раннем возрасте, так как сегодня все еще неосуществимо одно из основных требований рациональной антимикробной терапии - микробиологическое обследование больного до начала лечения и выбор препаратов в строгом соответствии с результатами этиологической верификации заболевания. В связи с чем, пересмотр тактики лечения

должен быть, в первую очередь, направлен на модификацию терапевтической активности, в частности на снижение частоты случаев неоправданных назначений антибактериальных препаратов.

Учеными подчёркивается необходимость специальных исследований для разработки современных мер профилактики ОРЗ [7,16,17,118]. В этом плане, на наш взгляд, следует обратить внимание на «европейские тенденции и российские реалии» профилактики респираторной инфекции [137].

В.Ф. Учайкин (2009) подчёркивает, что в Европе в арсенал профилактических мер по борьбе с частыми респираторными инфекциями входит два типа профилактики: классическая и прицельная. Классическая профилактика предусматривает приём иммуномодулирующих препаратов здоровым пациентам с риском развития респираторной инфекции в период максимальной эпидемиологической опасности (октябрь-март) с целью снижения возможного риска заболевания. Прицельная профилактика - наоборот, предусматривает принятие иммуномодуляторов в острой фазе заболевания с целью сократить количество дней болезни и компенсировать иммуносупресию, вызванную инфекцией.

Одним из обязательных условий проведения иммуномодулирующей терапии при вторичных иммунодефицитах с вирусно-бактериальным инфекционным синдромом является выполнение ее в рамках традиционного лечения. При этом на начальных этапах в зависимости от вида инфекционного синдрома иммуномодулирующая терапия должна обязательно сочетаться с антибактериальной, противовирусной и/или противогрибковой терапией (Нестерова И. В., 2008).

Таким образом, лечение и профилактика вирусных инфекций является актуальной, и непростой задачей. Комплексная терапия должна строиться с учетом основных этиологических и патогенетических факторов заболевания, а литературные данные о научно-исследовательских работах стран дальнего и ближнего зарубежья показывают, необходимость дифференцированного подхода к организации обследования и лечения детей в зависимости от этиологии ОРИ и анатомо-физиологических особенностей детского организма, что и явилось задачей настоящего исследования.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Сейпенова, Ания Нурмуханбетовна

выводы

1. Заболеваемость детей ОРВИ в г.Актобе за период 2006-2010гг. остается стабильно высокой с возрастанием её в 1,2 раза, преимущественно у детей раннего и дошкольного возраста.

2. В этиологической структуре ОРВИ (из числа подтвержденных случаев) у детей г.Актобе лидирующее положение занимают аденовирусы (60,8%) и их ассоциации (33,4%) с другими вирусами: респираторно-синцитиальными (13,8%) и гриппа 19,7%.

3. Определены наиболее значимые факторы высокого риска нарушение формирования и функционирования иммунной системы у детей, выявленные в антенатальном (хронические заболевания матери - 98,3%, угроза прерывания - 38,3%, гестоз первой и второй половины беременности - 87,8%, курение - 67%) и в постнатальном (железодефицитная анемия - 78,3%, аллергические проявления - 29,6%, искусственное вскармливание - 26,9%) периодах, прогнозирующие развитие ОРИ.

4. У детей с рекуррентными заболеваниями установлен дисбаланс иммунного ответа со снижением относительного количества СБЗ-, С04-клеток.

5. Комбинированное применение Виферона в комплексной терапии ОРВИ у детей достоверно чаще сокращает сроки регресса основных симптомов и среднюю продолжительность заболевания до 5,1 ± 1,1 дней (р<0,05).

6. Включение пролонгированного курса препарата Виферон (системно и локально) в комплексную реабилитацию детей с рекуррентными заболеваниями приводит к стимуляции клеточных механизмов иммунного ответа, что может способствовать противовирусной защите и снижает частоту повторов рекуррентных инфекций до 2-3 раз в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации лечения ОРВИ и рекуррентных заболеваний у детей в поликлинических условиях рекомендуется:

1. Использовать разработанные критерии отбора детей в группу риска по развития ОРИ.

2. Проводить этиологическую расшифровку ОРИ с иммунологическим обследованием детям группы высокого риска и с рекуррентными заболеваниями респираторного тракта для своевременной и целенаправленной интерферонотерапии.

3. Включить в комплексную базисную терапию ОРВИ и рекуррентных заболеваний комбинированное применение Виферона (эндоназально и ректально) с дифференцированным выбором доз и длительности курса.

4. Целесообразно использование разработанной программы реабилитации детей с рекуррентными заболеваниями в практической работе участковых педиатров.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сейпенова, Ания Нурмуханбетовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абуова Г.О., Наурызбаева М.С. Оказание медицинской помощи детям раннего возраста на уровне первичного звена здравоохранения Казахстана: состояние, проблемы, пути решения // Педиатрия и детская хирургия. - 2007, № 4. - С. 32-34.

2. Альбицкий В.Ю.Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. - Саратов, 1986 - 45с.

3. Альбицкий В.Ю., Баранов A.A. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986. - 184 с.

4. Альбицкий В.Ю., Баранов A.A. Часто болеющие дети,- Нижний Новгород, 2003. -179с.

5. Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., Камаев И.А. и др. Часто болеющие дети - актуальная проблема социальной педиатрии // Избранные очерки. - М.: Династия. - 2003. - С. 233-252.

6. Андрущук А.О., Тяжкая О.В. Дгги, яю часто хвор1ють на ГРВ1, - погляд на проблему на шдстав1 багатор1чних клшжочмунолопчних дослщжень // Перинатология и педиатрия, 2001, №3, с. 82-118.

7. Аряев H.J1. О необходимости пересмотра концепции часто болеющих детей. //Акад. мед. наук Украины. - 2005. - Т. 11, № 3. - С. 571 - 582.

8. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ. Пер. англ. - М.: Мир, 1982. - 488с.

9. Балясинская Г.Л. Острые респираторные вирусные инфекции и осложнения // Медицинский вестник. - 2007. - №2 (387). С.9-10.

10. Баранов A.A., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2009. - № 5. - С. 6-11.

11. Белоусов Ю.Б. Клинико-экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ. Качественная клиническая практика.Спецвыпуск. -

2002.- 15с.

12. Бережной В.В., Ершова И.Б., Кунегина E.H. Острые респираторные вирусные заболевания у детей и подростков: Учебное пособие для студентов,- Киев-Луганск,

2003. - 150с.

13. Бережной В.В., Ершова И.Б., Кунегина E.H. Острые респираторные вирусные заболевания у детей и подростков (диагностика, лечение, профилактика). - 2007. -150с.

14. Бобров M.B. Клинико-экономическое обоснование этиотропного лечения респираторных вирусных инфекций у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.-23с.

15. Богомильский М.Р. Опыт применения ИРС-19 в лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей //Детский доктор. - 2000. - №2. - С.26-28.

16. Булгакова В.А., Балаболкин И.И. Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей // Ж: Медицинский совет. - 2007, № 3 С. 16-22.

17. Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Ушакова В. В. Современное состояние проблемы часто болеющих детей // Педиатрическая фармакология. - 2007. - Т. 4, № 2. - С. 48-52.

18. Бурцева Е.И.. Шевченко Е.С.. Ленева И.А. и др. Чувствительность к ремантадину и арбидолу вирусов гриппа, вызвавших эпидемические подъемы заболеваемости в России в сезоне 2004-2005 г. Вопросы вирусологии, 2007, 2, с. 24-29.

19. Вавилова В.П., Нечаева И.А., Перевощикова Н.К. и др. Современный подход к реабилитации часто болеющих детей дошкольного возраста //Материалы X съезда педиатров России. - М., 2005. - 74с.

20. Волкова JT.B., Бондаренко A.JL, Савиных H.A. Препараты интерферона в терапии гриппа и ОРВИ (обзор литературы) //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. - №1. - С.43-46.

21. Гавалов С.М. Часто и длительно болеющие дети. Новосибирск: Изд. Новосибирского университета. - 1993. - 283 с.

22. Гаращенко Т.И. Роль элиминационной терапии в профилактике острых респираторных заболеваний в организованных детских коллективах //Педиатрия. - 2008. - Т. 87. - №5. -С. 98-101.

23. Гаращенко Т.И., Ершов Ф.И., Ильенко Л.И. и др. Возможности контроля острых респираторных заболеваний у детей //Пульмонология детского возраста: Проблемы и решения. - Москва. - 2003. - №3. - С.47-54.

24. Гаращенко Т.И., Кац Т.Г., Овечкина Н.В., Гаращенко М.В. Клинико-иммунологическая эффективность имудона у часто и длительно болеющих детей с патологией лимфоглоточного кольца // Педиатрия. - 2009. - №5. - С.98-104.

25. Геппе H.A., Снегоцкая М.Н., Колосова Н.Г. и др. Симптоматическое применение антигистаминных препаратов при острых респираторных заболеваниях у детей //Педиатрия. - 2009. - Т.87, № 3. - С. 86-89.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. - М.: Практика, 1998.-459 с.

27. Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом. WHO/CDS/CSR/GIP, 2005. -5с.

28. Гончаров А.Г., Фрейдлин И.С., Смирнов B.C. и др. Основы клинической иммунологии и методологические подходы к оценке иммунного статуса: Практикум. - Калининград: Изд-во КГУ, 1997.- 73с.

29. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. - Л.: Медицина, 1990. - 176 с.

30. Гуськова Т.А., Глушков Р.Г. Арбидол (иммуномодулятор, индуктор интерферона, антиоксидант) / УХЛС - ВНИХФИ. - М., 2001. - 28 с.

31. Ерофеев М.К., Максакова М.А., Шадрин A.C. и др. Оценка эффективности применения препарата "иммунал" с целью профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний //Terra medica. - 2000. - N 4. - Р.379.

32. Ершов Ф.И., Григорян С.С., Орлова Т.Г., Семененко Т.А., Мазанкова Л.Н., Чеботарева Т.А., Нестерина Л.Ф., Исаева Е.И. Противовирусная терапия ОРВИ у детей //Детские инфекции. - 2006. -Т.5. - №3. - С.56-61.

33. Жукабаева Соф.С., Жукабаева С.С. Клиническая эффективность Рибомунила у детей с вторичным иммунодефицитным состоянием //Сборник трудов Конгресса ЕвроАзиатского респираторного общества. - Астана. - 2007. - С.57.

34. Заболеваемость населения Российской Федерации. Здоровье населения и среда обитания,- 2007. -№1 (166).-С. 50-51.

35. Зайцев А. А. Лечение острых респираторных вирусных инфекций //Лечащий врач. 2008. № 8. С. 42-45.

36. Зайцева О.В. Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения / Педиатрия. - 2004.- Том 06, № 3,- С. 3- 6.

37. Зайцева О.В. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей // Медицинская газета. - 2009. - № 86. - С.9.

38. Заплатников А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей / Автореф. дисс... д-ра мед. наук. М., 2003. 48 с.

39. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей //Лечащий врач. - 2006. - №9. - С. 50-56.

40. Заплатников А.Л. Топические деконгестанты в педиатрической практике: безопасность и клиническая эффективность //Педиатрия. - 2006. - №69-75.

41. Заплатников A.J1., Коровина Н.А. Острые респираторные • инфекции у детей: современные возможности этиотропной терапии // Русский медицинский журнал. -2002. - Т.10. - № 3 (147). - С. 103-107.

42. Заплатников А.Л., Коровина Н.А. Часто болеющие дети: современное состояние проблемы // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т.З. - № 5. - С. 103-109.

43. Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Бурцева Е.И. и др. Современные препараты, содержащие сверхмалые дозы действующего вещества и традиционные гомеопатические средства в профилактике и лечении ОРВИ и гриппа у детей // Педиатрия. - 2009. - Т.87, № 1. - С. 96-100.

44. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Кашель у детей: дифференциальная диагностика и тактика лечения //Педиатрия (приложение к журналу «Consilium medicum»). - 2010; 1. -С. 31-37.

45. Захарова И. Н., Торжхоева Л. Б., Заплатников А. Л., Коровина Н. А., Малиновская В.

B., Чеботарева Т. А., Глухарева Н. С., Курбанова X. И., Короид Н. В., Выжлова Е. Н. Модифицированная интерферонотерапия острых респираторных инфекций у детей раннего возраста: патогенетическое обоснование и эффективность // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - № 3. - С. 49-54.

46. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2006 году: Стат.сб. - Астана-Алматы, 2007. - 260с.

47. Иммунологические методы (под ред. Г. Фримеля, перев. с немецкого) -

М:Медицина, 1987 , С 254-269, 472 с.

48. Камышенцев М.В. Грипп: пути решения проблемы. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 240с.

49. Караулов А.В. Клиническая иммунология и аллергология /Медицинское агентство «МИА»,- 2002. -651с.

50. Караулов А.В., Кокушков Д.В. Иммуномодуляторы: классификация, принципы и практика применения при инфекции дыхательных путей у детей //Детские инфекции. -2007. - Т.6. - № 4. - С. 68-74.

51. Келина Т.И. Роль факторов предрасположения, иммунных и нейро-эндокринных реакций в обосновании дифференцированной тактики оздоровления часто и длительно болеющих детей. Автореф. Дисс... докт. мед. наук. - М., 1993.- 43с.

52. Кладова О.В. Кпинико-патогенетическое обоснование применения ИРС 19 у детей с бронхолегочными заболеваниями //Вопросы современной педиатрии. - 2002. - №3. -

C.36-39.

53. Кладова О.В., Фомина B.JL, Фельдфикс Л.И., Учайкин В.Ф. Современные методы иммунореабилитации частоболеющих детей с острым обструктивным ларингитом // Педиатрия. - 2009. - Т.87. - № 2. - С. 72-77.

54. Кокарева С.П., Куприна Н.П., Семенченко Л.В., Рагозина В.Н. Часто болеющие дети, проблемы их реабилитации //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - №4. -С. 45-49.

55. Кокорева, С. П., Сахарова Л. А., Куприна Н. П. Этиологическая характеристика и осложнения острых респираторных инфекций у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - Т. 7. - № 1. С. 47-50.

56. Колобухина Л. В. Виферон в лечении и профилактике острых респираторных инфекций // Русский медицинский журнал. - 2003. - №5. - С. 306-308.

57. Конова С.Р. Совершенствование организации медицинского обеспечения детей, воспитывающихся в домах ребенка / Автореф. дис. канд. мед. наук. - Иваново, 2002. -23 с.

58. Коровина H.A., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. М., - 2001. - 49 с.

59. Коровина H.A., Заплатников А.Л., Чебуркин A.B., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. М.: Контимед, 2001; 68с.

60. Коровина H.A., Заплатников А.Л., Фисенко Ю.Ю. Оптимизация вакцинации часто болеющих детей //Вопросы современной педиатрии, 2005, т.4, №2, с. 92-96.

61. Коровина H.A., Заплатников А.Л. Часто болеющие дети и современные возможности иммунопрофилактики острых респираторных инфекций //Педиатрия. - 2006. - № 9. -С. 32-36.

62. Коровина H.A., Заплатников А.Л., Бурцева Е.И. и др. Оптимизация профилактики и лечения вирусных инфекций у детей //Поликлиника.- 2007. - №2. - С.8-11.

63. Коровина H.A., Заплатников А.Л., Бурцева Е.И. и др. Топическая противовирусная терапия гриппа и ОРВИ у детей // Педиатрия. - 2008. - Т.87. - № 1. - С. 120-124.

64. Коровина H.A., Леписова И.В., Заплатникова Л.В. и др. Эффективность топической иммунотерапии бактериальными лизатами у часто болеющих детей //Педиатрия. -2009. - Т.87, №1. - С.104-109.

65. Костинов М.Л. Иммунокоррекция в педиатрии. - М.: Медицина для всех, 2001. - 237 с.

66. Костинов М.П., Магаршак О.О., Жирова С.Н. Иммунотропные препараты, применяемые с лечебной и профилактической целью //Иммунокоррекция в педиатрии. М.:Медицина для всех. - 2001. - С.19-36.

67. Котлуков В.К., Блохин Б.М., Румянцев А.Г. и др. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа. //Педиатрия. - 2006. - №3.

- С.14-21.

68. Куттыкужанова Г.Г., Сарсенгалиева Р.К. Острые респираторные инфекции и бронхообструкция //Сборник трудов III конгресса Евро-Азиатского респираторного общества - 2007, 6-8 мая. - С. 119.

69. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, A.B. Чубенко, П.Н. Бабич. - Киев: МОРИОН, 2000.-319 с.

70. Лапшин В.Ф., Уманец Т.Р. Реабилитация часто болеющих детей //Здоровье Украины. -2006. -№6.-С.21-24.

71. Лусс Л.В. Современные подходы к назначению иммуномодуляторов в педиатрической практике. //Лечащий врач.- №10, 2000.- С11-13.

72. Лучихин Л.А. ОРВИ - современные подходы к лечению и профилактике //Лечащий врач. - 2002. - №1-2. - С. 12-16.

73. Макарова Е.С., Доскин В.А., Малиновская В.В. и др. Применение виферона у детей раннего возраста в зависимости от сезонных ритмов интерферонообразования //Тезисы докладов Российского научного Конгресса "Человек и лекарство". - Москва, Россия, 26 апреля 2001, С.272.

74. Малиновская В.В., Деленян Н.В., Арименко Ю.Ю., Виферон комплексный противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и взрослых. - М.: Изд. «ИНКО ТНК». -2010.-87с.

75. Мамчик Н.П., Усачева Л.П. Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней // Материалы Всероссийской научной конференции. Самара.

- 2004. - С.72-75.

76. Манько В.М., Петров Р.В., Хаитов P.M. Иммуномодуляция: история, тенденции развития, современное состояние и перспективы. Иммунология. 2002; 23 (3): 132-8.

77. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети //Русский медицинский журнал. - 2002. - №10 (3). - С.125-127.

78. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей // Иммунокоррекция в педиатрии /Под ред. М.В. Костинова. 2001. С. 91-99.

79. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - 16-е изд., перераб., испр. и доп. - М.: Новая волна: Издатель Умеренков, 2010. - 1216с.

80. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Доровская Н.Л. Современные представления об иммунологических и метаболических механизмах в патогенезе частых заболеваний органов дыхания у детей // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3, № 2. - С. 28-33.

81. Мирошник О.А., Редькин Ю.В. Иммуномодуляторы в России (справочник) - 2006. -428с.

82. Момынова Т.Ж., Тажибаева Т.Ж., Шадиева Х.М. Иммунологические сдиги у детей, часто болеющих респираторной патологией и коррекция этих нарушений // Казахстан педиатриясы жане бала хирургиясы,- 2003,- №3. - 12-14.

83. Морозова С.В. Лечение острых инфекций верхних дыхательных путей //Русск. мед. жур. - 2005. - Т. 13. - № 26. - С. 1748-1751.

84. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Торшхоева Р.Н. и др. Иммунокорригирующая терапия часто болеющих детей мегаполисов. Москва. - 2005. - 24с.

85. Намазова Л.С., Торшхоева P.M., Ботвиньева В.В. и др. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций // Педиатрическая фармакология. - 2006. - № 3. - С. 13-17.

86. Наурызбаева М.С., Абуова Г.О. Повышение качества оказания педиатрической помощи детям в стационарах первичного уровня по стратегии ИВБДВ. Материалы VI съезда детских врачей Казахстана, Алматы. - 2006. - С. 178-180.

87. Нестерова И.В. Стратегия и тактика интерфероно-и иммунотерапии в лечении часто и длительно болеющих иммунокомпрометированных детей Учебно-методическое пособие. - Изд-во Carpicorn Publishing, 2012. - 28с.

88. Нестерова И.В., Малиновская В.В., Тараканов В.А. и др. Интерфероно- и иммунотерапия в практике лечения часто и длительно болеющих детей и взрослых. Capricorn Publishing Inc. - 2004. - 160с.

89. Нестерова И.В., Роменская В.А. Низко-, средне- и высокодозовая терапия рекомбинантным интерфероном-а2 (Вифероном) при вторичных иммунодефицитных состояниях, сопровождающихся синдромом упорно-рецидивирующей вирусной инфекции // Аллергология и иммунология. - 2000. - Т.1. - №3. - С.70-79.

90. Низтаева Э.Н., Нургожин Т.С., Зординова К.А. Фармакоэпидемиологический анализ назначения лекарственных средств при лечении острых респираторных заболеваний у детей в амбулаторной практике //Материалы Республиканской научно-практической конференции. Актобе - 2007. - С.370-375.

91. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. -376с.

92. Образцова Е. В., Осидак JI. В., Головачева Е. Г. Препараты интерферона и его индукторы при гриппе и ОРИ у детей // Детские инфекции. - 2010, Т. 9. - № 1. - С. 3540.

93. Овсянников Д.Ю., Илларионова Т.Ю., Пушко JI.B., Кузьменко Л.Г. Часто болеющие дети: что еще кроме инфекций? //Вопросы современной педиатрии. - 2013. - Т. 12. -№1. - С.74-86.

94. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра.

- Под ред. H.A. Коровиной. - М., 2004. - 48с.

95. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика /Научно-практическая программа Союза педиатров России. - М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. - 2002. - 70с.

96. Оценка качества педиатрической помощи на уровне стационара. МЗ РК/ВОЗ, Европейское региональное бюро, Алматы, 2002 - 73с.

97. Петри А. Наглядная статистика в медицине: Пер. с англ. / А. Петри, К. Сэбин. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

98. Петров В.А. Практическая фармакоэкономика специфической (противовирусной) терапии острых респираторных вирусных инфекций /Прикладная фармакоэкономика.

- 2005. - С.177-191.

99. Пинегин Б.В. Принципы применения иммуномодуляторов в комплексном лечении инфекционных процессов //Лечащий врач. - 2000. - №8. - С.34-38.

100. Постников С.С. Токсические эффекты антибиотиков //Педиатрия. - 2008. - Т.87, №2. -С.111-116. П

101. Проект Единой национальной системы здравоохранения Республики Казахстан. -Актобе, 2009. - 32с.

102. Распространение гриппа и ОРВИ в мире и РФ в эпидсезоне 2007-2008 гг. Вакцинация. - 2008. - №5. - С. 3-5.

103. Романенко А.И. Течение и исход острых респираторных заболеваний у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1988. - 24с.

104. Романцов М.Г. Основы клинической иммунологии и методологические подходы к оценке иммунного статуса: Практикум. - 1997. - 72с.

105. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: Современная фармакотерапия. -М. - 2006. - С.3-12.

106. Романюк Ф.П., Сидорова Т.А., Алферов В.П. Часто болеющие дети. С-Петербург, 2000. - 57с.

107. Руденко A.A., Вовк А.Д., Боброва И.А. и др. Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы /Методические рекомендации. - К. - 2000. - 24с.

108. Рудских Т.А., Жаркинбаева А.Т., Гурулёва Л.И. Опыт применения бактериальных лизатов в профилактике ОРИ у часто болеющих детей //Педиатрия и детская хирургия. - 2006. - №3. - С.51-52.

109. Сагатбаева H.A. Оценка иммуногенетического статуса детей, проживающих в регионе экологического бедствия Приаралья. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Алматы. - 2002. - 28с.

110. Саидов М.З., Амирова П.Ю., Элькун Г.Б. и соавт. Иммуногистохимические показатели местного иммунитета у часто болеющих детей // Иммунология. - 2006, Т. 27. - №2.-С. 108-112.

111. Самсыгина Г.А. Антибиотики в лечении острых бронхитов у детей //Лечащий врач.-2001. -№ 1.-С. 12-15.

112. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. Consilium medicum. - 2004. -6 (2). - С. 3-8.

113. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. //Педиатрия, 2005. - №1.- С.66-73.

114. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин A.M. Новые подходы к лечению острых респираторных инфекций у часто болеющих детей (результаты многоцентрового исследования по программе ЧИБИС). Педиатрия. 2006; 1: 24-7.

115. Самсыгина Г.А. Повторное использование фузафунгина в лечении часто болеющих детей // Педиатрия. - 2008, Т.87, № 1. - С. 120-124.

116. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Дудина Г.Л. и др. Новые технологии в профилактике острых респираторных инфекций и гриппа у детей младшего возраста // Педиатрия. - 2008. - №5. - С. 102-107.

117. Сборник медико-статистических показателей Актюбинской области за 2005-2010 гг., Актобе.

118. Сенцова Т. Б., Ревякина В. А. Современные иммуномодуляторы в практике педиатра //Росс, аллергологический журнал. - Сб. статей «Часто болеющие дети». - Materia medica.-2006.-С. 41-43.

119. Симованьян Э.Н., Харабаджахян Э.А., Денисенко В.Б. Эффективность использования рекомбинантного интерферона а2Ъ (виферона) при остром обструктивном бронхите у детей // Педиатрия. - 2008. - Т.87. - № 1. - С. 106-114.

120. Смирнов B.C. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. -Санкт-Петербург. - 2008,- 48с.

121. Современные подходы к лечению и оздоровлению часто болеющих детей. Пособие для врачей. - М: Международный фонд охраны матери и ребенка, 2005. - 113с.

122. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей. / Под ред. JI.C. Балевой, Н.А Коровиной. - М.: Агентство медицинского маркетинга, 2006. -53 с.

123. Солдатова И.Г., Дегтярёва М.В., Ашиткова Н.В. и др. Применение интерферона альфа-2Ь в комплексной терапии неонатальных бактериальных инфекций //Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т. 1, № 1. - С. 39-41.

124. Стеколыцикова И.А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения острых респираторных заболеваний у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1993. - 17с.

125. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. - М., 1998. - 382с.

126. Таточенко В.К. Лечебная тактика при острых заболеваниях носоглотки. // Русский медицинский журнал. - 1999, Т.7. - № 11. - С. 520-522.

127. Таточенко В. К. Терапия ОРЗ у детей //Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12, №21 (221). С. 1200-1207.

128. Таточенко В.К. Препараты для симптоматического лечения проявлений острых респираторных вирусных инфекций у детей //Педиатрия и детская хирургия. - 2008. - №4. -С.45-47.

129. Титов Л.П., Кирильчик Е.Ю. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей с сопутствующей аллергической патологией // Иммунология. -2000. -№3. -29-33.

130. Тузанкина И.А., Синявская O.A., Шершнев В.Н. Иммунологические состояния в педиатрической практике. - Екатеринбург, 1998. - 135с.

131. Тыныбеков A.C., Талкимбаев А.К., Баракова Д.О., Оспанова Г.Б. Эпидемиологическая характеристика инфекционной заболеваемости в Республике Казахстан //Педиатрия и детская хирургия Казахстана. - 2005.- №3. - С. 35-38.

132. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. - М.: Гэотар Медицина, 2002. - 824с.

133. Учайкин В.Ф. Научные и организационные приоритеты инфекционной патологии у детей // Педиатрия. - 2003. - № 3. - С. 6-10.

134. Учайкин В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей //Детские болезни. - 2003.- №4. - С.3-7.

135. Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С., Чешик С.Г. и др. Применение арбидола и амиксина в качестве этиотропной терапии гриппа и ОРВИ у детей //Педиатрия. - 2004. - №5. -С. 73-77.

136. Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний у детей /Пособие для врачей. - Москва. - 2005. - 16с.

137. Учайкин В.Ф. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей: применение иммуномодуляторов для лечения и профилактики //Педиатрия. - 2009. - Т. 87. - №1. -С. 127-132.

138. Учайкин В.Ф. Особенности лечения и профилактики у детей с рецидивирующими инфекциями респираторного тракта //Педиатрия. - 2009. - №1 (87). - С.134-136.

139. Учайкин В.Ф. Проблема ОРВИ в педитрии //Детские инфекции. - Том 11. - 2012. -С.З.

140. Учайкин В.Ф., Малышев Н.А., Малиновская В.В., Полеско И.В., Зайцева О.В., Каражас Н.В., Чеботарева Т.А. Обоснование, опыт лечения и профилактика острых респираторных вирусных инфекций препаратами рекомбинантного интерферона. Методические рекомендации №24. - 2012. - 45с.

141. Феклисова Л.В., Макулевич Т.В., Дорошенко Е.О. Новые подходы к использованию пробиотиков в комплексном лечении ОРВИ у детей //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001.- №5.- С. 31-34.

142. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Пер. с англ. - М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с.

143. Хаитов P.M. Физиология иммунной системы. - Москва. - 2001. - 223с.

144. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии. // Аллергия, астма и клиническая иммунология. -2000.- №1.- С.9 -16.

145. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения //Иммунология. - 2000. - №5. - С.4-7.

146. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: классификация, фармакологическое действие, клиническое применение //Consilium Provizorum. - 2004. - Т.З, №4. - С.5-12.

147. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение // Иммунология. - 2003. - №4. - С. 196-203.

148. Хегай М.М., Уманская А.А., Уманский А.А. Профилактика и реабилитация часто болеющих детей младшего школьного возраста // Материалы X съезда педиатров России. - М., 2005. - 573с.

149. Хорошилова, Н. В. Иммунопатогенетические особенности респираторных вирусов и новые возможности иммунокорекции // Детские инфекции. - 2009. - Т. 8. - № 4. - С. 22-26.

150. Чеботарева Т.А., Тимина В.П., Малиновская В.В. Применение Виферона при гриппе и других острых респираторных инфекциях у детей //Детский доктор. - 2000. - №5. -С.16-18.

151. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста,- М., 1994. - 34 с.

152. Черешнев В.А., Кеворков Н.Н., Бахметьев Б.А. и др. Физиология иммунной системы и экология // Иммунология. - 2001. - №3. - С. 12-16.

153. Чернышов В.Н., Сависько А.А., Лебеденко А.А., Касьян М.С., Козырева Т.Б., Павленко В.Д., Тараканова Т.Д., Щербак Л.С., Гончаров С.Г. Поликлиническая педиатрия: Учебное пособие / Под редакцией В.Н.Чернышова. - М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007. - 448 с.

154. Чичерин Л.П. Приоритеты в организации медико-социального обеспечения детей и подростков России //Материалы IV Научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия" г.Казань, 18-19 ноября 2008 г. (доклад).

155. Чолоян С.Б. Научное обоснование организации амбулаторной медицинской помощи детскому населению в условиях крупного города / Автореф. дис. канд. мед. наук. -СПб., 2000. -22с.

156. Шохтобов Х.Ш. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1990. -21с.

157. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Круглова И.В., Борисова О.И. Новые технологии в лечении острых респираторных заболеваний у детей. Лекция для врачей. - М., 2009. -28с.

158. Эфендиев И.М. Салдырбаева М.О., Сабитова Д.Ж. и др. Структура инфекционных заболеваний в Восточно-Казахстанской области 2007-2008гг. //Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2009. - №4. - С.76-77.

159. Юрьев В.В., Подосинников И.С. Часто болеющие дети //TERRA MEDICA.- 1999.-№3,- 23-27.

160. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей и подходы к иммуномодулирующей терапии //Педиатрия (приложение к журналу Consilium Medicum). - 2006. - №1. - С.9-13.

161. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Иммунная недостаточность и частоболеющие дети //Росс.аллергол.журнал. Приложение. Сборник тематических статей по проблеме «Часто болеющие дети». - 2006. - С.3-31.

162. Arroll В., Kenealy Т. Antibiotics for the common cold (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2000. Oxford: Update Software.

163. Bartlett JG. Management of respiratory tract infection; 3rd Ed. Philadelphia; 2001; 178— 182.

164. Bellanti J.A. Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients // Drugs, 1997; 54 (Suppl 1): 501-512.

165. Berdeaux C., Hervie C., Smajda C., Marquis P. Parental quality of life and recurrent ENT infections in their children: development of a questionnaire. Rhinitis Survey Group. Qual Life Res. 1998; 7(6):501-12.

166. Bush A. Paediatric problems of cough //Pulm Pharmacol Ther. - 2002. - V.15. - 309-315.

167. Careddu P, Mei V, Venturoli V, Corsini A. Pidotimod in the treatment of recurrent respiratory infections in paediatric patients. Arzneim. - Forsch. //Drug Res., 1994; 44 (Suppl 2) (12A): 1485-1489.

168. Chalumeneau M., Salannave В., Assathiany R. et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de i'enfant. Arch. Pediatr. 2000; 7 (5), 481-488.

169. Daele J., Zicot AF. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections. Some basic, clinical and therapeutic features //Acta Otorhinolaryngol. - Belg, 2000. - 54(3). P. 373.

170. De Jongste J.C., Shields M.D. Chronic cough in children // Thorax. - 2003. -V. 58. - P. 998-1003.

171. Gendrei D. Pneumonies communautaires de l'enfant: etiologie et traitement. Arch Pediatr 2002; 9(3): 278-88.

172. Gonzales R., Steiner J., Sande M. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA, 1997, 278 (11), 901-904.

173. Haidvogl, V., Schuster, R., Heger V. Akute Bronchitis im Kindesalter - Multizenter-Studio zur Wirksamkeit und Vertraglichkeit des Phytotheraheutikums Umckaloabo// Z. Phytotherapie. 1996. - 17.P. 300-313.

174. Hay A.D., Schroeder K., Fahey T. Acute cough in children // BMJ. - 2004. - V. 328. - P. 1062.

175. Hendley J.O. Epidemiology, pathogenenesis and treatment of the common cold. Semin Pediatr Infect Dis. - 1998. - N 9. - P. 50-55.

176. Houston R. Diagnostic laboratory immunology //Immunol All. Clin. North Am. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994. -299 p.

177. Isler P, Nicod L.P. Effect of lipopolisaccharide and superantigens on T-cell activation by lung macrophages and dendritic cells //European respiratory review - 2000. - V10. - P. 133-138.

178. Jacobs R. F. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - 19 (9). - P. 938-943.

179. Linde K, Barrett B, Wolkart K et al. Echinacea for preventingand treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev . - 2006. - 25 (1). - P. 530-5.

180. Miyawari T. Uehara T., Nibu R. et.al. Differential expression of apoptosis-related Fas antigen on Lymphocyte subpopulations in human peripheral blood. // J. Immunol. -1992; 149: 3753-3758.

181. Nafstad P., Hagen J.A., Oie L. et al. Day care centers and respiratory health. Pediatrics, 1999; 103 (4 Pt l):753-8.

182. Nicholson K, Wood JM, Zambon M. Influenza. - Lancet, 2003. - 362. P. 1733-1745.

183. Orr P., Scherer K., MacDonald A.et al. Randomised placebo-controlled trials of antibiotics for acute bronchitis: a critical review of the literature //J.Fam. Pract., 1993, 36. - P. 507512.

184. Orcel B. Oral immunization with bacterial extracts for protection against acute bronchitis in elderly institutionalized patients with chronic bronchitis //Eur. Resp. J. 1994. - № 7. -P.446-452.

185. Patel, Janak A. Nasopharyngeal acute phase cytokines in viral upper respiratory infection // The Pediatric Infection Disease Journal. 2009. № 11. P. 1002-1007.

186. Pierres-Surer N., Beby-Defaux A., Bourgoin A. et al. Rhinovirus infections in hospitalized children: a 3-year study //Arch. Pediatr. - 1998. -Vol. 5. - P. 9-14.

187. Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP. Morbid. Mortal. Wkly Rep.-2004.-53.-P. 6.

188. Pugliese A, Biglino A, Uslenghi C et al. Evaluation of the effect of pidotimod on the immune system. Int J Immunotherapy, 1992; 8 VIII: 212-219.

189. Red Book: 2006. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2006.

190. Regamey, N. Roiha Viral etiology of acute respiratory infection with cough in infancy // The Pediatric Infection Disease Journal.- 2008. № 2. P. 100-104.

191. Rich R., Baumann M., Fleisher Th., Shearer W., Kotzin В., et al. Clinical immunology. Principles and practice. Mosby, London, 2003, v. 1.2.

192. Taverner D., Bicktord L., Draper M. Nasal decongestants for the common cold (Cochrane Review). In the Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

193. Upper Respiratory Tract Infection [Electronic resource] / A. Meneghetti. 2009. Mode of access: www.medscape.com. Date of access: 28.01.2010.

194. Vardas E., Blaauw D., McAnerney J. The epidemiology of respiratory virus (RSV) infections in South African children. S. Afr.Med.J.-1999.-Vol.89.P. 1079-1084.

195. Voltchek I.V., Kamyshentsev M.V., Leschev L.V. et al. Influence of anti-influenza drugs on the functional activity of blood monocytes // Recent Advances in Chemotherapy: Proc. 18th Int. Congr. Chemother. Stockholm, Sweden. 1995. P. 643-644.

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящей диссертации использованы ссылки на следующие стандарты: Приказ Министерства Здравоохранения Республики Казахстан №760 от 17.10.2003г. «О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в Республике Казахстан».

Приказ Министерства Здравоохранения Республики Казахстан №160 от 30.03.2005г. «Об утверждении периодических протоколов».

Приказ Министерства Здравоохранения Республики Казахстан №764 от 28.12.2007г. «Об утверждении протоколов диагностики и лечения заболеваний».

Приказ Министерства Здравоохранения Республики Казахстан №637 от 23.12.2005г. «Об утверждении перечня видов заболеваний и отдельных категорий населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и специализированное лечебное питание по рецептам отпускаются бесплатно и на льготных условиях».

Приказ Министерства Здравоохранения Республики Казахстан №124 от 21.03.2006г. «О деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь».

Постановление Правительства Республики Казахстан №889 от 27.08.2005г. «Об утверждении Правил бесплатного и (или) льготного обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ

РК

ОРИ

ОРЗ

ОРВИ

дгсэн пмсп

ЗКГМУ РСЭС ЧБД ИИ

кгсэн

ОАК МЗ РК НР-РВЗ ФСБ ИФА

нииэм воп

ИРИ

лтл

ФИТЦ

ФИ

ФЧ

КФЧ

ИБН

ЛфО

пэо

ЖДА

Всемирная организация здравоохранения Республика Казахстан Острая респираторная инфекция Острые респираторные заболевания Острая респираторная вирусная инфекция

Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора

Первичная медико-санитарная помощь

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет Республиканская санитарно-эпидемиологическая станция Часто болеющие дети Инфекционный индекс

Комитет государственного санитарно-эпидемиологического надзора Общий анализ крови

Министерства здравоохранения Республики Казахстан Набор реагентов для диагностики респираторно-вирусных заболеваний Фосфатно-солевой буферный раствор Иммуно-флуоресцентный анализ

Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины

Врачи общей практики

Иммунорегуляторный индекс

Лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс

Флюоресцеинизотиоцианат

Фагоцитарный индекс

Фагоцитарное число

Коэффициент фагоцитарного числа

Индекс бактерицидности

Нулевые (незрелые лимфоциты)

Показатель эффективности оздоровления

Железодефицитная анемия