Дифференциальная иммунодиагностика Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.09, кандидат наук Капкаева Регина Харисовна

• Капкаева Регина Харисовна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Капкаева Регина Харисовна

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Распространенность Helicobacter pylori в мире

1.2 Helicobacter pylori как этиологический фактор заболеваний гастродуоденальной зоны

1.3 Особенности клинической картины Helicobacterpylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний

1.4 Зависимость ферментопродуцирующей активности слизистой оболочки желудка от контаминации Helicobacter pylori

1.5 Вариации иммунного ответа при инфекции Helicobacter pylori

1.5.1 Врожденный иммунитет при Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях

1.5.2 Реакции адаптивного иммунитета при инфекции Helicobacter

pylori

Глава 2 Материалы и методы собственных исследований

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Методы исследования иммунного статуса

2.2.2 Методы обнаружения Helicobacter pylori

2.2.3 Методы изучения морфофункционального состояния желудка, двенадцатиперстной кишки

2.2.4 Методы статистической обработки

Глава 3 Изменения показателей иммунитета при заболеваниях

гастродуоденальной зоны

3.1 Изменения системы фагоцитов при Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях

3.2 Состояние клеточных иммунных реакций при заболеваниях

гастродуоденальной зоны

3.3 Изменения гуморального иммунитета при контаминации Helicobacter pylori оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки

3.4 Иммуномедиаторные изменения при Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях

Глава 4 Морфофункциональное состояние оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастрите, язвенной болезни. 63 Глава 5 Взаимосвязи иммунных изменений, маркеров Helicobacter pylori-инфекции, морфофункциональных нарушений при заболеваниях

гастродуоденальной зоны

Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение

Приложение

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференциальная иммунодиагностика Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны»

Актуальность темы исследования

Открытие Helicobacter (H.) pylori и установление ее роли в патогенезе хронического гастрита (ХГ), язвенной болезни (ЯБ) и рака желудка, сделанное австралийскими учеными Б. Маршаллом и Р. Уорреном в 1983 г. является поистине революционным [40, 88, 183, 196].

А. Б. Жебрун и Н. В. Сафонова предложили понятие «хеликобактериоз» -это хроническая инфекция, вызываемая патогенными микроорганизмами рода Helicobacter и отличающаяся локализацией возбудителя, преимущественно, в слизистой оболочке (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки [22, 89].

Колонизация H. pylori ткани желудка приводит к развитию таких заболеваний и патологических состояний как ХГ, ЯБ, кишечная метаплазия и дисплазия, в конечном итоге, карциноме желудка [27, 29, 33, 120, 148]. Международное Агентство по изучению рака (МАИР) определяет этот микроорганизм как канцероген первого порядка. Как было показано в различных исследованиях, эрадикационная терапия снижает заболеваемость раком желудка [17, 36, 85, 112, 125].

Инфицированность населения H. pylori является общеглобальной проблемой, во всем мире составляет более 50% [126, 128], выявляются значительная вариация между странами, различия по возрасту, расовой принадлежности и социально-экономическим характеристикам. Результаты EUROGAST-исследования показывают, что в Японии наибольшая инфицированность (89%) отмечается в возрастной группе 55-64 лет, меньшая (61%) в возрасте 25-34 лет. В Польше наоборот - 69% в возрастной группе 25-34 лет, и 89% в возрастной группе 55-64 лет. Менее сложная обстановка состоит в Дании, где в возрастной группе 25-34 лет инфицированность составляет 15%, и 30% в возрастной группе 55-64 лет [69, 145, 158, 114, 186, 202].

Учитывая такую высокую и повсеместную распространенность изучение

иммунопатогенетических механизмов является важным, особенно в целях улучшения диагностики и лечения хеликобактериоза. Многие аспекты влияния H. pylori на возникновение гастродуоденальной патологии не ясны. В связи с этим относительно новым и многообещающим направлением явилось изучение местной цитокиновой регуляции и секреторной активности СО при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.

Морфофункциональное состояние СО желудка регулируется нейроэндокринными и иммунными воздействиями. Известно, что пепсиногены (PG) отражают развитие воспалительной реакции и атрофических изменений в СО желудка, изменение их уровня может быть опосредовано цитокиновыми реакциями. Влияние цитокинов на процессы повреждения, защиты и репарации СО желудка и двенадцатиперстной кишки, до настоящего времени, остается недостаточно изученным. Сочетанное определение показателей секреторной активности (PG-I, PG-II) и цитокинового профиля с выявлением корреляционных зависимостей представляет научный интерес и имеет диагностическую, прогностическую ценность [13, 34, 57, 102].

Степень разработанности темы исследования

Helicobacter pylori является уникальным микроорганизмом, способным к длительной колонизации СО желудка, индукции воспалительного процесса, антигенной мимикрии [6, 159, 160, 177] и иммунной эвазии. Белки жгутиков, адгезины, ферменты инвазивности и агрессивности, цитотоксин-ассоциированный протеин (CagA), вакуолизирующий цитотоксин могут оказывать повреждающее действие на эпителиоциты желудка [60, 103, 108, 109, 114, 117, 132, 172, 179, 181, 198]. Распознавание молекулярных паттернов Helicobacter pylori рецепторами клеток желудка инициирует активацию адаптерных белков, протеинкиназ и транскрипционных факторов [104, 146, 149, 208], приводя к продукции провоспалительных цитокинов, инфильтрации нейтрофильными гранулоцитами [116, 205], поглощению и киллингу микроорганизмов фагоцитами с презентацией антигенов лимфоцитам [98, 99], при этом активность и завершенность фагоцитоза остаются на низком уровне.

Активация CD8+-, CD16+-лимфоцитов сопровождается цитотоксическим действием как на Helicobacter pylori, так и на эпителиоциты слизистой желудка [41, 100, 105, 143, 173]. Слабая иммуногенность антигенов Helicobacter pylori ограничивает продукцию антихеликобактерных антител [200, 206]. Таким образом, активация иммунных факторов, в большинстве случаев, не приводит к полной элиминации патогена, но может усугублять патоморфологические изменения эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки [139, 209].

Установлено [77], что сывороточные концентрации интерлейкина (IL)-ip, IL-8, интерферона (IFN)-y, туморнекротизирующего фактора (TNF)-a, противовоспалительного IL-4 у пациентов с высоко патогенным CаgA+-штаммом H. pylori превышают уровни соответствующих цитокинов у пациентов с банальным штаммом H. pylori и у больных ЯБ, не ассоциированной с H. pylori. Показано, что H. pylori, активируя продукцию IL-1P и TNF-a нейтрофилами, моноцитами, усиливает Fas-опосредованный апоптоз эпителиоцитов, лимфоцитов и моноцитов; выявляется положительная корреляция между уреазной активностью H. pylori и выраженностью апоптоза клеток СО. Напротив, увеличение экспрессии IFN-y на клетках ингибирует апоптоз желудочного эпителия и уменьшает воспаление [42, 43, 146].

Считается, что IL-ip и TNF-a - сильнейшие ингибиторы секреции соляной кислоты [42, 171]. Угнетение кислотопродукции усиливает колонизацию H. pylori, что способствует прогрессированию воспалительного процесса, атрофических изменений СО [39, 42].

Учитывая имеющиеся данные, установление корреляционных зависимостей иммунных изменений, морфофункциональных нарушений, степени контаминации СО H. pylori вызывает интерес в аспекте уточнения патогенетических механизмов развития ХГ, ЯБ желудка, двенадцатиперстной кишки и разработки иммунодиагностических критериев.

Цель исследования - разработать алгоритм дифференциальной иммунодиагностики H. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний путем анализа нарушений функционирования иммунной системы и

сопоставления с морфофункциональными изменениями слизистых оболочек.

В процессе выполнения работы решались следующие задачи:

1. Изучить изменения факторов клеточного и гуморального звеньев иммунной системы с установлением особенностей при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori.

2. Исследовать комплекс про- и противовоспалительных цитокинов сыворотки крови для уточнения их иммунодиагностической ценности при Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях.

3. Оценить корреляционные взаимосвязи между иммунными изменениями, маркерами Helicobacter pylori-инфекции, морфофункциональными нарушениями при ХГ и ЯБ желудка, двенадцатиперстной кишки.

4. Разработать иммунодиагностические критерии Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, прогностические модели осложненного течения хронического гастрита, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.

Работа выполнена в соответствии с планом работы Медицинского института ФГБОУВО «МГУ им. Н.П. Огарёва» по направлению «Медицинские основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте», по проблеме «Исследование иммунопатогенетических аспектов развития патологии желудка»; при финансовой поддержке программ «Студенческие объединения как креативная составляющая научно-образовательного процесса в национальном исследовательском университете» (2012-ПСО-104, 2014-ПСО-102, 2012-2014 гг.), гранта победителя конкурса «Участник молодежного научно-инновационного конкурса» ФГБУ «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере» (2015-2017 гг.).

Научная новизна

1. Установлено превалирование сывороточных уровней провоспалительных цитокинов (IL-8, IFN-a, IFN-y, TNF-a), ростовых факторов (гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF), фактора роста

эндотелия сосудов (VEGF), IL-2) при обострении ЯБ, ассоциированной с H. pylori, над значениями показателей при ХГ и ЯБ, неассоциированными с H. pylori.

2. Впервые проведено сочетанное определение корреляционных связей иммунных факторов и маркеров хеликобактерной инфекции (степени контаминации СО H. pylori, титра суммарных антител (САТ) к CagA H. pylori) при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.

3. Разработан и предложен способ иммунодиагностики заболеваний ГДЗ, включающий определение локализации и выраженности заболеваний по клиническим критериям и сывороточному уровню sIgA, пепсиногена (PG)-1, PG-2, титру САТ к CagA H. pylori.

4. Разработаны прогностические модели осложненного течения хронического гастрита, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки на основе оценки количества сывороточных цитокинов и других иммунных факторов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы состоит в расширении представления о взаимосвязи иммунных факторов, степени контаминации СО желудка и двенадцатиперстной кишки H. pylori, морфофункциональных изменений; в определении прогностической ценности ростовых факторов, провоспалительных цитокинов при осложнениях хронического гастрита, язвенной болезни.

Практическая значимость работы состоит в установлении иммунодиагностических и прогностических критериев хронического гастрита, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, что определяет улучшение их дифференциации:

- разработан и предложен способ иммунодиагностики заболеваний ГДЗ: наличие клинических критериев, положительный титр CAT к CagA H. pylori, сывороточные концентрации sIgA 3,9 мг/л и более, PG-1 64,0 мкг/л и более, PG-2 4,0 мкг/л и более свидетельствуют об эрозивно-язвенных дефектах в желудке и двенадцатиперстной кишке; наличие клинических признаков, положительный

титр CAT к CagA H. pylori, сывороточные концентрации sIgA 3,1 мг/л и более, PG-1 в пределах нормы, PG-2 9,0 мкг/л и более свидетельствуют об эрозивно-язвенных дефектах в двенадцатиперстной кишке (патент РФ на изобретение №2677228 «Способ иммунодиагностики заболеваний гастродуоденальной зоны»).

Разработаны прогностические модели развития осложнений хронического гастрита, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки (атрофия, ульцерация желудочного, кишечного эпителия, кровотечение) на основе оценки количества сывороточных цитокинов и других иммунных факторов.

Методология и методы диссертационного исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось использование эмпирических методов научного познания - наблюдение и анализ. У больных ХГ, ЯБ желудка, двенадцатиперстной кишки системные иммунные изменения, маркеры Helicobacter pylori-инфекции, нарушения секреторной активности желудочных желез, морфологическая картина СО желудка и двенадцатиперстной кишки определяли с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования. Математическую обработку результатов проводили с помощью современных методов вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализа.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. При H. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях развиваются дисрегуляторные процессы в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы, более выраженные при обострении ЯБ желудка.

2. При H. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях повышенная продукция провоспалительных цитокинов и ростовых факторов превосходит значения при H. pylori-неассоциированных ХГ, ЯБ.

3. Характер взаимосвязи иммунных изменений и степени контаминации СО H. pylori определяет морфофункциональные нарушения и течение ХГ, ЯБ желудка, двенадцатиперстной кишки.

Степень достоверности результатов

Использование современных методов клинико-лабораторного обследования

и статистической обработки данных, обеспечивающих решение поставленных задач, определяют достоверность результатов диссертационного исследования. Сформулированные положения, выводы, практические рекомендации аргументированы и логически обоснованы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах базы Scopus, 3 статьи и 6 тезисов в рецензируемых журналах из списка ВАК, получен 1 патент Российской Федерации на изобретение.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2015-2018), научных конференциях молодых ученых, аспирантов и студентов (Саранск, 2015-2019), I—III Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медико-биологических дисциплин» (Саранск, 2012-2014), III Межрегиональном студенческом научном форуме «Актуальные проблемы медицинских наук» (Саранск, 2014), XVIII Международной медико-биологической конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2015, Межрегиональном форуме с международным участием «Клиническая иммунология и аллергология - междисциплинарные проблемы» (Пенза, 2016), XVI Всероссийском научном форуме с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2017).

Заключение об апробации диссертационной работы принято на заседании кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева», протокол №2 от 10 февраля 2020 г.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинико-диагностической лаборатории, 1 хирургического отделения ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4», поликлинического отделения ГБУЗ РМ «Рузаевская межрайонная больница», в научную деятельность и

учебный процесс кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии, кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва».

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Область исследования диссертации соответствует формуле специальности 14.03.09 «Клиническая иммунология, аллергология», а именно пункту 1 -«Изучение патогенеза иммунозависимых заболеваний (иммунодефицитных состояний, аллергической и аутоиммунной патологии)», пункту 2 - «Разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики аллергических и иммунопатологических процессов».

Личный вклад автора

Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, проведено комплексное обследование 180 пациентов с заболеваниями гастродуоденальной зоны - хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, 30 клинически здоровых лиц. Лично автором проведены клинико-анамнестическое обследование пациентов, дыхательный уреазный тест (Хелик-тест), иммуноферментный анализ сыворотки крови. Под руководством соответствующих специалистов автор принимал участие в морфологической оценке СО желудка и двенадцатиперстной кишки, иммунологическом обследовании пациентов методом проточной цитометрии. Автору принадлежит ведущая роль в сборе информации по теме диссертации, в статистическом анализе и обобщении результатов, написании статей.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 157 страницах, включает в себя 27 таблиц, 44 рисунка и состоит из разделов: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы собственных исследований», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», «Выводы». Указатель литературы содержит 212 источников, из них 92 отечественных и 120 зарубежных.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Распространенность Helicobacter pylori в мире

Высокая инфицированность H. pylori остается важнейшей глобальной проблемой здравоохранения во всем мире.

Распространенность H. pylori возрастает с возрастом, выше в развивающихся странах [203, 204]. По данным T. Akamatsu (2011) исключением из этого увеличения распространенности H. pylori является более низкая распространенность у пожилых людей.

Более высокая распространенность наблюдается в развивающихся странах среди детей, причем показатели оценивают, как 1,2% в выборке детей 2-4 лет из Нидерландов и 70-80% в развивающихся странах [166]. Заболеваемость H. pylori инфекцией наиболее высока в раннем детстве; большая распространенность встречается до 5 лет [112].

Более низкий социально-экономический статус, часто измеряемый косвенно с использованием уровня образования, скопления людей, совместного использования кроватей, сантехники и водоснабжения, был последовательно идентифицирован как фактор риска заражения H. pylori [5, 145, 153]. Исследование более 3 тысяч человек из 17 стран показало обратную связь между образованием и серологией H. pylori в 11 из 17 изученных популяций; остальные 6 популяций также имели эту связь, но не достигли клинического значения. Аналогичным образом, исследование детей из северо-восточной Бразилии показало, что дети с более низким социально-экономическим статусом имеют гораздо более высокие показатели серопозитивности H. pylori (55%) по сравнению с более обеспеченными детьми (16,4%) [94, 95]. Более высокие показатели инфицирования H. pylori были зарегистрированы в сообществах, где гигиена плоха, таких как учреждения для инвалидов и в детских домах [188, 189].

Между этническими группами даже в пределах одной и той же страны или региона существуют значительные различия в серопревалентности H. pylori. Так, в Соединенных Штатах, не испаноязычные белые имеют более низкий уровень инфекции H. pylori, чем афроамериканцы и латиноамериканские популяции [174]. В исследовании взрослых американцев в период с 1988 по 1991 годы общая серопозитивность H. pylori составляла 33%, причем самые высокие показатели наблюдались у мексиканских американцев (62%), за которыми следовали афроамериканцы (53%) и не испаноязычные белые (26%) [153, 199]. По данным исследования, проведенного в Новой Зеландии, коренные маори имеют значительно более высокие показатели инфицирования (39-70%), чем белые новозеландцы (15%) [178]. Аналогичным образом, аборигены из Западной Австралии имеют в 2-3 раза более высокий уровень инфекции H. pylori, чем не коренные австралийцы [128, 168]. Напротив, исследование здоровых взрослых из южного Китая показало значительное снижение серопозитивности H. pylori с 62,5% в 1993 г. до 49,3% в 2003 г. [126, 128, 137].

Проведенный глобальный систематический обзор показал, что в 2015 г. около 4,4 миллиарда людей по всему миру были инфицированы H. pylori. Самая высокая распространенность отмечалась в Африке (79,1%), Латинской Америке и районе Карибского бассейна (63,4%), Азии (54,7%). Напротив, самая низкая распространенность H. pylori зафиксирована в Северной Америке (37,1%). Таким образом, распространенность H. pylori сокращается в промышленно развитых странах западного мира и остается на стабильно высоком уровне в развивающихся и новых индустриальных странах. Эти различия в распространенности, вероятно, отражают уровень урбанизации, санитарии, доступа к чистой воде и различный социально-экономический статус. Кроме того, существует значительная разница в распространенности H. pylori и в пределах одной страны [32, 161, 188].

Существует два варианта распространения H. pylori. Согласно первому, характерному для развивающихся стран (Нигерия, Чили, Бразилия и др.), H. pylori выявляется с высокой частотой уже в детском возрасте (до 90%), а к тридцати

годам инфицировано уже почти все население. В развитых странах Западной Европы, в США и Японии идет постепенно нарастание инфицированности с возрастом человека: 5-15% у детей и 20-65% у взрослых [78, 136, 156, 158, 169, 204]. Установлено, что в различных регионах России H. pylori выявляется у 7391% взрослых [78, 138]. Результаты эпидемиологических исследований распространенности инфекции H. pylori среди детей и подростков указывают на то, что заражение происходит уже в раннем возрасте, достигая 33,3% к 10 годам и 56,3% - к семнадцатилетнему возрасту.

1.2 Helicobacter pylori как этиологический фактор заболеваний

гастродуоденальной зоны

Одним из основных причинных факторов развития заболеваний гастродуоденальной зоны: ХГ типа В, дуоденита (гастродуоденита), ЯБ желудка, двенадцатиперстной кишки считается инфицирование H. pylori [45, 46, 89].

Хеликобактерии являются мелкими неспорообразующими грамотрицательными подвижными микроорганизмами. Форма клеток обычно имеет вид спирально или S-образно изогнутых палочек с закругленными концами, в неблагоприятных условиях может становиться кокковидной. Жгутики, как правило, расположены пучком на одном полюсе клетки, основой их являются структурные белки: флагеллин (FlaA, FlaB), мембранный белок HpaA (Helicobacter pylori adhesion) [98, 116, 124, 179]. Снаружи бактерии покрывает гликокаликс - гликопротеидный полианионный гель, защищающий от действия желудочного сока, антибактериальных препаратов, участвующий в адгезии к эпителиоцитам слизистой оболочки желудка (СОЖ) [109, 110, 159]. В наружном слое клеточной стенки бактерий содержатся липополисахарид (ЛПС) и белки -специализированные адгезины (Helicobacter outer membrane proteins, HOP), включающие белки BabA, SabA, AlpA/B, HopZ и OipA [108, 117, 190, 191, 198].

H. pylori является микроаэрофильным микроорганизмом. Жгутики обеспечивают активное движение бактерий в густой пристеночной слизи и способствуют адгезии и быстрой колонизации на СОЖ. Мембранный белок HpaA - фибриллярный гемагглютинин, связывающий N-ацетилнейраминиллактозу, также участвует в прикреплении к желудочному эпителию [45, 60, 98, 116, 141].

В кислой среде желудка H. pylori активно синтезирует уреазу, формамидазу, аргиназу, расщепляющие субстраты с образованием аммиака, нейтрализующим соляную кислоту вокруг бактерий [124, 157, 167, 190]. Уреаза H. pylori является несекретируемым цитоплазматическим Ni -содержащим белком, регулирующим внутреннюю концентрацию протонов Н+ посредством повышения рН в периплазме [167, 190, 199]. H. pylori способны при аутолизе части бактерий адсорбировать уреазу на поверхности выживших, создавая внеклеточную фракцию фермента [145, 183, 190]. Повышение рН пристеночной слизи способствует снижению ее вязкости и разжижению, облегчая движение H. pylori и колонизацию СОЖ [45, 60, 108, 110].

Сохранению H. pylori в неблагоприятных условиях желудочного биотопа и персистенции способствуют выделение бактерией факторов патогенности, относительно низкая иммуногенность антигенов, в частности ЛПС клеточной стенки [139, 140, 159, 176, 190, 206, 207].

Известно [101, 107, 114, 119, 123, 138, 139, 154, 162, 172, 181], что H. pylori продуцируют в процессе жизнедеятельности белки-адгезины, ферменты инвазивности (щелочная фосфатаза, глюкофосфатаза, протеаза, муциназа, фосфолипаза, белок, ингибирующий секрецию соляной кислоты) и агрессивности (уреаза, формамидаза, аргиназа, каталаза, супероксиддисмутаза, у-глутамилтранспептидаза), токсины (гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин (VacA), цитотоксин-ассоциированный протеин (CagA)), выделяет при гибели эндотоксин.

VacA нарушает функциональную активность эндосом и лизосом, ингибирует клеточную пролиферацию, повреждает митохондрии [114, 139, 172, 181], изменяет барьерную функцию эпителиоцитов, что способствует потере

питательных веществ [139], приводит к вакуолизации, разрыву клеточной мембраны и гибели эпителиоцитов СОЖ [114, 172, 181]

CagA позволяет H. pylori модулировать метаболизм эпителиоцитов СО желудка и двенадцатиперстной кишки, изменять морфологию эпителиоцитов, увеличивать экспрессию рецепторов адгезии, колонизацию СО [28, 132, 138, 163], способствует воспалению, апоптозу и пролиферации париетальных клеток желудка [28, 58]. Инфицированность CagA-позитивными штаммами H. pylori связана с повышенным риском развития язвенного дефекта желудка [140]. В ряде исследований [8, 87] выявлен повышенный риск развития ЯБ у лиц, инфицированных CagA+-штаммами H. pylori, по сравнению с инфицированными CagA--штаммами. Впрыскивание CagA непосредственно в цитоплазму клетки-хозяина вызывает потерю клеточной полярности, что способствует повышению инвазии бактерий [163]. Существует мнение [48, 49], что CagA+-штаммы H. pylori обладают наибольшей вирулентностью, вызывают выраженную инфильтрацию СО нейтрофилами, моноцитами. Ранее выявлено, что наличие CagA+-штаммов H. pylori сопровождалось снижением плотности желез, количества главных и обкладочных клеток и увеличением стромального компонента в СОЖ [3, 24, 27, 29, 42, 59, 101].

Благодаря щелочной реакции микросреды, изменения свойств пристеночной слизи, спиралеобразной форме и высокой подвижности H. pylori колонизируют СО желудка и двенадцатиперстной кишки, инициируя гастритический и ульцерозный процессы.

1.3 Особенности клинической картины Helicobacter pylori-ассоциированных

гастродуоденальных заболеваний

По данным T. Shimoyama et al. (2014) тесты на H. pylori положительны у 87,1% пациентов с ХГ. Максимальной оказалась превалентность инфекции H.

pylori среди больных с ЯБ желудка или двенадцатиперстной кишки - в 94,1%. По данным других авторов [7, 18, 19, 164], наиболее частой нозологической формой, ассоциированной с H. pylori, является гастрит - у 54,7% больных, ЯБ желудка - у 41,7%, ЯБ двенадцатиперстной кишки - у 3,6% пациентов.

По данным Е.Г. Бурдиной [8], ХГ страдает около 60% населения в возрасте до 50 лет, 95% - в возрасте от 50 до 70 лет. Значимость данного заболевания также определяется и способностью становиться фоном для ульцерогенеза. Считается [9, 13], что доля ЯБ в структуре заболеваний органов пищеварения составляет 15-18 %.

Считается, что H. pylori ответственен за развитие 70-85 % язв желудка и 9095 % дуоденальных язв [9, 53, 54, 57, 68]. Процент язв возрастает в связи с увеличением использования нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), однако эрадикация H. pylori защищает от развития язвы у пациентов, принимающих НПВС [21, 47].

Часто заболевания гастродуоденальной зоны начинаются в период полового созревания. Второй пик заболеваемости приходится на 17-20 лет, когда резко возрастают физические и нервно-психические нагрузки на молодой организм [13].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Капкаева Регина Харисовна, 2020 год

- /

Чувствительность: 90,9 Специфичность: 83,3 Критерий: >4,7

- /

- /

- ....................-у / / / •

- / / /

AUC = 0,871 P = 0,002

. . . 1 , , ,,, 1,,, 1,,,

100

80

60

40

0 20 40 60 80 100 100-специфичность нейтрофилы%

20

100 80 60 40 20 0

/ / / /

1 Чувствительность: 90,9 Специфичность: 83,3 Сритерий: >44

/

- 7 / / / /..................... / /...........

- / / / /

AUC = 0,939 P < 0,001

- / - /

. . . . . . , , , 1 , , , 1 , ,

20 40 60 80

100-специфичность моноциты%

100

0 20 40 60 80 100 100-специфичность эозинофилы%

100 80 60 40 20 0

- / /

Чувствительность: 90,9 Специфичность: 83,3 Критерий: >0,5

- /

- /

- /

- /

AUC = 0,871 P = 0,002 , , 1 , , , 1 , , ,

100 80 60 40 20 0

Чувствительность: 90,9 Специфичность: 66,7 Критерий: >1,02

/

/

AUC = 0,856 P < 0,001

........ I . . . I .—

0 20 40 60 80 100 100-специфичность

Рисунок 14 - ROC кривые зависимости показателей системы фагоцитов и степени гастрита

0

0

СД4%

100 80 60 40 20 0

100 80 60 40 20 0

100 80 60 40 20 0

/

Чувствительность: Специфичность: 100 Критерий: >32 2,7 0

/ /

/

/

AUC = 0,856 P < 0,001 . . 1 . . . 1 . . .

100

80

60

0 20 40 60 80 100 40 100-специфичность СД8%

20

Чувствительность: 63,6 Специфичность: 83,3 Критерий: >10

0

AUC = 0,803 P = 0,005

X

20 40 60

100-специфичность

СД4абс.

80

100

0 20 40 60 80 10С 100-специфичность СД16%

Чувствительность: 90,9 Специфичность : 83,3 Критерий: >11,59

AUC = 0,864 P = 0,003

100 80 60 40 20 0

Чувствительность: 100,0 Специфичность: 83,3 Критерий: >0,856

AUC = 0,970 P < 0,001

I

0 20 40 60 80 100 100-специфичность

Рисунок 15 - ROC кривые зависимости субпопуляций лимфоцитов и степени гастрита

0 20 40 60 80 100. 100-специфичность

80 60 40 20 0

СД8абс

Чувствительность: 81,8 Специфичность: 83,3 Критерий: >0,25

AUC = 0,864 P < 0,001

I

0

sIGA

100 80 60 40 20 0

100 80 60 40 20 0

Чувствительность: 100,0 Специфичность: 66,7 Критерий: >1,98

AUC = 0,803 P = 0,027 ~~г

X

100

80

60

0 20 40 60 80 100 100-специфичность Комплемент

Чувствительность: 100,0 Специфичность: 66,7 Критерий: >3

40

20

AUC = 0,902 P < 0,001 ~~т

X

0 20 40 60 80 100 100-специфичность ЦИКсред

100 80 60 40 20 0

Чувствительность: 100,0 Специфичность: 66,7 Критерий: >0,2

AUC = 0,848 P = 0,001

0 100 80 60 40 20 0

IgG IgM IgE

САТ к CagA H. pylori t

20

40

60

80

100

ИГМ

Чувствительность: 100,0 Специфичность: 66,7 Критерий: >61

AUC = 0,864 P < 0,001

X

0 20 40 60 80 100

100-специфичность 100

ЦИКмелк

0 20 40 60 80 100 100-специфичность

Рисунок 16 - ROC кривые зависимости гуморальных факторов и степени гастрита

80 60 40 20 0

- J /

Чувствительность: 90,9 Специфичность: 66,7 Критерий: >15

■

/ ,.........

■ 1- / /

- /

AUC = 0,795 P = 0,029 , , 1 , , , 1 , , ,

" /

0

IL-2

100 80 60 40 20 0

100 80 60 40 20 0

- J /

■ г- /

- /

- / AUC = 0,788 P = 0,023 . . 1 . . . 1 . . .

0 20 -40 60 80 100 100- специф ич но сть ИЛ 4

\J /

/

/ /

/ /

Чувствительность: 54,5 Специфичность: 100,0 Критерий: >0,64

/

- /

AUC = 0,758

P = 0,036 . . 1 . . . 1 . . .

100

80

60

40

20

20

IL 8

0 20 40 60 80 100-специфичность

ИЛ 10

100 80 60 40 20 0

100 80 60 40

20 >

Чувствительность: 50,0 Специфичность: 100,0 Критерий: <4

AUC = 0,875 P = 0,009

40 60

100-специфичность

100 80 60 40 20 0

80

ГМ КСФ

100

Чувствительность: 45,5 Специфичность: 100,0 Критерий: >2,1

ZT

AUC = 0,659 P = 0,221

Чувствительность: 54,5 Специфичность: 83,3 Критерий: >5,5

AUC = 0,667 P = 0,268

) 20 40 60 80 100 100-специфичность

Рисунок 17 - ROC кривые зависимости цитокинов и степени гастрита

0 20 40 60 80 100

100-специфичность МСР 1

100 80 60 40 20 0

Чувствительность: 45,5 Специфичность: 100,0 Критерий: >252

AUC = 0,720 P = 0,127

20 40 60 80 100 100-специфичность

0

0

моноциты%

IL-4

100 80 60 40 20 0

100 80 60 40 20 0

- /

- / у

- I1 / /............ у

- 1 /

- ] / у 7' AUC = 0,631 P = 0,023 . . i . . . i . . .

0 20 40 60 80 100 100-специфичность

20 40 60 80 100-специфичность

CD8+-лимфоциты, абс

100

100 80 60 40 20 0

100 80 60 40 20 0

20 40 60 80 100 100-специфичность

САТ к Хп

100

80

60

40

20

Z,

Чувствительность: 71,1 Специфичность: 59,8 Критерий: <0

-7

AUC = 0,596

P = 0,088 ■ ■ ■ ■

20

40 60

100-специфичность

80 100

0 20 40 60 80 100 100- специфично сть

Рисунок 18 - ROC кривые зависимости иммунных факторов и стадии гастрита

0

0

0

0

ФПК%

МСР -1

100 80 60 40 20 0

- г"' ....________ /у...........

г - / _/ / ¿I.--"*"

Чувствительность: 58,8 Специфичность: 85,6 Критерий: >22

- / / /

AUC = 0 P < 0,00 ,776 1 1 . . .

- J? - (7 ' л

0 20 40 60 80 100 100-специфичность IL-2

100

80 60 40 20 0

100 80 60 40 20 0

0 20 40 60 80 100 100-специфичность

САТ к CagA H. pylori

100

80

60

40

20

■ _— / / /.....................

- / / / /.......................

■ / / /

■ / / /

■ / / AUC = P < 0,0 0,876 01

. . . \ . . . \ . . .

0 20 40 60 80 100-специфичность

0 20 40 60 80 100 100-специфичность Рисунок 19 - ROC кривые зависимости иммунных факторов и степени

контаминации слизистых Helicobacter pylori

100

0

СБ8+-лимф оциты, абс. СБ16+ -лимфоциты, абс.

з1йА РО-2

Рисунок 20 - Зависимости вероятности гастродуоденального кровотечения от количества иммунных факторов, пепсиногена-2

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

сбор жалоб т

сбор анамнеза

объективное обследование

наличие жалоб, анамнестических, клинических признаков заболевания ГДЗ ▼ ▼ ▼

рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки

УЗИ брюшной

полости т

Хелик-тест

наличие инструментальных признаков заболевания ГДЗ

иммунологическое исследование крови_

H. pylori-ассоциированный ХГ sIgA 4,1-5,1 мг/л, IgE 37-47 МЕ/мл, САТ к CagA H. pylori пол., IL-8 14-17,5 пг/мл, IFN-a 6,6-7,5 пг/мл, IFN-y 8,1-10 пг/мл, TNF-a 6,1-7,5 пг/мл, VEGF 244-284 пг/мл

H. pylori-неассоциированный ХГ sIgA 3-3,3 мг/л, IgE < 30 МЕ/мл, САТ к CagA H. pylori отр., IL-8 <10 пг/мл, IFN-a <4 пг/мл, IFN-y <5 пг/мл, TNF-a <4 пг/мл, VEGF <202,5 пг/мл

H. pylori-ассоциированная ЯБ желудка sIgA 6,6-8,4 и > мг/л, IgE 56-74 МЕ/мл, САТ к CagA H. pylori сильно пол., IL-8 23-26 пг/мл, IFN-a 12-15 пг/мл, IFN-y 12,114 пг/мл, TNF-a 9,6-1 1 пг/мл, VEGF 392-460 и > пг/мл

H. pylori-неассоциированная ЯБ желудка sIgA 3,7-3,9 мг/л, IgE 35-36 МЕ/мл, САТ к CagA H. pylori отр., IL-8 12,6-13,5 пг/мл, IFN-a 6,1-6,5 пг/мл, IFN-y 7,1-8 пг/мл, TNF-a 5,1-6 пг/мл, VEGF 285-344,5 пг/мл

H. pylori-ассоциированная ЯБ двенадцатиперстной кишки

H. pylori-неассоциированная ЯБ двенадцатиперстной кишки

sIgA 5,2-6,5 мг/л, IgE 48-55 МЕ/мл, САТ к CagA H. pylori пол., IL-8 18-22,5 пг/мл, IFN-a 8-11 пг/мл, IFN-y 10,1-12 пг/мл, TNF-a 7,6-9 ,5 пг/мл, VEGF 345-391,5 пг/мл

sIgA 3,4-3,6 мг/л, IgE 31-34 МЕ/мл, САТ к CagA H. pylori отр., IL-8 1 0,1-12,5 пг/мл, IFN-a 4,1-6 пг/мл, IFN-y 5,1-7 пг/мл, TNF-a 4,1-5 пг/мл, VEGF 203-243 пг/мл

Рисунок 1 - Алгоритм дифференциальной иммунодиагностики Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний