Диагностика, профилактика и лечение тромботических осложнений у пострадавших с политравмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Семенова, Мария Николаевна

• Семенова, Мария Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Семенова, Мария Николаевна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Эпидемиология ТГВ и ТЭЛА.

1.2. Системы оценки факторов риска развития тромботических 14 осложнений.

1.3. Определение понятия «политравма».

1.4. Системы оценки тяжести травмы.

1.5. Патофизиология политравмы.

1.6. Патофизиология тромбообразования у пострадавших с 24 политравмой.

1.7. Понятие венозного тромбоза системы нижней полой вены.

1.8. Тактика лечения больных с политравмой.

1.9. Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

1.10. Диагностика ТЭЛА.

1.11. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних 41 конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА).

1.12. Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии 48 легочной артерии (ТЭЛА).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика, профилактика и лечение тромботических осложнений у пострадавших с политравмой»

Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пострадавших с политравмой колеблется от 55% до 90% [121, 126, 129, 146, 148, 149, 159, 177].

В структуре смертности среди госпитальных пациентов ТЭЛА составляет от 7.2% до 10% [5, 63] ТГВ и ТЭЛА являются причиной 250 000 госпитализаций в США ежегодно [122]. При травме риск развития тромбоза зависит от тяжести и локализации полученных повреждений. Максимальный риск развития тромбоэмболических осложнений наблюдается при переломах костей, нижних конечностей (45-60% тромботических осложнений), а сочетание травмы с длительной- иммобилизацией, пожилым возрастом и гиперкоагуляцией в тесте АЧТВ является критерием высокого риска развития тромбоза [26]. Особую группу составляют больные с повреждением костей таза, так как именно в этой группе больных тромбоз глубоких вен наблюдается в 35%-65% случаев, из них в- 2-10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [144, 145, 147]. Согласно протоколу ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70—80% после травматологических и ортопедических вмешательств [79]. По данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы количество умерших от ТЭЛА в г. Москве в 2000 году возросло по сравнению с 1999 годом на 17,1%, а в 2001 году по сравнению с 2000 годом на 45%. [17]. По данным консенсуса «Профилактика. послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» частота ТГВ в общей популяции в России ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. [54]. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений [31, 54, 79]. По данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы в 37,1% случаев смерть от ТЭЛА наступила у лиц, подвергшихся грубым внешним воздействиям, при этом 50,6% умерших от ТЭЛА погибают вне стационара [17]. Вместе с тем ТГВ и ТЭЛА являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств), часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход [31, 54, 79].

У пострадавших с сочетанной и множественной травмой в результате шока, кровопотери, массивного повреждения тканей развивается посттравматический (системный) воспалительный ответ, и как следствие развиваются респираторный дистресс-синдром взрослых, синдром полиорганной недостаточности, сдвиг в системе гемостаза, который может выражаться как незначительной скоропреходящей гиперкоагуляцией, так и развитием острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) [9, 48, 55, 119]. Изменения в системе гемостаза в сочетании со стазом, нарушением целостности сосудистой стенки в дальнейшем приводят к развитию тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой. [17]. На настоящий момент остается открытым вопрос своевременной диагностики ТГВ и ТЭЛА у пострадавших с сочетанной травмой. В 80%-90% тромбоз глубоких вен нижних конечностей протекает бессимптомно и выявляется только' при помощи ультразвукового триплексного ангиосканирования [3, 30, 78, 87, 145] . В 2/3 случаев диагноз бывает не установлен, а в каждом втором из пяти -ошибочен [84]. Только 12% пациентов имеют клинический ТГВ до начала ТЭЛА. Частота недиагностированной при жизни ТЭЛА достигает 33-80%, а ее гипердиагностики 14-65% [49, 62, 63]. Однако согласно приказу

Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2003 г. № 233 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» [79], только пациентам, перенесшим в анамнезе эпизод острого венозного тромбоза или тромбоэмболию легочной артерии, рекомендовано выполнение в предоперационном периоде доплерографии или дуплексного сканирования вен с целью определения состояния венозной системы нижних конечностей на момент операции.

Согласно различным схемам определения риска развития ТГВ и ТЭЛА пациенты с сочетанной и множественной травмой относятся к группе максимального риска, требующей рутинной антикоагулянтной профилактики тромботических осложнений. Однако в настоящее время не существует единой системы профилактики развития тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой. Тактика лечения острых венозных тромбозов, как в нашей стране, так и за рубежом еще не стандартизирована [64, 66]. Таким образом, возникает необходимость разработки схемы диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений у этой категории больных.

Цель работы: улучшить результаты лечения пострадавших с политравмой путем разработки схемы своевременной диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту и выраженность тромботических осложнений у пострадавших с политравмой контрольной группы.

2. Разработать схему диагностических мероприятий для своевременного выявления тромботических осложнений у пострадавших с переломами костей нижних конечностей и таза.

3. Разработать комплекс профилактических мер, препятствующих возникновению тромбоза глубоких вен нижних конечностей у этой категории больных.

4. Разработать схему лечения тромботических осложнений и профилактики ТЭЛА.

5. Провести оценку эффективности разработанных диагностических, профилактических и лечебных схем ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА при политравме.

Научная новизна

Разработана схема диагностических мероприятий для своевременного выявления тромботических осложнений у пострадавших с политравмой, заключающаяся в произведении ультразвукового ангиосканирования. Верифицированы сроки проведения УЗИ вен нижних конечностей.

Впервые показана значимость раннего малоинвазивного остеосинтеза в профилактике ТГВ. Разработана схема профилактики развития тромботических осложнений у пострадавших с политравмой, направленная на все звенья тромбогенеза, заключавшаяся в выполнении раннего малоинвазивного остеосинтеза с последующей ранней активизацией, лечебной физкультурой, градуированной эластической компрессией применении рутинной антикоагулянтной терапии низкомолеукулярными гепаринами в сочетании с антиагрегантами и венотониками,

Разработан способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой, позволивший стабилизировать систему гемостаза, уменьшить посттравматический и послеоперационный отеки, значительно уменьшить болевой синдром (патент РФ № 2243778 от 2005 г.), что также способствует ранней активизации пострадавшего.

Разработана схема лечения тромботических осложнений у больных с политравмой, заключавшаяся в применении низкомолекулярных гепаринов, непрямых антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами и венотониками, а в случае выявления эмболоопасного тромба, произведении тромбэктомии на фоне имплантированного съемного кава-фильтра.

Практическая значимость работы

Разработанная схема диагностических мероприятий ТГВ, позволила своевременно выявить в 91,5% случаев бессимптомно протекавший ТГВ и своевременно назначить лечение. Разработанная- система профилактических мер, способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой позволили сократить количество тромботических осложнений в 6 раз (с 54,5% до 11,2%).

Благодаря разработанной, схеме лечения ТГВ нам удалось остановить прогрессирование ТГВ, увеличить количество пролеченных пострадавших с восстановленным к 4 неделям просветом пораженных вен нижних конечностей с 42,5% в контрольной группе до- 83% - в основной, сократить количество случаев перехода неэмбологенного ТГВ в эмболоопасный с 21,9% до 3,4% (в 6 раз). Также удалось избежать развития ТЭЛА с летальным исходом в основной группе и полной окклюзии венозного русла до уровня стояния кава-фильтра.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, отделения сочетанной травмы МУЗ №1 г.Барнаула; при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей на рабочих местах.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Городском семинаре «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы» г.Москва, 2003); Московской Областной конференции «Профилактика тромбоэмболии в травматологии и ортопедии» (г. Москва. 2004); Московском съезде травматологов и ортопедов «Профилактика тромбоэмболии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2004); Российской конференции «Современные методы ультазвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (г. Москва 2004); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (г. Москва, 2004); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (2006 г. Самара).

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 12 печатных работах. Получен патент Российской Федерации № 2243778 от 2005г. «Способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и приложения. Ее текст изложен на 204 страницах машинописного текста, иллюстрирован 47 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 180 источников, из которых 92 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Семенова, Мария Николаевна

182 Выводы

1. При анализе результата лечения пострадавших с политравмой контрольной группы тромбоз глубоких вен нижних конечностей развился у 54,5% больных. Основными факторами, влияющими на развитие ТГВ у больных с политравмой, были: консервативное лечение переломов; стандартный погружной остеосинтез; постельный режим в течение 3 и более недель; тяжесть полученных повреждений более 9 баллов по ISS; возраст больного старше 30 лет; позднее назначение, ранняя отмена и несоблюдение режима дозирования низкомолекулярных гепаринов.

2. Для своевременной диагностики ТГВ у пострадавших с политравмой наиболее доступным, неинвазивным, воспроизводимым у постели больного является ультразвуковой метод исследования, обладающий по нашим данным чувствительностью 98,5% и специфичностью 100%; ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей должно производиться 1 раз в неделю с момента поступления до выписки из стационара, что позволило своевременно выявить бессимптомно протекавший ТГВ в 91,5% случаев.

3. Разработанная нами схема профилактики тромботических осложнений у пострадавших с политравмой^ должна заключаться в выполнении раннего малоинвазивного блокируемого остеосинтеза, который позволяет начать активные движения в суставах нижних конечностей со 2 дня после остесинтеза, а также градуированной эластической компрессии в сочетании с медикаментозной терапией, направленной на все звенья системы гемостаза: антикоагулянтной терапией низкомолекулярными гепаринами, антиагрегантами, венотониками и апротинином.

4. Разработаная схема лечения тромботических осложнений и профилактики тромбоэмболии легочной артерии, включающая, в себя применение низкомолекулярных гепаринов, непрямых антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами и венотониками, а в случае выявления эмбологенного ТГВ в произведении тромбэктомии на фоне имплантированного съемного кава-фильтра позволила производить остеосинтез переломов поврежденных сегментов конечностей одновременно с тромбэктомией и активизировать пострадавших через 2 дня после операции.

5. Разработанные схемы профилактических и лечебных мероприятий оказались эффективными и позволили уменьшить количество развившихся ТГВ в 5 раз (с 54,% до 11,2%), остановить прогрессирование ТГВ у 86,2% больных, увеличить количество пролеченных пострадавших с восстановленным к 4 неделям просветом пораженных вен нижних конечностей с 42,5% до 83%, сократить количество случаев перехода неэмбологенного ТГВ в эмболоопасный в 6 раз (с 21,9% до 3,4%), количество ТЭЛА в 3 раза (с 4,6% до 1,6%), избежать ТЭЛА с летальным исходом и полной окклюзии венозного русла до уровня стояния кава-фильтра.

Практические рекомендации

1. С целью своевременной диагностики ТГВ у пострадавших с политравмой следует производить ультразвуковое ангиосканирование с 3 суток после травмы 1 раз в неделю до выписки больного из стационара. При выявлении нарушения флебогемодинамики проводить мониторинг с интервалом 4-5 дней.

2. Профилактику ТГВ следует начинать не позднее 3 суток после травмы. Она заключается в выполнении раннего малоинвазивного остеосинтеза с последующей ранней активизацией, лечебной физкультурой, градуированной эластической компрессией, в применении антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами (фраксипарина 0,1 мл/10кг два раза в сутки, клексана клексан 1мг/10кг два раза в сутки) в сочетании с антиагрегантами (ксантинола никотината, тренталом), ингибитором протеаз апротинином (гордоксом, ингетрилом), витамином Е, препаратами, усиливающими венозный тонус (детралексом, анавенолом, венорутоном).

3. Отмену НМГ мы рекомендуем, когда имеется: 1) активное движение больного при помощи костылей, 2) отсутствие признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей на УЗДГ. Критерием отмены антиагрегантов и венотоников является активное передвижение больного без помощи костылей (1,5-3 месяца после оперативного вмешательства).

4. Для лечения тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии целесообразно использовать в схеме лечения фраксипарин в дозировке 0,1мл/10кг два раза в сутки или клексан 1мг/10кг два раза в сутки. НМГ рекомендуем сочетать с антиагрегантами (ксантинола никотинатом, тренталом), ингибитором протеаз апротинином (гордоксом, ингетрилом), витамином Е, препаратами, усиливающими венозный тонус (детралексом, анавенолом, венорутоном). Отмену НМГ считаем возможной только после снижения протромбинового индекса до 50% или достижения уровня MHO 2-3. Применение АНД возможно только под контролем ПИ и MHO 1 раз в 2 недели.

5. При наличии эмболоопасного ТГВ рекомендуем имплантацию временного кава-фильтра с последующей тромбэктомией. Это позволяет произвести остеосинтез переломов поврежденных сегментов конечностей и активизировать пострадавшего в оптимальные сроки, избежать возможных отдаленных осложнений в результате имплантации кава-фильтра, миграции тромба в кава-фильтр и продолжить дальнейшую реабилитацию пострадавших.

186

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Семенова, Мария Николаевна, 2009 год

1. Абдусаламов, И.С. Оперативное лечение переломов длинных костей при множественной и сочетанной травме в остром периоде травматической болезни: автореф. дисс. канд. мед. наук.- Москва, 2001.-26 с.

2. Анкин, Л.Н. Практика остеосинтеза и эндопротезирования / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин.- Киев, 1994.-304 с.

3. Балахонова, Т.В. Современные инструментальные методы диагностики тромбоза: ультразвуковое дуплексное сканирование / Т.В. Балахонова // Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: материалы гор.симп.-М., 2003.-С. 12-17.

4. Баркаган, З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / З.С. Баркаган.- М., 2000.-148 с.

5. Бокарев, И.Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова.- М., 2002.-70 с.

6. Брюсов, П.Г. Хирургическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой / П.Г. Брюсов, В.Е. Розанов // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. тр.-М., 1997.-С.64-66.

7. Бялик, Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме: автореф. дисс. . .д-ра. мед. наук.- М., 2004.-47 с.

8. Видаль Справочник// М.: АстраФармСервис.-2000.- 570 с.

9. Воробьев П.А. «Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови» // Москва, «Ньюдиамед», 1996, 1- 34 с.

10. Ю.Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц.

11. Гуманенко, Е.К. Травматическая болезнь современная концепция лечения тяжелых сочетанных травм / Е.К. Гуманенко // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: материалы юбил. конф-Смоленск, 1998.-С.23-25.

12. Дерябин, И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин.-М.: Медицина, 1987.-304 с.

13. Ермолов, А.С. Кровосбережение и аутогемотрансфузионная терапия у пострадавших с сочетанной травмой / А.С. Ермолов, В.Б. Хватов // Бескровная хирургия.- М.: Центр образов, лит-ры, 2003.-С.7-10.

14. Ерюхин, И.А. Патогенетическое и клиническое обоснование организационных и тактических принципов диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / И.А. Ерюхин, В.Г. Марчук // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. трудов.- М., 1997.-С.60-64.

15. Журавлев, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость-приоритетная медицинская и демографическая проблема: Актовая речь-М., 1997.-48 с.

16. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедра и голени / А.Г. Сувалян, И.Ю. Клюквин, С.С. Мякота, М.А. Сувалян // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тезисы докл.- М., 2003.-С.306-307.

17. Затевахин, И.И. Сравнительная оценка эффективности применения фраксипарина форте и нефракционированного гепарина при тромбозе глубоких вен нижних конечностей / И.И. Затевахин, В.Н. Золкин, Р.А. Лазарев // Лечеб. дело.-2005.-№1.-С.З.

18. Зверев, Е.В. Лечение множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей функциональным внутрикостным остеосинтезом / Е.В. Зверев // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. трудов.- М., 1997.-С.159-162.

19. Зильбер, А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии/ А.П. Зильбер.-М.: Медицина, 1984.-479 с.

20. Зильбер, А.П. Этюды критической медицины. Кн. 1: Медицина критических состояний. Общие проблемы.- Петрозаводск, 1995.-360 с.

21. Золотокрылина, Е.С. Постреанимационная болезнь// Анест. и реан. — 2000.- №6. -С. 68-73.

22. Кашанский, Ю.Б.- Лечение переломов костей конечностей при политравме / Ю.Б. Кашанский, В.А. Романов // Шокогенная травма и* угрожающие жизни состояния в практике скорой помощи,- СПб., 1995.-С.89-96.

23. Кириенко, А.И. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин // Consilium-medicum.-2001.-T.3.-№7.

24. Ключевский, В.В. Профилактика жировой эмболии» при политравме / В.В. Ключевский // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. трудов.-М., 1997.-С.176-177.

25. Козинец, Г.И. Исследование системы крови в клинической практике / Г.И. Козинец, В.А. Макарова- М.: Триада-Х, 1998.-480 с.

26. Комбинированная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости / A.JI. Щелоков, В.Ф. Зубрицкий, К.Н. Николаев и др. // Вестн. травм, и ортопед-2007. №1.-С. 16-21.

27. Компьютерная программа «Decision Matrix» в определении индивидуального риска тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля / Ю.Л. Шевченко, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко и др. // Хирургия.-2004.-№7.-С.38-41.

28. Котельников, Г.П. Травматическая болезнь / Т.П. Котельников, И.Г. Чеснокова.- М.: Медицина, 2002.-156 с.

29. Котельников, М.В. Тромбоэмболии легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению / М.В. Котельников.- М.,2002. 31 с.

30. Кузьменко, В.В. Спорные вопросы в проблеме выбора лечебной тактики при множественных переломах и тяжелых сочетанных повреждениях / В.В. Кузьменко, С.Г. Гиршин, Е.А. Литвина // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. трудов.- М., 1997.-С.72-77.

31. Лазарев, А.Ф. Биологичный погружной остеосинтез на современном этапе / А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод // Вестник травматол. и ортопед.-2003.-№3.-С. 20-26.

32. Лечение оральными антикоагулянтами: рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А.Шмидта. / Ред. Б.А. Кудряшова.- М.: РКИ Северо-пресс. 2002.

33. Литвина, Е.А. Одноэтапные операции при множественной исочетанной травме / Е.А. Литвина, А.В. Скороглядов, Д.И. Гордиенко // Вестник травматол. и ортопед.-2003.-№3-С.10-15.

34. Мамот, А.П. Патология гемостаза, принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. Форма Т / А.П. Мамот СПБ, 2006.- 208 с.

35. Матвеева, Н.Ю. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Н.Ю. Матвеева, Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлишвили // Вестн. травм, ортопед-2002.-№2.-С.54-57.

36. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком (клиника, диагностика, лечение) / B.C. Гудумак, Ю.Б. Кашанский, В.П. Марченко и др.- Кишинев, 1993.-240 с.

37. Овечкин, A.M. Тромбоэмболические осложнения в интенсивной терапии и хирургии: способы решения проблемы. / A.M. Овечкин, С.В. Люосев // Анестезиология и реаниматология.-2004.-№1.-С.74-77.

38. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия (показания, подбор доз, лабораторный мониторинг): метод, указания / З.С. Баркаган, А.П. Мамот, И.А.Тараненко, Я.Н. Шойхет.- М., 2003.

39. Охотский, В.П. Состояние и перспективы научных исследований по проблеме сочетанной травмы / В.П. Охотский // Оказание помощи присочетанной травме: сб. науч. трудов.- М., 1997.-С.5-9.

40. Оценка эффективности гепаринов различной молекулярной массы и длительности их применения в лечении больных с острым венозным тромбозом / А.И. Кириенко, С.Г. Леонтьев, Е.Б. Петухов и др. // Ангиол. и сосуд. хирургия.-2004-№ 1 .-С. 18-28.

41. Панченко, Е. Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренних болезней / Е. Панченко // Врач.- 2003.-№7.-С. 6-9.

42. Перфузионная сцинтиграфия в комплексной диагностике тромбоэмболии легочной артерии / Н.Е. Кудряшова, А.С. Ермолов, Э.А. Береснева и др.// Вестник рентгенол. и радиол.-2006.-№2.-С.28-34.

43. Пичхадзе, И.М. Биомеханические условия достижения оптимальной фиксации переломов гипсовыми повязками / И.М. Пичхадзе, С.Н. Хорошков // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы науч. конф- М., 1999.-С.28.

44. Пожариский, В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации / В.Ф. Пожариский.- М.: Медицина, 1989.-254 с.

45. Проблемы послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике/ А.И. Кириенко, О.Д. Мишнев, М.Ш. Цициашвили, Ф.В. Агафонов // Ангиол. и сосуд, хирургия-2003-№1-С.61-65.

46. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: Российский консенсус / B.C. Савельев, Р.С. Акчурин,А.Г. Бебуришвили и др.- М.,2000- С.9.

47. Профилактика тромбозов / В.П. Балуда, И.И. Деянов, М.В. Балуда и др.1. Саратов, 1992.-176 с.

48. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: метод, рек. / под ред. Ю.Л. Шевченко, B.C. Савельева.- М.,2003.

49. Раптанова, Т.А. Ультразвуковая диагностика венозного тромбоза в амбулаторных условиях /Т.А. Раптанова,Е.В. Волгина, А.Н. Вахлаков // SonoAce-International.-2008.-№17.

50. Ройтман, Е.В. Применение современных средств лекарственной тромбопрофилактики / Е.В. Ройтман // Лечебное дело.-2005. №1.-С.4-5.

51. Роль D-димера в диагностике венозного тромбоза и эмболии / Е.С. Кропачева, Е.В. Титаева, А.Б. Добровольский и др. // Тер. архив.-2001.-№8.-С.16-19.

52. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, X. Виллинеггер.- М.: Ad Marginem, 1996.-756 с.

53. Румянцев, А.Г. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии: метод, рекомендации / А.Г. Румянцев, Е.Д. Пашанов.-М., 2004.- 32 с.

54. Румянцев, А.Г. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля / А.Г. Румянцев.-М., 2006.-С. 1-20.

55. Савельев, B.C. Флебология / B.C. Савельев.- М.:Медицина, 2001.- 659 с.

56. Савельев, B.C. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): метод, рекомендации./ В.С.Савельев.- М., 2007.-20 с.

57. Савельев, B.C. Тромбоэмболии легочной артерии / B.C. Савельев, Ю.Г. Яблоков, А.И. Кириенко-М.: Медицина, 1979.-263 с.

58. Савельев, B.C. Эндоваскулярная хирургия в профилактике тромбоэмболии легочной артерии и лечении острых венозных тромбозов / B.C. Савельев, В.И. Прокубовский,С.А. Капранов // Хирургия.- 2003.-№ .- 2 С.6-11.

59. Селезнев, С.А. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы) / С.А. Селезнев, Г.С. Худайберенов.- Ашхабад: Ылым, 1984.224 с.

60. Скороглядов, А.В. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме / А.В. Скороглядов, Е.А. Литвина, Д.И. Гордиенко // Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: материалы город, симп.- М., 2003.-С.7-10.

61. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов.-М.,-«ГЭОТАР-Медиа».- 2006.-510 с.

62. Соколов, В.А. Основные особенности сочетанных травм на этапах стационарного лечения / В.А. Соколов, И.Е. Таланкина,А.А. Диденко // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. тр.- М., 1997.-С. 103109.

63. Соколов, В.А. Ранняя хирургическая иммобилизация переломов длинных костей у пострадавших с сочетанной травмой / В.А. Соколов,

64. A.M. Файн // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: материалы юб. конф.- Смоленск, 1998.-С.80-83.

65. Съемный кава-фильтр «Зонтик» новые возможности эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной, артерии / B.C. Савельев, В.И. Прокубовский, С.А. Капранов и др. // Ангиол. и сосуд хирургия.-2000.-№3.-С. 17-24.

66. Тромбозы и тромбоэмболии. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике / А.И. Кириенко, С.Г. Леонтьев, И.С. Лебедев, Е.И. Селиверстов // Consilium-medicum.-2006.-T.8.-№7.

67. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение / Б.М. Корнев, Л.В. Козловская, Е.Н. Попова, В.В. Фомин // Consilium-medicum.-2003.-T.5.-№5.

68. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в диагностике ретромбозов глубоких вен нижних конечностей / А.В. Альбицкий, В.Ю. Богачев, С.Г. Леонтьев и др. // Кремлевская медицина.-2006.-№1.-С. 6067.

69. Утверждение отраслевого стандарта ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 233 от 09.06.2003.

70. Фаддеев, Д.И. Лечение сочетанных и множественных переломов при политравме / Д.И. Фаддеев, Е.Г. Чукин,В.В. Михайловский // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: материалы юб. конф Смоленск, 1998.-С.77-79.

71. Файн, A.M. Применение аппаратов наружной фиксации в раннем периоде сочетанной травмы: автореф. дисс. канд. мед. наук.-М'., 2001.23 с.

72. Ферстрате, М. Тромбозы / М. Ферстрате, Ж. Фермилен.-М.: Медицина, 1986.-333 е.,

73. Флетчер, Р. Клиническая- эпидемиология. Основы доказательной медицины / Флетчер С., Вагнер Э.// Ml: Медиа Сфера.- 1998.- 352с.

74. Фролов, Г.М. Влияние множественной и сочетанной травмы на процесс репарации костной ткани и восстановление трудоспособности пострадавших / Г.М. Фролов, Б.М. Прокин,Р.В. Росков // Вестник хирургии.-1992.-№2.-С. 190-196.

75. Харченко, В.П. Ультразвуковая флебология / В.П. Харченко, А.Р. Зубарев, П.М. Котляров. -М.:.ЗАО Эники, 2005.- 176 с.

76. Шапот, Ю.Б. Принципы классификации сочетанных травм / Ю.Б. Шапот, С.А. Селезнев, У.К. Алекперов // Оказание помощи при сочетанной травме:сб. науч. тр.-М., 1997.-С.29-33.

77. Шевченко, Ю.Л. Профилактика тромбоэмболичеких осложнений в многопрофильном хирургическом стационаре / Ю.Л. Шевченко, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко // Лечебное дело.- 2005.-№1 .-С.9-17.

78. Шиффман, Ф.Д. Патофизиология крови / Ф.Д. Шиффман- М. СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2001.-448с.

79. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 1995.

80. Karlbauer, А. Оценка тяжести травмы: обзор наиболее часто используемых систем для оценки тяжести повреждений у травматологических больных / A. Karlbauer, R. Woidke // Вестник травматологии и ортопедии.-2003.-№3.-С.16-19.

81. A revision of the trauma score / H.R. Champion, W.J. Sacco, W.S. Copes et al. // J Trauma.-1989.-Vol.29.-№5.--Pl623-629.

82. Acute pulmonary thromboembolism after multiple injuries, despite performing anticoagulant therapy / N. Tomotsuka, N. Toda, E. Shoji et al. // Masui.-2008. -Vol. 57. -№2. -P. 174-177.

83. Agnelli, G. Prevention of venous thromboembolism after neurosurgery / G. Agnelli // Thromb. Haemost.-1999.-Vol.82.-P.925-930.

84. Ankin, N.L. Surgical treatment of fractures of long bones in a patient with multiple injuries / N.L. Ankin // Klin. Khir.-1998.-№7.-P.41-44.

85. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease / T.M. Hyers, G. Agnelli, R.D. Hull et al. // Chest.-1998.-Vol.l 14.-Suppl.-P.561S-578S.

86. Balogh, Z. NISS predicts postinjury multiple organ failure better than the ISS / Z. Balogh, P.J. Offner, E.E. Moore, W.L. Biffl // J Trauma.-2000.-Vol.48.-№4.-P.624-627.

87. Bouillon, B. Outcome after polytrauma / B. Bouillon, E. Neugebauer //1.ngenbecks Arch Surg.-1998.-Vol.383.-№3-4.- -P.228-234.

88. Braunwald, E. Heart disease / E. Braunwald.-6 ed.-Elsevier Science, 2001.-2297 p.

89. Broos, P.L. The monofixator in primary stabilization of femoral shaft in multiply-injured patients / P.L. Broos, MJ. Miseres, P.M. Rommens // Injury.-1992.-Vol.23.-№8.-P.525-528.

90. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery / H.C. Pape, F. Hildebrand, S. Pertschy et al. // J Trauma.-2002.-Vol.53.-№3.-P.452-461.

91. Circulating complement proteins in multiple trauma patients -correlation with injury severity, development of sepsis, and outcome / F. Hecke, U. Schmidt, A. Kola et al. // Crit. Care Med.-1997.-Vol.25.-№12.-P.2015-2024.

92. D-dimer testing in suspected venous thromboembolism: an update / H. Bounameaux, P. Cirafici, P. DeMoerloose et al. // Q. J. Med.-1997.-Vol.90,-№7.-P.43 7-442.

93. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults / J. Attia, J.G. Ray, DJ. Cook et al. // Arch. Intern. Med.-2001.-Vol.l61.-№10.-P.1268-1279.

94. Deep venous thrombosis and; pulmonary embolism in trauma patients: an overstatement of the problem? / S.P. Stawicki, M.D. Grossman, J. Cipolla etal.//Am. Surg.-2005.-Vol.71.-№5.-P.387-391.

95. Die fruhletalitat des schwerstverletzten eine retrospective: ursachen analyse / G.Matthes at all.//Zentralbl Chir.- 2001.-Dd. 126.- №12.- S 995-999

96. East Practice Management, guidelines for the management of venous thromboembolism; intrauma patients / F.B: Rogers, M.D. Cipolle, J. Cushman et al.-1998-p.87. :

97. Effects of intramedullary femoral fracture fixation: what is the impact of experimental studies in regards to the clinical knowledge? / H.C. Pape, P:V. Giannoudis, K. Grimme et al. // Shock.-2002.-Vol. 18.-№4.-P.291 -300.

98. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized:patients / N. Kucher, S-. Koo, R. Quiroz et al. //N. Engl. J. Med:-2005.-Vol.352.-№10.-P.969-977.

99. Ennis, R.S. Postoperative deep vein thrombosis prophylaxis: a retrospective analysis in1 1000 consecutive hip fracture patients treated in a community hospital setting / R.S. Ennis // J. South. Orthop. Assoc.-2003.-Vol. 12.-№ 1 .-P. 10-17.

100. Epidemiology of the;severely injured patient. A prospective assessment of preclinical and clinical management; AG Polytrauma of DGU / M. Bardenheuer, U. Obertacke, G. Waydhas, D. Nast-Kolb // Unfallchirurg.-2000.-Vol.l03.-№5.-P:355-363.

101. Foex, B.A. The cytokine response to critical illness. / B.A. Foex, M.P. Shelly // J; Accid. Emerg. Med.-1996.-Vol.l3.-№3.-P.154-162.

102. Four years of an aggressive prophylaxis and screening protocol" forvenous thromboembolism in a large trauma population / R.C. Adams, M. Hamrick, C. Berenguer//J. Trauma.-2008.-Vol.65.-№2.-P.300-306.

103. Futterman, L. A Silent Riller Often Preventable / L. Futterman, L. Lemberg // Am. J. Crit. Care.-2004.-Vol.l3.-№5.-P.431-436.

104. Geerts, W.H. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy / W.H. Geerts, G.F. Pineo, J.A. Heit// Chest.-2004.-Vol.l26.-Suppl.3.-P.338S-400S.

105. Giannoudis, PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma // J. Bone Joint. Surg. Br.-2003.-Vol.85.-№4.-P.478-483.

106. Greenfield, L.G. Post trauma thromboembolism prophylaxis / L.G. Greenfield, M.C. Proctor // J. Trauma.-1997.-Vol.42.-№l.-P. 100-103.

107. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task force on Pulmonary Embolism // Eur. Heart J.-2000.-Vol.21.-№16.-P. 1301-1336.

108. Haas, S. Management of venous thromboembolism / S. Haas // Hamostaseologie.-1998.-№l 8.-P. 18-26.

109. Hak, D.J. Prophylaxis against venous thromboembolism in orthopedic surgery / D.J. Hak // Chin. J. Traumatol.-2006.-Vol.9.-№4.-P.249-256.

110. Heit, J.A. Venous thromboembolism epidemiology: implications for prevention and management / J.A. Heit // Semin. Thromb. Haemost.-2002.-Suppl.2.-P.3-14.

111. Home therapy with LMWH in deep vein thrombosis: randomized study comparing single and double daily administrations / R. Bellosta, P. Ferrari, L. Luzzani et al. //Angiology.-2007.-Vol.58.-№3.-P.316-322.

112. Intramedullary nailing of multiple long-bone fractures of the lower extremity at the same surgery: a single-center experience / A. Sabboubeh, P.A.

113. Banaszkiewicz, I. McLeod et al. // J. Orthop. Sci.-2003.-Vol.8.-№3.-P.313-318.

114. Is recurrent venous thromboembolism after therapy reduced by low-molecular-weight heparin compared with oral anticoagulants? / G. Ferretti, E. Bria, D. Giannarelli et al. // Chest.-2006.-Vol.l30.-№6.-P. 1808-1816.

115. Kher, A. Low-molecular-weight heparins: weeks or months instead of days of treatment / A. Kher, M.M. Samama// Clin. Appl. Thromb. Hemost.-2001.-Vol.7.-№4.-P.314-320.

116. Kher, A. Primary and secondary prophylaxis of venous thromboembolism with low-molecular-weight heparins: prolonged thromboprophylaxis, an alternative to vitamin К antagonists / A. Kher, M.M. Samama//J. Thromb. Haemost.-2005.-Vol.3.-№3.-P.473-481.

117. Knudson, M.M. Venous thromboembolism after trauma / M.M. Knudson, D.G. Ikossi // Curr. Opin. Crit. Care.-2004.-Vol.l0.-№6.-P.539-548.

118. Krettek, C. Management priorities in patients with polytrauma / C. Krettek, R.G. Simon, H. Tscherne // Langenbecks Arch. Surg.-1998.-Vol.3 83 .-№3-4.-P.220-227.

119. Krettek, C. Management priorities in patients with polytrauma / C. Krettek, R.G. Simon, H. Tscherne // Lang. Arch. Surg.-1998.-Vol.383.-№3-4.-P.220-227.

120. Kudrnova, Z. Prophylaxis of venous thromboembolic disease in patients after the proximal femoral surgery // Cas. Lek. Cesk.-2005.-Vol. 144,-№7.-P.455-458.

121. Lazarenko, V.A. Pulmonary artery thromboembolism in patients with trauma / V.A. Lazarenko, V.N. Mishustin // Angiol. Sosud. Khir.-2005.-Vol.ll.-№4.-P. 101-104.

122. Life saving surgery in polytrauma patients / P.L. Broos, H.M. Janzing, L.A. Vandermeeren, K.S. Klockaerts // Przeg.l Lek.-2000.-Vol.57.-№5.-P.118-119.

123. Mahaisavariya, B. Late open nailing for neglected femoral shaft fractures / B. Mahaisavariya, W. Laupattarakasem // Injury.-1995.-Vol.26.8.-Р.527-529.

124. Malisano, L.P. The management of long bone fractures in the head-injured polytrauma patient / L.P. Malisano, D. Stevens, G.A. Hunter // J.Orthop.Trauma.-1994.-Vol. 8.-№ 1 .-P. 1 -5.

125. Marzi, I. Strategy of surgical management of polytrauma /1. Marzi, W. Mutschler // Zentralbl. Chir.-1996.-Vol. 121.-№11.-P.950-962.

126. Montgomery, K.D. Thromboembolic complications in patients with pelvic trauma / K.D. Montgomery // Clin. Orthop.-1996.-Vol.329.-P.68-87.

127. Napolitano, L.M. Asymptomatic deep venous thrombosis in the trauma patient: is an aggressive screening protocol justified? / L.M. Napolitano // J Trauma.-1995.-Vol.39.-№4.-P.651-657.

128. Nast-Kolb, D. Quality management of early clinical treatment of severely injured patients / D. Nast-Kolb, S. Ruchholtz // Unfallchirurg.-1999.-Vol. 102.-№5.-P.338-346.

129. Nast-Kolb, D. Venous thrombosis following severe multiple trauma / D. Nast-Kolb // Orthoped.-1993.-Vol.22.-№2.-P.l 10-116.

130. Nathens, A.B. The practice of venous thromboembolism prophylaxis in the major trauma patient / A.B. Nathens, M.K. McMurray, J. Cuschieri et al. // J Trauma.-2007.-Vol.62.-№3.-P.557-562.

131. Naziri, W. The contribution of open extremity fractures to infection in multiply injured patients / W. Naziri, W.G. Cheadle, D.H. Livingstone // Injury.-1994.-Vol.25 .-№3 .-P. 181-183.

132. Nystrom, P.O. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology // J Antimicrob Chemoter.- 1998.- Jan 41.- Suppl. A.-P.1-7.

133. O'Brien, PJ. Fracture fixation in patients having multiple injuries / P.J. O'Brien // Can. J: Surg.-2003.-Vol.46.-№2.-P. 124-128.

134. Oestern, H.J. Quality improvement in management of polytrauma patients / H.J. Oestern // Unfallchirurg.-1999.-Vol.l0.-№2.-P.79.

135. Pape, H.C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery / H.C. Pape, P. Giannoudis, C. Krettek//Am. J. Surg.-2002.-Vol.l83.-№6.-P.622-629.

136. Prevention of thrombosis in traumatology / P.B. van Hensbroek, R. Haverlag, К J. Ponsen et al. //Ned. Tijdschr. Geneeskd.-2007.-Vol. 151.-№4.-P:234-239.

137. Prevention of venous thromboembolism in polytraumatized patients. Epidemiology and importance / C. Venet, C. Berger, B. Tardy et al. // Presse Med.-2000.-Vol.29.-№2.-P.68-75.

138. Quick, A. On constitution of protrombin// Amer.J.Phisiol. 1943.-Vol.l40.-№2.- P.212-220.

139. Resent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement. Symposium // J.Bone Jt. Surg.-2000.-Vol.82A.-P.252-270.

140. Reynders, P. Unreamed intramedullary nailing of acute femoral shaft fractures using a traction device without fracture table / P. Reynders, P. Broos // Acta Orthop. Belg.-1998.-Vol.64.-№2'.-P. 175-179.

141. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study / J.A. Heit, M.D. Silverstein, D.N. Mohr et al // Arch. Intern. Med.-2000.-Vol.l60.-№6.-P.809-815. (риск развития)

142. Ruedi, T.P. AO Principles of fractures magenement / T.P. Ruedi,

143. W.M. Murphy // Thieme Stuttgart.-New York, 2000.-882 p.

144. Samama, Ch.M. Prevtntion of venous thromboembolism: Congress of European Society of Anesthesiology / Ch.M. Samama, M.M. Samama.-Amsterdam, 1999.-p.39-43.

145. Terregino, C.A. Pilot study of cytokines in emergtncy department patients with systemic inflammatory response syndrome / C.A. Terregino, J.V. Quinn, G.J. Slotvan//Acad. Emerg. Med.-1997.-Vol.4.-№7.-P.684-688.

146. Textbook of cardiovascular medicine / Ed. E.J. Topol.-2nd ed.-Philadelphia:Lippincot Williams & Wilkins, 2002.-2210 p.

147. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care / S.P. Baker, B. O'Neill, W.J. Haddon, W.B. long // J Trauma.-1974.-№14.-P.187-196.

148. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injures and evaluating emergency care / S.P. Baker, B.O Neill, W Jr .Haddon, W.B. Long // J. Trauma.-2002.-Vol.52.-№3.-P.453-462.

149. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study/ Rangel-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M, Hwang Т., Davis C.S., Wenzel R.P.//JAMA.- 1995.- Jan 11; 273(2):117-123.

150. The polytrauma patient, triage and priorities in early treatment / S. Ruchholtz, D. Nast-Kolb, C. Waydhas, L. Schweiberer // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther.-1999.-Vol.34.-Suppl. 1 .-P.6-12.

151. The prevalence of venous thromboembolism of the lower extremity among thermally injured patients determined by duplex sonography / L.A. Wibbenmeyer, J.J. Hoballah, M.J. Amelon et al. // J. Trauma.-2003.-Vol.55.-№6.-P.l 162-1167.

152. The role of surveillance duplex scanning in preventing venous thromboembolism in trauma patients / M.D. Cipolle, R. Wojcik, E. Seislove et al. // J Trauma.-2002-Vol.52.-№3.-P.453-462.

153. The Sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis // Chest—2001.-Vol.119.-Suppl.l.-P. 1.

154. Trauma Score / H.R. Champion, W.J. Sacco, A.J. Carnazzo et al. // Crit. Care Med.-l981 .-Vol.9.-№9.-P.672-676.

155. Venous thromboembolic disease: an observational study in medical-surgical intensive care unit patients / D. Cook, J. Attia, B. Weaver et al. // J. Crit. Care.-2000.-Vol. 15.-№4.-P. 127-132.

156. Venous thromboembolic events in hospitalized trauma patients / M.C. Azu, J.E. McCormack, E.C. Huang et al. // Am Surg.-2007.-Vol.73.-№12.-P.1228-1231.

157. Venous thromboembolism in trauma patients: standardized risk factors / H.T. Cafferata, S. Morrison, C. Duer, R.G. Depalma // J. Vase. Surg.-1998.-Vol.28.-№2.-P.250-259.

158. Westergren, A. The techniques of the red cell sedimentation reaction// Amer. Review of tuberculosis. 1926.- Vol.14.- P.94-100.