Диагностика нарушений водного баланса и оценка эффективности терапии отечно-асцитического синдрома методом мультичастотной биоимпедансной спектрометрии у больных алкогольным циррозом печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Кислая, Светлана Николаевна

• Кислая, Светлана Николаевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Кислая, Светлана Николаевна

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика обследованных групп

2.2. Методы обследования больных

2.2.1. Метод мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии

2.3. Дизайн исследования

2.4. Методы расчета и статистической обработки результатов исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Показатели водного баланса у больных АЦП

3.2. Показатели водного баланса у больных АЦП без клинических признаков отечно-асцитического синдрома

3.3. Показатели водного баланса у больных АЦП с признаками отечно-асцитического синдрома

3.4 Динамика показателей водного баланса у больных АЦП на фоне диуретической терапии

3.5 Показатели водного баланса у больных АЦП после парацентеза

3.6. Фазовый угол у больных алкогольным циррозом печени

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Hb - гемоглобин Ht - гематокрит К - калий

m - ошибка среднего М - среднее значение п - количество больных Na - натрий Z -импеданс

АДГ - антидиуретический гормон

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АЦП - алкогольный цирроз печени

БЖМ - безжировая масса тела

БИА - биоимпедансный анализ

ВКЖ - внеклеточная жидкость

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода

ВЧ - высокие частоты

гБЖМ - гидратация безжировой массы тела ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома ДНПВ — диаметр нижней полой вены ЕС - европейский союз Ж - женщины

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЖМ - жировая масса тела ИЖ - интерстициальная жидкость ИМТ - индекс массы тела

КЖ - клеточная (внутриклеточная) жидкость

КМ - клеточная масса

М - мужчины

НЧ - низкие частоты

ОАС - отечно-асцитический синдром

ОВО - общая вода организма

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПК - персональный компьютер

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

США - Соединенные Штаты Америки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФУ - фазовый угол

ЦП - цирроз печени

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиографическое исследование

ЭХО-КГ - эхокардиографическое исследование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика нарушений водного баланса и оценка эффективности терапии отечно-асцитического синдрома методом мультичастотной биоимпедансной спектрометрии у больных алкогольным циррозом печени»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Ежегодный рост потребления алкоголя во всем мире и в России в частности, привел к тому, что среди всех болезней печени алкогольные заболевания печени находятся на первом месте по распространенности, а так же по уровню летальности [23, 45, 49, 50, 133]. В России с 1946 по 2006 года число больных алкогольным циррозом печени (АЦП) увеличилось в 8,5 раз [50]. У 89% больных циррозом печени (ЦП) причина смерти непосредственно связана с осложнениями основного заболевания, а продолжительность жизни пациентов зависит от степени компенсации функции печени. Показатель летальности увеличивается более чем в 2,5 раза, при наличие у больного АЦП более чем одного осложнения заболевания [32]. Наиболее частым осложнением АЦП является накопление жидкости в виде асцита, возникающее в результате нарушения механизмов регуляции баланса жидкости и приводящее к высокому риску осложнений, повышению заболеваемости и смертности, неблагоприятному долгосрочному прогнозу [89, 95, 133, 149]. Нарушение обмена жидкости ведет к развитию портальной гипертензии и гепаторенального синдрома [47].

N

Асцит при ЦП развивается у 72-85% больных, при этом у 25% больных он является первым клиническим проявлением заболевания [96, 104, 149,177]. В течение 10 лет с момента постановки диагноза ЦП асцит развивается у половины больных [47, 95, 96]. Без проведения трансплантации печени выживаемость таких больных составляет 85% в течение 1 года и 56% в течение 5 лет [149].

Основными методами лечения нарушений водного баланса организма, проявляющихся в виде асцита и отеков, являются диуретическая терапия и лечебные парацентезы. Диуретическая терапия зачастую назначается больным лишь при наличии клинически выраженного отечно-асцитического синдрома (ОАС), в то время как более раннее начало лечения и адекватность терапии возможно способствовали бы предотвращению этого осложнения. Для свое-

временного начала терапии важное значение имеет выявление нарушений водного баланса на ранних стадиях заболевания, еще до появления клинически выраженных признаков О АС.

Для контроля за состоянием водного баланса организма больного, а так же для оценки эффективности проводимой терапии в повседневной практике используют ежедневные взвешивания и подсчет суточного диуреза. Данные о весе, объеме выпитой жидкости и суточном диурезе, получаемые от больных циррозом печени, у которых обычно имеется печеночная энцефалопатия разной степени выраженности, часто недостоверны. «Золотым стандартом» гидрометрии является метод разведения индикатора. Использование в качестве индикатора трития Н2[180] или дейтерия, позволяет достаточно точно оценить количество общей воды организма (ОВО), а при использовании бромида натрия определить содержание внеклеточной жидкости (ВКЖ) [29, 39]. Данный метод является инвазивным, радиоактивным (при использовании трития), требует длительного времени для обследования, дорогостоящим и непригодным для частого использования [29, 71].

Среди существующих методов оценки гидратации организма в последние годы все чаще применяется метод мультичастотной полисегментарной биоим-педансометрии, позволяющий проводить анализ состояния водного баланса организма. Это простой, неинвазивный и недорогой метод, основанный на способности биологических тканей проводить электрический ток благодаря содержащейся в них воде и растворенным в ней электролитам. Первые публикации об использовании биоимпедансометрии появились еще в 1930-хх гг. и с каждым годом этот метод становится все более популярным, как доступный метод оценки водного баланса организма и состава тела в клинических и амбулаторных условиях [112, 126, 191], заменяющий собой дорогостоящие, сложные методик [29, 39] и позволяющий проводить измерения неограниченное число раз. Данный метод позволяет количественно оценить состояние водного баланса организма, распределение жидкости по секторам ОВО, клеточной жид-

6

кости (КЖ), ВКЖ, объема циркулирующей крови (ОЦК), интерстициальной жидкости (ИЖ), а так же между основными регионами тела (руки, ноги, торс), оценить состав тела: жировую массу тела (ЖМ), безжировую массу тела (БЖМ), клеточную массу (КМ). В последние годы появились работы, в которых изучалась возможность применения биоимпедансной спектроскопии в выявлении клинически важных изменений водного баланса [16, 18, 19, 21, 42]. Не смотря на распространенность метода мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии в разных областях медицины, в нашей стране он не использовался для оценки состояния водного баланса у больных АЦП. В иностранной литературе имеются сообщения о нескольких исследованиях, в которых проводилась оценка водных сред организма у больных АЦП, однако объем обследованных групп был мал, и разные показатели водных сред организма оценивались в разных исследованиях по отдельности [196]. Отсутствуют работы, в которых был бы проведен сравнительный анализ показателей баланса водных сред организма у больных АЦП с отсутствием клинических признаков ОАС и с их наличием, а так же оценена динамика их изменений на фоне проводимой терапии. Все вышеизложенное обуславливает актуальность изучения водного баланса у больных АЦП и явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: изучить показатели водного баланса у больных алкогольным циррозом печени и их динамику на фоне различных методов терапии.

Задачи исследования

1. Исследовать показатели водного баланса организма у больных алкогольным циррозом печени.

2. Изучить уровень гидратации организма у больных алкогольным циррозом печени без клинических признаков и с признаками отечно-асцитического син-

дрома.

3. Исследовать динамику показателей водного баланса у больных алкогольным циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом на фоне диуретической терапии.

4. Изучить динамику показателей гидратации у больных алкогольным циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом при выполнении лечебных па-рацентезов.

5. Провести сравнительный анализ динамики показателей водного баланса у больных алкогольным циррозом печени при различных методах терапии отеч-но-асцитического синдрома.

6. Изучить факторы, влияющие на динамику показателей водного баланса при различных методах терапии отечно-асцитического синдрома.

Научная новизна

Впервые в нашей стране изучены показатели водного баланса у больных алкогольным циррозом печени как без клинических признаков отечно-асцитического синдрома, так и с отечно-асцитическим синдромом.

Установлено, что при отсутствии клинических проявлений отечно-асцитического синдрома у больных АЦП имеются скрытые нарушения в виде гипергидратации внеклеточного и внутриклеточного пространства, выявляемые с помощью биоимпедансного анализа (БИА). Значения ОВО у больных выше, чем в контроле на 26%, ВКЖ на 52%, КЖ на 13%, а ИЖ на 79%.

Выявлено, что у больных АЦП с ОАС имеется выраженная гипергидратация клеточного и внеклеточного секторов. Количество ОВО у больных выше, чем в контроле на 57%, ВКЖ на 102%, КЖ на 64%, ИЖ на 152%. Степень гипергидратации увеличивается с увеличением степени тяжести ЦП по классификации Чайлд-Пью. Отличия между классами ЦП А и В отмечаются по всем показателями водного баланса, а различия между В и С обусловлены показателем ВКЖ и ИЖ.

У больных АЦП с ОАС при проведении диуретической терапии к 14 суткам выявлено снижение всех показателей гидратации организма (ОВО на 14,8%, ВКЖ на 16%, КЖ на 14%, ИЖ на 17%), однако эти показатели не достигают значений нормы.

Впервые показано, что проведение парацентеза ведет к быстро возникающему значительному изменению баланса воды организма, проявляющемуся сразу же после парацентеза снижением количества внеклеточной жидкости на 10%, а внутриклеточной на 15%. При проведении диуретической терапии аналогичный эффект возникает к 7 суткам. Впервые показано что эффект от парацентеза без поддерживающей диуретической терапии кратковременный и на 7 сутки количество жидкости восстанавливается к исходному уровню.

Впервые изучена и показана возможность применения биоимпедансного анализа с целью выявления скрытых нарушений водного баланса у больных АЦП, а так же для контроля за изменением показателей на фоне лечения ОАС.

Практическая значимость

Выявлена гипергидратация организма уже на этапе отсутствия клинических признаков отечно-асцитического синдрома.

Установлена кратковременность эффекта от применения лечебных пара-центезов. Показано что эффект лечебных парацентезов, без поддерживающей диуретической терапии, нивелируется к 7 дню после парацентеза.

Снижение показателей содержания воды организма получаемое сразу же после проведении лечебного парацентеза достигается при диуретической терапии только к 7 дню лечения.

Показано что метод мультичастотной полисегментарной биоимпедансо-метрии позволяет выявлять доклинические случаи гипергидратации организма. БИА эффективен в контроле за динамикой изменений показателей водного баланса, происходящих на фоне проводимой диуретической терапии и лечебных парацентезов, а так же для своевременной коррекции проводимой терапии.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Цирроз печени во всем мире находится на первом месте в структуре заболеваемости и смертности населения. В экономически развитых странах смертность от ЦП варьирует от 14 до 30 случаев на 100000 населения в возрасте 3560 лет. По данным ВОЗ В России в 2002 году от ЦП умерло 37426 человек [184]. Заболевание распространено среди всех возрастных групп населения, но чаще всего встречается после 40 лет, при этом соотношение больных мужского и женского пола составляет 3:1 [45].

Основной причиной цирроза печени в развитых странах является хроническая алкогольная интоксикация (от 40-50% до 70-80%), а в развивающихся-вирусные гепатиты В, С, Б (30-40%) и паразитарные инвазии [2, 45, 133, 194].

Проблема злоупотребления алкоголем актуальна для всех стран мира, независимо от их экономического положения и политической направленности [53]. Злоупотребляет алкоголем около 10-12% населения планеты [23], при этом 36-57% лиц, злоупотребляющих алкоголем, находятся в возрастной группе 2059 лет, т.е. относительно молодой и наиболее трудоспособной части населения [22, 30]. При среднеевропейском показателе потребления этанола на душу населения за 2010 год - 10,2 литров и не меняющемся по данным ВОЗ в течение последних 10 лет, в России этот показатель постоянно растет, и если в 1996 году он составил 14,0 литров в год, то в 2006 году уже достиг катастрофических цифр 18 литров в год, занимая одно из первых мест в мире [50, 186, 194].

В условиях растущего потребления алкоголя населением все чаще во врачебной практике встречаются алкогольобусловленные расстройства здоровья (циррозы печени, кардиомиопатии и др.) [41]. Алкогольные заболевания печени выходят на первое место среди всех групп болезней печени по распространенности и по показателям летальности [49, 158].

В европейских странах, по данным ВОЗ, алкоголь-ассоциированные

10

смерти составляют 6,5% общей летальности, а в США (по данным на 2003 год) эта цифра составляет приблизительно 5% [106, 157]. В 2004 году в странах Европейского Союза каждая 7-я смерть среди мужчин и каждая 13-я смерть среди женщин в возрастной группе 15-64 года была связана с алкоголем [178]. В России в рейтинге причин, ведущих к сокращению продолжительности жизни, злоупотребление алкоголем стоит на первом месте, а среди факторов, ведущих к смерти больных, алкоголь занимает 6 место [185]. По данным А. В. Немцова (2007), показатель мужской смертности в Российской Федерации, прямо или косвенно обусловленный употреблением алкоголя, достигает 29,6%, женской -17% от общей летальности [36]. За десятилетний период с 1991 по 2001 год заболеваемость АЦП у мужчин в возрастных группах 15-34 и 35-69 лет выросла в 15 раз, у женщин в 7 раз в возрастной группе от 15 до 34 лет и в 29 раз в возрастной группе от 35 до 69 лет [131]. По данным, объединившим 34 исследования в разных странах мира, показано, что с увеличением дозы потребляемого в день алкоголя увеличивается и уровень смертности [75].

Еще Мэтью Бэйли в 1793 г. сообщил о взаимосвязи между употреблением алкоголя и развитием цирроза печени [53].В 1961 г. в работе G. Penquignot [147] была проанализирована связь между количественной составляющей потребления алкоголя и смертностью от цирроза печени. A.G. Beckett и соавт. [58] в том же году впервые был описан острый алкогольный гепатит, как результат массивного употребления алкоголя, ускоряющего прогрессирование заболевания. В 1974 г. Е. Rubin и Ch. Lieber [164] на обезьянах, длительно принимающих алкоголь per os, описали развитие острого алкогольного гепатита и АЦП. Наиболее частой, а для США и Европы основной причиной ЦП является алкоголь [2, 181, 194]. Результаты более чем 80 исследований доказывают связь между средними показателями употребления алкоголя на душу населения и смертностью в популяции [156]. В США ЦП находится на 12 месте среди наиболее частых причин смерти, вызывая более 26000 летальных исходов в год, а в 2003 г занял четвертое место среди наиболее распространенных причин смерти взрос-

лых мужчин [55, 133].

Увеличение уровня потребления алкоголя приводит к росту риска развития заболевания печени [183]. Увеличение потребления алкоголя населением России за 1946-2006 гг. в 6 раз привело к тому, что за указанный срок число больных АЦП выросло в 8,5 раза, а число всех больных ЦП увеличилось в 4,1 раза [50]. Проведенные в Канаде исследования показали, что увеличение потребления алкоголя на 1 литр в год на душу населения приводит к росту общего показателя заболеваемости по ЦП у мужчин на 17 %, а у женщин на 13 % [153].

Распространенность алкогольной болезни печени во многом зависит от религиозных и других традиций, а также от соотношения стоимости алкоголя и доходов индивидуума: чем ниже стоимость алкоголя, тем больше поражаются низшие социально-экономические группы населения [53].

При систематическом употреблении алкоголя в дозе 40-80 г в пересчете на чистый этанол поражение печени развивается в течение 10-12 лет. Смертность от ЦП коррелирует с уровнем потребления алкоголя. Так, при продолжении приема алкоголя 5-летняя выживаемость у пациентов класса А по Чайлд -Пью снижается с 89% до 68% [1, 34, 35, 48, 154].

АЦП мужчин развивается при приеме в среднем 160 г чистого этанола в сутки на протяжении 8 лет [117]. При этом граница безопасного употребления алкоголя для мужчин колеблется в среднепопуляционных пределах 20-60 г/сутки условного чистого 100%-го этанола [41]. В связи с тем, что алкоголь индуцирует ферменты, которые участвуют в его катаболизме, больные алкоголизмом способны метаболизировать его в больших количествах, в то время как здоровый человек не способен метаболизировать более 160-180 г алкоголя в сутки. Эта способность сохраняется до тех пор, пока печень относительно сохранна. Поражение печени не связано с видом потребляемого алкогольного напитка, имеет значение только количество содержащегося в нем алкоголя. Однако в ряде исследований отмечена зависимость от вида спиртного напитка: при одинаковой суммарной дозе употребляемого этанола, вина признаны наименее

«опасными», из-за большого содержания в них флавоноидов, являющихся ан-тиоксидантами [1, 53, 65, 118].

Временной фактор играет важную роль в развитии патологического процесса в печени. Многие исследователи считают, что у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем (1 раз в неделю и чаще), частота поражения печени выше, чем у склонных к периодическим запоям, связывая это с тем, что эпизодический прием алкоголя (реже 1 раза в неделю) позволяет тканям печени регенерировать [1, 9, 24, 41]. Исследование J.S. Tolstrup (2004) выявило более выраженное влияние однократного приема «больших» доз алкоголя в сравнении влиянием такой же дозы, распределенной на несколько дней [187].

У женщин опасная доза этанола меньше, чем у мужчин, и составляет 1040 г в сутки, а поражение печени у них развивается за более короткий период времени [3, 24, 27, 41, 48, 75]. У женщин более высокая концентрация алкоголя в крови, в результате употребления стандартной дозы, связана с меньшей массой тела, а также с более низким содержанием в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта алкогольдегидрогеназы, участвующей в метаболизме алкоголя [78, 124, 137].

Алкогольным циррозом печени чаще заболевают мужчины [45], однако в настоящее время наблюдается рост алкоголизма и среди женщин [36].

Генетические факторы могут определять предрасположенность к алкоголизму и алкогольным болезням печени [66, 72, 160, 189]. У детей, воспитываемых в приемных семьях, биологические родители которых алкоголики, значительно более высокий уровень алкогольной зависимости, чем у приемных детей, рожденных от не злоупотребляющих алкоголем родителей (18% к 5%) [100]. Монозиготные близнецы приблизительно в два раза чаще злоупотребляют алкоголем, чем дизиготные близнецы. Монозиготные близнецы употребляющие алкоголь предпочитают сходную частоту и количество потребления алкоголя [110], более того, среди монозиготных близнецов выявлена большая распространенность АЦП, чем среди дизиготных близнецов [155]. Различия в

степени элиминации алкоголя обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем [72, 73, 128, 134], однако специфические генетические аномалии, обуславливающие приверженность к злоупотреблению алкоголя и развитию АЦП до сих пор не установлены.

АЦП, в классическом своем варианте, является мелкоузловым. Из-за ин-гибирующего действия алкоголя на регенерацию печени, формирование узлов часто замедлено. Наличие же макронодулярного цирроза является неблагоприятным признаком риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), возникающей в 5-15% случаев у данной категории больных [5, 14, 138]. За период с 1992 по 2005г произошел рост доли алкоголь - ассоциированных ГЦК на 58% [173].

У пациентов с АЦП часто имеются нарушения обмена веществ, с клиническими признаками белково-энергетической недостаточности и относительным повышением веса в результате избыточного накопления жидкости в виде асцита и отеков [132, 136, 151].

Продолжительность жизни больных АЦП, а так же их выживаемость в течении 3-х летнего периода с момента установления диагноза зависят от степени компенсации цирротического процесса. У пациентов с АЦП класса А выявлена наиболее высокая 3-летняя выживаемость: 79%, тогда как у больных АЦП класса С она составляет 28%. Причина летального исхода у 89% больных непосредственно связана с осложнениями ЦП. Вероятность смерти этих больных увеличивается более чем в 2,5 раза при наличие у них более одного осложнения [32].

Наиболее частым осложнением алкогольного цирроза печени является развитие ОАС, возникающего в результате нарушения механизмов регуляции объема внеклеточной жидкости. Асцит - патологическое накопление жидкости в брюшной полости на стадии декомпенсации ЦП, приводящее к высокому риску осложнений, включающих спонтанный бактериальный перитонит, гидроторакс и гепаторенальный синдром, повышению заболеваемости и смертности,

связанными с хирургическими вмешательствами, высоким риском почечной недостаточности и имеет плохой долгосрочный прогноз [89, 95, 133, 135, 149].

Основным фактором, способствующим развитию асцита, является висцеральная вазодилятация [172]. Повышенное печеночное сопротивление портальному кровотоку при циррозе печени вызывает постепенное развитие портальной гипертензии, формирование коллатерального кровотока и сброс крови в системный кровоток. По мере развития портальной гипертензии увеличивается локальная продукция вазодилятаторов, в основном оксида азота, ведущая к ва-зодилятации висцеральных артерий [125]. На ранних стадиях цирроза печени вазодилятация висцеральных артерий умеренная и оказывает лишь небольшой эффект на объем артериальной крови, который поддерживается в пределах нормы вследствие повышения объема плазмы и сердечного выброса [172]. На поздних стадиях развития цирроза печени висцеральная вазодилятация артерий настолько возрастает, что объем артериальной крови значительно снижается и артериальное давление падает. Как следствие, артериальное давление поддерживается гомеостатической активацией вазоконстрикторов и антинатриурети-ческого фактора, проявляющееся в задержке натрия и жидкости. Комбинация портальной гипертензии и висцеральной вазодилятации изменяет кишечное капиллярное давление и проницаемость капилляров, вызывая накопление задержанной жидкости в брюшной полости. По мере прогрессирования заболевания появляется выраженное нарушение экскреции почками свободной воды и почечная вазоконстрикция - изменения, которые соответственно ведут к дилюци-онной гипонатриемии и гепаторенальному синдрому [57, 172].

В зависимости от количества асцитической жидкости в брюшной полости выделяют 3 степени асцита: 1-я степень- жидкость в брюшной полости диагностируется только с помощью УЗИ, для чего необходимо около 100 мл жидкости (в норме объем жидкости составляет около 25-50 мл); 2-я степень - наличие по крайней мере 1000 мл жидкости, выявляемой при физикальном обследовании; 3-я степень - проявляется увеличенным в объеме животом с несколькими лит-

15

рами асцитической жидкости, вызывающий дискомфорт и часто представляющий собой напряженный асцит [47, 96, 123, 166, 168].

При асците 1-й степени пациенты не нуждаются в лечении или соблюдении диеты, направленной на снижение содержания натрия [34, 47].

Асцит 2 степени вызывает у больных умеренный дискомфорт. Экскреция натрия почками у большинства таких больных незначительна. Положительный баланс натрия у таких бальных объясняется тем, что количество экскретируе-мого натрия ниже, чем его потребление. Скорость накопления асцитической жидкости обычно низкая, поэтому асциты большого объема обычно не развиваются, за исключением случаев повышенного потребления натрия или в связи с тем, что медикаментозное лечение не было назначено во время. Почечная экскреция свободной жидкости и уровень клубочковой фильтрации в большинстве случаев не нарушены, поэтому концентрация натрия и креатинина сыворотки в пределах допустимой нормы [94].

Больные с умеренно выраженным асцитом могут лечиться амбулаторно и не требуют госпитализации до тех пор, пока не появятся другие осложнения цирроза печени. Больным назначается бессолевая диета. Сокращение приема натрия необходимо для больных с асцитом, особенно для пациентов с выраженной задержкой натрия, которые не отвечают или отвечают незначительно на диуретическую терапию [176]. Диета с низким содержанием натрия (от 60 до 90 мэкв/л в день, равное приблизительно 1500-2000 мг соли в день) может способствовать исчезновению асцита и отсрочить повторное накопление жидкости. Более сильное ограничение не рекомендуется из-за плохой переносимости [94, 167, 176].

Поступление жидкости должно быть ограничено (приблизительно до 1000 мл в день) только для больных с дилюционной гипонатриемией, состоянием, характеризующимся концентрацией натрия в сыворотке менее чем 130 ммоль/литр, при наличии асцита, отеков или и того и другого [56, 93]. Дилюци-онная гипонатриемия является результатом нарушения экскреции почками сво-

бодной воды в связи с выраженным повышением концентрации антидиуретического гормона [56, 93]. Гипонатриемия является частым осложнением ЦП с асцитом и ассоциируется с повышением заболеваемости и смертности [56]. При дилюционной гипонатриемии рекомендуется сокращение поступления жидкости до 1000 - 1500 мл/ день [90, 93]. Больным с концентрацией натрия в сыворотке крови 130 - 135 ммоль/литр необходимо контролировать поступление жидкости для предотвращения ее накопления и развития дилюционной гипонатриемии. При значительной потере массы тела у больных, а так же при дефиците поступления витаминов, снижении глутатиона, необходимого для метаболизма токсинов и лекарственных препаратов в печени необходима сбалансированная, гиперкалорийная (25-35ккал/кг/сут), богатая витаминами, микроэлементами и полиненасыщенными жирными кислотами диета [3, 4, 26, 109, 129].

В большинстве случаев, отрицательный баланс натрия и уменьшение ас-цитической жидкости быстро достигаются низкими дозами диуретиков [60, 86, 167]. Это связано с тем, что применение диуретиков приводит к уменьшению объема плазмы, который восполняется, за счет перехода жидкости из интерсти-циальной ткани (периферические отеки) и брюшной полости (асцит) в кровяное русло [25].

Диуретиком выбора является спиронолактон в дозе 50-200 мг/день или амилорид в дозе 5-10 мг/день. Низкие дозы фуросемида (20-40 мг/день) могут быть добавлены в течение первых нескольких дней для повышения натрийуре-за, особенно у больных с периферическими отеками. Фуросемид должен использоваться с осторожностью из-за риска чрезмерного диуреза, который может привести к почечной недостаточности преренального происхождения. Эффективной считается терапия при еженедельной потере массы тела не менее чем на 2 кг. Оценить эффективность диуреза можно с помощью взвешивания больных. Рекомендуемая потеря веса составляет от 300 до 500 г/день у больных без периферических отеков и от 800 до 1000 г/день для больных с асцитом и периферическими отеками. Стандартное измерение натрия в моче в течение

17

диуретической терапии не обязательно, за исключением тех больных, у которых вес не снижается. В этой ситуации измерение натрия в моче обеспечивает точную оценку ответа на диуретики и может помочь в принятии решения об увеличении дозы диуретиков [34, 47, 175].

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Кислая, Светлана Николаевна

Выводы

1. У больных АЦП, до начала лечения, независимо от наличия у них клинических признаков ОАС, выявлена гипергидратация внеклеточного и внутриклеточного секторов. Максимальные различия с контролем выявлены для ВКЖ (89%) и ИЖ (133%). Содержание ОВО превышало значение контроля на 46%, КЖ на 54%.

2. У больных АЦП без клинических признаков отечно-асцитического синдрома содержания ВКЖ на 52%, ИЖ на 79 %, КЖ на 13%, а ОВО на 26% выше, чем в контроле.

3. У больных АЦП с отечно-асцитическим синдромом установлена выраженная гипергидратация клеточного и внеклеточного секторов. Максимальные различия с контролем выявлены для ВКЖ (102%) и ИЖ (152%). Количество ОВО выше, чем в контроле на 57%, КЖ на 64%. Установлено, что степень гипергидратации увеличивается с увеличением степени тяжести ЦП по классификации Чайлд-Пью. Выявлена прямая корреляционная зависимость между ИМТ и степенью гидратации по показателям ОВО и КЖ (г=0,3 и г=0,3, р<0,05) соответственно.

4. На фоне диуретической терапии у больных АЦП с ОАС к 14 суткам лечения снижается содержание ОВО на 14,8%, ВКЖ на 15,8%, КЖ на 14%, ИЖ на 17,5%, однако их показатели не достигают значений контрольной группы. Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между значением импеданса рук на НЧ и ВЧ до лечения и количеством ОВО на 3 этапе (г=-0,5 и г=-0,5, р<0,05) и КЖ на 3 этапе (г= -0,6 и г= -05 соответственно, р<0,05).

5. Выполнение парацентеза ведет к снижению степени гипергидратации. Непосредственно после проведения парацентеза количество ОВО уменьшается на 14%, ВКЖ на 10%, КЖ на 15%, ИЖ на 11%. Восстановление выведенной во время парацентеза жидкости начинается через сутки после парацентеза. К 7

суткам количество КЖ увеличивается до исходного уровня.

6. Эффект, достигаемый сразу после проведения парацентеза, сравним с эффектом, достигаемым при диуретической терапии к 7 суткам лечения.

7. Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между уровнем креатинина до начала лечения и количеством ОВО на 1 и 7 сутки после парацентеза и количеством ВКЖ на 7 сутки после парацентеза; достоверная обратная корреляционная зависимость между показателем мочевины до лечения и количеством ВКЖ на 1 и 7 сутки после парацентеза.

8. У больных АЦП среднее значение ФУ ниже нормы и составляет 5,3±0,6°. У больных АЦП без ОАС среднее значение ФУ находится в пределах нормы, а у больных АЦП с ОАС значение ФУ ниже нормы. У больных АЦП с ОАС и ФУ<5,4 на 7 сутки после проведения лечебного парацентеза содержание КЖ возвращается к высокому исходному уровню.

Практические рекомендации

1. Больным АЦП без клинических признаков ОАС необходимо определять показатели водного баланса и при наличии данных о гипергидратации, начинать дегидратационную терапию.

2. Для контроля за динамикой показателей водного баланса, происходящих на фоне проводимой диуретической терапии и лечебных парацентезов, а так же для своевременной коррекции проводимой терапии необходимо использовать метод мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии.

3. Для поддержания водного баланса на достигнутом уровне и предотвращения развития повторных асцитов, больным с АЦП необходимо начинать терапию с использованием диуретиков в ранние сроки после выполнения пара-центеза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кислая, Светлана Николаевна, 2014 год

Список литературы

1. Абдурахманов Д. Т. Алкогольный гепатит. Клиническая гепатология 2008;2:3-11.

2. Бобров А.Н., Белякин С.А., Плюснин C.B. Этиологическая структура циррозов печени по результатам пятнадцатилетнего наблюдения. Вестник Российской военно-медицинской академии 2011; 1(33):76-80.

3. Болезни печени и желчевыводящих путей. Под. ред. В.Т. Ивашкина. Руководство для врачей. 2-е изд. М: Издат. Дом М-Вести, 2005. 536 с.

4. Бурневич Э.З. Лечение алкогольной болезни. Гепатологический форум: приложение к журн. Клиническая фармакология и терапия. 2005; 4:18-19.

5. Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н. Современные представления о гепато-целлюлярной карциноме. Гепатологический форум: приложение к журналу Клиническая фармакология и терапия. 2007;4:12-17.

6. Васильев A.B., Нестерова Ю.В., Белоусова C.B. и др. Инфузионная терапия после операций прямой реваскуляризации миокарда. Врач 2009; 3:61-65.

7. Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. Санкт-Петербург, Невский диалект 2000; С 319.

8. Детьен П. Водный и электролитный баланс. Физиология человека Т.З. Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. М.: Мир, 2005:813-822.

9. Зейтц Г. Алкогольная болезнь печени. Рос. журн. гастроэнтерол., гепа-тол., колопроктол. 2001; 11(4):62-63.

10. Иванов Г.Г., Котлярова Л.В, Грибанов АН., Дворников В.Е. Оценка водных секторов организма методом биоимпедансной спетроскопии и зависимость от пола, возраста и антропометрических данных. Восьмая научно-практическая конференция "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы" Тез. Докл.- Москва, 2006-С. 122-128.

11. Иванов Г.Г., Котлярова ЛВ, Берштейн Ю.В. Оценка степени внекле-

116

точной гипергидратации тканей по данным импеданса ног. Вестник аритмоло-гии 2006; Приложение А:54.

12. Иванов Г.Г., Николаев Д.В., Балуев В.П и соавт. Метод биоимпеданс-ной спектроскопии в оценке общей воды и внеклеточной жидкости. Вестник РУДН 1998; 1:213-226.

13. Иванов Г.Г., Сыркин A.JL, Дворников В.Е. Мультичастотный сегментарный биоимпедансный анализ в оценке изменений объема водных секторов организма. Анестезиология и реаниматология 1999; 2:41-47.

14. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Маевская М.В. Дифференциальный подход к лечению алкогольных поражений печени. Клинические перспективы гастроэнтерол., гепатол 2005; 5:8-13.

15. Колесников И.С., Лыткин И.М., Тищенко М.И. и др. Интегральная реография тела при хирургических заболеваниях органов груди. Вестник хирургии 1981;3:114-121.

16. Колобов C.B., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Биоимпедансный способ получения объективной информации о состоянии легочной ткани у больных пневмонией. Десятая научно-практическая конференция "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" Тез. Докл. Москва 2008:16-24.

17. Котлярова Л.В. Оценка клеточной и внеклеточной жидкости организма методом биоимпедансной спектроскопии и зависимость от пола, возраста и антропометрических данных. Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. Москва-2007; 152с.

18. Котлярова Л.В., Иванов Г.Г., Никулина Л.Д. и др. Оценка эффективности диуретической терапии у больных с недостаточностью кровообращения с использованием биоимпедансометрии. Функциональная диагностика 2004; 1:49-54.

19. Котлярова Л.В., Никулина Л.Д., Дворников В.Е. и др. Биоимпедансный анализ в определении динамики изменений водного баланса у больных с

117

недостаточностью кровообращения II - III NYHA. Тез. докл «кардиостим 2004». Вестник аритмологии 35; приложение А: С. 51.

20. Лапин В.В., Рогоза А.Н., Николаев Д.В., Руднев С.Г., Лебедева H.A. Функциональная диагностика объемов жидкости тела с использованием био-импедансного анализа. Материалы девятой научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Тез. Докл. Москва 2007; С. 136-151.

21. Лебедева И.А., Петрова А.Л.Возможности полисегментного биоим-педансного анализа в диагностике ранних доклинических стадий венозной недостаточности. Тринадцатая научно-практическая конференция "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" Тез. Докл.- Москва 2011; С. 258-265.

22. Левертов С.А. Социально- гигиенические аспекты хронического алкоголизма. Кишенев, 1977. - 108с.

23. Левин Б.М. Социальные факторы потребления алкогольных напитков. Алкоголь и здоровье населения России 1900-2000. Российская ассоциация общественного здоровья. Москва 1996; С. 108-123.

24. Лопаткина Т.Н., Танащук Е.Л., Северов М.В. Алкогольная болезнь печени. Практическая гепатология: Пособие для врачей. Под. ред. академика РАМН H.A. Мухина. М.: Проект «МЫ» 2004. С. 137-144.

25. Маев И.В., Дичева Д.Т., Пенкина Т.В. Особенности ведения пациента с асцитом. Consilium medicum 2007; 9(7): 65-68.

26. Маевская М.В., Буеверов А.О. Старые и новые подходы к лечению алкогольной болезни печени. Рос журн гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003; 13(6):65-68.

27. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. Практическое руководство. Москва: ГЭОТАР МЕД., 2004. 720 с.

28. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Бакушин B.C. и др. Гемогидродина-мический мониторинг при интенсивном лечении больных с тяжелым течением

118

перитонита. Анестезиология и реаниматология 1997; 3:68-72.

29. Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г. Технологии и методы определения состава тела человека. Москва, Наука 2006 -248 с.

30. Махов В. М. Системная патология органов пищеварения алкогольного генеза. Росс. Мед. Журн., прилож. «Болезни органов пищеварения». 2006; 1:5— 13.

31. Меркулов И.А. Прикладные аспекты применения биоимпедансного анализа в хирургии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2008. 45с.

32. Мироджов Г.К., Авезов С.А., Тухтаева Н.С. и др. Продолжительность жизни больных и прогностическое значение проявлений и осложнений цирроза печени. РЖГГК 2010; 20(5):27-32.

33. Михалева Л.М., Щаповалов В.Д., Бархина Т.Г. Хронический пародон-тит: Клиническая морфология и иммунология. Москва. Триада-фарм 2004. 126с.

34. Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., Моисеев C.B. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологии: Руководство для врачей / Под. ред. акад. РАМН B.C. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.832 с.:ил.

35. Мухин H.A., Лопаткина Т.Н., Танащук Е.Л. Материалы Всерос. форума «Алкоголь и здоровье населения России 1900-2000». М., 1998; 177-80.

36. Немцов A.B. Алкоголизм в России: история вопроса, современные тенденции. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2007; Алкоголизм (приложение), выпуск 1:3—7.

37. Николаев Д.В., Пушкин C.B. Использование интегрального и полисегментарного вариантов БИА при контроле за статусом гидратации в гемодиализе. Обзор по материалам зарубежной печати. Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы. Седьмая научно-практическая конференция 24 марта 2005. С.133-143.

38. Николаев Д.В., Пушкин C.B., Гвоздикова Е.А. и др. Полисегментар-

119

ные методы в биоимпедансном анализе. Обзор по материалам зарубежных публикаций. Материалы шестой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва 2004. С 115-127.

39. Николаев Д.В., Смирнов A.B., Бобринская И.Г. и др. Биоимпедансный анализ состава тела человека. Наука. 2009. 392с.

40. Никулина Л.Д. Оценка эффективности и безопасности диуретической терапии у больных с недостаточностью кровообращения. Дисс. канд. мед. наук, Москва 2005; 105с.

41. Огурцов П.П., Жиров И.В. Неотложная алкогольная патология. Пособие для врачей многопрофильного стационара. Москва. «Станд-АРТ» 2001- 80 с.

42. Озерова М. С. Метод мультичастотной полисегментарной биоимпе-дансометрии в анализе изменений баланса водных секторов организма у больных гипертонической болезнью. Дисс. канд. мед. наук. Москва. 2008; 120с.

43. Парчина Ч.В., Бобринская И.Г. Мониторинг интраоперационной кро-вопотери и оценка эффективности ее возмещения. Материалы 9-й науч.-практ. конф. «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы». Москва 2007; С. 15-21.

44. Прикулс В.Ф., Московец О.Н., Рабинович С.А., Герасименко М.Ю. Влияние степени тяжести хронического генерализованного пародонтита, возраста и жевательной нагрузки на гемодинамику пародонта. Клин, стоматология 2007; 3:28-30.

45. Садовникова И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения. РМЖ; Приложение «Болезни Органов Пищеварения» 2003; 2: 37-42.

46. Симонова А.Ю., Путанова H.H., Курилкин Ю.А. и др. Первый опыт использования полисегментарного биоимпедансного анализа для определения водных секторов организма у больных с острыми экзотоксикозами. Анестезио-

120

логия и реаниматология. 2008; 6:15-18.

47. Федосьина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы терапии портальной гипертензии у больных циррозом печени. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии 2012; 5:46-50.

48. Хазанов А.И. К вопросу об алкогольных поражениях печени. Российские медицинские вести 1998; 1:40^14.

49. Хазанов А.И., Васильев А.П., Пехташев С.Г. и др. Изменение этиологических факторов циррозов печени у стационарных больных (1992-2005 гг.): алкогольный цирроз выходит на первое место по числу больных и высокой летальности. Клин, гепатология 2006; 2:11-16.

50. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А. и др. Хроническая интоксикация алкоголем и заболевания печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии , колопроктологии 2009; 1:43-52.

51. Чазова Е.И. Результаты исследования эффективности и переносимости ретардной формы индапамида у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией. Consilium medicum 2002; 4(11):592-595.

52. Чазова Е.И., Мычка В.Б. Возможно ли назначение мочегонных препаратов у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом? Consilium medicum 2002; 6(5):341-344.

53. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ./ Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 864с.

54. Albert S.N. Blood volume and extracellular fluid volume. Springfield, Illinois: Charles and Thomas - Publisher, 1971. - 290 p.

55. Anderson R.N. Deaths: leading causes for 2000. National vital statistics reports 2002; 50(16):P-88. Hyattsville, Md.: Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics, 2002

56. Angeli P., Wong F., Watson H. et al. Hyponatremia in cirrhosis: results of a patient population survey. Hepatology 2006; 44: 1535-1542.

121

57. Arroyo V., Gines P., Gerbes A.L. et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23: 16476.

58. Beckett A.G., Livingstone A.V., Hill K.R. Acute alcoholic hepatitis . Br Med J. 1961; Vol. 2, N5260.-P. 1113-1118-1, 1119.

59. Bedogni G., Bollea M.R., Severi S. et al. The prediction of total body water and extracellular water from bioelectric impedance in obese children. Eur. J. Clin. Nutr. 1997; 51(3), 129-33.

60. Bernardi M., Laffi G., Salvagnini M. et al. Efficacy and safety of the stepped care medical treatment of ascites in liver cirrhosis: a randomized controlled clinical trial comparing two diets with different content of sodium. Liver 1993;13(3):156-62.

61. Borghi A., Bedogni G., Rocchi E. et al. Multi-frequency bioelectrical impedance measurements for predicting body water compartments in patients with non-ascitic liver cirrhosis. Br J Nutr 1996; 76(3):325-32.

62. Borgonha S., Petracchi C., Ferro L.A. et al. Predictional of total body water in Indian men from antropometry and bioelectrical impedance using deuterium dilution as reference. Ann Hum Biol. 1997; 24(4): 355-61.

63. Bosch J., Abraldes J.G, Groszmann R.. Current management of portal hypertension. J Hepatol 2003; 38(1): 54-68.

64. Bramley P., Oldroyd B., Stewart S. et al. Body composition analysis in liver cirrhosis. The measurement of body fat by dual energy X-ray absorptiometry in comparison to skinfold anthropometry, bioelectrical impedance and total body potassium. Basic Life Sci. 1993; 60: 211-214.

65. Britton A., McKee M. The relation between alcohol and cardiovascular disease in Eastern Europe: explaining the paradox. Journal of Epidemiology and Community Health, 2000, 54(5):328-332.

66. Brown K. Alcohol hepatotoxicity: a genotypic predisposition. Am J Gastroenterol 1992; 87: 677-678.

67. Buemi M., Campo S., Sturiale A. et al. Circadian rhythm of hydration in healthy subjects and uremic patients studied by bioelectric impedance analysis. Nephron Physiol. 2007; 106(3): 39-44.

68. Casado M., Bosch J., Garcia-Pagan J.C. et al. Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology 1998; 114(6): 1296-303.

69. Clavien P.A., Selzner ML, Tuttle-Newhall J.E. et al. Liver transplantation complicated by misplaced TIPS in the portal vein. Ann Surg 1998; 227(3): 440-5.

70. Danford L.C., Schoeller D.A., Kushner R.F. Comparison of two bioelectri-cal impedance analysis models for total body water measurement in children. Ann Hum Biol. 1992; 19 (6): 603-607.

71. Davies P.S. Stable isotopes and bioelectrical impedance for measuring body composition in infants born small for gestational age. Horm Res. 1997; 48(1): 50-5.

72. Day C.P., Bassendine M.F. Genetic predisposition to alcoholic liver disease. Gut. 1992; 33(11): 1444-7.

73. Day C.P., Leathart J.B., Daly A.K. Genetic evidence that fatty liver is involved in the pathogenesis of advanced alcoholic liver disease. Journal of Hepatology 2002; 36 (1):16.

74. De Lorenzo A., Andreoli A., Matthie J. et al. Predicting body cell mass with bioimpedance by using theoretical methods: a technological review. J Appl Physiol 1997; 82(5): 1542-1558.

75. Di Castelnuovo A., Costanzo S, Bagnardi V. et al. Alcohol dosing and total mortality in men and women: an updated meta-analysis of 34 prospective studies. Arch intern Med. 2006; 166(22): 2437-2445.

76. Earthman C.P., Matthie J.R., Reid P.M. et al. A comparison of bioimpedance methods for detection of body cell mass change in HIV infection. J Appl Physiol 2000; 88(3): 944-956.

77. Ellis K.J. Human body composition: in vivo methods. Physiol. Rev. 2000;

123

80(2): 649-680.

78. Ely M., Hardy R., Longford N.T. et al. Gender differences in the relationship between alcohol consumption and drink problems are largely accounted for by body water. Alcohol Alcohol 1999; 34(6): 894-902.

79. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53(3): 397-417.

80. Faes T.J., Van der Meij H.A., De Munck J.C. et al The electric resistivity of human tissues (100 Hz- 10 MHz): a meta- analysis of review studies. Physiol. Meas. 1999; 20(4): 1-10.

81. Fassio E., Terg R., Landeira G. et al. Paracentesis with Dextran 70 vs. paracentesis with albumin in cirrhosis with tense ascites: results of a randomized study. J Hepatol 1992;14(2-3):310-6.

82. Fernandez- Esparrach G., Guevara M., Sort P. et al. Diuretic requirements after therapeutic paracentesis in non-azotemic patients with cirrhosis: a randomized double- blind trial of spironolactone versus placebo. J Hepatol 1997; 26(3):614-20.

83. Foster K.R., Lukaski H.C.. Whole- body impedance- what does it measure? Am J Clin Nutr 1996; 64 (Suppl):388S-396S.

84. Fuller H.D. The electrical impedance of plasma: a laboratory simulation of the effect of changes in chemistry. Ann Biomed Eng 1991; 19(2): 123-129.

85. Garcia-Martinez R., Caraceni P., Bernardi M. et al. Albumin: Pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis and its complications. Hepatology 2013; 58(5): 1836-1846.

86. Gatta A., Angeli P., Caregaro L. et al. A pathophysiological interpretation of unresponsiveness to spironolactone in a stepped-care approach to the diuretic treatment of ascites in nonazotemic cirrhotic patients. Hepatology 1991 ;14(2):231-6.

87. Genesca M., Ivorra A., Sola A. et al. Electrical bio-impedance monitoring of rat kidneys during cold preservation by employing a silicon probe. Proc. from the

XII Int. conf. on electrical bio-impedance (ICEBI). Gdansk, 2004. P. 127-130.

88. Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996; 111(4): 1002-10.

89. Gines A., Escorsell A., Gines P. et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gastroenterology 1993; 105(1): 229236.

90. Gines P. Vaptans: a promising therapy in the management of advanced cirrhosis. J Hepatol 2007; 46(6): 1150-1152.

91. Gines P., Arroyo V., Quintero E. et al. Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study. Gastroenterology 1987; 93(2): 234-41.

92. Gines P., Arroyo V., Vargas V. et al. Paracentesis with intravenous infusion of albumin as compared with peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory ascites. N Engl J Med 1991;325(12):829-35.

93. Gines P., Berl T., Bernardi M. et al. Hyponatremia in cirrhosis: from pathogenesis to treatment. Hepatology 1998; 28(3): 851-64.

94. Gines P., Cardenas A., Arroyo V. et al. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004; 350(16): 1646-1654.

95. Gines P., Fernandez-Esparrach G. Prognosis of cirrhosis with ascites. In: Arroyo V., Gines P., Rodes J. et al. Ascites and renal dysfunction in liver disease: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Maiden, Mass.: Blackwell Science, 1999: 431-41.

96. Gines P., Quintero E., Arroyo V. et al. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 1987;7(1): 122-8.

97. Gines P., Tito L., Arroyo V. et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988; 94(6): 1493-1502.

98. Gines P., Uriz J., Calahorra B. et al. Transjugular intrahepatic

125

portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in cirrhosis. Gastroenterology 2002; 123(6): 1839-47.

99. Gonzalez-Correa C.A., Brown B.H., Smallwood R.H. et al. Electrical bioimpedance readings increase with higher pressure applied to the measuring probe. Physiol Meas. 2005; 26(2):39-47.

100. Goodwin D.W., Schulsinger F., Hermansen L. et al. Alcohol problems in adoptees raised apart from alcoholic biological parents. Arch Gen Psychiatry 1973; 28(2): 238-243.

101. Goran M.I., Poehlman E.T., Danforth E. Jr. Et al. Comparison of body fat estimates derived from underwater weight and total body water. Int J Obes Relat Me-tab Disord 1994, 18(9), 622-626.

102. Grimnes S., Martinsen O.G. Bioimpedance and bioelectricity basics. Academic Press, 1 edition, 2000, - 360 pp.

103. Gudivaka R., Schoeller D.A., Kushner R.F. et al. Single- and multifrequency models for bioelectrical impedance analysis of body water compartments. J. Appl. Physiol. 1999; 87(3): 1087-1096.

104. Guevara M., Cardenas A., Uriz J. et al. Prognosis in patients with cirrhosis and ascites. In: Gines P, Arroyo V, Rodes J, Schrier RW, editors. Ascites and renal dysfunction in liver disease: pathogenesis, diagnosis and treatment. Maiden: Blackwell, 2005: 260-270.

105. Hannan W.J., Cowen S.J., Pearon K.C. et al. Evaluation of multi-frequency bio-impedance analysis for the assessment of extracellular and total body water in surgical patients. Clin Sci Colch 1994; 86(4): 479-485.

106. Hanson G.R., Li T.K. Public health implications of excessive alcohol consumption. JAMA. 2003; 289(8): 1031-1032.

107. He M., Tan K.C., Li Et. et al. Body fat determination by dual energy X-ray absortiometry and its relation to body mass index and waist circumference in Hong Kong Chinese. Int J Obes Ret at Metab Disord 2001; 25(5): 748-752.

108. Heitmann B.L. Prediction of body water and fat in adult Danes from

126

measurement of electrical impedance. A validation stady. Int. J. Obes. 1990; 14(9): 789-802.

109. Henkel A.S., Buchman A.L. Nutritional support in patients with chronic liver disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006; 3(4):202-209.

110. Kaprio J., Koskenvuo M., Langinvainio H. et al. Social and genetic influences on drinking patterns of adult men: a study of 5638 Finnish twin brothers. Alcohol Alcohol Suppl 1987; 1: 373-377.

111. Kong C.H., Thompson C.M., Lewis C.A. et al. Determination of total body water in uraemic patients by bioelectrical impedance. Nephrol Dial Transplant. 1993; 8(8): 716-719.

112. Kotler D.P., Burastero S., Wang J. et al. Prediction of body cell mass, fat-free mass, and total body water with bioelectrical impedance analysis: effects of race, sex, and disease. Am J Clin Nutr 1996; 64(3 Suppl): 489S-497S.

113. Kushner R.F., Gudivaka R., Schoeller D.A. Clinical characteristics influencing bioelectrical impedance analysis measurements. Am J Clin Nutr 1996, 64 (3 Suppl), 423S-427S.

114. Kushner R.F., Schoeller D.A., Fjeld C.R. et al. Is the impedance index (ht2/R) significant in predicting total body water? Am J Clin Nutr 1992; 56 (5): 835839.

115. Kyle U.G., Bosaeus I., De Lorenzo A.D. et al. Bioelectrical impedance analysis- part I: review of principles and methods. Clin Nutr 2004; 23(5): 1226- 1243.

116. Lee S.W., Song J.H., Kim G.A. et al. Plasma brain natriuretic peptide concentration on assessment of hydration status in hemodialysis patient. Am J Kidney Dis. 2003; 41(6): 1257-66.

117. Leibach W.K. Cirrhosis in the alcoholic and the relation to the volume of alcohol abuse. Ann N Y Acad Sci. 1975; 252:85-105.

118. Leon D., Saburova L., Tomkins S. et al. Hazardous alcohol drinking and premature mortality in Russia: a population based case-control study. Lancet 2007; 369(9578):2001-2009.

119. Lopot F., Kotyk P., Forejt J. Determination of dry weight of hemodialyzed patients on the basis of the ratio of extracellular fluid volume to total body fluid volume as measured by multifrequency impedance. Vnitr Lek. 1995; 41(11):753-8.

120. Luca A., Garcia-Pagan J.C., Bosch J. et al. Beneficial effects of intravenous albumin infusion on the hemodynamic and humoral changes after total paracentesis. Hepatology 1995; 22(3):753-8.

121. Lukaski H.C., Johnson P.E. A simple, inexpensive method of determining total body water using a tracer dose of deuterium and unfrared absorbtion of biological fluids. Am J Clin Nutr 1985; 41(2): 363-370.

122. Lukaski H.S., Siders W.A. Validity and accuracy of regional bioelectrical impedance devices to determine whole-body fatness. Nutrition 2003; 19(10): 851857.

123. Marcus R.G., Messana J., Swartz R. Peritoneal dialysis in end-stage renal disease patients with preexisting chronic liver disease and ascites. Am J Med 1992; 93(l):35-40.

124. Marshall A.W., Kingstone D., Boss M. et al. Ethanol elimination in males and females: relationship to menstrual cycle and body composition. Hepatology 1983; 3(5):701-6.

125. Martin P.Y., Gines P., Schrier R.W. Nitric oxide as a mediator of hemodynamic abnormalities and sodium and water retention in cirrhosis. N Engl J Med 1998; 339(8): 533^11.

126. Martinoli R., Mohamed E.L., Maiolo C. et al. Total body water estimation using bioelectrical impedance: a meta-analysis of the data available in the literature. Acta Diabetol 2003; 40 Suppl l:S203-206.

127. Matthie J., Zarowitz B., De Lorenzo A. et al. Analytic assessment of the various bioimpedance methods used to estimate body water. J Appl Physiol 1998; 84(5):1801-1816.

128. McClain C.J., Song Z., Barve S.S. et al. Recent advances in alcoholic liver disease. IV. Dysregulated cytokine metabolism in alcoholic liver disease. Am J Phys-

128

io Gastrointest Liver Physiol 2004; 287(3): G497-502.

129. McCullough A.J. Nutrition and malnutrition in liver disease. In: Wolfe M.M., Davis G.L., Farraye F. et al. Therapy of Digestive Disorders. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2006:67-83.

130. McCullough A.J., Mullen K.D., Kalhan S.C. Measurements of total body and extracellular water in cirrhotic patients with and without ascites. Hepatology 1991; 14(6): 1102-1111.

131. Men T., Brennan P., Boffetta P. et al. Russian mortality trends for 19912001: analysis by cause and region. BMJ 2003; 327(7421): 964.

132. Mendenhall C.L., Anderson S., Weesner R.E. et al. Protein-calorie malnutrition associated with alcoholic hepatitis. Veterans Administration Cooperative Study Group on Alcoholic Hepatitis. Am J Med 1984; 76(2): 211-22.

133. Minino A.M., Heron M.P., Smith B.L. Deaths: preliminary data for 2004. Natl Vital Stat Rep 2006; 54(19): 1-49.

134. Monzoni A., Masutti F., Saccoccio G. et al. Genetic determinants of etha-nol-induced liver damage. Mol Med 2001; 7(4): 255-262.

135. Moore C.M., Van Thiel D.H. Cirrhotic ascites review: Pathophysiology, diagnosis and management. World J Hepatol 2013; 5(5): 251-263.

136. Morgan M.Y. Enteral nutrition in chronic liver disease. Acta Chir Scand Suppl 1981; 507:81-90.

137. Morgan M.Y., Sherlock S. Sex-related differences among 100 patients with alcoholic liver disease. Br Med J 1977; 1(6066):939-41.

138. Morgan T.R., Mandayam S., Jamal M.M. Alcohol and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004; 127 (5Suppl. l):S87-96.

139. Moskovets O.N., Nikolaev D.V., Smirnov A.V. Evaluation of the periodontal tissue hydration level via bioimpedance spectrometry. 13th International Conference on Electrical Bioimpedance and the 8th Conference on Electrical Impedance Tomography, IFMBE Proceedings, 2007;17:142-145.

140. Nagano M., Suita S., Yamanouchi T. The validity of bioelectrical imped-

129

ance phase angel for nutritional assessment in children. J Pediatr Surg 2000; 35(7):1035-9.

141. Ochs A., Rossle M., Haag K. et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for refractory ascites. N Engl J Med 1995;332(18):1192-7.

142. Oe B., de Fijter C.W., Oe P.L. et al. Diameter of inferior caval vein (VCD) and bioelectrical impedance analysis (BIA) for the analysis of hydration status in patients on hemodialysis. Clin Nephrol 1998; 50(1):38^13.

143. Organ L.W., Bradham G.B., Gore D.T. et al. Segmental bioelectrical impedance analysis: theory and application of a new technique. J Appl Physiol 1994; 77(1):98-112.

144. Panella C., Guglielmi F.W., Mastronuzzi T. et al. Whole-body and segmental bioelectrical parameters in chronic liver disease: effect of gender and disease stages. Hepatology 1995; 21(2):352-358.

145. Panos M.Z., Moore K., Vlavianos P. et al. Single, total paracentesis for tense ascites: sequential hemodynamic changes and right atrial size. Hepatology 1990;11(4):662-7.

146. Patel R.V., Peterson E.L., Silverman N. et al. Estimation of total body and extracellular water in post-coronary artery bypass graft surgical patients using single and multiple frequency bioimpedance. Crit Care Med 1996; 24(11): 1824-8.

147. Penquignot G. Die Role des alcohols bei des aethiologie von Leberzirrhosen in Frankreich. Munch Med Wschr 1961; 103:1464-1471.

148. Pirlich M., Schutz T., Spachos T. et al. Bioelectrical Impedance analysis is a useful bedside technique to assess malnutrition in cirrhotic patients with and without ascites. Hepatology 2000; 32 (6) : 1208-1215

149. Planas R., Montoliu S., Balleste B. et al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(ll):1385-94.

150. Pozzi M., Osculati G., Boari G. et al. Time course of circulatory and

130

humoral effects of rapid total paracentesis in cirrhotic patients with tense, refractory ascites. Gastroenterology 1994; 106(3):709-19.

151. Prijatmoko D., Strauss B.J., Lambert J.R. et al. Early detection of protein depletion in alcoholic cirrhosis: role of body composition analysis. Gastroenterology 1993; 105(6): 1839-45.

152. Pugh R.N., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L. et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Brit J Surg 1973; 60(8):646-649.

153. Ramstedt M. Alcohol consumption and alcohol-related mortality in Canada, 1950—2000. Can J Public Health. 2004; 95(2): 121-6.

154. Ramstedt M. Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis mortality in 14 European countries. Addiction 2001; 96(Suppl. l):S19-33.

155. Reed T., Page W.F., Viken R.J. et al. Genetic predisposition to organ-specific endpoints of alcoholism. Alcohol Clin Exp Res 1996; 20(9): 1528-33.

156. Rehm J., Greenfield T.K., Rogers J.D. Average volume of alcohol consumption, patterns of drinking, and all-cause mortality: results from the US National Alcohol Survey. Am J Epidemiol 2001; 153(1):64-71.

157. Rehm J., Mathers C., Popova S. et al. Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373(9682):2223-33.

158. Rehm J., Shield K.D. et al. Alcohol consumption, alcohol dependence, and attributable burden of disease in Europe: potential gains from effective interventions for alcohol dependence. Toronto, Centre for Addiction and Mental Health, 2012; P-144.

159. Rimola A., Garcia-Tsao G., Navasa M. et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol 2000; 32(l):142-53.

World J Gastroenterol 2013; 19(44):7972-7982.

161. Rose B. D. Potassium homeostasis. In: Clinical Physiology of Acid-base and Electrolyte Disorders. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 1994: 346-371.

131

162. Rossle M., Ochs A., Gulberg V. et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N Engl J Med 2000;342(23): 1701-7.

163. Rouillard S.S., Bass N.M., Roberts J.P. et al. Severe hyperbilirubinemia after creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts: natural history and predictors of outcome. Ann Intern Med 1998; 128(5):374-7.

164. Rubin E., Lieber C.S. Fatty liver, alcoholic hepatitis and cirrhosis produced by alcohol in primates. N Engl J Med 1974; 290(3): 128-135.

165. Ruiz-del-Arbol L., Monescillo A., Jimenez W. et al. Paracentesis- induced circulatory dysfunction: mechanism and effect on hepatic hemodynamics in cirrhosis. Gastroenterology 1997; 113(2):579-86.

166. Runyon B.A. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010:chap 91.

167. Runyon B.A. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology 1998; 27(1): 264-72.

168. Runyon B.A., AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49(6): 2087107.

169. Salerno F., Badalamenti S., Incerti P. et al. Repeated paracentesis and i.v. albumin infusion to treat 'tense' ascites in cirrhotic patients. A safe alternative therapy. J Hepatol 1987;5(l):102-8.

170. Salerno F., Badalamenti S., Lorenzano E. et al. Randomized comparative study of hemaccel vs. albumin infusion after total paracentesis in cirrhotic patients with refractory ascites. Hepatology 1991;13(4):707- 13.

171. Sanyal A.J., Genning C., Reddy K.R. et al. The North American Study for the Treatment of Refractory Ascites. Gastroenterology 2003; 124(3):634-41.

172. Schrier R.W., Arroyo V., Bernardi M. et al. Peripheral arterial vasodilatation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in

132

cirrhosis. Hepatology 1988; 8(5):1151-7.

173. Seitz H.K., Stikel F. Risk factor and mechanisms of hepatocarcinogenesis with special emphasis on alcohol and oxidative stress. Biol Chem 2006; 387(4):349-360.

174. Selberg O., Selberg D. Norms and correlates of bioimpedance phase angel in healthy human subjects, hospitalized patients, and patients with liver cirrhosis. Eur J Appl Physiol 2002; 86(6):509-16.

175. Shear L., Ching S., Gabuzda G.J. Compartmentalization of ascites and edema in patients with hepatic cirrhosis. N Engl J Med 1970; 282(25): 1391-6.

176. Sherlock S., Dooley J. Ascites. In: Sherlock S., Dooley J., eds. Diseases of the Liver and Biliary System. 11th ed. Oxford, England: Blackwell Science; 2002:127-146.

177. Sherlock S., Dooley J. Portal venous system and portal hypertension. In:

iL

Sherlock S., Dooley J., eds. Diseases of the liver and biliary system. 9 ed. Oxford: Bleckwell Scientific Publications 1993:132-178.

178. Shield K.D., Kehoe T., Gmel G. et al. Societal burden of alcohol. In: Anderson P., Moller L., Galea G., eds. Alcohol in the European Union. Consumption, harm and policy approaches. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2012; 10-28.

179. Shiffman M.L., Jeffers L., Hoofnagle J.H. et al. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of portal hypertension and its complications: a conference sponsored by the National Digestive Diseases Advisory Board. Hepatology 1995; 22(5): 1591-7.

180. Sort P., Navasa M., Arroyo V. et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341(6):403-9.

181. Sutton R., Shields R. Alcohol and esophageal varices. Alcohol Alcohol 1995; 30(5):581-9.

182. Swinburn B.A., Craiq P.L., Daniel R. et al. Body composition differences

between Polynesians and Caucasians assessed by bioelectrical impedance. Int J Obes Relat Metab Disord 1996; 20(10):889-94.

183. Szabo G. Moderate drinking, inflammation, and liver disease. Annals of Epidemiology 2007; 17(Suppl.):49-54.

184. The European health report 2005: public health action for healthier children and populations. Annex statistical tables. Table 4. Deaths and DALYs attributable to the 10 leading causes in the WHO European Region, 2002. Geneva: World Health Organization 2004: P. 104.

185. The European health report 2005: public health action for healthier children and populations. Annex statistical tables. Table 5. Shares of total deaths and DALYs attributable to 10 leading risk factors in the WHO European Region, 2002 -Geneva: World Health Organization, 2004. - P. 115.

186. The European health report 2012: charting the way to well-being., WHO Regional Office for Europe. Copenhagen 2013; P-142.

187. Tolstrup J.S., Jensen M.K., Tionneland A. et al. Drinking pattern and mortality in middle-aged men and women. Addiction 2004; 99(3):323-30.

188. Tripathi D., Therapondos G., Redhead D.N. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt and its effects on orthotopic liver transplantation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(8):827-32.

189. Uhi G.R., Liu Q.R., Walther D. et al. Polysubstance abuse-vulnerability genes: genome scans for association, using 1,004 subjects and 1,494 single-nucleotide polymorphisms. Am J Hum Genet 2001; 69(6): 1290-1300.

190. Valentin J. Basic anatomical and physiological data for use in radiological protection: reference values. A report of age- and gender-related differences in the anatomical and physiological characteristics of reference individuals. ICRP Publication 89. Ann ICRP 2002; 32(3-4):5-265.

191. Villa R., Sanchez L., Guimera A. et al. A new system for the bioimpedance monitoring of organs for transplantation. XII Intern, conference on

electrical bioimpedance. Gdansk 2004. P. 119-122.

192. Walker D.C., Smallwood R.H., Keshtkar A. et al. Modelling the electrical properties of bladder tissue- quantifying impedance changes due to inflammation and oedema. Physiol Meas 2005; 26(3):251-68.

193. Wang Z., Deurenberg P., Wang W. et al. Hydration of fat-free body mass: new physiological modeling approach. Am J Physiol 1999; 276(6 Pt 1):E995-E1003.

194. World Health Organization. Status Report on Alcohol and Health in 35 European Countries 2013: The WHO Regional Office for Europe Copenhagen 2013; P-170.

195. Zhu F., Kaysen G., Kuhlmann MK et al. Estimation of body fluid in hemodialysis patients using segmental bioimpedance analysis calibration by magnetic resonance imaging and dilution techniques. Proc. XII Intern, conf. on electrical impedance & V Intern, conf. on electrical impedance tomography. Gdansk, 2004; 1:233-237.

196. Zillikens M.C., van den Berg J.W., Wilson J.H. et al. Whole-body and segmental bioelectrical-impedance analysis in patients with cirrhosis of the liver: changes after treatment of ascites. Am J Clin Nuir 1992; 55(3):621-5.