ДИАГНОСТИКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Залесный, Александр Валерьевич

• Залесный, Александр Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Залесный, Александр Валерьевич

ВВЕДЕНИЕ.4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.10

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.41

2.1 Общая клиническая характеристика обследованных беременных.

2.2 Методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.46

3.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика обследуемых беременных.

3.2 Течения настоящей беременности у обследуемых групп.

3.3 Особенности ультразвукового исследования нижнего сегмента матки у обследуемых беременных.

3.4 Гистологическое исследование.

3.5. Комплексная оценка состояния послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения.

Глава 4. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ.81

4.1. Проведение родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке.

4.2. Исходы родов у женщин, родоразрешенных путем повторной операции кесарева сечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ДИАГНОСТИКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ»

Актуальность проблемы

Основной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной смертности. На протяжении последних тридцати лет отмечается четкая тенденция к значительному возрастанию частоты кесарева сечения с целью снижения перинатальной смертности (Кулаков В.И., 2004; Краснопольский В.И., 2005; Thorp, J. А., 1996).

В настоящее время частота кесарева сечения составляет в среднем 2021%, достигая 30-40% в крупных перинатальных центрах (Серов В.Н., 2008; Гайдуков С.Н., 2005; Чернуха Е.А., 2009).

Как отмечает ряд авторов (Стрижаков А. Н., 2000; Гуркин Ю.А., 2003; Кулаков В.И., Комиссарова JI.M., 2004; Савельева Г.М., Курцер М.А., 2005), дальнейший рост частоты этой операции существенно не повлиял на перинатальные показатели, но увеличил материнскую заболеваемость и смертность.

Следует отметить, что в связи с расширением показаний к кесареву сечению неуклонно растет количество женщин фертильного возраста с рубцом на матке (Шапкайц В.А., 2005; Кутушева Г.Ф., 2006). В структуре показаний к операции кесарева сечения рубец на матке занимает одно из первых мест (Савельева Г.М. и др., 1989; Turner M.J., 1997; Краснопольский В.И., Логугова JI.C., 2000).

Увеличение частоты повторного кесарева сечения значительно повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, что ведет к увеличению материнской заболеваемости и неблагоприятно сказывается на последующей репродуктивной функции (Ананьев В.Е., Стрижаков А.Н., 2003). Ведение последующих беременностей и родов у данного контингента женщин представляет серьезную проблему.

Большое количество осложнений, возникающих при повторном кесаревом сечении, диктует необходимость проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. В > связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы оценки репарации шва на матке, что во многом определяет в дальнейшем состояние репродуктивной функции женщины, исход ее последующих беременностей и родов (Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 1998; Berger D., 1991; Gardeil F., 1994; Robson, M. S., 2001; Fraser W., 2002).

Опубликованные в литературе данные свидетельствуют о том, что успешное ведение родов через естественные родовые пути после одного кесарева сечения возможно в более чем 70% (Ананьев В. А., 2002; Логутова Л. С., 2003; Краснопольский В. И., 2005; Чернуха Е.А., 2005; Paul R. H. 1985; Flamm В. L., 2001; Robson M. S., 2001).

Ведение родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке является реальным ресурсом снижения частоты кесарева сечения и связанных с ним осложнений. При этом существующие мнения по поводу критериев отбора беременных для естественных родов неоднозначны. Так, M. Alnaes и соавт. (1993) считают, что послеоперационные осложнения при предшествующей операции не оказывают влияния на способ родоразрешения в последующих родах. M. Enkin и соавт. (1999) отмечают, что риск, связанный с родами через естественные родовые пути у рожениц с рубцом на матке не выше, чем при плановом повторном кесаревом сечении. Что касается допустимых сроков наступления повторной беременности, то ряд авторов (Афанасьев A.A., 1986; Ананьев В.А., 2003; Esposito M. А., 2000) указывают, что более благоприятным для наступления беременности яявляется период 2-3 года после перенесенного кесарева сечения. В; то же время Д.В. Введенский (1990), В.И. Краснопольский и соавт. (2003, 2005) отмечают, что интервал между предшествующей операцией на матке и последующими родами не является определяющим показанием к повторному кесареву сечению. По их мнению наиболее неблагоприятными факторами, ухудшающими процессы репарации шва на матке являются: искусственный аборт в анамнезе, выполнение кесарева сечения на фоне тяжелого гестоза, обострения хронической инфекции, ожирения, сахарного диабета.

Возможность ведения» родов через естественные родовые пути напрямую зависит от процессов? репарации шва на матке после кесарева сечения. Изучению морфофункциональных особенностей рубца на матке посвящен ряд работ (Слепых А. С., 1986; Габидуллина Р. И. 2002; Майбородин И. В. 2007; Горбачева А. В., 2008; Kiss D., 1978 и др.), однако неоднозначность результатов морфологических исследований, необходимость выявления наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на процессы репарации миометрия, противоречивость данных о факторах риска развития неполноценного рубца на матке, клинических и инструментальных критериях диагностики неполноценного рубца на матке; диктуют необходимость дальнейших исследований.

В этой связи поиск новых способов оценки состояния рубца на матке в области нижнего сегмента, определение диагностической ценности существующих методов приобретают все большее значение, поскольку являются ресурсом снижения частоты повторного кесарева сечения.

Цель исследования:

Целью работы явилось совершенствование способов оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения; для, снижения частоты повторного кесарева сечения.

Задачи исследования:

1. Провести морфологическое исследование рубца на матке после кесарева сечения;

2. Изучить течение предыдущих беременностей и родов, показания к первому абдоминальному родоразрешению и течение послеоперационного периода у обследуемых групп женщин.

3. Провести клиническую, анамнестическую и ультразвуковую оценку состояния рубца на матке после кесарева сечения у обследуемых групп женщин и определить достоверность диагностических методов в сопоставлении с данными морфологического исследования.

4. Разработать математическую модель оценки состояния рубца на матке на основании данных комплексного обследования.

5. Оценить исходы родов у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения.

Научная новизна исследования

Определены факторы взаимосвязи качества репарации нижнего сегмента матки с особенностями течения предыдущей беременности и родов.

Определена диагностическая значимость существующих методов оценки состояния рубца на матке (клинического, эхографического) путем сопоставления с данными морфологии.

Впервые на основании выявленных факторов риска развития несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения; создана математическая модель, позволяющая произвести отбор беременных женщин с рубцом на матке для родоразрешения через естественные родовые пути.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило выявить основные факторы риска развития неполноценного рубца на матке после кесарева сечения, к которым, в частности, относятся гнойно-воспалительные заболевания генитальной и экстрагенитальной локализации.

Предложенная математическая модель оценки факторов риска несостоятельности рубца на матке способствует улучшению диагностики состояния рубца на матке, что позволило провести роды через естественные родовые пути у 83,3% женщин отобранной группы с рубцом на матке.

Результаты исследования внедрены» в лечебный; процесс акушерских стационаров г. Мурманска и Мурманской области. Результаты диссертационной работы используются при формировании лекционного материала для интернов; клинических ординаторов и слушателей по теме «Кесарево сечение в современном акушерстве» на кафедре-акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Диагностическая точность анамнестического метода при прогнозировании состояния рубца, составила 72%; информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 84%, результаты ультразвукового исследования- совпали с морфологическими в 78% случаев.

2. Разработанная математическая модель комплексной оценки состояния» рубца обладает высокой степенью достоверности и. чувствительности, и имеет следующие операционные характеристики: чувствительность — 77,4%; специфичность - 98,6%; предсказательная; ценность положительного результата — 96,0%; предсказательная ценность отрицательного результата- 90^8%; точность предсказания — 92,1%.

3. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются?: оптимальным способом родоразрешения для матери и плода и более предпочтительны в сравнении с повторной операцией кесарева сечения, так как частота осложнений при проведении повторной операции кесарева сечения составляет 38,5% , в то время как при ведении родов через естественные родовые пути — 16,6%.

Апробация работы и личный вклад автора

Клиническое наблюдение беременных женщин, проведение оперативного родоразрешения с забором материала для морфологических исследований, сбор материала и его анализ, статистическая обработка полученных данных, ультразвуковые исследования проведены автором лично. Морфологические исследования проводились на базе патологоанатомического отделения ГУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина. На основании комплексного обследования беременных с рубцом на матке после кесарева сечения выявлены наиболее значимые факторы риска развития неполноценного рубца на матке. Разработана математическая модель прогноза возможности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке. Лично автором проведено родоразрешение через естественные родовые пути у 42 женщин с рубцом на матке. Доля участия автора в сборе информации - 100%, статистической обработке - 80%, в обобщении и анализе материала — 95%.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 18 рисунками и содержит 24 таблицы. Список литературы включает 152 библиографических наименования (105 - отечественных авторов и 47 - иностранных).

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Залесный, Александр Валерьевич

ВЫВОДЫ

1. По данным гистологического исследования формирование полноценного миометрия в проекции послеоперационного рубца на матке после одного кесарева сечения наблюдалась в 69,3% случаев, в 30,7% наблюдались выраженные склеротические изменения миометрия.

2. Беременность, закончившаяся первым кесаревым сечением, протекала с осложнениями у 73,2% обследованных. Достоверно чаще у женщин основной группы встречались обострения инфекции экстрагенитальной локализации (пиелонефрит, инфекционные заболевания ЛОР-органов), которые были выявлены у 35,5%, в то время как у женщин контрольной группы - лишь в 11,9% случаев (р=0,005).

При анализе течения родов, закончившихся кесаревым сечением, выявлено, что гипертермия* в родах и длительный безводный период встречался у 32,3% и 6,5% рожениц основной группы соответственно и не у наблюдались ни разу в контрольной группе (% =21,58; р<0,001).

В структуре показаний к операции более 75% занимали относительные (комплексивные) показания.

3. При анализе течения послеоперационного периода у беременных основной группы (с неполноценным маточным рубцом) осложнения инфекционного характера были выявлены достоверно чаще. Так, эндометрит наблюдался у 21,1% женщин основной группы и лишь у 4,5% женщин в контрольной группе. Вторичное заживление послеоперационного шва на коже выявлено у 21,1% женщин основной группы; в контрольной группе женщин (с полноценным маточным рубцом) этого осложнения выявлено не было (х2=6,32; р=0,012).

4. Диагностическая точность анамнестического метода при прогнозировании состояния рубца составила 71,4%; диагностическая точность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 84%, диагностическая точность прогнозирования состояния рубца на матке на основании ультразвукового исследования составила 77,2%. Достоверными критериями преобладания склеротических изменений в рубце на матке являются следующие данные из анамнеза: гипертермия в родах, предшествующих кесареву сечению, эндометрит после операции. При клинической оценке течения настоящей беременности: наличие угрозы прерывания настоящей беременности, болезненность при пальпации зоны проекции рубца на матке. При ультразвуковом исследовании достоверными критериями несостоятельности нижнего сегмента матки являются толщина нижнего сегмента матки в проекции рубца менее 3 мм, неровность передней стенки матки в проекции нижнего сегмента, неравномерность толщины нижнего сегмента.

5. Оценка состояния рубца, выполненная с помощью дискриминантного анализа - на основе комплексного анализа анамнестических, клинических и инструментальных показателей, характеризовалась чувствительностью — 77,4%; специфичностью — 98,6%; предсказательной ценностью положительного результата — 96,0%; предсказательной ценностью отрицательного результата — 90,8%; точностью предсказания - 92,1%. Разработанный алгоритм балльной оценки состояния рубца на матке позволила провести роды через естественные родовые пути у 83,3% с рубцом на матке после одного кесарева сечения.

6. При повторном кесаревом сечении у 38,5% женщин отмечаются интра- и послеоперационные осложнения, что значительно превышает частоту осложнений при ведении родов через естественные родовые пути, где таковая составляет 16,6%. В1 частности, патологическая кровопотеря при проведении повторной операции кесарева сечения наблюдалась у 9,9% родильниц, в то время как при проведении родов через естественные родовые пути лишь у 2,3%; гнойно-воспалительные осложнения, такие как эндометрит, перитонит, парез кишечника, нагноение послеоперационного шва на коже диагностированы у 20,8% женщин, родоразрешенных путем повторной операции кесарева сечения, и не отмечены ни у одной после естественных родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния нижнего сегмента после кесарева сечения показано комплексное обследование: учет анамнестических данных течения предыдущих и настоящей беременности, клинический контроль состояния рубца на матке, ультразвуковая оценка состояния нижнего сегмента матки в проекции послеоперационного рубца. При анализе анамнестических данных следует учитывать наличие обострений хронических инфекций генитальной и экстрагенитальной локализации (пиелонефрит, заболевания ЛОР-органов) во время беременности, закончившейся первым кесаревым сечением, течение родового акта, а именно наличие гнойно-воспалительных осложнений в родах и послеоперационном периоде.

2. При обследовании перед родами следует обращать внимание на наличие явлений угрозы прерывания настоящей беременности, болезненности при пальпации передней брюшной стенки в проекции рубца на матке, состоянию зрелости родовых путей. Ультразвуковыми признаками, указывающими на несостоятельность рубца на матке, являются толщина передней стенки матки в проекции рубца менее 3 мм, гиперэхогенность и неровность нижнего сегмента в проекции рубца.

3. Для оценки состояния рубца на матке и возможности ведения родов через естественные родовые пути целесообразно использование разработанной математической модели и алгоритма балльной оценки факторов риска формирования несостоятельности рубца.

Разработанная методика реализуется путем суммирования баллов, соответствующих наличию того или иного анамнестического, клинического и инструментального признака несостоятельности рубца. В случае, если сумма превышает 6 баллов, делается вывод о неполноценности рубца. Положительным моментом данного метода, основанного на суммировании баллов, является простота и возможность использования в любых условиях, без применения компьютерной техники и специальных программ для статистического анализа.

4. При проведении родов через естественные родовые пути предпочтительно их спонтанное начало, отказ от родовозбуждения, применения наркотического обезболивания и перидуральной анестезии. Целесообразно применение ультразвукового исследования для оценки состояния нижнего сегмента матки в родах. При возникновении аномалий родовой деятельности или других осложнений следует закончить роды оперативным путем.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Залесный, Александр Валерьевич, 2011 год

1. Абрамченко, В. В. Активное ведение родов : руководство для врачей / В. В. Абрамченко. СПб. : СпецЛит, 1996. - 667 с.

2. Абрамченко, В. В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии : руководство для врачей / В. В. Абрамченко, Д. Ф. Костючек, Э. Д. Хаджиева. СПб.: СпецЛит, 2005. - 459 с.

3. Абрамченко, В. В. Кесарево сечение / В. В. Абрамченко, Е. А. Ланцев.- СПб.: Медицина, 1991. 147 с.

4. Абрамченко, В. В. Кесарево сечение в перинатальной медицине / В. В. Абрамченко, Е. А. Ланцев, И. А. Шахмалова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005.- 226 с.

5. Айламазян, Э. К. Особенности репарации миометрия после операции кесарева сечения / Э. К. Айламазян, Т. У. Кузьминых // Акушерство и гинекология. 2008. - № 1. - С. 34-36.

6. Акушерство от десяти учителей : учебное пособие для студентов медицинских вузов / под ред. Стюарта Кемпбелла, Кристофа Лиза ; пер. с англ. под ред. акад. РАМН В. И. Серова. 17 изд., - М. : Медицинское информационное агентство, 2004. - 455 с.

7. Альтернативное родоразрешение беременных с оперированной маткой / В. И. Краснопольский и др. // Журн. акушерства и женских болезней. 2003. - Т. 52, № 1. - С. 20-25.

8. Ананьев, В. А. Осложнения и заболеваемость после кесарева сечения в послеродовом и отдаленном периодах / В. А. Ананьев, Н. М.

9. Побединский, Е. А. Чернуха // Акушерство и гинекология. 2005. - № 2. - С. 52-54.

10. Ананьев, В. А. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке / В. А. Ананьев, Н. М. Побединский, А. Д. Липман // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2002. - Т. 2, № 4. - С. 30-31.

11. Афанасьев, А. А. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке : дис. канд. мед. наук / А. А. Афанасьев. Уфа, 1986. - 126 с.

12. Баев, О. Р. Восстановление брюшинного покрова при кесаревом сечении: необходимость или традиция? / О. Р. Баев // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. - № 2. - С. 82-87.

13. Баев, О. Р. Разрыв матки, в современном акушерстве / О. Р. Баев // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - № 3. - С. 8388:

14. Байбарина, Е. Н. Особенности адаптации новорожденных в. зависимости от вида анестезии при, кесаревом сечении / Е. Н. Байбарина, Л. М. Комиссарова, Е. Г. Катюхина // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2003. - Т. 48, № 4. - С. 8-11.

15. Бакшеев, Н. С. Сократительная функция матки / Н. С. Бакшеев, Р. С. Орлов. — Киев : Здоров'я, 1976. 182 с.

16. Балашов, В. И. Гистероскопия в ранней диагностике и ведении послеродового эндометрита : дис. . канд. мед. наук : 14.00.01 / В. И. Балашов. М., 1990. - 161 с.

17. Болвачева, Е. В: Особенности течения-беременности и родов у женщин с рубцом на матке : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.01 / Е. В. Болвачева; Моск. гос. мед.-стоматолог. ун-т. М:, 2007. - 19 с.

18. Болотова О. В. Современные возможности оценки^ состояния рубца на матке после кесарева сечения / О. В. Болотова // Акушерство и гинекология. 2009. - № 5. - С. 7-9.

19. Борисова, Н. И. Состояние фетоплацентарной системы у женщин с рубцом на матке после миомэктомии : дис. канд. мед. наук : 14.00.01 / Н. И. Борисова. М., 2006. - 170 с.

20. Габидуллина, Р. И. Влагалищные роды у женщин-с рубцом на, матке при неподготовленных родовых путях / Р: И. Габидуллина, И; Ф. Фаткуллин, Л. Г. Шамсутдинова // Казанский мед. журн. 2007. — Т. 88, №'2: - С. 144-146.,

21. Габидуллина; Р. И. Новые возможности в диагностике рубца на матке / Р.4 И. Габидуллина // Казанский мед. журн. 2002. - Т. 83, №1. - С. 4-7.

22. Габидуллина, Р. И: Рубец на матке после кесарева сечения : хирургические и диагностические аспекты : дис. . д-ра. мед. наук : 14.00.01 / Р. Ш Габидуллина. М., 2004. - 259 с.

23. Гайворонский, И. В. Особенности архитектоники маточных артерий у женщин в репродуктивном и постменопаузальном возрасте / И. В. Гайворонский, А. С. Максимов // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. И : Медицина. 2008. - № 4. - С. 166-173.

24. Горбачева, А. В. Ближайшие и отдаленные результаты повторного кесарева сечения : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.01 / А. В. Горбачева ; Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. М., 2008.-24 с.

25. Гуртовой, Б. Л. Гнойно-септические заболевания в акушерстве / Б. Л. Гуртовой, В. И. Серов, А. Д. Макацария. М. : Медицина, 1981. - 204 с.

26. Густоварова, Т. А. Ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения / Т. А. Густоварова, А. Н. Иванян, С. И. Коржуев // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2007. - Т. 7, № 4. - С. 45-49.

27. Двойное контрастирование при ультразвуковом исследовании области шва на матке после операции кесарева сечения / М. А. Белоусов и др. // Акушерство и гинекология. 1991. - № 11. - С. 36-39.

28. Диагностика состояния рубца на матке у беременных, перенесших кесарево сечение / А. В. Горбачева и др. // Акушерство и гинекология. 2008. - № 1. - С. 40-44.

29. Диагностические возможности трехмерного ультразвукового исследования в оценке состояния шва на матке после кесарева сечения / Л. С. Логутова и др.7/ Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2004. - Т. 4, № 6. - С. 30-33.

30. Достижения, перинатальной медицины / Г. М. Савельева и др. // Рос. мед. журн. 2004. - № 1. - С. 3-7.

31. Казарян, Р. М. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.01 / Р. М. Казарян. М., 2008. - 40 с.

32. Кесарево сечение / под ред. В. И. Краснопольского. М. : Медицина : ТОО «Техлит», 1997. - 285 с.

33. Кесарево сечение в анамнезе. Выбор метода родоразрешения / О. Г. Иванова и др.'// Акушерство и гинекология. 2003. - № 2. - С. 29-32.

34. Кесарево, сечение и постнатальная адаптация новорожденных / Г. А. Паллади и др. // Здравоохранение (Молдавской ССР). 1988. - № 6. -С. 7-9.

35. Клинико-морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения / Р. И. Габидуллина и др. // Казанский мед. журн. 2002. - Т. 83, № 6. - С. 424-429.

36. Комиссарова, Л. М. Абдоминальное родоразрешение первобеременных женщин / Л. М. Комиссарова // Акушерство и гинекология. 2006. - № 2.-С. 18-21.

37. Комиссарова, Л. М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.01 / Л. М. Комиссарова ; Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. М., 1998. - 49 с.

38. Крамарский, В: А. Оценочные критерии качества заживления раны на матке после кесарева сечения / В. А. Крамарский и др. // Акушерство и гинекология. 2003. - № 3. - С. 29-31.

39. Краснопольский, В. И. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: патогенез, диагностика и лечебная тактика / В. И; Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2007. - Т. 7, № 5. - С. 76-81.

40. Краснопольский, В. И. Реальные пути снижения частоты кесарева сечения в условиях современного взгляда на перинатальнуюсмертность / В. И. Краснопольский // Акушерство и гинекология. -2008.-№3.-С. 15-20.

41. Краснопольский, В. И. Репродуктивные проблемы оперированной матки / В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова, С. Н. Буянова. М. : Миклош, 2005. - 160 с.

42. Краснопольский, В. И. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке как альтернативный и безопасный метод родоразрешения / В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова // Акушерство и гинекология. 2000. - № 5. - С. 12-17.

43. Кузин, М. И. Раны и раневая инфекция : руководство для врачей / М. И. Кузин, Б. М. Костюченок 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1990.-591 с.

44. Кузнецова, О. В. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения / О. В. Кузнецова // Справ, врача общей практики. 2008. - № 10. - С. 12-17.

45. Кулавский, В. А. Консервативное родоразрешение женщин, перенесших ранее операцию кесарева сечения / В. А. Кулавский, А. А. Афанасьев // Акушерство и гинекология. 1987. - № 2. - С. 17-19.

46. Кулаков, В. И: Кесарево сечение / В. И. Кулаков, Е. А. Чернуха, Л. М. Комиссарова. М.: Триада-Х, 2004. - 320 с.

47. Кустаров, В. Н. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения / В. Н. Кустаров, В. А. Линде, Н. В. Аганезова // Акушерство и гинекология. 2001. - № 2. - С. 54-55.

48. Логутова, Л.1 С. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения / Л. С. Логутова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. -2003. Т. 3, № 1. - С. 59-63.

49. Логутова, Л. С. Оптимизация кесарева- сечения: (медицинские и социальные аспекты) : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.01 / Л. С.• Логугова; Моск. обл. НИИ акушерства и гинекологии. М., 1996. - 31 с.

50. Лоцманов, М. П. Некоторые данные о состоянии маточного рубца при повторных операциях кесарева сечения / М. П. Лоцманов, Т. М. Салеева // Общие закономерности морфогенеза и регенерации. Алма-Ата : Мектеп, 1972. - С. 194-198.

51. Майбородин, И. В. Различия структуры рубца миометрия после операции кесарева сечения и ушивания матки кетгутом или викрилом / И. В. Майбородин, О. Г. Пекарев, И. М. Поздняков // Бюл. СО РАМН. -2007. -№1.- С. 103-109.

52. Мащакевич, Л. И. Комплексная оценка заживление раны матки после операции кесарево сечение : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.01 / Л. И. Мащакевич ; Иркутский ин-т усовершенствования врачей (Иркутск). Иркутск, 2002. - 24 с.

53. Морфофункциональная оценка нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности и у беременных с рубцом / Э. К. Айламазян и др. // Журн. акушерства и женских болезней. 2006. - Т. 55,№4.-С. 11-18.

54. Некоторые актуальные вопросы акушерства / Г. М. Савельева и др. // Акушерство и гинекология. 2006. - № 3. - С. 3-7.

55. Перфильева, И. Ф. Артериальные сосуды матки и придатков в норме и при некоторых патологических состояниях : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. Ф. Перфильева. М., 1953. - 38 с.

56. Погорелова, А. Б. Беременность и роды у женщин, перенесших кесарево сечение в регионе высокого паритета : дис. . д-ра мед. наук / А. Б. Погорелова. Ташкент, 1990. - 326 с.

57. Пренатальный период и его значение в развитии плода и новорожденного / Г. М. Савельева и др. // Акушерство и гинекология. 2004. - № 2. - С. 60-62.

58. Применение эхографии для диагностики беременности в рубце на матке после кесарева сечения / С. Э. Саркисов и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009: - № 2. - С. 36-42.

59. Психологические аспекты кесарева сечения: лекция. / Е. А. Чернуха [и др.] // Акушерство и гинекология. 2005. - № Г. - С. 52-53.

60. Результаты кесарева сечения в зависимости от методики наложения шва на матку и шовного материала / В. И. Кулаков и др. // Акушерство и гинекология. 1997. - № 4. - С. 18-21.

61. Репина, М. А. Разрыв матки / М. А. Репина. JI. : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1984. - 205 с.

62. Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: (15-летний опыт) / В. И. Краснопольский и др. // Акушерство и гинекология. 2007. - № 5. - С. 33-38.

63. Роль кесарева сечения в современном акушерстве / Г. М. Савельева и др. // Гинеколог : РЖ. 2005. - № 11. - С. 42-43.

64. Савельева, Г. М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве / Г. М. Савельева // Акушерство и гинекология. 20081 - № З.-С. 10-15;

65. Савельева, Г. М. Материнская смертность и пути ее снижения / Г. М. Савельева, М. А. Курцер, Р. И. Шалина // Акушерство и гинекология. -2009.-№ З.-С. 11-15.

66. Савельева, Г. М. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности, и заболеваемости доношенных детей / Г. М. Савельева, О. А. Трофимова // Акушерство и гинекология. 2008. - № 4. - С. 20-23.118

67. Савицкий, А. Г. Роль, нижнего сегмента в родовом процессе / А. Г. Савицкий, В. В. Абрамченко, Р. А. Савицкий // Журн. акушерства и женских болезней. 2005. - Т. 54, № 3. - С. 19-27.

68. Саркисов, Д. С. Общая патология человека : для ст. курсов мед. вузов, интернов, клинических ординаторов и слушателей фак. (ин-тов) усовершенствования врачей. / Д. С. Саркисов, М. А. Пальцев, Н. К. Хитров. М.: Медицина, 1995. - 269 с.

69. Сенчакова, Т. Н. Отсроченные осложнения кесарева сечения : (клиника, диагностика, тактика ведения и профилактика) : автореф.дисканд. мед. наук : 14.00.01 / Т. Н. Сенчакова ; Моск. обл. НИИакушерства и гинекологии. М., 1997. - 24 с.

70. Серов, В. Н. Кесарево сечение в системе перинатального акушерства / В. Н. Серов // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 12, № 1. -С. 3-4.

71. Серов, В. Н. Проблемы перинатального акушерства / В. Н. Серов // Акушерство и гинекология. 2001. - № 6. - С. 3-5.

72. Серов; В; Н Профилактика материнской смертности / В. Н. Серов // Рус. мед. журн. 2008. - Т.16, № 1. - С. 1-4.

73. Серов, В. Н. Руководство по практическому акушерству / В; Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин; М. : Медицинское информационное агентство, 1997. - 436 с.

74. Серов, В. Н. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве / В. Н. Серов, А. Д. Макацария. М. : Медицина, 1987; -288 с.

75. Сидорова, И. С. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты / И. С. Сидорова, И. О. Макаров. М; : Знание-М, 2000. - 126 с.

76. Слепых, А. С. Абдоминальное родоразрешение / А. С. Слепых. Л. : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1986. - 190 с.

77. Старостина, Т. А. Летальность после операции кесарева сечения / Т. А. Старостина; О. Г. Фролова // Акушерство и гинекология. 1989. - № 3. - С. 22-24.

78. Стрижаков, А. Н. Беременность и роды после операции кесарева сечения / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Т. Е. Кузьмина. Mi : Медицинское информационное агентство, 2003. - 62 с.

79. Стрижаков, А. Н. Кесарево сечение в современном акушерстве / А. Н. Стрижаков, В. А. Лебедев. М.: Медицина, 1998. - 304 с.

80. Стрижаков, А. Н; Клинико-инструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев // Акушерство и гинекология: 1999. - № 5: - С. 21-27.

81. Тарасова, Л. П. Клиническая и экономическая эффективность профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения / Л. П. Тарасова, Р. Н. Степанова, В. А. Тарасов If Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2005. - № 3. - С. 24-27.

82. Трансабдоминальная и трансвезикальная биопсия рубца на матке после кесарева сечения / Д. Б. Азанова и др. // Актуальные вопр. акушерства и гинекологии. 2001-2002. - Т. 1, № 1. - С. 118-119.

83. Чернуха, Е. А. Возможный травматизм плода при кесаревом сечении / Е. А. Чернуха // Акушерство и гинекология. 2007. - № 6. - С. 77-79.

84. Чернуха, Е. А. Кесарево сечение настоящее и будущее / Е. А. Чернуха // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 5. - С. 22-28.

85. Чернуха, Е. А. Оправдано ли проведение кесарева сечения по желанию беременной? / Е. А. Чернуха // Акушерство и гинекология. -2002.-№6. -С.3-7.

86. Чернуха, Е. А. Родовой блок / Е. А. Чернуха. М. : Медицина, 1991. -286 с.

87. Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at cesarean delivery / F. Nagele et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 174, № 4. - P. 1366-1370.

88. Comparison of a trial) of labor with an elective second cesarean section / M. J. McMahon et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335, № 10. - P. 689-695.

89. Durik, A. M. Sequelae of cesarean and vaginal deliveries: Psychosocial outcomes for mothers and infants / A. M. Durik, J. S. Hyde, R. Clark // Dev. Psychol. 2000. - Vol. 36, № 2. - P. 251-260.

90. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis / M. W. Atkinson et al. // Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 87, № 1. - P. 99102.

91. Esposito, M. A. Association of interpregnancy interval with uterine scar failure in labor: a case-control study / M. A. Esposito, C. A. Menihan, M. P. Malee // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 183, № 5. - P. 1180-1183.

92. Farine, D. What is the optimal c/s rate? / D. Farine // The 2nd World Congress on

93. Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (Paris, Sept. 6-9, 2001)/Z. Ben-Rafael. Bologna, 2001. - P. 343-352.

94. Flamm, B. L. Cesarean Section: Guidelines for Appropriate Utilization / B. L. Flamm, E. J. Quilligan. -N.Y.: Springer-Verlag, 1995. 278 p.

95. Flamm, B. L. Vaginal birth after caesarean (VBAC) / B. L. Flamm // Best Pract. Res. Clin.

96. Obstet. Gynaecol. -2001. -Vol. 15, № 1. P. 81-92.

97. A five year review of scar dehiscence in the Rotunda Hospital, Dublin /

98. G. A. Connolly et al. // Irish Med. J. 2001. - Vol. 94, № 6. - P. 176-178.

99. A guide to effective care in pregnancy and childbirth / M. Enkin et al. -2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1995. - 389 p.

100. Haddad, S. Delivery of women with cicatricial uterus. / S. Haddad, B. Maria // Presse Med. 1996. - Vol. 25, № 17. - P. 813-817.

101. Improving the standards of care for women having caesarean sections / K. Muthukumarappan et al. // J. Obstet. Gynaecol. 2000. - Vol. 20, № 6. -P. 584-588.

102. Infections after cesarean section. / M. Alnaes [et al.] // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1993. - Vol. 113, № 10. - P. 1212-1214.

103. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital /

104. H. Blanchette et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 184, № 7. -P. 1478-1487.

105. Ishii, S. Blunt-edged, notched scalpel for cesarean incision / S. Ishii, M. Endo // Gbstet. Gynecol. 1999; - Vol. 94, № 3. - P. 469-470.

106. Kiss, D. Histological examination of uterus healing following cesarean section. / D. Kiss, J. Gyorik, K. Rajkovits // Zentralbl. Gynakol. 1978. -Bd. 100, №5. - S. 309-312. [HeMemc.]

107. Kleissl, H. P. Report on 21 uterine ruptures and the influence of single row uterotomy stitching on rupture prevention. / H. P. Kleissl, H. Becker // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1975. - Bd. 35, № 7. - S. 533-538.

108. Lai, K. Comparative study of single layer and conventional closure of uterine incision in cesarean section / K. Eal, P. Tsomo // Int. J. Gynecol. Obstet. 1988; - Vol. 27, № 3. - P. 349-352.

109. Meier, P. R. Trial of labor following cesarean section: a two-year experience / P. R. Meier, R. P. Porreco // Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. -Vol. 144,№6.-P. 671-678.

110. Mozurkewich, E. L. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from 1989 to 1999 / E. L. Mozurkewich, E. K. Hutton // Am; J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 183, № 5. - P. 11871197.

111. Neonatal acidemia with trial of labor- among parturients with; prior cesarean delivery: a case-control study / S; P; Ghauhan et ali.-// J. Matern. Fetal. Med. 2000. - Vol. 9, № 5. - P. 278-281.

112. Post-cesarean uterine scar / R. Mejia et al. // Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 1989. - Vol. 54, № 5. - P. 307-309.

113. Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to the onset of labor: evaluation by transvaginal ultrasonography / H. Asakura et al. // J. Nippon Med. Sch. 2000. - Vol. 67,№5.-P. 352-356.

114. Pruett, K. M. Unknown uterine scar and trial of labor / K. M. Pruett, B. Kirshon, D. B. Cotton // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. - Vol. 159, № 4. -P. 807-810.

115. Randomized controlled trial of a prenatal vaginal birth after cesarean section education and support program. Childbirth Alternatives Postcesarean Study Group / W. Fraser et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. Vol. 176, №2.-P. 419-425.

116. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study / A. S. Leung et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 168, № 5. - P. 1358-1363.

117. Robson, M. S. Can we reduce the caesarean section rate? / M. S. Robson // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2001. - Vol. 15, № 1. - P. 179194:

118. Rozenberg, P. Thickness of the lower uterine segment: its influence in the management of patients with previous cesarean sections / P. Rozenberg, F. Goffmet, H. J. Philippe // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. -Vol. 87, № i. - P. 39-45.

119. Sakala, E. F. Oxytocin use after previous cesarean: why a higher rate of failed labor trial? / E. F. Sakala, S. Kaye, R. D. Murray // Obstet. Gynecol. -1990. Vol. 75, № 3. - P. 356-359.

120. Scarred uterus. Results and selection of patients for vaginal delivery. Apropos of 884 cases / D. Berger et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. -1991.-Vol. 20, № l.-P. 116-122.

121. Shipp, T. D. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions / T. D. Shipp, J.

122. T. Repke, C. Zelop // Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 94, № 5. - P. 735740.

123. Smith, G. C. Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies / G. C. Smith, J. P. Pell, A. D. Cameron // JAMA. 2002. - Vol. 287, № 20. - P. 2684-2690.

124. Soper, D. E. Bacterial vaginosis and post-operative infections / D. E. Soper // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169, № 2. - P. 467-469.

125. Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section / J. M. Guise et al. // BMJ. 2004. - Vol. 329, № 7456. - P. 19-25.

126. Thorp, J. A. The cesarean birth epidemic: trends, causes and solutions / J. A. Thorp, R. P. Porreco // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. -Vol. 175, № 2. -P. 369-374.

127. Tischendorf, D. The single-layer uterine suture in cesarean section. A comparative study / D. Tischendorf // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1987. -Bd. 47, № 2. — S. 117-120.

128. Trial of labor following cesarean delivery / R. K. Cowan et al. // Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 83, № 6. - P. 933-936.

129. Uterine rupture during trial of labor after previous cesarean section / R. M. Farmer et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 165, № 4. - P. 9961001.

130. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California / K. D. Gregory et al. // Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 94, № 6. - P. 985-989.

131. Vaginal birth after cesarean delivery: results in 310 pregnancies / H. Obara et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 1998. - Vol. 24, № 2. - P. 129134.

132. Vaginal birth after cesarean delivery: results of a 5-year multicenter collaborative study / B. L. Flamm et al. // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 76, №5.-P. 750-754.

133. Vaginal birth after cesarean section: the patient's point of view / M. M. Abitbol et al. // Am. Fam. Physician. 1993. - Vol. 47, № 1. - p. 129134.

134. Veridiano, N. P. Vaginal delivery after cesarean section / N. P. Veridiano, N. S. Thornera, J. Duceya // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1989. - Vol. 29, № 4. -P. 307-311.

135. Weibel, E. R. Stereological Methods / E. R. Weibel. London: Academic Press, 1979.-XVII, 415 p.