Диагностика, лечение и профилактика жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС с исходно сниженной общей фракцией выброса левого желудочка, перенесших операцию коронарного шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Джанджгава, Дареджан Автандиловна

• Джанджгава, Дареджан Автандиловна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Джанджгава, Дареджан Автандиловна

Список сокращений Введение Глаиа 1.

Глава 2. 2,1. 2 г

Глава 3,

53-58 58

Литературный обздр Материал и методы Клнннческач характеристика больных Методы исследования Результаты собственных исследований Клинмко-функциональнос состояние больных ИБС со сниженной фракцией выброса до операции АКШ

Результаты диагностики жизиеугрожающнх 78нарушений ритма сердца у обследованных больных.

Прогностическая оценка состояния 90вариабельное Л1 сердечногоритма у больных ИБС со сниженной фракцией выброса.

Оценка поздних потенциалов желудоч кон у 98больных ИБС со сниженной фракцией выброса. Результаты шишивиых методов обследования 102-107 пациентов ИБС со сниженной фракцией выброса Медикаментозная терапия и подготовка к 107хирургическому лечению больных ИБС с низкой фракций выброса,

Клннико-функциональное состояние больных Ш -126 ИБС после операции АКШ (частота встречаемости нарушений ритма, состояние вариабельности ритма, поздних потенциалов желудоч оа).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика, лечение и профилактика жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС с исходно сниженной общей фракцией выброса левого желудочка, перенесших операцию коронарного шунтирования»

В экономически разбитых странах ИБС более чем 80% случаев является причиной внезапной сердечной смерти [Myerburg R.J. 1992, Akhtar M., 1997], Данные J.T.Bjggcr позволяют определиться с вероятностной характеристикой риска внезапной смерти в каждом конкретном случае. Указание в анамнезе на перенесенный острый инфаркт миокарда ассоциируется с 5% вероятностью риска в течение календарного года. Снижение обшей фракции выброса левого желудочка менее 40% также предполагает 5% риск внезапной смерти. Сочетание же этих факторов уд вин нас! его риск. Выявление больных с высоким риском развития злокачественных нарушений ритма - один из главных путей снижения частоты внезапной сердечной смерти. К наиболее широко применяемым н настоящее время неинвазнаным методам стратификации риска ВСС относятся определен не показателей сократимости миокарда ЛЖ, регистрация сигнал -усредненной ЭКГ» анализ вариабельности сердечного ритма и изучение дисперсии Q-T [Бокерня Л.А., Голухова Е,3,, 1996, Савельева И,В, и др. 1997, Радзеанч А.Э. н др., 2001]. Опенка результатов этих исследований представляет собой первый, неинвазнаиый, этап обследования. направленный на выявление бальных с высоким риском ВСС, нуждающихся в обязательном проведении эндокарднального электрофизиологнческого исследования. Анализ результатов неинвазивных тестов и ЭФИ позволят выбрать наиболее оптимальную тактику лечения для каждого конкретного больного ИБС [Stein Р.К. 2000, Бокерия ЛА., Ревишвнли А.Ш., 2002].

Аортокоронарное шунтирование улучшает прогноз у больных ИБС и снижает вероятность внезапной смерти, особенно у больных без желудочковых нарушений в анамнезе [Бокерия Л.А. Берншвнли ИИ. Снгаея И.Ю., 19961 У больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка часто наблюдаются жнзнеугрожающне нарушен ня ритма сердца. К сожалению, у данной категории больных АКШ не только не уменьшает частоту вожикнйиенкя желудочковых тахиярнтмнй, но может усугубить аритмию [Боксрня Л.А,, Керцман В.П., Попл адская Л,М. н лр. 1992. Каи! Т.К. й а]. 1998]. Поэтому к ведению таких больных нужно относиться с максимальным вниманием. Когда антнаркггмическая медикаментозная терапия окидывается неэффективной, следует рассматривать возможность использования других методов лечения. Имплантируемые приборы, такие как карлновертеры-дефнбрилляторы применяются с целью ьугшроваких приступов желудочковой тахикардии, однако они не способны предотвратить развитие аритмии. Следовательно, хирургический подход является важнейшей стратегией ведения больных с такими серьезными нарушениями ритма. При лечении ИБС, сочетающейся с желудочковыми тахнарнтмнями, наиболее эффективны такие прямые и специфические хирургические методы, как эидокэрлнальная резекция, крнодсструкцня, лазерная фотокоагуляция, а также, так называемые «закрытые» операции с использованием радиочастотной абляции [Бокерня Л.А., Ревишвили А.Ш,,. Федоров Г.Г., Неминущий Н.М., 1996, Сассгсз J. с! а!, 1989, \Vcvcr ЕР. 1995]. Сочетание рахзичиьтх хирургических методов или комбинированное применение хирургическою подхода, алгоритмической медикаментозной терапии и имплантируемых приборов, безусловно, позволяет улучшить результаты лечения этой категории больных.

Успех хирургической операции для устранения желудочковой тахикардии зависит от состояния функции левого желудочка, точности определения локализации источника аритмий, количества источников тахикардии, размеров субстрата аритмии, продолжительности операции и мастерства бригады хирургов [Mandel 1996],

Подавляющее большинство случаен смерти во время операции объясняется сердечной недостаточностью, н только небольшая часть случаев связана с истинно рефрактерными аритмиями [Kaul T.K, et а]., 1998, Cuiti5 A.B., 2000). Применение для оценки вероятности рецидивов аритмии после оперативного лечения тех же неннвазивных методов стратификации риска внезапной сердечной смерти, д при необходимости и электрофнзиологического исследования, наиболее достоверно позволят судить об эффективности лечения.

Таким образом, появление аритмии особенно у пациентов ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка является следствием нескольких взаимодействующих факторов- Внедрение в клиническую практику новых методов исследования (СУ-ЭКГ, анализ ВСР, ХМ) значительно расширит возможности неинвазнвной опенки риска возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий у этой категории пациентов и позволит определить целесообразность проведения дополнительных мероприятий в до- и послеоперационном периодах. Предполагается, что аортокороиарное шунтирование снижает вероятность внезапной смерти, особенно у больных без желудочковой тахнарнтмни в анамнезе, но с тяжелым проксимальным поражением коронарного русла. У больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка, часто наблюдаются сложные формы желудочковой аритмии. К сожалению, аортокороиарное не уменьшает частоты возникновения побочных нарушений ритма, как показывают результаты холтеровекого моинторнрования ЭКГ и тестирования с физической нагрузкой, а у некоторых больных оно лаже может усугубить аритмию. Невозможность достижения какого-либо ослабления желудочковой аритмии с помощью этого метода хирургического лечения у больных со сниженной фракцией ныброса предположительно объясняется тем, что нарушения ритма обусловлены не острой ишемией, а хроническим ншемнческим поврежден нем н инфарктом, создающими субстрат для их возникновений.

Эффективность лекарственной антнарнтмнческой терапии у данной группы больных - вопрос сложный н неоднозначный. Ему были посещены многие рандомизированные исследования, результаты которых оставляют желать лучшего, особенно в проблеме профилактики внезапной сердечной смерти.

Оперативное лечение, цель которого в изоляции аритмогенной зоны от нормального ммокарда или в разрушении самого аритмогенного очага или одного из путей, формирующих nc-entry, позволяет осуществлять более успешное ведение больных с угрожающей аритмией. Хотя сегодня уже очевидно, что хирургические методы могут успешно применяться для лечения желудочковых аритмий, идентификация соответствующих больных и выбор наиболее адекватной хирургической операции у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка, по-прежнему, остаются не вполне ясными.

Все выше сказанное определяет актуальность данной работы, которая позволит улучшить результаты хирургического лечения н определиться с тактикой лечения у бальных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка с нарушениями ритма.

В условиях НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева вопросам диагностики и лечения нарушений ритма сердца уделялось и уделяется огромное нннманне, о чем можно судить по вышеуказанному перечню авторов. Вместе с тем вопросы диагностики, профилактики и лечения ДО сих пор остаются до конца нерешенными, особенно у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Цель исследования: Выявить предикторы развития жизнеугрожающих нарушений ритма у больных ИБС с низкой общей фракцией выброса левого желудочка в раннем послеоперационном периоде и разработать тактику лечения этих больных.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности неинвазивных методов исследования (ЭКГ, ХМ, ЭКГ ВР. анализ ВСР, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ) в прогнозировании развития жизнеугрожающих нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС с исходно низкой ОФВЛЖ.

2. Выявить особенности подготовки больных ИБС со сниженной фракцией выброса ЛЖ и с нарушениями ритма к операции аортокоронарного шунтирования.

3. Определить показания к применению антиаритмических препаратов у этой категории больных в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, показания к поэтапному и одномоментному хирургическому лечению по-поводу нарушений ритма и ИБС.

Научная новизна работы

Анализ абсолютной и относительной распространенности жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС со сниженной и низкой ФВ ЛЖ выявил, что только у пациентов с ФВ<40% риск их возникновения составляет 67%. Причем, как правило, это сопровождается резким снижением вариабельности сердечного ритма (ВСР) и наличием поздних потенциалов желудочков (ППЖ). Доля пациентов ИБС с низкой ФВ, планируемых на АКШ, которым необходимо проведение хирургического лечения аритмий (криодеструкция и др.) составило всего 7%. Данный факт свидетельствует о том, что в генезе превалирующего большинства жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ играет большую роль ишемия. Устранение дефицита коронарной перфузии в сочетании с медикаментозной противоаритмической терапией приводит к хорошим результатам и не требует установки кардиовертер-дефибриллятора. Не последнюю роль в возникновении НРС играет наличие обратимой дисфункции миокарда и соотношение обратимой и необратимой дисфункции миокарда. У больных ИБС наличие окклюзирующего поражения коронарных артерий чаще сопровождается аритмиями. После операции все показатели ВСР резко снижаются у всех обследованных больных, восстанавливаясь ко 2 месяцу после операции.

Практическая значимость.

Перед АКШ пациентам с низкой ФВ ЛЖ необходимо проведение тщательного и полного обследования, включая обязательное холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование ВСР и ППЖ. При наличии низкой фракции выброса ЛЖ, сниженного ВСР и наличия ППЖ при подготовке больных ИБС на оперативное вмешательство с искусственным кровообращением целесообразно выполнение электрофизиологического исследования независимо от результатов холтеровского мониторирования. Низкая ФВ ЛЖ, сниженная вариабельность сердечного ритма, наличие поздних потенциалов желудочков и регистрация желудочковой экстрасистолии требует профилактического приема противоаритмических средств 3 класса перед оперативным вмешательством с искусственным кровообращением. Сочетание АКШ с хирургическим лечением желудочковой аритмии проводится по результатам электрофизиологического исследования.

Положения, выносимые на защиту

Низкая фракция выброса ЛЖ является независимым предиктором развития жизнеугрожающих нарушений ритма у больных ИБС в преди послеоперационном периодах АКШ. Распространенность желудочковой экстрасистолии 4Ь градации зависит от систолического объема ЛЖ и количества асинергичных сегментов. У больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ отмечается снижение вариабельности сердечного ритма до и после АКШ. Окклюзии коронарных артерий чаще встречаются у больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ и желудочковой экстрасистолией высоких градаций. В раннем послеоперационном периоде соответствующая подготовка и профилактический прием антиаритмических средств 3 класса значительно уменьшают риск развития осложнений в пери- и послеоперационном периоде в виде жизнеугрожающих аритмий.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Джанджгава, Дареджан Автандиловна

Выводы

1. Низкая фракция выброса является независимым предиктором развития жизнугрожающих нарушений ритма у больных ИБС в пред- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования. Риск их возникновения у больных ИБС с нарушенной функцией миокарда левого желудочка составляет у больных с ФВ<40% 67%. Встречаемость желудочковой экстрасистолии 4Ь градации зависит от систолического объема ЛЖ и количества асинергичных сегментов.

2. У больных ИБС с низкой ФВ отмечается снижение вариабельности сердечного ритма по сравнению со здоровыми лицами. При ФВ левого желудочка 40% и ниже снижение вариабельности сердечного ритма более выражено и чаще встречаются поздние потенциалы желудочков

3. У больных с низкой фракцией выброса и наличием желудочковой экстрасистолии высоких градаций преобладает окклюзирующее поражение коронарных артерий и большая частота и степень поражения ствола ЛКА и ПМЖВ.

4. В раннем послеоперационном периоде соответствующая подготовка и профилактический прием антиаритмических препаратов 3 класса значительно уменьшают риск развития осложнений в пери- и послеоперационном периоде в виде жизнеугрожающих аритмий.

5. После операции все показатели вариабельности сердечного ритма резко снижаются у всех обследованных больных, восстанавливаясь ко 2 месяцу после операции.

6. После оперативного вмешательства у больных ИБС с низкой ФВ отмечается значительное улучшение функционального состояния, отсутствие клиники стенокардии, выраженной сердечной недостаточности, уменьшение частоты желудочковой аритмии, особенно высоких градаций.

Практические рекомендации

1. У всех пациентав ИБС с низкой и сниженной фракцией выброса левого желудочка необходимо проведение тщательного и полного обследования, включая обязательное холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование вариабельности сердечного ритма и поздних потенциале желудочков.

2. При наличии низкой фракции выброса, вследствие преобладания необратимой дисфункции над обратимой, сниженного ВСР и наличия поздних потенциалов желудочков при подготовке больных ИБС на оперативное вмешательство с искусственным кровообращением целесообразно выполнение электрофизиологического исследования независимо от результатов холтеровского мониторирования.

3. Низкая фракция выброса левого желудочка, сниженная вариабельность сердечного ритма, наличие поздних потенциалов желудочков и регистрация желудочковой экстрасистолии требует профилактического приема противоаритмических средств 3 класса перед оперативным вмешательством с искусственным кровообращением.

4. Сочетание аортокорнарного шунтирования с хирургическим лечением желудочковой аритмии проводится по результатам электрофизиологического исследования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Джанджгава, Дареджан Автандиловна, 2006 год

1. Асымбекова Э.У. Диагностика и тактика лечения больных ИБС с обратимыми формами дисфункции миокарда левого желудочка: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1999

2. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984.-221 с.

3. Бокерия JI.A., Голухова Е.З. Жизнеугрожающие желудочковые аритмии: клинико-морфофункциональные особенности и 13-летний опыт их хирургического лечения // Грудная и сердечнососудистая хирургия,- 1996,- N 3 с. 78 - 84.

4. Бокерия Л. А., Голухова Е. 3. Хирургия некоронарогенных тахиаритмий. Грудная хирургия, 1988 ,6, с. 16-21

5. Бокерия Л. А., Голухова Е. 3., Аритмогенная дисплазия правого желудочка. "Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Недостаточность кровообращения". 4 Всероссийский съезд кардиологов. Тез. докл. Пенза, 1991. с.24-25

6. Бокерия Л. А., Голухова Е. 3., Диагностика и лечение желудочковых аритмий у детей. Педиатрия, 1988, 9, с.76-84

7. Бокерия Л. А., Голухова Е. 3., Полякова И. П. и др. Возможности ЭКГ-BP в анализе факторов аритмогенеза у больных с желудочковыми аритмиями. "2-я международная конференция по сравнительной электрокардиографии ". тез. докл. Сыктывкар, 1993. с. 23-25

8. Бокерия Л. А., Голухова Е. 3., Полякова И. П. и др. Возможности ЭКГ-BP в анализе факторов аритмогенеза у больных с желудочковыми аритмиями. "2-я международнаяконференция по сравнительной электрокардиографии ". тез. докл. Сыктывкар, 1993. с. 23-25

9. Бокерия Л. А., Голухова Е. 3., Ревишвили А. Ш. и др. Достижения и перспективы развития методов электрофизиологической диагностики при хирургическом лечении сложных нарушений ритма сердца. Модели в экологии и медицине. Москва, 1989, с.79-128

10. Бокерия Л. А., Чигогидзе Н. А., Голухова Е. 3., Артюхина Т. В. и др. Общая и регионарная функции правого желудочка при идиопатических желудочковых аритмиях. Кардиология , 1989, том 29,5, с. 30-35

11. Бокерия Л.А. Современная кардиохирургия в снижении риска внезапной смерти . Клиническая медицина, 1989,т.67,№ 8, с. 1521

12. Бокерия Л.А. Тахиаритмии. Л., Медицина 1989

13. Бокерия JI.А., Бескровнова Ф. В., Цыпленкова В. Г., Голухова Е. 3. и др. Морфологический анализ аритмогенных и неаритмогенных зон субэндокардиалъных отделов сердца у больных с нарушениями ритма сердца. Архив патологии, 1995. №4, стр. 51-56

14. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Жизнеугрожаюшие желудочковые аритмии: клинико-морфофункциональные особенности и 13-летний опыт их хирургического лечения. Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 1996. -№3.- С. 78-84.

15. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Хирургическое лечение жизнеугрожающих желудочковых аритмий. 2 Научная конференция ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. Тез. докл. Киев, 1994, с. 19

16. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Желудочковые аритмии- .:Изд-во Медпрактика-М 2002 г.

17. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста.- М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 1999.-С 50-52.

18. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев A.B., Кочович Д.З. желудочковые аритмии// М.: МЕДПРАКТИКА,- 2002,- С. 13.

19. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., Купцов В.В. Имплантируемые кардивертеры-дефибрилляторы: клинический опыт и перспективы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. М.,1999. - N6. - С. 16-20.

20. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., Купцов В.В., Рзаев Ф.Г. Двухкамерные автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы // Анналы хирургии. М. 1999. -N6.-0. 22-27.

21. Бокерия Л.А., Федоров Г.Г. Хирургическое лечение больных с постинфарктными аневризмами сердца и сопутствующими тахиаритмиями. Грудная хирургия, 1994, № 6, стр. 4-8

22. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.) Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. Москва, Медицина 1989

23. Голухова Е.З. Клинико-морфофункциональные особенности желудочковых аритмий; показания и результаты хирургического лечения. Дисс. на соискание ученой степени докт.мед.наук., Москва, 1995

24. Голухова Е. 3. Аритмогенный правый желудочек: симптомо-комплекс или нозологическая единица ? Всероссийская конференция молодых ученых и специалистов по сердечнососудистой хирургии с участием стран-членов СЭВ. Тез. докл., Москва, 1993, с. 48-49

25. Голухова Е. 3., Бокерия Л. А. , Никонов С. Ф., и др. Злокачественные желудочковые тахикардии: методы хирургического лечения и результаты операций. 2 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез. докл., Санкт-Петербург, 1993,с. 64-65

26. Голухова Е. 3., Никонов С. Ф., Чигогидзе Н. А., и др. Хирургическое лечение желудочковых аллоритмий и неишемиче-ских тахикардии. Кардиология, 1990, том 30, 11, с. 67-70

27. Голухова Е.З., Полякова И.П., Павлович Е.Р. О клинико-морфо-функциональных особенностях и механизмах аритмогенеза при синдроме удлиненного интервала СТ. Вестник РАМН, 1995, принята в печать.

28. Иванов Г.Г., Охлопкова Т.Г., Попов В.В., и др. Поздние потенциалы желудочков у больных различными формами ишемической болезнью сердца: значение для отдаленного прогноза и оценки проводимой терапиию //.

29. Маколкин В.И., Бузиашвили Ю.И., Осадчий К.К., Асымбекова Э.У. Сравнение эффективности реваскуляризации и медикаментозной терапии с применением триметазидина в восстановлении функций спящего миокарда. Кардиология,-2001.-№5.-С. 18-25.

30. Манделла В.Дж. Аритмии сердца.- М., 1996.

31. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. — Иванове: Изд-во Ивановской госуд. мед. академии, 2000. — 200 с.

32. Неминущий Н.М. Имплантируемые кардиовертеры-дефибриляторы в лечении жизнеугрожающих аритмий и профилактики внезапной смерти. Дисс. на соискание ученой степени докт.мед.наук., Москва, 2001 г.

33. Радзевич А.Э., Сметнев A.C., Попов В.В., Уранова Е.В. Электрокардиографические маркеры риска внезапной сердечной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокардаИ Кардиология,- 2001.- №6.- С. 99-104.

34. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. Вариабельность ритма сердца// М.: СТАРКО,- 1998,- С. 7-172.

35. Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицин С.П. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти// Кардиология,- 1997,- №8,- С. 82-96.

36. Седов В.М., Яшин С.М., Шубик Ю.В. Аритмогенная диаплазия/кардиомиопатия правого желудочка: Вестник аритмологии.-2000-№-с.23-30

37. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И. Прогностическая оценка поздних потенциалов желудочков и показателей вариабельности ритма сердца у больных Ишемической болезнью сердца// Кардиология.- 1997.- №10.- С. 21-24.

38. Федоров В.В. Аритмогенные дисплазии сердца.-Мир медицины.-2000-№ 1 -2. с.22-24

39. Федоров Г.Г. Хирургическое лечение ишемических желудочковых тахикардий. Дисс. на соискание ученой степени докт.мед.наук., Москва, 2001 г.

40. Шварц Ю.Г., Салеева Е.В. Вегетативные нарушения у больных с пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмией// Кардиология,- 2001.-№7.-С. 50-53.

41. Явелов И.С., Грацианский H.A., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания// Кардиология,- 1997,- №2,- С. 6167.

42. Рябыкина Г.В., Соловьев A.B. Вариабельность ритма сердца. -М.: Изд-во "СтарКо", 1998. 200 с.

43. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М: Медпрактика, 1999,- 208 с.

44. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984.-221 с.

45. Стручков П.В, Зубкова A.B., Короткова Е.С., Гуревич М.В. Зависимость параметров вариабельности ритма сердца присуточном мониторировании ЭКГ от возраста больных разными формами ИБС. — Вестник аритмологии, 2000. № 17. С. 66.

46. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. et.al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control. Science, 1981. V. 213. N. 4504. P. 220-222.

47. Ambrozione, Borghi C, Magnani B. The effect of the angeotenzin -converting-enzyme Zofenopril on mortality and morbidity after anterirur myocardial infarction. SMILE Study investigators N Engl. J Med 1995 vol.332 p. 80-85

48. Andresen D, Stainbeck G, Bruggemann T, et al Risk stratification following meacardial infarction in the thrombolytic era: a two-step strategy using noninvasive and invasive methods. J Am. Coll. Cardiol 1995 vol.33 p. 131-138

49. Andresen D„ Steinbeck G., Bruggemann Т., Can the MADIT results be applied to myocardial infarction patients at hospital discharge? Abstr J Am Coll Cardiol.- 1998.-Vol. 31 (Suppl A).- P.308.

50. Armstrong W.F. "Hibernating" myocardium: asleep or part dead?// J. Am. Coll. Cardiol.- 1996.- Vol. 28.- P. 530-535.

51. Bayes de Luna A., Coumel P., Leclerq J.F. Ambulatory sudden cardiac death : mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases // Amer.Heart J.- 1989.-Vol.117.-P. 151 -159.

52. Ben-David J, Gerbig NR, Zipes DP: Differential response of early afterdepolarizations and ventricular tachycardia during right and left stellate stimulation in the dog treated with cesium. J Am Coll Cardiol 11:254A, 1988.

53. Bigger JT Jr. for the CABG-Patch Investigators. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventriculararrhythmias after coronary artery bypass graft surgery. N Engl J Med 1997; 337: 1569-75.

54. Bjokander I., Held C, Forslund L. et al. Heart rate variability in patients with stable angina pectoris// Eur. Heart J. -1992.- №13 (AbstrSuppl).- P. 379.

55. Borggrefe M, Wichter T, Breihardt G: Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with structural heart disease. Futura Publishing Company, Inc. 2000

56. Brachmann J, Scherlag BJ, Rosenshtraukh LV, Lazzara R: Bradycardia-dependent triggered activity: Relevance to drug induced multiform ventricular tachycardia. Circulation 68:846, 1983.

57. Braunwald E. ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Philadelphia. Pa: WB Saunders; 1997: 742-779.

58. Brockes C, Rahn-Schonbeck M, Duru F, Candinas R, Seifert B, Turina M. Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Dec;50(6):333-6.

59. Buxton A. E. Lee K. L, Fisher J.D., Josephson ME. Prystowsky EN, Hafiey G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999; 341: 1882-90.

60. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 1999;341:1882-90.

61. Cain ME, Anderon JL, Amsdorf MF, Mason JW, Scheinman MM, Waido AL. AaCC Consensus Document on Signal-Averaged Electrocardiography. L Am Coll Cardiol 1996; 27: 238-49.

62. Cairns J A, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomized trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarizations: CAMIAD. Lancet 1997 vol. 349 p. 675-682.

63. Callans DJ, Menz V, Schwartzman D, et al. Repetitive monomorphic tachycardia from the left ventricular outflow tract: Electrocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: 1023-1027.

64. Camm A.J. Clinical approaches to tachyarrhythmias: ICD Therapy Futura Publishing Company, Inc. Armonk, NY.- 1996.- P.l-8;42-56.

65. Caruso AC, Marcus FI, Hahm EA, Hartz VL, Mason JW. Predictors of arrhythmic deaths and cardiac arrest in the ESVEM trial. Electrophysiologic Study Versus Electromagnetic Monitoring Circulation 1997 vol. 96 p. 1888-1892

66. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R et al meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. Eur Heart J 2000 vol. 21 p. 2071-2078.

67. Connolly SJ. Gent M. Roberts RS et al. A randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodaronc. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). Circulation 2000; 101: 1297-302.

68. Curtis A.B., Cannom D.S., Bigger T. Jr., et al., Baseline characteristics of patients in the coronary artery bypass graft (CABG) patch trial. // Am.Heart J.- 1997.- Vol.133.- №5.-Part 1.- P. 787-798.

69. Daniel T., Boineau J., Sabiston D. Comparison of human ventricular activation with canine model in chronic myocardial infarcton. Circulation: 44:74-89, 1991.

70. Daoud EG, Niebauer M, Kou WH et al. Incidence of implantable defibrillator discharges after coronary revascularization in survivors of ischemic sudden cardiac death. Am Heart J 1995; vol. 130; p. 277280.

71. Derad 1., Otterbein A., Molle M.„ Petrowsky R., Born J., Fehm H.L. The angiotensin converting enzyme inhibitors fosinopril and enalapdl differ in their central nervous effects in humans. J. Hypertens., 1996. V. 14. N. 11.

72. Effect of enalapril on mortality in severe congestive heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992 vol. 327,-p.685-691.

73. Effect of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N. Engl J Med 1987. vol. 316 P 1429-1435.

74. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congcstive heart failure. Then SOLVD Investigators. N. Engt. J. Med. 1991 vol. 325 p.293-302

75. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT- HF). Lancet 1999; 353: 2001-7

76. Engel stein EDt Zipes DP Sudden cardiac death. Inj Alexander RW.

77. Flazer MD, Yosuf S, Kober L, et al. Long term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of date from individual patients. Lancet 2СКЮ vol.355 p. 1575-1581

78. Frcemantle N, Cleland JG, Young P. Mason J, Harrison J Betablockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 2001 vol. 318 p. 1730-1737.

79. Gallagher JJ, Kasell JH, Cox JL, Smùh WM, Ideker RE, Smith WM: Techniques of intraoperative electrophysiologic mapping, Am J Cardiol 49:221, 1982

80. GISSI 3 : Effects of lisinopril and transdermal glyceryl Trinitrate singly and together on six week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994 vol. 343 p. Ill5-1122.

81. Gottipatty V., Kocovic D., Kinchla N. et al. Timing and impact of survival of in-hospital cardiac arrest after coronary artery bypass graft surgery.// Circulation.-1993.-Vol.88.-Suppl.l.-P.l-166.

82. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta- blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998 vol. 339 p. 489-497.

83. Grines CL, Cox DA, Stone GW et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J, Med 1999 vol. 341 p. 1949-1956.

84. Hargrove WC, Miller JM: Risk stratification and management of patients with recurrent ventricular tachycardia and other malignant ventricular arrhythmias. Circulation 79(Suppl 1 >: 178, 1989.

85. Haverkamp W, Martinez Rubio A, Hief C et al Efficacy and safety of d, 1-sotalol in patients with ventricular tachycardia and in survivors of cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 1997 vol. 30 p. 487495

86. Heidenreich PA, Lee TT, Massia BM. Effect of beta blockade on mortality in patients with heart failure: a meta - analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 1997 vol.30 p. 27-34.

87. Hermosillo A.G., Araya V., Casanova J.M. Risk stratification for malignant arrthythmic events in patients with an acute myocardial infarction : role of an open infarct-related artery and signal-avaraged ECG.// Coron Art Dis.- 1995.-Vol. 6.- P 973-983.

88. Hogue CW Jr, Domitrovich P.P, Stein P.K. et al. R-R interval dynamics before atrial fibrillation in patients after coronary artery bypass graft surgery// Circulation. 1998.- №98. - P. 429-434.

89. Hogue CW Jr, Stein PK, Apostolidou I et. al. Alternations in temporal patterns of heart rate variability after coronary artery bypass graft surgery// Anesthesiolody.- 1994,- №81.- P. 1356-1364.

90. Hohnloser SH et al. characteristics and prognostic value during long- term follow- up of nonsustained ventricular tachycardia after myocardial infarction in the hrombolytic era. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1895-902.

91. Hohnloser SH, Franck P, Klingenheben T, Zabel M, Just H, Open infarct artery, late potentials, and other prognostic factors in patients after acute myocardial infarction in the trombolytic era. A prospective trial. Circulation 1994 vol. 90 p. 852-858

92. Jansson K., Hagerman I. Ostund R., Kariberg K.E., Nylander E., Nyquist 0., Dahlstrom U. The effects ofmetoprolol and captopril on heart rate variability iri patients with idiopatic dilated cardiomyopathy. Clin. Cardiol., 1999. V.22. N. 6. P. 397-402.

93. Kaul T.K., Fields B.L., Riggins L.S. et al. Ventricular arrhytmia following successful myocardial revascularization:incidence, predictors and prevention// European Journal of Cardio-thoracic surgery. 1998.- №13. - P. 629- 636.

94. Kober L, Torb-Pederse C, Karlsen Ge et al. A clinical trial of the angeotenzin converting-enzyme ingibitor trandolapril in patients with left vitricular disfunction after myocardial infarction TRACE Study group. N Engl J Med 1995 vol.333 p. 1670-1676

95. Komatsu T., Kimura T., Nishiwaki K. et al. Recovery of heart rate variability profile in patients after coronary artery surgery// Anesth Analg.- 1997,- №85.- P. 713-718.

96. Kuck KH, Cappato R. Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest. The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000; 102: 748-54.

97. Kuo Ch.D., Lai Sh.T., Wang Y.Y. et al. Sequential changes in heart rate variability after coronary artery bypass grafting// The Am J Cardiol. 1999,- №83.- P. 776-779.

98. La Rovere MT et al. Baroreflex sensitivity and heart- rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI ( Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators. Lancet 1998; 351: 478-84.

99. Levine JH, Spear JF, Guamieri T, Weisfeldt ML, deLangen CDJ, Becker LC, Moore EN: Cesium chloride-induced long QT syndrome: Demonstration of afterdepolarizations and triggered activity in vivo. Circulation 72:1092, 1985.

100. Luu M., Stevenson WG., Stevenson LW. Diverse mechanisms of unexpected cardiac arrest in advansed heart failure // Circulation. -1989.-Vol. 80.-P. 1675- 1680.

101. MacMahon S, Collins R, Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction: and overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985 vol. 27 p.335-371

102. Maggioni AP, Zuanetti G, Franzosi MG et al. Prevalence and prognostic significance of ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction in the fibrinolytic era. GISSI-2 results. Circulation 1993; 87: 312-22.

103. Malik M., Kulakowski P., Odemuyiwa O., et al. Effect of thrombolytic therapy on the predictive value the signal-avaraged electrocardiography after acute of myocardial infarction. H Am J Cardiol .-1992.-Vol. 70,- P. 21-25.

104. Mangi AA, Boeve TJ, Vlahakes GJ, Akins CW, Hilgenberg AD, Ruskin JN, McGovem B.M., Torchiana D.F. Surgical coronary revascularization and antiarrhythmic therapy in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Thorac Surg. 2002 Nov;74(5):1510-6.

105. Marchioli R., Valagussa F. the results of the GISSI-Prevenzione trial in the general framework of secondary prevention. Eur Heart J 2000. vol. 21. p 949-952.

106. Marcus FI, Cobb LA, Edwards JE et al. Mechanism of death and prevalence of myocardial ishemic symptoms in the terminal event after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988; 61: 8-15.

107. Mason GW. A comparison of seven antiarrhythmic drags in patients with ventricular tachyaarrythmias. Electrophysiologic Study versus Electrocardiographic Monitoring Investigators. N Engl. J Med 1993 vol.329 p. 452-458

108. Milner PG et al. Ambulatory electrocardiographic recordings at the time of fatal cardiac arrest. Am J Cardiol 1985; 56: 588-92.

109. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 20

110. Moss AJ. Hall WJ. Cannom DS et. al. improved survival with an implanted defibrillator in patients with prior myocardial infarction, low ejection fraction and asymptomatic non-sustained ventricular tachycardia. N Enul .1 Med 1996; 335: 1933-40.

111. Mushlin A.L., Hall W.J., Zwanziger J. et al. The cost-effectiveness of automatic implantable cardiac defibrillators: results from MADIT. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial.// Circulation.- 1998.- vol.97.- p. 2129-2135.

112. Myerburg RJ. Castcllanos A,. Cardiac arrest and sudden cardiac dealh In: Braunwald c, cd. Heart disease: a taxtbook of cardiovascular medicine. New York: WB Saunders Publishing Co, 1997: 742-79.

113. Myerbyrg RJ. Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death. In:

114. Niemela MJ. Airaksincn K. E , Tahvanamen K U. ei al. ElTckt of coronary artery bypass grafting cm cardiac parasympaihetik nervous function// Eur Heart J, 1992 - №13,- P. 932-935.

115. J 35. Nylajid F, Kamp O, Verhörs I PM et al la-hospital and long-term prognostic value of viable myocardium detected by dob !!1 early after acute myocardial infarction and its relation to indicators of left ventrül. Am J Cardiol 2001; 88(9):949-55.

116. Nöda A. Yasuma F., Qkada T.+ Yokota M. Circadian rhythm ofautonomic activity in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Clin. Cardiol. 1998. V. 21. N. A P. 271-276.

117. Nogami A. Ro/anski J J, Furukawa T, Gosselin AJ, Lister JW. Triphasic time dependence of prognostic markers in patients with sustained ventricular tachyarrhythmias and coronary' artery disease. Jpn Cirt J. 1989 Sep;53{9): 1061-71.

118. Nutial SL* Toescu V, Kendall MJ, Beta-blockade after myocardial infarction. BMJ 2000 vol. 320 p, 581

119. O'Rourkc Ra- Role of myocardial revascularization in sudden cardiac death. Circulation 1992; vol. 85; p. 1112- 1117.

120. Osterhues H.H. Time-dependent changes of heart rate variability after fransluminal angioplasty// Am Heart J.- 1998.-№135.- P. 755-761.

121. Petretta M., Spinelli L., Maricano F. et al. Wavelet transform analisis of heart rate variability during dipiridamole-induced myocardial ischemia// Clin Cardiol.- 1999.- №22,- P. 201-206.

122. Petrson E.D., Shaw L.J. Califf RM. Risk stratification after myocardial infarction. Ann Intern Med 1997 vol. 126 p. 561-582

123. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA Et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left vitricular disfunction after myocardial infarction. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992 vol.327 p. 669-677.

124. Pitt B, Zannat F, Remme W.J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomizade Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med 1999 vol. 341 p. 709-717

125. Podrid PJ. Amiodarone: réévaluation of an old drug. Ann Intern Med 1995 vol. 122 p. 689-700.

126. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. N Engl J Med 1989; vol. 321; p. 406-412.

127. Ragosta M, Pagley PR, DiMarco JP et al. Relation between myocardial viabbility and abnormalities on the signal-averaged ECGin patients with kow (<40%) ejection fraction and coronary artery disease, abstr..

128. Rahimtoola S.H. From coronary artery disease to heart failure: role of the hibernating myocardium. Am J Cardiol 1995; 75:16E-22E.

129. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival study (4S). Lancet. 1994. vol. 344. p. 1383-1389.

130. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest (the CASCADE Study). The CASCADE Investigators Am J Cardiol 1993 vol.72 p. 280-287.

131. Rho R.W., Bridges C.R., Kocovic D. Management of postoperative arrhythmias.// Eiojui.HIJ CCX hm. A.H.EaKyjieBa PAMH.-2002.-tom 3.-№4.-C.-64-80.

132. Richards D.A. Byth K., Ross D.L., Uther J.B. What is the best predictor of spontaneous ventricular tachicardia and sudden death after myocardial infarction?// Circulation.- 1991.-Vol. 83.-P. 756763.

133. Sawada S., Eisntr G., Segar D.S. et al. Evaluation of petterns of perfusion and metabolism in dobutamine-responsive myocardium. J Am Coll Cardiol 1997; 29:1:55-61.

134. Schechter E, Freeman CC, Lazzara R: Afterdepolarizations as a mechanism for the long QT syndrome: Electrophysiologic studies of a case. J Am Coll Cardiol 3:1556.1984.

135. Schlant RC. Fustcr V. eds. The Heart, Arteries and Veins. New York. NY: McGraw-Hill: 1998:1081-1112.

136. Singh N., Mironov D., Armstrong P.W. at al. Heart rale variability assessment early after acule myocardial infarction// Circulation. 1996.- №93. - P. 1388-1395.

137. S tatters DJ et al. Use of ventricular premature complexes for risk stratification after acute myocardial infarction in the thrombolytic era. Am J Cardiol L996; 77: 133-8.

138. Stem P.K., Domitrovich P.P., Kleiger R.E. et al. Clinical and demographic delemunants of hearl rate variability in paticnis posl myocardial infarction insights from the cardiac arrhythmia suppression trial// Clin Cardial 2000 - №23. P 187-194.

139. Steinberg J.S., Regan A., Sciacca R.R,. Bigger J T., Jn, Flciss J,L. Predicting arrthythmic events after acule myocardial infarction using the signal-avaragcd electrocardiogram // Am J Cardiol-1992.-Vol.69.-P 13-21.

140. Stevenson WG, Khan H. Sager P. el al. Identification of reentry circuit sites during cathctcr mapping and radiofrequency ablation of ventricular tachycardia laic after myocardial infarction. Circulation 1993:88:1647—1670.

141. Sulpizi AM, Frichting TD, Kowey PR. Value of electrophysiologic testing in patients with nonsustaincd ventriculartachycardia.

142. Am J Cardiol. 1987 Apr l;59(8):841-5.

143. Swerdlow CD, Bardy GH, McAnulty J, Krön J, Lee JT, Graham E, Peterson J, Greene HL: Determinants of induced sustained arrhythmias in survivors of out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation 76:1053, 1987.

144. Tej K. Kaul, Barry L. Fields, Lee S. Riggins et al. Ventricular arrhytmia following successful myocardial revascularization: incidence, predictors and prevention. European Journal of Cardio-ihoracic surgery. 1998,- №13. - C. 629- 636.

145. The CAPRICORN Investigators. Effect of Carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomized trial. Lancet 2001 vol.357 p. 1385-1390

146. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999 vol.353 p.9-13

147. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, et al. Effect of de Sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol. //Lancet.- 1946 vol.348 p.7-12.

148. Wellens HJ Doevendans P, Smeets J. Et al. Arrhythmia risk: elctrophysiological studies and monophasic action potentials. Pacing Clin Electrophysiol 1997 vol. 20 p. 2560-2565

149. Wever EFD, Hauer RNW. van Capelle FL et. al. Randomized study of implantable defibrillator as first-choice therapy versusconventional straiegy in postmfarct sudden death survivors. Circulation 1995;

150. Wu ZK, h vain en T, Pchkonen E, Laurikka Jt Tarkka MR. Ischemic preconditioning suppresses ventricular tachyarrhythmias after myocardial revascularization .Circulation. 2002 Dcc 10; 106(24)^3091 -6.

151. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994.- Vol 344,- P, 563-570.