Диагностика изменений воздухонаполненности легких у больных бронхиальной астмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Ильин, Андрей Валерьевич

• Ильин, Андрей Валерьевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Ильин, Андрей Валерьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики бронхиальной астмы (обзор литературы)

1.1 Изменение проходимости мелких дыхательных путей и воздухона-полненности легких при бронхиальной астме

1.2 Современные методы исследования проходимости мелких дыхательных путей и воздухонаполненности легких

1.3 Роль лучевых методов исследования (компьютерной томографии) в

, оценке изменений воздухонаполненности легких

I

1.4 Контроль и прогнозирование течения бронхиальной астмы

ГЛАВА 2. Методы исследования и клиническая характеристика обследованного контингента

2.1 Методы исследования

2.1.1 Общеклинические методы. Анкетирование

2.1.2 Функциональные методы исследования

2.1.3 Компьютерная томография с применением метода трехмерной во-люметрии, зональной планиметрии и денситометрии

2.1.4 Статистическая обработка результатов

2.2 Клиническая характеристика обследованного контингента

ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений

3.1 Анализ показателей бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы

3.2 Анализ показателей бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких в зависимости от наличия холодовой гиперреактивности дыхательных путей

3.3 Анализ показателей бронхиальной проходимости и воздухонапол-

ненности легких у больных бронхиальной астмой с контролируемым и

неконтролируемым течением

3.4 Роль бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких

в достижении контроля бронхиальной астмы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВГО - внутригрудной объем

ИТ - индекс Тиффно

ИЭТ - инспираторно-экспираторный тест

КТ - компьютерная томография

МОС50 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ

МОС75 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - остаточный объем легких

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

СОС25-75 - средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХГДП - холодовая гиперреактивность дыхательных путей

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

HU - Hounsfield unit (единица Хаунсфильда)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика изменений воздухонаполненности легких у больных бронхиальной астмой»

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в мире отмечается повсеместный рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА), несмотря на явные успехи в лечении этого заболевания. Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения (GINA, 2014).

Нарушение функционального состояния дыхательных путей при БА, и в первую очередь, обратимая бронхиальная обструкция и бронхиальная гиперреактивность сопровождаются формированием повышенной воздухо-наполненности - гиперинфляции легких, важного фактора нарушения газообменной функции органа, во многом определяющей неэффективность ингаляционной терапии (А.А. Визель, 2011; S. Svenningsen et al., 2014). Одним из важных и достаточно распространенных триггеров бронхоспазма является холодный воздух (А.Г. Приходько, А.В. Колосов, 2008).

Диагностика БА основана на клинических и функциональных методах, позволяющих оценить степень нарушения вентиляционной функции легких (М. Kudo et al., 2014; GINA, 2014).

Основной целью терапии БА является достижение контроля над заболеванием, который возможен только при назначении адекватной схемы лечения (М. Masoli et al., 2004; В.В. Архипов и др., 2011). Для прогнозирования достижения контроля существует множество способов с применением показателей функциональных методов исследования, но, с учетом уже до-

казанной роли изменений мелких дыхательных путей в патогенезе БА (P.R. Burgel et al., 2009; L. Bjermer, 2014), очевидно, что применение в качестве предикторов именно показателей проходимости дистальных бронхов и гиперинфляции легких может сделать прогнозирование более эффективным.

Выявление начальных признаков гиперинфляции и проходимости мелких дыхательных путей до настоящего времени представляет собой трудную диагностическую задачу, поскольку применяемые методы не позволяют получить полной картины патологических изменений. В последние годы, благодаря внедрению и распространению современных методов лучевой диагностики, появилась возможность дополнить комплексное исследование больных БА методом компьютерной томографии (KT), который является наиболее достоверным среди других методов лучевой диагностики болезней органов дыхания и позволяет визуально и количественно оценить минимальные изменения легочной ткани и бронхов с последующим моделированием и волюметрией (О.М. Mets et al., 2013; F.A. Mohamed Hoesein et al., 2013). Посредством KT становится возможным оценить степень неравномерности вентиляции, не прибегая к трудоемким и инвазивным методам исследования (М. Castro et al., 2011). Использование диагностических возможностей метода KT в оценке функции мелких дыхательных путей позволит проводить достоверную оценку ранних изменений вентиляционной функции легких, а использование в прогнозировании контроля БА параметров проходимости дистальных бронхов и гиперинфляции легких будет способствовать достижению контролируемого течения заболевания.

Цель исследования

Разработать метод диагностики нарушений бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких, основанный на данных компьютерной томографии, на этой основе изучить особенности формирования гиперинфляции легких у больных БА и разработать критерии прогнозирования изменений вентиляционной функции легких и контроля течения заболева-

ния.

Задачи исследования

1. Разработать метод рентгенофункциональной диагностики нарушений воздухонаполненности легких и бронхиальной проходимости у больных БА, основанной на данных компьютерной томографии.

2. Изучить взаимосвязь функциональной и рентгенологической симптоматики БА в зависимости от степени тяжести, уровня контроля и холодо-вой реактивности дыхательных путей.

3. Определить обратимость гиперинфляции легких у больных Б А в зависимости от проходимости дистальных бронхов и ее обратимости.

4. Выделить наиболее значимые критерии гиперинфляции легких у больных БА для выявления холодовой гиперреактивности дыхательных путей и потери контроля над БА.

5. Разработать способ прогнозирования достижения контроля Б А на основе компьютерно-томографических и функциональных параметров гиперинфляции легких и бронхиальной проходимости.

Научная новизна Новизна исследования заключается в применении для оценки нарушений воздухонаполненности и бронхиальной проходимости у больных БА комплексного диагностического подхода на основе комбинации методов функциональной диагностики и компьютерной томографии. Разработан оригинальный метод оценки изменений воздухонаполненности легких, основанный на данных мультиспиральной компьютерной томографии, включающий в себя анализ данных трехмерной волюметрии и анализ зональной неравномерности вентиляции. Уточнена рентгено-функциональная симптоматика бронхиальной астмы. Впервые определена взаимосвязь характера и степени нарушений проходимости мелких дыхательных путей и воздухонаполненности легких с уровнем контроля БА. Разработаны новые подходы к прогнозированию функциональных нарушений дыхательной системы и

уровня контроля болезни у больных БА для оптимизации базисной терапии на основе применяемых методов и критериев диагностики. Подана в Роспатент заявка на изобретение «Способ диагностики гиперинфляции» (приоритетная справка №2014105234/14(008352) от 11.02.2014 г.).

Практическая значимость

Разработан метод диагностики нарушений бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких на основе трехмерной реконструкции и волюметрии по данным мультиспиральной компьютерной томографии. Разработанные на основе математического моделирования новые способы прогнозирования клинического течения БА с использованием в качестве предикторов показателей гиперинфляции легких и бронхиальной проходимости обеспечивают возможность построения индивидуальных программ ведения больных БА. Предложенный способ прогнозирования изменений бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких позволяет оценить возможности проводимой терапии в достижении контроля над заболеванием, и в случае необходимости провести коррекцию лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Трехмерная компьютерно-томографическая волюметрия легких в сочетании с денситометрической и планиметрической оценкой зональной неравномерности воздухонаполненности легких обеспечивает эффективную диагностику легочной гиперинфляции у больных БА.

2. Течение БА сопровождается нарушениями бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких с неравномерным характером распределения, зависимыми от степени тяжести заболевания, которые могут быть определены с использованием показателей волюметрии, зональной планиметрии и денситометрии по данным компьютерной томографии.

3. ХГДП у больных БА сопровождается нарастанием гиперинфляции легких и может быть определена при помощи разработанной формализованной модели на основе показателей воздухонаполненности легких, опре-

деляемых методом трехмерной компьютерно-томографической волюмет-рии.

4. Компьютерно-томографические и функциональные параметры гиперинфляции легких и бронхиальной проходимости могут быть использованы для прогнозирования достижения контроля БА.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней.

Апробация работы

Материалы, основные положения и выводы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции «Молодые ученые - науке» (Благовещенск, 2011), научной конференции «Молодые ученые - науке» (Благовещенск, 2012), XIII молодежной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2012), XXII Ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Вена, 2012), XXII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012), VI научно-практической конференции «Системный анализ в медицине-2012» (Благовещенск, 2012), научной конференции «Молодые ученые науке» (Благовещенск, 2013), XIV молодежной научно-практической конференции «Молодежь XXI века-, шаг в будущее» (Благовещенск, 2013), XXIII Ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Барселона, 2013), VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» (Москва, 2013), региональной научно-практической конференции «Современные методы рентгеновской диагностики» (Благовещенск, 2013), межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование проводимых противо-

туберкулезных мероприятий в Амурской области» (Благовещенск, 2013, научной конференции «Молодые ученые - науке» (Благовещенск, 2014), XV молодежной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2014), VIII научно-практической конференции «Системный анализ в медицине-2014» (Благовещенск, 2014), XXIV международном конгрессе Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2014).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 16 рисунков. Состоит из введения, 3 глав, включая обзор литературы, материалы и методы исследования, главу собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, содержащего 41 работу отечественных и 168 работ зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Изменение проходимости мелких дыхательных путей и возду-хонаполненности легких при бронхиальной астме

Ведущую роль в патогенезе БА играет воспаление дыхательных путей. Воспаление это носит хронический характер с периодическими эпизодами обострения и ремиссии, причем в основе воспаления лежит не обычный воспалительный процесс, как в случае бактериальной или вирусной инфекции, а особый иммунный, аллергический процесс (М. Masoli et al., 2004; GINA, 2014).

В легком человека насчитывается в среднем 23 генерации дыхательных путей, которые постепенно разветвляются с уменьшением диаметра. В последние годы, благодаря развитию технических средств и появлению новых методов диагностики появилась возможность изучения не только крупных и средних бронхов, но и бронхов менее 8 генерации, диаметром менее 2 мм, известные по литературным данным как мелкие дыхательные пути, периферические или дистальные бронхи (С. Corsico et al., 2003; D.M. Hyde et al., 2009; J.R. Johnson, Q. Hamid, 2012).

Первоначально считалось, что ведущая роль в патогенезе БА принадлежит крупным дыхательным путям, мелкие дыхательные пути же считались «спокойной зоной легких», и их вклад в общее воспаление не превышает 10-15% (Н. Curschmann, 1882, H.L.Huber, K.K.Koessler, 1922; P. Mack-lem, J. Mead, 1967). Мелкие дыхательные пути долгое время оставались вне внимания исследователей, прежде всего из-за отсутствия методов для их изучения. Однако многочисленные исследования доказали, что роль мелких дыхательных путей в общей картине при развитии воспаления существенно возрастает, а роль их сопротивления достигает до 60% от общего бронхиального сопротивления (P.J. Despas et al., 1972; Q. Hamid, 1997; R.J. Shaw et al., 2002; I. Tillie-Leblond et al., 2009; A.M. Fal et al., 2012). Подобная закономерность была доказана с использованием методов измерения перифери-

ческого бронхиального сопротивления (Р.Т. Macklem, N.J. Wilson, 1965; Е.М. Wagner et al., 1990; M. Yanai et al., 1992), путем изучения аутопсийного материала (Р.Т. Mackleim, J. Mead, 1967; J. Mead, T. Takishima, 1970), с помощью моделирования бронхиального дерева легких человека (B.R. Wiggs et al., 1992, D.P. Tashkin, 2002; K.S. Burrowes et al., 2013).

Современные методы диагностики позволили в наибольшей степени изучить механизмы нарушения бронхиальной проходимости. В первую очередь это бронхиальная гиперреактивность - функциональное сужение бронхов в ответ на действие какого-либо фактора (триггера), вызывающее эпизодическое появление симптомов БА (J.D. Brannan, 2010; Е. van der Viel et al., 2013; GINA, 2014). Бронхиальная гиперреактивность будет проявляться чрезмерным сокращением гладкомышечных элементов бронхиальной стенки, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой бронхов. Гиперреактивность является главным механизмом у молодых больных БА, у которых не успели сформироваться структурные изменения дыхательных путей (T.R. Bai at al., 2000; J.D. Brannan, M.D. Lougheed, 2012).

Затяжной воспалительный процесс воздухоносных путей вызывает их ремоделирование со структурным изменением слизистой оболочки, мышечного слоя, кровеносных сосудов (В.А. Ненартович, В.Ф. Жерносек, 2010; W. Manuyakorn, 2014). Гистологически процесс ремоделирования проявляется гиперплазией бокаловидных клеток, субэпителиальным фиброзом, гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных элементов бронхов, что в конечном итоге, приводит к необратимому нарушению дыхательной функции (С. Bergeron, L.P. Boulet, 2006; К. Yamauchi, H. Inoue, 2007; N. Hi-rota, J.G. Martin, 2013). Объем изменений увеличивается постепенно, в соответствии с длительностью течения самого заболевания, и максимальные структурные изменения фиксируются у пожилых больных БА (T.R. Bai et al., 2000; K.M. Hardaker et al., 2013). Степень увеличения гладкомышечных элементов находится в диапазоне от 50 до 200% при тяжелой астме и 20-

25% в случаях легкой астмы, в сравнении с толщиной мышечного слоя бронхов здоровых людей (A. James, 2005; W. Manuyakorn et al., 2013).

Как отмечалось выше, воспаление при БА особенное, отличающееся от воспаления' при бактериальной или вирусной инфекции. Многочисленные исследования доказали роль эозинофильного компонента в воспалительной реакции, наряду с крупными дыхательными путями выраженного и в мелких дыхательных путях, а количество эозинофилов напрямую связано с тяжестью заболевания (T.B. Casale, 2003; S.S. Possa et al., 2013). J.L. Faul et al. (1997) и N. Carroll et al. (1997) при иммуногистологическом анализе аутопсийного материала больных, умерших от БА, обнаружили большое количество лимфоцитов и эозинофилов как в крупных, так и в мелких дыхательных путях. А. Bousquet et al. (1990) и Q. Hamid et al. (1997) при сравнении аутопсийного материала больных БА и пациентов, умерших по другим причинам, выявили значительное увеличение численности Т-клеток и эозинофилов в бронхах малого калибра. Е.М. Minshall et al. (1998) обнаружили увеличение ИЛ-4 и ИЛ-5 в проксимальных и дистальных дыхательных путях при БА по сравнению с нормальными субъектами, а в мелких дыхательных путях больных Б А преобладал ИЛ-5, что указывает на повышенную экспрессию цитокинов Th2-THna. M. Kraft et al. (1999) нашли увеличение числа эозинофилов и Т-лимфоцитов в дыхательных путях малого калибра по сравнению с проксимальными дыхательными путями, при этом количество CD4 + Т-клеток в альвеолярной ткани обратно коррелировало с ОФВ, (A.K. Mehrotra, W.R. Henderson Jr, 2009).

Фундаментальную роль в патогенезе БА играют анатомические особенности строения мелких дыхательных путей, проявляющиеся преобладанием слизистого слоя над хрящевым и мышечным. При развитии БА в совокупности с нарушением координированной деятельности механизмов очищения бронхов и мукостаза эти особенности способствуют возникновению длительно персистирующего воспаления с ремоделированием воздуш-

i »

ных путей, что в конечном итоге приводит к развитию последующего сужения, а в ряде случаев полного перекрытия просвета бронхов (van der Velden et al., 1998; A.H. Одиреев и др., 2011; B.C. Harvey, K.R. Lutchen, 2013).

Нарушение бронхиальной проходимости характеризует лишь один, хотя и очень важный компонент респираторной функции. Как следствие, нарушение бронхиальной проходимости провоцирует возникновение «воздушных ловушек», которые в совокупности вызывают повышение воздухо-наполненности легких - гиперинфляцию легочной ткани, поскольку эвакуация воздуха в таких условиях затруднена (E.H. Калманова, З.Р. Айсанов, 2000; М. Kudo et al., 2013). Очевидно, что степень повышения воздухона-полненности будет связана со степенью нарушения бронхиальной проходимости, и эта закономерность будет наблюдаться как во время вдоха (общая воздухонаполненность), так и во время выдоха (остаточная воздухона-полненность).

Одной из особенностей легочной ткани является ее функциональная неравномерность, которая наблюдается и в легочной ткани здоровых людей. В широком смысле это регионарная неравномерность вентиляции, нарастающая в кранио-каудальном направлении (при спокойном и форсированном дыхании относительно большую часть дыхательного объема обычно получают базальные сегменты, меньшую - верхние отделы легких (J.B. West, 1966; W.A. Altemeier et al., 2000), а более детально - неравномерность, обусловленная участием в акте дыхания разного количества альвеол с различной степенью нагрузки в разные моменты. То есть, неравномерность легочной вентиляции и воздухонаполненности является естественным состоянием легких как органа, но степень ее может усиливаться у больных с заболеваниями легких. В отношении БА неравномерность обусловлена возникновением «воздушных ловушек», создающих картину мо-заичности изменений, коррелирующей со степенью тяжести БА (М. van den Berge, 2011; W.G. Teague et al., 2014). Анализ неравномерности может быть

использован в диагностике, контроле течения заболевания, оценке эффективности терапии.

Таким образом, благодаря многочисленным исследованиям, проведенным с использованием разноплановых современных технологий, была доказана важная роль мелких дыхательных путей в патогенезе БА. Очевидно, что именно воздействие на мелкие дыхательные пути будет являться целью для разрабатываемых современных препаратов в лечении БА, поскольку большинство существующих в настоящее время препаратов по своим гранулометрическим свойствам не позволяют целенаправленно воздействовать на бронхи малого калибра (R.J. Martin, 2002; P.R. Burgel et al., 2009; C.S. Ulrik, P. Lange, 2012; M. van den Berge, 2013; H.H. Raissy, K. Blake, 2013).

1.2 Современные ¡методы исследования проходимости мелких дыхательных путей и воздухонаполненностн легких

Развитие диагностической техники позволило изучить не только состояние крупных и средних дыхательных путей, но и самым подробным образом оценить изменения в мелких дыхательных путях. Основополагающими методами являются функциональные методы исследования, методически простые и доступные в широкой клинической практике.

Наибольшее распространение в диагностике нарушений легочной вентиляции получил такой функциональный метод как спирометрия. Данный метод наиболее востребован благодаря доступности, высокой воспроизводимости и возможности быстрой оценки ряда необходимых параметров. Особую важность для оценки нарушений бронхиальной проходимости имеет измерение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) (снижение менее 80% от должных величин), и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (E.H. Калманова, 2002; A.B. Черняк, 2013; GINA, 2014). Однако, по данным M. Cosio et al. (1978) и M. Contoli et al. (2010), ОФВ1 должным образом не отражает нарушение

проходимости на уровне мелких дыхательных путей и позволяет судить об этом лишь косвенно.

Достаточно широко применяется измерение пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ). Измерения проводятся с помощью специального прибора - пикфлоуметра, и основное преимущество метода - это простота его выполнения. ПСВ не является показателем, который может заменить ОФВь а только дополняет его (O.F. Pedersen et al., 1997). Н.К. Reddel et al. (2004) рекомендуют применять пикфлоуметры в индивидуальных целях, сравнивая результаты измерений у конкретного больного БА. Существует ряд методик с применением пикфлоуметрии. В частности, разработана специальная система мониторинга, используемая в подтверждении диагноза БА и в определении факторов, провоцирующих появление симптомов БА (Н.П. Княжеская, 2006; Т. Perez et al., 2013).

Долгое время для оценки нарушений легочной вентиляции использовался показатель СОС25-75 - средняя объемная скорость потока в средней части экспираторного маневра ФЖЕЛ между 25 и 75% выдыхаемого объема -достаточно часто именуемый как маркер обструкции мелких дыхательных путей (E.R. Sutherland et al., 2004; Н.П. Княжеская, А.В. Черняк, 2011; Г.С. Шишкин, Н.В. Устюжанинова, 2012). В 2014 г. В. Sposato et al. продемонстрировали в своей работе взаимосвязь снижения значений показателя СОС25-75 (при нормальном значении ОФВ|) и возникновения гиперреактивности дыхательных путей в начале заболевания БА.

Большое значение в оценке проходимости дыхательных путей имеют спирометрические параметры МОС50 и МОС75 - мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 50% и 75% ФЖЕЛ соответственно, при этом анализ значений МОС75 является приоритетным в оценке нарушений проходимости дистальных бронхов (Ю.М. Перельман, А.Г. Приходько, 2013).

В 2006 году C.B. Cooper доказал, что степень гипервоздушности методом спирометрии можно оценивать косвенно по значению параметра Евд

(емкость вдоха).

Более чувствительный метод исследования функции легких по сравнению с вышеописанными - бодиплетизмография. Основная сфера применения метода - специализированные пульмонологические отделения. Данная методика была разработана в середине XX века (A.B. DuBois et al., 1956; J. Mead, 1960). По данным бодиплетизмографии первично оцениваются такие параметры как функциональная остаточная емкость (ФОЕ, FRC) и удельное сопротивление дыхательных путей (Raw), в дальнейшем, на основе выполненного вдоха и выдоха рассчитываются показатели OEJI (общая емкость легких, отражающая воздухонаполненность легких на уровне максимального вдоха) и OOJI (остаточный объем легких - объем газа, остающийся в легких после выдоха), оценивается отношение OOJ1/OEJ1 - наиболее важный и часто используемый относительный показатель. Все показатели бодиплетизмографии сравниваются с нормой, которая получена при проведении крупномасштабных популяционных исследований, включающих в себя анализ по полу, возрасту и росту (D. Leith, J. Mead, 1974; А. Coates et al., 1997; M.D. Goldman et al., 2005; C.P. Criée; 2011; GINA, 2014).

Наиболее важным диагностическим критерием в диагностике всех об-структивных заболеваний с точки зрения выявления гиперинфляции легких будет повышение показателя ОЕЛ, для диагностики наличия «воздушных ловушек» при БА - повышение OOJI (А. Busacker et al., 2009; G.L. Ruppel, P.L. Enright, 2012). Показатель Raw характеризует общее сопротивление дыхательных путей, не выделяя отдельно сопротивление бронхов малого калибра (P.R. Burgel et al., 2009, 2011).

По данным R.L. Sorkness et al. (2008), достаточно хорошо коррелирует с OOJT параметр ЖЕЛ (жизненная емкость легких), полученный при спирометрии, значение которого уменьшается с увеличением ООЛ, что может косвенно свидетельствовать об увеличении объема «воздушных ловушек». Показатель ООЛ положительно коррелирует с сопротивлением мелких ды-

хательных путей (М. Kraft et al., 2001), являясь маркером их дисфункции.

Для повышения диагностической достоверности применяются специальные тесты с приемом бронходилатационных препаратов (сальбутамол, ипратропия бромид), позволяющие установить обратимость обструкции. Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ] (более 12% и более 200 мл) и ПСВ (более 15%) по сравнению с величиной этих показателей со значением до ингаляции бронхолитика (R. Pelle-grino et al., 2005). Наибольшее значение в динамике фармакологических проб при бодиплетизмографии будет иметь изменение параметра OOJI, отражающего остаточную воздухонаполненность легких (С.С. Кольцун, 1999).

Бронходилатационный ответ на препарат зависит от его фармакологической группы, пути введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза, время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешность исследования (E.H. Калманова, З.Р. Айса-нов, 2000).

Для оценки бронхиальной реактивности проводятся бронхопровока-ционные тесты с физической нагрузкой, в ответ на холодовое воздействие, гипо- или гиперосмолярный стимул, медикаментозные тесты (с метахоли-ном, гистамином) (А.Г. Приходько и соавт., 2011).

Перспективным методом в диагностике изменений мелких дыхательных путей является метод импульсной осциллометрии, предложенный в 1981 году Е.Muller и J.Vogel. Метод позволяет измерить общее сопротивление дыхательной системы (дыхательный импеданс) и отдельно измерить его составляющие: сопротивление крупных бронхов и периферическое бронхиальное сопротивление. Производится измерение сопротивления дыхательных путей воздушному потоку при различной частоте осцилляций (от

5 до 35 Гц), что и позволяет разделить бронхиальное сопротивление в зависимости от калибра бронхов (N.B. Pride, 1992; D.A. Kaminsky et al., 2004; J.V. Cavalcanti et al., 2006; K. Husemann et al., 2012). В норме сопротивление мелких дыхательных путей незначительно, и будет сильно отличаться от сопротивления крупных дыхательных путей. При патологическом процессе доля периферического сопротивления возрастает (M.D. Goldman et al., 2005; Ж.К. Науменко и др., 2007; G. Garcia et al., 2012).

N.T. Mendonça et al. в 2011 году применили в своем исследовании метод импульсной осциллометрии и доказали взаимосвязь повышения значений сопротивления дыхательных путей у больных БА с холодовой гиперре-активностыо. Метод импульсной осциллометрии достаточно актуален при исследовании детей, беременных женщин, ослабленных пациентов или пациентов с сопутствующей патологией, поскольку не требует значительных усилий и проводится при спокойном дыхании. Кроме того, метод имеет малые временные затраты, занимая на выполнение 3-5 минут. Недостатками метода является достаточно широкий диапазон нормальных значений, погрешность в измерениях, вызванная колебаниями щек, стенок глотки и гортани (JI.A. Яшина и др., 2009).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ильин, Андрей Валерьевич, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Согласованные рекомендации по обоснованию выбора терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких с учетом фенотипа заболевания и роли малых дыхательных путей / С.Н. Авдеев [и др.] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013. №2. С. 15-26.

2. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА // Пульмонология. 2011. №6. С.87-93

3. Баур К., Прейссер А. Бронхиальная астма и хроническая обструк-тивная болезнь легких // пер. с нем. под ред. И.В. Лещенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 с.

4. Возможности контроля над бронхиальной астмой: роль малых дыхательных путей / A.B. Будневский [и др.] // Пульмонология. 2011. № 2. С.101-108.

5. Вахно О.В., Купаев В.И. Особенности бронхиальной астмы легкого течения на современном этапе // Практическая медицина. 2011. Т.З, №51. С.143-146.

6. Визель A.A. Бронхиальная астма: современные тенденции в лечении // Вестник современной клинической медицины. 2011. Т.4, Вып.З. С.14-17.

7. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA), пересмотр 2014 г. Пер. с англ. М.: Атмосфера; 2014.

8. Гребенник А.Г. Исследование регионарной вентиляционной функции легких у больных бронхиальной астмой с помощью компьютерной томографии с инспираторно-экспираторным тестом // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. Вып. 38. С.29-32.

9. Гребенник А.Г. Функциональная неравномерность вентиляционной функции легких и легочной перфузии в норме и при различной легочной патологии // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2010. Вып. 35.

С.44-51.

10. Гребенник А.Г., Перельман Ю.М., Леншин A.B. Возможности прогнозирования контроля течения бронхиальной астмы по данным комплексного рентгено-функционального исследования // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2011. Вып. 41. С. 18-21.

11. Уровень контроля у больных бронхиальной астмой в клинической практике / И.В. Демко [и др.] / Пульмонология. 2011. №4. С.76-79.

12. Жолондзь H.H., Воронина Н.В. Современные подходы к оценке контроля над бронхиальной астмой в клинической практике // Дальневосточный медицинский журнал. 2013. №2. С. 13-16.

13. Калманова E.H., Айсанов З.Р. Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии // Русский медицинский журнал. 2000. Т.8, №12. С.510-514.

14. Калманова E.H. Исследование респираторной функции у больных легочными заболеваниями // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. №2. С.14-17.

15. Княжеская Н.П. Основные принципы диагностики, классификации и лечения бронхиальной астмы // Consilium medicum. 2006. №3. С.45-53.

16. Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: сложности диагностики // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011. №1. С.30-32.

17. Княжеская Н.П., Черняк A.B. Бронхиальная астма и малые дыхательные пути. Роль экстрамелкодисперсной фиксированной комбинации в противовоспалительной терапии // Болезни органов дыхания. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2011. С.22-27.

18. Княжеская Н.П. Тяжелая, трудно контролируемая бронхиальная астма// Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2012. №1. С.16-19.

19. Кольцун С.С. Синдромологическая интерпретация бронхиальной проходимости в оценке состояния системы внешнего дыхания // Альманах клинической медицины. 1999. №2. С.393-405.

20. Леншин A.B. Разработка и клиническое применение методов ренттенофункционального исследования легких // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2004. Вып. 16. С.6-11.

21. Москаленко E.H., Победенная Г.П. Контроль бронхиальной астмы: всегда ли он достижим? // Запорожский медицинский журнал. 2011. Т. 13, №2. С.133.

22. Новые функциональные методы исследования: импульсная осцил-лометрия и бронхофонография / Ж.К. Науменко [и др.] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2007. №2. С. 14-17.

23. Ненартович H.A., Жерносек В.Ф. Ремоделирование бронхов при бронхиальной астме и возможности его коррекции (обзор литературы) // Рецепт. 2010. №3. С. 77-88.

24. Ненашева Н.М. Роль мелких дыхательных путей при бронхиальной астме // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. №4. С.27-33.

25. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Прохорова Т.П. Контроль над бронхиальной астмой: можем ли мы достичь большего? // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. №3. С.26-29.

26. Огородова Л.М., Федорова О.С. Европейские данные в поддержку использования теста по контролю над астмой ACT: исследование AIRE // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. №4. С.46-48.

27. Характеристика воспалительных изменений в дыхательных путях у больных бронхиальной астмой с нарушением мукоцилиарной функции / А.Н. Одиреев [и др.] // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2011. Вып. 41. С.12-18.

28. Перельман Ю.М., Приходько А.Г. Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких: пособие для врачей. Благовещенск, 2013. 44 с.

29. Поспелова С.Н., Собченко С.А., Счетчикова О.С. Комплексный контроль течения бронхиальной астмы (долгосрочное наблюдение) // Вест-

ник Российской военно-медицинской академии. 2011. Т. 1, №33. С.72-75.

30. Приходько А.Г., Колосов A.B. Особенности холодовой реактивности дыхательных путей при болезнях органов дыхания // Пульмонология. 2008. №1. С.69-74.

31. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток: Дальнаука, 2011. 205 с.

32. Проблема достижения контроля над бронхиальной астмой / Е.А. Собко [и др.] // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2011. Вып. 40. С.37-40.

33. Трофименко H.H., Черняк Б.А. Показатели легочной гиперинфляции в дифференциальной диагностике хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы // Сибирский медицинский журнал. 2009. №7. С.38-41.

34. Ульянычев Н.В. Системность научных исследований в медицине. Саарбрюккен: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2014. 140 с.

35. Фассахов P.C. Роль дистальных отделов дыхательных путей при бронхиальной астме. Новые возможности ингаляционной терапии // Болезни органов дыхания. Приложение к журналу Consilium medicum. 2010. №1. С.33-36.

36. Цибулькина В.Н. Бронхиальная астма: распространенность, механизмы развития, факторы, определяющие тяжесть заболевания, общие принципы специфической и неспецифической терапии // Казанский медицинский журнал. 2005. Т.86, №5. С.353-360.

37. Российское многоцентровое наблюдательное исследование эффективности Симбикорта в условиях реальной клинической практики / А.Н. Цой [и др.] // Русский медицинский журнал. 2006. №14. С. 182-187.

38. Черняк A.B. Функциональные методы диагностики патологии мелких дыхательных путей // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013. №1. С.36-41.

39. Шапорова H.Jl., Трофимов В.И., Марченко В.Н. Бронхиальная астма тяжелого течения // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013. №4. С. 3-6.

40. Шишкин Г.С., Устюжанинова Н.В., Функциональное состояние внешнего дыхания здорового человека. Новосибирск: Издательство СО РАН, 2012. 329 с.

41. Яшина Л.А., Полянская М.А., Загребельный Н.М. Импульсная ос-циллометрия - новые возможности в диагностике и мониторинге обструк-тивных заболеваний легких // Здоровья Украши. Пульмонология. Аспекты диагностики. 2009. №23. С.26-27.

42. Regional lung function and heterogeneity of specific gas volume in healthy and emphysematous subjects / A.L. Aliverti [et al.] // Eur. Respir. J. 2013. Vol.41, №5. P.l 179-1188.

43. Altemeier W.A., McKinney S., Glenny R.W. Fractal nature of regional ventilation distribution // J. Appl. Physiol. 2000. Vol.88, №5. P. 1551-1557.

44. Airway remodeling measured by multidetector computed tomography is increased in severe asthma and correlates with pathology / R.S. Aysola [et al.] // Chest. 2008. Vol.134, №6. P.l 183-1191.

45. The effect of age and duration of disease on airway structure in fatal asthma / T.R. Bai [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol. 162 (2 Pt 1). P.663-669.

46. Bankier A.A., O'Donnell C.R., Boiselle P.M. Respiratory instructions for CT examinations of the lungs: a hands-on guide // Radiographics. 2008. Vol. 28. P.919-931.

47. Barnes P.J. Achieving asthma control // Curr. Med. Res. Opin. 2005. Vol.21, Suppl.4. P.S5-S9.

48. Can guideline-defined asthma control be achieved? The gaining optimal asthma control study / E.D. Bateman [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. Vol.170, №8. P.836-844.

49. Overall asthma control: the relationship between current control and future risk / E.D. Bateman [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol.125, №3. P.600-608.

50. Small airway disease in asthma and COPD: clinical implications / M. Berge van den [et al.] // Chest. 2011. Vol.139. P.412-423.

51. Treatment of the bronchial tree from beginning to end: targeting small airway inflammation in asthma / M. Berge van den [et al.] // Allergy. 2013. Vol.68, №1. P. 16-26.

52. Bergeron C., Boulet L.P. Structural changes in airway diseases: characteristics, mechanisms, consequences, and pharmacologic modulation // Chest. 2006. Vol.129, №4. P.1068-1087.

53. Bjermer L. The role of small airway disease in asthma // Curr. Opin. Pulm. Med. 2014. Vol.20, №1. P.23-30.

54. Relationship between CT air trapping criteria and lung function in small airway impairment quantification I S. Bommart [et al.] 11 BMC Pulmonary Medicine. 2014. Vol.14. P.29.

55. Eosinophilic inflammation in asthma / A. Bousquet [et al.] // N. Engl. J. Med. 1990. Vol.323, №15. P.1033-1039.

56. Brannan J.D. Bronchial hyperresponsiveness in the assessment of asthma control airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance // Chest. 2010. Vol.138, №2. P.l 1S-17S.

57. Brannan J.D., Lougheed M.D. Airway hyperresponsiveness in asthma: mechanisms, clinical significance, and treatment // Front Physiol. 2012. Vol.3. P.460.

58. Investigation of airways using MDCT for visual and quantitative assessment in COPD patients / P.Y. Brillet [et al] // Intern. J. COPD. 2008. Vol.3, №1. P.97-107.

59. Update on the roles of distal airways in asthma / P.R. Burgel [et al.] // Eur. Respir. Rev. 2009. Vol.18, №112. P.80-95.

60. Burgel P.R. The role of small airways in obstructive airway diseases // Eur. Respir. Rev. 2011. Vol.20, № 119. P.23-33.

61. Small airways diseases, excluding asthma and COPD: an overview / P.R. Burgel [et al.] // Eur. Respir. Rev. 2013. Vol.22, №128. P. 131-147.

62. Multi-scale computational models of the airways to unravel the pathophysiological mechanisms in asthma and chronic obstructive pulmonary disease (AirPROM) / K.S. Burrowes [et al.] // Interface Focus. 2013. Vol.3, №2. P.20120057.

63. A multivariate analysis of risk factors for the air-trapping asthmatic phenotype as measured by quantitative CT analysis / A. Busacker [et al.] // Chest. 2009. Vol.135, №l.P.48-56.

64. Pulmonary 3He magnetic resonance imaging of childhood asthma / R.V. Cadman [et al.] //J. Allergy Clin. Immunol. 2013. Vol.131, №2. P.369-376.

65. High-resolution imaging of pulmonary ventilation and perfusion with 68Ga-VQ respiratory gated (4-D) PET/CT / J. Callahan [et al.] // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2014. Vol.41, №2. P.343-349.

66. The level of control of mild asthma in general practice: an observational community-based study / M. Caminati [et al.] // Asthma. 2014. Vol.51, №1:91-96

67. Carroll N., Cooke C., James A. The distribution of eosinophils and lymphocytes in the large and small airways of asthmatics // Eur. Respir. J. 1997. Vol.10. P.292-300.

68. Casale T.B. The pathophysiology of small airway inflammation in asthma // Postgrad. Med. 2003. Vol.113, Suppl.2. P.7-12.

69. High-resolution computed tomography evaluation of airway distensi-bility in asthmatic and healthy subjects / A. Castagnaro [et al.] // Radiol. Med. 2008. Vol.113, №l.P.43-55.

70. Lung imaging in asthma: the picture is clearer / M. Castro [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. Vol.128, №3. P.467^178.

71. Detection of changes in respiratory mechanics due to increasing degrees of airway obstruction in asthma by the forced oscillation technique / J.V. Cavalcanti [et al.] // Respir. Med. 2006. Vol.100, №12. P.2207-2219.

72. Asthma control in Europe: a real-world evaluation based on an international population-based study / L. Cazzoletti [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. Vol.120. P.1360-1367.

73. Airway measurement for airway remodeling defined by post broncho-dilator FEV1/FVC in asthma: investigation using inspiration-expiration computed tomography / E.J. Chae [et al.] // Allergy Asthma Immunol. Res. 2011. Vol.3, №2. P.l 11-117.

74. Effect of low-xenon and krypton supplementation on signal/noise of regional CT-based ventilation measurements / D. Chon [et al.] // J. Appl. Physiol. 2007. Vol.102. P.1535-1544.

75. Measurement of lung volumes by plethysmography / A. Coates [et al.] // Eur. Respir. J. 1997. Vol.10. P.1415-1427.

76. The small airways and distal lung compartment in asthma and COPD: a time for reappraisal / M. Contoli [et al.] //Allergy. 2010. Vol.65, №2. P. 141-151.

77. Cooper C.B. The connection between chronic obstructive pulmonary disease symptoms and hyperinflation and its impact on exercise and function // Am. J. Med. 2006. Vol.119, №10 (Suppl. 1). P.21-31.

78. Corren J. Small airways disease in asthma // Curr. Allergy Asthma Rep. 2008. Vol.8, №6. P.533-539.

79. Small airway morphology and lung function in the transition from normality to chronic airway obstruction / C. Corsico [et al.] // J. Appl. Physiol. 2003. №95. P.441-447.

80. The relations between structural changes in small airways and pulmonary-function tests / M. Cosio [et al.] // N. Engl. J. Med. 1978. Vol.298, №23. P.1277-1281.

81. Coxson H.O. Quantitative computed tomography assessment of airway

wall dimensions: current status and potential applications for phenotyping chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Am. Thorac. Soc. 2008. Vol.5, №9. P.940-945.

82. Criée C.P. Body plethysmography - its principles and clinical use // Respir. Med. 2011. Vol.105, №7. P.959-971.

83. Curschmann H. Exudative bronchiolitis and its relationship with asthma nervosa [in German] // Dtsch. Arch. Klin. Med. 1882. Vol.32. P. 1-34.

84. Airway dimensions measured from micro-computed tomography and high-resolution computed tomography / J.R. Dame Carroll [et al.] // Eur. Respir. J. 2006. Vol.28. P.712-720.

85. Despas P.J., LeRoux M., Macklem P.T. Site of airway obstruction in asthma as determined by measuring maximal expiratory flow breathing air and a helium-oxygen mixture // J. Clin. Invest. 1972. Vol.51. P.3235-3243.

86. Use of an optical flow method for the analysis of serial CT lung images / L. Dougherty [et al.] // Acad. Radiol. 2006. Vol.13. P.14-23.

87. Dougherty L., Asmuth J.C., Gefter W.B. Alignment of CT lung volumes with an optical flow method // Acad. Radiol. 2003. Vol.10. P.249-254.

88. In vivo computed tomography as a research tool to investigate asthma and COPD: where do we stand? / G. Dournes [et al.] // J. Allergy. 2012. Vol.2012. P.l-11.

89. DuBois A.B., Botelho S.Y., Comroe J.H. A new method for measuring airway resistance in man using a body plethysmography: values in normal subjects and in patients with respiratory disease // J. Clin. Invest. 1956. Vol.35, №3. P.327-335.

90. The association between asthma control, health care costs, and quality of life in France and Spain / M. Doz [et al.] // BMC Pulm. Med. 2013. №13 P. 15.

91. Small airways in obstructive lung diseases / A.M. Fal [et al.] // Pneu-monol. Alergol. Pol. 2012. Vol.80, №2. P.146-151.

92. The role of the small airways in the clinical expression of asthma in

adults / C.S. Farah [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. Vol.129, №2. P.:381—387.

93. Ventilation heterogeneity predicts asthma control in adults following inhaled corticosteroid dose titration / C.S. Farah [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. Vol.130, №1. P.61-68.

94. Lung immunopathology in cases of sudden asthma death / J.L. Faul [et al.] // Eur. Respir. J. 1997. Vol.10, №2. P.301-307.

95. Franquet T. Técnicas de imagen en la exploración de la vía aérea pequeña: asma y EPOC // Arch. Bronconeumol. 2011. Vol.47, №2. P.20-26.

96. Systems for lung volume standardization during static and dynamic MDCT-based quantitative assessment of pulmonary structure and function / M.K. Fuld [et al.] //Acad. Radiol. 2012. Vol.19, №8. P.930-940.

97. Fumihiro M., Yoshiro T. Mechanisms of allergy and adult asthma. The use of computed tomography to assess asthma severity. 2005. Vol.5, №1. P.85-90.

98. Garcia G., Perez T., Verbanck S. Functional measurements of the peripheral airways in COPD // Rev. Mai. Respir. 2012. Vol.29, №2. P.319-327.

99. Inspiratory drive is related to dynamic pulmonary hyperinflation in COPD patients /D. Gatta [et al.] //Intern. J. COPD. 2013. №8. P. 169-173.

100. Pulmonary emphysema: quantitative CT during expiration / P.A. Gevenois [et al.] // Radiology. 1996. Vol.199, №3. P.825-829.

101. Goldman M.D., Smith H.J. Ulmer W.T. Whole-body plethysmography//Eur. Respir. Mon. 2005. Vol.31 P. 15-43.

102. Goldman M.D., Saadeh C., Ross D. Clinical applications of forced oscillation to assess peripheral airway function // Respir. Physiol. Neurobiol. 2005. Vol.148, №1-2. P.179-194.

103. New frontiers in CT imaging of airway disease / P. Grenier [et al.] // Eur. Radiol. 2002. Vol.12. P. 1022-1044.

104. Effects of educational interventions for self-management of asthma

in children and adolescents: systematic review and meta-analysis / J.P. Guevara [et al.] // BMJ. 2003. Vol.326, №7402. P. 1308-1309.

105. Qualitative analysis of high-resolution CT scans in severe asthma / S. Gupta [et al.] // Chest. 2009. Vol.136, №6. P.1521-1528.

106. Inflammation of small airways in asthma / Q. Hamid [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 1997. Vol.100, №1. P.44-51.

107. Hamid Q. Peripheral inflammation is more important than central inflammation // Respir. Med. 1997. Vol.91, Suppl.A. P.l 1-12.

108. Ventilation heterogeneity is associated with airway responsiveness in asthma but not COPD / K.M. Hardaker [et al.] // Respir. Physiol. Neurobiol. 2013. Vol.189, №11. P.106-111.

109. Harris R.S., Schuster D.P. Visualizing lung function with positron emission tomography // J. Appl. Physiol. 2007. №102. P.448-458.

110. Harvey B.C., Lutchen K.R. Factors determining airway caliber in asthma// Crit. Rev. Biomed. Eng. 2013. Vol.41, №6. P.515-532.

111. Hirota N., Martin J.G. Mechanisms of airway remodeling // Chest. 2013. Vol.144, №3. P. 1026-1032.

112. Correlation between airflow limitation and airway dimensions assessed by multidetector CT in asthma / M. Hoshino [et al.] // Resp. Med. 2010. Vol.104. P.794-800.

113.Hu S., Hoffman E.A., Reinhardt J.M. Automatic lung segmentation for accurate quantification of volumetric X-Ray CT images // IEEE Trans. Med. Imaging. 2001. Vol.20. P.490^198.

114. Huber H.L., Koessler K.K. The pathology of bronchial asthma // Arch. Intern. Med. (Chic). 1922. Vol. 30, №6. P.689-760.

115. Lung function diagnostics for the small airways / K. Husemann [et al.] // Pneumologie. 2012. Vol.66, №5. P.283-289.

116. Hyde D.M., Hamid Q.A., Irvin C.G. Anatomy, pathology, and physiology of the tracheobronchial tree: Emphasis on the distal airways // J. Allergy

Clin. Immunol. 2009. Vol.124, №6. P.S72-S77.

117. James A. Remodeling of airway smooth muscle in asthma: what sort do you have? // Clin. Exp. Allergy. 2005. Vol.35, №6. P.703-707.

118. James A.L., Wenzel S. Clinical relevance of airway remodeling in airway diseases // Eur. Respir. J. 2007. №30. P. 134-155.

119. Johnson J.R., Hamid Q. Appraising the small airways in asthma // Curr. Opin. Pulm. Med. 2012. Vol.18, №1. P.23-28.

120. Computed tomographic imaging of the airways: relationship to structure and function / P.A. Jong de [et al.] // Eur. Respir. J. 2005. Vol.26. P. 140152.

121. Oscillation mechanics of the human lung periphery in asthma / D.A. Kaminsky [et al.] // J. Appl. Physiol. 2004. Vol.97, №5. P.1849-1858.

122. Kaminsky D.A. What does airway resistance tell us about lung function? // Respir. Care. 2012. Vol.57, №1. P.85-96.

123. Katsoulis K.K., Kostikas K., Kontakiotis T. Techniques for assessing small airways function: Possible applications in asthma and COPD // Respir. Med. 2013.

124. Semi-automatic measurement of the airway dimension by computed tomography using the full-with-half-maximum method: a study of the measurement accuracy according to the orientation of an artificial airway / N. Kim [et al.] // Korean J. Radiol. 2008. Vol.9. P.236-242.

125. The association between small airway obstruction and emphysema phenotypes in COPD / W.D. Kim [et al.] // Chest. 2007. Vol.131, №5. P.1372-1378.

126. Prospective evaluation of current asthma control using ACQ and ACT compared with GINA criteria / S. Korn [et al.] // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2011. Vol.107, №6. P.474-479.

127. Relationship between airway wall thickness assessed by highresolution computed tomography and lung function in patients with asthma and

chronic obstructive pulmonary disease / J. Kosciuch [et al.] // J. Physiol, and Pharmacol. 2009. Vol.60, Suppl.5. P.71-76.

128. Airway dimensions in asthma and COPD in high resolution computed tomography: can we see the difference? / J. Kosciuch [et al.] // Respiratory Care. 2013. Vol.58, №8. P.1335-1342.

129. Lymphocyte and eosinophil influx into alveolar tissue in nocturnal asthma / M. Kraft [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol.159, №1. P.:228-234.

130. Distal lung dysfunction at night in nocturnal asthma / M. Kraft [et al.] //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol.163, №7. P. 1551-1556.

131. Kudo M., Ishigatsubo Y., Aoki I. Pathology of asthma // Frontiers in Microbiology. 2013. Vol.4, P.l-16.

132. Relationship between asthma control status, the Asthma Control Test™ and urgent health-care utilization in Asia / C.K. Lai [et al.] // Respirology. 2011. Vol. 16, №4. P.688-697.

133. Leith D. Mead J. Principles of Body Plethysmography // Bethesda, MD, National Heart and Lung Institute, Division of Lung Disease, 1974.

134. High resolution computed tomographic assessment of airway wall thickness in chronic asthma: reproducibility and relationship with lung function and severity / S.A. Little [et al.] // Thorax. 2002. Vol.57. P.247-253.

135. Uncomplicated asthma in adults: comparison of CT appearance of the lungs in asthmatic and healthy subjects / D.A. Lynch [et al.] // Radiology. 1993. Vol.188, №3. p.829-833.

136. Macklem P.T., Mead J. Resistance of central and peripheral airways measured by a retrograde catheter//J. Appl. Physiol. 1967. Vol.22. P.395^101.

137. Macklem P.T., Wilson N.J. Measurement of intrabronchial pressure in man // J. Appl. Physiol. 1965. Vol.20, №4. P.653-663.

138. Majid H., Winker-Heil R., Hofmann W. Effect of intersubject variability of extrathoracic morphometry, lung airways dimensions and respiratory pa-

rameters on particle deposition 11 J. Thorac. Dis. 2011. Vol.3. P. 156-170.

139. Manuyakorn W., Howarth P.H., Holgate S.T. Airway remodeling in asthma and novel therapy // Asian. Pac. J. Allergy Immunol. 2013. №31. P.3-10.

140. Manuyakorn W. Airway remodeling in asthma: role for mechanical forces//Asia Pac. Allergy. 2014. Vol.4, №1. P. 19-24.

141. Martin R.J. Therapeutic significance of distal airway inflammation in asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol.109 (Suppl. 2). P.S447-S460.

142. The global burden of asthma: executive summary of the GIN A Dissemination Committee Report / M. Masoli [et al.] // Allergy. 2004. Vol.59. P.469-478.

143. Quantitative assessment of peripheral airway obstruction on paired expiratory/inspiratory thin section computed tomography in chronic obstructive pulmonary disease with emphysema / S. Matsuoka [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. 2007. Vol.31. P.384-389.

144. Quantitative assessment of air trapping in chronic obstructive pulmonary disease using inspiratory and expiratory volumetric MDCT / S. Matsuoka [et al.] // Am. J. Roent. 2008. Vol.190. P.762-769.

145. Quantitative CT assessment of chronic obstructive pulmonary disease / S. Matsuoka [et al.] // Radiographics. 2010. Vol.30. P.55-66.

146. Mead J. Volume displacement body plethysmograph for respiratory measurements in human subjects // J. Appl. Physiol. 1960. Vol.15, №4. P.736-740.

147. Mead J., Takishima T., Leith D. Stress distribution in lungs: a model of pulmonary elasticity // J. Appl. Physiol. 1970. Vol.28, №5. P.596-608.

148. Mehrotra A.K., Henderson W.R. Jr. The role of leukotrienes in airway remodeling // Curr. Mol. Med. 2009. Vol.9, №3. P.383-391.

149. Airway resistance at maximum inhalation as a marker of asthma and airway hyperresponsiveness / N.T. Mendon?a [et al.] // Respir. Res. 2011. Vol.15, №12. P.96.

150. CT air trapping is independently associated with lung function reduction over time / O.M. Mets [et al.] // PLoS ONE. 2013. Vol.8, №4. P.e61783.

151. Miller Jr W.T., Chatzkel J., Hewitt M.G. Expiratory air trapping on thoracic computed tomography: A diagnostic subclassification // Ann. Am. Thorac. Soc. 2014. Vol. 11, №6. P.874-881.

152. Minshall E.M., Hogg J.C., Hamid Q.A. Cytokine mRNA expression in asthma is not restricted to the large airways // J. Allergy Clin. Immunol. 1998. Vol.101. P.386-390.

153. Mitchell J.H., Hoffman E.A., Tawhai M.H. Relating indices of inert gas washout to localized bronchoconstriction // Respir. Physiol. Neurobiol. 2012. Vol.183, №3. P.224-233.

154. Computed tomography structural lung changes in discordant airflow limitation / F.A. Mohamed Hoesein [et al] // PLoS ONE. 2013. Vol.8, №6. P.e65177.

155. Clinically significant variability of serum IgE concentrations in patients with severe asthma / S.R. Mummadi [et al.] // J. Asthma. 2012. Vol.49, №2. P.l 15-120.

156. Radiological approach to asthma and COPD - the role of computed tomography / Y. Nakano [et al.] // Allergology International. 2009. Vol.58. P.323-331.

157. Clinical assessment of airway remodeling in asthma: utility of computed tomography / A. Niimi [et al.] // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2004. Vol.27, №1. P.45-58.

158.Nishino M., Washko G.R., Hatabu H. Volumetric expiratory HRCT of the lung: clinical applications // Thorac. Surg. Clin. 2010. Vol.20, №1. P.l 21127.

159. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD / D.E. O^Donnell [et al.] // Eur. Respir. J. 2004. Vol.23. P.832-840.

160. Measuring asthma control: a comparison of three classification systems / P.M. O'Byrne [et al.] // Eur. Respir. J. 2010. Vol.36. P.269-276.

161. Pacheco-Gal van A. Asthma control: from myth to reality // Arch. Bronconeumol. 2009. Vol.45, №6. P.306-310.

162. Pascual R.M., Peters S.P. Airway remodeling contributes to the progressive loss of lung function in asthma: an overview // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol.116, №3. P.477-^86.

163. Wave-speed-determined flow limitation at peak flow in normal and asthmatic subjects / O.F. Pedersen [et al.] // J. Appl. Physiol. 1997. Vol.83, №5. P.1721-1732.

164. Interpretative strategies for lung function tests / R. Pellegrino [et al.] // Eur. Respir. J. 2005. Vol.26, №5. P.948-968.

165. Small airway impairment in moderate to severe asthmatics without significant proximal airway obstruction / T. Perez [et al.] // Respir. Med. 2013. Vol.107, №11. P. 1667-1674.

166. Pinto Soares A.P.S., de Castro Pereira S.A., Rodrigues S.C. Spirometrie changes in obstructive disease: after all, how much is significant? // J. Bras. Pneumol. 2013. Vol.39, №1. P.56-62.

167. Eosinophilic inflammation in allergic asthma / S.S. Possa [et al.] // Frontiers in Pharmacology. 2013. Vol.4. P. 1-9.

168. Pride N.B. Forced oscillation techniques for measuring mechanical properties of the respiratory system // Thorax. 1992. №47. P.317-320.

169. Raissy H.H., Blake K. Small airway targeted therapy in pediatric asthma: Are we there yet? // Pediatric Allergy, Immunology and Pulmonology. 2013. Vol.26, №4. P.204-206.

170. Reddel H.K., Marks G.B., Jenkins C.R. When can personal best peak flow be determined for asthma action plans? // Thorax. 2004. Vol.59, №11. P.922-924.

171. Ruppel G.L., Enright P.L. Pulmonary function testing // Resp. Care.

2012. Vol.57, №1. P.165-175.

172. Quantification of trapped gas via CT and 3He MRI in a new model of isolated airway obstruction / C.Salito [et al.] Radiology. 2009. Vol.253. P.380-389.

173. Salito C., Woods J.C., Aliverti A. Influence of CT reconstruction settings on extremely low attenuation values for specific gas volume calculation in severe emphysema // Acad. Radiol. 2011. Vol.18. P. 1277-1284.

174. Imaging the lungs in asthmatic patients by using hyperpolarized heli-um-3 magnetic resonance: assessment of response to methacholine and exercise challenge / S. Samee [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol.111, №6. P.1205-1211.

175. Measurement of the internal size of bronchi using high resolution computed tomography (HRCT) / E. Seneterre [et al.] // Eur. Respir. J. 1994. Vol.7. P.596-600.

176. The role of small airways in lung disease / R.J. Shaw [et al.] // Respir Med. 2002. Vol.96, №.2. P.67-80.

177. Silva C.I., Colby T.V., Müller N.L. Asthma and associated conditions: high-resolution CT and pathologic findings // Am. J. Roent. 2004. Vol.183. P.817-824.

178. Parameter estimation and confidence intervals for Xe-CT ventilation studies: a Monte Carlo approach / B.A. Simon [et al.] // J. Appl. Physiol. 1998. Vol.84, №2. P.709-716.

179. Simon B.A. Non-invasive imaging of regional lung function using x-ray computed tomography // J. Clin. Monit. Comput. 2000. Vol.16. P.433-442.

180. Lung function in adults with stable but severe asthma: air trapping and incomplete reversal of obstruction with bronchodilation / R.L. Sorkness [et al.] //J. Appl. Physiol. 2008. Vol.104. P.394-403.

181. Small airway impairment and bronchial hyperresponsiveness in asthma onset / B. Sposato [et al.] // Allergy Asthma Immunol. Res. 2014. Vol. 6, №3.

P.242-251.

182. Stern E.J., Frank M.S. Small-airway diseases of the lungs: findings at expiratory CT // Am. J. Roent. 1994. Vol.163. P.37-41.

183. Physiologic correlates of distal lung inflammation in asthma / EiR. Sutherland [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. Vol.113, №6. P. 1046-1050.

184. What are ventilation defects in asthma? / S. Svenningsen [et al.] // Thorax. 2014. Vol.69, №1. P.63-71.

185. Teague W.G., Tustison N.J., Altes T.A. Ventilation heterogeneity in asthma//J. Asthma. 2014. Vol.13. P. 1-30.

186. Tapp S., Lasserson T.J., Rowe Bh. Education interventions for adults who attend the emergency room for acute asthma // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. №3. P.CD003000.

187. Tashkin D.P. The role of small airway inflammation in asthma // Allergy Asthma Proc. 2002. Vol.23, №4. P.233-242.

188. Imaging of small airways disease / G.S. Teel [et al.] // Radiographics. 1996. Vol.16. P.27^1.

189. Relationship between airway narrowing, patchy ventilation and lung mechanics in asthmatics / N.T. Tgavalekos [et al.] // Eur. Respir. J. 2007. Vol.29, №6. P.l 174-1181,

190. Thien F. Measuring and imaging small airways dysfunction in asthma //Asia Pac. Allergy. 2013. Vol.3. P.224-230.

191. Asthma: a disease of the whole bronchial tree / I. Tillie-Leblond [et al.] // Rev. Mai. Respir. 2009. Vol.26, №8. P.851-858.

192. Bronchial smooth muscle remodeling involves calcium-dependent enhanced mitochondrial biogenesis in asthma / T. Trian [et al.] // J. Exp. Med. 2007. Vol.204, №13. P.3173-3181.

193. Tulic M.K., Christodoulopoulos P., Hamid Q. Small airway inflammation in asthma // Respir. Res. 2001. Vol.2. P.333-339.

194. Role of small airways in asthma: Investigation using high-resolution

computed tomography / T. Ueda [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol.118. P.1019-1025.

195. Ulrik C.S., Lange P. Targeting small airways in asthma: improvement in clinical benefit? // Clin. Respir. J. 2011. Vol.5, №3. P. 125-130.

196. Recurrent exacerbations in severe asthma are associated with enhanced airway closure during stable episodes / J.C. Veen in't [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. Vol.161, №6. P. 1902-1906.

197. van der Velden V.H.J., Savelkoul H.F.J., Versnel M.A. Bronchial epithelium: morphology, function and pathophysiology in asthma // European Cytokine Network. 1998. Vol.9, №4. P.585-598.

198. Verbanck S., Schuermans D., Vincken W. Inflammation and airway function in the lung periphery of patients with stable asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol.125, №3. P.611-616.

199. Peripheral lung resistance in normal and asthmatic subjects / E.M. Wagner [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. Vol.141, №3. P.584-588.

200. Walker C., Gupta S., Hartley R. Computed tomography scans in severe asthma: utility and clinical implications // Curr. Opin. Pulm. Med. 2012. Vol.18, №1. P.42-47.

201. Washko G.R., Parraga G., Coxson H.O. Quantitative pulmonary imaging using computed tomography and magnetic resonance imaging // Respirolo-gy. 2012. Vol.17, №3. P.432-444.

202. Small airways dysfunction associates with respiratory symptoms and clinical features of asthma: a systematic review / E. Wiel van der [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. 2013. Vol.131. P.646-657.

203. West J.B. Distribution of pulmonary blood flow and ventilation measured with radioactive gases // Scand. J. Respir. Dis. Suppl. 1966. Vol.62. P.9-13.

204. A model of airway narrowing in asthma and in chronic obstructive pulmonary disease / B.R. Wiggs [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. Vol.145.

/126 x

P.1251-1258.

205. Woods A.Q., Lynch D.A. Asthma: an imaging update // Radiol. Clin. North. Am. 2009. Vol.47, №2. P.317-329.

206. Hyperpolarized 3He diffusion MRI and histology in pulmonary emphysema / J.C. Woods [et al.] // Magn. Reson. Med. 2006. Vol.56. P. 1293-1300.

207. Yamauchi K., Inoue H. Airway remodeling in asthma and irreversible airflow limitation - ECM deposition in airway and possible therapy for remodeling // Allergology International. 2007. Vol.56. P.321-329.

208. Site of airway obstruction in pulmonary disease: direct measurement of intrabronchial pressure / M. Yanai [et al.] // J. Appl. Physiol. 1992. Vol.72, №3.P.1016-1023.

209. Paired inspiratory/expiratory volumetric thin-slice CT scan for emphysema analysis: comparison of different quantitative evaluations and pulmonary function test / J. Zaporozhan [et al.] // Chest. 2005. Vol.128, №5. P.3212-3220.