Диагностика и профилактика нарушений мезентериального кровообращения при сердечно-сосудистых операциях. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Новикова, Ольга Витальевна

• Новикова, Ольга Витальевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Новикова, Ольга Витальевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Роль кишечника в патогенезе развития СПОН

1.2 Анатомо-физиологические особенности и кровоснабжение 14 кишечника

1.3 Повышение кишечной проницаемости и транслокация 17 бактерий и их эндотоксинов в системный кровоток

1.4 Системный воспалительный ответ

1.5 Оксидативный стресс

1.6 Метод интралюминальной тонометрии и лазерной 24 допплер-флоуметрии

Глава 2. Материал и методы

2.1 Экспериментальная часть. Экспериментальное изучение 31 роли ишемии кишечника в изменении гомеостаза организма

2.2 Клиническая часть

2.2.1 Адаптация метода интралюминальной тонометрии к 33 условиям операционной и оценка его достоверности

2.2.2 Оценка мезентериального кровообращения и способов 34 защиты кишечника при операциях протезирования аорты

2.2.3 Оценка мезентериального кровообращения и способов 40 защиты кишечника при операциях реваскуляризации миокарда

2.2.4 Статистическая обработка данных

Глава 3. Результаты и их обсуждение

3.1 Экспериментальное изучение роли ишемии кишечника, 44 в изменении гомеостаза организма (метаболические нарушения)

3.2 Адаптация метода ИТ к условиям операционной и оценка 51 его достоверности

3.3 Оценка мезентериального кровообращения и способов 54 защиты кишечника от ишемии при операциях протезирования аорты

3.3.1 Состояние перфузии кишечника при использовании 54 левопредсерднобедренного обхода

3.3.2 Состояние перфузии кишечника при использовании 56 эпидурального блока

3.3.3 Состояние перфузии кишечника в контрольной группе (без 58 использования дополнительных методов защиты)

3.3.4 Сравнительная оценка состояния перфузии кишечника при 61 использовании различных методов его защиты от ишемии

3.4 Оценка мезентериального кровообращения и способов 71 защиты кишечника при операциях реваскуляризации миокарда

3.4.1 Состояние перфузии кишечника при операциях 72 реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (нормотермическая перфузия)

3.4.2 Состояние перфузии кишечника при операциях 75 реваскуляризации миокарда в условиях естественного кровообращения

3.4.3 Состояние перфузии кишечника при операциях 78 реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (гипотермия)

3.4.4 Состояние перфузии кишечника при операциях 81 реваскуляризации миокарда в условиях гипотермической перфузии на фоне применения грудной эпидуральной анестезии

3.4.5 Сравнительная оценка состояния перфузии кишечника при 83 проведении операций реваскуляризации миокарда в различных условиях

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и профилактика нарушений мезентериального кровообращения при сердечно-сосудистых операциях.»

Актуальность темы исследования.

Сложные оперативные вмешательства на сердце и крупных магистральных сосудах, такие как операции по поводу аневризм торакоабдоминального отдела аорты, операции в условиях ИК, сопровождаются резким снижением органной перфузии [4,5]. Это, в свою очередь, приводит к изменению гомеостаза организма, что проявляется различными метаболическими нарушениями. Несомненно, вклад в метаболические нарушения вносит гипоперфузия каждого органа, но особое значение в патогенезе развития послеоперационных осложнений отводят ишемии-реперфузии кишечника [1,5,25,28,30,34,42,47]. Слизистая кишечника

- тончайший барьер, сдерживающий огромное количество бактерий и грибов в просвете кишки [16], подвержена ишемии вследствие особенностей архитектоники кровоснабжения [8,20]. И, что немаловажно, в условиях гипоперфузии кишечник является не только «слабым звеном» в отношении ишемии, но и органом, продуцирующим каскад провоспалительных медиаторов. Ишемия кишечника приводит к развитию выраженного воспалительного ответа, а реперфузия такого большого сосудистого региона

- к дисбалансу между оксидативной и антиоксидантной системами, и обусловливает оксидативный стресс, в результате которого образуется огромное количество высокотоксичных соединений, способных повреждать клетки всего организма [17,92]. Эти процессы, обусловленные ишемией и реперфузией кишечника, создают плацдарм для развития бактериемии, сепсиса и дисфункции органов, вплоть до развития ПОН [1,2,5,7,12,17,21,44,118].

В этой связи, разработка вопросов диагностики, профилактики и коррекции нарушения кровоснабжения внутренних органов, в частности кишечника, является важной проблемой, решение которой позволит повысить безопасность больного и снизить количество осложнений в периоперационном периоде, длительность пребывания в ОРИТ и, что очень важно, смертность.

Анализ исследований, посвященных этой теме, показал, что вопросы оценки состояния перфузии кишечника при операциях с ИК, при операциях по поводу коррекции аневризм различных отделов аорты актуальны и недостаточно изучены [5]. И, самое главное, не разработаны методы профилактики и коррекции синдрома ишемии-реперфузии кишечника при данного рода операциях.

Кроме того, в настоящее время не внедрены в рутинную практику методы, которые позволяли бы оценивать кровоснабжение кишечника в мониторном режиме и выявлять наличие гипоперфузии. Все существующие методы оценки органного кровообращения трудноприменимы в условиях операционной. По данным литературных источников [5,20,23,59,73,113,115] метод интралюминальной тонометрии (ИТ) может быть полезен в отношении оценки состояния мезентериального кровообращения, но он требует адаптации к условиям операционной и проверки его информативности в отношении определения гипоперфузии кишечника.

Вышеперечисленному кругу вопросов и посвящена данная работа. Цель исследования: разработать основные принципы диагностики и профилактики гипоперфузии мезентериального бассейна при сердечнососудистых операциях.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Оценить информативность методики интралюминальной тонометрии для определения состояния мезентериального кровообращения во время сердечно-сосудистых операций.

2. Изучить состояние кровообращения мезентериального бассейна при операциях коррекции аневризм торакоабдоминального отдела аорты и кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением (ИК).

3. Изучить возможные пути профилактики нарушений мезентериального кровообращения при сердечно-сосудистых операциях. 7

Научная новизна.

В условиях эксперимента было показано, что гипоперфузия кишечника, возникающая при пережатии аорты выше чревного ствола, вносит наибольший вклад в метаболические нарушения всего организма по сравнению со снижением перфузии других органов и регионов, находящихся ниже уровня пережатия.

Проведена адаптация и оценка информативности метода ИТ для определения состояния перфузии кишечника при сердечно-сосудистых операциях. Проведена сравнительная оценка желудочной и кишечной тонометрии. Разработаны методические аспекты использования метода лазерной допплер-флоуметрии (ЛДФ) для оценки кровообращения по микроциркуляторному звену мезентериального бассейна.

С помощью метода ИТ изучено состояние перфузии кишечника при операциях протезирования аорты и реваскуляризации миокарда. С помощью метода ЛДФ проведено изучение состояния кровообращения по микроциркуляторному звену мезентериального бассейна при реваскуляризации миокарда в различных условиях (без ИК, с разными температурными режимами ИК).

Определены возможные пути профилактики гипоперфузии кишечника (ЛПБО, высокая грудная ЭА, нормотермическая перфузия, пульсирующий кровоток) при сердечно-сосудистых операциях, а также определена их клиническая эффективность как способов защиты мезентериального кровообращения.

Доказана связь между отрицательными изменениями тонометрических показателей во время сердечно-сосудистых операций и течением послеоперационного периода.

Практическая значимость.

Внедрение метода ИТ в клиническую практику дает возможность не только контролировать состояние перфузии кишечника, но и изучать эффективность способов защиты кишечника от ишемии. Доказана тождественность значений желудочной и кишечной тонометрии, что позволяет при локализации катетера в прислизистом слое желудка судить о перфузии кишечника.

Показано, что значимым фактором гипоперфузии кишечника при операциях реваскуляризации миокарда с ИК является ламинарный кровоток ИК. Фактором, минимизирующим гипоперфузию кишечника при операциях реваскуляризации миокарда, является пульсирующий кровоток, что обеспечивается проведением оперативного вмешательства на работающем сердце. Операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК в гипотермическом режиме сопровождаются выраженным нарушением перфузии кишечника, вследствие нарушения кровообращения по микроциркуляторному звену. Для минимизации этих нарушений следует отдать предпочтение нормотермической перфузии.

Высокая грудная ЭА является благоприятным фактором для мезентериальной перфузии во время ИК, поэтому данный метод целесообразно использовать как компонент анестезиологического обеспечения операций реваскуляризации миокарда.

При операциях на аорте с пережатием выше чревного ствола наиболее эффективными способами защиты кишечника от ишемии и реперфузии являются методы, минимизирующие снижение кровотока в мезентериальном бассейне, такие как ЛИБО.

Показано, что высокая грудная ЭА не оказывает защитного действия во время операций с пережатием аорты выше чревного ствола, но способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника в послеоперационном периоде.

Выражаю слова благодарности руководителю отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН академику РАМН Армену Артаваздовичу Бунятяну за предоставленные условия для работы над диссертацией, за понимание и помощь.

Искренне благодарю руководителя отделения анестезиологии и реанимации II профессора Нину Александровну Трекову за содействие в течение всего периода выполнения диссертационной работы.

Особую благодарность и глубокую признательность хочу выразить своему научному руководителю главному научному сотруднику отделения анестезиологии и реанимации II, доктору медицинских наук Андрею Георгиевичу Яворовскому за понимание, терпение, неоценимую помощь и поддержку на всех этапах работы над диссертацией.

Хочу искренне поблагодарить академика РАМН Юрия Владимировича Белова за понимание цели работы и поддержку в процессе ее выполнения.

Отдельно хотелось бы сказать слова благодарности Борису Альбертовичу Аксельроду, Марине Александровне Амелиной и Наталье Анатольевне Булганиной за непосредственное участие в исследовании мезентериального кровообращения с использованием методики лазерной допплер-флоуметрии.

Также благодарю Игоря Леонидовича Жидкова и Романа Николаевича Комарова за помощь в проведении эксперимента.

Огромное спасибо рецензентам - Михаилу Михайловичу Шмырину и Максиму Александровичу Бабаеву за высказанные замечания и ценные советы, которые значительно улучшили качество диссертации.

Выражаю благодарность Владимиру Адамовичу Гулешову за помощь в проведении исследования.

Благодарю коллектив отделения реанимации и интенсивной терапии II, отделения хирургии ишемической болезни сердца и отделения хирургии аорты, врачей паталогоанатомического отделения за участие и содействие в исследовании.

Выражаю благодарность лабораторным службам РНЦХ. Особые слова благодарности хочу сказать всему коллективу отделения анестезиологии и реанимации II за искреннюю поддержку и помощь.

Благодарю всех, кто принимал участие в данной работе.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Новикова, Ольга Витальевна

выводы.

1. Метод интралюминальной тонометрии отражает изменения кровообращения мезентериального бассейна, и его можно использовать для оценки мезентерального кровообращения и эффективности различных вариантов защиты кишечника от ишемическо-реперфузионных повреждений.

2. Операции реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением и, особенно, оперативные вмешательства на аорте с пережатием выше чревного ствола сопровождаются выраженным нарушением перфузии кишечника. При таких операциях необходимо применять методы защиты мезентериального бассейна и контролировать их эффективность.

3. Наиболее эффективным способом защиты кишечника от ишемии и реперфузии при операциях по поводу торакоабдоминальных аневризм аорты является левопредсерднобедренный обход.

4. Факторами, минимизирующими гипоперфузию кишечника при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, являются: пульсирующий кровоток, нормотермическая перфузия, а также грудной эпидуральный блок, как компонент общей анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При операциях на аорте с пережатием выше чревного ствола следует применять метод интралюминальной тонометрии, т.к. он удобен в применении и позволяет получить информацию о состоянии мезентериальной перфузии. Метод лазерной допплер - флоуметрии в рутинной практике использовать технически сложно, поэтому мы рекомендуем его применять только с исследовательской целью.

2. При операциях с пережатием аорты выше чревного ствола для минимизации ишемии кишечника рекомендуется применение левопредсерднобедренного обхода. Необходимо контролировать адекватность левопредсерднобедренного и регулировать его производительность на основе данных интралюминальной тонометрии.

3. В комплекс анестезиологического обеспечения операций по поводу торакоабдоминальных аневризм аорты следует включать грудную эпидуральную анестезию, поскольку она способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника в послеоперационном периоде.

4. Для минимизации ишемии кишечника при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением следует проводить нормотермическую, а не гипотермическую перфузию, и не допускать снижения температуры к концу операции, поскольку это является значимым фактором ухудшения кровообращения по микроциркуляторному звену мезентериального бассейна.

5. Фактором, уменьшающим гипоперфузию кишечника при операциях реваекуляризации миокарда, является пульсирующий кровоток, в этой связи, такой вид оперативного вмешательства, при возможности, следует проводить на работающем сердце (пульсирующий кровоток).

6. Если операции реваекуляризации миокарда проводятся в условиях гипотермического искусственного кровообращения, то рекомендуется: а) особое внимание уделять периоду согревания больного, поскольку именно в этот период отмечается наиболее выраженное нарушение перфузии кишечника, б) включение в анестезиологическое обеспечение грудной эпидуральной анестезии в связи с тем, что она уменьшает отрицательное влияние искусственного кровообращения и гипотермии на перфузию мезентериального бассейна.

7. Показатели интралюминальной тонометрии (Р§-аС02 более 11,5 кРа и рН менее 7,22) следует рассматривать, как факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Новикова, Ольга Витальевна, 2013 год

1. Бабаев М.А. Синдром полиорганной недостаточности после кардиоваскулярных операций в условиях искусственного кровообращения. Диссертация доктора мед наук. Москва 2012, стр.28-30.

2. Бабаев М.А., Еременко A.A., Минболатова Н.М., Дземешкевич C.JI. Синдром полиорганной недостаточности у больных после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения. Хирургия 2013, №2, стр. 119-123.

3. Белобородое В.Б. Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса. Инфекции и антимикробная терапия 2001;6:3-6.

4. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. Медицинское информационное агентство Москва.2009

5. Бунятян A.A., Трекова H.A. Руководство по кардиоанестезиологии. МИА Москва2005г. стр.648-654

6. Валлет Б. Роль кишечника в полиорганной недостаточности . Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: освежающий курс лекций. -1998.-№3.-С. 202-207.

7. Гайтон А., Холл Д. Медицинская физиология. Москва «Логосфера» 2008, стр.863-886.

8. Гельфанд Б.Р., Салтанов А. И. (редакция) Интенсивная терапия. Национальное руководство. Москва. Гэотар-медиа 2009. Глава 6, стр.735-751.

9. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупринина Р.П., Мацулевич Т.В., Пожал остина Л.В. Дисбактериозы кишечника, причины возникновения,диагностика, применение бактерийных биологических препаратов. Пособие для врачей и студентов. Москва. 1999г.

10. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии. Методическое пособие. Москва, 2000г.

11. Еременко A.A., Бунятян К. А., Винницкий Л.И., Сидоренко Я.В. Раннее энтеральное питание при синдроме полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных. Вестник интенсивной терапии 2003, №1, стр. 59-64.

12. Ермолов A.C., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. «МедЭкспертПресс»2005, глава 3-4, стр.79-116.

13. Ермолов A.C., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. «МедЭкспертПресс»2005, глава 8, стр. 247-255.

14. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляция крови. Руководство для врачей. Москва.ОАО Медицина, 2005, стр.6-14.

15. Марино П. Интенсивная терапия. Москва «Гэотар-медиа» 2010. Глава 4, стр.59-71.

16. Пермяков П. Е., Жидовинов А. А. Зурнаджьянц В. А., Красилов В. Л. Значение синдрома ишемии-реперфузии в развитии эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости. Инфекции в хирургии №2.2009.

17. Хенсли Ф., Мартин Д., Грэвли Г. Практическая кардиоанестезиология. Москва: МИА 2008 г. Часть 4, стр. 955-1074.

18. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова O.A., Замятин М.Н. РАЕН 2009, глава 2-3, стр. 31-100. Молекулярные механизмы развития системного воспаления при кардиохирургических операциях.

19. Яковлева Ю. В., Бутров А. В. Оценка состояния кровообращения кишечника и его роль в формировании синдрома полиорганной недостаточности. Интралюминальная тонометрия. Новости анестезиологии и реаниматологии №1 2004.

20. Alexander J.W., Воусе S.T., Babcock G.F. et al. The process of microbial translocation. Ann. Surg. 1990;212:496-510.

21. Banan A., Fields J.Z., Decker H. et al. Nitric oxide and its metabolites mediate ethanol-induced microtubule disruption and intestinal barrier dysfunction. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2000; 294:997-1008.

22. Bandszus M., Reents W., Franke D., et al. Brain damage after coronary artery bypass grafting. Arch. Neurol. 2002, vol 59, №5, p. 1090.

23. Baue A.E. The role of the gut in the development of multiple organ dysfucktion in cardiothoracic patients. Annals of Thoracic Surgery 1993;55:822-829.

24. Baxter G.F. The neutrophil as a mediator of myocardial ischemia-reperfusion injury: Time to move on. Basic Res. Cardiol. 2002, vol 97, №2, p.268-275.

25. Bengmark S. Gut microbial ecology in critical illness: is there a role for prebiotics, probiotics,and synbiotics? Cur. Opin. Crit. Care 2002;8:145-151.

26. Biffl W.L., Moore E.E. Splanchnic ischemia/reperfusion and multiple organ failure. BJA 1996;77:59-70.

27. Bjarnason I., Macpherson A., Hollander D. Intestinal permeability:An overview. Gastroenterology 1995; 108:1566-1581.

28. Bjorck M., Hedberg B. Early detection of major complications after abdominal aortic surgery: predictive value of sigmoid colon and gastric intramucosal pH monitoring. Br. J. Surg. 1994; 81:25-30.

29. BochlenH.G. Intestinal tissue p02 and microvascular responses during glucoseexposure. Am J. Physiol. 1980;238; 164-171.124

30. Boda D., Kaszaki J., Talosi G. A new simple tool for tonometric determination of the PC02 in the gastrointestinal tract: in vitro and in vivo validation studies. Europ. J. of Anaesth. 2006;23:680-685.

31. Boda D., Muranyi L. 'Gastrotonometry': an aid to the control of ventilation during artificial respiration. Lancet 1959; 273: 181-182.

32. Bohrer H., Schmidt H., Motsch J., Gust R., Bach A., Martin E. Gastric intramucosal pH: a predictor of survival in cardiac surgery patients with low cardiac output? J. Cardiothorac. Vase. Anest. 1997;11:184-186.

33. Booker P.D., Davis A.J.M., Francs R. Gut mucosal perfusion in infants undergoing cardiopulmonary bypass: effect of preoperative captopril. BJA 1997;79:14-18.

34. Booker P.D., Prosser D.P., Franks R. Effect of hypothermia of rectal mucosal perfusion in infants undergoing cardiopulmonary bypass. BJA 1996;77:591-596.

35. Booker P.D., Romer H. and Franks R. Gut mucosal perfusion in neonates undergoing cardiopulmonary bypass. BJA 1996;77:597-602.

36. Brinkmann A., Radermacher P. Does gastric juice ifluence tonometric Pco2 measured by automated air tonometry. AJRCCM 2001, Vol 163,No 5, p.l 1501152.

37. Chapman M.V., Mythen M.G., Webb A.R., Vincent J.L. Report from the meeting:Gastrointestinal Tonometry:State of the Art. 22-23rd May 1998, London, UK. Intensive Care Med 2000;26:613-622.

38. Charpentier C., Audibert G., Dousset B. et al. Is endotoxin and cytokine release related to a decrease in gastric intramucosal pH after hemorrhagic shock. Intensive Care Med. 1997; 23: 1040-1048.

39. Creteru J., De Backer D., Vincent J.L. Monitoring gastric mucosal carbon dioxide pressure using gas tonometry. Anesthesiology 1997; 87: 504-510.

40. Datch E.A. Multiple organ failure : pathophysiology and potential future therapy. Ann Surg 1992; 216: 117-124.

41. Deitch E.A. Bacterial translocation or lymphatic drainage of toxic productsfrom the gut. What is important in human beings? Surgery 2002; 131:241 -144.125

42. Deitch E.A. Intestinal permeability in increased in burn patients shortly after injury. Surgery 1990;107:411-416.

43. De-Souza D.A., Greene L.J. Permeability of gut and systemic infections in in critically ill patients. Critical Care Med 2005,vol.33,№5.

44. Doig C.J., Sutherland J.D., Sandham J.D. et al. Increased intestinal permeability is associated with the development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill patients. Am J. Respir. Crit. Care Med 1998; 158:444-451.

45. Donati A., Battisti D., Recchioni A. et al. Predictive value of interleukine 6 (IL-6), interleukine 8 (IL-8) and gastric intramucosal pH in major abdominal surgery. Intensive Care Med 1998;24:329-325.

46. Elizalde J.I., Hernandez C., Llach J., Monton C., Bordas J.M., Pique J.M., Torres A. Gastric intramucosal acidosis in mechanically ventilated patients: Role of mucosal blood flow. Critical Care Medicine 1998; 26: 827-832.

47. Faries P.L.,Simon R.J.,Martella A.T., et al. Intestinal permeability correlates with severity of injury in trauma patients. J. Trauma 1998;44:1031-1036.

48. Fiddian -Green R. G. Gastric intramucosal pH, tissue oxygenation and acid-base balance. BJA 1995;74:591-606.

49. Fiddian-Green R.G., Pittenger G., Whitehouse W.M. Back-diffusion of C02 and its influence on the intramural pH in gastric mucosa. The Journal of Surgical Research 1982; 33: 39^18.

50. Fink M.P., Kaupsb K.L., Wang H., Rotchschild H.L. Maintenanse of superior mesenteric arterial perfusion prevents increased intestinal permeability in endotoxic pigs. Surgery 1991;110:154-161.

51. Frenette L., Doblar RG.,Singer D., Cox J., Ronderos J.,Poplawski S., Ranjan .

52. Gastric intramucosal pH as indicator of early allograft viability in orthotopic liver transplantation. Transplantation 1994;58:292-297.

53. Gianotti L.,Alexander J.W., Fucushima R., Childress C.P. Translocation of Candida albicans is related to the blood flow of individual intestinal villi. Circulatory shock 1993; 40: 250

54. Goris J.A., Boekhorst T.P.A., Nuytinck J.K.S. et al. Multiple organ failure. Generalized autodestructive inflammation? Ann Surg 1985;120:1109-1115.

55. Groeneveld A.B., Kolkman J.J. Splanchnic tonometry: a review of phusiology, methodology and clinical applications.Crit Care Med 1994;9:198-210.

56. Groughwell N.D., Newman M.F., Lowry E., Davis R.D., Landolfo K.P., White W.D., Kirchner J.L., Mythen M.G. Effect of temperature during cardiopulmonary bypass on gastric mucosal perfusion. BJA 1997;78:34-38.

57. Grum C.M., Fiddian-Green R.G., Pittenger G., Grant G.I., Rothman E.D., Dantzker D.H. (1984). Adequacy of tissue oxygenation in intact dog intestine. Journal of Applied Physiology 1984; 56: 1065-1069.

58. Gutierrez G., Bismar H., Dantzker D.R., Silva N. Comparison of gastric intramucosal pH wich measures of oxygen transport and consumption in critically inpatients. Critical Care Medicine 1992;20:451-457.

59. Hamilton-Davies C., Barclay G.R., Cardigan R.A. et al. Relationship between preoperative endotoxin immune status, gut perfusion and outcome from cardiac valve replacement surgery. Chest 1997; 112:1189-1196

60. Hamilton-Davies C., Mythen M.G., Salmon J.B., Jacobson D., Shukla A., Webb A.R. Comparison of commonly used clinical indicators of hypovolemia with gastrointestinal tonometry. Intensive Care Medicine 1997; 23: 276-281.

61. Han X., Fink M.P., Yang R., et al. Increased iNOS activityis essential for intestinal epithelian tight junction dysfunction in endotoxemic mice. Shock 2004;21:261-270.

62. Hatherill M., Tibby S.M., Svans R., Murdoch I.A. Gastric tonometry in septic shock. Archives of Disease in Childhood 1998;78:155-158.

63. Heinonen P.O., Jousela I.T., Blomqvist K.A., Olkkola K.T., Takkunen O.S. Validation of air tonometric measurement of gastric regional concentrations of C02 in critically ill sepsis patients. Intens Care Med 1997; 23: 524-529.

64. Hiltebrand L., Krejci V., Sigurdsson G. Effects of dopamine, dobutamine and dopexamine on microcirculatory blood flow in the gastrointestinal tract during sepsis and anesthesia. Anestesiology 2004; 100:1188-97.

65. Hotchkiss R.S. Réévaluation of the role of cellular hypoxia and bioenergetic failure in sepsis. Journal of the American Medical Association 1992;267:1503-1510.

66. Janssens U., Graf J., Koch K.C. Gastric tonometry: in vivo comparison of saline and air tonometry in patients with cardiogenic shock. BJA 1998;81:676-680.

67. Janssens U., Groesdonk J., Graf J., Radke PW., Lepper W., Hanrath P. Comparison of oesophageal and gastric air tonometry in patients with circulatory failure. BJA 2002;89:237-241.

68. Jodal M., Lundgren O. Plasma skimming in the intestinal tract. Acta Physiol Scandl970 ;80:50-60.

69. Joseph B. Zwischenberger. Improving splanchnic perfusion during cardiopulmonary bypass. Anaesthesiology 2000;92:305-307.

70. Kirton O.S., Windsor G., Wedderburn R. et al. Failure of splanchnic resuscitation in the acutely injured trauma patient correlates with multiple organ system failure and lendth of stay in the ICU. Chest. 1998; 113:1064-1069.

71. Kivisaari J., Niinikoski J. Use of silastic tube and capillary sampling technic in the measurement of tissue P02 and PC02. American Journal of Surgery 1973; 125: 623-627.

72. Koike K., Moore E.E., Moore F.A., Read R.A., Carl V.S., Banerjee A. Gut ischemia/reperfusion produces lung injury independent of endotoxin. Crit. Care Med. 1994;22:1438-1444.

73. Kolkman J.J., Otte J.A., Groeneveld B.J. Gastrointestinal luminal PC02tonometry :an update on physiology, methodology and clinical applications. BJA 2000;84:74-86.

74. Knuesel R., Jakob S.M., Brander L., Bracht H., Siegenthaler A., Takala J. Changes in regional blood flow and PC02 gradients during isolated abdominal aortic blood flow reduction. Intensive Care Med. 2003; 29: 2255-2265.

75. Krejci V., Hilterband L., Banic A., Erni D., Wheatley A.M., Sigurdsson G.H. Continuous measurements of microcirculatory blood flow in gastrointestinal organs during acute haemorhage. BJA 2000 ;84(4):468-475.

76. Langkamp-Henken B., Glezer J.A., Kudsk K.A. Immunologic structure and function of the gastrointestinal tract. Nutr. Clin. Pract. 1992;7:100-108.

77. Lebuffe G., Decoene C., Pol A. et al. Regional capnometry with air-automated tonometry detects circulatory failure earlier than conventional hemodynamics after cardiac surgery. Anest. Analg. 1999;89:10841090.

78. Lemaire L.C., Stoutenbeek C.P. et al. Bacterial translocation in multiple organ failure: Cause or epiphenomenon still unproven. Br. J. Surg.1997;84:1340-1350.

79. Le Voyer T., Cioffi W.G., Pratt L. et al. Alterations in intestinal permeability after thermal injury. Arch. Surg. 1992; 127:26-30.

80. Levy B., Gawalkiewicz P., Vallet B., Briancon S., Nace L., Bollaert P.E. Gastric capnometry with air-automated tonometry predicts outcome in critically ill patients. Crit. Care Med. 2003; 31: 474-480.

81. Lipman T.O. Bacterial translocation and enteral nutrition in humans: An outsider looks in. J. Parenter. Enteral. Nutr. 1995; 19:156-165.

82. Marik P.E. Gastric intramucosal pH. A better predictor of multiorgan dysfunction syndrome and death than oxygen-derivles in patients with sepsis. Chest 1993;104:225-229.

83. Marshall J.C., Christou N.V., Meakins J.L. The Gasrtointestinal tract the «undrained abscess» of multiple organ failure. Annals of Surgery 1993;Vol.218,№2,p.l 1-119.

84. Masai T., Taniguchi K., Kuki S. et al. Usefulness of continuous air tonometry for evaluation of splanchnic perfusion during cardiopulmonary bypass. ASAIO J. 2003;49:108-111.

85. Matuschak G.M. Oxidative stress and oxygen-dependent cytokine prodactions. In: Vinsent G-L., ed. Yearbook of Intensive Care Medicine. Berline:Springer-Verlag,1995.

86. Maynard N., Bihari D., Beale R., Smithies M., Baldock G., Mason R., McColl I. Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients with acute circulatory failure. Journal of the American Medical Association 1993;270:1203-1210.

87. Mclver M.A., Redfield A.C., Benedict E.D. Gaseous exchange between the blood and the lumen of the stomach and intestines. American Journal of Physiology 1926; 76: 92-111.

88. Meakins J.L., Marshall J.C. The gastrointestinal tract: the « motor » of multiple organ failure. Arch 1986;121:197-201.

89. Molmenti E.P., Ziambaras T., Perlmutter D.H. Evidence for an acute phase response in human intestinal epithelial cells. J. Biol. Chem. 1993 ;vol 268, №9, p.14116-14124.

90. Moore F. A. The role of the gastrointestinal tract in postinjury multiple organ failure. Am J. Surg. 1999;178: 449-453.

91. Mythen M.G., Webb A.R. Intra-operative gut mucosal hypoperfusion is associated wich increased post-operative complications and cost. Intensive Care Medicine 1994;20:99-104.

92. Mythen M.G., Webb A.R. The role of gut Intraoperative hypoperfusion in the pathogenesis of post-operative organ dysfunction. Intensive Care Medicine 1994;20:203-209.

93. Navaratnam R.L., Morris S.E., Traber D.L., Flynn J., Woodson L., Linares H., Herndon D.N. Endotoxin increases mesenteric vascular resistance and bacterial translocation. J. trauma 1990;30:1104-13.

94. Oh T.E. Gastric tonometry to monitor tissue oxygenation:more than a gut feeling? BJA; 1996:76 604-605.

95. O'Keefe G.E., Gentilello L.M., Maier R.V. Incidence of infectious complications associated with the use of histamine 2 -receptor antagonists in critically ill trauma patients. Annals of Surgery1998; 227: 120-125.

96. Riddington D.W., Venkatesh B., Boivin C.M. et al. Intestinal permeability, gastric intramucosal pH and systemic endotoxemia in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J.A.M.A. 1996; 275:1007-1012.

97. Rosamel P., Flamens C., Paulus M., Bastein O. Emergency cardiac mechanical assistance: place of mucosal gastric tonometry as prognostic indicator. European Journal of anaesthesiology 2007;24:840-846.

98. Soong C.V., Halliday M. I., Barclay G.R., Hood G.M., Rowlands B.J., Barros D'Sa A.A. Intramucosal acidosis and systemic host responses in abdominal aortic aneuryzm surgery. Crit. Care Mad. 1997;25:1472-1479.

99. Souza D.G., Cara D.C., Cassali G.D. et al. Effects of the PAF receptor antagonist UK 74505 on local and remote reperfusion injuries following ischemiaof the superior mesenteric artery in the rat. Brit. J. Pharmacol. 2000, vol 13, №9, p. 1800-1808.

100. Souza D.G., Cassali G.D., Poole S.et al. Effects of inhibition of PDE4 and TNF-alpha on local and remote injuries following ischaemia and reperfusion injury. Brit. J. Pharmacol. 2001, vol 134, №3, p.985-994.

101. Souza D.G., Lomez E.S., Pinho V. et al. Role of bradykinin B2 and B1 receptors in the local, remote, and systemic inflammatory responses that follow intestinal ischemia and reperfusion injury. J. Immunol. 2004, vol 172, №4, p. 2542-2548.

102. Sigurdsson G.H. Translocation of bactria and endotoxin from the gastrointestinal tract a source of sepsis in the critically ill. Acta Anaesthesiol. Scand. 1995;39:11-19.

103. Simon G.L., Gorbach S.L. Intestinal microflora. Med. Clin. North. Am. 1982;66:557-574.

104. Steverink P.J.G.M., Kolkman J.J., Groeneveld A.B.J., W. de Vries J. Catheter deadspace: a source of error during tonometry. BJA 1998;80:337-341.

105. Swank G.M., Deitch E. A. Role of the gut in multiple organ failure: Bacterial translocation and permeability changes. World. J. Surg. 1996;20:411-417.

106. Sweinberg F.B., Seligman A.M., Fine J. Transmural migration of intestinal bacteria.N. Engl. J. Med. 1950;242:747-751.

107. Takala J. Determinants of splanchnic blood flow. BJA 1997;77:50-58.

108. Taylor D.E., Gutierrez G., Clark C., Hainley S. Measurement of gastric mucosal carbon dioxide tension by saline and air tonometry. Journal of Critical Care; 1997;12: 208-213.

109. Uusaro A., Lahtinen P., Parviainen I. and Takala J. Gasnric mucosal end-tidal PC02 difference as a continuous indicator of splanchnic perfasion. British journal of Anesthesiology 2000;85:563-569.

110. VanderMeer T.J., Wang H., Fink M.P. Endotoxemia causes ileal mucosalacidosis in the absence of mucosal hypoxia in a normodynamic porcine model ofseptic shock. Critical Care Med. 1995;23:1217-26.132

111. Wang X., Andersson R. Effective treatment of gut barrier dysfunction using an antioxidant, a PAF inhibitor, and monoclonal antibodies against the adhesion molecule PECAM-1. J. Surg. Res. 2002, vol 105, №1, p 220-233.

112. Wells C.L., Maddaus M.A., Simmins R.L. Propoced mechanisms for the translocation of intestinal bacteria. Rev. Infect. Dis. 199; 10:958-979.

113. Wippremann C.F., Schmid F.X., Kampmann C. et al. Evaluation of gastric intramucosal pH during and afther pediatric cardiac surgery. Eur. Jour. Cardiothorac. S. 1997;12:190-194.

114. Xu D., Qi L., Guillory D., Cruz N., Berg R., Deitch E.A. Mechanisms of endotoxine-induced intestinal injury in a hyperdynamic model of sepsis. J. trauma 1993; 34:676-682.

115. Ziegler T.R., Smith R.J., O'Dwyer S.T. et al. Increased intestinal permeability associated with infection in burn patients. Arch. Surg. 1988;123:1313-1319.