Диагностика и лечение синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями гениталий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Багин, Владимир Николаевич

• Багин, Владимир Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Багин, Владимир Николаевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Программа, контингент и методы исследования

2.2 Общее клиническое исследование

2.3 Методы диагностики

2.4 Методы статистической обработки

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН

ГЛАВ; ЛАБО] ^ IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И РАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1 Иммунологическое исследование

4.2 Микробиологическое исследование

4.3 Ультразвуковое исследование

4.4 Магниторезонансная томография

4.5 Личностные особенности женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей

ГЛАВА V. ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДЛОЖЕННОГО КОМПЛЕКСНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями гениталий»

Синдром тазовых алгий является одной из актуальных проблем современной гинекологии и неврологии. В связи с установленными гинекологическими заболеваниями она, волнует гинекологов на протяжении столетий. В.Ф. Снегирев в 1904г. на 1-м съезде общества акушеров-гинекологов призывал коллег уделять больше внимания "субъективным жалобам больных, в частности, болям". Отдельным аспектам этой проблемы посвящены исследования А.М.Вейна, А.Б.Даниловой (1999), М.М.Герасимовой, Г.А.Базанова (2003).

С конца 20-х и до конца 60-х годов XX века хроническую тазовую боль у женщин, которую нельзя было напрямую связать с патологическим процессом в гениталиях, пытались объяснить патологией вегетативной нервной системы и хроническими нарушениями тазовой гемодинамики. Согласно учению об инфекционно-воспалительном поражении вегетативных ганглиев, вегетоганглионевриты обусловливали течение симпатических пел-виалгий, при которых хронические тазовые боли (ХТБ) выступали в роли гинекологической «маски» для таких психических болезней, как депрессия и соматоформные расстройства (истерия, ипохондрия, соматоформное болевое расстройство).

В настоящее время дискуссионными остаются вопросы по изучению депрессивных и тревожных расстройств у пациенток с ХТБ. Существует точка зрения [А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, 2000], согласно которой депрессия и тревога рассматриваются как самостоятельные психические заболевания, проявления которых маскированы хронической болью. Другие ученые [Н.А.Аверкина, Е.Г.Филатова, 2000] считают, что депрессивные и тревожные эмоции являются неотъемлемой составной частью переживания длительной боли. Что касается третьей позиции, то она представлена мнением

I.Y.Scheglov (1999), который полагает, что ХТБ представляет собой самостоятельную эмоцию, аналогичную депрессии и тревоге.

Гинекологические заболевания (эндометриоз, аденомиоз, ретрофлексия матки, миома матки, хронические воспалительные заболевания половых органов) относятся к одним из наиболее частых органических причин хронических болей в области живота наряду с болями при повреждениях мышц живота и болезни позвоночника (16%), синдроме раздраженной толстой кишки (12%) и инфекции мочевых путей [Е.А.Яроцкая, 2004].

В контролируемых исследованиях М.В.Майорова (2001) показано, что интенсивность и локализация болей при спаечной болезни и эндометриозе не коррелируют с тяжестью и локализацией патологического процесса. В связи с этим авторы задались вопросом, вызывают ли "классические" гинекологические болезни (эндометриоз, спаечная болезнь) ХТБ или для хрони-зации тазовых болей необходим ряд дополнительных условий-сексуальная дисфункция, депрессия, соматизация (трансформация психического дистресса в симптомы, схожие с соматической патологией и являющиеся причиной обращения к врачу), крайним выражением которой являются сомато-формные болезни (истерия, ипохондрия)?

Интерес в плане диагностики гинекологических причин ХТБ представляет травматическое повреждение связочного аппарата матки, получившее название по имени авторов, впервые подробно описавших его в 1953 году, - синдром Аллена-Мастерса. Одна из первых работ в современной отечественной литературе принадлежит профессору Г.А.Савицкому (2000), который не только описал разновидности повреждений связок, но и изучил условия возникновения ХТБ, методы их лечения. Автор показал, что при отсутствии другой гинекологической патологии ушивание разрывов связок одновременно с исправлением положения матки (антефиксация) и частичной денервацией излечивает от ХТБ 52% женщин, у 31% пациенток улучшает состояние.

В серии работ, проведенных И.Ю.Щегловой (2000), установлено, что у большинства больных с синдромом Аллена-Мастерса имеются пограничные психические расстройства, которые существенно влияют на интенсивность болевых ощущений и прогноз лечения в отношении ХТБ.

Таким образом, диагностика ХТБ затруднена ввиду недостаточности объективных критериев. Большинству больных проводится длительное противовоспалительное, физиотерапевтическое лечение якобы имеющихся хронических воспалительных заболеваний гениталий, не приводящее к улучшению. Кроме того, увеличение частоты наружного эндометриоза, как причины тазовых алгий, приводит к назначению длительной гормонотерапии на основании лишь клинического и ультразвукового исследования, не являющихся достоверными методами диагностики.

Вышеперечисленные аспекты обусловливают сложности ведения гинекологических больных с тазовыми болями, трудности диагностики истинных причин страдания и часто наблюдаемые неудовлетворительные результаты лечения этого контингента больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить здоровье и качество жизни женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и сопутствующим синдромом тазовых болей на основании разработки комплексного метода диагностики и лечения гинекологических и неврологических дисфункций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- определить влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей;

- оценить информационную ценность результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и их прогностическую значимость при синдроме тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

- обосновать целесообразность выбора и тактику ведения больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей;

- оценить влияние проводимой терапии на качество жизни и отдельные функции организма, с позиций разрешения болевой симптоматики, восстановления репродуктивной функции женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании изучения характера тазовых болей при воспалительных заболеваниях гениталий, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования расширено представление о патогенезе генитальных и неврологических дисфункций и обоснована патогенетическая терапия.

Впервые1 на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на развитие синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, а также некоторые аспекты его формирования. Определены три группы факторов риска и их значимость: социальные (курение), медико-биологические (наследственность) и клинико-лабораторные (воспалительные заболевания гениталий).

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Предложенный комплекс мероприятий, включающий гинекологическое и неврологическое обследование, определение иммунореактивности, ультразвуковую и допплерометрическую диагностику состояния вен малого таза, а также МРТ позвоночника, позволил дифференцировать гинекологические заболевания и тазовые ганглиониты.

Разработанный единый диагностический и лечебный подход оптимален для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей.

Разработанные принципы патогенетически обоснованной терапии гинекологических и неврологических дисфункций позволили более точно определить степень тяжести синдрома тазовых болей и выбрать оптимальную терапию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу неврологического отделения Тучковской районной больницы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий относятся к группе высокого риска по развитию синдрома тазовых болей. Особенностями синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются: психоэмоциональные расстройства, особенности семейного анамнеза, социальная дезадаптированность, высокая частота экстрагенитальных (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыдели-тельной системы и опорно-двигательного аппарата) и гинекологических (сопутствующие хроническим воспалительным заболеваниям органов малого таза доброкачественные опухоли яичников, гиперпластические процессы эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (аппендэктомия, резекция яичников, разъединение спаек, диагностическая лапароскопия).

2. В патогенезе развития синдрома тазовых болей у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий основная роль принадлежит нарушениям венозной гемодинамики органов малого таза (увеличение диаметра маточной вены и максимального размера поперечного сечения сосудистого пучка, расширение параметрального/утеровагинального сплетений), а также иннервации (снижение МРТ сигнала, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на Tin и Т2п дегенерация диска), на фоне сниженной иммунореактивности, оцениваемой по продукции эмбриоспецифических аутоантител.

3. Разработанная комплексная система мероприятий, включающая динамический скрининг факторов риска, гинекологическое, неврологическое обследование, ультразвуковое и допплерометрическое исследование вен малого таза, МРТ позвоночника у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, позволили выявить причины тазовых болей, а главное - обосновать дифференцированный подход к их лечению.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Багин, Владимир Николаевич

ВЫВОДЫ.

1. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий относятся к группе высокого риска по развитию синдрома тазовых болей. Наиболее значимыми факторами риска развития синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются: медицинские (снижение детородной функции, диспареуния, высокая частота эстрагенитальных и гинекологических заболеваний, оперативные вмешательства), психологические (депрессия, индивидуальная переносимость боли) и социально-экономические (степень социальной адаптированности, преобладание разведенных и незамужних женщин, аноргазмия).

2. Диагностика синдрома тазовых болей основанная на определении болезненности при давлении на живот, гиперестезия в области промежности, ануса, половых органов и ягодиц, слабости при разгибании и приведении бедра, усилении кремасторного и анального рефлексов, позволяет выявить его у 79,2% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, у 89,6% женщин с хроническими тазовыми ганглионитами и у 81,3% женщин при их сочетании.

3. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками являются: увеличение и неоднородность толщины М-эха, гипоэхогенность контура полости матки, диффузная неоднородность миометрия. Динамическим критерием венозного полнокровия является увеличение диаметра основных венозных коллекторов малого таза: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных, и аркуатных вен в 58,6% случаев, расширение параметрального/утеровагинального сплетений в 87,5%, овариальных сплетений в 15,6%, а также односторонний характер эктазии венозных сплетений в 67,2% и двухсторонний в 18,8%.

4. Дополнительным методом диагностики при установленном синдроме тазовых болей в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий является МРТ, позволяющая выявить ранние признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков: снижение МРТ сигнала, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на Tin и Т2п, изменение сигнала от костного мозга в прилежащие отделы позвоночника.

5. Прогноз и ранняя диагностика структурных и сосудистых признаков синдрома тазовых болей в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий основанные на алгоритме единого гинекологического и неврологического обследований с включением ультразвукового и допплерометрического исследования вен малого таза, иммунореактивности и МРТ позвоночника, позволяют своевременно назначить комплексное лечение с учетом всех звеньев патогенеза указанного сочетанного заболевания.

6. Разработанный дифференцированный подход к лечению синдрома тазовых болей у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий позволяет уменьшить проявления болевого синдрома у 84,2% женщин и улучшить качество жизни у 95,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью совершенствования мероприятий по профилактике синдрома тазовых болей необходимо выделение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями в группу повышенного риска.

Разработанная комплексная система мероприятий, включающая параллельное обследование всех женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий гинекологом и невропатологом, позволяет выявить синдром тазовых болей, проводить лечение с учетом диагностированных гинекологических заболеваний и неврологических нарушений, и тем самым снизить частоту рецидивов.

В лечебной тактике при хронических воспалительных заболеваниях гениталий ведущее место занимает системный подход:

- определение этиологических факторов, приведших к тазовым ганглионитам;

- патогенетическая терапия, направленная на нормализацию метаболических процессов;

- обеспечение длительной ремиссии заболевания.

Данные ультразвукового исследования и МРТ позвоночника женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей служат основой для дифференцированного подхода к выбору комплексной терапии. Лечение подбирается с учетом выявленных заболеваний неврологических и гинекологических заболеваний, а также нарушений в репродуктивной системе.

Разработанный нами алгоритм обследования и комплекс патогенетически обоснованных лечебных мероприятий позволили улучшить качество жизни женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и синдромом тазовых болей и снизить частоту рецидивов у данного контингента женщин.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Багин, Владимир Николаевич, 2008 год

1. Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Речь, 2004., 207с.

2. Аверкина Н.А., Филатова Е.Г. Психологические факторы при хронической боли. Журн. неврол. и психиатр. 2000; 12: 21-7.

3. Адамян Л.В., Аскольская СИ. Здоровье и качество жизни женщины после гистерэктомии //Акуш. и гинек. 1999.-N.I.-C.31-35

4. Адамян Л.В., Аскольская СИ., Кудрякова Т.А., Горев А.С. Психоэмоциональное состояние женщин до и после гистерэктомии //Акуш. и гинек.-1999.-N.1.-C35-38

5. Адамян Л.В., Джабраилова С.Ш., Сашин Б.Е. Принципы хирургического лечения эндометриоза культи шейки матки //Эндоскопия в гинекологии. М., 1999.-С.128-130

6. Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Киселев СИ. Лапароскопия и гистерорезектос копия в хирургическом лечении миомы матки у женщин детородного возраста //Акуш. и гинек. 1997. - N 3. - С. 40-44.

7. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. М.: Медицина-Антидор, 2001. - 321 с. 8.

8. Алексеев В.В. Боль в нижнем отделе позвоночника: диагностика и лечение. Трудн. пациент. 2004; 4: 26-31.

9. Ю.Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы. Болезни нервной системы под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. М.: Медицина, 2001.- 245с.

10. П.Анисимов В.Н. Старение и ассоциированные с возрастом болезни. Клин, геронтол. 2005; 1: 42-9.

11. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999.

12. И.Ванчакова Н.П. Абдоминальные болевые синдромы при эпилепсии и в структуре депрессии // Психические расстройства в соматической клинике: Сб. науч. трудов.- СПб.,1991.- С. 26-31.

13. И.Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М., 1998.

14. Вейн A.M., Данилова А.Б. Кардиалгии и абдоминалгии // Р.М.Ж. -1999. Т.7, №9. - С.428-434.

15. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. СПб., 1997.

16. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: Медпресс-Информ, 2004— 400 с.

17. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике // Депрессия в неврологической практике / А.М.Вейн с соавт. М., 1998,-С.28-39.

18. Воробьев П.А. Тромбоцитарно-эндотелиальные взаимодействия -теория старения и горизонты геропротекции. Клин, геронтол. 2001; 12: 3-8.

19. Гайдарова А.Х. Сочетанные операции в гинекологии //Дис. . докт. мед. наук., 2003.-346 с.

20. Гаспарян С.А. Инфильтративная форма генитального эндометриоза: патогенез, Гностика, лечение, методы реабилитации, отдаленные результаты //Дис., д. мед. наук. М., 2003.-321с.

21. Герасимова М.М., Базанов Г.А. Пояснично-крестцовые радикулопатии (этиология, патогенез, профилактика и лечение. М.-Тверь: Издательство "Триада"; 2003.

22. Гехт А.Б. Эпилепсия. Вальпроаты // Материалы конф. <Применение вальпроатов в лечении эпилепсии у детей и взрослых>. Ступино, 1999.-С.З-19.

23. Гехт А.Б., Авакян Г.Н., Гусев Е.И. Современные стандарты диагностики и лечения эпилепсии в Европе // Журн. неврол. и психиатр. 1999. - №7. - С.4-7.

24. Григорян М.М. Состояние репродуктивной системы у больных с хроническими тазовыми болями //Дис. канд. мед. наук. Ереван, 1999.- 190 с.

25. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Осадчев Б.В. Возможности и перспективы органосохраняющего эндохирургического лечения больных внутренним эндометриозом матки //Эндоскопия в гинекологии. М.: Пантори, 1999. - С.257-261.

26. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян JI.B. Эхография органов малого таза у женщин. Вып. 2. Кисты придатков матки и доброкачественные кистомы яичников: Практическое пособие М.:Инф. "Скрипто", 1999. -60 с.

27. Деримедведь JI. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В. и др. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии.— Харьков: Мегаполис, 2002.

28. Дюкова Г.М. Психовегетативные пароксизмы: клиника, патогенез, лечение: дис. . д-ра мед. наук. М., 1995.

29. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Миофасциальный генерализованный болевой (фибромиалгический) синдром. Казань, 2002, 162с.

30. Ищенко А.И., Глебова М.М. Использование лазеров в лечении аденомиоза эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., Пантори, 2001. - С. 261-263

31. Казаков А.В., Куляба С.В., Мизернюк В.Н. Сравнительная оценка качества жизни у пациенток после надвлагалищной ампутации и экстирпации матки //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., Пантори. 2000.-С. 263-266

32. Карахан В., Кувшинов К. Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе: хирургическое лечение. Врач. 2002; 4: 25-7.

33. Карлов В.А. Современная концепция лечения эпилепсии // Журн. неврол. и психиатр. 1999. - №5. - С.4-7.

34. Карпов О.И. Анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов. Леч. врач. 2006; 1: 81-2.

35. Киссин М.Я. Опыт диагностики и лечения эпилепсии в Санкт-Петербургском городском эпилептологическом центре //Материалы конф. <Применение вальпроатов в лечении эпилепсии у детей и взрослых>. Ступино, 1999. - С.26-38.

36. Коршунов Н.И., Яльцева Н.В. Депрессия, хроническая боль и патологическая практика. Пособие для врачей общей практики и ревматологов. JI.-Ярославль. 2001.-86с.

37. Лившиц Л.Я., Меламуд Э.Е., Нлнель В.Г. О классификации хронических болевых синдромов ("боли-болезни") // Актуальные вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов: Сб. науч. тр. Саратов, гос. мед. ин-та, Саратов, 1989. - С. 47-90.

38. Майоров М. В. Альгодисменорея: патогенез, диагностика, лечение // Провизор.—2000.—№ 16.—С. 26-27.

39. Майоров М. В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии // Провизор.—■ 2001.— № 13.— С. 38-39.

40. Майоров М. В. Применение НПВС в гинекологической практике // Провизор.— 2001.— № 23.— С. 40-41.

41. Майоров М. В. Эндометриоз: загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам // Провизор.— 2001.— № 18.— С. 25-28.

42. Майоров М. В. Эндометриоз: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении //Медицина — 2000.— № 1.— С. 9-14.

43. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты в ревматологии. Леч. врач. 2006; 2: 50-3.

44. Насонова В.А., Багирова Г.Г. Боль в нижней части спины у подростков. Леч. врач. 2005; 1: 40-2.

45. Незнанов Н.Г., Щеглова И.Ю. Характеристика депрессивных расстройств у пациенток с хроническими тазовыми болями. Соц. и клин, психиатр. 2004; 2: 27-31.

46. Петрунько О.В. Депрессия и тревога в клинике соматизированного расстройства. Соц. и клин, психиатр. 2004; 2: 21-6.

47. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Медведев М.И. Основные принципы диагностики и лечения эпилепсии у детей и подростков // Современная психиатрия. 1998. - С. 12-17.

48. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика и лечение. РМЖ. 2003; 25 (11): 1395-401.

49. Проскурякова О.В. Частные вопросы венозного кровообращения внутренних половых органов женщины // В книге: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000. С. 133-144.

50. Решетняк В.К., Кукушкин M.JI. Возрастные и половые различия восприятия боли. Клин, геронтол. 2003; 6: 34-8.

51. Рымашевский Н.В., Маркина В.В., Волков А.Е. и соавт. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин // Изд. РГМУ, Ростов на Дону. 2000. 164 С.

52. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике СПб. ЗАО "ЭЛБИ". - 2000 - 149 с.

53. Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Щеглов И. Ю., Попов П. А. Хирургическое лечение синдрома хронических тазовых болей гинекологической клинике.— С.-Петербург, 2000.

54. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Пшеничникова Т. Я. Практическое руководство по эндокринной гинекологии.— Москва: Русфармамед, 1995.

55. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства. Психиатр, и психофармакол. 2000; 2: 20-36.

56. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журнал неврол. и психиатрии. 1999. - №4. - С. 4-16.

57. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Раппопорт С.И. Органные неврозы как психосоматическая проблема. Журн. неврол. и психиатр. 2000; 2:4-12.

58. Современные методы диагностики- и альтернативные методы лечения гиперпластических процессов и опухолей матки

59. Практическая гинекология (клинические лекции). 2001.- М.: Медпресс-Информ. - с.89-115.

60. Соложенкин В.В., Гузова Е.С. Алекситимия (адаптационный подход) и психотерапевтическая модель коррекции. Соц. и клин, психиатр. 1998; 8: 18-25.

61. Табеева Г.Р., Короткова С.Б. Фибромиалгия (обзор) Журн. невропатол. и психиатр, им. Корсакова, 2000, т. 100, № 4, с.69-77.

62. Табеева Г.Р., Левин Я.И., Короткова С.Б., Ханунов И.Г. Лечение фибромиалгии Журн. невропатол. и психиатр, им. Корсакова 1998; 98, №4, с.40-3.

63. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1.-— Киев, 2003.

64. Филатова Е.Г., Вейн A.M. Фармакология боли // Русск. мед. журн.-1999. -Т.7,№ 9. -С. 410-419.

65. Халецкая В.А. Клинические особенности болевого синдрома в спине в пожилом и старческом возрасте. Кремлевская мед. 2003; 2: 50-4.

66. Цветкова Е.С., Алексеева Л.И., Балабанова P.M. и др. Эффективность иIпереносимость целебрекса при остеоартрозе (данные российского исследования). Тер. арх. 2001; 5: 61-3.

67. Цурко В. Боль в спине у пожилых. Клин, геронтол. 2006; 2: 3-10.

68. Цурко В. Дорсопатии: факторы риска, механизмы и анатомические источники боли, терапия ксефокамом рапидом. Врач. 2005; 12: 55-8.

69. Чичасова Н.В. Основные вопросы применения нестероидных противовоспалительных препаратов, волнующие практических врачей. РМЖ. 2006; 2:81-6.

70. Шостак Н.А., Клименко А.А., Правдюк Н.Г. Боль в спине некоторые аспекты диагностики и лечения. РМЖ. 2006; 2(14): 87-9.

71. Щеглова И.Ю. К вопросу об идиопатических болях у гинекологических больных // Акт. вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. Материалы XXIII научной сессии НИИ АГ. -СПб., 1999.-С. 167-168.

72. Cramer J.A, Perrine К, Devinsky О, Meador К. A brief questionnaire to screen for quality of life in epilepsy: the QOLIE-IO // Epilepsia. 1996. -V.37(6). - P.577-582.

73. Brooks J, Tracey I. From nociception to pain perception: imaging the spinal and supraspinal pathways. J Anat 2005; 1 (207): 19-34.

74. Egle UT, Schwab R. Anxiety, defense mechanisms and parent-child relationship in patients with chronic headache. Eur J Pain 1993; 14(2):3 6-41.

75. Fernandes E., Milburn T.W. Sensory and affective predictors of overall pain and emotions associated with affective pain //Clin.J.Pain.-1994.-Vol.lO.-P. 3-9.

76. Grenade С et al. Comparison of reporting of Stevens-Johnson Syndrome and toxic epidermal necrosis in association with selective COX-2 inhibitors. Drugs Saf 2005; 28 (10): 917-24.

77. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000.

78. Lescomb G. H., Ling F. W. Chrone pelvic pain. Med. Clin. North. Am. 1995; 9: 1411.

79. Leveille S.G., Zhang YQ, McMullen W et al. Sex differences in muscleskeleton pain in older duet. Pain 2005; 3 (116): 332-9.

80. Loizeau E. Clinical problem: painful abdomen // Rev.Med.Suisse Romande. 1995. - Vol. 115, N4. - P. 303-305.

81. McDonald J. S. Management of chronic pelvic pain^0bstet. Gynecol. Clin. North. Am., 1995; 20:817.

82. Mylius V, Kunz M, Schepelmann K, Lautenbacher S. Sex differences in nociceptive withbrawal reflex and pain perception. Somatosens motor res 2005; 3 (22): 193-207.

83. Picavet HSJ, Hoeymans N. Health related quality of life in multiple musculoskeletal diseases: SF-36 and EQ-5D in the DMC3 stady. Ann Rheum Dis 2004; 63: 723-9.

84. Scheglova I.Yu. Sexual disfunction in gynecologic patients with chronic pelvic pain // Журн.акуш. и женск. б-ней. 1999. - №1, спец. вып. - С. 138.

85. Silverman SL, Piziak VK, Chen P et al. Relationship of health related quality of life to prevalent and new or worsening beck in postmenopausae women with osteoporosis. J Rheumatol 2005; 12 (32): 2405-10.

86. Smith С. B. Chronic Pelvic Pain: Why Empathy and Listening are the Keys to Diagnosis Consultant, 1997; 47: 161-170.

87. Truchon M, Cote D. Predictive validity of the chronic pain coping inventory in subacute low back pain. Pain 2005; 3 (116): 205-12.

88. Wolf F, Katz RS, Michaud K. Jam pain: its prevalens and meaning in patients with rheumatoid arthritis, osteoarthritis and fibromyalgia. J Rheumatol 2005; 12 (32): 2421-9.

89. Yayama T, Baba H, Furusawa N et al. Pathogenesis of calcium crystal deposition in the ligamentum flavum correlates with lumbar spinal canal stenosis. Clin Exp Rheum 2005; 23: 637-43.

90. Yen S. S. C., Jaffe R. В., Barbieri R. L. Reproductive Endocrinology. Philadelphia-Tokyo: W. B. Saunders Company, 1999: 823.