Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Селезнева, Елена Васильевна

• Селезнева, Елена Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Селезнева, Елена Васильевна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Характеристика больных синдромом диабетической стопы (СДС) по клиническим группам

2.3. Объем и методы исследования больных СДС.

Глава 3. Лечение СДС

3.1. Основные принципы лечения.

Глава 4. Результаты исследований. Обсуждение полученных результатов

4.1. Результаты скрининга и их обсуждение.

4.2. Результаты исследований периферической нервной системы и кровоснабжения нижних конечностей у больных СДС.

4.3. Метаболические нарушения у больных СДС.

4.4. Результаты лечения больных с недеструктивными поражениями стоп при

Глава 5. Применение метода непрямой лимфотропной регионарной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных СДС.

5.1 Клиническое обоснование применения метода непрямой лимфотропной регионарной антибиотикотерапии.

5.2 Оценка эффективности применения метода регионарной лимфотропной антибактериальной терапии у больных СДС.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе»

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и высокой смертности больных, в том числе лиц молодого возраста. В течение последних 40-50 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом. Так, по данным ВОЗ, если в 1956г. число зарегистрированных больных сахарным диабетом составляло около 10 миллионов человек, то к 1996г. эта цифра возросла до 150 миллионов, а к 2010 году, как ожидается, удвоится [18,143].

В Российской Федерации на конец 1999г. число больных сахарным диабетом составляло в среднем 2 млн. 10 тыс. человек. В Приморском крае на 1000 приходится 14,4 больных СД [30]. В числе причин, объясняющих столь значительное увеличение числа больных, страдающих сахарным диабетом, ученые называют успехи в диагностике и лечении данного заболевания, увеличение продолжительности жизни больных, а также издержки повышения благосостояния людей такие, как гиподинамия, переедание, ожирение [18, 74, 185]. В настоящее время, по разным оценкам, сахарным диабетом страдает до 6,0% населения земного шара, однако среди исследователей существует мнение, что истинные цифры в три, а то и в четыре раза выше [18, 113]. Одним из наиболее грозных и дорогостоящих осложнений сахарного диабета, нередко заканчивающимся ампутацией нижних конечностей, является синдром диабетической стопы, который, по данным литературы, становится причиной смерти у 76,6% больных сахарным диабетом [55,113].

В структуре летальности больных сахарным диабетом доля диабетических гангрен нижних конечностей и обусловленных ими ампутаций составляет 3035%. [175]. Каждый четвертый больной, страдающий нарушением углеводного обмена, входит в группу риска развития синдрома диабетической стопы, а у 615% больных возникают язвы стоп на той или иной стадии заболевания сахарного диабета [87,191]. По данным некоторых исследователей, синдром диабетической стопы встречается у 30-80% больных сахарным диабетом [51, 55, 91].

Анализ частоты ампутаций показал, что каждые 5 из 6 ампутаций, не связанных с травмой, выполняются у больных с нарушением углеводного обмена [12,34,145]. Как указывают другие исследователи, от 50 до 83,1% всех нетравматических ампутаций производятся у больных именно с сахарным диабетом [42,145,166]. Как указывают многие авторы, частота ампутаций у больных сахарным диабетом увеличивается с возрастом и значительно чаще отмечается в группе лиц 45-64 лет [166,189].

Кроме того, ампутации нижних конечностей чаще выполняются мужчинам, чем женщинам, а также лицам, злоупотребляющих алкоголем и табакокурением [71,166, 190]. По данным статистики, в Российской Федерации выполняются в год около 15 тысяч высоких ампутаций нижних конечностей, причем, достаточно большим остается процент необоснованных оперативных вмешательств, что связано часто с поздней диагностикой сахарного диабета [51, 122].

Так, еще совсем недавно, как указывают Калинин А.П. и Газетов Б.М. [34], выполнялось до 60-80% высоких ампутаций больным сахарным диабетом, у которых развились гнойно-некротические осложнения, хотя процесс ограничивался областью основной фаланги или другими локальными поражениями. Данные операции приводили к инвалидизации больных, и, нередко, к их высокой смертности.

В то же время об истинном состоянии проблемы диабетической стопы в нашей стране судить нельзя, так как в принятой отчетности отсутствует нозологическая форма «диабетическая стопа» [49,79]. Летальность, по данным литературы, в течение 1 года после ампутации составляет от 11 до 41%, в течение 3 лет - от 20 до 50%, а в течение 5 лет - от 31 до 68% [18]. По данным российских ученых, больше половины больных сахарным диабетом, перенесших ампутацию нижних конечностей, умирают в течение первых двух лет. Если ампутации выполняются на уровне верхней трети бедра, то смертность через 5 лет возрастает до 80% [65,74]. Чаще всего причиной столь высокой летальности являются сердечно-сосудистые и почечные осложнения [18,55,65,74].

Таким образом, тяжелое течение сахарного диабета, быстрое прогрессирование его осложнений, высокий процент ампутаций нижних конечностей делают синдром диабетической стопы актуальнейшей медицинской и социально-экономической проблемой.

Указанные аргументы позволили нам сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования - улучшение диагностики и лечения синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе. Задачи исследования

1. Изучить основную симптоматику СДС. Выявить путем проведения скрининга больных, входящих в группу риска развития СДС, и определить у них степень риска данного заболевания.

2. Изучить состояние периферической чувствительности и кровоснабжения нижних конечностей у больных СДС.

3. Разработать алгоритм диагностики синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе.

4. Изучить эффективность применения регионарной лимфотропной антибиотикотерапии при лечении больных с деструктивными формами СДС.

5. Провести анализ результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы при использовании общепринятых и предлагаемых нами подходов к лечению данной патологии на догоспитальном этапе.

Научная новизна. Разработан и внедрен алгоритм обследования больных СД, направленный на выявление пациентов, входящих в группу риска развития СДС. Впервые в комплексном лечении больных с деструктивными формами СДС разработан и применен метод регионарной лимфотропной антибиотикотерапии. Проведена клиническая, цитологическая, микробиологическая оценка течения раневого процесса при использовании этого метода. Установлено, что внутриартериальное введение лекарственных препаратов в сочетании с внутривенными инфузиями при лечении артериальной недостаточности нижней конечности III стадии значительно уменьшает прогрессирование ишемии нижних конечностей у больных СДС. Практическая значимость работы. Разработан алгоритм диагностики синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе. Разработан и внедрен алгоритм обследования больных СД, направленный на выявление пациентов, входящих в группу риска развития СДС. Использование данных алгоритмов способствует выявлению диабетической нейропатии и ишемии нижних конечностей на ранних стадиях развития.

Разработана безопасная и эффективная методика проведения регионарной лимфотропной антибиотикотерапии при лечении больных с деструктивными формами СДС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными клиническими проявлениями СДС является диабетическая нейропатия и ишемия сосудов нижних конечностей.

2. Проведение скрининга позволяет выявить больных СД, входящих в группу риска развития СДС, и определить у них степень риска данного заболевания.

3. Ранняя диагностика, своевременное лечение диабетической нейропатии и ишемии нижних конечностей на догоспитальном этапе позволяет предотвратить развитие язвенно - некротических дефектов стоп у больных СД.

4. Использование регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в комплексном лечении язвенных дефектов у больных СДС на амбулаторном этапе сокращает сроки заживления язвенных дефектов.

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику работы хирургических кабинетов поликлиник г. Владивостока.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на IV Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Тайланд, февраль 2004г.), международной научно-практической конференции молодых учёных по экспериментальной медицине (Владивосток, 2004г.), Приморском краевом научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2004г.).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на IV Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Тайланд, февраль 2004г.), международной научно-практической конференции молодых учёных по экспериментальной медицине (Владивосток, 2004г.), Приморском краевом научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2004г), проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии (2004г.)

Публикации. По теме диссертация опубликовано 3 печатные работы. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, включает таблиц- 40, рисунков -8, фотографий -4, схем-2. Работа состоит из введения, обзора научной литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения и выводов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Селезнева, Елена Васильевна

120 Выводы

1. Основными клиническими проявлениями СДС являются диабетическая нейропатия и ишемия сосудов нижних конечностей.

2. Проведение скрининга позволяет выявить- больных СД, входящих в группу риска развития СДС и определить у них степень риска данного заболевания.

3. Этиопатогенетический подход к проблеме диабетической стопы улучшает диагностику синдрома и результаты лечения.

4. Применение регионарной лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении СДС позволяет эффективнее купировать воспалительный процесс в ране, ускорить сроки её заживления и снизить суточную дозу антибиотиков.

5. Разработанный алгоритм диагностики позволит выявить на ранних стадиях диабетическую нейропатию и патологию периферического кровоснабжения нижних конечностей у больных СДС.

6. Предлагаемые нами методы лечения СДС на догоспитальном этапе позволяют улучшить результаты лечения по сравнению с традиционными.

Практические рекомендации

1. Больные СДС при III стадии ишемии конечности нуждаются в обязательном проведении консервативной терапии с внутриартериальным введением лекарственных препаратов.

2. Применение препаратов а-липоевой кислоты целесообразно на более ранних стадиях развития диабетической нейропатии, когда возможны ещё обратимые процессы в нервах.

3. В комплексном лечении язвенных дефектов у больных СДС рекомендуем использовать регионарную лимфотропную антибактериальную терапию.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Селезнева, Елена Васильевна, 2004 год

1. Агаджакова J1. П., Андреев А.В., Белолапотко Е.А. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний.- М.: Видар , 1998.-231с.

2. Акулова Ф.Д. Реография. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы / Под ред. Т.С. Виноградовой М.: Медицина, 1986.-С. 340-341

3. Акрабалиев И.Р. Хирургическое лечение диабетических гангрен нижних конечностей // Материалы 3 Всерос. симпозиума по хирургической эндокринолии. Самара, 1994.- С. 322-324

4. Аметов А. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Диабетография. 1997. № 10.- С. 1-4

5. Анализ результатов хирургического лечения диабетической стопы / Т.В. Авдеева, И.М. Варшавский, Н.Я Шабанов, А.А. Боклин //Проблемы эндокринологии.-1999.-Т.45, № 6.-С. 13-16

6. Ангиографическая диагностика, баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой / JI.C. Коков, М.А., Зенено, А.Е. Удовиченко, О.В. Удовиченко // Ангиология и сосудистая хирургия 2002,- Т. 8, С.- 25-32

7. Андожская И.В., Данилова А.В., Денисова А.В. Применение АУФОКа в клинике для больных сахарным диабетом.- Сб. науч. работ Санкт-Петербург. Гос. мед. ун-т: СПб, 1998.- С.74-75

8. Антоненко И.В. Классификация диабетической ангионейропатии нижних конечностей // Хирургия.-2001.- №2.- С.43- 45

9. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Алгоритмы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы // Лечащий врач.-1998.- №2.- С. 7-10

10. Астахова И.Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическим поражением стопы // Хирургия.- 2001.- № 12.-С. 57-61

11. Астахова И.Н. Диагностические критерии в выборе метода оперативного лечения больных сахарным диабетом с гангреной пальцев стопы // Вест, хирургии им. Грекова.- 2002.- Т. 161, № 2.- С.57-61

12. Астахова И.Н. Значение выбора метода анестезиологического пособия в лечении диабетической гангрены стопы //Здравоохранение Башкортостана.- 2002.- №1.- С.94-96

13. Атанов Ю.П., Шамычкова А.А. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей // Рос. мед. журн.- 2001.- № 5.-С. 14-15

14. Ахунбаев М.И., Калинин А.Г., Рафимбеков Д.С. Диабетические ангиопатии нижних конечностей и диабетическая стопа. Бишкек: изд-во Киргызская гос. мед. академия, 1997.- 142С.

15. Балаболкин М.И. О патогенез диабетической остеопатии // Клинич. Медицина. 1988.-№3.-С.86-88

16. Балаболкин М.И., Креминский В.М. Диабетическая невропатия // Журн. невропатологи и психиатрии им. Корсакова.-2000.- Т. 100, № ю.- С.57- 64

17. Балаболкин М.И. Диабетология.-М.: Медицина, 2000.- 672с.

18. Балаболкин М.И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете //Сахарный диабет.- 2002.- № 4.-С.-8-16

19. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии: М.: Ньюдиамед, 2000.- С. 142.

20. Баходирова А.Н., Салахова Н.С. Рентгеноденситометрический анализ нарушений костной системы у больных сахарным диабетом,- Бишкек, 1995,- С. 203

21. Белых О.А. Функционально- метаболическая оценка костной ткани у больных сахарным диабетом. : Дис. . канд. мед. наук / Владивост. мед. ун-т, 1999,-Владивосток, 199С

22. Бесман Е.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» //Хирургия.-1999.-№ 10.- С.49-52

23. Бреговский В.Б. Материалы конф. «Роль гликозаминогликанов ( ГАГ ) в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета»:-СПб, 1996.-С.-17.

24. Боклин А. А. Диабетическая стопа травматолого-ортопедическая проблема //Анналы травматологии и ортопедии.-1997.- №3-4.- С. 17-20

25. Бурлёва Е.П. Диабетическая стопа: организационные и клинические подходы //Хирургия.- 2003.- № 8- С. 52-54

26. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзинский А.П. Лекарственное насыщение лимфатической системы.- Киев: Наук, думка. 1991.- 136 с.

27. Вадуд Д.Г. Комплексное лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей IV ст. : Автореф. дис. . канд. мед. наук / Москов. мед. академия им. Сеченова,- М., 1995.-24

28. Вартанян К. Состояние костной ткани при сахарном диабете //Диабетография.-1997.- №10- С. 18-20

29. Варшавский И.М., Корымасов Е.А., Шишкин В.М. Диабетическая остеоартропатия // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1994.- Т.-152, № 3-4.- С. 110-115

30. Васильев В.А., Ваульгикова О.В., Куранов И.С. Комплексное лечение гнойно- некротических осложнений сахарного диабета // Вест, новых медицинских технологий. 2000.-Т. 7, № 1.- С. 77- 79

31. Вершинин Э.Н., Здоровье населения Приморского Края 1991-1995. — Владивосток, 1996.- 109с.

32. Возможности сохранения нижней конечности при критической ишемии у больных сахарным диабетом / А.П. Покровский, В. Н. Дан, А.В. Чупин, А.Ф Харазов // Сахарный диабет.-2002.- № 4.- С.28-32

33. Вопросы патогенеза и тактика комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм" синдрома диабетической стопы / A.M. Светухин, А.Б. Земляной, В.Г. Истратов, Г.Н. Короткин // Хирургия. -2003. № 3. - С. 85-88

34. Гаджимурадов Р.У. Хирургические методы лечения критической ишемии при диабетической ангиопатии: Автореф. дис. .д-ра мед. наук.- М., 2002-48с.

35. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом.- М.: Медицина, 1991.- С. 256.

36. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б. Лечение диабетической стопы в условиях эндокринологического стационара //Врач.-1996.-№12.- С. 10-12

37. Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы (часть 1) // Новый мед. журн.-1998.-№ 3.- С. 16-17

38. Гольбрайх В.А., Старков С.В. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы // Вест, хирургии им. Грекова.- 2003. №4.- С. 113116

39. Гришин А.В., Холодова Е.А., Чур Н.Н. Хирургическое лечение больных с диабетической стопой //Новости хирургии,- 1996. №5 С. 3-7

40. Гришин А.В., Холодова Е.А. Комплексный подход в диагностике и лечении синдрома диабетической стопы //Новости хирургии.- 1997.- № 1.-С.2-9

41. Грищенко В.В., Игнатова Ю.Д. Амбулаторная хирургия. М.: Олма Пресс, 2002, - С. 447.

42. Гурьева И.В. Диабетическая стопа: эпидемиологическая и социальная значимость проблемы // Рус. мед. журн.: РМЖ- 1998.- № 12.- С. 802-805

43. Гурьева И.В., Котухова Я.И., Мелешкевич Т.А. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? // Рус. мед. журн: РМЖ-2001.-Т. 9, № 24.- С.1122-1126

44. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы. // Рус. мед. журн : РМЖ- 2003- Т. 11, № 6.- С. 338-341

45. Дадвани С.А. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- Т. 3, С. 63- 66

46. Дедов И.И. Осложнение сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика).-М., 1995.-24с.

47. Дедов И.И., Анциферов М. Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсенской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом // Пробл. эндокринологии.- 1992.- Т. 38, № 1.- С. 4-12

48. Диабетические макроангиопатии / А. Покровский, В. Дан, А. Чупин, А. Харазов // Врач. 2002. - № 5. - С. 7-10.

49. Диабетическая стопа / А.П. Калинин, Д.С. Рабибеков, М.И. Ахунбаев и др. Бишкек.: КГМА, 2000. - 282 С.

50. Диагностика и лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей / С.А. Дадвани, JI.B. Успенский, В.А. Лапгинский и др. // Хирургия.-1994,-№ 5.- С.36-38

51. Диагностика и лечение диабетической стопы / Г.Я. Перадзе, 3.3. Гогишвили, Г.В. Цилосани и др. // Анналы хирургии.- 2000.- С. 58-61

52. Доценко Н.М. Лазерное излучение и антиоксиданты в комплексном лечении гнойно- некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом 2 типа: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998,- 24с.

53. Древаль А.В., Лосева В.А. Эпидемиология инсулинозависимого сахарного диабета и частота осложнений в Московской области. //Первый Российский диабетический конгресс: Тезисы докладов.- М., 1998.- С. 117.

54. Ермолаев А., Брискин Б., Магомедов С. Вазопростан в комплексном лечении критической ишемии при диабетической стопе // Врач.- 1999.- № 2.- С. 33-35

55. Земляной А.Б. Гнойно- некротические формы диабетической стопы. Патогенез, клиника, диагностика, лечение: Дис. . д-ра мед. наук.- М., 2003.-е. 154.

56. Ивашкевич Ч.Б. Предупреждение и лечение глубоких флегмон диабетической стопы // Вест, хирургии им. Грекова.- 1998.- Т. 146, № 4.- С. 31-36

57. Иващенко В.В. Диагностика и клиническое лечение диабетической стопы.-Донецк, 1997.- 124 с.

58. Иващенко В.В., Ковальчук В.В., Ежелев В.Ф. Классификация и тактика лечения ангиопатии нижних конечностей // Клинич. Хирургия.- 1995.- №78.- С. 13-15

59. Измайлов Г.А., Терещенко В.Ю., Савина JI.M. и др. Комплексное лечение гнойно- некротичесикх поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Хирургия.- 1998.- № 2.- С. 39-42

60. Исаев Г.Б., Гусейнов С.А. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп и голеней у больных сахарным // Хирургия.-1996.- №2.- С.90-91

61. Исследование некоторых биохимических показателей тканей раневого очага у больных с гнойно- некротическим поражением стопы на фоне сахарного диабета / A.M. Светухин, А.Б. Земляной, М.В. Короткина и др. // Анналы хирургии.- 1998.- С.73-75

62. Калинин А.П., Газетов Б.М., Ахунбаев М.И. Диабетическая стопа.- М., МОНИКИ.-1996.- 50 с.

63. Кистаури А.Г. Патология костной системы у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Тбилиси, 1981- с. 24.

64. Клинические методы оценки тяжести диабетической диабетической нейропатии / И.А. Строков, М.В. Новоседова, А.Н. Баринов, Н.Н. Яхна // Неврология и психиатрия.- 1999.- № 6. -С. 18-22

65. Комплексное лечение язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н. Бегма, И.В. Бегма, Д.И. Дёмин, Д.А. ТГоташов // Лечащий врач.- 2002.- №12. С.62-63

66. Княшко В.А. Трофические язвы нижних конечностей // Рус. мед. журн.: РМЖ- 2003.- Т. 11, № 4.-С.-221-225

67. Косарева О.В. Минеральная плотность костной ткани и кальций — фосфорный обмен у больных сахарным диабетом I тип // Проблемы эндокриногии,- 2003.- Т. 49, № 5 .- С. 3-5

68. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Р. Диабетическая нейропатия.- М.: Медицина, 2000.- 232с.

69. Кошкин В.М., Савельев B.C. Критическая ишемия нижних конечностей: М.-Медицина, 1997.- 160 с.

70. Кошкин В.М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия .- 1998. Т. 5,№ 1.-С. 106-111

71. Кулешов E.B., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания: 2-е изд., перераб.и доп.- М.: Воскресенье, 1996.- 216 с.

72. Кузин М.И., Костюченко Б.М. Раны и раневая инфекция.- М.: Медицина, 1990.-591с.

73. Куликов А.К., Тетюшкин С.К. Опыт лечения больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы // Самар .мед. журн.-2001.- № 4 .- С. № 30-31

74. Лебедев В.М., Крылов М.Д. Применение озонотерапии в комплексном лечении гнойно- некротических заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Анналы хирургии.-2000.- № 5.- С.59-62

75. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии.- М.:- Медицина, 1986.-287с.

76. Лечение осложнённых форм диабетической стопы в условиях специализированного хирургического отделения / Б.С. Брискин, Е.А. Тарковский, Н.А. Гвоздев и др. // Клинич. медицина.- 2000.-№5.-С.43-45

77. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии / М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимуратов, Ю.Н. Евсеев, О.С. Новосельцев. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии //Хирургия.-2001.- № 3.- С. 29-33

78. Лукьянов Ю.В. Оценка эффективности лечения больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Материалы юбилейной конференции к 100 летию Санкт- Петербург. Гос. мед. университета: Тезисы докл.- СПб.,1997.(8-11.12).-С.-192.

79. Мамонтова Е.Ю., Гурьева И.В. Оценка факторов, влияющих на результат лечения при синдроме диабетической стопы // Диабетография.- 2000.- № 16.- С.10-13

80. Мазовецкий Л.Г., Валиков В.К. Сахарный диабет.- М.: Медицина, 1987.284 с.

81. Мазуров Н.А. Инфузии озонированных растворов при лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей. // Казан, мед. журн.1998.- Т. 79, № 4.- С.262-263

82. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А. Диспансеризация больных хирургического профиля.- М.: Медицина, 1990.- 254 с.

83. Методика расширенной некрэктомии в лечении больных сахарным диабетом с гангреной пальцев стопы / И.И. Астахова, Р.Г. Каланов, Д.И. Мехдиев и др. // Всерос. конф. «Новые технологии в хирургии»: Тезисы докл.- Уфа, 2001.- С. 251-252

84. Миронова И.В., Строков А.А., Гурьева И.В. Роль диабетической нейропатии в развитии синдрома диабетической стопы // Клинич. медицина.-1998.-№ 16.- С. 30-33

85. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю. Рана. Повязка. Больной. Руководство для врачей и медсестер.- М.: Медицина, -2002.-472 с.

86. Наймарк М.И., Калинин А.П. Интенсивная терапия «осложненной» диабетической стопы // Пробл. эндокринологии.- 2000.- Т. 46, № 5.- С. 2932

87. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей / С.А. Дадвани, С.К. Терновой, В.Е. Синицин В.Е. и др.- М., Видар, 2000.- 139 с.

88. Обучение больных сахарным диабетом / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Г. Р.

89. Галстян и др. -М.: Берег, 1999.-304 с. 93.Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом / Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, М.С.Исламов и др. //Хирургия.-2000.-№ 9.-С. 47-51

90. Обызвестление артерий стоп при сахарном диабете / В.И. Скотников, В.Ю. Колесов, В.М. Вулех, С.В. Григорьева // Сов. медицина.- 1998.- № 10.- С. 112-114

91. Особенности диагностики и лечения диабетической стопы / И.В. Гурьева , И.В. Кузина, А.В. Воронин и др. // Хирургия.- 1999.- № Ю.- С. 39- 43

92. Оценка состояния костной ткани у больных с синдромом диабетической стопы / А.Ю. Токмакова, П.В. Юшков, И.Н. Ульянов и др. // Проблема эндокринологии. 2002. - Т. 48, № 6. - С. 31 -35

93. Пальцын А.А., Колокольчикова Е.Г., Стетухин A.M. Возбудители хирургической инфекции у больных сахарным диабетом // Анналы хирургии .- 2000.- № 5.- С. 52-55

94. Перелыгина А.А., Бухман А.И., Герасимов А.К. Особенности течения остеоартропатии у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии.-1986.- Т. 32.- № 4.- С. 53-54

95. Перетягин С.П. Озон в биологии и медицине // II Всероссийская научно-практич. конференция: Тезисы докл. — Н. Новгород, 1995. — С. 25-27

96. Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа / B.C. Савельев, В.М. Кошкин, Е.М. Носенко и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т. 9.- № 1.- С. 9- 20

97. Предупреждение высоких ампутаций нижних конечностей у больных с диабетической стопой /А.С. Ермолов, Б.С. Брискин, Н.А. Гвоздев и др. // Рос. мед. журн.: РМЖ -1998.- № 5.- С. 21-26

98. Программа подготовки специалистов в области обучения больных сахарным диабетом / Дедов И.И, Суркова Е.В., Майоров А.Ю. // Сахарный диабет.- 2003.- №.1.-38-40

99. Программа обеспечения ортопедической обувью больных сахарным диабетом в Санкт- Петербурге / В.Б. Бреговский, А.Г. Залевская, И.А. Карпова и др. // Сахарный диабет,- 2003.- № 1.- С.38-40

100. Пролангированная внутриартериальная инфузия в комплексном лечении синдрома диабетической стопы / А.Л. Васильев, А.П Василевич, М.С. Кривеня, В.Б. Стрижевский // Здравоохранение (Минск).- 1999.- № 2.- С. 45-47

101. Раповка В.Г., Раповка В.В. Эффективность и переносимость «Танакана» у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей // Тихоокеан. мед. журн. 2002.- Т. 10, № 3.- С. 73-74

102. Ревелл П.А. Патология кости. -М.- Медицина, 1993.- с. 368.

103. Рогов Г.В., Кишко Н.Н., Кругликова И.А. Лечение диабетической стопы // Материалы юбилейной конф., посвященной 60- летию эндокринол. службы Респ. Беларусь.- Минск, 1999.- С. 159-162

104. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей.-М.- Медицина, 1997.- 127 с.

105. Сахарный диабет: ангиопатии и окислительный стресс /И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Г.Г. Мамаева и др.- М. Медицина, 2003.-85.

106. Светухин A.M., Прокудина М.В., Павлова Г.М. Особенности комплексного лечения больных пожилого возраста с синдромом диабетической стопы // Клинич. геронтология.-1997.- № 1. — С. 21-25

107. ИЗ.Светухин A.M., Прокудина М.В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия. -1998.- № 10.- С. 64-67

108. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы // Consilium Medicum .- 2002.- Т.4, № 4.- С. 537-544

109. Сивоус Г.И. Лечение диабетической полинейропатии у детей и подростков // Лечащий врач.- 2002.- № 5.- С. 12-16

110. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика / И.И. Дедов И.И., М.Б. Анциферов М.Б., Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова М.: Медицина, 1998.- 143 с.

111. Синдром диабетической стопы / И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, О.В. Удовиченко- М.: Медицина, 2003.- 112 с.

112. Синдром диабетической стопы: принципы организации диагностики и лечения / Д.И. Ремейко, Е.А. Холодова, Т.В. Мокорт, И.И. Былодова // Мед. новости.- 1998.- № 8.- С. 38-44.

113. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению / М.С. Любарский, А.И. Шевела, О.А. Шумков О.А. и др. // Рус. мед. журн.: РМЖ -2001.- Т. 9, № 24.- С. 1112-1115

114. Современные аспекты лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей / А.П. Калинин, М.И. Ахунбаев, Д.С. Рафибеков и др. // Хирургия Кыргызстана, 1999.- Т. 2, № 1.- С.56-62

115. Соловьёва И.В., Бегма А.К. Стратегия снижения количества ампутаций у больных с синдромом диабетической стопы // Актуальные вопросы внутренней патологии.- 2000.- № 5.- С. 118-120

116. Строков И.А., Моргоева Ф.А. Стратегия профилактики и лечения неврологических осложнений сахарного диабета // Рус. мед. журн.: РМЖ -2003.- Т. 11.- № 6.- С. 342-345

117. Тапиев М.А., Назарочкин Ю.В., Шлакин Ю.А. Комбинированное лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы // Тр. Астрах. Гос. мед. акад.- 2000.- Т. 18, С. 132-135

118. Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Использование индивидуальных разгрузочных повязок в комплексной терапии СДС // Анналы хирургии. 2002. - № 5. - С. 55-59.

119. Удовиченко О.В., Анукферова М.Б. Диабетическая остеоартопатия // Леч. врач. 2002. - № 5. - С. 18-23

120. Удовиченко О.В., Анциферов М.Б., Токмакова А.Ю. Патогенетическая роль диабетической микроангиопатии в развитии СДД // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 47, № 2. - С. 39-45

121. Уоткинс Питер Дж. Сахарный диабет: Пер. с англ. под ред. Л .Я. Ракинской М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 2000. - Гл. 16. Диабетическая стопа. - С. 62-66

122. Фрагмин в комплексном лечении больных с синдромом «диабетическая стопа» / Б.С. Брискин, Т.И. Сакунова, Я.И. Якобишвили // Сиб. Мед. обозрение.- 2003.- №2/3- С.-50-55

123. Шаталов Е.Ю., Гурьева И.В. Психологическая реабилитация больных диабетом с поражением нижних конечностей // Рос. мед. журн.: РМЖ -1998. № 5. - С. 26-30

124. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетической ангиопатией нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями // Хирургия. 2001. - № 6. - С. 29-33

125. Чур Н.Н. Результаты хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы // Новости хирургии. — 1997. № 4.- С. 2-7

126. Чур Н.Н. Обоснование путей улучшения результатов лечения синдрома диабетической стопы // Материалы юбилейной конф., посвящ. 60-летию эндокринол. службы Респ. Беларусь — Минск, 1999. — С. 205 — 208

127. Чур Н.Н., Копошко Ю.И., Козловский А.А. Особенности лечения больных синдромом диабетической стопы // Материалы юбилейной конф.,посвящ. 60-летию эндокринол. службы Респ. Беларусь — Минск, 1999.- С. 208 216

128. Чур Н.Н., Гришин И.Н. К вопросу о терминологии и классификации синдрома диабетической стопы // Материалы юбилейной конф., посвящ. 60-летию эндокринол. службы Респ. Беларусь — Минск, 1999. С. 212 -216

129. Чур Н.Н., Миклашевич Н.Н., Сизов Г.И. Хирургическое лечение диабетической стопы // Здравоохранение (Минск). -1997. -№ 2. -С. 4-6

130. Чухман Б.А., Немудрук Н.А., Павлюков В.П. Раннее выявление и лечение заболеваний артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом в амбулаторных условиях // Вестн. хирургии им. Грекова. 1984. - № 8. — С. 120-122

131. Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Р.Т. Панченков, Ю.Е. Выренков, Э.Г. Щербакова и др.- М: Медицина, 1984.-240.

132. Этапное лечение алкогольной полинейропатии / В.Я. Неретин, С.В. Котов, С.В.Якушин, В.А. Сапфирова- М.: Моники, 1996.-11С.

133. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы / Н.Н. Чур, И.Н. Гришин, А.А. Козловский, И.Ю. Кокошко // Хирургия. 2003. - № 4. - С. 42-46

134. Abbott СА, Vieikyte L, Williamson S et al. Multicenter study of the imcidence of and predictive risk factors for diabetic neurophatic foot ulceration // Diabetes Care.-1998.-№ 7.- P.1071-1075.

135. American Diabetes Association 60-ty Scientific Sessions, 2000. The diabetes foot // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24, № 5. - P. 946-951.

136. Amos A.E., Mc Carthy D.j, Zimmet P. The rising global burden of diabetic and its complications: estimates and projections to the yaes 2010 //Diabetes Med.- 1997.-Vol.14, №5.-P.l-85.

137. Apelqvist J, Larsson J, Agardh C-D, Stenstrbm A. The influence of external precipitating factors and peripheral neuropathy on the outcoming of diabetic foot ulcers //J Diabetes Complic.- 1990.-№ 4.- P. 21-25

138. Apelqvist J. Wound healing in diabetes: outcome and cost // Clin Podiatr Med Surg.-1998.-№ 1.- P. 21-40

139. Apfel S.C., Kessler J.A., Adornato B.T. The NGF study Group. Recombinant human nerve growth factor in the treatment of diabetic polyneuropathy // Neurology. 1998. - Vol 51. - P. 695-702

140. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Who is at risk for diabetic foot ulceration? // Clin Podiatr Med.- Surg.- 1998.- № 1.- P.ll-19

141. Armstrong D.G., Todd W.F., Lavery L.A., Harkless L.B., Bushman T.R. The natural history of acute Charcot's arthropathy in a diabetic foot speciality clinic. Diabetic Med 1997.- № 14.-P.357-363

142. Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ, Killen JD. A prospective evaluation of transcutaneouus oxygen measurements in the management of diabetic foot problems // J Vase Surg 1995.- Vol.22, № 4.-P.485-490

143. Banks A.M., McGlamry R.A. Neuropathy (Charcot joints) in diabetes mellitus // Amer. Podiatry Med. Assoc. 1989. - Vol. 79.- P. 110

144. Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview // Diabetic Med 1996.- Vol. 13, № 1.-P.12-16

145. Boulton A.J.M., Gries FA, Lervell JA. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy // Diabetic Med 1998.-№ 15.-P.508-514

146. Boulton A.J.M., Scarpello J.H.B., Ward J.D. Venous oxygenation in the diabetic neuropathy foot: evidence of arterial venous shunting? // Diabetologia.-1982.-Vol. 22.-P. 6-8

147. Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D, Stensel V. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes melites // J Clin Epidemiol 1997. -Vol.50, № 6.- P.659-668

148. Bradshaw T.W. Aetiopathogenesis of the Charcot foot: an overview // Pract Diabetes Int 1998.- № 15. P. 315 - 319

149. Bradshaw T.W. Aetiopathogenesis of the Charcot, vol. foot: an overview // Pract Diabetes Int. January-February. 1998. - Vol. 15, №1. - P. 22-24

150. Breuer U. Diabetic patients compliance with bespoke footwear after healing of neuropathic foot ulcers // Diabetes Metabol. 1994- № 20.-P.415-419

151. Brod M. Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers: patients and care givers // Qual Life Res 1998.-№. 4.- P.356-372.

152. Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. The non-healing diabetic wound : fact of fuction ? // Osteotomy Wound Manage.- 1998.- №44(suppl 3a).-P. 6-13

153. Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. Bioechanical aspects of diabetic foot disease : aetiology, treatment and prevention // Diabetic Med.- 1996.- № 13 (Suppl).- P.- 23-40

154. Childs M., Armstrong D.G., Edelson G.W. Foot Ankle Surg. 1998. Sept-Oct. - Vol. 37, № 5. - P. 437-439

155. Dyck P. J., Karnes J.L., O'Brien P.C. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of test and criteria for diagnosis and staged severity // Neurology. 1992. - № 42. - P. 1164-1170

156. Dyck P. J., Litchy W. J., Lehman N.A. Variables influence neuropathy endpoints. The Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects //Neurology. 1995. - № 45. - P. 115-1121

157. Ebskov LB, Schroeder TV, Holstein P. Epidemiology of leg amputation the influence of vascular surgery //Br J.Surg.-1994.- № 81.-P.-1600-1603

158. E1-Shazly M, Abdel-Fattah M, Scoriglione N, et al. Risk factors for lower limb complications in diabetic patients // J Diabetes Compl.- 1998.-№ 12.- P.-10-17

159. Eneroth M, Apelqvist J, Larsson J, Persson B. Improved wound healing in transtibial amputees // Int Orthop.-1997.-№ 21.- P.-104-108

160. Faglia E, Favales F, Quarintiello A. // Angiographic evaluation of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcer // Diabetes Care. -1998- № 4. P. - 625-630

161. Faglia E, Favales F, Aldeghi A. Change in major amputation rate in a center dedicated foot care during the 1980s: prognostic determinants for major amputation // J Diabetes Compl. 1998. - № 2. - P. - 96 - 102

162. Frykbehg R., Mehdtszoon E. Management of the diabetic Charcot foot Diabetes // Metabolizm research and reviews.- 2000.-Vol. 16, №1.- P.59-65

163. Holstein P. Minor amputation after revascularization for gangrene in diabetics. In "Amputation Surgical practice and patient management // Murdoch G, Bennet A&Wilson A (Eds). Butterworth and Heinmann, Oxford. -1996. -P.-277-282

164. Jorneskog G, Brismar K, Fargell B. Pronounced skin capillary ischemia in the . feet of diabetic patients with bad metabolic control // Diabetologia. 1998. - № 4. -P. 410- 415

165. KatouIis EC, Ebdonparry M, Vileikyte L, Kulkarni J, Boulton AL. Gait abnormalities in diabetic neuropathy // Diabets Care. 1997. - № 12. - P. 19041907

166. Larsson J, Apelqist J, Casternfors J, Agardh C-D Distal blood pressure as a predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer // Foot and Ankle. -1993. № 14. - P. 247-253

167. Lehto S, Pyorala K, Ronnemaa T, Laasko M. Risk factors predicting lower extremity anpetations in patients with NIDDM // Diabetics Care. -1996. Vol. 19, №6. -P. 607-612

168. Lipsky BA, Baker PD, London GC, Fernau R. Antibiotic therapy for diabetic foot infections. A comparison of two parenteral-to-oral regimens '// Clin Infect Dis. -1997. № 24. - P. 643-648

169. Lipsky B, Osteomyelitis of the foot in diabetic patients // Clin Infect Dis. -1997. № 25. - P. 1318-1326

170. Litzelman DK, Marriot DJM, Vinicor F. The role of footwear in the prevention of foot lesions in patients with NIDDM // Diabetics Care. 1997.- № 20. - P. 156-162

171. Louvel J.P., Ozenne G., Primard E., Humer C. Usefulness of C.T. in diabetic foot gangrene : Abstz. 11th European Congress of Radiology, Vienna, March 712,1999 // Eur. Radiol.- 1999.-№ 9. P.52-63.

172. Luther M. The influence of arterial reconstructive surgery on the outcome of critical leg ischaemia // Eur J Vase Surg. 1994. - № 8. - P. 682-689

173. Malik R.A., Williamson S., Carrington A.L., Boulton A.J.M. Effect of angiotension-converting-enzyme (ACE) inhibitor trandolapril on human diabetic neuropathy: randomized double-blind controlled trial // Lanceet. 1998. - Vol 352.-P. 1978-1981

174. McKeown K.C. The history of the diabetic foot. The foot in diabetes, 2nd Edition / Ed. by A.J.M. Boulton et al. 1994.- P.-5-15.

175. Miyauchi Y. Treatment of the peripheral vascular diseases with prostaglandin // Nippoh.Rinsho.- 1994.- Vol. 52, №8.-2182-2186

176. Moss S.E., Klein B. The prevalence and incidence of lower extremity amputation in a diabetic population // Arch intern Med.- 1992.-Vol. 152, № 5, P. 610-615

177. Mueller MJ. Therapeutic footwear helps protect the diabetic foot // JAPMA. -1997. № 87. - P. 360-364

178. Payne CB, Scott RS. Hospital discharge for diabetic foot disease in New Zealand: 1980-1993 // Diabetic Res Clin Pract. -1998. № 1. - P. 69-74

179. Reiber G.E. The epidemiology of the diabetic foot problems // Diabetic Medicine Supple 1.-1996.- Vol. 13, №1.- P. 6-11

180. Petrova N., Foster A., Bates M. et al. Can Charcot osteoarthropathy be prevented? // Diabetic Foot Study Group. 7-9 Sept. 2001. - P. A25

181. Rosak C., Hoffgen P., Batles W., Drinda. Untersuchugen zur Bioverfugbarkeit von alph-Liponsare by Typ-I and Тур -II Diabetikern mit Diabetischer Neuropathie//Diabetes and Schtoffwechsel.- 1996.-Vol.96, № 3.-P.23-26

182. Selby JV, Zhang D. Risk factors for lower extremity amputation in persons with diabetes // Diabetes Care.-1995.- Vol.18, № 4.-P.509-516

183. Sowell R. D., Mangel W. В., Kilczewski C.J., Normigton J.M. Effect of podiatric medical care on rates о lower-extremity amputation in Medical population // Am Podiatr Med Assoc. 1999. - Vol. 89, № 6. - P. 312-317.

184. Stevens M., Edmonds M., Foster A., Watkins P. Selective neuropathy and preserved vascular responses in the diabetic Charcot foot // Diabetologia.- 1992.-Vol. 35.-P. 148-154

185. Tutuncu N.B., Bayraktar M., Vardi K. Reversal of defective nerve conduction with vitamin E supplementation in Type 2 diabetes // Diabetes Care. 1998. Vol 21.-P. 1915-1918

186. Vayssariat M, Gouny C, Cheyne C, Gaitz J.P., Baudot N, Nussaume O. Haemodynamics of patients with several lower limb arterial disease: the critical aspects of critical ischemia // Eur J Vase Endovasc Surg. 1997. - № 14.- P. 284-289

187. Vileikate L, Hutchings G. Hollins S et al. The tactile curcumferential discriminator: A new simple screening device to identify diabetic patientsat risk of foot ulceration // Diabetes Care. 1997. - Vol. 20, № 4. - P. 623-626

188. Vinic A.L., Holland M., Le Beau J. M. Diabetic neuropathies // Diabetes Care.-1998.-Vol. 15, № 12.-P.1926-1975

189. Young M.J., Boulton A. J. M., Macleod A.F., Williams D.R.R. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population // Diabetologia. 1993. - №36. - P. 150 -154

190. Ziegler D. Diagnosis and Management of Diabetic Peripheral Neuropathy // Diabetic Medicine. 1996. - № 13. - P. 34-38I

191. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. Treatment of symptomatic diabetic ' peripheral neuropathy with the antioxidant a-lipoid acid. A 7-month multicenterrandomized controlled tril. (ALADIN III Study) // Diab Care. -1999. -vol. 22.-P. 1260-1301

192. Wagner F. The Dysvascular foot: Asystem for diagnosis and treatment // Foot and ankle. -1981.- № 2.- P.641