Диагностика и лечение нарушений функции внешнего дыхания при острых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.04, кандидат медицинских наук Кузнецов, Олег Анатольевич

• Кузнецов, Олег Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецов, Олег Анатольевич

Введение.

Глава 1 Нарушение функции внешнего дыхания в патогенезе острых отравлений угарным газом и уксусной эссенцией (обзор литературы).

1.1 Механизмы токсического действия угарного газа.

1.2 Поражение дыхательных путей у пострадавших с острыми отравлениями угарным газом.

1.3 Современные подходы к диагностике и терапии острых отравлений угарным газом.

1.4 Механизмы токсического действия уксусной эссенции.

1.5 Современные подходы к терапии острых отравлений уксусной эссенцией.

1.6 Современные методы оценки функции внешнего дыхания.

Глава 2 Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Общая количественная характеристика выполненных исследований.

2.3 Критерии включения.

2.4 Химико-токсикологические методы исследования.

2.5 Эндоскопические методы исследования.

2.6 Функциональные методы исследования.

2.7 Методика оценки кислородтранспортных систем.

2.8 Характеристика режимов искусственной вентиляции легких.

2.9 Методика небулайзерной терапии.

2.10 Методы статистической обработки результатов исследования.

Глава 3 Клинико-морфологические особенности поражения дыхательных путей при острых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией.

3.1 Клинико-морфологическая характеристика поражения дыхательных путей при острых отравлениях угарным газом.

3.2 Клинико-морфологическая характеристика поражения дыхательных путей при отравлениях уксусной эссенцией.

Глава 4 Показатели функции внешнего дыхания и кислородного баланса организма при острых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией.

4.1 Показатели функции внешнего дыхания у пострадавших с острыми отравлениями угарным газом.

4.2 Показатели функции внешнего дыхания у больных острыми отравлениями уксусной эссенцией.

4.3 Сравнительная характеристика показателей функции внешнего дыхания при острых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией.

4.4 Показатели кислородного баланса организма у больных с острыми отравлениями угарным газом.

4.5 Показатели кислородного баланса организма при острых отравлениях уксусной эссенцией.

4.6 Сравнительная характеристика показателей кислородного баланса организма при отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией.

Глава 5 Оценка эффективности ингаляционного введения препаратов при помощи небулайзера на клиническое течение отравлений угарным газом и уксусной эссенцией.

5.1 Исследование влияния ингаляционной терапии на показатели функции внешнего дыхания и транспорта кислорода при острых отравлениях угарным газам и уксусной эссенцией.

5.1.2 Сравнительная оценка показателей функции внешнего дыхания.

5.1.2 Сравнительная оценка показателей системы транспорта кислорода.

5.2 Оценка эффективности ингаляционного введения препаратов при помощи небулайзера на течение отравлений уксусной эссенцией.

5.2.1 Сравнительная оценка показателей функции внешнего дыхания.

5.2.2 Сравнительная оценка показателей системы транспорта кислорода.

5.3 Выбор эффективных параметров ИВ Л у больных с отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией с сопутствующим поражением дыхательных путей.

Глава 6. Сравнительная оценка нарушений функции внешнего дыхания в патогенезе острых отравлений угарным газом и уксусной эссенцией с сопутствующим поражением дыхательных путей.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение нарушений функции внешнего дыхания при острых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией»

Актуальность. Тяжелое термохимическое поражение дыхательных путей при отравлениях угарным газом по данным различных авторов наблюдается в 70 - 87% случаев, при отравлениях прижигающими жидкостями - 51 -82%. Не оставляет сомнений тот факт, что термохимическое или химическое поражение дыхательных путей всегда утяжеляет клиническую картину острых отравлений, осложняет лечение и усугубляет и без того тяжелый прогноз.

В Санкт-Петербурге больные с острыми отравлениями угарным газом в дыму пожара составляют до 12 % всех поступающих в токсикологический центр. По данным Санкт-Петербургского межтерриториального центра по лечению острых отравлений в 2010 году с острыми отравлениями угарным газом госпитализировано 233 больных, что составило 12 % от общего числа поступивших. Ежегодная летальность за период с 2007 по 2009 год составила 12-16 %. Также велик процент пострадавших с отравлениями веществами прижигающего действия (8-10%), а поражение дыхательных путей при этой патологии составило 82%.

Известно, что степень термохимического поражения дыхательных путей значительно утяжеляет течение острого отравления угарным газом и влияет на прогноз (Полозова Е.В., Шилов В.В., 2009). Возникновение изменений в трахеобронхиальном дереве и легких связано с большим количеством повреждающих факторов атмосферы пожара. К ним относятся токсические продукты горения, высокая температура, раздражающее действие дыма, обеднение воздушной среды кислородом (Маркизов Н.Ф., Преображенская Т. Н., Башарин В.А., Гребенюк А.Н., 2008). В 25-30% случаев среди госпитализированных больных с термохимическими поражениями дыхательных путей развиваются легочные осложнения, и 50% из них умирают от этой патологии (Филимонов A.A., 2000; Almeida М.А., 1998). Таким образом, тяжесть термохимического поражения дыхательных путей во многом влияет на исход химической травмы.

Острые отравления уксусной эссенцией, наряду с резорбтивным общетоксическим действием, всегда сопровождается химическим ожогом желудочно-кишечного тракта вследствие местного прижигающего действия. Химический ожог дыхательных путей является частым осложнением и возникает при ингаляции концентрированных паров (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 2000). В последующем он осложняется развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и легочной ткани. Возникает гнойный трахеоб-ронхит с большим количеством слизисто-гнойного, трудно и болезненно отделяемого секрета. По данным Сафарова Х.А. (2006г.) средняя и тяжелая степени отравления сопровождаются поражениями дыхательных путей в 82% случаев. На 1-2 сутки от момента поступления отмечаются аспирационно-обтурационные нарушения дыхания с симтомокомплексом механической асфиксии. В работах Ильяшенко К.К. (1997) показано, что одним из факторов, обуславливающих вентиляционную недостаточность при отравлениях веществами прижигающего действия, служат воспалительные изменения трахеоб-ронхиального дерева.

Данные морфологических исследований не всегда коррелируют с нарушениями функции внешнего дыхания у больных с данной патологией. При этом функция внешнего дыхания, а также возможности ее фармакологической коррекции, исследованы недостаточно. В то же время использование небулайзерной терапии, как способа доставки лекарственных препаратов, малоизученно.

Таким образом, исследование нарушений функции внешнего дыхания, а также разработка методов коррекции выявленных нарушений путем применения небулайзерной терапии является актуальной задачей для клинической токсикологии.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения термического и химического поражения дыхательных путей при острых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией на основе исследования и коррекции нарушений функции внешнего дыхания.

Достижение поставленной цели планировалось путем решения следующих задач исследования:

1. Исследовать основные клинические проявления поражения органов дыхания при острых тяжелых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией.

2. Исследовать морфологическую картину поражения органов дыхания при острых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией.

3. Изучить основные параметры функции внешнего дыхания у больных с отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией и оценить влияние нарушений функции внешнего дыхания на основные показатели системы транспорта кислорода.

4. Оптимизировать параметры ИВЛ у больных с тяжелыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией с учетом степени поражения дыхательных путей и нарушения функции внешнего дыхания.

5. Разработать оптимальный алгоритм использования ингаляционной терапии с помощью небулайзера в схемах лечения больных с отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией, осложненными термохимическим или химическим поражением органов дыхания.

Научная новизна. Получены новые данные о патогенезе расстройств внешнего дыхания у больных с острыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией при сопутствующем термическом или химическом поражении дыхательных путей. Показано, что при этих отравлениях существенно нарушается функция внешнего дыхания, как по скоростным, так и объемным показателям, в большей степени при отравлениях угарным газом за счет формирования бронхообструкции. Доказано, что наиболее значимые функциональные нарушения дыхания возникают при термохимическом поражении дыхательных путей III степени при отравлениях угарным газом и тяжелом ожоге дыхательных путей при отравлениях уксусной эссенцией. Установлено, что функциональные нарушения дыхания обусловлены морфологическими изменениями слизистой дыхательных путей. Показано, что у больных с тяжелыми отравлениями угарным газом отмечается глубокая степень гипоксии тканей, проявляющаяся в снижении показателей, отражающих тканевой компонент транспорта кислорода - потребление кислорода, коэффициент утилизации и использования кислорода, артериовенозная разница по кислороду на фоне тяжелого поражения легких. Впервые на основе данных о функциональных резервах внешнего дыхания разработан алгоритм использования ингаляционной терапии при помощи небулайзера на фоне искусственной вентиляции легких в схемах лечения больных с острыми тяжелыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией, сопровождающимися поражениями дыхательных путей.

Практическая значимость. Показано, что эффективность комплексной терапии острых тяжёлых отравлений, сопровождающихся термохимическими или химическими поражениями дыхательных путей, существенно возрастает при использовании диагностических результатов оценки функции внешнего дыхания. На этой основе были установлены оптимальные параметры проведения искусственной вентиляции легких у больных с острыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией с сопутствующим поражением дыхательных путей. Обоснованы показания для включения в комплексную терапию острых тяжёлых отравлений, сопровождающихся термохимическими или химическими поражениями дыхательных путей, ингаляционного введения лекарственных препаратов при помощи небулайзера наряду с санационной бронхоскопией и парентеральным введением лекарственных препаратов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2010); на международной конференции «Международная телеконференция по медицине и биологии» (г. Томск, 2009); на международной конференции молодых ученых «III международная конференция молодых ученых» (г. Курск, 2009); на XVI межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (г. Санкт-Петербург, 2010); на Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии» (г. Санкт-Петербург, 2011).

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практическую работу отделения реанимации и интенсивной терапии центра лечения острых отравлений института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и учебный процесс кафедры общей и клинической токсикологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту:

1. При острых отравлениях угарным газом и уксусной эссенцией, осложненных термохимическими или химическими поражениями дыхательных путей, существенно нарушается функция внешнего дыхания, как по скоростным, так и по объемным показателям. Отличительной особенностью отравлений угарным газом является существенно более выраженное снижение жизненной емкости легких и скоростных показателей функции внешнего дыхания за счет бронхообструкции.

2. Функциональные нарушения дыхания, обусловленные термохимическими или химическими поражениями дыхательных путей, вносят значительный вклад в патогенез острых отравлений угарным газом и уксусной эссенцией по механизму нарушения транспорта кислорода и углубления гипоксии.

3. Применение небулайзерной терапии и подбор оптимальных параметров искусственной вентиляции легких для лечения термического и химического поражения дыхательных путей снижает частоту осложнений и летальность больных с острыми тяжелыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем работы. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 114 источников (93- отечественных и 21 зарубежных авторов).

Заключение диссертации по теме «Токсикология», Кузнецов, Олег Анатольевич

135 ВЫВОДЫ

1. Нарушения функции внешнего дыхания, обусловленные термохимическим или химическим поражением дыхательных путей, вносят существенный вклад в патогенез и клиническое течение острых отравлений угарным газом и уксусной эссенцией, значительно утяжеляют течение и усугубляют прогноз химической травмы. Морфологические изменения трахеобронхиального дерева характеризуются признаками воспаления слизистой дыхательных путей: гиперемией, отеком, наличием эрозий и участков некроза. Отличительной особенностью при отравлениях угарным газом является наличие значительного количества копоти и более глубокое поражение трахеобронхиального дерева.

2. Наиболее выраженные расстройства внешнего дыхания возникают при острых отравлениях угарным газом тяжелой степени с сопутствующим термохимическим поражением дыхательных путей III степени. Они характеризуется снижением основных показателей функции внешнего дыхания, таких как жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, пиковая объемная скорость, максимальная объемная скорость, средняя объемная скорость.

3. При тяжелых отравлениях уксусной эссенцией с сопутствующим химическим ожогом дыхательных путей возникают нарушения внешнего дыхания в основном за счет обструкции бронхов крупного калибра. Они характеризуются снижением основных показателей функции внешнего дыхания, таких как жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, пиковая объемная скорость, максимальная объемная скорость, средняя объемная скорость.

4. Нарушения функции внешнего дыхания у больных с острыми отравлениями угарным газом и уксусной эссенцией, осложненными поражением дыхательных путей, существенно влияют на систему транспорта кислорода. Наиболее выраженные изменения отмечаются по следующим показателям: снижение отношения парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода, увеличение доли легочного шунтирования.

5. Ингаляционная терапия при помощи небулайзера с применением бронхолитиков, глюкокортикоидов, бикарбоната натрия и антибактериальных препаратов на фоне оптимальных параметров искусственной вентиляции легких в ранние сроки ускоряет (на 2-3 суток) нормализацию практически всех исследованных показателей функции внешнего дыхания, способствует снижению числа осложнений. При этом длительность пребывания больных с этими видами отравлений в отделении реанимации сокращается на 1-2 суток, отмечается тенденция к снижению летальности.

6. Оптимальными параметрами ИВЛ, способствующими купированию бронхообструкции при поражениях дыхательных путей, являются: при острых отравлениях угарным газом ИВЛ с управлением «по объему», частота принудительных вдохов не выше 11 и соотношение вдох:выдох 1:5; при острых отравлениях уксусной эссенцией ИВЛ с управлением «по объему», дыхательный объем 7-9 мл/кг, частота аппаратных вдохов 20-25 в минуту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическую и санационную бронхоскопию при отравлениях угарным газом с сопутствующим термохимическим поражением дыхательных путей рекомендуется проводить при поступлении больных в стационар. Проведение диагностической бронхоскопии является необязательным у больных с отравлениями уксусной эссенцией с сопутствующим химическим поражением дыхательных путей. Проведение лечебных мероприятий, направленных на улучшение функции внешнего дыхания, следует начинать при поступлении пострадавших в стационар.

2. Спирометрию в качестве дополнительного критерия при оценке тяжести состояния при отравлениях, сопровождающихся поражением дыхательных путей, и определения оптимальной тактики интенсивной терапии рекомендовано проводить при поступлении больных в стационар и в динамике на протяжении десяти суток. Особое внимание следует обращать на основные спирометрических показатели (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ПОС, МОС50, СОС25.753 индекс Тиффно).

3. При проведении искусственной вентиляции легких у больных с острыми отравлениями угарным газом с сопутствующим термохимическим поражением дыхательных путей III степени рекомендуется использовать метод ИВЛ с управлением «по объему», ИВЛ начинать с частоты принудительных вдохов не выше 11 и соотношения вдох:выдох 1:5. При выборе метода и режима ИВЛ у больных с отравлениями уксусной эссенцией с сопутствующим химическим ожогом дыхательных путей рекомендовано начинать с принудительной вентиляции с управлением также «по объему». При этом дыхательный объем устанавливается из расчета 7-9 мл/кг, а частота аппаратных вдохов 20-25 в минуту.

4. Рекомендуемые растворы для небулайзера: дексаметазон 4 мг, эуфиллин 2,4% - 1 мл, диоксидин 0,5% - 2 мл, раствор натрия бикарбоната 3%-5 мл, антибиотики — с учетом чувствительности ¡микрофлоры, натрия хлорид 0,9% до 50 мл. Препараты вводятся последовательно в следующем порядке: натрия бикарбонат, эуфиллин, дексаметазон, диоксидин, антибиотики. Оптимальной является следующая схема проведения небулайзерной терапии: ингаляции следует проводить по 10 минут каждые 6 часов в первые, вторые и третьи сутки, затем каждые 12 часов в течение 10 дней.

139

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецов, Олег Анатольевич, 2011 год

1. Александрович Л.М., Кулигин A.B., Щуковский В.В. Современный взгляд на интенсивную терапию острого периода постгипоксической энцефалопатии // Тезисы шестого Всероссийского съезда анестезиологов.- М.,-1998.- С.55.

2. Атясов И.Н., Шабалин Н.Б. Лабораторно-клиническая оценка риска развития полиорганной недостаточности у тяжелообожженных. Материалы конгресса «Человек и Травма» 2001; 4.

3. Блюмфельд Л.А., Ермаков Ю.А., Пасечник В.И. Кинетика реакции гемоглобина с окисью углерода. Биофизика, 1977, т. 22 №1 С. 8-14.

4. Боенко С.К., Фисталь Э.Я., Ничипоренко В.П. и др. Термоингаляционное поражение у обожженных. Травма 2000; 1: 1: С. 85-88.

5. Боенко С.К., Полищук С.А. Поражение дыхательных путей у обожженных. К., Здоровье. -1990.-117 с.

6. Батоцыренов Б.В. Патогенетические основы интенсивной терапии неспецифических поражений в ранней стадии острых отравлений нейротроп-ными ядами. Автореферат диссертации доктора медицинских наук. СПб, 2002. -С.41.

7. Брудная Э.Н., Шитков С.О. Инструментальные исследования органов кровообращения и дыхания. Киев: 1984. С. 26-31.

8. Брудная Э.Н., Шитков С.О. Руководство по клинической физиологии дыхания. Л.: 1980. С. 14-26.

9. Ю.Васильев С.А. Нейрометаболическая терапия острых тяжелых отравлений. Автореферат диссертации доктора медицинских наук. СПб, 2008. С. 18.

10. П.Воронин Ю.А. Теория классифицирования и ее приложения // Новосибирск: "Наука", 1985.-231 с.

11. Вашетко Р.В., Шлык И.В., Ильина В.А. и др. Патоморфологические изменения в легких у обожженных при ингаляционной травме. Актуальные вопросы камбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины 1996; С. 24-25.

12. И.Виноградов В.М., Смирнов A.B. Антигипоксанты важный шаг на пути разработки фармакологии энергетического обмена. Антигипоксанты и ан-гиопротекторы: итоги и перспективы. СПб, 1994. Вып. 1.С. 6-19.

13. Воробьев К.П. Концепция дозы ГБО //Гипербарическая физиология и медицина.- 1996.-№ 4.- С. 15.

14. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков. М.: Наука, 1972.- 252 с.

15. Герасимова Л.И., Жижин В.Н., Кижаев Е.В., Путинцев А.Н. Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностики и лечению //М:. Медицина, 1996. 248 с.

16. Гриппи А. Патофизиология легких. М., 2001.- С. 56-78.

17. Голиков С. Н., Саноцкий И. В., Тиунов Л. И. Общие механизмы токсического действия. М., 1986. - 5 - 27 с.

18. Габриелян Н. И., Липатова В. И. // Лабораторное дело. — 1998. — № 3. -С. 138-140.

19. Давыдов П.В., Коростелев М.Ю., Подкорытнов И. Л. Наш опыт лечения обожженных с термоингаляционным поражением дыхательных путей. Актуальные проблемы камбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины 1996; С. 24-25.

20. Ермаков Ю.А., Куприн С. П., Пасечник В. И. Кинетика реакции гемоглобина с окисью углерода. Анализ кинетических схем в линейном приближении.- Биофизика, 1976, т. 21, №5. С. 788-793.

21. Ендальцева С. М. Лечение энцефалопатии вследствие отравления монооксидом углерода // Журнал неврологии и психиатрии 2008. №2. С. 14-17.

22. Ермаков Е. В. Гипербарическая терапия в военно-медицинской практике. -М., 1986.-С. 207-249.

23. Ермолов А. С., Абакумов М. М., Лужников Е. А. и др. // Актуальные проблемы клинической токсикологии.—М., 1997. С. 50.

24. Ермолов A.C., Епифанова Н.М., Ромасенко М.В. и др. Гипербарическая оксигенация как метод интенсивной терапии при острых экзогенных отравлениях // Анестезиология и реаниматология. -1998. № 6. - С. 16 - 19.

25. Ефуни С.Н. Применение гипербарической оксигенации при некоторых тяжёлых поражениях центральной нервной системы // Клиническая медицина." 1988.- Т.66.-№9.- С. 51-57.

26. Ефуни С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации. М.: Медицина, 1986.-412 с.

27. Жданов Г.Г. Диагностика и профилактика кислородной интоксикации при гипербарической оксигенации // Гипербарическая физиология и медицина.- 1996.-№ 4.- С. 30.

28. Жданов Г.Г., Нодель М.Л. Проблемы гипоксии у реанимационных больных в свете свободнорадикальной теории // Вестник интенсивной терапии.- 1995.-№3.- С. 7-11.

29. Зальцман Г.Л., Селивра А.И. Реактивность организма в условиях гипербарической гипероксии //Тез всесоюзной конференции "Реактивность и резистентность: фундаментальные и прикладные вопросы".-К., 1987. -С.186-187.

30. Зальцман Г.Л., Кучук Г.А., Гургенидзе А.Г. Основы гипербарической физиологии М.: Медицина, 1979. 320 с.32.3ильбер А.П. Этюды критической медицины. Т.1. Петрозаводск: Петрозаводский университет, 1995.- 360 с.

31. ЗЗ.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989. - 512 с.34.3айко H.H., Быць Ю.В., Атаман A.B. Патологическая физиология. К.: "Логос", 1996. С. 45-49.

32. Иличкин B.C. Токсичность продуктов горения полимерных материалов // СПб: «Химия».- 1993.- 131 с.

33. Исакова И.И. Функциональные исследования в клинике внутренних болезней. Л.: 1977. С. 11-32.

34. Исаченкова O.A., Левин Г.Я. Применение гипербарической оксигенации в остром периоде ожоговой болезни // Гипербарическая физиология и медицина." 1996.- № 3.- С. 8-12.

35. Кричевская A.A., Шугалей B.C., Ананян A.A., и др. К механизму защитного действия ГБО при гипоксических состояниях // Гипербарическая окси-генация. Тезисы IV симпозиума. М. 1989.- С. 155.

36. Косоногов Л.Ф., Шаповалова Н.В., Струков М.А., Косоногов Ю.Л., и др. Вспомогательное кровообращение, эфферентная детоксикация и гипербарическая оксигенация при лечении экзотоксического шока // Анестезиология и реаниматология.- 1995.- №3.- С. 26-29.

37. Кузьменко А.П., Зайцев В.Е., Буланов H.A. Опыт применения ГБО у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Тезисы шестого Всероссийского съезда анестезиологов, М.-1998.- С. 144.

38. Коган Б. М., Нечаев Н. В. // Лабораторное дело. 1975. - № 5. - С. 301-303.

39. Кахновский И., Маринин В. Рестриктивно-обструктивные нарушения функции внешнего дыхания. Врач 1995. - № 9. - С. 8-10.

40. Клемент Ф.Р., Зильбер H.A. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии. СПб.: 1993. С. 12-45.

41. Курбанов Ш.И. Ранняя бронхоскопическая и морфологическая диагностика с прогнозом при термоингаляционной травме // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1997. - Т. 124, №8. С. 221-225.

42. Климов А.Г. Диагностика и лечение термических поражений дыхательных путей у тяжело обожжённых //Анестезиология и реаниматология. № 2 -1998. С. 21-26.

43. Каем Р.И., Устинова Т.С., Курбанов Ш.И., Панова Н.В. К некоторым вопросам патогенеза термического ингаляционного поражения у обожженных // Клиническая медицина. 1995. - Т. 73, №3. С. 31-33.

44. Куценко С.А. Основы токсикологии. / С.А. Куценко. СПб: Фолиант, 2004. - 670 с.

45. Крылов K.M., Козулин Д.А. Опыт оперативного лечения обширных глубоких ожогов. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений 1999; С. 24 26.

46. Канаев H.H. Спирография (методика исследования и клинического использования). Методическое письмо (ВНИИ пульмонологии)/ Л.: ВНИ-ИП, 1972.

47. Курбанов Ш.И., Мороз В.Ю., Алексеев A.A. О патогенезе термической ингаляционной травмы у обожженных. Клин. Медицина 1996; 1: С. 9-11.

48. Курбанов Ш.И., Устинова Т.С., Алексеева A.A. и др. Ранняя бронхоскопическая и морфологическая диагностика и прогноз при термоингаляционной травме. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1997; 124: №8. С. 221-224.

49. Крылов K.M., Полушин Ю.С., Широков Д.М. и др. Диагностика и интенсивная терапия ингаляционной травмы. Клиническая анестезиология и реаниматология 2002; 161: №6: С. 70-73.

50. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Винер М.Г., Овчинноков A.A. Бронхо-пульмонология. М: Медицина 1982; С. 399.

51. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. М.: Медицина, 2000. 236-237 с.

52. Лужников Е. А. Особенности формирования и течения токсико-гипоксической энцефалопатии при острых отравлениях веществами нейротоксического действия // Анестезиология и реаниматология.- 2005,-№6.- С. 4-8.

53. Лужников Е.А. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов. -М.: Медицина, 2001.- С. 303.

54. Лужников Е.А. Неотложные состояния при острых отравлениях / Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Г.Н. Суходолова. М.: Медпрактика-М, 2001.-220 с.

55. Леженина Н.Ф., Родионов В.Н., Кузнецов В. И. Сертаков А. В., Барсуков В.А. Дифференциальная терапия острых отравлений окисью углерода // Материалы шестого Всероссийского съезда анестезиологов(тезисы докладов), М., 1998.- С. 154.

56. Леонов А.Н. Кислородные эффекты с позиции адаптогенеза. // Гипербарическая оксигенация. Тезисы IV симпозиума. М. 1989.- С. 150.

57. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. М., 1995 752 с.

58. Ливанов Г.А. Коррекция транспорта кислорода и метаболических нарушений при острых отравлениях веществами нейротропного действия / Г. А. Ливанов, Б. В. Батоцыренов, А. Н. Лодягин // Общая реаниматология. -2007. № 5-6. - С. 55 - 60.

59. Ливанов Г.А., Калмансон М.Л., Батоцыренов Б.В. Фармакологическая коррекция последствий гипоксии у больных в токсической коме вследствие острых отравлений ядами нейротропного действия // Анестезиология и реаниматология. 2002. №2. С. 14-17.

60. Миминошвили О.И., Фисталь Э.Я., Гущин И.В. Эндоскопическиеметоды в комплексном лечении термоингаляционных поражений у обожженных. Журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. 2003;7: 3: С. 12.

61. Паламарчук Г.Ф., Успенская А.Р. Экстренная диагностическая и лечебная бронхоскопия при неотложных состояниях в пульмонологии // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной эндоскопии», СПб. 2001. С. 45.

62. Петровский Б. В., Ефуни С. Н. Основы гипербарической оксигенации. — М., 1976. С. 23 -29.

63. Похабова Е.Ю., Старков Ю.Г., Крутиков М.Г. Бронхоскопия в диагностике и лечении трахеобронхитов у пациентов с тяжелыми ожогами. Хирургия 2009; №8: С. 52-56.

64. Петров JI.B. Судебно-медицинская характеристика комбинированных отравлений в условиях пожара: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.- СПб, 1993. 21 с.

65. Рябов Г.А., Чилина Т.Ю., Дорохов С.И., Кулабухов В.В., Абакумов Я.Е. Современные бронхологические методы исследования в системе диагностики синдрома дыхательных расстройств взрослых // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 3.- С. 27-31.

66. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина. - 1994. -368 с.

67. Ромасенко М. В. Течение отека мозга под воздействием гипербарической оксигенации. Автореферат диссертации доктора медицинских наук. М., 1992. С. 21.

68. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Лабораторная и инструментальная диагностика внутркнних органов. МЕДпресс-информ, 2011. - 816 с.

69. Рафиков A.M. Режимы гипербарической оксигенации при лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Тезисы докладов конференции "Режимы оксибаротерапии в комплексном лечении раненых и обожженных". СПб, 1994.- С. 5.

70. Синев Ю.В., Скрипаль А.Ю., Герасимова Л.И. и др. Фибробронхоскопия при термоингаляционных поражениях дыхательных путей. Хирургия 1988; №8. С. 100-103.

71. Смирнов С.В., Логинов Л.Ю. Ингаляционная травма. Медицинская газета 2004; С. 51.

72. Стрекаловский В.П., Алексеев A.A., Курбанов Ш.И. Бронхоскопия при ожогах верхних дыхательных путей // Хирургия. 1997, №1. - С.9-12.

73. Старшов A.M., Смирнов И.В. Спирография для профессионалов // М., 2003.-С. 4-21.

74. Савельев Б. Оценка функции внешнего дыхания в клинике респираторных болезней // Медицинская газета №27, 1999. С. 8-9.

75. Тумановский Ю.М. Влияние гипербарической оксигенации на кислородный режим в организме при геморрагическом шоке // Тезисы шестого Всероссийского съезда анестезиологов. -М. С. 241.

76. Тиунов Л. А., Кустов В.В. Токсикология окиси углерода. М. Медицина, 1980, С. 75-92.

77. Филимонов A.A., Алексеев A.A., Жегалов В.А., Толстов A.B. Диагностика и лечение комбинированной термоингаляционной травмы // Материалы VII Всеросийской научной конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999. - С. 142-144.

78. Хальзеева E.H. Влиягние ГБО на тканевые элементы надпочечников // Лечение кислородом под повышенным давлением. М. - 1974,- С. 21-27.

79. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. СПб: Специальная литература, 1998. - 569 с.

80. Шилов В.В. Токсическая энцефалопатия: определение, классификация / В.В. Шилов // Вестник Российской Военно-медицинской академии.2008.-№ 1,С. 22-28.

81. Шилов В.В. Острые отравления в Санкт-Петербурге / В.В. Шилов, А.Е. Сосюкин, М.Л. Калмансон // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2008. - № 1, Приложение. - С. 144 - 146.

82. Шилов В.В., Александров М.В., Васильев С.А. и др. Острая церебральная недостаточность при тяжелых отравлениях. СПб. «Тактик-Студио»,2009.- 34-35.

83. Шилов В.В. Анализ динамики и структуры острых отравлений в мегаполисе / В.В. Шилов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2008. - № 3, Приложение 1. - С. 66 - 67.

84. Шилов В.В. Калмансон М.Л. Михальчук М.А. Острые отравление веществами прижигающего действия.- СПб.: Издательство СПбМАПО, 2008.- С. 59-62.

85. Шпаков И.Ф. Эндоскопическая диагностика и лечение ингаляционных поражений у обожженных. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. СПб. 1997. С. 14.

86. Шлык И.В. Диагностика поражения дыхательных путей при комбинированной термической травме и прогнозирование ее исхода // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -СПб 2000 -с. 18-22.

87. Щукинский В.В., Жданов Г.Г., Воскресенская О.Н. и др. Влияние режимов гипероксии на состояние перекисного окисления липидов и гемостаз у больных с поражениями центральной нервной системы. // Анестезиология и реаниматология.- 1994.- № 5.- С. 52.

88. Albert R.K Schrijen F., Poincelot F. Oxygen consumption and transporrt in stable patients //Amer. Rev. Respirat. Dis.- 1986.-v.l34.-№ 1.- P. 678-682.

89. Boyd O. Grounds M, Bennett D. The dependency of oxygen consumption on oxygen delivery in critically ill postoperative patients is mimicked by variations in sedation.//Chest.- 1992,-v. 101.-P.1619-1624.

90. Brown SD, Piantadosi CA. Reversal of carbon monoxide-cytochrome с oxidase binding by hyperbaric oxygen in vivo. Adv Exp Med Biol 1989; 248: 747-754.

91. Chang C., Traylor Т., Kinetics of oxygen and carbon monoxide binding to synthetic analogs of the myoglobin and hemoglobin active sites.- Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 1975, v. 72, N 3, p. 1166-1170.

92. Caruso J. L., Qiiry T. D., Crapo J. D. et al. // Undersea and Hyperbarical Society. Annual Scientific Meeting and Satellite Sessions. — Mexico, 1997. — P. 2.

93. Ducasse JL, Celsis P, Marc-Vergnes JP. Non-comatose patients with acute carbon monoxide poisoning: hyperbaric or normobaric oxygenation? Med J Aust 1999; 170: 211.

94. Ellenhorn M.J. Ellehornis Medical Toxicology.- New York, 1997.-2045 p.

95. De Young A., Pennelly R., Tan-Wilson A. Kinetic, studies on the Binding affinity of human hemoglobin for 4th carbon monoxide molecula L4- J. Biol. Chem., 1976, v. 251, N 21, P. 6692-6698.

96. Freedman T. Medihaler therapy for bronchial asthma: a new type of aerosol therapy. Postgrad.Med.J. 1956; 20: 667- 673.

97. Gorman DF, Clayton D, Gilligan JE, Webb RK. A longitudinal study of 100 consecutive admissions for carbon monoxide poisoning to the Royal Adelaide Hospital. Anaesth Intensive Care 1992; 20: 311-316.

98. Hardy K. R., Thom S. R. Phatophysiology and treatment of carbon monoxide poisoning//Clin. Toxicol., 1994; 32: 613-629.

99. Ind P.W. The value of inhaled therapy in asthma. Medicine (London) 1995; 23:274- 276.

100. Myers RAM, Snyder SK, Emhoff TA. Subacute sequelae of carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1985; 14: 1163-1167.

101. Muers M.F. Overview of nebulizer treatment. Thorax 1997; 52 (Suppl.2): S25- S30.

102. Norkool DM, Kirkpatrick JN. Treatment of acute carbon monoxide poisoning with hyperbaric oxygen: a review of 115 cases. Ann Emerg Med 1985; 14: 1168-1171.

103. Neubauer B., TeUlaff K., Buslaps C. et al. // Undersea and Hyperbarical Society. Annual Scientific Meeting and Satellite Sessions. — Mexico, 1997. — P. 9.

104. Peterson J., Stewart R. Human absorption of carbon monoxide from high concentration in air.- Am. Ind. Hyg. Ass. J., 1972, v. 33, N 5, h. 293-297.

105. Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, et al. Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning: a randomised controlled clinical trial. Med J Aust 1999; 170: 203-210.

106. Stewart R. J., Yamaguchi K. T., Zee S. M. et al. // Undersea and Hyperbari-cal Society. Annual Scientific Meeting and Satellite Sessions. — Mexico, 1997. — P. 10.

107. Tibbies P.M. Perrota P. L. Treatment of carbon monoxide poisoning. A critical review of human outcome studies comparing normobaric oxygen with hyperbaric oxygen // Ann / Emerg. Med., 1994; 24: 269-176.

108. Weawer L.K. Carbon monoxide poisoning // Crit. Care Clin., 1999; 15: 297317.