Диагностика и лечение больных с сочетанными абдоминальными травмами, осложненными забрюшинной гематомой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Хабибуллин Ильдар Димович

• Хабибуллин Ильдар Димович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Хабибуллин Ильдар Димович

1.1 Сочетанные травмы

1.2 Забрюшинные гематомы при сочетанной абдоминальной травме —

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Эксперимент и методы исследования

2.2. Экспериментальная модель забрюшинной гематомы

2.3 Результаты экпериментального исследования

2.3.1 Патоморфологическое исследование паренхиматозных

органов брюшной полости у экспериментальных животных

2.4 Методы клинического исследования

ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1 Клиническое исследование пациентов клиники БСПМ

и филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-2 ФСИН

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Результаты ретроспективного анализа сравнительной группы клинического материала

4.2 Основные положения лечебно-диагностического алгоритма ведения пострадавших с сочетанной

травмой осложнённой забрюшинным кровоизлиянием

4.3 Хирургическая тактика при сочетанных травматических абдоминальных повреждениях с позиций

минимально-инвазивных хирургических технологий

4.4 Хирургическая тактика при травме печени осложнённой ЗГ

4.5 Консервативное лечение больных с забрюшинной гематомой

4.6 Этапное лечение пострадавших с травмами паренхиматозных

органов брюшной полости (damage control surgery)

4.7 Результаты мониторирования внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде у пострадавших с сочетанными абдоминальными травмами осложнёнными

забрюшинной гематомой

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Практические рекомендации

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение больных с сочетанными абдоминальными травмами, осложненными забрюшинной гематомой»

Введение

Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем является сочетанная абдоминальная травма, которая вследствие интенсивной урбанизации, возрастания механизации, повышения скоростей средств передвижения, темпов и ритма жизни из года в год увеличивается во всех экономически развитых странах и по частоте и по тяжести повреждений. Научный интерес к этой проблеме возник в последние 2-3 десятилетия в связи со значительным ростом летальности по сравнению с изолированной травмой. По литературным данным [27; 41], летальность при изолированной травме составляет 1,5-2%, а при сочетанной - 25-69,7%. ТАП среди пострадавших с сочетанной травмой, по данным разных исследователей [19], встречается в 18,2-53% случаях. Ряд авторов [69;108; 118], отмечает, что наибольшее количество сочетанных травм возникает при транспортном травматизме - от 50 до 70%, а также падении с высоты. Догоспитальная летальность отмечается у 25-60% пострадавших [23;36]. Наиболее частой причиной смерти, по данным исследователей в этой области [93;42;79], являются травматико-геморрагический шок 32,5-52,5% и ЧМТ - 30,6-40,7%. По их мнению, несмотря на современные достижения диагностико-лечебных технологий, анестезиолого-реанимационной службы, летальность при сочетанной травме остается высокой, без тенденции к снижению. По мнению [115], на эти показатели в основном влияют травматические повреждения, несовместимые с жизнью более чем в 50% случаев, а также ошибки в диагностике и лечебной тактике. Только за последние два-три десятилетия число случаев сочетанной травмой (СТ) увеличилось в несколько раз и достигло 17,5—28,0% от всех больных травматологических стационаров [165]. Растёт количество осложнений при сочетанных абдоминальных повреждениях осложнённых забрюшинным кровоизлиянием (ЗК) [9], которое характеризуются особой тяжестью повреждения, сложностью распознавания и длительностью лечения. Частота абдоминальных повреждений, осложнённых ЗК колеблется от 8,2 до 66% от

всех травм брюшной полости и не имеет тенденции к снижению [2; 56]. В большинстве количестве случаев пострадавшие с повреждением органов забрюшинного пространства (ЗП) являются трудоспособными молодыми людьми. В настоящее время 80,1 - 90,7% пострадавших составляют лица в возрасте до 40 лет, мужчин в 5 раз больше, чем женщин [35;104; 23].

Улучшение результатов лечения, точной диагностики, выбора метода эффективного лечения остается актуальной проблемой при сочетанной травме. По данным разных авторов, ЗК обнаруживают у четверти больных с закрытой травмой живота [93]. Летальность при сочетанной травме, осложнённой забрюшинным кровоизлиянием достигает 60% [156]. Тяжесть состояния пострадавших определяется множественностью и сочетанностью повреждений паренхиматозных органов, а также объёмом и интенсивностью кровопотери [60;173].

Диагностика сочетанной абдоминальной травмы (САТ), осложнённой внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, разрывом паренхиматозного органа или полого органа представляет определённую сложность на этапе диагностического исследования. В настоящее время в хирургическом сообществе пересматриваются различные подходы обусловленные наличием в клинической практике таких современных технологий как УЗИ, компьютерная томография (КТ), ангиография, эластометрия, магнитно-резонансная томография (МРТ),

эндовидеохирургической техники, аппаратов электрокоагуляции, ультразвуковой диссекции, появление более эффективных местных гемостатических препаратов заставляет пересмотреть некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения, пострадавших с травмами брюшной полости и забрюшинного пространства [46; 94; 125; 114]. В диагностике повреждений органов брюшной полости (ОБП), осложненных забрюшинной гематомой (ЗГ) возможности рентгенологических методов исследования, весьма ограничены, более эффективны специальные методы

рентгенологических исследований, в частности ангиография [126;20]. В последние годы широко используется КТ и МРТ в различных режимах.

В большинстве случаев измененное сознание больного обусловленное шоком, а возможно наркотическим или алкогольным опьянением ставит невозможным полноценный сбор анамнеза, уточнение обстоятельств получения травмы, периода времени прошедшего от момента получения травмы. Поэтому установление обстоятельств травмы и её сроков имеет значение в диагностической программе, и в случае ошибок приводит к нарастанию осложнений, с течением времени отягощает состояние больного.

За прошедшее двадцатилетие все чаще появляются сообщения о так называемом синдроме интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), который развивается при тяжелой абдоминальной травме у 30% пострадавших с внутрибрюшным или же забрюшинным кровотечением. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) является грозным осложнением с высокими показателями летальности [31; 154].

При ВБГ возникает нарушение микроциркуляции и ишемия органов, соответственно при купировании абдоминальной гипертензии возникает реперфузия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, впоследствие развивается СИАГ, который является пусковым механизмом в развитии полиорганной недостаточности при отсутствии коррекции [54;61;116]. Летальность при СИАГ высока - 42-68%, а при отсутствии лечения достигает 100 % [187; 188].

Несомненно, есть определенные достижения в изучении ВБД у Всемирного общества по изучению ВБД (WSACS), которое было основано в 2004 году группой международных врачей и хирургов, и это общество признаёт необходимость согласованного подхода к развитию научных исследований, укреплению образования, а также повышение выживаемости больных с ВБГ или СИАГ. В хирургии САТ, осложненных забрюшинной гематомой (ЗГ) нет исследований, посвященных повышению и влиянию ВБД на патологический процесс, не изучена роль гипертензии в

забрюшинном пространстве в развитии СИАГ, нет разработок по профилактике и коррекции СИАГ ассоциированной гипертензией в забрюшинном пространстве.

Данной проблемой на сегодняшний день занимаются в единичных клинических центрах и поэтому научные исследования и разработки в этом направлении являются не только новыми, но и перспективными.

Вышеизложенное показывает, что нерешенных задач в хирургии САТ и ЗГ предостаточно, что послужило основанием для разработки лечебно -диагностической программы с применением современных неинвазивных и малоинвазивных технологий, профилактики и коррекции ВБД.

Достаточно обширное применение в диагностике травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства нашло УЗИ. Клинически важным недостатком данного метода является ограниченные возможности топической диагностики при выраженной пневматизации брюшной полости, затруднена дифференциальная диагностика при ЗГ и повреждении полых органов. Один из более эффективных методов диагностики закрытых повреждений ОБП считается лапароскопия, что практически в 100% случаев дает возможность верифицировать правильный диагноз [98]. Хотя операция и входит в комплекс реанимационных мероприятий, часто больные с тяжелыми сочетанными повреждениями и ЗГ переносят операционную травму с развитием геморрагического или травматического шока и последующим развитием осложнений. По этой причине использование менее травматичных лапароскопических вмешательств с целью диагностики и лечения пострадавших с травмой паренхиматозных органов, в соответствии с мнением [43;49;73], способствует уменьшению тяжести хирургической агрессии и снижению послеоперационной летальности.

Изучения многочисленных учёных показывают, то что в случае своевременной диагностики и летальность возможно было б уменьшить в десятки процентов при правильной и квалифицированной организации оказания помощи на догоспитальном этапе, и при широком использовании

современных технологий в хирургической тактике ведения пациентов с САТ [20].

Трудность диагностики связана с тем, что в стационаре при совокупности повреждений, а именно наличии ЗК, при тяжелых сочетанных повреждениях, тяжелом состоянии пострадавшего, малом времени для принятия решения о месте доступа достаточно сложно объективно выставить показания к лапаротомии, люмботомии, минимизировать доступ, спланировать возможную релапаротомию. Общеизвестно, что при сочетанной травме осложнённой ЗГ прогноз определяется тяжестью сопутствующих повреждений [101].

Исход лечения пострадавшего, в первую очередь, зависит от срока оперативного лечения. Многие хирурги [9;16;97] предлагают до начала операции вывести пострадавших из тяжелого шокового состояния, в противном случае хирургическое вмешательство авторы считают противопоказанным.

Однако подобная тактика особенно при внутреннем кровотечении, чаше всего приводит к ухудшению состояния и пострадавших приходится оперировать в более неблагоприятных условиях [17;24]. Поэтому, в последние годы предлагается этапное ведение пострадавших, т.е. применение тактики «Damage control».

Таким образом, проблема усовершенствования хирургической тактики при сочетанных абдоминальных травмах, осложненных ЗК, на современном этапе развития хирургии является актуальной и требует дальнейших разработок и изучения с позиции выше указанных аргументов.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики, лечения при сочетанных абдоминальных травмах осложнённых забрюшинной гематомой.

Задачи исследования

1. Создать модель забрюшинного кровоизлияния в эксперименте.

2. В экспериментальном исследовании изучить параметры забрюшинного и внутрибрюшинного давления, вариабельность возникновения осложнений при разном объёме кровоизлияния.

3. Провести ретроспективный анализ результатов лечения пострадавших с сочетанной абдоминальной травмой в клинике.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения пострадавших с сочетанной абдоминальной травмой, осложнённой синдромом интраабдоминальной гипертензии, внедрить в клиническую практику.

5. Оценить результаты клинического исследования.

Научная новизна исследования

Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения пострадавшего с сочетанной абдоминальной травмой осложненной забрюшинным кровоизлиянием с использованием мониторинга внутрибрюшного давления и забрюшинного давления. Впервые научно обоснована необходимость дренирования забрюшинного пространства и контроль забрюшинного давления при забрюшинном кровоизлиянии.

Впервые научно обоснована этапная хирургическая тактика ведения пострадавших с сочетанной абдоминальной травмой, осложнённой забрюшинной гематомой.

Впервые у больных с забрюшинными гематомами применен принцип NOM (non-operative management) - консервативное ведение путем

тщательного отбора и постоянного клинического наблюдения, при необходимости дополняя метод эндоваскулярным гемостазом.

Практическая ценность работы

Разработанная модель создания забрюшинной гематомы может широко применяться в экспериментальной хирургии для проведения исследований, изучения давления в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Использование в клинической практике мониторирования забрюшинного давления, сопоставления с изменяющимся лактатом крови, этапной хирургической тактики, позволяет своевременно выставить показания к срокам проведения оперативных вмешательств и способам их проведения.

Разработанный в ходе клинического исследования лечебно-диагностический алгоритм позволяет провести своевременную диагностику и выполнить адекватный объём диагностических и оперативных вмешательств при забрюшинном кровоизлиянии, что снижает вероятность возникновения геморрагического шока, развития гиповолемии, отягощения состояния больного и достоверному уменьшению показателя летальности. Применение дренирования забрюшинного пространства с контролем забрюшинного давления позволяет спланировать дальнейшее ведение пострадавшего, прогнозировать исходы и достоверно избежать осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

- Выявлена целесообразность внедрения разработанного лечебно-диагностического алгоритма ведения пострадавших с сочетанной травмой осложнённой забрюшинным кровоизлиянием.

- Выявлена взаимосвязь частоты и вариабельности возникновения осложнений при разном объёме забрюшинного кровоизлияния в экспериментальном исследовании.

- Установлена равнозначность забрюшинного и внутрибрюшинного давления в экспериментальном исследовании.

- При тщательном отборе, консервативное ведение по принципу NOM (non-operative management) является эффективным, безопасным методом при забрюшинных гематомах

Личное участие автора

Автор осуществлял планирование исследования, разработал оригинальную карту-анкету, позволяющую хранить и систематизировать результаты обследования пациентов. В ходе сбора материала для диссертационной работы участвовал в предоперационном обследовании пациентов, выполнении оперативного вмешательства и послеоперационном наблюдении пациентов. Эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов исследований, разработал практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных статей, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения диссертации доложены и осуждены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2016) I съезде хирургов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2016), заседании Проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» Башкирского государственного медицинского университета» (Уфа, 2016).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Больницы скорой медицинской помощи г. Уфа, Муниципальном бюджетном ОУ ГКБ № 3 г. Уфы, кафедре хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 137 страницах, включают 35 рисунка, 25 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 203 источников, из которых 136 отечественных и 67 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Сочетанные травмы

Смерть от внешних причин прочно занимает третье место среди всех причин смерти. Первое место у пострадавших, погибших в молодом возрасте (до 40 лет), то есть трудоспособных лиц.

СТ это группа заболеваний которая входит в общее понятие -политравма. В определении классификации Каплана-Пожаринского принятой на 3-м Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в 1975 году, сочетанная травма это повреждение какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, также сочетания перелома конечностей с повреждением сосудов и нервов. Согласно решению Межведомственного научного совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений в 1998 г. принято следующее определение. СТ - это одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела. Клинико-анатомическая классификация СТ в зависимости от локализации основного (доминирующего) повреждения выделяет семь клинических групп. 1 группа - сочетанная черепно-мозговая травма (летальность 32,9%), 2 группа - сочетанная травма спинного мозга (летальность 53,3%), 3 группа - сочетанная травма груди (летальность 25,9%), 4 группа - сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства (летальность 29,6%), 5 группа - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата (16,8%), 6 группа сочетанная травма с двумя и более тяжелыми (доминирующими) повреждениями (летальность 69,25); 7 группа - сочетанная травма без тяжёлых повреждений (летальность 6%) [43; 103; 125].

«Особенностью СТ является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и, наряду с этим, каждое конкретное повреждение, в случае СТ, протекает

тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме» [11] .

Закрытые повреждения забрюшинного пространства при СТ наблюдаются у 13-72% пострадавших, колото-резаные - у 12,6-16%, огнестрельные - у 4 - 27%. В последние годы значительно вырос удельный вес закрытых повреждений живота, они встречаются у каждого пятого пострадавшего с СТ, при этом летальность составляет в среднем 58% и является самой высокой по сравнению с летальностью при СТ головы, груди и таза. [7;112;47;161]. Среди причин травм органов забрюшинного пространства мирного времени первое место занимает транспортный травматизм 72-87%, на втором месте бытовой травматизм (преимущественно падение с высоты) 69-75,3%, на третьем месте 4-7% наблюдений причиной явился промышленный травматизм [2;8;87]. В группе сочетанной травмы с повреждением костей таза ЗК наблюдаются у 83,6% пострадавших этой группы [28]. Причиной ЗГ является повреждение надпочечников при закрытой травме живота в 0,93% случаев [21], повреждение поясничных позвонков в 33% случаев [24].

Ежегодно в мире от различных травм погибает около 1,5 млн. человек [20;52]. По статистическим показателям ВОЗ, в регионах Европы ежегодно происходит около 80 млн. несчастных случаев. Тяжесть бремени травматизма в среднем составляет почти 2200 травм в день или 90 случаев в час. На каждый случай смерти от травм приходится примерно 30 госпитализаций и 300 обращений за получением амбулаторного лечения [111]. В оценке тяжести травмы допустимо пользоваться шкалами AIS и ISS.

S.P. Baker с соавторами в 1974 году разработал ISS на основе «сокращенной шкалы повреждений, или Abbreviated Injury Scale — AIS» [144;160;167;141;168]. Шкала AIS была создана в 1969 г. (и доработана в 1990 г.) [168]. Согласно сокращенной шкале оценки тяжести повреждений — AIS, ISS принятой в настоящее время в большинстве стран, критическими

считаются те травмы, которые дают летальность 25% и более. При использовании этих шкал есть возможность прогнозирования, корреляции тяжести полученных повреждений и летальности.

Сотрудники Медицинской Высшей школы в г. Ганновере в 1983 г. предложили свою «шкалу тяжести политравмы, или Напдоу1всЬег Polytraumaschlйssel — РТЗ», в 1985 г. ее дополнили [155;175] и применяют в своей практике [147].

При использовании Ганноверской шкалы тяжести политравмы — РТБ, дополнительно учитывается такой фактор как возраст пострадавших — [155;175].

В итоге, выделяют 4 степени тяжести травмы, выражаемые в баллах — таблица 1. Применение Ганноверской шкалы PTS и возраста пациентов позволяет правильно оценить по степени тяжести травмы и прогнозу летальности 75% потерпевших.

Таблица 1 - Классификация степеней тяжести политравмы посредством Ганноверской шкалы

Степень тяжести политравмы Число баллов Летальность в %

I 0-19 до 10

II 20-34 до 25

III 35-48 до 50

IV 49 - и более до 75

Но наилучший результат авторы [160;161] получили при сочетании данных AIS, ISS и PTS, возраста, а также и коэффициента Хоровица, отражающего степень тяжести повреждения легких — Ра02М02 (отношение напряжения кислорода в артериальной крови к его содержанию во

вдыхаемом воздухе). При таких сочетаниях точность определения степени тяжести травмы и прогнозирования летальности составляет 91, 57% [173].

К тому же разработана «Ганноверская шкала переломов таза», включающая переломы, повреждения мягких тканей со всех его сторон, промежности, сосудов, нервов и внутренних органов в области таза и сопутствующие травмы [195].

В Московском НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при определении степени тяжести сочетанных и множественных повреждений используется балльная оценка тяжести политравмы по шкалам AIS, ISS, GCS, классификация переломов AO/ASIF, и важные клинические данные показатели гемодинамики (систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхания, уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрит) [103].

1.2 Забрюшинные гематомы при сочетанной абдоминальной травме

За последние годы многими авторами отмечено увеличение числа ЗГ при закрытых травмах живота, что говорит о увеличении частоты высокоэнергетической травмы. От 12 до 61% повреждений органов забрюшинного пространства возникает при сочетанном и множественном характере травмы [4;56;61].

В настоящее время закрытая травма живота с травматическим шоком относится к числу наиболее тяжелых по прогнозу и сложных для хирурга. Проблема снижения летальности при данной нозологии имеет различные медицинские аспекты. Но следует признать, что диагностика закрытой травмы живота, его характера и степени в прошедшие пятнадцать лет находится уже на качественно высоком уровне. Использование на этапе дооперационной диагностики различных современных методов позволяют

выявить сформированные гематомы и продолжающееся кровотечение [113;33;38]. Своевременная возможность диагностического мониторинга, позволили, с одной стороны, увеличить число диагностируемых повреждений органа, а с другой — избегать лапаротомии при наличии сформированной гематомы, особенно у лиц с множественными и сочетанными повреждениями. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать характер и объем забрюшинного кровоизлияния, количественно определить возможный объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать информацию о наличии или отсутствии повреждений других органов забрюшинного пространства и брюшной полости.

Вопрос классификации забрюшинных кровоизлияний актуален. В клиниках нет общепринятой классификации данной нозологии, по той причине, что данная нозология изолированно встречается крайне редко. Классифицирование смежных областей в хирургии ввиду детализации частных дисциплин не всегда привлекает внимание специалистов.

С.В. Доброквашин, А.Х. Давлетшин [37] разработали клинико-анатомическую классификацию забрюшинных кровоизлияний при повреждениях живота. В ней учитываются: 1) Анатомическое расположение: I тип - пристеночные (поясничные, лево-правосторонние; позвоночные; повреждения нижней полой вены), II тип - почечные, лево-правосторонние, III тип - висцеральные верхнего этажа брюшной полости (двенадцатиперстнокишечные, поджелудочные), IV тип - висцеральные нижнего этажа брюшной полости (брыжеечно-тонкокишечные, брыжеечно-толстокишечные).

2) Напряженность кровоизлияния: а) ненапряженные-брюшина, покрывающая кровоизлияние, практически не выбухает (количество скопившейся в ней крови меньше представленного в таблице); б) напряженные - брюшина, покрывающая кровоизлияние, отчётливо выбухает

(среднее минимальное количество скопившейся крови представлено в таблице).

3) Распространённость кровоизлияния: а) локальные - кровоизлияния в пределах поврежденного органа или его части, занимающее не более двух из девяти анатомических областей брюшной полости; б) распространённые -локализация кровоизлияния более чем в двух из девяти анатомических областей брюшной полости; в) тотальные - распространение кровоизлияния в области боковых каналов брюшной полости (право-, лево- или двусторонние).

Классификация Цап Н.А. [128] содержащую в себе 6 разделов.

I. По количеству и анатомической принадлежности поврежденных систем и органов

II. По степени тяжести разрыва паренхиматозного органа

III. По наличию травматического / геморрагического шока

IV. По наличию острой кровопотери (внутреннего кровотечения)

V. Повреждение сосудов

VI. По исходам

Каждый раздел разделен на подразделы и представляет собой достаточно большой массив данных. Несомненно, громоздкая и объёмная классификация сложна при работе в клинике в бумажном варианте. Однако при оцифровке массивная классификация поможет и в назначении адекватности лечения, предупреждении осложнений, уточнения прогноза исхода травмы.

Ба§еаси Б., Кас7шагек Б., РогсИегоп I [142] предложили разделить забрюшинное пространство на три зоны. Зона 1 (центральная) простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до промонториума крестца. Зона 2 (латеральная) простирается от наружного края диафрагмы до подвздошного гребня. Зона 3 (тазовая) ограничена ретроперитонеальным пространством тазового кольца.

Смоляр А.Н. [1;103] предлагает дополнить данную классификацию включив понятие локальная и распространённая (занимающая более одной зоны) гематома.

Классификация OIS (шкала повреждения органа) принятая для объективной оценки анатомического повреждения каждого отдельного органа.

При учете поврежденных сосудов по данной классификации возможно уточнение места повреждения и согласно концепции "Damage control" (Контроль повреждений) принять необходимое решение для оперативного лечения.

По результатам дооперационой диагностики рекомендуем модификацию классификации Е. Moore (1986), официально принятой Американской ассоциацией хирургов- травматологов и получившая в настоящее время наибольшее международное распространение. В ней учитывается не только морфология, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении.

Классификаций повреждений почки за последние 50 лет описано 26 классификаций повреждений почки [57; 188], однако комитет по органным повреждениям Американской ассоциации хирургической травмы (AAST) разработал специальную шкалу, удобную в применении в клинических условиях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Хабибуллин Ильдар Димович, 2018 год

источника абс./ % абс./ %

Повреждение крупного сосуда забрюшинного 33 (23,57) 16 (12,12)

пространства

Переломы костей таза 48 (34,28) 56 (42,42)

Повреждения 6 (4,28) 4 (3,03)

поджелудочной железы

Повреждение брыжеек 8 (5,71) 2 (1,51)

кишечника

Повреждение почки 17 (12,14) 18 (13,63)

Повреждение мочевого 7 (5) 2 (1,51)

пузыря

Несколько источников 17 (12,14) 32 (24,24)

забрюшинного

кровотечения

Причина не выявлена (клинически) 4 (2,85) 2 (1,51)

Итого 140 132

В большинстве случаев ЗГ была вызвана повреждением костей таза, крупных сосудов, почек (70% в контрольной, 68,18% в основной группе). В 4 случаях контрольной группы повреждений не выявлено, что связано с травмированием венозных сплетений, расположенных в рыхлой забрюшинной клетчатке.

Таблица 12 - Объем выполненных оперативных вмешательств

Наименование операции Контрольная группа Основная группа

Лапаротомия 76 (40,8 %) 64 (34,9 %)

Внебрюшинный доступ (люмботомия) 8 (4,3 %) 14 (7,6 %)

Дренирование плевральной полости 19 (10,2 %) 26 (14.2 %)

Краниотомия 7 (3,7 %) 9 (4,9 %)

Торакотомия 12 (6,4 %) 10 (5,4 %)

Наложение системы скелетного вытяжения 34 (18,2 %) 25 (13,6 %)

Наложение аппаратов наружной костной фиксации 16 (8,6 %) 18 (9,8 %)

Трахеостомия 2 (1,07 %) 0

Эндоскопически ассистированная лапаротомия 12 (6,4 %) 17 (9,2 %)

Итого операций 186 183

Из табл. 12 видно, что в основной группе произошло уменьшение числа лапаротомий (с 40,8% до 34,9%), увеличение операций люмботомным

(минилюмботомным) доступом (с 4,3% до 7,6%), эндоскопически ассистированой лапаротомии (минилапаротомии) с 6,4% до 9,2%. Отношение шансов с 95% доверительным интервалом соответственно составляют: OR: 1,285; 95% 0:0,843-1,958; 0,57; 0,235-1,406 и 0,673; 0,312-1,453.

Таблица 13 - Виды гемостаза при лапаротомии по поводу ЗК

Наименование операции Контрольная Основная

Лапаротомия 76 64

Эксплорация ЗГ 76 64

Остановка

кровотечения: 12 15

Прошивание 24 27

сосуда в ране 5 9

Коагулирование 6 7

Удаление органа 8 5

(из них (6) (4)

нефрэктомия)

Тампонирование 2 12

ЗГ

Эндоскопически 1 8

асситированные

операции:

Прошивание 0 4

сосуда

Ангиографическая 1 5

эмболизация

Таблица 14 - Травматическое повреждение органов брюшной полости при ЗГ

Наименование органа Контрольная Основная

Печень 23 (16,4%) 18 (13,6%)

Селезёнка 9 (6,4%) 5 (3,7%)

Двенадцатиперстн 5 (3,5%) 3 (2,2%)

ая кишка

Толстая кишка 8 (5,7%) 7 (5,3%)

Поджелудочная 18 (12,8%) 12 (9,09%)

железа

Почка 35 (25%) 24 (18,1%)

Мочевой пузырь 2 (1,4%) 3 (2,2%)

Итого 100 (71,4%) 72 (54,4%)

Примечание: в % указана частота к общему числу больных в контрольной (п=140) и основной (п=132) группах.

Из табл. 14 следует, что травмы ОБП часто сопровождают ЗГ, так в контрольной группе они были выявлены в 71,4%, основной в 54,5%. Наиболее часто были выявлены повреждения печени (16,4% и 13,6% соответственно), селезёнки (6,4% и 3,7%), толстой кишки (5,7% и 5,3%). Повреждения органов ЗП, являющиеся одновременно причиной ЗГ, составили существенную долю повреждения поджелудочной железы в 12,8% и 18,1% соответственно. Несомненно, что сами травмы поджелудочной железы, почек, забрюшинных отделов 12- перстной кишки представляет большие сложности в их хирургическом лечении, сопровождаются часто тяжелыми осложнениями и высокой летальностью, а ЗГ, несомненно, дополнительно усугубляют течение послеоперационного периода, особенно при развитии внутрибрюшной гипертензии.

Таблица 15 - Объем оперативных вмешательств при сочетанных абдоминальных травмах (основная группа)

Оперативные вмешательства Кол. (абс.) % (отн.)

1. Операции на забрюшинном пространстве 19 32,2

а) Лапаротомия с ревизией ЗК 12 21,5

б) Люмботомия с ревизией ЗК и последующим дренированием ЗП 7 10,7

1. Спленэктомия: 30 52,6

а) с аутотрансплантацией селезеночной ткани 27 47,4

б) без аутотрансплантации селезеночной ткани 3 5,3

2. Органосберегательные вмешательства: 13 22,8

а) Гемостаз термокоагулированием 4 7,0

б) Шов раны, также с использованием пластических материалов (ТахоКоб, гемостатические губки) 3 5,3

в) Гемостаз тампонированием большой кривизной желудка 3 5,3

г) Резекция органа 2 3,5

д) Наложение лигатуры на селезеночную артерию 1 1,8

3. Малоинвазивные операции: 14 24,6

а) лапароскопическая спленэктомия с АСТ из того доступа 3 5,3

б) лапароскопическая спленэктомия с последующей минилапаротомной АСТ 2 3,5

в) лапароскопический гемостаз коагулированием 3 5,3

г) лапароскопический гемостаз тампонадой гемостатическим препаратом 4 7,0

д) шов раны из минилапаротомного доступа 2 3,5

Всего 57 100

Установление обоснованных показаний к хирургическим вмешательствам при ЗГ часто является сложной проблемой для хирурга. Вопросы проведения ревизии ЗГ возникают в следующих случаях:

1. Большие объёмы ЗГ, соответствующие I степени (тотальная ЗГ) и II степени (обширная ЗГ) по классификации Н.К. Голобородко, В.А. Пронина (2001), при явлениях нестабильной гемодинамики.

2. При наличии ЗГ II ст. и III ст. (локальная ЗГ) с нарастанием объёма гематомы при мониторинге (УЗИ, проявления нарастающей анемии) со значимым гемодинамическим нарушением.

3. Невозможность исключения повреждения забрюшинно расположенных органов (12-перстная кишка, поджелудочная железа, почки, мочеточники, забрюшинный отдел прямой кишки, магистральные сосуды.

4. Возможное нарастание прогрессирующей ЗГ с повреждением органов брюшной полости.

По таким показаниям, в основной группе, было выполнено 19 оперативных вмешательств (табл. 15), из них 12 (21,5%) лапаротомным, 7 (10,7%) люмботомным доступом. Во время оперативных вмешательств была выполнена ревизия гематомы, включая ревизию органов в зависимости от локализации (почки, поджелудочная железа, 12 перстная кишка, внебрюшной отдел мочевого пузыря, прямой кишки, восходящей, нисходящей ободочной кишки), объём вмешательств заключался, кроме ревизии в проведении гемостаза в клетчатке, при необходимости

дренировании забрюшинного пространства дренажами через ретроперитонеальные доступы.

При травмах селезёнки, требующих спленэктомии (1У-У степень повреждения) (п=30), операцию завершали аутотранспантацией селезёночной ткани (27 больных - 90%), в 3 случаях без аутотрансплантации при наличии дополнительной селезёнки, в 13 случаях выполнены органосохраняющие операции - гемостаз, резекции части селезёнки, перевязка селезёночной артерии. У 14 больных выполняли операции на селезёнке миниинвазивными методами - видеолапароскопическим - 12 или минилапаротомным доступом. Как видно из табл. 15, во всех случаях при травмах селезёнки выполнялисьорганосохраняющие или органозаместительные операции, обоснованием которых является профилактика постспленэктомического синдрома.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 4.1 Результаты ретроспективного анализа сравнительной группы клинического материала

Таблица 16 - Клинические исследования пострадавших в контрольной группе(п=140)

Методы исслед. Количество (абс.) % (отн.)

УЗИ 138 98,5%

Я-графия ОБП и ОГК 81 57,8%

КТ ОБП 18 12,8%

Ангиография 4 2,8%

МРТ ОБП 2 1,4%

Лапароцентез 23 16,4%

ДЛС 63 45%

В группу контроля вошли 140 (51,4%) пострадавших с СТОЗГ, которые велись по традиционной лечебно-диагностической программе, где частота использования неинвазивных и мининвазивных технологий, органосберегающих и органозамещающих операций составил менее 50%, а измерение ВБД, коррекция ЗД, ВБГ, профилактика реперфузионного синдрома не проводились, этапное хирургическое лечение не применялось.

120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

98,6%

л-

57,9%

О4

«Г

<гг

О

#

#

Л

о

#

45,0%

12,9% 16,4%

2,9% 1,4%

Рисунок 19 - Исследования пострадавших в контрольной группе Таблица 17 - Объем хирургических вмешательств в контрольной группе(п=140)

Наименование операции Количество (абс.) % (отн.)

Лапаротомия 76 54,2%

Люмботомия 17 11,9

Лапароскопические операции 18 12,8%

Лапароскопия с конверсией в минилапаротомию 11 7,8%

Органосберегающие 7 5,0%

Органозамещающие 4 2,8%

Лапароскопия с конверсией в лапаротомию 45 32,1%

Релапаротомия 9 6,4%

Всего 187 133

Обращает на себя внимание высокий процент (7,8%) конверсии на лапаротомию (табл.17), низкий уровень видеолапаротомических операций. Эти данные свидетельствуют о неполном обследовании больных,

завышенных, необснованых показаниях к лапароскопическим вмешательствам.

Таблица 1 8 - Структура и частота послеоперационных осложнений (в соответствии с классификацией Б. Бтёо, Б. С1ау1еп 2004)

№ Класс Контрольная группа(n=140) Основная группа (n=132) О Ш

в абс. числ. в % в абс. числ. в %

1. II. Требующие лечения медикаментами: динамическая кишечная непроходимость 7 5 4 3,03 Р<

2. III А. Вмешательства без общего обезболивания: нагноение послеоперационной раны 11 7,8 7 5,3 Р<

3. III В. Вмешательства под общим обезболиванием: ранняя спаечная непроходимость 7 5 3 2,27 Р

эвентрация кишечника 1 0,71 0 0

4. IV A. Дисфункция одного органа (респираторный дистресс синдром, пневмония) 8 5,71 5 3,78 Р

5. Всего осложнений 34 24,28 19 14,39 Р

6. Послеоперационная летальность 24 17,14 16 12,12 Р

Достоверность разницы показателей послеоперационных осложнений и летальности подтверждается так же расчетами отношения шансов с 95% доверительным интервалом. В основной и контрольной группах. Так, при сравнении показателей послеоперационных осложнений ОШ: 0,515 ; 95% ДИ

: 0,277-0,958, при послеоперационной летальности ОШ: 0,655; 95% ДИ : 0,331-1,297.

Таким образом, ретроспективный анализ показывает, что в контрольной группе основным методом коррекции повреждений была лапаротомия (54,2%), отмечен высокий процент (7,8%) нагноений операционной раны, в 5% отмечено осложнение в виде пареза кишечника. Относительно высокая частота динамической кишечной непроходимости связана непосредственно с самим доступом, и проявлениями ЗГ и СИАГ.

4.2 Основные положения лечебно-диагностического алгоритма ведения пострадавших с сочетанной травмой осложнённой забрюшинным кровоизлиянием

Все 132 пострадавшие основной группы велись согласно разработанному лечебно-диагностическоу алгоритму с использованием неинвазивных и миниинвазивных хирургических технологий, органосберегающих и органозамещающих подходов, мониторирования, профилактики и лечения ВБГ и реперфузионного синдрома, этапного хирургического лечения тяжелых повреждений (рис. 20).

Суть данного алгоритма состоит в следующем. При поступлении пострадавших с СТОЗГ производится сбор анамнеза заболевания с обязательным установлением механизма и сроков получения травмы, проводится объективное исследование, включающие в себя общий осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные методы исследования, определение артериального давления, частоты пульса. Больным с тяжелым травматико-геморрагическим шоком диагностические и лечебные мероприятия проводятся в реанимационном зале приемного отделения. С целью уточнения топического диагноза выполняется УЗИ и обзорная рентгенография ОБП и ОГК, КТ ОБП.

При УЗИ ОБП внимание обращается на состояние паренхиматозных органов, наличие свободной жидкости и газа в брюшной полости и ЗП,

плевральных полостях, расширение петель кишечника, на наличие патологической перистальтики, оценивается наличие патологических образований в ЗП.

Вместе с общепринятыми лабораторными методами исследованиями включающие в себя общий и биохимический анализ крови, дополнительно проводится исследование крови на содержание уровня лактата.

На данном этапе диагностического поиска подтверждается степень травматико-геморрагического шока с определением объема кровопотери, степень травматического повреждения паренхиматозного органа, факт наличия ВБГ методом измерения ВБД в мочевом пузыре, при наличии противопоказании - в прямой кишке, устанавливается ее причина и степень.

Для определения объема кровопотери и дефицита объема циркуляции крови используем метод Moore в модификации нашей клиники

(Щд - Шф)

Укп. = m х 0,07 х................

Щд

Укп

Дефицит ОЦК = ..............х 100,

m х0,07

У забрюш.гематомы = У кп - У крови в брюшн. полости

где

■ Укп - объем кровопотери,

■ m - масса тела в граммах,

■ Шд - гематокрит должный

(в среднем 47% у мужчин, 39% у женщин),

■ Шф - гематокрит фактический.

■ ОЦК- Объем циркуляции крови

На следующем этапе с целью осуществления дифференцированного подхода к лечению пострадавших с травмой паренхиматозных ОБП

используется разработанный алгоритм, от этого зависит хирургическая тактика.

У всех пострадавших при ВБД менее 20 мм.рт., объеме ЗГ менее 1500 мл, и стабильной гемодинамике, согласно предложенному алгоритму после проведения диагностического исследования, оперативное вмешательство начинается с выполнения диагностической лапароскопии. Дальнейший характер и объем оперативного вмешательства зависит от локализации ЗГ и степени повреждения органов. При невозможности устранения повреждения из лапароскопического доступа использовуются лапаротомный или люмботомный доступы. В послеоперационном периоде всем этим пострадавшим проводится профилактика и коррекция ВБГ по программе -инфузионная терапия с противоотечным компонентом, перидуральная анестезия, назогастральная и трансанальная интубации.

У пострадавших с ВБД более 20 мм.рт., объемом ЗГ более 1500 мл, и нестабильной гемодинамикой выполняется лапаротомия. При необходимости использования тактики этапной коррекции повреждений паренхиматозных органов, суть которой заключается в достижении гемостаза путем тампонирования и ушивания, наложения лигатуры на травмированную артерию или вену, при стабильной гемодинамике в течение 24 часов выполняется УЗИ, КТ ОБП и в случае окончательного гемостаза пострадавшего переводят под динамическое наблюдение. В послеоперационном периоде всем этим пострадавшим проводится коррекция ВБГ по алгоритму - инфузионная терапия с противоотечным компонентом, перидуральная анестезия, назогастральная и трансанальная интубации, миорелаксация, искусственная вентиляция легких. А у больных СИАГ (ВБГ > 25 мм рт.ст.) выполняется декомпрессионная лапаротомия в экстренном порядке.

Рисунок 20 - Алгоритм ведения пострадавших с сочетанной травмой, осложнённой забрюшинным кровоизлиянием.

Рисунок 21 - Лечебно-диагностическая программа ведения пострадавших с забрюшиными кровоизлияниями, с позиции мониторирования ЗГ и ВБД в послеоперационном периоде.

4.3 Хирургическая тактика при сочетанных травматических абдоминальных повреждениях с позиций минимально-инвазивных хирургических технологий

Мы располагаем опытом лечения 140 пострадавших с СТАП. Из них повреждения ОБП в ходе диагностики выявлены у 102, а у 38 — диагностические мероприятия с использованием хирургических технологий (лапароскопия, лапаротомия, люмботомия) позволили исключить повреждения ОБП. Среди пострадавших мужчин — 110 (78,6%), женщин — 30 (21,3%). Основные причины травм: дорожно-транспортные происшествия у 74 (53,0%) пострадавших, бытовые травмы — 48 (34,7%), падения с высоты — 15 (10,7%), сдавление тела между двумя предметами — 2 (1,4%). Наиболее частыми были сочетания ТАП с травматическими повреждениями

груди — у 62 (44,5%), головы — у 53 (37,8%), реже таза — у 27 (19,5%), конечностей — 24 (17,0%) и позвоночника — 5 (3,6%).

Паренхиматозные органы у пострадавших с СТАП были повреждены в 65 (46,4%) случаях, полых — в 12 (8,5%), паренхимозных и полых — в 21 (15%), травма нескольких ОБП выявлена у 33 (23,5%) пострадавших. У 41 (29,3%) пострадавших повреждения ОБП отсутствовали. Чаще всего повреждались печень (39) и селезенка (35), а из полых органов — мочевой пузырь (16) и тонкая кишка (23). Абдоминальная травма была ведущим повреждением у 63 (45%) пострадавших. В тяжелом и крайне тяжелом состоянии госпитализированы 95 (68%) пострадавших. Шок I степени тяжести констатирован у 14 (10%) пострадавших, II степени — у 44 (31,4%), III степени - у 61 (43,6%), IV степени - у 20 (14,2%). В 15 случаях (10,7%) тяжесть состояния больных была обусловлена перитонитом.

Как было уже отмечено, диагностика у пострадавших с СТАП представляют определенные трудности. Во-первых, 1/3 пострадавших поступила глубокими нарушениями сознания; во-вторых, контакт также был затруднен у 2/3 пострадавших из-за состояния алкогольного опьянения. Все это создавало трудности при выяснении обстоятельств и механизма травмы. Определенная категория пострадавших (12 пострадавших) преднамеренно вводила в заблуждение врача, с целью сокрытия обстоятельтв получения травмы. Поэтому, у пострадавших с СТАП, диагностика на основе жалоб и определения механизма травмы представляет собой сложную задачу.

В 41 (29,2%) случаях больным проведены диагностические мероприятия с использованием хирургических технологий, во время которых исключены повреждения ОБП. На основании изучения клинической картины, результатов физикальных методов исследования и лабораторных данных, у 78 (55,7%) пострадавших удалось распознать наличие внутрибрюшной катастрофы.

Как принято в нашей клинике, 95 (57,9%) пострадавшим, поступившим в состоянии шока, диагностические и одновременно лечебные мероприятия

проводились в реанимационно-операционном зале, оборудованном для этих целей в приемном отделении. Всем пострадавшим проведены рентгенологические исследования, что позволило выявить наличие свободного газа в брюшной полости (11 случаев) или разрыва диафрагмы (2 случая), внутрибрюшного кровотечения (7 случаев) и «забрюшинную эмфизему» (2 случая). В 3 случаях экскреторная урография позволила обнаружить повреждение почек, а в 18 случаях цистография с контрастированием мочевого пузыря позволила выявить повреждение мочевого пузыря, в 2 из них — забрюшинные разрывы.

Разрешающая способность УЗИ у пострадавших данной категории составила 77%. Наличие не объективных данных УЗИ в основном связано с неподготовленностью к исследованию, или с наличием газа в брюшной полости, что является препятствием к более точной диагностике. Поэтому, при сомнительных ситуациях после УЗИ нами выполнены лапароцентез и диагностическое промывание брюшной полости у 32 (19,5%) пострадавших, что, в свою очередь, явилось уточнением показаний к операции.

Объем гемоперитонеума, ЗГ при УЗИ оценивался по критериям предложенным К.Ь. МеКепдеу е1 а1. (2001). При этом ультразвуковой скрининг состоит из продольных и поперечных изображений правого верхнего квадранта (скоплений жидкости), в т.ч. правого поддиафрагмального пространства и область вокруг селезенки; и полости таза. Эти пять областей брюшной полости представляют места для потенциального накопления жидкости (крови) и используются для определения величины гемоперитонеума. Следовательно, максимально ультразвуковые баллы (счёт) составляют 5, или 5 степеней гемоперитонеума по К.Ь. Мс Кепдеу и др. (2001).

В соответствии с этой классификацией, у наших больных (основная группа) I ст. гемоперитонеума была у 30% больных, II ст. - 25,7%, III ст. -12,8%, IV ст. - 18,5% и V степень у 12,8% больных.

При наличии гемоперитонеума > III степени, что соответствует снижению артериального давления < 90 мм рт. ст., возникает вопрос о необходимости срочного хирургического вмешательства.

У 14 пострадавших, при наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, выполнена диагностическая минилапаротомия с использованием минилапаротомного набора фирмы «Мини-ассистент» (Екатеринбург). Данная методика выполнялась следующим образом: после обработки операционного поля под местной анестезией выполнен разрез кожи длиной до 2—3 см над пупком по срединной линии живота, после чего с применением инструментов набора осуществляется доступ в брюшную полость.

Затем в рану вставляются специальные ранорасширители минилапаротомного набора и проводится ревизия предлежащих органов визуально, а также с использованием тупферов и катетеров, при которой уточняется наличие патологического содержимого в брюшной полости. Разрешающая способность данной методики диагностики выше, чем при лапароцентезе, и исключается повреждение петель кишки при наличии выраженного спаечного процесса. При наличии крови или кишечного содержимого имеется возможность расширения раны в нужном направлении.

Однако, основным методом диагностики при СТАП является лапароскопия. Диагностическая лапароскопия выполнена 138 пострадавшим, из них конверсия на лапаротомию была у 96 пострадавших. Из 48 пострадавших без повреждения ОБП диагноз исключен с использованием лапароцентеза в 22 случаях, минилапаротомного доступа в 15 случаях, в 11 случаях — лапароскопически.

Таблица 19 - Результаты клинических исследований, выполненных пострадавшим с сочетанными травматическими абдоминальными повреждениями в основной группе за время госпитализации в стационаре

Методы исследования Кол-во исследо ваний Кол-во диагностир. повреждений органов Кол-во диагностир. повреждений органов Информативность, %

Рентгенография ОБП 86 22 46 25,6

Рентгенография других областей организма 128 108 20 84,3

Экскреторная урография 3 3 - 100

Цистография 18 18 - 100

УЗИ ОБП 144 126 18 87,5

Лапароцентез с диагн. лаважем БП 32 28 4 87,5

Лапароскопия 138 136 2 98,5

Диагностическая минилапаротоия 14 12 2 97

Бронхоскопия 4 3 1 75,0

ФЭГДС 18 18 - 100

Всего 585 474 93 81,0

Таким образом, в диагностике СТАП основными методами являются инструментальные методы исследования. Информативными являются УЗИ ОБП (87,5%), лапароцентез с диагностическим промыванием брюшной полости (87,5%), минилапаротомная диагностика (97%), которая является альтернативным лапароцентезу методом, а также лапароскопия (98,5%), как завершающий этап в диагностике абдоминальных повреждений, которая впоследствие, при определенных показаниях, может превратиться в лечебную. Использование указанных методов диагностики в этой последовательности позволило нам у пострадавших данной категории выявить за короткий промежуток времени ведущую причину повреждения. Уточнение топического диагноза позволило избежать в большинстве случаев экплоративной лапаротомии.

У 116 пострадавших с повреждениями ОБП различной степени тяжести в 96 случаях проведена лапаротомия, причем у 8 она выполнена без

диагностических манипуляций, при явной клинической картине гемоперитонеума с геморрагическим шоком, а в - 3 случаях после лапароцентеза — при наличии явного кровотечения. В 3 случаях разрыва селезенки диагностическая лапароскопия продолжена в лечебную, после установления дополнительных манипуляторов гемостаз достигнут из лапароскопического доступа, при этом в 2 случаях использован гемостатический материал «Тахокомб», в 2 случаях — электрокоагулирование. В 5 случаях, после лапароскопического установления топического диагноза при изолированных разрывах петель тонкой кишки через минилапаротомный разрез с использованием минилапаротомного набора и специальных ранорасширителей в проекции повреждения, произведено ушивание разрывов, в 2 случаях проведены резекции через данный доступ поврежденных сегментов с наложением первичного тонкотонкокишечного анастомоза. В 8 случаях повреждений печени произведены гемостаз и ушивание разрывов через лароскопический доступ, а в 4 случаях понадобилась ассистенция через минилапаротомный разрез в проекции разрыва.

При решении вопроса о срочности оперативного лечения мы исходили из того, что продолжающееся внутрибрюшное кровотечение является абсолютным показанием к экстренной лапаротомии; не всегда следует возлагать надежды на малоинвазивные технологии и на инфузионную терапию. Такая категория пострадавших составляют не более 5—10%, поэтому в их лечении не следует переоценивать возможности малоинва-зивных технологий.

При ТАП, сочетанных с травмами грудной клетки, у большинства пострадавших превалировала клиническая картина внутрибрюшного кровотечения, грудной компонент травмы оказался менее опасен внутриплевральными осложнениями и первичной острой дыхательной недостаточностью.

Паренхиматозные органы были повреждены у 46 пострадавших (28 — печень и 18 — селезенка). Травма груди сопровождалась нарушением костного каркаса: от одиночных до множественных двусторонних переломов. В 1 случае было повреждение диафрагмы и разрыв перикарда в сочетании с разрывом печени, а также переломами ребер, в послеоперационном периоде наступил летальный исход. При травматических повреждениях ОГК, прежде всего, совместно с диагностическо-лечебными мероприятиями на ОБП, проводили лечебные мероприятия, направленные на устранение острой дыхательной недостаточности, что достигали расправлением легкого пункцией или дренированием плевральной полости, купированием болевого синдрома с помощью блокад, стабилизацией реберного каркаса, искусственной вентиляцией легких. Случаев широкой торакотомии в нашей клинической практике не было. В 2 случаях проводились диагностическая миниторакотомия, санация и дренирование плевральной полости. В 3 случаях ушивание диафрагмы проводилось из лапаротомного доступа, в 1 случае разрыв перикарда был ушит из лапаротомного разреза.

В послеоперационном периоде умерли 12 пострадавших, что составило 16,4%. Основными причинами летальности у 8 пострадавших явились профузное кровотечение из печени и селезенки в сочетании с множественными переломами ребер с обеих сторон и развитием в послеоперационном периоде РДС. В остальных случаях причинами смерти были тяжелый ушиб головного мозга (1), перитонит (1), тяжелая деструктивная плевропневмония (2).

ТАП в сочетании с ЧМТ отмечены у 62 пострадавших, из них у 48 были еще повреждения других областей организма, у 2 — комбинированные травмы (термические ожоги). Сотрясение головного мозга отмечено у 30 пострадавших, ушибы — у 27, сдавления — у 9, переломы костей черепа — у 7. У пострадавших данной категории тактика лечения определялась совместно с нейрохирургами. Показания к экстренному вмешательству по

поводу ЧМТ возникали при выявлении признаков сдавления головного мозга, уточненная оценкой неврологического статуса и проведенной эхографией, при необходимости — КТ. В диагностической программе необходимо учитывать то, что на фоне гиповолемического шока возможно усугубление мозговой симптоматики и улучшения можно добиться с помощью инфузионно-трансфузионной терапии.

При наличии внутрибрюшного кровотечения, ЗК нами выполнялась диагностическая лапароскопия, далее по показаниям — лапаротомия, люмботомия, а затем уточнялись тяжесть ЧМТ и показания к операции. В таких ситуациях нами оперированы через 2—3 сут. 3 пострадавших, у них удалены субдуральные гематомы. В 1 случае сочетанного повреждения печени, открытого оскольчатого перелома по типу скальпированной раны левой половины верхней челюсти и лобной кости и открытого перелома обеих нижних конечностей, проведения контрастной ангиографии (рис. 22) Оперирован пациент пятью бригадами хирургов в составе: общих хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, ЛОР-врачей и травматологов. Под общей анестезией проводились одновременно лапаротомия, ушивание разрыва печени, ревизия ЗК, восстановление нарушенных анатомических структур верхней челюсти и черепа, мозга, также репозиция костных отломков. Течение послеоперационного периода тяжелое, исход благоприятный.

В этой группе умерли 21 пострадавший, что составило 33,9%. Абдоминальные травматические повреждения и ЧМТ были причиной смерти у 11 (17,7%) пострадавших, а остальные случаи смерти связаны с наличием дополнительных повреждений других органов и систем.

При сочетании ТАП с травмами костей таза у 32 пострадавших (во всех случаях с клинической картиной травматического шока), основными проблемами как в диагностике, так и в лечебной тактике явились ЗГ(во всех случаях) и разрывы мочевого пузыря (18 случаев), в 2 случаях — внебрюшинный его отдел. Также отмечались повреждения брыжейки сигмовидной кишки (2 случая), тонкой кишки (3), печени, селезенки, толстой

кишки. Диагностическо-лечебные мероприятия в этих случаях проводились одновременно. Использование в диагностике УЗИ, а затем диагностической лапароскопии позволило исключить неоправданные диагностические лапаротомии. Также проводились лапароскопические и минилапаротомные манипуляции на ОБП у 6 пострадавших: при разрыве брыжейки (гемостаз-коагулированием), при разрыве брыжейки сигмовидной кишки — ушивание разрыва через минилапаротомный доступ, при повреждении печени в 2 случаях — лапароскопический гемостаз коагулированном, а также при повреждении большого сальника в 2 случаях — гемостаз из мини-лапаротомного доступа. Лечение переломов таза проводилось совместно с травматологами.

Летальность у пострадавших данной категории составила 6 (18,7%). Основная причина смерти — гиповолемический шок из-за обильного кровотечения в ЗП, в 2 случаях — жировая эмболия.

Сочетание ТАП с травмами конечностей имелось у 28 пострадавших. Для этих пострадавших характерна крайняя тяжесть состояния в связи с тем, что в подавляющем большинстве случаев травмируются 3 и более органов и повреждения оказываются множественными. Открытые травмы имелись у 8 пострадавших, 6 пострадавших поступили с травматическими ампутациями нижних конечностей, у 1 пострадавшего ампутация обеих нижних конечностей была произведена в первые часы после поступления. Чаще встречались переломы бедренных костей (10), обеих костей предплечья (6) и голени (5), плечевой кости (5). Из 28 пострадавших лапаротомия проведена 17, а остеосинтез — 4 пострадавшим. В 18 случаях операции проводились параллельно с интенсивной противошоковой терапией. Операции из малых доступов выполнены 4 пострадавшим.

Умерли 12 (42,8%) пострадавших, из них 7 (58,3%) — в остром периоде травматической болезни. В раннем послеоперационном периоде погибли 3 пострадавших от декомпенсированного геморрагического шока и РДС.

Общая летальность при СТАП составила 31,1 % (51 случай). Травматические повреждения 2 анатомических областей привели к летальным исходам в 16,1%, трех и более — в 44,1%.

В 22 (13,4%) случаях были допущены лечебно-диагностические ошибки. Основными причинами ошибок были своевременно не диагностированные внутрибрюшные кровотечения (6), не диагностированные повреждения других органов (5), неадекватный объем вмешательств (5), неадекватная последовательность хирургической тактики (4), аспирация содержимым желудка — синдром Мендельсона (1), остановка сердечной деятельности во время наркоза (1).

Рисунок 22 - Ангиография брюшной аорты и ее периферических ветвей. СКТА картина разрыва аневризмы брюшного отдела аорты с формированием гематомы в брюшной полости, забрюшинном пространстве размерами У=2000 см.куб.

Таким образом, при СТАП своевременная диагностика предопределяет современное оперативное вмешательство. В основном, при лечении данной категории пострадавших необходимо определить ведущее

повреждение и провести коррекцию его последствий как консервативными методами, также и оперативным вмешательством. Использование лапароскопии в лечении пострадавших с СТАП позволяет избежать усугубления травматического шока, и может повлиять на снижение показателей летальности, послеоперационных осложнений, диагностических ошибок.

4.4 Хирургическая тактика при травме печени, осложнённой ЗГ

При УЗИ из 85 пострадавших, у 80 (60,6%) диагностированы повреждения внутренних органов. При этом повреждение печени было обнаружено у 32 человек (24,2%), а в остальных случаях определялась свободная жидкость в брюшной полости.

Рисунок 23 - Ультрасонограмма: гемоперитонеум.

Рисунок 24 - Компьютерная томограмма печени: Разрыв правой доли печени.

Рентгенография груди и живота выполнена у 29 пострадавшего, причем у 27 в положении лежа, только у 7 пострадавших были получены достоверные признаки повреждения органов брюшной полости.

КТ ОБП (рис. 24) выполнялась пациентам со стабильной гемодинамикой при неинформативности (повышенная пневматизация кишечника, эмфизема подкожно-жировой клетчатки, невозможность полипозиционного исследования в связи с вынужденным положением больного) УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для увеличения ценности метода КТ в диагностике повреждений печени и селезенки, всем пациентам перед исследованием производили контрастное усиление путем внутривенного введения контрастного препарата. Это увеличивало плотность хорошо кровоснабжаемых структур паренхиматозных органов, и тем самым позволяло выявить различные плотности сред вследствие различного кровенаполнения органов, тканей и объемных образований, внутриорганной гематомы печени и/или селезенки в первые часы от момента получения травмы. Данное исследование было

выполнено 18 пациентам (13,6%). Забрюшинное кровоизлияние выявилось в 100% случаев, повреждения печени выявлены в 4 (3%).

Рисунок 25 - Компьютерная томография печени: Разрыв и гематома правой доли печени.

Если выполнялись инструментальные исследования, то одновременно проводилась противошоковая терапия, направленная на поддержание гемодинамики, функции внешнего дыхания, восполнение ОЦК. По уточнении показаний пострадавших оперировали независимо от тяжести состояния, при этом оперативное вмешательство рассматривали как составное звено противошоковой терапии.

Реинфузию крови из брюшной полости осуществляли при кровопотере более 500 мл у пострадавших с изолированными повреждениями печени. При тяжелых сочетанных экстраперитонеальных повреждениях реинфузию выполняли и при меньших объемах гемоперитонеум.

При этом визуально оценивали кровь, наличие сгустков, опроводили пробу на гемолиз, микрофлору. В качестве стабилизатора крови добавляли гепарин из расчета 1000 ед. на 500 мл крови. При повреждении полых

органов до и после реинфузии внутривенно вводили 1,0 г клафорана или другого антибиотика из группы цефалоспоринов.

Противопоказанием к реинфузии считали содержание свободного гемоглобина более 5 г/л, выпадение фибрина, длительность нахождения крови в брюшной полости более 13 часов при изолированной травме.

Реинфузию крови при лапароскопической операции проводили следующим образом: в стерильный флакон с раствором глюглицира вставляется 2 стерильные иглы из-под инфузионной системы. Первая система проводится в брюшную полость, вторая подсоединяется к вакуум-отсосу. При помощи вакуум-отсоса производится сбор крови из брюшной полости. Средняя скорость тока крови составляла 150 мл в минуту. По мере заполнения флакона собранная кровь переливается в резервуар аппарата CELL SAVER (аппарат для аутотрансфузии крови), после чего проводится реинфузия данной крови. Повреждение полых органов при жизнеугрожающих состояниях не должно явиться абсолютным противопоказанием к реинфузии крови. С профилактической целью возникновения гнойно-септических осложнений необходимо параллельное введение больших доз антибактериальных препаратов (цефалоспорины, метрогил, диоксидин).

У 32 (37,6%) пострадавших выполнены лапароскопические вмешательства. При сомнительных случаях, для исключения повреждений глубоких сосудов и желчных протоков паренхимы печени, нами выполнялась интраоперационная лапароскопическая холангиография. Метод осуществляется следующим образом: перед операцией под пострадавшего устанавливается кассета с рентгенпленкой. После выполнения лапароскопических манипуляций на печени пунктируем желчный пузырь. В полость желчного пузыря вводим 30 мл контрастного вещества, предварительно разбавленного в физиологическом растворе. Путем надавливания в проекции большого дуоденального сосочка со

стороны передней поверхности ДПК создается гипертензия в желчных протоках. Производится рентгенография переносным рентгенологическим аппаратом «АРМАН». По результатам рентгенографии судим о нарушении целостности внутрипеченочных желчных протоков, также холедоха. Данная методика позволила исключить повреждение желчных протоков у 4 пострадавших и выявить данное повреждение у 1 пострадавшего.

Для введения троакаров использовались разные точки на передней брюшной стенки, в зависимости от локализации на ней раны, повреждения печени, анатомических особенностей пациента. При подозрении на повреждение диафрагмы обязательно выполняли рентгенографию и дренирование соответствующей половины грудной клетки перед наложением пневмоперитонеума.

Все пострадавшие оперированы в условиях эндотрахеального наркоза. В качестве доступа у 31 (36,5%) использована срединная лапаротомия, у 2 ( 2,3%) - параректальный разрез справа, у 4 (4,7%) разрез Федорова, у 11 (12,9%) - торако- абдоминальный доступ типа Петровского-Почечуева, у 3 (3,5%) - раздельная торакотомия, лапаротомия.

У 55 (64,7%) пострадавших повреждения печени локализовались в пределах 1 сегмента, у 20 (23,5%) - в пределах двух сегментов. У 10 (11,8%) - было повреждено более двух сегментов. У 59 (69,4%) -повреждения были одиночными и у 26 (30,6%) - множественными.

У 10 (11,8%) пострадавшего имело место кровотечение интенсивного или профузного характера из ран печени, для остановки которого требовалось применение одного из способов временной остановки кровотечения. С этой целью у 4 пострадавших применено временное тампонирование ран, у 3 кровотечение остановлено прижатием, у 1 на основание доли наложен жгут, у 2 пережаты сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки на 10-16 минут, в том числе у 2 одновременно с окклюзией нижней полой вены.

Таблица 19 - Анатомическая характеристика ран печени

Характер повреждения печени количество %

1. Касательные раны 8 9,4%

2. Рваные раны 23 27,1%

3. Сквозные раны 11 12,9%

4. Отрыв сегмента 1 1,2%

6. Центральные разрывы 5 5,9%

7. Подкапсульные гематомы 5 5,9%

8. Огнестрельные раны 1 1,2%

9. Колото-резаные (слепые) раны 24 28,2%

11. Раны печени с повреждением внутрипеченочных трубчатых структур (сегментарных и более) 2 2,4%

12. Повреждения желчного пузыря и наружных желчных протоков 5 5,9%

Всего 85 100,0%

Согласно классификации Moore, повреждения печени, по степени тяжести, распределены следующим образом:

1. I степени - 25 (29,4%)

2. II степени - 31 (36,5%)

3. III степени - 21(24,7%)

4. IV степени - 5 (5,9%)

5. V -VI степени - 3 (3,5%)

Наиболее часто наблюдались повреждения II степени тяжести. В группе пострадавших с центральным разрывом у 5 полость разрыва сообщалась с брюшной полостью через узкий канал, который у одного пациента располагался у круглой связки, а у 4 пациентов в нижне-задних отделах правой доли печени. Из 4 пострадавших с подкапсульными гематомами у 1 при поступлении травма печени не была распознана. В дальнейшем у них произошел прорыв гематомы в свободную брюшную полость на 5-12 сутки.

Хирургическую обработку и ушивание ран ворот печени, в том числе с тампонадой сальником выполняли при повреждении печени II-III степени тяжести. Тампонаду сальником применяли также при глубоком, узком канале раны и отсутствии кровотечения с отдельным дренированием раны до дна. Краевая резекция выполнена при сквозных краевых ранениях печени шириной раны более 3 см. Показанием к верхней гепатопексии явились множественные повреждения верхне-задних отделов печени I-II степени тяжести. При множественных повреждениях нижне-задних отделов I-II степени тяжести выполняли нижнюю гепатопексию.

Показанием к резекции сегмента явились их отрыв, размозжение, повреждение сосудисто-секреторной ножки. «Резекция-обработка» доли выполнена у 1 пострадавших, атипичная резекция у 3 пострадавших.

Показанием к холецистэктомии являлись разрывы (2) и отрывы желчного пузыря от ложа, от гепатикохоледоха (2). У 2 из 4 пострадавших с повреждением внепеченочных желчных протоков, рана холедоха была краевой, длиной до 3 см. В этих случаях производили ушивание раны на Т-образном дренаже.

Эндоваскулярные вмешательства выполнены у 3 пострадавших при гемобилии (2) и вторичном кровотечении (1) в послеоперационном периоде течении 3 - 14 суток. При этом уточняли уровень повреждения ветвей печеночной артерии и выполняли их эмболизацию спиралями Гиантурко с хорошим гемостатическим эффектом.

Чрескожные чреспеченочные вмешательства выполнены у двух пациентов с повреждением внепеченочных желчных протоков из-за развившейся желтухи в послеоперационном периоде. В обоих случаях произведено чрескожное чреспеченочное дренирование внутрипеченочных протоков с целью декомпрессии "желчного дерева" как этап предоперационной подготовки последующей реконструктивной операции.

У двух пострадавших выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование нагноившейся центральной гематомы печени с хорошим результатом.

Клинический пример №1.

Пострадавший Б., 50 лет (история болезни №5384) поступил экстренно в клинику 15.05.2014 г. через 35 мин. от получения травмы. Из анамнеза известно, что за 1 час до поступления был участником ДТП: сбит автомобилем, сознание не терял. Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь. Доставлен бригадой СМП..

Жалобы на боли в животе, грудной клетке, тошноту, головокружение.

При поступлении состояние тяжелое, в сознании, не адекватен. Кожные покровы бледные. Определяются ушибленные раны волосистой части головы и подбородочной области. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД —20. Тоны сердца звонкие, ритмичные, пульс = 90, АД = 90/60 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный верхних отделах, перитонеальных симптомов нет. Печень, селезенка не пальпируются. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота не определяется.

Перистальтика выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный.

Общий анализ крови и мочи в пределах нормы. Гемоглобин 100 г/л.

При рентгенографии грудной клетки - переломы 3,4-го ребер справа и брюшной полости патологии не обнаружено.

При УЗИ: Свободная жидкость в малом тазу и брюшной полости в объеме до 500 мл (гемоперитонеум?). Забрюшиная гематома? Разрыв печени?

1т: 32/91 Бе: 3

МЮРСЖОУ N V 593 М

1Яа,ВБМР 45878 АВО-РЕЬЛЛБ

WL: 40 WW: 400 [О] Т: 5.0тт 1_: -130.5тт

250тА 120кУ 18.01.2012 12:28:31

Рисунок 26 - КТ-картина аневризмы брюшной аорты. Ретроперитонеальная гематома слева.

Пациент осмотрен нейрохирургом, травматологом. Назначено соответствующее консервативное лечение сотрясения головного мозга. Установлен клинический диагноз: Сочетанная травма. Закрытая травма живота. Разрыв 3-го сегмента печени 3 ст. по Morre. Гемоперитонеум. Сотрясение головного мозга. Ретроперитонеальная гематома слева.

В связи с тяжестью состояния, проведенным обезболиванием наркотическими анальгетиками на догоспитальном этапе, выраженным алкогольным опьянением, пациенту выполнена диагностическая лапароскопия, при которой обнаружена кровь в брюшной полости в объеме около 500 мл. Источник кровотечения — разрыв капсулы печени с малой интенсивностью кровотечения. Лапароскопическая санация и дренирование малого таза и забор крови на реинфузию в объеме 400 мл. Выполнена конверсия, минилапаротомия справа, ушивание раны печени П-образными швами с препаратом «Тахокомб», дренирование. Забрюшинная гематома

размерами 5 см на 7 см в области брыжейки 12-ти перстной кишки. Не напряженная. Установлен дренаж со смонтированным устройством. Послеоперационный период пациент находился в ОРИТ, где проводили мотонированные измерение внутрибрюшного давления и определение уровня лактата каждый 4 часа, интесивно-инфузионная терапия, метод коррекции ВБГ (инфузионная с противоотечным компонентом, перидуральная анестезия, назогастральная интубация кишечника).

В раннем послеоперационном периоде сделано КТ ОБП, размеры гематомы не нарастают. Производилось мониторирование ВБД по дренажу.

Путем давления на поршень шприца в полость резинового резервуара было введено 150 мл стерильного 0,9% физиологического раствора хлорида натрия. Начальная отметка шкалы градуированной трубки была установлена на уровне средней ключичной линии тела больного. Конец градуированной трубки был поднят вертикально, после чего вентиль трехходового крана повернули по часовой стрелке на 90о и установили в положение, при котором полость резинного резервуара посредством наконечника сообщается с градуированной трубкой. Благодаря давлению со стороны брюшной полости на стенку баллона двупросветной трубки, столб жидкости (стерильного 0,9% раствора хлорида натрия) введенной в полость резиннового резервуара пострадавшего поднялся по градуированной трубке до 18 метки шкалы, что говорило об уровне интраабдоминального давления пострадавшего равном 15 мм рт. ст.. На 12 сутки после операции швы с раны удалены.

Клинический пример №2.

Больной Ф., 24 года, история болезни № 15623, находился на лечении в отделений общей хирургии и колопроктологии БСМП г.Уфы с клиническим диагнозом: Сочетанная травма. Закрытая травма живота. Разрыв селезенки, гемоперитонеум. Забрюшинная гематома. ЗЧМТ: сотрясение головного мозга; перелом костей носа, ушиб грудной клетки. Алкогольное опьянение.

Из анамнеза известно, что за 1 час до поступления был избит, сознание не терял. Сопутствующую патологию отрицает.

Жалобы на боли в левом подреберье и мезогастрии, тошноту, носовое кровотечение. При поступлении состояние средней степени тяжести, в сознании, адекватен. Кожные покровы бледноватые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД =18. Тоны сердца звонкие, ритмичные, пульс = 80, АД — 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в левом мезогастрии, перитонеальных симптомов нет. Печень, селезенка не пальпируются. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота не определяется, перистальтика кишечника ослаблена. Симптом поколачивания отрицательный, дизурии нет, моча светлая. Кал обычной окраски. Пациент осмотрен нейрохирургом, травматологом: назначено соответствующее консервативное лечение сотрясения головного мозга, выполнена репозиция костей носа с тампонадой носовых ходов.

Общие анализы крови и мочи в пределах нормы. Гемоглобин 105 г/л. При рентгенографии грудной клетки и брюшной полости патологии не обнаружено. Пациенту выполнено УЗИ органов брюшной полости, обнаружена свободная жидкость в объеме около 500 мл, разрыв селезенки. Забрюшинная гематома объемом около 300 мл. УЗИ плевральных полостей: Синусы свободные.

Рисунок 27 - Компьютерная томограмма ОБП: забрюшинная гематома.

Выполнена диагностическая лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружены преимущество в поддиафрагмальном, левом боковом канале и малом тазу кровь около 600-700 мл., двухмоментный разрыв селезенки в верхнем отделе. Выполнены забор крови через лапароскопический доступ на реинфузию в объеме 400мл. и лапароскопическая спленэктомия с последующей аутотрансплантацией селезеночной ткани в большой сальник (3 кусочка селезеночной ткани диаметрами 1,5 см.). Забрюшинная гематома напряжена (рис. 27). Послеоперационный период пациент находился в ОРИТ, где проводились монитрование, измерение ВБД и определение уровня лактата каждые 4 часа, интенсивно-инфузионная терапия, трансфузионная (СЗП 383 мл.), метод коррекции ВБГ (перидуральная анестезия, назогастральная интубация кишечника, инфузионная с противоотечным компонентом). На 1 сутки кровопотеря по методике подсчёта по Moore достигла 1300 мл. Пациент переведен в профильное отделение через 36 часов с моента поступления.

Положительная динамика на фоне консервативного лечения сотрясения головного мозга, удалены тампоны из носовых ходов. Пациент

104

выписан в удовлетворительном состоянии. Продолжительность госпитализации составила 16 койко-дней.

Рисунок 28 - Компьютерная томограмма ОБП сагиттальный срез: забрюшинная гематома.

Рисунок 29 - Компьютерная томограмма ОБП: забрюшинная гематома

(виден дренаж).

Im: 28/81 ZJUZINA E A

Se: 3 149330

F

Ufa,BSMP

______________45640

ABD-PELVIS

/ «в**1*-* reconAlgo=23

1*7., ч -

4%

WL: 40 WW: 400 [D] T: 5.0mm L: -100.3mm

250mA 120kV 26.09.2011 11:30:51

Рисунок 30 - КТ-картина разорвавшейся аневризмы брюшной аорты, с формированием ретроперитонеальной гематомы.

4.5 Консервативное лечение больных с забрюшинной гематомой

Как было отмечено, в последние годы в лечении абдоминальной травмы развитие получило новое направление -консервативное ведение (nonoperative management - NOM), при травмах ЗП с забрюшинным кровоизлиянием (гематомой) данный метод не применялся.

Как известно, хирургические вмешательства при ЗГ отличаются особой травматичностью, как трансабдоминальным, так и люмботомным доступом. Во время этих оперативных вмешательств нередко требуется ревизия различных отделов ЗП с мобилизацией ободочной, прямой кишки, других трубчатых структур. Известно, что сама процедура ревизии ЗП часто более травматична, чем само повреждение структур, органов забрюшинного пространства, нередко и такая агрессивная травматичная ревизия не позволяет выявить источник кровотечения, представляет собой эксплоративную лапаро или люмботомию.

Тактика NOM нами опробована при ведении 37 больных с абдоминальных травмой и ЗГ. Консервативное лечение проводилось и после диагностической лапароскопии.

Критериями включения были стабильное общее состояние, и гемодинамических показателей, отсутствие тяжелой анемии (кровопотери), дефицит ОЦК не <40%, отсутствие признаков тяжелого повреждения органов забрюшинного пространства (поджелудочной железы, почек, IV-V ст. по Moore, прямой кишки, ВБГ III b IV ст.).

Обследование включало определение степени тяжести состояния по AAST, ASA, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, при подозрении на травму органов брюшной полости - диагностическую лапароскопию, КТ.

При УЗИ оценивали объем гематомы по шкале Mc Kenney, повторное УЗИ проводили через 2,6, 12 часов, важной задачей было определить динамику - нарастание размеров гематомы. Из 37 больных по классификации Н.К. Голобородько, В.А. Пронина (2001), забрюшинные гематомы I степени (тотальная ЗГ), были у 4, II степени (обширная ЗГ) - у 26, III степени (локальная ЗГ) были у 7 больных.

Таблица 20 - Характеристика больных при ведении по NOM (n=37)

Показатели Количество больных

абс. в %

I Среднее артериальное

давление (мм рт. ст.)

90 11 29,72

92 20 54,05

>92 6 16,21

II Степень ЗГ по

классификации

ГолобородькоН.К.,

пронина В.А. (2001)

I ст. 4 10,81

II ст. 26 70,27

III ст. 7 18,91

III Дефицит ОЦК (в %)

20% 5 13,51

30% 27 72,97

<40% 5 13,51

IV ВБД (мм рт. ст.)

<12 11 29,72

<15>12 18 48,64

<20>15 8 21,62

В процессе клинического наблюдения у 5 больных отмечено ( по данным УЗИ ) в течение первых 2-3 часов после поступления нарастание размеров ЗГ. Этим больным проводилась ангиография висцеральных ветвей брюшной полости, всем больным проведена эмболизация причинных артерий (13,5%). При дальнейшем наблюдении клинических симптомов, признаки продолжающегося кровотечения (увеличение ЗГ) отмечено не было. Приводим клинический пример № 3.

Пациент Л. 47 лет. Поступила экстренно с явлениями не стабильной гемодинамикой, ноющими болями в животе. Из анамнеза известно, что за сутки до поступления была травма живота. Сопутствующую патологию отрицает.

Жалобы на боли в левом подреберье и мезогастрии, тошноту, носовое кровотечение. При поступлении состояние средней степени тяжести, в сознании, адекватен. Кожные покровы бледноватые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18. Тоны сердца звонкие, ритмичные, пульс 76, АД — 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный,

обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в левом мезогастрии, перитонеальных симптомов нет. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не пальпируются. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота не определяется, перистальтика кишечника ослаблена. Симптом поколачивания отрицательный, дизурии нет, моча светлая. Кал обычной окраски. Пациент осмотрен гинекологом.

Obi que Ex: 19675 Se: 301 +c

A: 17.1

DFOV 38.ЗСПЙ

S~ND/X 1

f)

,112 "

221,« mm (2D;

A1

mA Mod I Rot 0.60S/HE- 39.4mnw 0.5mm 0 984:1/0 6sp:' Tut 0 0 , 12:18:00 AM W - 552 L = 64

fiSMP, UFA ГЯ * IBRvlaMOV R A Й№э 38435

" «. DoB

И| E> 04 2015

W ;

t'i ntffPHfl W <

0 L 0 LAO 0 CRA

О

л

\ЖТ\

\шЯ I*

X. I jг

ЩЖШ

шш F

WW: 552WL: 64

Рисунок 31 - МРТ-картина: забрюшинная гематома брюшной полости.

Общие анализы крови и мочи в пределах нормы. Гемоглобин 87 г/л. При рентгенографии грудной клетки и брюшной полости патологии не обнаружено. Пациенту выполнено УЗИ органов брюшной полости, обнаружена забрюшинная гематома справа объемом около 300 мл. УЗИ плевральных полостей: Синусы свободные. Проведено МРТ исследование. Выявили забрюшинную гематому (рис. 31).

Проводилась инфузионная, гемостатическая терапия. На 5 сутки на УЗИ ОБП и ЗП уменьшение размеров забрюшинной гематомы до 200 мл.

Выписана на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.

Консервативное ведение больных с ЗГ включало в себя мониторинг гемодинамических показателей, лабораторных анализов крови (количество эритроцитов, уровень Hb. Ht), внутрибрюшного давления, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, уровня лактата крови. На фоне стандартной инфузионной терапии, коррекции сочетанной патологии (оперативные вмешательства по поводу травм таза, позвоночника, абдоминальных повреждений). Характер режима, активизация больных, определяли в зависимости от степени ЗГ (при I-II степени до 2-3 суток постельный режим), чаще всего тяжестью сочетанной патологии (травмы таза, позвоночника). В процессе динамического наблюдения, следует иметь в виду продолжение или рецидив кровотечения, инфицирования ЗГ, что могут потребовать выполнения хирургических вмешательств (чрезкожные для пункции и дренирования, минилюмботомия), вплоть до лапаро- или люмботомии. У наших больных в 13,5% (5 больных) в виду продолжающегося кровотечения вынуждены были выполнить рентгенэндоваскулярный гемостаз.

4.6 Этапное лечение пострадавших с травмами паренхиматозных органов брюшной полости (damage control surgery)

Этапное программированное хирургическое лечение в основной группе выполнено у 9 пострадавших, поступивших в состоянии декомпенсированного травматико-геморрагического шока. Суть данного метода в следующем: во время первого этапа выполняют «сокращенную» экстренную операцию для диагностики катастрофических повреждений с применением простейших методов гемостаза, быстрым устранением выявленных повреждений с использованием современных аппаратов. На этом этапе важно правильно выбрать доступ к забрюшинному кровоизлиянию, для адекватной ревизии и возможности гемостаза. Второй этап предусматривает продолжение проведения мероприятий интенсивной

терапии специалистами-реаниматологами с целью максимально быстрой стабилизации гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ); продолжается также идентификация имеющихся повреждений. Третий этап, наступающий после достижения стабильности физиологических показателей организма, заключается в выполнении релапаротомии, ревизии зоны тампонирования, удалении временных устройств, примененных при экстренном вмешательстве (тампоны, сосудистые шунты и пр.), повторной ревизии и проведении восстановительной операции. Кроме того, может возникнуть необходимость в хирургических вмешательствах для устранения последствий других ранений, выявленных при лечении пострадавшего в отделении реанимации и интенсивной терапий. Запрограммированная лапаротомия выполнялась как правило через 24-48 часов после первичной операции, в зависимости от показателей уровня лактата крови или ВБД.

У 2 пострадавших имелись множественные ранения диагфрагмы, печень была тампонирована марлевыми салфетками. Через 48 часов гемодинамика стабилизирована и выполнена запрограммированная лапаротомия, удалены салфетки, произведен окончательный гемостаз П-образными швами с Тахакобом.

У 1 пострадавшего имелась сочетанная травма: размозжение правой почки, разрыв селезенки и подкапсульная гематома печени. После нефроэктомии справа, из-за не стабильной динамики, операция завершена тампонированием селезенки и формированием лапаростомы. Через 48 часов повторно выполнена спленэктомия с аутотрансплантацией селезеночной ткани в желудочно-ободочную связку.

У 2 пострадавших имелось множественное ранение левой доли печени, корня брыжейки и тонкой кишки. Операция завершена гемостазом корня брыжейки, ушиванием тонкой кишки и тампонированием левой доли печени. Через 24 часов после нормализации гемодинамики выполнена релапаротомия, атипичная резекция печени.

У 1 пострадавшего имелось повреждение печени и селезенки, после наложения лигатуры на селезеночную артерию спленэктомия не была выполнена, так как после устранения тампонов отмечалось незначительное кровотечение из паренхимы, гемостаз достигнут коагулированием, состояние органа оценено как удовлетворительное. Ангиография на 7-й сутки позволила удостовериться о наличии компенсаторного кровотока селезенки коллатералями.