Диагностика и хирургическое лечение переломов зубовидного отростка второго шейного позвонка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат медицинских наук Львов, Иван Сергеевич

• Львов, Иван Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Львов, Иван Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА С2 ПОЗВОНКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Частота, этиология переломов зубовидного отростка С2 позвонка

1.2 Механизмы, особенности биомеханики при переломах зубовидного отростка Сг позвонка

1.3 Классификация переломов зубовидного отростка

1.4 Клиника и диагностика переломов зубовидного отростка

1.5 Лечение переломов зубовидного отростка С2 позвонка

1.5.1 Хирургическое лечение переломов зубовидного отростка Сг позвонка II типа

1.5.2 Хирургическое лечение переломов зубовидного отростка Сг позвонка III типа

1.5.3 Хирургическое лечение застарелых переломов зубовидного отростка С2 позвонка

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы обследования больных

2.2.1 Клинико-неврологическое обследование

2.2.2 Инструментальное обследование

2.2.2.1.Рентгенография ШОП

2.2.2.2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография

2.2.2.3. Прочие исследования

2.3 Методика операций

2.4 Методы оценки ближайших и отдаленных результатов лечения

2.5 Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА ВТОРОГО ШЕЙНОГО ПОЗВОНКА

3.1 Клиническая картина переломов зубовидного отростка

3.2 Инструментальная диагностика переломов зубовидного отростка

Заключение к главе 3

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА ВТОРОГО ШЕЙНОГО ПОЗВОНКА

4.1. Лечение больных с переломами зубовидного отростка II типа в остром и подостром периодах травматической болезни

4.2. Лечение больных с переломами зубовидного отростка III типа в остром и подостром периоде травматической болезни

4.3. Лечение больных с переломами зубовидного отростка в промежуточном

и позднем периодах травматической болезни

4.4 Хирургическое лечение пациентов с тяжелой сочетанной травмой и

переломами зубовидного отростка

Заключение к главе 4

ГЛАВА 5. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА С2 ПОЗВОНКА

5.1 Ближайшие результаты лечения

5.2 Отдаленные результаты лечения

5.3 Осложнения, летальность

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВШОП - верхнешейный отдел позвоночника

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МРТ - магнитно-резонансная томография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

ШОП - шейный отдел позвоночника

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

ЭТН - эндотрахеальный наркоз

ASIAUSCSCI - American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury NDI - индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее (Neck Distability Index)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и хирургическое лечение переломов зубовидного отростка второго шейного позвонка»

ВВЕДЕНИЕ

Среди повреждений краниовертебрального уровня наиболее часто встречается перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка - от 8,5 до 18% от всех переломов шейного отдела позвоночника [10, 23, 35, 121].

Возникающая при переломах зубовидного отростка нестабильность Сг С2 позвонков чревата сдавлением каудальных отделов продолговатого мозга в случае дислокации атланта как во время травмы, так и в отдаленном периоде травматической болезни при вторичных атланто-аксиальных смещениях, с формированием грубых неврологических и витальных нарушений [31, 28, 131].

Неправильная оценка клинической картины, трудность в проведении обзорных спондилограмм верхнешейного уровня и их интерпретации, несвоевременность проведения КТ и МРТ, слабая информированность медицинского персонала о повреждениях краниовертебральной области являются основными причинами диагностических ошибок переломов зубовидного отростка второго шейного позвонка [2, 23, 137].

Высокая частота встречаемости, молодой возраст пациентов, частое сочетание перелома С2 позвонка с черепно-мозговой травмой, повреждениями костей скелета, органов грудной клетки и брюшной полости, высокая летальность обуславливают актуальность задач своевременной диагностики и правильного лечения пострадавших с переломом зубовидного отростка [12, 14, 28, 76].

Вплоть до середины 70-х годов основным методом лечения больных с переломом зубовидного отростка являлись скелетное вытяжение и иммобилизация перелома торакокраниальной гипсовой повязкой [4, 20].

Применение На1о-аппарата позволило осуществить длительную жесткую фиксацию травмированного сегмента в сочетании с дозированным, точным' корригирующим воздействием на сломанные позвонки, что несомненно улучшило результаты лечения пациентов [4, 11, 28]. Однако, невозможность применения На1о-иммобилизации у больных с тяжелой

сочетанной травмой, у лиц пожилого возраста, а так же значительная частота возникновения псевдоартрозов ограничили использование данной методики и явились поводом для хирургического лечения переломов зубовидного отростка. [76, 80, 96, 106].

Задачами хирургического лечения при переломах второго шейного позвонка являются: декомпрессия сосудистых и невральных структур краниовертебральной области, восстановление правильной формы позвоночного канала, стабилизация травмированного сегмента [18, 52]. Однако способы их решения могут значительно отличаться друг от друга. После проведения декомпрессии, восстановления оси позвоночного столба, хирург зачастую стоит перед сложным выбором того или иного метода стабилизации атланто-аксиального комплекса [28, 45, 63].

Существует множество методик винтовой, крючковой, кабельной и | проволочной фиксации, используемых при переломах на краниовертебральном уровне. Каждый из способов фиксации имеет свои преимущества и недостатки. Однако, несмотря на многообразие вариантов хирургического лечения, нет единого мнения о целесообразности использования того или иного метода стабилизации, недостаточно разработан алгоритм выбора метода оперативного вмешательства при переломах зубовидного отростка [10, 28, 45, 61, 98, 122].

Проблемы своевременной диагностики и выбора адекватного метода хирургического вмешательства у пациентов с переломом зубовидного отростка, необходимость осуществления ранней декомпрессии и наиболее жесткой фиксации атланто-аксиального комплекса, максимального сохранения биомеханики краниовертебрального уровня свидетельствуют о важности исследуемой задачи [4, 25, 28, 63, 134].

Цель работы

Усовершенствовать алгоритм диагностики и тактику хирургического лечения переломов зубовидного отростка второго шейного позвонка.

Задачи работы

1. Выявить особенности клинического проявления переломов зубовидного отростка второго шейного позвонка.

2. Определить алгоритм диагностики переломов зубовидного отростка второго шейного позвонка.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с переломами зубовидного отростка второго шейного позвонка.

4. Уточнить хирургическую тактику при переломах зубовидного отростка второго шейного позвонка.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными клиническими признаками переломов зубовидного отростка являются: болевой синдром (2 или 3 балла по шкале Оо\¥ше), вынужденное положение головы, необходимость поддерживать голову и шею руками.

2. Основным методом диагностики повреждений зубовидного отростка второго шейного позвонка является КТ краниовертебрального уровня. При инструментальном обследовании пациентов с переломами зубовидного отростка должна проводиться точная детализация хода линии перелома, величина атланто-аксиальной дислокации, определение возможности устранения смещения отломков закрытым путем, оценка целостности смежных позвонков и поперечной связки атланта.

3. Критериями выбора метода лечения переломов зубовидного отростка являются: период травматической болезни, расположение и ориентация линии перелома зубовидного отростка, целостность поперечной связки атланта, степень атланто-аксиального смещения, возможность

вправления дислоцированных С1-С2 позвонков путем На1о-коррекции, клинические проявления перелома, наличие сочетанной травмы, возраст пациента, сопутствующие заболевания, анатомические особенности пострадавшего.

4. Применение усовершенствованной хирургической тактики у больных с переломами зубовидного отростка позволяет добиться оптимальных ближайших и отдаленных результатов лечения с регрессом болевого синдрома, неврологических нарушений, а так же полным сохранением биомеханики шейного отдела позвоночника у большинства пациентов.

Научная новизна

1. Выявлены основные особенности клинических проявлений переломов зубовидного отростка в зависимости от типа повреждения и степени смещения отломка.

2. Определен алгоритм диагностики переломов зубовидного отростка в зависимости от клинических проявлений, механизма получения травмы, локализации линии перелома, периода травматической болезни.

3. Усовершенствована тактика хирургического лечения с учетом периода травматической болезни, расположения и ориентации линии перелома зубовидного отростка, целостности поперечной связки атланта при высоком расположении линии перелома, степени атланто-аксиального смещения, возможности проведения На1о-коррекции, клинических проявлений перелома, наличия сочетанной травмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, анатомических особенностей.

4. Проведенный анализ изменений биомеханики шейного отдела позвоночника после На1о-иммобилизации, трансдентальной фиксации, различных методов заднего спондилодеза позволил улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с переломами зубовидного отростка.

Практическая значимость

1. Усовершенствованный алгоритм диагностики переломов зубовидного отростка позволяет определить дальнейшую хирургическую тактику.

2. Дифференцированный подход в выборе метода хирургического лечения при переломах зубовидного отростка позволяет достичь оптимальных клинико-ортопедических результатов с максимально быстрой социально-трудовой адаптацией пациентов.

3. Предложенная хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и переломами зубовидного отростка позволяет устранить вертебро-медуллярный конфликт и удерживать полученный эффект до стабилизации состояния пациента.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику отделения нейрохирургии

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы

«Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Всероссийской конференции, посвященной 80-летнему юбилею Э. С. Темирова. - Ростов-на-Дону. - 2008 г.

2. Седьмой всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург. - 2008 г.

3. Пятом съезде ассоциации нейрохирургов России. - Уфа. - 2009 г.

4. Одинадцатой всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург. - 2012 г.

5. Третьем съезде хирургов-вертебрологов России. - Санкт-Петербург. - 2012 г.

Заседаниях проблемно - плановой комиссии № 5 НИИ СП им. Склифосовского. - Москва. - 2010-2011 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках работ съездов и конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (содержащего 45 отечественных и 98 зарубежных источника). Текст диссертации изложен на 168 страницах машинописного текста, включает 59 рисунков и 11 таблиц.

и

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА С2 ПОЗВОНКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Частота, этиология переломов зубовидного отростка Сг позвонка.

Актуальность проблемы диагностики и лечения краниовертебральных повреждений обусловлена значительной их частотой в структуре переломов шейного отдела позвоночника, подверженностью данной травме лиц трудоспособного возраста, частым сочетанием с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата и черепно-мозговой травмой, грубой инвалидизацией пациентов в случае развития атланто-аксиальной дислокации, высокой летальностью. При патологоанатомическом исследовании погибших в результате ДТП травматические изменения атланто-аксиального комплекса выявляют в 19% случаев [4, 21, 23, 28, 34, 50].

В структуре травмы шейного отдела позвоночника переломы позвонков краниовертебрального уровня составляют от 8,5 до 18%. Среди повреждений ВШОП наиболее часто встречается перелом зубовидного отростка - 30-47% от всех переломов С1-С2 позвонков и 53-60% от переломов собственно С2 позвонка. [45, 79, 99, 118, 120, 122, 124, 141].

Довольно часто встречается сочетание перелома зубовидного отростка с повреждением дужек или латеральных масс С! позвонка. В различных докладах сопутствующее повреждение атланта при переломах зубовидного отростка II и III типа было в 5 - 53% наблюдений [49, 56, 81, 90, 96, 109, 120, 124, 133]. Необходимо отметить высокий процент неблагоприятных исходов при множественных переломах позвонков краниовертебрального уровня. Ряд авторов [71, 109, 130, 133] описывают высокий (до 86%) процент летальности при сочетании перелома зубовидного отростка II типа и перелома Джефферсона II или III типа.

По данным Е.А. БеуЬоЫ и 1.С. Вау1еу [124] четкой взаимосвязи между частотой возникновения переломов и возрастом, полом нет. Как правило, среди больных с переломами зубовидного отростка встречаются лица трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет [22, 28, 35, 124]. Это обусловлено как травматизмом в результате ДТП, которому в большей степени подвержена работающая часть населения, так и особенностями возрастных изменений в костной ткани. С возрастом с потерей коллагена происходит утрата пластичности костной ткани. Необходимо отметить, что в пожилом возрасте практически полная утрата коллагена, минерализация костной ткани, дистрофические процессы приводят повышенной хрупкости и низким репаративным способностям [105].

Основными причинами переломов зубовидного отростка являются ДТП, падения с высоты, падение предметов на голову, удар по шейно-затылочной или лобной области [17, 18, 22, 28, 34, 35, 121].

1.2 Механизмы, особенности биомеханики при переломах зубовидного отростка Сг позвонка.

Зубовидный отросток принимает участие в образовании двух атланто-осевых суставов. В комплексе с поперечной связкой атланта, крыловидными связками и передней полу дужкой С1 - позвонка зубовидный отросток является наиболее важным компонентом, обеспечивающим стабильность на краниовертебральном уровне [17, 28, 39, 67, 73, 78].

Задняя поверхность передней дужки атланта вместе с зубовидным отростком формирует сустав Крювелье. Ширина суставной щели между передней дугой атланта и зубовидным отростком - 1,8-2,2 мм. Движения в суставе в основном ротационные и определяются в среднем в следующих размерах: 24,4° вправо и 23,4° влево, 35-55° в обе стороны [34, 73].

Крыловидные связки, натянутые между боковыми поверхностями зубовидного отростка и внутренними поверхностями затылочных мыщелков, ограничивают ротационные движения атланта относительно аксиса [28, 67,

73, 78]. При повреждении одной из крыловидных связок, атлантоаксиальная ротация в среднем увеличивается на 13° в противоположную от поврежденной связки сторону. Объем ротации в другую сторону при этом не изменяется [10].

Поперечная связка первого шейного позвонка, натянутая горизонтально между боковыми массами атланта, прикрепляется к шероховатой бугристости внутренней поверхности боковых масс. Охватывая зубовидный отросток сзади, она формирует костно-связочный сустав и препятствует смещению атланта кпереди. Поперечная связка очень прочна и выдерживает нагрузку в 130-150 кг. Вместе с верхней и нижней ножками поперечная связка формирует крестообразную связку [34, 73].

Анатомические особенности зубовидного отростка (выступающее положение, тонкое основание и утолщение до 1,5 см на уровне поперечной связки) делают его особенно восприимчивым к травме [102],

Переломы зубовидного отростка аксиса возникают от непрямого воздействия травмирующей силы. Для возникновения перелома зубовидного отростка необходимо наличие рычагового компонента. Функцию рычага в момент травмы выполняют череп, атлант и поперечная связка С1 позвонка как единое целое. Наличие рычагового компонента обусловлено ассиметричным приложением травмирующей силы к черепу [22, 23, 28, 73].

Выделяют следующие механизмы травмы зубовидного отростка второго шейного позвонка [10, 28, 73, 78, 67, 116, 114, 143]:

1. Гиперэкстензия (чрезмерное разгибание). Перелом зубовидного отростка происходит в результате давления передней полудужки атланта. Часто наблюдается при резком ускорении автомобиля, нырянии с запрокинутой головой, ударе в лобную область.

2. Гиперфлексия (чрезмерное сгибание). Зубовидный отросток упирается в поперечную связку атланта, при это происходит либо перелом зубовидного отростка, либо транслигаментозный вывих атланта.

Данный механизм травмы встречается при резком торможении автомобиля, нырянии, кувырке через голову.

3. Аксиальная нагрузка. При переломах зубовидного отростка, как правило, встречается в комбинации с флексионным или экстензионным компонентами.

4. Сочетание вышеперечисленных механизмов.

За счет интактности поперечной связки атланта, отломок зубовидного отростка может смещаться вместе с С1 позвонком при последующих флексионных или экстензионных движениях в краниоцервикальном переходе с развитием атланто-аксиальной дислокации [54, 102].

По данным литературы, центр масс головы находится на 7 мм кзади от спинки турецкого седла и проецируется при вертикальном положении тела кпереди от позвоночного столба. В норме он уравновешивается усилиями мышц - разгибателей шеи [42, 67, 73]. В зависимости от ориентации плоскости излома зубовидного отростка, обусловленной тем или иным механизмом травмы, складываются неравнозначные биомеханические условия [6]. При расположении плоскости излома горизонтально, либо наклоне ее кпереди (флексионный механизм травмы) за счет мышц -разгибателей шеи создаются условия, приводящие к повышенной подвижности отломков. Такие переломы наиболее склонны к вторичному смещению с возникновением атланто-аксиальной дислокации. При наклоне плоскости излома кзади (как правило, экстензионный механизм), горизонтальная составляющая усилий мышц - разгибателей шеи сдавливает отломки. Переломы при этом менее склонны к вторичному смещению, к тому же выраженный в той или иной степени эффект компрессии дополнительно способствует эффекту регенерации костной ткани [25, 26, 73].

Учет анатомических и биомеханических особенностей ВШОП, механизма травмы, ориентации плоскости перелома зубовидного отростка позволяет прогнозировать течение репаративных процессов и помогает в выборе рационального метода лечения. [25,26,28,73].

1.3 Классификация переломов зубовидного отростка.

В 1974 году L. Anderson и R. D'Alonzo предложили классификацию переломов зубовидного отростка С2 позвонка в зависимости от места прохождения линии перелома (рис. 1). Эта классификация нашла всеобщее одобрение и используется в настоящее время с незначительными модификациями. [54].

Основываясь на наблюдении 49 пациентов с переломами зубовидного отростка с 1954 по 1972 года, авторы выделили 3 типа перелома:

1.1 тип - характеризуется прохождением линии перелома через вершину зубовидного отростка, над поперечной связкой атланта. Встречается крайне редко.

2. При II типе линия перелома проходит через шейку зубовидного отростка.

3. III тип - перелом основания зубовидного отростка с вовлечением в перелом тела С2 позвонка.

Рис. 1. Типы переломов зубовидного отростка согласно классификации Anderson и D'Alonzo, 1974 г. (ил. Howard S. An. Principles and techniques of spine surgery. P 345)

Переломы I типа считают стабильными и лечат консервативно. Переломы II типа и переломы III типа со смещением более 5 мм считают нестабильными и требуют применения хирургических методов лечения [4, 17, 18, 28, 63, 69, 109, 120]. В пожилом возрасте все переломы III типа

I тип

II тип

III тип

считаются потенциально нестабильными, т.к. в этой возрастной группе велика частота возникновения псевдоартрозов при консервативном лечении [28, 109, 120].

В 1988 году М. Hadley и соавт. [104] внесли модификацию в классификацию переломов зубовидного отростка, добавив подтип IIA -оскольчатый перелом основания зубовидного отростка. По их данным подтип IIA составляет около 5% переломов зубовидного отростка II типа, является крайне нестабильным и нуждается в раннем хирургическом лечении.

В классификации, предложенной A.A. Луциком, Н.К. Раткиным и Н.М. Никитиным [23] учитывается величина смещения отломка зубовидного отростка:

1. Переломы через основание зуба:

а) без смещения;

б) со смещением (кпереди, кзади, под углом).

2. Переломы шейки зубовидного отростка:

а) без смещения;

б) со смещением: (кпереди, кзади, кнаружи, под углом, с диастазом).

3. Переломы верхушки зубовидного отростка.

4. Переломы через рудиментарный диск - остеоэпифизеолизы. Периоды травматической болезни подразделяют на острый (2-3 суток),

подострый (до 4 недель), промежуточный (1-3 месяца) и поздний (от 3-4 месяцев до 2-3 лет). Посттравматические деформации верхнешейного уровня, которые не были устранены в течение месяца после травмы (промежуточный или поздний период), называют застарелыми. [28, 34].

1.4 Клиника и диагностика переломов зубовидного отростка.

Верификация перелома ВШОП представляет сложную задачу. Большинство пациентов с переломом зубовидного отростка - пострадавшие в ДТП или в результате падения с большой высоты. Такие больные, как

правило, имеют сочетанное повреждение опорно-двигательного аппарата и/или черепно-мозговую травму, что зачастую скрывает клинические проявления перелома на краниовертебральном уровне. Следствием этого является несвоевременная диагностика опасной для жизни пациента патологии [17, 18, 22, 28, 34, 35, 61, 120].

Пациенты, пострадавшие в ДТП или в результате падения с большой высоты, с нарушением сознания, в том числе находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, должны быть тщательно обследованы клинически и рентгенологически. У такого контингента больных следует подозревать травму шейного отдела позвоночника, пока не будет доказано обратное [40, 61,63].

Клиническая картина переломов зубовидного отростка складывается из проявлений повреждения костно-связочного аппарата, компрессии сосудистых и невральных структур [10, 18, 22, 23, 28, 30].

В остром периоде травмы, помимо болей в затылочной и шейной областях, обращает на себя внимание нарушение опорно-двигательной функции позвоночника. Быстрая утомляемость мышц шеи, резкое усиление болей при попытках повернуть голову, вынужденное положение головы, поддерживание головы и шеи руками относят к симптомам нестабильности [4, 14, 23, 28].

При осмотре пациента с переломом зубовидного отростка аксиса может определяться выступание остистого отростка Сг кзади, либо углубление над остистым отростком как следствие атлантоаксиальной дислокации [23]. Пальпаторно возникает локальная болезненность в проекции заднего бугорка атланта и остистого отростка аксиса [23, 63].

Возникновение неврологической симптоматики при атланто-аксиальной дислокации обусловлено сдавлением каудальных отделов продолговатого мозга с заинтересованностью ядер подъязычного, блуждающего, а также языкоглоточного нервов. Помимо компрессии невральных структур, неврологические нарушения могут быть обусловлены недостаточностью

кровоснабжения продолговатого мозга в результате нарушения кровотока по позвоночным артериям [4, 10, 23, 28, 29, 63, 117].

К основным инструментальным методам диагностики переломов зубовидного отростка относят рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансная томографию [4, 10, 23, 28, 29, 34, 35, 63, 133, 134].

Наиболее доступным и простым методом диагностики переломов верхнешейного уровня является рентгенография. Основным преимуществом метода является возможность его применения у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, находящихся в шоковом состоянии, больных с нестабильной гемодинамикой [4, 14, 63, 82]. В комплекс рентгенологических методов обследования входят снимки в латеропозиции с центрацией на С2 и в передне-задней проекции. Для лучшей визуализации зубовидного отростка и его соотношения с боковыми массами атланта в передне-задней проекции применяют трансоральную рентгенографию [4, 14, 63, 82]. В задачи рентгенографического исследования входят выявление линии перелома, смещения атланто-аксиального комплекса и деформации оси позвоночного столба, определение просвета позвоночного канала на уровне травмы [14, 17, 44].

По мнению ряда авторов, если подозревается застарелая травма верхнешейного отдела позвоночника, при отсутствии патологических изменений на стандартных рентгенограммах, для выявления возможной патологической подвижности атланто-аксиального комплекса можно применить метод рентгенографии с функциональными пробами [14, 61, 81].

Более высокой разрешающей способностью обладает КТ. По данным К.Х КлгзЬепЬашп и соавт., при отсутствии патологии на рентгенограммах, у больных с подозрением на перелом верхнешейного отдела позвоночника травматические изменения при КТ выявили у 3 из 50 больных [61, 137]. В сочетании с трехмерной (ЗО) реконструкцией, метод позволяет четко определить линию перелома зубовидного отростка, размер и конфигурацию позвоночного канала, включая выступающие в него костные отломки [14, 61,

81, 137]. У больных с застарелыми атланто-аксиальными дислокациями, возникающими в результате перелома зубовидного отростка, для оценки стабильности краниовертебрального сегмента и целостности связочного аппарата может применяться метод функциональной КТ [8, 10, 35]. Несмотря на высокую информативность, скорость выполнения исследования, метод не лишен ряда недостатков. Основными являются необходимость перекладывания больного, что не всегда допустимо у ряда пациентов с сочетанной травмой или тяжелых реанимационных больных, а также высокая стоимость исследования, в связи с чем метод доступен не во всех лечебных учреждениях [14, 137].

МРТ - метод с высоким разрешением и чувствительностью в отношении мягких тканей. У больных с осложненными переломами зубовидного отростка, метод оптимален для выявления степени повреждения спинного мозга, а также связочного аппарата атланто-аксиального комплекса. Кроме того, МРТ в сосудистом режиме позволяет неинвазивно выявить нарушение кровотока по вертебральным артериям на уровне С1-С2 позвонков [2, 3, 28].

Ограничение использования метода МРТ в остром периоде травмы обусловлено невозможностью длительного выполнения данного исследования у пациентов в тяжелом состоянии [2].

Вспомогательное значение при обследовании больных с переломом зубовидного отростка Сг позвонка со смещением атланто-аксиального комплекса имеют методы спинальной ангиографии, транскраниальной допплерографии с оценкой линейной скорости кровотока по позвоночным артериям, нейрофизиологические методы исследования

(электроэнцефалография, регистрация стволовых акустических вызванных потенциалов, электромиография) [10, 18, 23, 35].

Неправильная оценка клинической картины, трудность в проведении спондилограмм краниовертебрального уровня и их интерпретации, несвоевременность проведения КТ и МРТ, слабая информированность медицинского персонала о повреждениях краниовертебральной области

являются основными причинами диагностических ошибок при переломах зубовидного отростка Сг позвонка [3, 4, 14, 23, 29, 61, 137].

1.5. Лечение переломов зубовидного отростка С2 позвонка.

Вплоть до середины 70-х годов XX века основным методом лечения больных с переломом зубовидного отростка С2 позвонка был консервативный. Репозицию перелома осуществляли вытяжением на наклонной плоскости или грузами с помощью петли Глиссона, за теменные бугры или скуловые дуги. Так же применяли закрытое одномоментное вправления по Рише-Гютеру, Тейлору или Мерлу [10, 39]. Иммобилизацию осуществляли жестким головодержателем или торакокраниальной гипсовой повязкой. Скелетное вытяжение продолжалось до 6 недель, иммобилизация -до 6 месяцев. При этом попытки сократить сроки иммобилизации зачастую заканчивались несращением перелома [14, 18, 20, 22, 23, 31, 42].

Использование На1о-аппарата позволило осуществить длительную жесткую фиксацию травмированного сегмента в сочетании с дозированным, точным корригирующим воздействием на сломанные позвонки, что несомненно улучшило результаты лечения пациентов с переломами зубовидного отростка [4, 10, 11, 17, 27, 28, 43].

Несмотря на это, процент несращений при использовании консервативных и условно-консервативных методов лечения был крайне высок. По данным разных авторов [69, 98, 134] он может достигать 70% в случае перелома зубовидного отростка II типа.

Необходимость надежной стабилизации травмированного сегмента, высокая частота несращений перелома, возникновение посттравматических деформаций и застарелых атлантоаксиальных дислокаций, желание сократить сроки лечения и нетрудоспособности пациентов послужили причинами активного внедрения хирургических методов лечения переломов зубовидного отростка С2 позвонка [23, 28, 35, 69, 98, 134].

Первые попытки хирургической стабилизации атланто-аксиального комплекса были предприняты S.J. Mixter и R.B. Osgood еще в 1910 г. Ими был осуществлена фиксация С1-С2 позвонков шелковой нитью за остистый отросток С2 и дужку Ci [101].

В 1939 году W.E. Gallie была предложена субламинарная фиксация атланто-аксиального комплекса с использованием проволоки [83]. В междужковом и межостистом промежутке устанавливался костный аутотрансплантат, фиксация проволокой осуществлялась за остистый отросток эпистрофея и заднюю полудужку атланта. В 1978 году A. Brooks и Е. Jenkins был предложен аналогичный метод стабилизации атлантоаксиального комплекса с установкой костного аутотрансплантата в междужковом промежутке С1-С2 позвонков и фиксацией проволокой за средние отделы дужек атланта и аксиса [68, 65, 125]. С.А. Dickman и V.K. Sonntag в 1991 году предложили модификацию метода Брукса с использованием билатеральной проволочной фиксации [76]. На основе методики проволочной фиксации были созданы крючковые трансламинарные системы. По мнению некоторых авторов, костные аутотрансплантаты, фиксированные проволокой, имеют большой риск несращения [76, 65, 110].

С 70-х годов получает распространение методика окципитоспондилодеза, позволяющая жестко фиксировать

краниовертебральный уровень, надежно стабилизируя область перелома. Фиксация затылочной кости и задних структур С1-С2-С3-С4 позвонков осуществляют с помощью проволоки с костным аутотрансплантатом, проволоки с костным цементом или быстротвердеющими пластмассами, металлических конструкций с использованием винтов и крючков [9, 10, 15, 19,20, 35,45,33,61, 131].

В 1979 году F. Magerl и В. Jeanneret описывают метод задней трансартикуляной винтовой фиксации при переломах зубовидного отростка С2-позвонка [60], позже PJ. Apostolides сообщает об успешно проведенной

передней трансартикулярной фиксации [135]. В 1980 году A. Goel разрабатывает фиксирующую систему - аналог транспедикуляной, с проведением винтов в латеральные массы С\ и ножки Сг позвонков [84, 85].

Хирургия передних доступов получила начало с 60-х годов XX века, когда в 1962 году впервые было осуществлено удаление зубовидного отростка аксиса трансоральным-трансфарингеальным доступом [1, 35]. Однако, эти операции сопровождались высоким процентом послеоперационных инфекционных осложнений, что заставило хирургов отказаться от вскрытия ТМО из этого доступа и ограничить применение трансоральной стабилизации с использованием трансплантатов и имплантов [36, 58, 63].

В 1980 году Т. Nakanishi и позже J. Bohler (1982) разрабатывают метод внутренней винтовой фиксации перелома зубовидного отростка [103]. Затем С.A. Dickman модифицирует эту методику: используется проведение канюлированного винта по спице Киршнера, внедренной в зубовидный отросток [10, 29, 50, 57, 69, 111, 134].

Особое внимание при оперативном лечении переломов зубовидного отростка отводится применению На1о-аппарата. Его использование перед вмешательством и интраоперационно позволяет осуществить все необходимые манипуляции, в том числе и поворачивание больного, без опасности дополнительной травматизации сосудистых и невральных структур краниовертебральной области. Уникальная возможность трехплоскостной коррекции травмированного сегмента позволяет наиболее точно сопоставить отломки и жестко удерживать полученный эффект до момента фиксации [4,17,28].

Многообразие методов хирургического лечения переломов зубовидного отростка позволяет решить основные задачи, стоящие перед хирургом: адекватная репозиция перелома с полноценной декомпрессией невральных и сосудистых структур, восстановление формы позвоночного канала, а также

рациональный, обоснованный выбор метода иммобилизации травмированного сегмента.

При планировании ортопедического компонента оперативного вмешательства необходимо также помнить о факторах, в той или иной степени препятствующих костному сращению. К ним относятся: курение, остеопороз, ревматоидный артрит, фиброзная дисплазия, диабет, алиментарная недостаточность, анемия, гиповитаминоз D, терапия противоопухолевыми и цитостатическими препаратами, кортикостероидами. [53, 63, 80].

1.5.1 Хирургическое лечение реломов зубовидного отростка Сг

позвонка II типа.

В настоящее время при хирургическом лечении переломов зубовидного отростка II типа наиболее распространен метод трансдентальной винтовой фиксации. Считается, что данная методика наиболее физиологична и имеет наименьший процент несращений [10, 28, 45, 52, 69, 90, 110, 122, 134].

Так же в литературе есть сведения о чрескожном остеосинтезе перелома зубовидного отростка канюлированным винтом [10, 72].

По данным разных авторов, спондилодез при использовании трансдентальной фиксации достигается в 89 - 100% наблюдений [52, 60, 62, 77, 108, 111, 112]. Противопоказаниями к проведению данной методики считают сочетанное повреждение Q и Сг позвонков, остеопороз, воспалительные заболевания глотки, проведение оперативного вмешательства в позднем периоде травмы. Затруднительно проведение трансдентальной фиксации у пациентов с широкой бочкообразной грудной клеткой [28, 51, 75, 122]. Среди осложнений встречают: миграцию или перелом винта, оскольчатый перелом передней части тела Сг-позвонка [49, 55, 63, 64, 69].

Помимо трансдентальной фиксации перелома зубовидного отростка II типа, применяют так же и методы заднего спондилодеза -

трансартикулярную фиксацию С1-С2 позвонков канюлированными винтами по методу Магерла, трансламинарную фиксацию за дужки С1-С2 крючковыми системами или проволокой с установкой в междужковом промежутке костного аутотрансплантата, а также комбинацию этих методик [68, 69, 59, 75, 91, 136].

Так же встречаются публикации о применении эффекта На1о-репозиции и иммобилизации при переломах II типа с хорошими результатами [66, 70, 113, 132, 139].

Имеются сведения об активном использовании методики окципитоспондилодеза. В ряде работ показанием к применению данного метода указывается изолированный перелом зубовидного отростка II типа с дислокацией атланто-аксиального комплекса на 6 мм и более [10, 20, 33, 45]. Некоторые авторы после предварительной репозиции На1о-аппаратом, осуществляли фиксацию перелома зубовидного отростка II типа методом окципитоспондилодеза. Через 1 год производили демонтаж системы, при этом на контрольных рентгенограммах было констатировано сращение перелома [10]. Несмотря на возможность жесткой фиксации краниовертебрального уровня, относительную простоту и удобство установки современных систем окципитоспондилодеза, метод не лишен существенных недостатков. Среди них выделяются значительное нарушение биомеханики краниовертебрального уровня, болевой синдром вследствие массивности конструкции и атрофии мышц шеи [15, 19, 35, 41,61, 131].

1.5.2 Хирургическое лечение переломов зубовидного отростка Сг

позвонка III типа.

Вопрос выбора метода иммобилизации (внешней или внутренней) при переломах зубовидного отростка III типа в настоящее время остается до конца не решенным. Большинство авторов [63, 74, 93, 94, 109, 120] считает, что тактика лечения больных с переломом III типа зависит от величины смещения отломка. При смещении отломка на 5 мм и менее считается более оправданной внешняя иммобилизации жестким ортезом или На1о-аппаратом,

т.к. частота сращений при этом достигает 80% [50, 89, 127, 140]. Если дислокация более 6 мм., частота несращений достигает 60%, поэтому считается обоснованным хирургическое лечение [61, 92, 99, 122]. При лечении переломов зубовидного отростка методами внешней иммобилизации наибольшая частота возникновения псевдоартрозов приходится на пациентов старше 50 лет. Кроме того длительное ношение На1о-аппарата больными этой возрастной категории тяжело переносится. Поэтому у данного контингента больных методом выбора служит хирургическое лечение [55, 63, 109, 120].

При хирургическом лечении переломов зубовидного отростка III типа преимущество отдается методикам заднего атланто-аксиального спондилодеза. Наиболее распространены: задняя трансартикулярная фиксация, трансламинарная фиксация С1-С2 позвонков крючковыми системами или проволокой, окципитоспондилодез [20, 65, 68, 75, 76, 83, 88, 110, 125].

Трансламинарная фиксация крючковой системой или проволокой -наиболее простой, доступный, безопасный и относительно надежный метод заднего спондилодеза. Частота сращений при использовании данной методики достигает 80% [28, 61, 81]. Противопоказаниями к проведению данного способа фиксации является аплазия или перелом дужек С1-С2 позвонков, стеноз позвоночного канала на атлантоаксиальном уровне, препятствующий проведению проволоки или установке крючков [50, 63]. Суть метода заключается в размещении в междужковом промежутке костного бикортикального аутотранспланта'га или аллокости с последующей крючковой или кабельной фиксацией за дужки СрСг позвонков. Аутотрансплантат берется, как правило, из гребня подвздошной кости [28, 61,63, 100].

Основным недостатком данной методики считают недостаточно жесткое ограничение ротации в краниовертебральном сегменте, что может приводить к вывиху крючков, либо к ослабеванию натяжения проволоки. К

недостаткам проволочной фиксации относят также вероятность разрыва проволоки, прорезывания дужек Ci-C2 позвонков с ранением твердой мозговой оболочки и спинного мозга [48, 68, 65, 79, 124].

Считается, что методика задней трансартикулярной фиксации по методу Магерла обеспечивает наиболее жесткую и прочную фиксацию атлантоаксиального комплекса. Частота сращений при этом достигает по разным данным 85-95% [63, 86, 92, 134]. Противопоказаниями являются: сочетанное повреждение атланта и аксиса с деструкцией латеральных масс Ci или задних структур С2 позвонка, аномалия хода позвоночной артерии [59, 95, 134].

Преимуществом метода, помимо прочной фиксации, так же является возможность резекции задней дужки Ci позвонка и ревизии спинного мозга без ущерба стабилизирующего эффекта операции. [28, 69]. К осложнениям относят миграцию винтов, ранение позвоночной артерии. [13, 63, 69].

Описан также способ трехточечной задней фиксации по P. Marcotte. Трансартикулярная фиксация по методу Магерла дополняется трансламинарным спондилодезом, при этом отмечается наиболее прочная и жесткая фиксация, полностью выключающая ротационные, флексионные и экстензионные движения в сегменте Ci-C2 [115].

При невозможности выполнения заднего спондилодеза (деструкция задних структур СГС2), описан опыт применения передней трансартикулярной фиксации [46, 69].

В последнее время получил распространение задний спондилодез по А. Goel. Фиксирующая система является аналогом транспедикулярной. Верхние винты проводятся в латеральные атланта, нижние - через ножки в тело С2 позвонка. К преимуществам авторы относят жесткую фиксацию. К недостаткам - техническую сложность введения винтов в подвижный атлант с возникающей угрозой дополнительной травматизации спинного мозга, опасность ранения позвоночной артерии, возможность травмирования корешков фиксирующей системой. Несмотря на свои недостатки, метод

широко применяется, в том числе и с различными модификациями [84, 85, 91,94, 97].

1.5.3 Хирургическое лечение застарелых переломов зубовидного

отростка Сг позвонка.

Особенностью застарелых переломов зубовидного отростка С2 позвонка является несращение перелома с формированием костного или фиброзного блока с фиксацией поврежденного сегмента в порочном положении. Зачастую повторное, даже минимальное травмирование краниовертебральной области может привести к возникновению или нарастанию дислокации атланта с развитием тяжелых неврологических осложнений, вплоть до инвалидизации или смерти больного [9, 23, 28, 35, 63, 109].

В связи с этим показанием к хирургическому лечению застарелых переломов зубовидного отростка являются [23, 28, 35, 38]:

1) нестабильность атланта, выявляемая клинически или при функциональной рентгенографии или КТ;

2) наличие атлантоаксиальной дислокации;

3) компрессия сосудистых или невральных структур на уровне повреждения;

4) грубая деформация просвета позвоночного канала на верхнешейном уровне, как причина вторичных сосудистых и неврологических нарушений;

5) вторичный рубцово-спаечный процесс на уровне травмы, сопровождающийся нарушением ликвородинамики или синдромом внутричерепной гипертензии.

При неосложненном характере травмы и отсутствии дислокации атланта применяются методы заднего атлантоаксиального спондилодеза, окципитоспондилодеза [28, 76, 134].

В случае застарелого перелома с неустранимой дислокацией атланта и компрессией спинного мозга ряд авторов придерживается методики трансоральной резекции зубовидного отростка. Применяют так же и

подчелюстной доступ, однако, по мнению большинства авторов, он крайне неудобен из-за своей сложности и малых углов операционного воздействия. При комбинированном доступе, эффект декомпрессии может дополняться дополнительной резекцией задней дуги С1 позвонка и заднего края большого затылочного отверстия. Стабилизация С1-С2 позвонков из трансорального доступа может осуществляться трансплантатом из сплава никелидтитана с эффектом «памяти формы», фигурными пластинами с кортикально-губчатыми винтами, трансартикулярными винтами. [24, 23, 32, 35, 142]. Большинство авторов для фиксации используют методику окципитоспондилодеза. Считается целесообразным его выполнение первым этапом, т.к. при этом предотвращается подвижность в атлантоаксиальном комплексе и дополнительное травмирование спинного мозга после резекции зубовидного отростка [23, 35, 37, 38]. Основным недостатком использования трансорального доступа считается высокая вероятность развития гнойных осложнений, в связи с чем в настоящее время его применение ограничено. [36, 63].

Таким образом, до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности использования того или иного метода стабилизации верхнешейного отдела позвоночника. После проведения декомпрессии сосудистых и невральных образований краниовертебральной области, восстановления правильной формы позвоночного канала, хирург зачастую стоит перед сложным выбором того или иного метода стабилизации атланто-аксиального комплекса. Множество разработанных за последние десятилетия методик имеют свои преимущества и определенные недостатки.

Трудность диагностики повреждений краниовертебрального уровня, отсутствие четкого алгоритма выбора метода хирургического лечения в каждом конкретном случае, необходимость своевременной, эффективной декомпрессии и наиболее жесткой фиксации травмированного сегмента с максимальным сохранением биомеханики шейного отдела позвоночника обуславливают повышенное внимание к данной проблеме.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Львов, Иван Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что основными клиническими проявлениями переломов зубовидного отростка являются: болевой синдром, вынужденное положение головы, ограничение подвижности шеи, необходимость поддерживать голову и шею руками. Для переломов II типа характерен выраженный болевой синдром (3 балла по шкале W.W. Downie - у 65,5% больных). При переломах III типа со смещением у большинства больных (71,0%) болевой синдром соответствует 2 баллам, у 29,0% - 3 баллам. При переломах III типа без смещения болевой синдром наименее выражен (1 балл по шкале W.W. Downie - у 30,0% больных), а вынужденное положение головы, ограничение подвижности шеи, необходимость поддерживать голову и шею руками встречаются в 20,0% наблюдений.

2. Основным инструментальным методом диагностики переломов зубовидного отростка является КТ верхнешейного отдела позвоночника. Чувствительность метода составляет 100%. Спондилографию краниовертебрального уровня целесообразно использовать для исследования возможности вправления дислоцированного атланто-аксиального комплекса закрытым путем. Пострадавшим с расположением линии перелома на уровне поперечной связки атланта, с множественными переломами СрСг позвонков или с осложненным переломом показано проведение МРТ краниовертебрального уровня.

3. Выбор метода хирургического вмешательства должен основываться на следующих критериях: периоде травматической болезни, расположении и ориентации линии перелома зубовидного отростка, целостности поперечной связки атланта, степени атланто-аксиального смещения, возможности вправления дислоцированных С1-С2 позвонков путем На1о-коррекции, клиническиих проявлениях перелома, наличии сочетанной травмы, возрасте пациента, сопутствующих заболеваниях, анатомических особенностях пострадавшего.

4. При изучении ближайших и отдаленных результатов установлено, что применение усовершенствованной тактики хирургического лечения позволяет добиться полного регресса болевого синдрома у 94,4% больных, регресса неврологического дефицита у всех пациентов, полного сохранения подвижности шейного отдела позвоночника у 68,7%) больных.

5. Применение метода трансдентального спондилодеза при переломах зубовидного отростка II типа и метода На1о-коррекции и иммобилизации при переломах III типа позволяет добиться полного сохранения объема движений в шейном отделе позвоночника. Жесткое блокирование С]-С2 позвонков с применением методов заднего спондилодеза приводит к умеренным ограничениям подвижности шейного отдела позвоночника.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Всем пострадавшим в ДТП, в результате падения с большой высоты, ныряния на мелководье, в бессознательном состоянии с неизвестным анамнезом и следами травмы на голове, а так же пациентам с клиническими проявлениями перелома зубовидного отростка обязательна первичная визуализация шейного отдела позвоночника методом КТ.

2. При «высоком» расположении линии излома зубовидного отростка или множественных переломах С1-С2 позвонков, для исключения повреждения поперечной порции крестообразной связки целесообразно проведение МРТ верхнешейного отдела позвоночника.

3. У пациентов с переломами зубовидного отростка в промежуточном или позднем периодах травмы необходимо проведение МРТ краниовертебрального уровня для исключения сформировавшегося фиброзного конгломерата в области перелома, а так же исследование вправимости трансдентального вывиха атланта методом функциональной рентгенографии.

4. Приоритетным методом фиксации при переломах II типа является транс дентальный спондилодез.

5. Трансдентальная фиксация двумя канюлированными винтами является методом выбора у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и переломами II типа на фоне остеопороза.

6. При расположении линии перелома зубовидного отростка на уровне поперечной связки атланта, из-за трудностей в проведении спицы Киршнера и канюлированного винта в гипермобильный отломок, предпочтителен задний спондилодез.

7. Метод трансламинарной фиксации с созданием дополнительной точки спондилодеза в междужковом промежутке С1-С2 позвонков целесообразен при невозможности создания надежного костного сращения в области перелома зубовидного отростка.

8. Оптимальным методом хирургического лечения при переломах III типа со смещением более 6 мм является трансартикулярная фиксация, менее 6 мм - На1о-коррекция и иммобилизация.

9. У пациентов с застарелыми На1о-корригируемыми переломами целесообразно использовать задний спондилодез.

10. В случае застарелого На1о-некорригируемого перелома первым этапом необходима резекция фиброзного блока из подчелюстного доступа с последующим задним спондилодезом.

11. После устранения атланто-аксиальной дислокации, в случае сохраняющейся компрессии вентральных отделов спинного мозга, целесообразно применение трансоральной декомпрессии.

12. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, переломами зубовидного отростка и симптомами критической компрессии невральных структур краниовертебальной области целесообразно проведение Halo-репозиции и временного или окончательного удержания полученного эффекта методом трансдентального остеосинтеза.

13. Применение На1о-аппарата на всех этапах хирургического вмешательства позволяет провести репозицию отломков и удерживать полученный эффект до момента окончательной фиксации без угрозы дополнительного травмирования спинного мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема повреждения позвонков краниовертебрального уровня, несмотря на достаточно количество публикаций на данную тематику, до сих пор является наименее изученной. Сложность и уникальность анатомо-физиологических взаимоотношений структур краниовертебрального перехода, особенности биомеханики ВШОП, разнообразие существующих методик лечения переломов зубовидного отростка заставляют использовать большое количество критериев при выборе того или иного метода хирургического вмешательства. Незначительное количество изданных по настоящее время рекомендательных протоколов [86, 134] и множество авторских работ [4, 10, 14, 18, 23, 34, 46, 49, 56, 75, 76, 85, 90, 91, 99, 115, 126, 141] не дают наиболее полного представления о преимуществах проведения того или иного метода хирургического пособия в каждом конкретном случае.

В структуре травмы шейного отдела позвоночника переломы позвонков краниовертебрального уровня составляют от 8,5 до 18%. Среди повреждений верхнешейного отдела позвоночника наиболее часто встречается перелом зубовидного отростка - 30-47% от всех переломов С1-С2 позвонков и 53-60% от переломов собственно С2 позвонка [1,4,9,17]. При этом смертность в результате повреждения невральных структур краниовертебрального перехода при атланто-аксиальных смещениях достигает, по разным данным, 56% [71]. Ряд исследователей [10, 12, 71, 121] подчеркивают ежегодный рост количества больных с переломами позвоночника и, соответственно, повреждениями ВШОП. В большинстве наблюдений это обусловлено травматизмом в результате ДТП, которому подвержена трудоспособная часть населения (20-50 лет), что еще раз подчеркивает актуальность и важность исследуемой задачи.

Сочетанность травмы, малодоступность современных средств нейровизуализации, трудности в проведении прицельных спондилограмм краниовертебрального уровня с одной стороны и минимальные в большинстве случаев клинико-неврологические проявления перелома с другой, зачастую, являются причинами несвоевременной диагностики опасной для жизни патологии и формирования застарелых атланто-аксиальных дислокаций [3, 4, 14, 23, 29, 61, 137].

Описанные в литературе методы лечения переломов зубовидного отростка делят на:

1. Консервативные, с применением специальных жестких ортезов. Как правило, такую жесткую иммобилизацию авторы проводят при переломах I типа или повреждениях III типа без смещения отломков [106, 140]. Недостаточно жесткое ограничение подвижности отломков при этом может быть причиной несращения перелома или формирования псевдоартроза [80. 131].

2. Методы с использованием Halo-систем. Максимально жесткая иммобилизация ШОП с помощью На1о-аппарата позволяет создать наиболее благоприятные условия для полноценной консолидации перелома. На1о-коррекцию и На1о-иммобилизацию авторы считают целесообразным применять как при переломах III типа, так и при повреждениях II типа с незначительным смещением отломков [11, 27, 28, 66, 70, 89, 96, 139].

3. Хирургические, с применением винтовых, крючковых систем, проволоки и различных кабелей, пластин с кортикально-губчатым винтами, имплантов с памятью формы, ауто- или аллотрансплантатов, различного рода пластмасс [4, 10, 14, 18, 23, 28, 34, 46, 56, 75, 76, 90, 91,115, 126, 141].

Каждый из вышеуказанных методов лечения имеет свои преимущества и определенные недостатки. Четкие показания к применению того или иного вида фиксации перелома в каждом конкретном случае разрозненны и нуждаются в систематизации. Разнообразие приведенных в литературе методов лечения переломов зубовидного отростка, зачастую, делает затруднительным правильный выбор лечебной тактики и обуславливает повышенное внимание к данной проблеме.

В настоящей работе проведен анализ результатов лечения 91 пациента с переломами зубовидного отростка за период с 03.05.2002 по 15.02.2012 гг. Из них, большинство (70 больных - 76,9%) поступили непосредственно в приемное или реанимационное отделения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 18 (19,8%) пострадавших были переведены из стационаров г. Москвы и Московской области, 3 пациента (3,3%) оперированы выездной нейрохирургической бригадой НИИ СП на базе 1 ГКБ, 20 ГКБ, 36 ГКБ г. Москвы.

В анализируемой выборке было 59 (64,8%) мужчин и 32 (35,2%) женщины. Возраст больных колебался от 15 до 92 лет (в среднем 32,1). Доминировали пострадавшие с переломами II типа (60 пациентов - 65,9%), с повреждениями III типа был 31 (34,1%) человек.

У 55 (60,4%) пациентов травма была получена в результате ДТП, у 18 (19,8%) - вследствие падений с большой высоты, у 13 (14,3%) - при падении с высоты собственного роста, у 3 (3,3%) - при нырянии на мелководье, у 2 (2,2%) больных - вследствие удара в шейно-затылочную область. Превалировал комбинированный флексионно-экстензионный механизм травмы (44 человека - 48,3%).

У 57 (62,6%) пострадавших диагностирована сочетанная травма. В 26 наблюдениях было выявлено сочетание ЧМТ различной степени тяжести с повреждением опорно-двигательного аппарата. Превалировали сотрясение или ушиб головного мозга, осложненные или неосложненные переломы ребер, конечностей, переломы костей таза. У 1 пациента была верифицирована острая субдуральная гематома объемом 115 смЗ, потребовавшая проведения операции. Травма органов брюшной полости, которая потребовала проведения лапаротомии была выявлена у 3 пострадавших.

Множественные переломы позвонков на верхнешейном уровне верифицированы у 16 (17,6%) пострадавших, многоуровневое нестабильное повреждение позвоночника диагностировано у 5 (5,5%) больных.

Большая часть пациентов (78 человек - 85,7%) была доставлена в стационар и оперирована в остром и подостром периодах травмы, в 2 (2,2%) наблюдениях операция была проведена в промежуточном периоде травматической болезни. Отсрочка хирургического лечения у 29 пациентов, поступивших в первые 3 суток после получения травмы, была связана с тяжелыми сочетанными повреждениями. Декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство в этом случае проводили после стабилизации состояния и выполнения первоочередных лечебных мероприятий (удаление внутричерепной гематомы, дренирование плевральной полости, лапаротомия, репозиция и иммобилизация переломов конечностей и т.д.). До операции иммобилизация ШОП проводилась жестким головодержателем.

С застарелыми переломами зубовидного отростка поступили 11 (12,1%) пациентов. Из них, у 3 больных при первичном обращении в медицинские учреждения травма ВШОП не была выявлена. Трое пациентов после получения травмы за медицинской помощью не обращались. У 5 пострадавших при первичном обращении в ЛПУ г. Москвы, несмотря на проводимое лечение сформировалась застарелая атланто-аксиальная дислокация.

Среди клинических проявлений у 86 человек (96,6%) доминировал болевой синдром (2-3 балла по шкале W.W. Болуше). Легкие боли в шее наблюдали лишь у 3 (3,4%) пострадавших с переломами зубовидного отростка III типа. Помимо болевого синдрома у 81 (91,0%) пациента в клинической картине были признаки нестабильности на верхнешейном уровне, проявляющиеся в виде вынужденного положения головы, необходимости поддерживания головы и шеи руками. У пациентов с дислокацией атланта больше 6 мм в 21 (23,6%) наблюдении при движении в шейном отделе позвоночника возникали головокружение и тошнота, у 8 (8,9%) человек - чувство прохождение тока в конечностях при сгибании головы.

Уровень неврологических нарушений по шкале ASIA соответствовал: группе Е - у 78 (85,7%) пациентов; группе D - у 2 (2,2%) больных; группе С - в 8 (8,8%) наблюдениях; группе В - у 3 (3,3%) человек.

Нарушение уровня сознания при поступлении вследствие тяжелой сочетанной травмы было у 4 (4,4%) пострадавших, из-за выраженного алкогольного опьянения - у 8 (8,8%) пациентов.

Выбор метода инструментальной диагностики переломов зубовидного отростка у пациентов без нарушения уровня сознания не вызывал затруднений. Основываясь на ярких клинических проявлениях перелома (болевой синдром, симптомы нестабильности), топической диагностике неврологических нарушений, таким пациентам при первичном обращении назначали КТ шейного отдела позвоночника. Если транспортировать пострадавшего в кабинет КТ было невозможно в силу тяжелых сочетанных повреждений, первичную визуализацию ШОП проводили с помощью метода рентгенографии. В данной ситуации всем таким пациентам, независимо от данных спондилографии, после стабилизации состояния проводили КТ шейных позвонков.

Следует отметить, что в 3 наблюдениях клинические проявления переломов были минимальны (интенсивность болей в шее - 1 балл по шкале W.W. Downie, отсутствовали признаки нестабильности в ШОП и неврологические нарушения). В подобных случаях при первичном назначении обследования руководствовались механизмом получения травмы. В вышеуказанных 3 наблюдениях механизмом травмы у 2 пациентов было падение с высоты собственного роста и у 1 пострадавшего - удар в шейно-затылочную область. Этим больным выполняли обзорную рентгенографию шейного отдела позвоночника с прицельными снимками ВШОП. На спондилограммах у всех трех пострадавших был выявлен перелом зубовидного отростка III типа без смещения, в последующем подтвержденный данными КТ.

Определенные трудности вследствие смазанности клинической картины и неизвестного анамнеза вызывала верификация переломов ВШОП у пациентов, поступавших в бессознательном состоянии и следами травмы на голове. Так, в одном наблюдении больному с диффузным аксональным повреждением мозга при поступлении в отделение реанимации помимо КТ головного мозга провели обзорную рентгенографию ШОП без четкой визуализации краниовертебрального перехода, при которой грубой костно-травматической патологии выявлено не было. В дальнейшем, после восстановления уровня бодрствования у пациента был отмечен синдром цервикалгии. По данным КТ был верифицирован перелом зубовидного отростка II типа с атланто-аксиальной дислокацией. Данное наблюдение является следствием диагностической ошибки и подтверждает необходимость проведения КТ-детализации ШОП у вышеуказанной группы пациентов.

Если по данным КТ выявляли нестабильное повреждение С\ позвонка или расположение линии излома зубовидного отростка на уровне поперечной порции крестообразной связки, то целостность поперечной связки атланта оценивали с помощью МРТ. Повреждение поперечной связки выявили у 5 (5,5%) больных.

Так же с помощью МРТ проводили визуализацию повреждений спинного мозга и их оценку в динамике у 13 пострадавших с осложненными переломами зубовидного отростка.

Таким образом, алгоритм диагностики переломов зубовидного отростка был следующим:

1. Учитывая этиологию повреждений ВШОП, всем пациентам после ДТП, падения с большой высоты или ныряния на мелководье, а так же в бессознательном состоянии и следами травмы на голове необходимо проведение КТ шейного отдела позвоночника. Если транспортировка в кабинет КТ в данный момент невозможна по тяжести состояния пострадавшего, первичную визуализацию ВШОП следует проводить методом обзорной и прицельной рентгенографии, с последующей КТ-детализацией после стабилизации состояния.

2. При наличии в клинической картине признаков перелома ВШОП (болевой синдром 2-3 балла по шкале W.W. Downie, вынужденное положение головы, необходимость поддерживания головы и шеи руками, неврологические нарушения в соответствующих сегментах спинного мозга) необходимо проведение КТ шейного отдела позвоночника.

3. Пациентам после падения с высоты собственного роста, ударов в шейно-затылочную область, при отсутствии вышеуказанных клинических проявлений показано проведение обзорной рентгенографии ШОП с прицельными снимками краниовертебрального уровня и последующей КТ-детализацией при необходимости.

4. В случае сочетанного нестабильного повреждения Ci позвонка, высокого расположения линии излома при переломах зубовидного отростка II типа, а так же пациентам с соответствующими неврологическими нарушениями показано проведение МРТ краниоцервикального перехода.

При лечении пострадавших с переломами зубовидного отростка применяли консервативные методы, На1о-иммобилизацию и хирургическое лечение.

Консервативные методы лечения (закрытая На1о-репозиция перелома и наложение торакокраниальной гипсовой повязки) применили у 2 (2,2%) пациентов. В одном наблюдении больной с переломом зубовидного отростка II типа в остром периоде травмы от хирургического лечения и наложения Halo-системы на длительный период категорически отказался. На контрольный осмотр через 3 месяца пациент не пришел и оценить результаты проведенной иммобилизации не представлялось возможным. В другом наблюдении у пациентки с переломом II типа в промежуточном периоде травматической болезни в связи с наличием обширного поднадкостничного абсцесса верхней челюсти от хирургического лечения и длительной Halo-фиксации мы были вынуждены отказаться. Несмотря на точное сопоставление отломков с помощью метода Halo-коррекции, недостаточно жесткая иммобилизация краниовертебрального уровня привела к формированию псевдоартроза в области перелома. У пострадавшей длительное время сохранялся болевой синдром (до 1 балла по шкале W.W. Downie) со снижением качества жизни до 18 баллов по шкале NDI, а так же умеренные нарушения подвижности шейного отдела позвоночника (9 баллов по шкале L.S. Segal, J.O. Grimm и E.S. Stauffer). При неоднократном проведении функциональной рентгенографии в течении 5 лет рецидива атланто-аксиальной дислокации или патологической подвижности в области перелома отмечено не было. Учитывая вышеизложенное, а так же пожилой возраст пациентки, от хирургического лечения в последующем решено было воздержаться.

Учитывая неутешительные результаты применения консервативных методов, считаем необходимым максимально жесткое ограничение их применения при переломах зубовидного отростка II и III типов.

Методы лечения с использованием На1о-аппарата применили у 15 (16,5%) больных. Из них 14 человек поступили в остром и подостром периодах травматической болезни с переломами III типа и смещением отломков менее 6 мм. В одном наблюдении Halo-коррекция и иммобилизация применены к пациенту с переломом зубовидного отростка II типа без смещения в промежуточном периоде травмы. Так же попытка проведения На1о-иммобилизации была предпринята у 2 пациентов с переломами II типа. Несмотря на точное сопоставление отломков и жесткую иммобилизацию переломов Halo-системой, в обоих наблюдениях был констатирован рецидив атланто-аксиальной дислокации, что заставило нас прибегнуть к хирургическому лечению. На1о-иммобилизацию проводили 1.52 месяца с последующей заменой аппарата на жесткий головодержатель.

Точность На1о-коррекции и максимально жесткое ограничение подвижности позвонков краниоцервикального перехода позволили добиться оптимальных клинико-ортопедических результатов. Болевой синдром у вышеуказанной группы пациентов полностью регрессировал, а восстановление нормальных анатомических взаимоотношений структур ВШОП и удержание полученного эффекта закрытым путем позволили полностью сохранить биомеханику краниовертебрального уровня (18 баллов по шкале L.S. Segal, J.O. Grimm и E.S. Stauffer). Осложнения были только у 2 (13,4%) пациентов в виде перфорации краниальным винтом На1о-аппарата передней и задней стенок лобной пазухи у одного больного и нагноения мягких тканей в месте установки краниального винта у другого.

Среди хирургических методик применяли трансдентальную фиксацию, заднюю трансартикулярную стабилизацию, трансламинарный спондилодез крючковыми системами, проволокой, или комбинацию вышеуказанных методов.

Декомпрессия структур краниовертебрального перехода достигалась за счет восстановления нормальных анатомических взаимоотношений С1-С2 позвонков путем На1о-коррекции. Монтаж На1о-аппарата проводили после введения пациента в наркоз. Наибольшие трудности при выполнении Halo-репозиции были у пострадавших с застарелыми дислокациями атланта. В 2 наблюдениях в виду ригидности сформировавшегося фиброзного блока в области перелома, коррекция атланто-аксиальной дислокации была невозможна без открытой мобилизации отломков из подчелюстного доступа. В связи с этим считаем целесообразным выделять среди застарелых переломов зубовидного отростка На1о-коррекгируемые и Halo-некоррегируемые. В 1 наблюдении сохраняющаяся вентральная компрессия спинного мозга фиброзным конгломератом потребовала проведения трансоральной декомпрессии.

Методом трансдентальной фиксации оперированы 34 (37,4%) пациента, из них у 32 больных были диагностированы переломы зубовидного отростка

II типа, в 2 наблюдениях метод применен при переломах III типа. Отсутствие необходимости переворачивания больного на операционном столе на живот и связанная с этим возможность проведения хирургического пособия у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, минимальная инвазивность метода, непродолжительность операции и максимальное сохранение биомеханики краниовертебрального уровня были причинами активного использования данного метода спондилодеза при переломах II типа. Противопоказаниями к проведению трансдентальной фиксации были: 1) оскольчатый перелом зубовидного отростка; 2) некорригируемые атланто-аксиальные дислокации; 3) повреждение поперечной связки атланта; 4) патологический перелом зубовидного отростка; 5) анатомические особенности пациента (широкая бочкообразная грудная клетка, короткая, ригидная шея).

Особого внимания заслуживает группа пациентов с «высокими» переломами зубовидного отростка II типа. Расположение линии излома в непосредственной близости в средней трети поперечной связки атланта может сопровождаться ее повреждением (2 пациента). Так же, при проведении трансдентальной фиксации у таких пациентов на всех этапах спондилодеза отмечена гипермобильность отломка с значительным осевым смещением последнего за пределы кольца атланта. В связи с этим репозиция перелома, удержание полученного эффекта до момента фиксации, а так же проведение спицы Киршнера и винта в подвижный отломок были крайне затруднительны, что в одном наблюдении послужило причиной некорректной установки импланта. В последующем, учитывая вышеизложенное, от трансдентальной фиксации при подобном расположении линии перелома мы были вынуждены отказаться. В подобной ситуации в дальнейшем применяли задний атланто-аксиальный спондилодез.

Надежность и физиологичность метода трансдентального спондилодеза позволили достичь отличных и хороших результатов лечения у большинства (94,1%) пациентов, с последующей полной социально-трудовой адаптацией.

Во всех наблюдениях удалось достичь полного регресса болевого синдрома, снижения качества жизни по шкале NDI у вышеуказанной группы пациентов не было (0-4 балла). В неврологическом статусе у пациентов с осложненными переломами прослеживалась четкая положительная динамика с переходом пострадавших из групп В и С в группы С и D по шкале ASIA соответственно. Объем движений в шейном отделе позвоночника при использовании данного метода спондилодеза, который измерили у 11 пациентов через 1 год после операции, соответствовал норме. Неудовлетворительные результаты лечения при использовании трансдентальной методики были получены у 2 (5,9%) больных с переломами зубовидного отростка III типа. Из них в одном наблюдении трансдентальная фиксация была выполнена пациентке с тяжелой сочетанной травмой по витальным показаниям. У обоих пострадавших при проведении контрольной рентгенографии перед снятием головодержателя был выявлен пролом винтом переднего края тела С2 позвонка с последующей миграцией импланта и рецидивом атланто-аксиальной дислокации с соответствующими клиническими проявлениями. После реоперации с применением методов заднего спондилодеза у обоих пациентов был достигнут оптимальный клинико-ортопедический результат.

Задняя трансартикулярная фиксация по методу Магерла выполнена 19 (20,9%) больным. Данный вид фиксации характеризуется наиболее жестким блокированием комплекса Ci-C2 позвонков с полным выключением флексионных, экстензионных и ротационных движений в атланто-осевых суставах. Метод универсален и противопоказан лишь при сочетанном переломе ножек С2 позвонка или латеральных масс атланта, а так же при аномальном расположении позвоночной артерии. Ограниченно его применение у пациентов с тяжелой сочетанной травмой или сопутствующими заболеваниями, при которых длительное нахождение пациента на животе во время операции противопоказано.

Показаниями к проведению заднего трансартикулярного спондилодеза служили: 1. Переломы III типа в остром и подостром периодах травмы, при наличии противопоказаний к На1о-иммобилизации; 2. Переломы II типа в остром и подостром периодах травмы, при наличии противопоказаний к проведению трансдентальной фиксации (высокое расположение линии перелома, сочетанное повреждение переднего края тела С2 позвонка, сочетанный перелом Ci позвонка с повреждением поперечной связки атланта и т.д.). 3. Переломы зубовидного отростка в промежуточном периоде травмы, при отсутствии фиброзного конгломерата в области перелома, препятствующего костному сращению. Обязательным условием осуществления спондилодеза при трансартикулярной фиксации было точное сопоставление отломков зубовидного отростка.

Надежность и жесткость фиксации С1-С2 позвонков при трансартикулярном проведении винтов позволяли сократить сроки послеоперационной иммобилизации шейного отдела позвоночника жестким головодержателем у молодых пациентов (до 1 месяца) с максимально быстрым возвращением больных к активному образу жизни.

Преимуществом трансламинарной фиксации СрС2 позвонков, помимо простоты установки крючковой системы, была так же возможность создания дополнительной точки костного сращения в стороне от перелома за счет размещения в междужковом промежутке фигурного аутотрансплантата. В связи с этим, данную методику применяли при невозможности точного сопоставления отломков зубовидного отростка по тем или иным причинам в остром и подостром периодах травмы, либо при застарелых дислокациях атланта после устранения трансдентального переломовывиха. Как самостоятельный метод спондилодеза, трансламинарная фиксация была применена у 13 (14,3%) пациентов, из них у 11 пациентов применяли крючковые системы, а в 2 наблюдениях использовали проволоку. В сочетании с трансартикулярным спондилодезом, трансламинарную стабилизацию применили у 6 (6,6%) больных. Противопоказанием к проведению к трансламинарного спондилодеза являлось сочетанное повреждение задних структур Q и С2 позвонков.

Трехточечную фиксацию СГС2 позвонков канюлированными винтами применили у 2 (2,2%) пациентов. В первом случае пациенту с множественными переломами Ci-C2 позвонков дополнительная трансдентальная фиксация была проведена в связи с некорректной установкой одного из трансартикулярных винтов. В другом наблюдении причиной дополнительной трансартикулярной фиксации было субкортикальное расположение канюлированного винта в зубовидном отростке.

Надежность и жесткость фиксации Ci-C2 позвонков методами заднего спондилодеза позволили достичь отличных и хороших результатов у всех пострадавших данной группы. Болевой синдром (1 балл по шкале W.W. Downie) сохранялся лишь у 4 пациентов пожилого возраста, при этом он незначительно влиял на качество жизни (индекс NDI - 5-13 баллов). У 15 человек был проведен замер объема движений в шейном отделе позвоночника и его оценка в соответствии со шкалой L.S. Segal, J.O. Grimm и E.S. Stauffer. Снижение подвижности шейного отдела позвоночника у 8 пациентов было незначительным (15 и 16 баллов) и не беспокоило их. Снижение объема движений от 12 до 14 баллов было у 7 пациентов старше 50 лет. В группе осложненных переломов зубовидного отростка, у всех пострадавших был достигнут значительный регресс неврологических нарушений с переходом из групп В,С и D в группы С, D и Е соответственно. Осложнения в виде нагноения послеоперационной раны были у 1 пострадавшего.

Таким образом, критериями выбора метода хирургического лечения у пациентов с переломами зубовидного отростка являются: 1) Период травматической болезни; 2) Расположение и ориентация линии перелома зубовидного отростка; 3) Степень атланто-аксиального смещения; 4) Возможность вправления дислоцированных С1-С2 позвонков путем Haloкоррекции; 5) Клинические проявления перелома; 6) Наличие сочетанной травмы; 7) Возраст пациента, сопутствующие заболевания; 8) Анатомические особенности пострадавшего (короткая шея, бочкообразная грудная клетка).

После проведения полноценной декомпрессии сосудистых и невральных образований, восстановления оси позвоночного столба и жесткой фиксации травмированного сегмента с учетом всех вышеперечисленных критериев, важной задачей хирургического лечения так же считаем максимальное сохранение биомеханики ВШОП в результате проведенного лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Львов, Иван Сергеевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Асс Я.К. Трансоральный доступ к передним отделам атланта и эпистрофея // Вестник хирургии.- 1972.- Т. 109, №7.- С. 110-111.

2. Ахадов Т. А. и др. Синдром компрессии спинного мозга: МРТ дифференциальная диагностика / Т. А. Ахадов, А.К. Кравцов, С. А. Белов // Вестник рентгенологии и радиологии - 1996 - № 3 - С. 27-32.

3. Ахадов Т.А. и др. Магнитно-резонасная томография при заболеваниях позвоночника / Т. А. Ахадов, А.К. Кравцов, С. А. Белов // Магнитно-резонансная томография в медицинской практике: Материалы научно-практической конференции-М., 1995-С. 34-44.

4. Бабкин A.B. Диагностика и лечение повреждений верхнешейных позвонков [Рукопись]: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.28 -Нейрохирургия / Минск. - 1997. - 109 с.

5. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. - М.: Антидор, 2002 г. - 440 с.

6. Бродская З.Л. Нейрохирургическое лечение последствий атлантоаксиальных дислокаций / под ред А.И. Осны. - Л., 1978. - С.57-85.

7. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 592 с.

8. Ветрилэ С. Т. и др. Диагностика и лечение повреждений верхнего шейного отдела позвоночника / С.Т. Ветрилэ, C.B. Колесов // Хирургия позвоночника. -2005. - №1. - С. 16-21.

9. Ветрилэ С. Т. и др. Застарелые транслигаментозные вывихи и подвывихи у детей и подростков / С.Т. Ветрилэ, C.B. Колесов // Ортопедия, травматология и протезирование - 1993.- №3.- С.64-70.

10. Ветрилэ С.Т. и др. Краниовертебральная патология / С.Т. Ветрилэ, C.B. Колесов.- М.: Медицина, 2007 - 320 с.

11. Ветрилэ С.Т. и др. Применение гало-аппарата при повреждениях и заболеваниях шейного отдела позвоночника / С.Т. Ветрилэ, C.B. Колесов // Вестник травматологии и ортопедии им . H.H. Приорова.-1996.-№3.- С.31-35.

12.Гринь A.A. и др. Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника (часть 1) / A.A. Гринь, H.H. Николаев, E.H. Горохова // Нейрохирургия.- 2008.- №3.- С. 47-56.

13. Гринь A.A. и др. Повреждение позвоночной артерии при травме шейного отдела позвоночника / A.A. Гринь, E.H. Горохова // Нейрохирургия-2002.- №3- С.65-71.

14. Гэлли P.JI. и др. Неотложная ортопедия. Позвоночник: Пер. с англ. / Р.Л. Гэлли, Д.У. Спайт, Р.Р. Симон.-М..-Медицина, 1995.-432 с.

15. Иргер И.М. Новый метод затылочно-шейного артродеза при нестабильности в атланто-эпистрофеальном сочленении и при переломовывихе II шейного позвонка // Вопросы нейрохирургии,-1968.-№4.-С. 1-9.

16. Капанджи А.И. Позвоночник. Физиология суставов.- М.: Эксмо, 2009.334 с.

17. Колесов C.B. Застарелые повреждения связочного аппарата верхнешейного отдела у детей и подростков [Рукопись] : Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22 - Травматология и ортопедия - М., 1992 - 160 с.

18. Корж H.A. Нестабильность шейного отдела позвоночника [Рукопись]: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.28.- Нейрохирургия- Харьков, 1985.-385с.

19. Корж H.A. Стабилизация окципитоатлантоаксиального комплекса из заднего доступа / H.A. Корж, А.Е. Барыш // Хирургия позвоночника.-2005.-№1.- С. 8-15.

20. Крючков В.В. Оперативное лечение острой травмы атланта и аксиса. // Позвоночно-спинномозговая травма (диагностика, лечение,

реабилитация): сборник трудов кафедры нейрохирургии-Новокузнецк- 1988-С. 117-123.

21. Лечение больных с травматическим спондилолистезом С-2 позвонка / М.А. Некрасов, А.К. Некрасов, В.В. Крылов, A.A. Гринь // Нейрохирургия.- 2005.- №2 - С. 20-27.

22. Луцик A.A. Вертеброгенные шейные миелорадикулопатии и их нейрохирургическое лечение [Рукопись]. Дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.28.-Нейрохирургия.- Новокузнецк, 1979-445с.

23. Луцик, A.A. и др. Краниовертебральные повреждения и заболевания. / A.A. Луцик, И.К. Раткин, М.Н. Никитин.- Новосибирск, 1998.- 552 е.: ил.

24. Луцик A.A. и др. Нейрохирургическое лечение больных с застарелыми осложненными повреждениями верхних шейных позвонков / A.A. Луцик, И.К. Раткин // Хирургия позвоночника и спинного мозга: сб. научн. тр.-Новокузнецк, 1995.-С. 153-162.

25. Моисеенко В.А. Биомеханика верхнешейного отдела позвоночника и особенности лечения больных с переломами зубовидного отростка // Вестн травмат и ортопед.- 1996.- №1.- С. 18-21.

26. Моисеенко В.А. и др. Биомеханические аспекты трансдентальных повреждений / В.А. Моисеенко, В.М. Цодыкс // Позвоночно-спинномозговая травма: сб научн трудов- Новокузнецк.- 1988- С. 134-135.

27. Моисеенко В.А. и др. Показания к стабилизации повреждений шейного отдела позвоночника методом Гало-тракции / В.А. Моисеенко, В.М. Цодыкс // Хирургия позвоночника и спинного мозга: Сб. научн. тр.-Новокузнецк, 1995 - С. 172-180.

28. Некрасов М.А. Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Рукопись]: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.28 - Нейрохирургия / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.-М., 2006.-203 с.

29. Некрасов М.А. и др. Лечение больных с переломами зубовидного отростка С-2 позвонка / М.А. Некрасов, А.К. Некрасов, A.A. Гринь // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко - 2005.- №1.- С. 30-38.

30. Осна А.И. Клинические проявления краниовертебральных повреждений // Нейрохирургическое лечение кранио-вертебральных поражений: Сб. науч. тр.- Кемерово, 1981. - С. 26-31.

31. Осна А.И. Общие принципы нейрохирургического лечения краниовертебральных поражений // Нейрохирургическое лечение краниовертебральных поражений: Сб. науч. тр.-Кемерово, 1981-С. 87-89.

32. Осна А.И. Чрезглоточный передний атланто-аксиальный спондилодез при застарелом переломе зубовидного отростка аксиса и сдавлении спинного мозга // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко.- 1971.-№2.-С. 39-41.

33. Особенности хирургического лечения осложненных повреждений верхнешейного отдела позвоночника / В.И. Юндин, A.B. Горячев, С.Р. Нуржиков, К.В. Самсонов // Материалы III съезда нейрохирургов России.- Спб., 2002.- С. 228-229.

34. Полищук Н.Е. и др. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Н.Е. Полищук, H.A. Корж, В.Я. Фищенко.- Киев: Книга плюс, 2001 -387с.

35. Раткин И.К. Застарелые дислокации атланта, диагностика и хирургическое лечение [Рукопись]: Дис. ... д-ра мед наук.: 14.00.28 -Нейрохирургия-Новокузнецк, 1995.- 440 с.

36. Раткин И.К. и др. Профилактика осложнений у больных, оперированных трансфарингеальным доступом / И.К. Раткин, A.A. Луцик, В.Я. Мартыненков // Травма позвоночника и спинного мозга: материалы симпозиума-Новокузнецк, 1994.- С. 23-27.

37. Раткин И.К. и др. Современная тактика хирургического лечения больных с застарелыми осложненными дислокациями атланта / И.К. Раткин, A.A. Луцик, В.Я. Мартыненков // Хирургические аспекты

патологии позвоночника и спинного мозга: Сборник научных трудов симпозиума, посвященного 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа-Новосибирск, 1997.-С. 106-111.

38. Раткин И.К. и др. Хирургическая тактика у больных с застарелыми осложненными травматическими атланто-аксиальными дислокациями / И.К. Раткин, В.Я. Мартыненков // Травма позвоночника и спинного мозга: материалы симпозиума-Новокузнецк, 1994- С. 13-17.

39. Селиванов В.П. и др. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков / В.П. Селиванов, М.Н. Никитин - М.: Медицина, 1971. -327с.: ил.

40. Тактика обследования и лечения при острой травме шейного отдела позвоночника / A.A. Гринь, Ю.С. Иоффе, В.М. Казначеев, В.В. Крылов // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: Тез. докл. симпозиума с междунар. участием - М., 2004.- С. 94-96.

41. Успешное двухэтапное хирургическое лечение больного с осложненным застарелым переломом С2 позвонка II типа и трансдентальным вывихом позвонка С1 / A.A. Гринь, С.М. Овчаренко, М.Н. Козий, B.C. Хомяков, JI.B. Павлова // Нейрохирургия.- 2006.-№1.- С. 38-44.

42. Цивьян Я.Л. Переломы зуба II шейного позвонка и их лечение // Вестн. хир.- 1976.- Т.117, №7.- С. 57-63.

43.Цодык В.М. и др. Лечебная тактика при переломах зубовидного отростка аксиса / В.М Цодык, В.А. Моисеенко //Ортопедия, травматология и протезирование,-1998.- №11.- С. 57-58.

44. Черемисин В.М. и др. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений / В.М. Черемисин, Б.И. Ищенко- Спб.: «Гиппократ», 2003.-357 е.: ил.

45. Шулев Ю.А. Хирургическое лечение травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника // Материалы III съезда нейрохирургов России - Спб, 2002 - С. 227-228.

46. A comparative study of fixation techniques for type II fractures of the odontoid process / G. Graziano, C. Jaggers, M. Lee, W. Lynch // Spine. -1993. - Vol. 18. - №16. - P. 2383-2387.

47. A comparison of the Gallie technique and casting versus the harms technique for the treatment of odontoid fractures / Q. Lin, X. Wang, X. Zhou, H. Chen, X. Shen, W. Yuan, N. Tsai // J Orthop Trauma. - 2011. -Vol. 25.-№11.-P. 670-673.

48. Acrylic fixation of atlanto-axial dislocations. Technical note. / D.L. Kelly, E. Alexander, C.H. Davis, J.M. Smith // J. Neurosurg. - 1972. -Vol. 36. -№3.-P. 366-371.

49. Acute axis fractures. Analysis of management and outcome in 340 consecutive cases / K.A. Greene, C.A. Dickman, F.F. Marciano, J.B. Drabier, M.N. Hadley, V.K. Sonntag // Spine. - 1997. - Vol. 22. - №16. - P. 1843-1852.

50. Acute axis fractures: a review of 229 cases / M.N. Hadley, C.A. Dickman, C.M. Browner, V.K. Sonntag // J Neurosurg. - 1989. - Vol. 71. - P. 642647.

51. Aebi M. Surgical treatment of upper, middle and lower cervical injuries and non-unions by anterior procedures // Eur Spine J. - 2010. - Vol. 19.-1 Suppl. - S33-39.

52. Aebi M. et al. Fractures of the odontoid process. Treatment with anterior screw fixation / M. Aebi, C. Etter, M. Coscia // Spine. - 1989. - Vol. 14. -№10.-P. 1065-1070.

53. Analysis of failure following anterior screw fixation of Type II odontoid fractures in geriatric patients / M. Osti, H. Philipp, B. Meusburger, K.P. Benedetto // Eur Spine J. - 2011. - Vol. 20. - №11. - P. 1915-1920.

54. Anderson L.D. et al Fractures of the odontoid process of the axis / L.D Anderson, R.T. D'Alonzo // J Bone Joint Surg Am. - 1974. - Vol. 56. - №8. -P. 1663-1674.

55. Andersson S. et al. Odontoid fractures: High complication rate associated with anterior screw fixation in the elderly / S. Andersson, M. Rodrigues, C. Olerud // Eur Spine J. - 2000. - Vol. 9. - №1. - P. 56-60.

56. Anterior screw fixation of odontoid fractures / X. Morandi, A. Hanna, A. Hamlat, G. Brassier // Surg Neurol. - 1999. - Vol. 51. - №3. - P. 236-240.

57. Anterior screw fixation of Type II odontoid fractures. A biomechanical study / A.D. McBride, D.P. Mukherjee, R.N. Kruse, J.A. Albright // Spine. -1995. - Vol. 20. - №17. - P. 1855-1859.

58. Artificial atlanto-odontoid joint replacement through a transoral approach / B. Lu, X.J. He, C.G. Zhao, H.P. Li, D. Wang // Eur Spine J. - 2009. - Vol. 18. - №1. - P. 109-117.

59. Atlanto-axial fusion with transarticular screw fixation / D. Grob, B. Jeanneret, M. Aebi, T.M. Markwalder // J Bone Joint Surg Br. - 1991. -Vol. 73.-№6.-P. 972-976.

60. Atlanto-axial mobility after screw fixation of the odontoid: a computed tomographic study / B. Jeanneret, O. Vernet, S. Frei, F. Magerl // J Spinal Disord. - 1991. - Vol. 4. - №2. - P. 203-211.

61. Austin R.C. et al. C2 trauma / R.C. Austin, J.T. Alexander // Seminars in neurosurgery. - 2002. - Vol. 13. - №2. - P. 173-178.

62. Avoiding pitfalls in anterior screw fixation for Type II odontoid fractures / M.D. Mazur, M.L. Mumert, E.F. Bisson, M.H. Schmidt // Neurosurg Focus. -2011.-Vol. 31.-№4.-E7.

63. Benzel E.C. Spine surgery: techniques, complication avoidance and management. - 2nd ed. Elsevier Churchill elvingstone, 2005. - 2205 p.

64. Berlemann U. et al. Dens fractures in the elderly: Results of anterior screw fixation in 19 elderly patients / U. Berlemann, O. Schwarzenbach // Acta Orthop Scand. - 1997. - Vol. 68. - №4. - P. 319-324.

65. Biomechanical evaluation of four different posterior atlantoaxial fixation techniques / D. Grob, J.J. Crisca, M.M. Panjabi, P. Wang, J. Dvorak // Spine. - 1992. - Vol. 17. - №5. - P. 480-490.

66. Biomechanics of halo-vest and dens screw fixation for type II odontoid fracture / P.C. Ivancic, N.M. Beauchman, F. Mo, B.D. Lawrence // Spine. -2009. - Vol. 34. - №5. - P. 484-490.

67. Biomechanics of the craniocervical region: the alar and transverse ligament / J. Dvorak, E. Shneider, P. Saldinger, B. Rahn // J.Orthop. Res. - 1988. -Vol. 6.-№3.-P. 452-461.

68. Brooks A.L. et al Atlanto-axial arthrodesis by the wedge compression method / A.L. Brooks, E.B. Jenkins // J Bone Joint Surg Am. - 1978. - Vol. 60. - №3. - P. 279-284.

69. Cannulated screws for odontoid screw fixation and atlanto-axial transarticular screw fixation: Technical note / C.A. Dickman, K.T. Foley, V.K. Sonntag, M.M. Smith // J Neurosurg. - 1995. - Vol. 83. - №6. - P. 1095-1100.

70.Clinical outcomes of halo-vest immobilization and surgical fusion of odontoid fractures / S.K. Kim, J.J. Shin, T.H. Kim, H.S. Shin, Y.S. Hwang, S.K. Park // J Korean Neurosurg Soc. - 2011. - Vol. 50. - №1. - P. 17-22.

71. Combined injuries in the upper cervical spine: clinical and epidemiological data over a 14-year period / V. Gleizes, F.P. Jacquot, F. Signoret, J.M. Feron // Eur Spine J. - 2000. - Vol. 9. - №5. - P. 386-392.

72. Comparison of percutaneous and open anterior screw fixation in the treatment of type II and rostral type III odontoid fractures / J. Wang, Y. Zhou, Z.F. Zhang, C.Q. Li, W.J. Zheng, J. Liu // Spine. - 2011. - Vol. 36. -№18.-P. 1459-1463.

73. Crawford N.R. et al. Anatomy and Biomechanics of the Craniocervical Junction / N.R. Crawford, R.J. Hurlbert // Seminars in neurosurgery. -2002.-Vol. 13.-№2.-P. 101-110.

74. Crockard H.A. et al. Progressive myelopathy secondary to odontoid fractures: Clinical, radiological, and surgical features / H.A. Crockard, A.E. Heilman, J.M. Stevens // J Neurosurg. - 1993. - Vol. 78. - №4. - P. 579586.

75. C1-C2 transarticular screw fixation for atlantoaxial instability: a 6-year experience / R.W. Haid, B.R. Subach, M.R. McLaughlin, G.E. Rodts, J.B. Wahlig // Neurosurgery. - 2001. - Vol. 49. - №1. - P. 65-70.

76. Dickman C.A. et al. Surgical management of atlantoaxial nonunions / C.A. Dickman, V.K. Sonntag // J. Neurosurgery. - 1995. - Vol. 83. - №2. - P. 248-253.

77. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures / R.L. Apfelbaum, R.R. Lonser, R. Veres, A. Casey // J Neurosurg. - 2000. -Vol. 93. - 2 Suppl. - S 227-236.

78. Dvorak J. et al. Functional anatomy of the alar ligaments / J. Dvorak, M.M. Panjabi // Spine. - 1987. - Vol. 12. - №2. - P. 183-189.

79. Ersmark H. et al. Cervical spine injuries: a follow-up of 332 patients / H. Ersmark, N. Dalen, R. Kalen // Paraplegia. - 1990. - Vol. 28. - №1. - P. 2540.

80. Factors associated with nonunion in conservatively-treated type-II fractures of the odontoid process / M.P. Koivikko, M.J. Kiuru, S.K. Koskinen, P. Myllynen, S. Santavirta, L. Kivisaari // J Bone Joint Surg Br. - 2004. - Vol. 86.-№8.-P. 1146-1151.

81. Fractures of the C-2 vertebral body / E.C. Benzel, B.L. Hart, P.A. Ball, N.G. Baldwin, W.W. Orrison, M. Espinosa // J Neurosurg. - 1994. - Vol. 81.-№2.-P. 206-212.

82. Frymoyer J. The Adult Spine: Principles and Practice. - 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven Press, 1997. - 1844 p.

83. Gallie W.E. Fractures and dislocations of the cervical spine // Am J Surg. -1939. - Vol. 46. - P. 495^199.

84. Goel A. et al. Atlantoaxial fixation using plate and screw method: a report of 160 treated patients / A. Goel, K.L. Desai, D.P. Mazumdar // Neurosurgery. - 2002. - Vol. 51.-№6.-P. 1351-1356.

85. Goel A. et al. Plate and screw fixation for atlanto-axial subluxation / A. Goel, V. Laheri // Acta Neurochir (Wien). - 1994. - Vol. 129. - №1-2. - P. 47-53.

86. Guidelines for management of acute cervical spinal injuries / M.N. Hadley, B.C. Walters, P.A. Grabb, N.M. Oyesiku, G.J. Przybylski, D.K. Resnick, T.C. Ryken, D.H. Mielke // Clin Neurosurg. - 2002. - Vol. 49. - P. 407-498.

87. Guiot B. et al. Complex atlantoaxial fractures / B. Guiot, R.G. Fessier // J Neurosurg. - 1999. - Vol. 91.-2 Suppl. - S. 139-143.

88. Haid R.W. C1-C2 transrticular screw fixation: technical aspects // Neurosurgery. - 2001. - Vol. 49. - №1. - P. 71-74.

89. Halo brace immobilization of the cervical spine: a review of principles and application techniques / F.F. Marciano, K.A. Greene, L.G. Mattingly, C.A. Dickman // BNI Quarterly. - 1994. - Vol. 10. - №1. - P. 13-17.

90. Henry A.D. et al. Fixation of odontoid fractures by an anterior screw / A.D. Henry, J. Bohly, A. Grosse // J Bone Joint Surg Br. - 1999. - Vol. 81. - №3. -P. 472-477.

91. Hsu W.K. et al Odontoid fractures: update on management / W.K. Hsu, P.A. Anderson // J Am Acad Orthop Surg. - 2010. - Vol. 18. - №7. - P. 383-394.

92. Jeanneret B. et al. Primary posterior fusion of CI/2 in odontoid fractures: indications, technique, and results of transarticular screw fixation / B. Jeanneret, F. Magerl // J Spinal Disord. - 1992. - Vol. 5. - №4. - P. 464475.

93. Kandziora F. et al. Injuries to the upper cervical spine. Part 2: osseous injuries / F. Kandziora, K. Schnake, R. Hoffmann // Unfallchirurg. - 2010. -Vol. 113.-№12.-P. 1023-1039.

94. Kandziora F. et al. Surgical procedures to stabilize the upper cervical spine / F. Kandziora, K. Schnake, R. Hoffmann // Unfallchirurg. - 2010. - Vol. 113.-№10.-P. 845-858.

95. Lall R. et al. A review of complications associated with craniocervical fusion surgery / R. Lall, N.J. Patel, D.K. Resnick // Neurosurgery. - 2010. -Vol. 67. - №5. - P. 1396-1402.

96. Lind В. et al. Odontoid fractures treated with halo-vest / В. Lind, A. Nordwall, H. Sihlbom // Spine. - 1987. - Vol. 12. - №2. - P. 173-177.

97. Management of acute odontoid fractures: operative techniques and complication avoidance / S. Shilpakar, M.R. McLaughlin, R.W. Haid, G.E. Rodts, B.R. Subach // Neurosurg Focus. - 2000. - Vol. 8. - №6. - e3.

98. Management of acute odontoid fractures with single-screw anterior fixation / B.R. Subach, M.A. Morone, R.W. Haid, M.R. McLaughlin, G.R. Rodts, C.H. Comey // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 45. - №4. - P.819-820.

99.Marton E. et al. Therapeutic indications in upper cervical spine instability. Considerations of 58 cases. / E. Marton, D. Billeci, A. Carteri // J Neurosurg Sei. - 2000. - Vol. 44. - №4. - P. 192-202.

100. McGraw R. et al. Atlanto-axial arthrodesis / R.W. McGraw, R.M. Rusch // J Bone Joint Surg Br. - 1973. - Vol. 55. - №3. - 1145-1157.

101. Mixter S.J. et al. Traumatic Lesions of the Atlas and Axis / S.J. Mixter, R.B. Osgood // Ann Surg. - 1910. - Vol 51. - №2. - P. 193-207.

102. Morphology of the dens: a quantitative study / M.B. Schaffler, M.D. Alson, J.G. Heller, S.R. Garfin // Spine. - 1992. - Vol. 17. - №7. - P. 738743.

103. Nakanishi T. Internal fixation of odontoid fractures // Orthop Trauma Surg. - 1980. - Vol.23. - P. 399-406.

104. New subtype of acute odontoid fractures (type IIA) / M.N. Hadley, C.M. Browner, S.S. Liu, V.K. Sonntag //Neurosurgery. - 1988. - Vol. 22. -P. 67-71.

105. Nonoperative management of type II odontoid fractures in the elderly / F. Koech, H.M. Ackland, D.K. Varma, O.D. Williamson, G.M. Malham // Spine. - 2008. - Vol. 33. - №26. - P. 2881-2886.

106. Nonoperative management of types II and III odontoid fractures: the Philadelphia collar versus the halo vest / R.S. Polin, T. Szabo, C.A. Bogaev, R.E. Replogle, J.A. Jane // Neurosurgery. - 1996. - Vol. 38. - №3. - P. 450457.

107. Occipitocervical arthrodesis. Indications, technigue and results / S.A. Grantham, H.M. Dick, R.C. Thompson, F.E. Stinchfield // Clin Orthop Relat Res. - 1969. - Vol. 65. - P. 118-129.

108. Odontoid fractures anterior screw fixation: a continuous series of 36 cases / C. Eap, L. Barresi, X. Ohl, R. Saddiki, C. Mensa, K. Madi, E. Dehoux // Orthop Traumatol Surg Res. - 2010. - Vol. 96. - №7. - P. 748752.

109. Odontoid fractures in elderly patients / W.C. Hanigan, F.C. Powell, P.W. Elwood, J.P. Henderson // J Neurosurg. - 1993. - Vol. 78. - №1. - P. 32-35.

110. Odontoid fractures treated by anterior odontoid screw fixation / P.X. Montesano, P.A. Anderson, F. Schlehr, J.S. Thalgott, G. Lowrey // Spine. -1991. - Vol. 16. - 3 Suppl. - S33-S37.

111. Odontoid process fracture osteosynthesis with a direct screw fixation technique in nine consecutive cases / G.M. Borne, G.L. Bedou, M. Pendudean, G. Cristino, A. Hussein // J.Neurosurg. - 1988. - Vol. 68. - №2. -P. 223-226.

112. One Herbert double-threaded compression screw fixation of displaced Type II odontoid fractures / K. Chang, Y.W. Liu, P.G. Cheng, L. Chang, K.L. Suen, W.L. Chung, U.L. Chen, P.L. Liang // J Spinal Disord. - 1994. -Vol. 7. - №1. - P. 62-69.

113. Operative versus nonoperative management of acute odontoid Type II fractures: a meta-analysis / A. Nourbakhsh, R. Shi, P. Vannemreddy, A. Nanda // J Neurosurg Spine. - 2009. - Vol. 11. - №6. - P. 651-658.

114. Panjabi M.M. et al. Quantitative anatomy of cervical spine ligaments. Part I. Upper cervical spine / M.M. Panjabi, T.R. Oxland, E.H. Parks // J. Spinal disord. - 1991. - Vol. 4. - №3. - P. 270-276.

115. Posterior atlantoaxial facet screw fixaton / P. Marcotte, C.A. Dickman, V.K. Sonntag, D.G. Karahalios, J. Drabier // J.Neurosurg. - 1993.

- Vol. 79. - №2. - P. 234-237.

116. Posture affects motion coupling patterns of the upper cervical spine / M.M. Panjabi, T. Oda, J.J. Crisco, J. Dvorak, D. Grob // J. Orthop. res. -1993.-Vol. 11.- №4. -P. 525-536.

117. Prognosis of neurological deficits associated with upper cervical spine injuries / Y. Fujimura, Y. Nishi, K. Chiba, K. Kobayashi // Paraplegia.

- 1995. - Vol. 33. - №4. - P. 195-202.

118. Pryputniewicz D.M. et al. Axis fractures / D.M. Pryputniewicz, M.N. Hadley // Neurosurgery. - 2010. - Vol. 66. - 3 Suppl. - S. 68-82.

119. Rajasekaran S. et al. Odontoid anterior screw fixation / S. Rajasekaran, V. Kamath, A. Avadhani // Eur Spine J. - 2010. - Vol.19. -№2. - P. 339-40.

120. Ryan M.D. et al. Odontoid fracture in the elderly / M.D. Ryan, T.K. Taylor // J. Spinal disord. - 1993. - Vol. 6. - №6. - P. 397-401.

121. Ryan M.D. et al. The epidemiology of fractures and fracture-dislocations of the cervical spine / M.D. Ryan, J.J. Henderson // Injury. -1992. - Vol. 23. - №1. - P. 38-40.

122. Sasso RC. C2 dens fractures: treatment options // J Spinal Disord. -2001.-Vol. 14.-№5.-P. 455-463.

123. Segal L.S. et al. Non-union of fractures of the atlas / L.S. Segal, J.O. Grimm, E.S. Stauffer // J Bone Joint Surg Am. - 1987. - Vol. 69. - №9. - P. 1423-1434.

124. Seybold E.A. et al. Functional outcome of surgically and conservatively managed dens fractures / E.A. Seybold, J.C. Bayley // Spine.

- 1998. - Vol. 23. - №17. - P. 1837-1846.

125. Smith M.D. et al. Complications of Fusion to the Upper Cervical Spine / M.D. Smith, W.A. Phillips, R.N. Hensinger // Spine. - 1991. - Vol. 16.-№7.-P. 702-705.

126. Song K.J. et al. Treatment of odontoid fractures with single anterior screw fixation / K.J. Song, K.B. Lee, K.N. Kim // J Clin Neurosci. - 2007. -Vol. 14.- №9. -P. 824-830.

127. Sonntag V.K. et al. Nonoperative management of cervical spine injuries / V.K. Sonntag, M.N. Hadley // Clin Neurosurg. - 1988. - Vol.34. -P. 630-49.

128. Structural heterogeneity within the axis: The main cause in the etiology of dens fractures / M. Amling, M. Posl, V.J. Wening et al // J Neurosurg. - 1995. - Vol. 83. - №2. - P. 330-335.

129. Studies with pain rating scales / W.W. Downie, V.M. Leatham, V.M. Rhind, V. Wright, J.A. Branco, J.A. Anderson // Ann Rheum Dis. - 1978. -Vol. 37. - №4. -P.378-381.

130. Surgical management of a combined fracture of the odontoid process with an atlas posterior arch disruption: a review of four cases / K. Ben Aicha, C. Laporte, W. Akrout, A. Atallah, G. Kassab, D. Jégou // Orthop Traumatol Surg Res. - 2009. - Vol. 95. - №3. - P. 224-228.

131. Surgical treatment of nonunited fractures of the odontoid process, with special reference to occipitocervical fusion for unreducible atlantoaxial subluxation or instability / L.Y. Dai, W. Yuan, B. Ni, H.K. Liu, L.S. Jia, D.L. Zhao, Y.K. Xu // J. Eur. Spine. - 2000. - Vol. 9. - №2. - P. 118-122.

132. The long-term functional outcome of type II odontoid fractures managed non-operatively / J.S. Butler, R.T. Dolan, M. Burbridge, C.J. Hurson, J.M. O'Byrne, D. McCormack, K. Synnott, A.R. Poynton // Eur Spine J. - 2010. - Vol. 19. - №10. - P. 1635-1642.

133. Traumatic fractures of the craniovertebral junction. Management of 23 cases / M. Zavanone, P. Guerra, P. Rampini, F. Crotti, U. Vaccari // J Neurosurg Sei. - 1991. - Vol. 35. - №1. -P. 17-22.

134. Treatment protocol for fractures of the odontoid process / K. Chiba, Y. Fujimura, Y. Toyama, E. Fujii, T. Nakanishi, K. Hirabayashi // J Spinal Disord. - 1996. - Vol. 9. - №4. - P. 267-276.

135. Triple anterior screw fixation of an acute combination atlas-axis fracture. Case report / P.J. Apostolides, N. Theodore, D.G. Karahalios, V.K. Sonntag // J Neurosurg. - 1997. - Vol. 87. - №1. - P. 96-99.

136. Unilateral posterior atlanto-axial transarticular screw fixation / G.S. Song, N. Theodore, C.A. Dickman, V.K. Sonntag // J Neurosurg. - 1997. -Vol. 87.-№6.-P. 851-855.

137. Unsuspected upper cervical spine fractures associated with significant head trauma: role of CT / K.J. Kirshenbaum, S.R. Nadimpalli, R. Fantus, R.P. Cavallino // J Emerg Med. - 1990. - Vol. 8. - №2. - P. 183-198.

138. Upper cervical spine injuries: age-specific clinical features / M. Watanabe, D. Sakai, Y. Yamamoto, M. Sato, J. Mochida // J Orthop Sci. -2010. - Vol. 15. - №4. - P. 485-492.

139. Upper cervical spine injuries: indications and limits of the conservative management in Halo vest. A systematic review of efficacy and safety / U.G. Longo, L. Denaro, S. Campi, N. Maffulli, V. Denaro // Injury. - 2010. - Vol. 41. - №11. - P. 1127-1135.

140. Use of the Philadelphia collar as an alternative to the halo vest in pations with C-2, C-3 fractures /M.S. Grady, M.A. Howard, J.A. Jane, J.A. Persing //Neurosurgery. - 1986. - Vol. 18. - №2. - P. 151-156.

141. Vieweg U. et al. Differential treatment in acute upper cervical spine injuries: a critical review of a single institution series / U. Vieweg, B. Meyer, J. Schramm // Surg Neurol. - 2000. - Vol. 54. - №3. - P. 203-211.

142. Wang T. et al. Transoral reduction of irreducible posteriorly displaced odontoid fracture / T. Wang, B. Zeng, J. Xu // Eur Spine J. - 2011. - Vol. 20. - 2 Suppl. - S. 227-230.

143. White A.A., Panjabi M.M. Clinical biomechanics of the spine. 2nd - Philadelphia: J.B. Lippincot Co., 1990. - 646 p.