Диагностика и хирургическое лечение объемных образований средостения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Гутаковская, Наталия Вячеславовна

• Гутаковская, Наталия Вячеславовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гутаковская, Наталия Вячеславовна

Введение

Глава 1. Традиции и современность в диагностике 7 и хирургическом лечении объёмных образований средостения (обзор литературы)

Глава 2. Характеристика клинического материала 22 и методов исследования

Глава 3. Неинвазивные методы диагностики 35 объёмных образований средостения

Глава 4. Инвазивные методы исследования

Глава 5. Хирургическое лечение новообразований средостения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и хирургическое лечение объемных образований средостения»

Объёмные образования средостения представляют собой особую группу различных по гистогенетической структуре патологических процессов.

У 65 % больных они представлены увеличенными лимфатическими узлами, у 30% солидными опухолями и у 5% - кистами. На долю всех опухолей средостения приходится 3-7% злокачественных процессов, что делает проблему их диагностики и лечения особенно актуальной [Е.В.Поддубская, 1994; В.Н.Клименко, 2000]. Выбор лечебной тактики во многом обусловлен топографо-анатомическими особенностями средостения, разнообразием новообразований при сходстве их клинических и рентгенологических признаков. Поэтому рентгенодиагностика была и остаётся до настоящего времени скрининговым методом для выявления объёмных образований средостения [И.Д. Кузнецов, JI.C. Розенштраух, 1970; Н.Г.Шабаев, 1975; А.А.Вишневский, А.А.Адамян, 1977; Г.Н.Мацкевич, 1996; Р.Г.Хамидуллин, 1997]. Но за последние годы утратили свою диагностическую ценность многощелевая рентгенокимография, пневмомедиастинография, пневмоперитонеум и пневмоперикардиум, диагностический пневмоторакс. На смену им пришли более безопасные и информативные методы: трансторакальное ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для получения морфологического диагноза используется диагностическая видеоторакоскопия. Появление новых методик требует систематизации, разработки алгоритма обследования пациентов с патологией средостения.

В литературе встречается большое количество публикаций по ультразвуковой диагностике объёмных образований средостения [С.Н.Тараканов, 1991; Е.В.Поддубская, 1994; Е.Л.Максимова, 1998; K.Wernecke, 1991]. Но они носят разрозненный характер, посвящены отдельным нозологиям и недостаточно изучена их дифференциальная диагностика.

В последние годы стремительно развиваются эндовидеохирургические методики в диагностике и лечении объёмных образований средостения [В.Г.Гетьман, 1995; Р.Г.Хамидуллин, 1997; А.С.Барчук, 1999; В.Д.Паршин, 2004; T.Muramatsu et al, 2003; M.Yamaguchi et al, 2004].

Учитывая достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, анализируя накопленный опыт, необходимо регулярно пересматривать и детализировать показания и противопоказания к малоинвазивным и традиционным хирургическим вмешательствам.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и хирургического лечения объёмных образований средостения.

Задачи:

1. Дать оценку эффективности лучевых методов диагностики объёмных образований средостения и определить среди них место трансторакального ультразвукового исследования.

2. Оценить возможности видеоторакоскопии в диагностике новообразований средостения.

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при выявлении объёмных процессов в средостении.

4. Уточнить показания и противопоказания к эндоскопическому и открытому вмешательствам.

Научная новизна:

1. Впервые проведена оценка ультразвукового исследования грудной клетки как одного из основных методов диагностики образований средостения.

2. Впервые предложен алгоритм проведения лечебно-диагностических мероприятий при выявлении объёмных образований средостения.

3. Уточнены показания и противопоказания к видеоторакоскопии и открытым вмешательствам.

Практическая значимость:

Доказана информативность и высокая эффективность трансторакального ультразвукового исследования и видеоторакоскопии в диагностике объёмных образований средостения.

Разработанный алгоритм диагностических мероприятий позволяет применить индивидуальный подход к выработке лечебной тактики у пациентов с объёмными образованиями средостения.

Сформулированные в результате исследования показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс.

Положения, выносимые на защиту.

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование является высоко информативным методом диагностики объёмных образований средостения.

2. Диагностическая видеоторакоскопия используется для морфологической верификации диагноза, позволяя избежать диагностической торакотомии.

3. Применение предложенного алгоритма повышает точность диагностики и качество лечения объёмных образований средостения.

4. Наличие злокачественного новообразования (за исключением лимфопролиферативных заболеваний) является показанием к применению торакотомного и стернотомного доступов, а лечебная видеоторакоскопия используется для удаления доброкачественных опухолей и кист.

Внедрение в практику. Разработанная в результате исследования тактика ведения пациентов с применением алгоритма диагностических и лечебных мероприятий используется в отделениях торакальной хирургии городской клинической больнице № 5, городской клинической больницы №7, городского онкологического диспансера. Материалы работы используются в лекциях для студентов на кафедре госпитальной хирургии им.Б.А.Королёва НижГМА.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены .на: Международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии» - г.Краснодар, 2000; научно-практической конференции «Золотой рубеж хирургии «Пятой» - г.Нижний Новгород, 2001; выездном заседании хирургического общества - г.Павлово, 2003; областной хирургической конференции - г.Арзамас, 2004; на заседаниях кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии ЦПК и ППС НижГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель состоит из 86 источников, из них 60 отечественных, 26 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Гутаковская, Наталия Вячеславовна

Выводы:

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование явилось эффективным неинвазивным методом, позволяющим в 88,9% случаев определить объём и локализацию очага поражения, оценить изменения в прилегающих анатомических структурах, лимфатических узлах, выбрать удобный доступ для получения гистологического материала.

2. Трансторакальное ультразвуковое исследование, обладающее чувствительностью 95,1% и индексом точности 93,4%, необходимо выполнять всем пациентам с объёмными образованиями средостения на начальном этапе диагностики.

3. Диагностическая видеоторакоскопия дала возможность получить материал для гистологического исследования и оценить взаимоотношение образования с другими органами в 65,6%.

4. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволил в короткие сроки установить диагноз, определить показания к операции 127 (77,0%) больным и избежать напрасных хирургических вмешательств 38 (23,0%) пациентам с объёмными образованиями средостения.

5 Сформулированные в ходе исследования показания и противопоказания к различным видам хирургического вмешательства позволили добиться низкой общей летальности (2,4%), небольшого количества эксплоративных вмешательств (4,1%) и послеоперациооных осложнений (4,1%).

Практические рекомендации

1. Трансторакальное ультразвуковое исследование рекомендуется выполнять с учётом данных рентгенологического обследования. Сканирование следует производить в вертикальном положении больного или лёжа на спине с запрокинутой головой. Парамедиастинальные отделы лоцируются из межреберий спереди по парастернальным, а сзади - по паравертебральным линиям. При исследовании образований правого кардио-диафрагмального угла применялось сканирование из-под мечевидного отростка грудины. Дополнительным доступом для визуализации верхнего отдела средостения служит супрастернальное сканирование из яремной ямки.

2. При оценке объёмного образования необходимо охарактеризовать следующие эхографические признаки: форму, размеры (для жидкостных образований - объём), эхогенность, контуры, эхоструктуру, наличие капсулы, дорсального усиление ультразвука прорастание в стенку сосудов и другие органы, наличие выпота в плевральной полости. При необходимости выполнения биопсии при ТТУЗИ определялся оптимальный доступ для получения материала.

3. Если на этапе неинвазивной диагностики становится понятно, что новообразование по совокупности признаков носит доброкачественный характер и возможно радикальное его удаление, то выполнять диагностическую торакоскопию и добиваться дооперационной морфологической верификации - нецелесообразно.

4. Не следует выполнять диагностическую торакоскопию при выявлении жидкостного образования, подозрительного на сосудистую опухоль или аневризму. В связи с тем, что визуальный контроль ограничен, пальпация и определение точных границ объекта невозможны, а биопсия опасна - исследование оказывается неинформативным.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гутаковская, Наталия Вячеславовна, 2005 год

1. Алиев М.А., Воронов С.А., Ракошев Г.Б. и др. Торакоскопия в хирургическом лечении новообразований средостения // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тезисов. М., 1999. - С. 10-11.

2. Андреев К.Д. Клиника, диагностика и лечение абдомино-медиастинальных липом: Автореф.дисс.канд.мед.наук.-Л., 1970. -18 с.

3. Бакулев А.Н., Колесникова Р.С. Хирургическое лечение опухолей и кист средостения. М.: «Медицина», 1967. 264 с.

4. Барчук А.С., Лемехов В.Г., Клименко В.Н., Горохов Л.В. Значение видеоторакоскопии в диагностике новообразований органов средостения // Вопросы онкологии 1999. - Том 45, - № 3. - С. 298-301.

5. Богуш Л. К., Жарахович И. А. Биопсия в пульмонологии. М.: «Медицина», 1977.

6. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И, Меркулова Д.М., Животов В.А., ПономаревА.Б. Хирургическое лечение тимом у больных генерализованной миастенией // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова -2003.- №10. -С. 15-20.

7. Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. М.: «Медицина», 1977. - 399 с.

8. Вишневский А.А., Стрекаловский В.П., Пискунов М.Ю., Гришин Н.А., Старков Ю.Г. Первый опыт видеоторакоскопических вмешательств -удаление доброкачественных образований лёгких и средостения // Грудная и серд.-сосуд.хир.-1997.- №1. С. 57-61.

9. Гершанович М.Л., Байсоголов Г.Д. Лечение неходжкинских лимфом. Методические рекомендации. Л.,1990. - 24 с.

10. Ю.Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия. Киев,1995. -206 с.

11. Н.Гланц С. Медико-биологическая статистика. -М.: «Практика», 1999. -459 с.

12. Гольберт З.В, Лавникова Г.А. Опухоли и кисты средостения. М.: «Медицина», 1965. 245 с.

13. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распространённого рака лёгкого.Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 97 с.

14. Горшков В.Ю., Федунь A.M. Операции у больных местнораспространённым лимфогранулематозом // Нижегородский медицинский журнал 1992.-№2-3. С.104-105

15. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. М.: «Гэотар-Мед», 2004. - 299 с.

16. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак лёгкого. -М.: «Радикс», 1994. -206 с.

17. Иваницкий А.В., Макаренко В.Н., Юрпольская JI.A., Соболева Н.Н., Гогичиашвили И.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике объёмных образований сердца и средостения // Грудная и серд.-сосуд. хир.-2001.- №1.- С.21-25.

18. Казакевич В.И. Современные возможности ультразвуковой диагностики при раке лёгкого.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. Герцена, 1997. 26 с.

19. Клименко В.Н. Роль видеоторакоскопии в диагностике внутригрудных новообразований: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 156 с.

20. Корепанова Н.В., Злотникова З.Б. О воспалительных изменениях в доброкачественных новообразованиях средостения // Учёные труды Горьковского государственного медицинского института им. С.М.Кирова. Г.,1962. - С. 355-360.

21. Корепанова Н.В. К вопросу о диагностике и лечении целомических кист перикарда // Учёные труды Горьковского государственного медицинского института им. С.М.Кирова. Горький ,1962. - С. 258260.

22. Корепанова Н.В. К технике удаления доброкачественных опухолей и кист средостения // Очерки клинической оперативной хирургии и анестезиологии. Г, 1970,- С.121-126.

23. Королёв Б.А., Корепанова Н.В.Оперативное лечение доброкачественных опухолей и кист средостения // Хирургия.- 1967.-№8. С.50-56.

24. Королёв Б.А., Корепанова Н.В., Шабаев Н.Г. Доброкачественные новообразования средостения // Грудная хир.-1974.- №1.- С. 100-105.

25. Кочегаров А.А., Азизов И.А. Большая инфицированная целомическая киста перикарда. // Грудная хир.- 1971.- №5. С. 110-111.

26. Кузнецов И.Д., Розенштраух JI.C. Рентгенодиагностика опухолей средостения. М.: «Медицина», 1970. 240 с.

27. Лукомский Г. И., Шулутко М. JL, Виннер М. Г., Сметнев А. С. Бронхология. М.: «Медицина», 1973. С. 86—88.

28. Максимова Е. JI. Ультразвуковая диагностика плевритов, объёмных образований лёгких и средостения.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Алматы: Научный центр хирургии им. Сызганова, 1998. 26 с.

29. Марчук И.К. Опухоли и опухолевидные образования средостения. // Вестник хирургии 1990 - №6. - С. 119-121.

30. Мацкевич Г.Н. Трансторакальная ультразвуковая диагностика периферических образований лёгкого и средостения: Дис. . канд. мед. наук. М.: Институт хирургии им. А.В.Вишневского, 1996. 167 с.

31. Митьков В.В., Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Ультразвуковая ангиография \\ Медицинская визуализация. 1996. - №2. - С. 4-13.

32. Неймарк И.И. Опухоли и кисты средостения. — Барнаул: Алтайское кн. изд-во, 1981. 196 с.35.0внатанян К.Т., Кравец В.М. Опухоли и кисты средостения. Киев: «Здоров'я», 1971. 164 с.

33. Осипов Б.К. Хирургические вмештельства на средостении и его органах. М., 1953.- 178 с.

34. Осипов J1.B. Ультразвукрвые диагностические приборы. Практическое руководство для пользователей. М.: «Видар». — 1999. -256 с.

35. Павлунин А.В. Клинические аспекты диагностики и хирургического лечения бронхогенных кист средостения // Грудная и серд.-сосуд. хир. -1997.- №3. С. 56-61.

36. Павлунин А.В. Трансмиоректальный доступ при удалении патологических образований переднего правогокардиодиафрагмального угла.// Грудная и серд.-сосуд. хир. 1996.- №5. - С.57-59.

37. Паршин В.Д., Шестаков A.JL, Тарабрин Е.А., Титов В.А. Видеоассистированные операции в торакальной хирургии // Тезисы Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2004. - С.244-246.

38. Поддубская Е.В. Дифференциальная диагностика опухолевого поражения лимфатических узлов средостения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 27 с.

39. Петровский Б.В. Хирургия средостения. М.: «Медгиз», 1960. - 251 с.

40. Решетов А.В., Оржешковский О.В., Андреев A.JL Опасности и осложнения при торакоскопических операциях // Материалы международной конференции по торакоскопической хирургии,- СПб., 1997.- С.40-43.

41. Решетов А.В., Оржешковский О.В. Видеоторакоскопические вмешательства: Показания к применению, возможные осложнения //3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб.тезисов. М., 1999. - С. 247-248.

42. Сафонов Д.В. Ультразвуковая диагностика пристеночных образований грудной полости и плевральных выпотов: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Н.Новгород, 1999.- 24 с.

43. Сафонов Д.В. Синдромная ультразвуковая диагностика заболеваний лёгких: Автореф. дисс. .докт. мед. наук. Н.Новгород, 2003. — 44 с.

44. Тараканов С.Н. Комплексная диагностика тимогенных новообразований и злокачественных лимфом средостения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. JL, 1991.-25.

45. Тодуа Ф.И. Целомические кисты, дивертикулы перикарда и липомы кардио-диафрагмального угла: Автореф.дисс. . канд.мед.наук. М., 1973.- 20 с.

46. Трахтенберг А.Х. Рак лёгкого. М.: Медицина, 1987. 304 с.

47. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия.-М.: «ГЭОТАР Мед», 1998. - 351 с.

48. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. М.: «Медиа Сфера», 1998. 347 с.

49. Хамидуллин Р.Г. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей и кист средостения: Автореф. дсс. . канд. мед. наук. — Казань, 1997. 19 с.

50. Ханбанян Б.Б. Томографическое исследование внутригрудных лимфатических узлов при раке лёгкого // Экспериментальная и клиническая медицина. -1991. T.31. №1. - С. 7-13.

51. Харченко В.П., Гуревич Л.А., Литваковская Н.В. Роль сонографии в диагностике злокачественных лимфом // Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М., 1995. - С. 43-44.

52. Харченко В.П., Гуревич Л.А., Панынин Г.А., Литваковская Н.В.,

53. Доценко П.В. Диагностические возможности ультразвукового исследования органов грудной клетки и шеи при лимфогранулематозе и лимфосаркоме // Вестн. рентгенолог. 1994. - № 3. - С. 12-18.

54. Харченко В.П., Котляров П.М. Ультразвуковое исследование в уточнении природы патологических изменений в лёгких и средостении // Тез.докл. 3-го съезда Росс, ассоц. спец. ультразвук, диагн. в мед. -М., 1999. -С. 178 -180.

55. Шабаев Н.Г. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных опухолей и кист средостения: Автореф.дисс. .канд.мед.наук.-Г., 1975.-22 с.

56. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В., Петрова Г.В., Тарасова А.В. Злокачественные новообразования в России в 1997 году: оценка уровня заболеваемости и напрвленности её трендов.// Российский онкологический журнал.- №4. 1999. - С.4-18.

57. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. Трансторакальное ультразвуковое исследование лёгких и плевры. Н.Новгород, «Издательсво НГМА»,2002.- 116 с.

58. Шипулин П.П., Потапенков М.А. Видеоторакоскопические операции -новое направление в грудной хирургии // Грудная и серд. сосуд, хир.-1995.-№2. - С. 71-75.

59. Boons P., Van Нее R., Hendrickx L. Videothoracoscopic resection of intrathoracic neurogenic tumors // Surg Endosc.- 2003. Vol. 17, №12. P. 2028-2031.

60. Enomoto T, Hashimoto T, Tsuchida M, Yamato Y, Hayashi J. Mediastinal lymphangioma treated under video-assisted thoracic surgery // Kyobu Geka.2003.- Vol. 3, P. 255-257.

61. Fierro N., Morelli A., Del Grammastro A., D'Ermo G., Di Cola G., Annessi M., Di Bartolomeo C., Gallinaro L.S., Mazza E., Galassi GJr., Galassi G. Posterior mediastinum neoplasms: a case of schwannoma // G. Chir. — 2004. -Vol.25, №1-2. P. 35-38.

62. Gehmacher О., Mathis G.Farbkodierte Duplexsonographie peripherer Lungenherde ein diagnostischer Fortschritt? I I Bildgebung. - 1994. - Bd. 61 Suppl., №2. - S. 11.

63. Gorg C., Schwerk W.B., Goerg K. Pleural effusion: an "acustik window" for sonography of pleural metastases // J. Clin. Ultrasound-1991.- Vol. 19 — P. 93-97.

64. Hagberg H., Ahlstrom H. K., Magnusson A. et al. Value of transsternal core biopsy in patients with a newly diagnosed mediastinal mass.// Acta Oncol. -2000. Vol.39, №2. P. 195-198.

65. Helio A. Tumors in the mediastinum: US-guided histologic cor-needle biopsy // Radiology.-1993. Vol.189, P. 143-146.

66. Jacobaeus V.H.S. // Munch, med. Wschr. -1910. Bd 57. - S. 2090-2092.

67. Kraswa M. J., Mack M. J. Atlas of Thoracoscopic Surgery.- St. Louis -1994.

68. Kelbel C., Lorenz J. Ultraschalldiagnostik in der Pneumologie // Internist. -1993. Bd. 34. S. 1012-1019.

69. Lewis R. J., Caccavale R. J., Sisler G. Т., Mackenzie J. W. One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operations // Ann. thorac. Surg. 1992.- Vol. 54, №3. P. 421-426.

70. Mouroux J., Venissac N., Leo F., Guillot F., Padovani В., Hofman P. Usual and unusual locations of intrathoracic mesothelial cysts. Is endoscopic resection always possible? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. - Vol.25, №5. P. 684-688.

71. Muramatsu Т., Ohmori I., Shimamura M., Hasegawa M., Furuichi M., Maekawa Y., Nakamura Т., Negishi N. Complications of video-assisted thoracoscopic surgery // Kyobu Geka.- 2003. Vol.56, №11. P. 920-923.

72. Nagashima О., Takahashi К., Sato К., Suzuki Т., Fukuchi Y., Isobe Y., Oshimi K. Case of malignant lymphoma arising from the posterior mediastinum, with pleural effusion // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2004. - Vol.42, №8. P. 772-776.

73. Protopapas Z., Westcott J. L. Transthoracic hilar and mediastinal biopsy // Radiol. Clin. N. Am. 2000. - Vol.38, №2. P. 281-291.

74. Pun Y.W., Moreno Balsalobre R., Prieto Vicente J., Fernandez Fau L. Multicenter experience of video-assisted thoracic surgery to treat mediastinal cysts and tumors // Arch. Bronconeumol. 2002. - Vol.38, №9. P.410-414.

75. Ribet M.E., Copin M.C., Gosselin B. Bronchogenic cysts of the mediastinum // J. Thor.and Cardiovasc.Surg. 1995. - Vol. 109, №5. - P. 1003-1010.

76. Webb W. R. Advances in computed tomography of the thorax // Radiol. Clin. Amer. 1983. - Vol. 21. - № 4. P. 723-739.

77. Wernecke K. Mediastinal Sonographie // Springer-Verlag: Berlin -Heidelberg New York -1991. Ill s.

78. Yamaguchi M., Yoshino I., Fukuyama S., Osoegawa A., Kameyama Т., Tagawa Т., Maehara Y. Surgical treatment of neurogenic tumors of the chest // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. - Vol.10, №3. P.148-151.

79. Yuan A., Yang P.C., Chang C.B. Pulmonary infarction: use of color Doppler sonography for diagnosis and assessment of reperfusion of the lung // Am. J. Radiol. 1993. - Vol. 160. - P. 419-420.