Диагностическое значение доплерографической оценки кровотока в печеночной артерии плода в ранние сроки беременности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Малова, Мария Александровна

• Малова, Мария Александровна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Малова, Мария Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕ Н И Е

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ ПЛОДА И ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 .Ультразвуковые маркеры хромосомных аномалий

1.1.1 .Толщина воротникового пространства

1.1.2.Измерение длины костей носа

1.1.3.Кровоток в венозном протоке

1.1.4Трикуспидальная регургитация

1.2 Печеночная артерия плода, особенности топографической анатомии,

изменения кровотока при патологических состояниях плода

1.2.1. Топографическая анатомия артерий печени и типы отхождений общей печеночной артерии

1.2.2 Изменения кровотока в печеночной артерии плода при патологических

состояниях плода

1.3. Врожденные пороки развития плода, ассоциированные с эхо графическими

маркерами хромосомных аномалий

ГЛАВА 2.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ

2.1.Методика измерения основныхэхографических маркеров ХА

плода

2.1.1.Методика измерения толщины воротникового пространства

2.1.2.Методика измерения длины костей носа

2.1.3. Методика измерения кровотока в венозном протоке

2.1.4.Методика оценки трикуспидальнойрегургитации

2.2.Методика оценки кровотока в печеночной артерии плода

2.3 Клиническая характеристика пациентов

ГЛАВА 3.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Группа низкого риска

3.1.1 Оценка значимости основных маркеров ХА в группе (низкого риска)

3.1.2. Возможность эхографической визуализации печеночной артерии в первом триместре беременности

3.1.3. Измерение показателей кровотока в па в группе низкого риска. Нормативные процентильные кривые, таблицы

3.2. Группа хромосомных аномалий плода

3.2.1 Показатели кровотока в печеночной артерии плода при хромосомных аномалиях

3.3. Группа врожденных пороков развития плода

3.3.1. Изменения в печеночной артерии плода при врожденных пороках

развития плода

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностическое значение доплерографической оценки кровотока в печеночной артерии плода в ранние сроки беременности»

ВВЕДЕНИЕ

В нашей стране, сопровождающееся изменение численности населения, не в последнюю очередь обусловлено недопустимо высоким уровнем репродуктивных потерь. Показатель младенческой смертности в России в 2014 году - 7,5 %о, что превосходит соответствующие показатели в экономически развитых странах. В последние годы наметилась тенденция к снижению младенческой смертности от отдельных состояний, возникающих в перинатальный период, а также от врожденных пороков развития (ВПР) плода. В меньшей степени по итогам первого полугодия 2014 года снизилась младенческой смертность от врождённых аномалий. Снижение составило -3,6% (с 16,9 до 16,3 умерших на 10 тысяч родившихся живыми).

Хромосомные и врожденные пороки развития плода занимают второе место в структуре перинатальной смертности. Кроме того, данные патологические состояния являются одной из ведущих причин инвалидизации с детства и смертности детей на первом году жизни.

Не менее 10% всех зачатий в человеческой популяции сопровождаются аномалиями развития, среди которых 0,5% - хромосомные аномалии (ХА), 0,7% - молекулярная патология, 1,8% - полигенные наследственные заболевания и остальные 7% - наследственные предрасположения [5,7].

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хромосомные аномалии и врожденные пороки развития имеют большой удельный вес в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее актуальной является диагностика и профилактика хромосомных аномалий и особенно синдрома Дауна, как наиболее частой хромосомной

патологии, приводящей к грубой задержке психомоторного развития и высокой летальности в перинатальном периоде [8,10].

В настоящее время эффективным методом формирования групп высокого риска для пренатальной диагностики (ПД) хромосомных болезней является комбинированный ультразвуковой и биохимический скрининг [9,10]. Но, не смотря на все положительные тенденции, процент пренатальной диагностики (ПД) хромосомных аномалий (ХА) в Российской Федерации остается достаточно низким и составляет порядка 50-85%. Перинатальные потери составляют 4,7 - 18,1/1000, частота грубых хромосомных аномалий- 2-3/1000. Более 5% мертворожденных детей имеют хромосомные аномалии.

В структуре грубых хромосомных аномалий синдром Дауна занимает 34,1%, синдром Эдвардса- 16.5%, синдром Тернера-14,8% (М.В. Медведев и соавторы).

Результаты мультицентрового исследования в 19 регионах России по ПД наиболее частой ХА как синдром Дауна, показали неэффективность ПД в женских консультациях и обозначили необходимость перенести массовый ультразвуковой скрининг в учреждения второго (экспертного) уровня, определяемого, прежде всего, наличием врачей ультразвуковой диагностики с высокой квалификацией (Е.В. Юдина, М.В.Медведев, 2007г.).

В Российской Федерации приказом № 572 МЗ от 12 ноября 2012г «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» регламентированы 3 скрининговых ультразвуковых исследования: в 11-14, 18-21 и 30-34 недели беременности.

Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области от 24.07.2012 №1728 «Об организации пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка Нижегородской области» были созданы Окружные кабинеты пренатальной диагностики. Каждая беременная женщина в сроке

5-

t i

беременности 11-14 недель направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень ПД, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей ультразвуковое исследование врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в первом триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (в-ХГЧ) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

Зарубежные исследователи на основании комбинированного скрининга говорят о 90-95% выявлении хромосомных аномалий в первом триместре при ложноположителыюм результате 2-5%. Частота дородовой диагностики хромосомных аномалий в Нижегородской области выросла с 50% в 2012 г до 75% в 2013 г, но продолжает уступать как зарубежным, так и российским данным. Поэтому в настоящее время в России и за рубежом проводится поиск новых ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий, которые могли бы повысить точность пренатальной диагностики патологии плода в ранние сроки беременности. В работах С.М ВПагс1о и соавт. [27,28], М.2уапса и соавт. [85] проведено исследование печеночной артерии у плодов с нормальным кариотипом и с трисомией 21. Отечественные исследования в данной области отсутствуют, поэтому представило интерес изучение кровотока в печеночной артерии с точки зрения маркера хромосомной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность ранней пренатальной диагностики хромосомных аномалий плода за счет допплерографической оценки печеночной артерии плода.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Доказать возможность визуализации и оптимизировать методику исследования кровотока в печеночной артерии плода в 11-14 недель беременности.

2. Разработать нормативные процента ль ные значения показателей пиковой систолической скорости и пульсационного индекса в печеночной артерии плода.

3. Оценить изменения пиковой систолической скорости и пульсационного индекса в печеночной артерии при хромосомных аномалиях и врожденных пороках развития плода в 11-14 недель.

4. Доказать целесообразность включения данного маркера в протокол ультразвукового исследования в первом триместре беременности.

НАУЧНОЕ ЗНАЧЕНИЕ И НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые представлена возможность визуализации печеночной артерии у плода в 11-14 недель беременности. Впервые описаны варианты не типичного отхождения печеночной артерии у плода в 11-14 недель беременности. В работе впервые на достаточном клиническом материале разработаны нормативные процентильные значения пиковой скорости кровотока и пульсационного индекса в общей печеночной артерии плода в зависимости от его копчико-теменного размерав 11-14 недель беременности.

Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ диагностической ценности кровотока в печеночной артерии и других

эхографических маркеров хромосомных аномалий (толщина вороти и ко юга пространства, длина носовых костей, реверсные значения кровотока в венозном протоке, трикуспидальная регургитация) в 11-14 недель беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому обследованию плода в ранние сроки беременности и оценке нового эхографического маркера при скрининговых ультразвуковых исследованиях в 11-14 недель беременности для выделения группы высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям, что позволит повысить эффективность ранней пренатальной диагностики как хромосомных аномалий, так и врожденных пороков развития в ранние сроки беременности. На основании полученных результатов усовершенствовать протокол скринингового ультразвукового исследования плода в 11-14 недель беременности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Допплерография печеночной артерии плода возможна в 11-14 недель беременности с частотой визуализации 90%.

2. Низкорезистентный кровоток в печеночной артерии плода является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении увеличения риска хромосомных аномалий плода и пороков развития.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику работы окружного кабинета пренатальной диагностики заречной части города Нижнего Новгорода ГБУЗ НО «Женская консультация №5», Филиала №1 ГБУЗ "Городецкая ЦРБ" -Заволжская городская больница, МФЦ «Медико».

Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII (Москва, 2014) съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии; IX Конференция для врачей акушер-гинекологов «Все о здоровье женщины» (Нижний Новгород, 2014); на конференции, посвященной 25-летию ГУЗ НОКДЦ (Нижний Новгород, 2014); на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2014).

Результаты исследования доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ФПКВ, кафедры акушерства и гинекологии ФПКВ, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностикаи лучевая терапия» (г. Нижний Новгород, 2015).

ПУБЛИКАЦИИ - по теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 24 отечественных и 61 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 11 таблицами и 28 рисунками.

ГЛАВА 1: СОВРЕМЕННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ И ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Ультразвуковые маркеры хромосомных аномалий

Первый триместр беременности является идеальным для скрининга хромосомных аномалий плода. Это, прежде всего, связано с возможностью визуализации в первом триместре толщины воротникового пространства (ТВП), измерение которого является наиболее полезным не только для обнаружения измененного кариотипа плода, но и многих врожденных пороков и генетических синдромов при которых также отмечается расширение воротникового пространства.

1.1.1. Толщина воротникового пространства (ТВП)

Толщина воротникового пространства - это максимальная величина эхонегативного участка между кожей плода и мягкими тканями, окружающими шейный отдел позвоночника полученная при средне-сагитальном сканировании.

Это преходящий эхографический феномен, определяется только в конце первого триместра беременности, а после 14 недель, как правило, не идентифицируется.

По данным российских исследователей ХА обнаруживаются в среднем у каждого третьего плода с расширением ТВП [4].

В мире проведено несколько мультицентровых исследований, которые проанализировали эффективность внедрения ультразвукового скрининга по ТВП в рутинную практику. В этих исследованиях были получены важные данные. Во-первых, измерение ТВП может быть успешно проведено в 99%

случаев. Во-вторых, исследования отличались по частоте выявляемое™ хромосомной патологии плода, что было связано с наличием существенных различий в возрасте женщин, вошедших в анализ, и использования разных величин критического значения ТВП. В-третьих, объединенные исследования, в которые вошли более 200000 беременных женщин, имевших в совокупности более 900 плодов с трисомией 21, показали, что скрининг с измерением ТВП при уровне ложноположительных результатов 5% позволяет выявить около 75% плодов синдрома Дауна. А при частоте ложноположительных результатов 1% только 60% плодов, имеющих трисомию 21 или другие основные хромосомные аномалии [20].

По данным большинства российских специалистов расширение воротникового пространства является также одним из самых значимых пренатальных эхографических маркеров ХА, особенно при синдроме Дауна, который может быть обнаружен при изолированном использовании маркера в 70% случаев. При комбинированном использовании данного маркера с оценкой возраста беременной и данных биохимического скрининга чувствительность пренаталыюй диагностики синдрома Дауна составляет90 % и выше [6].

Расширение ТВП отмечается также и при врожденных пороках развития плода, которые выявляются в среднем у 15% плодов с расширенным воротниковым пространством и нормальным кариотипом [4].

В ходе исследований, проведенных H.A. Алтынник и соавт. в 2012 году [1] было установлено, что оценка воротникового пространства оказалась возможной у 100% плодов. Прямо пропорционально значение ТВП зависело от копчико-теменного размера Верхней границей нормы был установлен 95-й процентиль, который составил 2,3 мм при копчико-теменном размере от 45 до 50 мм и 2,45 мм - при КТР от 80 до 84 мм [1].

Следует подчеркнуть, что частота обнаружения ХА возрастает при

расширении толщины воротникового пространства (РВП). Самой частой

хромосомной патологией при РВП является синдром Дауна - 50%. На синдром

12

Эдвардса и Патау приходится 25 % всех ХА, в 10% встречается синдром Тернера, триплоидии встречаются в 5% всех ХА. В оставшихся 10% регистрируются другие виды хромосомной патологии [14].

1.1.2. Измерение длины костей носа

В 1866 году Лэнгдон Даун отметил, что характерной чертой пациентов при трисомии 21 является маленький нос. Кости носа плода могут быть визуализированы при помощи ультразвукового исследования с 11 недель берехменности [38].

Согласно результатам большинства проведенных исследований, частота выявления гипоплазии/аплазия носовых костей в 11-14 недель беременности наблюдается менее чем у 1% плодов. В исследовании М.В.Медведева, H.A. Алтынник она составила 0.6% случаев [17]. В работе S. Cicero и соавт. [36] для уменьшения ложноположительных результатов предлагалось включить исследование длины носовых костей дополнительным маркером скрининга в 1114 недель беременности. Оценивались: возраст матери, ТВП плода и наличие или отсутствие носовой кости. Профиль плода был успешно изучен во всех случаях. Носовая кость не определялась у 73% плодов с трисомией 21, и в трех случаях (0,5%) у плодов с нормальным кариотипом. В скрининге трисомии 21, с помощью комбинации возраста матери и измерения ТВП, и при включении дополнительного маркера - исследование длины НК (на наличие или отсутствие носовой кости), чувствительность комбинированного скрининга увеличивалась до 85%, а процент ложноположительных результатов снижался до 1%.

S. Cicero и соавт. [37] показали связь отсутствия визуализации НК с синдромом Дауна. В группе с нормальным кариотипом длина носовой кости у плодов значительно увеличилась в зависимости от увеличения копчико-теменного размера (КТР) в среднем от 1,3 мм при КТР 45 мм до 2,1 мм при КТР 84 мм. В 68,4% случаев трисомии 21, носовая кость не визуализировалась. В

остальных случаях прирост длины НК с ростом КТР существенно не отличался от плодов с нормальным кариотипохм. Кроме того, не было выявлено никаких существенных отличий длины носовой кости у плодов с нормальным кариотипоми у плодов с другими хромосомными дефектами.

В работах российских авторов также было доказано, что оценка костей носа плода является достаточно информативным маркером ХА. Согласно исследованиям, гипоплазия/отсутствие изображение носовых костей регистрируется у 43-80% плодов с синдромом Дауна [15].

В 2003 году S. Cicero и соавт. [38] доказали, что длина носовой кости является очень чувствительным и специфичным для трисомии 21 вне зависимости от этнического происхождения беременной. В их исследованиях был сделан вывод, что отсутствие визуализации носовой кости является достоверным признаком в диагностике синдрома Дауна, относительно достоверным при диагностике сгащрома Эдвардса и мало достоверным при трисомии 13, синдроме Тернера и других хромосомных аномалиях [38].

В своей работе H.A. Алтынник, М.В. Медведев [3] показали наличие прямо пропорциональной зависимости между сроком беременности и длиной носовых костей у плода. Согласно результатам, численные значения длины носовых костей плода увеличиваются на протяжении I триместра беременности, составляя в среднем 1,75 мм при копчико-теменном размере от 45 до 50 мм, и 3,02 - от 80 до 84 мм. В работе были представлены новые номограммы длины носовых костей в зависимости от КТР, где нижней границей нормы был выявлен 5-й процентиль, который составил 1.35 мм при копчико-теменном размере от 45 до 50 мм и 2,5 мм - при КТР от 81 до 84 мм. Было доказано, что при использовании новых разработанных нормативов чувствительность оценки длины носовых костей в отношении синдрома Дауна увеличилась и составила -67,6%.

1.1.3. Кровоток в венозном протоке

Венозный проток - структура, направляющая оксигенированную кровь через пупочпую вену, обеспечивая коронарное и мозговое кровоснабжение. Кровоток в венозном протоке имеет характерную форму с высокой скоростью в фазу систолы желудочков (S-волна) и диастолы (D-волна) и ортоградным кровотоком в фазу сокращения предсердий (а-волна).

Реверсный характер a-волны при хромосомных аномалиях впервые описали Т. Huisman и С. Bilardo в 1997 году [51], обнаружив реверсный кровоток в венозном протоке в фазу сокращения предсердий и расширенное воротниковое пространство до 8 мм у одного плода с трисомией 18 из двойни в 13 недель беременности. В нашей стране впервые о реверсных значениях кровотока в фазу сокращения предсердий у плодов с ХА сообщили И.Ю. Коган и соавт. [11]. Влияния реверсного кровотока в венозном протоке на исход беременности впервые показано в работе Matías и соавт. в 1998 году [67]. Эти исследования доказали, что в 11-13 недель 6 дней беременности нарушение кровотока в венозном протоке сочетается с наличием у плода хромосомной патологии или пороков сердца и является признаком неблагоприятного исхода беременности.

Исследование кровотока в венозном протоке плода при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности является информативным методом идентификации плодов с хромосомными аномалиями. Чувствительность изолированного применение этого теста составляет 63%, а при комбинированном применении с оценкой толщины воротникового пространства-89,1%. [13].

Впервые группой специалистов из Лоцдона в 1995 г была отмечена взаимосвязь между расширенным воротниковым пространством и врожденными пороками сердца [53,54,55]. В своей работе исследователи установили, что при

трисомии 21 чаще наблюдаются атриовентрикулярные и сегтгальные дефекты. При трисомии 18 - аномалии клапанного аппарата и дефекты межжелудочковой перегородки, при трисомии 13 - сужение аорты в области перешейка, общий артериальный ствол, атриовентрикулярные и септальные дефекты, при синдроме Тернера - выраженные нарушения дуги аорты. 56% всех пороков сердца, встретившихся при аномальной кривой кровотоке в венозном протоке, и расширенном воротниковым пространстве, составили атриовентрикулярные и перимембранозные дефекты межжелудочковой перегородки. Частота их встречаемости при толщине воротникового пространства 3 мм в среднем составляеттолько 10% и при ТВП 4 мм - 75 %.

По мнению некоторых авторов, оценка кровотока в венах у плода и, в частности, в венозном протоке может помочь в изучении патогенеза сердечной декомпенсации уже на ранних стадиях внутриутробного развития и стать дополнительным маркером хромосомной патологии [57].

По данным U. Gembruch с соавт. [46], R. Achiran с соавт. [25] у 16 из 20 плодов с врожденными пороками сердца было отметено расширение воротникового пространства. Формирование расширенного воротникового пространства в конце 1-го триместра беременности в сочетании с нарушением кровотока в венозном оттоке возникает на фоне сердечной недостаточности у плода, обусловленной врожденным пороком сердца при хромосомной патологии [19].

Учитывая особенности формирования спектра кровотока в венозном протоке, можно предположить, что кривая его скорости отражает изменение внутрисердечной гемодинамики при пороках развития сердца не только при хромосомных аномалиях, но и при нормальном кариотипе. В 1993 г. G. DeVore и J. Horenstein [40] зафиксировали в венозном протоке отрицательный кровоток в систолу предсердий у плода с атрезией трехстворчатого клапана, однако при гипоплазии левого сердца у плода они зафиксировали типичный спектр кровотока. По мнению G. DeVore [39] скорость кровотока в венозном протоке

во время систолы предсердий, возможно, отражает, особенности гемодинамических процессов в правых отделах сердца. Повышения уровня нагрузки предсердий приводит к изменению характера кровотока в венозном протоке. Особенности спектра кровотока в венозном протоке представляют дополнительную информацию о насосной функции сердца плода, развитию у него сердечной недостаточности и позволяют расширить клиническую информацию о его состоянии уже на ранних этапах внутриутробного развития. Учитывая, что при хромосомных аберрациях у плода часто встречаются пороки развития сердечно - сосудистой системы, нарушение спектра кровотока в венозном протоке уже в конце первого триместра беременности можно рассматривать как дополнительный маркер аномального кариотипа. Однако у плода с хромосомной патологией в сочетании с гемодинамически не значимыми пороком сердца, который не приводит к развитию сердечной недостаточности, в венозном протоке будет регистрироваться типичный кровоток. Поэтому остается актуальным поиск новых уточняющих маркеров для диагностики плодов с хромосомными аномалиями.

1.1.4. Трикуспндальная регургитацип (TP)

Трикуспидальная регургитация определяется при ультразвуковом исследовании с использованием импульсно-волнового Доплера и является частой находкой при трисомии 21 в сроке беременности 11-13 недель 6 дней [44,52]. В своих исследованиях О. Falcon и соавт. [45] в 2006 г предоставили дополнительные доказательства связи между трикуспидалыюй регургитацией и хромосомными аномалиями в 11 - 13 недель 6 дней беременности. Трикуспидальная регургитация определялась в скрининговом режиме менее чем в 5% случаев у нормальных плодов, более чем в 65% у плодов с трисомией 21 и более чем в 30% у плодов с трисомией 18. При нормальном кариотипе значения трикуспидалыюй регурпггащш увеличивались при расширении ТВП, что вероятно было связано с увеличением сердечной преднагрузки.

Воспроизводимость трикуспидальиой регургитации в данном исследовании была 98,8%.

Однако, по результатам исследований, проведенных в нашей стране, оценка трикуспвдальной регургитации в скрининговом режиме пока не целесообразна. Во-первых, этот маркер обладает чувствительностью менее 50%, а также по причине того, что этот маркер является самым трудоемким из всех пренатальных ультразвуковых маркеров в ранние сроки, требует специальной подготовки и убедительных практических навыков по эхокардиографии плода в 11-14 недель беременности. Кроме этого, его включение в комплексное обследование не влияет на суммарную чувствительность пренатальной эхографии в идентификации плодов с синдромом Дауна при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности [16].

По результатам последних исследований в нашей стране чувствительность изолированного использования толщины воротникового составила 76,4% при синдроме Дауна у плода, а при комбинированном применении оценки толщины воротникового пространства, длины носовых костей и кривых скоростей кровотока в венозном протоке - 86,5% [2].

1.2. Печеночная артерия плода, особенности топографической анатомии, изменения кровотока при патологических состояниях плода

Печень плода является важным метаболическим и кроветворным органом. 90% крови в печень поступает от пупочной и воротной вены, и лишь 10% от общей печеночной артерии, которая является ветвью чревного ствола, отходящего от нисходящей аорты. (Рисунок 1)

Hepatic veins I

Ductus venosus j —.—-f

Hepatic artery < 10% j

/

Umbilical tfeni 70-75% | Portal c.fcu)at.on 20% |

Splanchnic circulation Portal circulation 20%

Рисунок 1. Схематическое изображение гемодинамики печени [86].

Было доказано, что при гипоксемии плода происходит шунтирование венозной крови к сердцу через венозный проток, с последующим уменьшением кровотока в печени плода [56]. Уменьшение перфузии печени ведет к локальному накоплению аденозина, действие которого приводит к расширению печеночной артерии, компенсаторно увеличивая приток крови к печени [43]. Данный механизм направлен на поддержание перфузии печени плода при неблагоприятных условиях. Называется он печеночный артериальный буфер.

Последние данные свидетельствуют о возможности оценки печеночного артериального буфера с 1 триместра беременности [28].

1.2.1. Топографическая анатомия артерий печени и типы отхождений

общей печеночной артерии

История изучения артериальной анатомии печени насчитывает более 250 лет. Первое описание в литературе вариантов отхождения артерий чревного ствола (ЧС) было выполнено А. Haller в 1756 году [49]. В 1822 г. F. Tiedemann [80] опубликовал данные 500 аутопсий и отметил, что печеночная артерия может отходить от аорты и верхней брыжеечной артерии. Эти работы носили исключительно описательный характер.

В 1883 году G. Ruge [74] в своей работе по изучению строения чревного ствола описал «типичный» вариант отхождения левой желудочковой, селезеночной и печеночной артерий. Все остальные варианты строения чревного ствола, печеночных и других артерий долгое время рассматривались как аномалии развития артериального русла, обусловленные наличием примитивных вентральных анастомозов между артериями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии на ранних этапах эмбриогенеза, и не считались необходимыми для описания и классификации Branco S.R., 1912; Tandler J.Z., 1904 г [30,79].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Малова, Мария Александровна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алтынник H.A. Новые эхографические нормативные значения толщины воротникового пространства плода в зависимости от его копчико-теменного размера в 11-14 недель беременности // Пренатальная диагностика. Тезисы докладов XII съезда Российской ассоциации в перинатологии и гинекологии. Небуг, 17-22 октября. -2012. - Т. 11.- № 3. - С. 268.

2. Алтынник H.A. Ультразвуковые пренатальные маркеры врожденных и наследственных заболеваний в ранние сроки беременности: автореферат диссертации доктора мед. наук: 14.01.13/ Алтынник H.A.-М.-2012. -С.1-33.

3. Алтынник H.A., Медведев М.В. Новые эхографические номограммы длины носовых костей плода в ранние сроки беременности // Ж. Вестник медицинского стоматологического института. - 2012. - № 3. - С. 15-30.

4. Алтынник H.A. Юдина Е.В. Медведев М.В. и др. Перинатальные исходы при эхографических маркеров врожденной и наследственной патологии. IV. Расширенное воротниковое пространство //Пренатальная диагностика. -2003.-Т.2-№3.-С. 174-179.

5. Андреева Л.П., Кулешов Н.П., Мутовин Г.Р. и др. Наследственные и врожденные болезни: вклад в детскую заболеваемость и инвалидность, подходы к профилактике // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2007. - Т 86, №3. -С. 8-14.

6. Арбузова С.Б. Николенко М.И. Глазкова И.В. и др. Опыт проведения пренаталыюй диагностики хромосомной патологии в первом триместре беременности по системе «OSCAR»//Пренат.Диагн.-2007.-Т.6.-№2.-С. 114-122 .

7. Вахарловский В.Г., Кащеева Т.К., Баранов B.C. Риск болезни Дауна у плода в зависимости от возраста матери / Современные проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и детском возрасте: сб. работ/ под ред. Н.П. Шабалова. - СПб. 2004. - С. 52-54.

8. Гагарина Е.В., Евдокименков В.Н., Спиридонов И.Н., Мирошникова И.В. Автоматизированная пренатальная диагностика синдрома Дауна у плода в

первом триместре беременности // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. - 2005. - №9. - С. 27.

9. Кащеева Т.К. Пренатальный биохимический скрининг в Санкт-Петербурге //Пренатапьная диагностика. - 2008. - Вып. 28. - С. 1-60.

10. Кащеева Т.К., Николаева Ю.А., Кузнецова Т.В., Баранов B.C. Риск рождения ребенка с синдромом Дауна в случае исследования крови матери в первом и во втором триместре беременности // Современные медицинские технологии / под ред. А.Б. Масленникова. - Новосибирск: Альфа-Виста Н, 2008. -Вып. 12. - С. 170-178.

11. Коган И.Ю., Полянин A.A., Лебедев В.М и др. особенности спектра кровотока в венозном протоке как маркер хромосомной патологии у плода: клиническое наблюдение и обзор литературы// Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. -1999.-Т.7,№3.-С.238-241.

12. Крюкова Н.И., Ахмадуллина М.К., Марданова А.К. Пренатальная диагностика: проблемы и пути дальнейшего развития // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2008. - Спец. выпуск. - С. 160-163.

13. Лисюткина Е.В. Диагностическое значение допплерографии кровотока в венозном протоке плода в ранние сроки беременности: автореферат диссертации кандидата мед. наук: 14.01.13/ Лисюткина Евгения Валерьевна-М., 2013. -С. 1-17.

14. Медведев М.В. Пренатальная эхография Дифференциальный диагноз и прогноз.2-е изд., перер./М.В.Медведев. - Москва: Реал Тайм, 2009. -С20-101.

15. Медведев М.В. Алтынник H.A. Длина носовых костей плода в 12-14 нед. беременности как пренатальный эхографический маркер хромосомных аномалий // Пренатальная диагностика. - 2003.-Т.2-№1.-С.66-70.

16. Медведев М.В., Алтынник H.A., Грященко В.Н., Захаров В.В., Козлова О.И., Русанова O.K., Те С.А., Шаманская Е.Ф., Шевченко Е.А. Мультицентровой анализ эхографических маркеров синдрома Дауна в 11-14 недель беременности. I. Трикуспцдальная регургитация // Ж. Пренатальная Диагностика.-2011. - Т. 10. -№3. - С. 218-221.

17. Медведев М.В. Алтынник H.A. Потапова Н.В. Нормативные показатели длины носовой кости плода в ранние сроки беременности //Эхография. - 2003. -Т.4. -№.3. -С.326.

18. Медведев М.В. Мальмберг O.J1. Новые пренатальные эхографические маркеры хромосомной патологии //Ультразвук, диагн. акуш. гин. Педиатрии. -1994.- №1.- С. 13-21.

19. Медведев М.В., Юдина Е.В., Алтынник H.A., Цыпурская Г.Ю.Расширенное воротниковое пространство у плода: новые доплеровские критерии хромосомной патологии //Ультразвук, диагн. акуш. гин. Педиатрии. -1999.- №3.- С.235-237.

20. Николаидес К.Х. Ультразвуковое исследование в 11-13+6 недель беременности. Перевод с английского А. Михайлова, Е. Некрасовой/ К.Х. Николаидес.- Санкт-Петербург: ИД «Петрополис», 2007.- С.75-77.

21. Снайдерс Р.Дж.М., Николаидес К.Х. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода/ Р.ДисМ. Снайдерс.- Москва: Видар,1997.- С. 1819.

22. Эсетов М А. Пренатальная диагностика кистозной гигромы шеи плода в 12-24 недели беременности: результаты исследования 35 случаев // Ж Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2006. - выпуск 57. -№ 3. -С 8889.

23. Эстетов М. А. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности: автореф. диссер. доктора мед.наук: 14.00.19/ ЭсетовМурад Азединович.-М.- 2007г

24. Юдина Е.В. Ультразвуковые пренатальные маркеры хромосомных аномалий во втором триместре беременности: диссер. док. мед. наук: 14.00.19ЛОдина Елена Владимировна. - М.-2003г.

25. Achiran R., Rotstein Z., Lipitz S., et al First-trimester diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal echocardiography // Ultrasound Obstet. GynecoL- 1994.- V. 84.-P. 69-72.

26. Barisic I., Clementi M. Hauster M. et. aL Evaluation of prenatal ultrasound diagnosis of fetal abdominal wall defects by 19 European registries // Ultrasound Obstet. GynecoL- 2001.- V. 18.- №4.- P. 309-316

27. Bilardo C.M., Timmerman E., Robles de Medina P.G., Pajkrt E. Increased hepatic artery flow in first early- second trimester fetuses with enlarged nuchal translucency (P02.08) //Ultrasound Obstet Gynecol.- 2009; 34 (SuppL 1).-P. 184.

28. Bilardo C.M., Timmerman E, De Medina PG, Clur SA. Low-resistance hepatic artery flow in first-trimester fetuses: an ominous sign.// Ultrasound Obstet Gynecol.- 2011.- Apr;37(4).- P.438-43

29. Boyd P.A., Walleskey D.G. De Walle H.E.K, et. aL Evaluation of the prenatal diagnosis of neural tube defects by fetal ultrasonographic examination in different centers' across // 10th international Conference on Prenatal Diagnosis and Therapy. Barcelona.- June 19-21 2000.-P.263

30. Branco R.S. Tronc coeliaque et ses branches de artere hepatique en particulier.Paris.- G. Steinheil. - 1912.

31. Browne E.Z. Variations in origin and course of the hepatic artery and its branches: Importance from surgical viewpoint. // Surgery. - 1940. - No.8. - P.424-445.

32. Burke D., Earlam S., Fordi C., Allen-Mersh T.G. Effect of aberrant hepatic arterial anatomy on tumor response to hepatic artery infusion of floxuridine for colorectal liver metastases // Br. J.Surg.- 1995. - V. 82.- № 8.- P. 1098-1100.

33. Byrne J, Blank W.A. Warburton D. et al The significance of cystic hygroma in fetuses // Hum. Pathol .-1984,- V. 15.-P.61.

34. Byron-Scott R, Haan E, Chan A, Bower C, Scott H, Clark K A population-based study of abdominal wall defects in South Australia and Western Australia. Paediatr Perinat Epidemiol /-1998 Apr; 12(2).-P. 136-151

35. Calzolari E, Bianchi F, Dolk H, Milan M Omphalocele and gastroschisis in Europe: a survey of 3 million births 1980-1990.// Am J Med Genet .-1995 Aug 28.-58(2).-P. 187-194

36. Cicero S., Bindra R., Rembouskos G., Tripsanas C., Nicolaides K.H. Fetal nasal bone length in chromosomally normal and abnormal fetuses at 11-14 weeks of gestation. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2002. - V. 11.- P. 400 - 402.

37. Cicero S., Curcio P., Papageorghiou A., Sonek J., Nicolaides K. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study.Lancet.-2001.-358.-P. 1665-1667

38. Cicero S., Longo D., Rembouskos G., Sacchini C., Nicolaides K.H. Absent nasal bone at 11-14 weeks of gestation and chromosomal defects./AJltrasound Obstet. Gynecol.- 2003.-22.-31-35

39. DeVore G.R. Assessment of venous flow in normal and high-risk fetuses is the future now// Prenat. Neonat. Med.- 1996. -V.l. -P. 329-342.

40. DeVore G. R., Horenstein J. Ductus venosus index a method for evaluating right ventricular preload in the second-trimester fetus // Ultrasound Obstet. Gynecol-1993.- V. 3,- P. 338-342.

41. DeVries P. The pathogenesis of gastroschisis and omphalocele. // J Pediatr. Surg. - 1980 - 15.-P.245.

42. Dubiel M., Breborowicz G.H., Gudmundsson S. Evaluation of fetal circulation redistribution in pregnancies with absent or reversed diastolic flow in the umbilical artery. //Early Hum Dev. - 2003.- 71.- P. 149-156.

43. Ebbing C., Rasmussen S., Godfrey K.M., Hanson M.A., Kiserud T. Hepatic artery hemodynamics suggest operation of a buffer response in the human fetus.// Reprod Sci.-2008.-15.-P. 166-178.

44. Faiola S., Tsoi E., Huggon I.C., Allan L.D., Nicolaides K.H. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with tricuspid regurgitation at the 11 to 13 + 6-week scan.//Ultrasound Obstet GynecoL- 2005.- 26.-P. 22-27.

45. Falcon O., Faiola S., Huggon I., Allan L. and K. H. Nicolaides. Fetal tricuspid regurgitation at the 11 + 0 to 13 + 6-week scan: association with chromosomal defects and reproducibility of the method.// Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. -2006.- 27.-P.609-612.

46. Gembruch U., Knophte G., Batd R., Hansmann M., Early diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal echocardiography // Ultrasound Obstet. GynecoL -1993.- V. 3.-P. 310-317.

47. Goldbaum G., Daling J., Milham S. Risk factors for gastroschisis.

//Teratology.- 1990.-42(4).-P.397-403.

48. Gulberg V., Haag K., R'ossle M., Gerbes A.L. Hepatic arterialbuffer response in patients with advanced cirrhosis. // Hepatology. - 2002.- 35.- P.630-634.

49. Haller A. Icones anatomicae in quibus aliquae partes corporis humani

delineate proponuntur et arteriarum potissimum historia continetur. // Vandenhoeck. -Gottingen. -1756.

50. Hiatt J.R., Gabbay J., Busuttil R.W. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases.//Ann. Surg. - 1994. - Vol.220, No.l. -P.50-52.

51. Huisman T.W.A., Bilardo C.M. Transient increase in nuchal translucency thickness and reversed end-dianslucencystolic ductus venosus flow in a fetus with trisomy 18//Ultrasound Obstet.GynecoL- 1997.- V.-10.№6.- P. 397-399.

52. Huggon IC, DeFigueiredo DB, Allan LD. Tricuspid regurgitation in the diagnosis of chromosomal anomalies in the fetus at 11-14 weeks of gestation.// Heart.- 2003.-89.-P. 1071-1073.

53. Hyett J.A., Moscoso G., Nicolaides K.H., Cardiac defects in first trimester fetuses with trisomy 18 //Fetal Diagn. Ther. -1995.- V.10.- P. 381-386.

54. Hyett J.A., Moscoso G., Nicolaides K.H., First trimester nuchal transslucency and cardiac septal defects in fetuses with trisomy 21 // Amer. J. Obstet. GynecoL -1995. -V.172.- P. 1411-1413.

55. Hyett J.A., Moscoso G., Nicolaides K.H., Increased nuchal transslucency in trisomy 21 fetuses: relation to narrowing of the aortic isthmus // Hum. Reprod.-1995. -V.10.- P. 3049-3051.

56. Kilavuz O, Vetter K. Is the liver of the fetus the 4th preferential organ for arterial blood supply besides brain, heart, and adrenal glands/ J PerinatMed .-1999.-27.-P. 103-106.

57. Kiserud T., Eik-Nes S.N., Hellevik L.R., Blaas H.-G., Ductus venosus blood velocity changes in fetal cardiac diseases // J. Matern. FetaUnvest .-1993.-V. 4,-P. 15-20.

58. Kunisaki S.M., Azpurua H., Fuchs J.R., Graves S.C., Zurakowski D., Fauza D.O. Fetal hepatic haematopoiesis is modulated by arterial blood flow to the liver. Fetal hepatic haematopoiesis is modulated by arterial blood flow to the liver.// Br J Haematol.- 2006.-134.-P. 130-132.

59. Lautt WW. Mechanism and role of intrinsic regulation of hepatic arterial blood flow: hepatic arterial buffer response.//J PhysioL- 1985.-249.- P.549-556.

60. Lautt WW. Regulatory processes interacting to maintain hepatic blood flow constancy: vascular compliance, hepatic arterial buffer response, hepatorenal reflex, liver regeneration, escape from vasoconstriction.// Hepatol Res.- 2007.- 37.-P.891-903.

61. Lee K., Sung IC, Lee D. et al Transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: Anatomic and hemodinamic considerations in the hepatic artery and portal vein. // Radiographics. - 2002. - Vol.22, No.5. - P. 1077.

62. Lewis H.L. Iniencephalus. // J Obstet Gynecol. - 1987. - V. 35. - № 11. -P. 53 - 60.

63. Liao A.W., SebireN.J., Geerts L., Cicero S., Nicolaides K.H. Megacystis at 10-14 weeks of gestation: Chromosomal defects and outcome according to bladder length //Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2003. - V. 21. - P. 338 - 341.

64. Lipshutz B.B. A composite study of the celiac axis artery // Ann. Surg. -1917.- V. 65. -№2.- P. 159-169.

65. Maness K.J., Philips J.A., Cohen M.P. Gatroschisis, familial recurrence[3Jieicrop hhwh pecyp c] . -www.thefetus. net

66. Mannes E.J., Crelin E.S., Hobbins J.C. et al Sonographic demonstration of fetal acrania. //AJR.-1982.- 139.- P. 181.

67. Matias A., Gomes C., Flack N., et al. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow // Ultrasound Obstet. Gynecol.- 1998.- V.12. №6.- P. 380-384.

68. Michels N.A. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas. / N.A. Michels.-Philadelphia: Lippincott Co, 1955.

69. Michels N.A. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation. //Amer. J. Surg. - 1966. - Voll 12, No.9. - P. 337-347.

70. Nichols CR, Dickinson JE, Pemberton PJ. Rising incidence of gastroschisis in teenage pregnancies.// J. Matern Fetal Med.-1997.-6(4).- P.225-229

71. Peebles D.M. Holopnosencephaly // Prenatal. Diagn. -1998,- V.18., №5.-P. 447-480.

72. Rankin J, Dillon E, Wright C. Congenital anterior abdominal wall defects in the north of England, 1986-1996: occurrence and outcome.// Prenat Diagn.- 1999.-19(7).-P.662-668

73. Romero R, Pilu G, Jeanty P et al: Prenatal diagnosis of congenital anomalies.// Norwalk, CT: Appleton and Lange.- 1988.-P. 64-67.

74. Rüge G. Beitrage zur Gefasshlehre des Menschen. // Morph. Jahrb.- 1883.

-B.9.

75. Saint-Hilaire IG: Iniencephalus. In Histoire des Anomalies de l"Organisation.// Paris J.B. Bailliere. - 1836.- VoL2, Paris.- P.308-310.

76. Snijders R.J.M, Sebire N.J, Souka A., Santiago C. and Nicolaides K.H. Fetal exomphalos and chromosomal relationship to maternal age and gestation.//Ultrasound Obstet.Gynecol.-1995.-6.- P.250-255

77. Snijders R.J.M., Nobte P., Sebire N. et al. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks ofgestation // Lancet.- 1998.- V. 351.-P.343-346.

78. Suita S, Okamatsu T, Yamamoto T, Handa N, Nirasawa Y, Watanabe Y, Yanagihara J, Nishijima E, Hirobe S, Nio M, Gomi A, Horisawa M. Changingpro file of abdominal wall defects in Japan: results of a national survey. HJ Pediatr Surg. - 2000 Jan.-35(1).-P.66-71

79. Tandler J. ber die Varietaten der Arteria coeliaca und deren Entwickelung. // Anat. Hefte. - 1904. - Vol.25, No.2. - P.473-500.

80. Tiedemann F. Tabularum arteriarum corpurus humani // In: Koerpes, Carlsruhe, Muller C.F., eds. Abbildugen der Pulsadern des Menschlichen. Karlsruhe: Mller.-1822. -P. 1-250.

81. Torfe CP, Velie EM, Qechsli FW, Bateson TF, Curry CJ. A population-based study of gastroschisis: demographic, pregnancy, and lifestyle risk factors. //Terato logy.-1994.-50(l).-P.44-53

82. Vergani P, Ghidini A, Sirtori M, et al: antenatal diagnosis of fetal acrania. //J Ultrasound Med.- 1987.-6.-P.715-717

83. Warkany J. Congenital malformations notes and comments// Chicago Year Book.-1971.

84. Zolotukhina T.V., Miroshnikova I.V. The preminary results of combined screening for trisomy 21 in first trimester // Medizinische genetic. - 2004. - Vol 6, № 1. - P. 98-99.

85. Zvanca M., Gielchinsky Y., Abdeljawad F., Bilardo C.M., Nicolaides K.H. Hepatic artery Doppler in trisomy 21 and euploid fetuses at 11-13 weeks.// Prenat Diagn.- 2011. -Vol 31.- P. 22-27.

86. Zvanca M.,Vladareanu R. Liver vascularity and function in fetuses with trisomy 21.// Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.-2012.-6(1).-P.97-103.