Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия у детей и подростков Республики Татарстан, страдающих сахарным диабетом 1 типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.02, кандидат наук Шайдуллина, Мария Рустемовна

• Шайдуллина, Мария Рустемовна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Шайдуллина, Мария Рустемовна

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................5

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................21

1.1 Поражение сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете - роль автономной кардиоваскулярной нейропатии.............................................................21

1.2 Распространенность и факторы риска развития диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии..................................................................................23

1.3 Патогенез диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии..........25

1.4 Клинические проявления диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии.....................................................................................................................27

1.5 Классификация и дифференциальный диагноз диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии..................................................................................28

1.6 Диагностика диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии.....29

1.6.1 Методики, предложенные для оценки состояния вегетативной нервной

системы, регулирующей деятельность, ССС и их диагностическая значимость

......................................................................................................................................29

1.6.2 Диагностические критерии диабетической автономной кардиоваскулярной

нейропатии..................................................................................................................33

1.6.3 Диагностика диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков.....................................................................................................35

ГЛАВА 2 ПОЗДНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН. 39

2.1 Поздние специфические осложнения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков по данным Государственного Регистра Республики Татарстан..........39

2.2 Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в Республике Татарстан.........................47

ГЛАВА 3 ПАРАМЕТРЫ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ 1 ТИПА, И ИХ СВЯЗЬ С ОСОБЕННОСТЯМИ ТЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ..................................................................................57

3.1 Характеристика параметров вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа....................................................................57

3.2 Связь параметров вариабельности ритма сердца и особенностей течения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков (длительностью сахарного диабета 1 типа, качеством гликемического контроля, наличием других поздних осложнений диабета)....................................................................................................59

ГЛАВА 4 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ........................................................................................72

4.1 Длительность сахарного диабета, качество метаболического контроля и наличие других поздних осложнений основного заболевания у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, имеющих признаки диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии..................................................................................72

4.2 Факторы риска развития диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа..............................78

4.3 Алгоритм диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа..............................80

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................................................84

Выводы...........................................................................................................................94

Практические рекомендации........................................................................................95

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ................................96

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.........................................................................98

ПРИЛОЖЕНИЯ...........................................................................................................117

Приложение 1. Вопросник для выявления возможных клинических проявлений диабетической автономной нейропатии...................................................................117

Приложение 2. Справочные материалы и нормативы, использованные в диссертации..................................................................................................................118

Приложение 3. Клинические примеры.....................................................................121

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия у детей и подростков Республики Татарстан, страдающих сахарным диабетом 1 типа»

Введение Актуальность исследования

В доинсулиновую эру больные сахарным диабетом (СД) чаще погибали от диабетической комы; в настоящее же время основной причиной смерти при диабете являются заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС). По данным Staffieri D. (1952 г.), до 1925 года от диабетической комы умирало 63,8% пациентов, от сердечно-сосудистых заболеваний - 17,5% [155]. С появлением инсулина летальность от диабетической комы снизилась до 3%, а от сердечнососудистых заболеваний - возросла до 67,7% [44].

Однако на сегодняшний день поражение ССС при СД ассоциируется, прежде всего, с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью [3]. До сих пор в клинической практике редко занимаются активным поиском симптомов диабетической вегетативной кардиальной нейропатии. По данным Ткачевой О.Н. и соавт. (2009), диабетическая автономная нейропатия указывается в диагнозе лишь у 2,7% от общего числа пациентов, имеющих специфические осложнения [62].

Ewing W. et al. (1976) утверждали, что с момента появления первых клинических признаков нарушения автономной иннервации сердца у пациентов с СД ожидаемая смертность в течение 5-6 лет может достигать 53% [95]. Мета-анализ, проведенный Maser R.E. et al. (2003), свидетельствует о существенном повышении риска смерти среди пациентов (в 3,45 раза), имеющих только один патологический из кардиоваскулярных тестов [123]. Причинами летальных исходов чаще всего являются внезапная остановка сердца, нарушения ритма и апноэ во сне [7, 134, 135]. Кроме этого, пациенты с диабетической кардиальной нейропатией имеют высокий риск развития осложнений во время анестезии, инфаркта миокарда и респираторных инфекций [55, 57, 95, 107, 128, 135]. Пациенты с диабетической автономой кардиоваскулярной нейропатией (ДАКН) имеют значительный риск интраоперационных осложнений, т.к. нуждаются в дополнительной вазопрессорной поддержке [81], и имеют достоверно более

тяжелые гипотермию [113] и гипоксию [152] на фоне анестезии. Kempler (2003) также относит к факторам риска высокой смертности (в т.ч. внезапной смерти) такие явления, свойственные пациентам с ДАКН, как желудочковая экстрасистолия, «немые» инфаркты миокарда, удлинение PQ-интервала, артериальная гипертензия, "non-dipper" феномен (отсутствие значимого снижения АД в ночное время суток), дисфункция левого желудочка, тяжелые гипогликемические состояния, «кардиореспираторные аресты» [108]. По данным Cohnoun et al. (2001) среди лиц 30-55 лет с признаками сердечной дизавтономии достоверно чаще встречается кальцификация коронарных артерий [83]. Тоугу с соавт. (1996) доказано, что автономная дизрегуляция сердечного ритма при диабете повышает риск ишемических инсультов [165].

Для пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД 1) автономная кардиальная нейропатия имеет особое значение, так как манифестация этого осложнения приходится на наиболее активный и трудоспособный возраст (25^40 лет), значительно ограничивая их жизненную активность [42, 140].

Актуальность своевременного выявления признаков нарушения автономной регуляции подчеркивает тот факт, что улучшение метаболического контроля позволяет замедлить прогрессирование заболевания и даже привести к регрессу его симптомов [80, 139, 141, 169].

Степень разработанности темы исследования

Диапазон сообщений о распространенности диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков очень широк - от 6 до 74% [4, 15, 19, 45, 50, 84, 96, 109, 114, 124, 150, 153, 156, 167], что определяется, главным образом, отсутствием общепринятых диагностических критериев, а также различиями в составе обследуемых групп по полу, возрасту, длительности сахарного диабета и качеству гликемического контроля. Таким образом, проблема ранней диагностики кардиальной автономной нейропатии у данной категории пациентов с СД окончательно не решена. Предстоит определить четкие

критерии постановки диагноза, разработать методики, оптимальные в качестве скрининга патологии, и показания (возраст, длительность заболевания и др.) к их применению.

Цель исследования

Установить факторы риска и особенности нарушений функционального состояния вегетативной нервной системы, оптимизировать диагностику диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков Республики Татарстан, страдающих сахарным диабетом 1 типа.

2. Изучить изменения параметров вариабельности ритма сердца у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от пола, возраста пациентов, длительности сахарного диабета, возраста постановки диагноза и качества гликемического контроля.

3. Определить факторы риска развития диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

4. Предложить алгоритм диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1

типа в Республике Татарстан. Оценена возможность использования существующих критериев диагностики данного осложнения у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа.

Получены новые данные о клинической значимости различных факторов риска развития диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Продемонстрировано отсутствие влияния на показатели вариабельности ритма сердца пациентов таких факторов, как пол и возраст, а также возраст постановки диагноза сахарного диабета у детей и подростков.

Доказана зависимость вариабельности ритма сердца у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа от вариабельности гликемии на протяжении суток, склонности к гипогликемическим состояниям, наличия поздних специфических осложнений сахарного диабета.

Обосновано применение оценки прироста частоты сердечных сокращений в ортостатической пробе для скрининга диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Теоретическая и практическая значимость

В работе обоснована необходимость активного выявления диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии при длительности сахарного диабета 1 типа менее 5 лет.

Определены клинические и инструментальные критерии включения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в группу риска развития диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии.

Разработан алгоритм диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. Выделение пациентов, имеющих факторы риска развития диабетической

автономной кардиоваскулярной нейропатии или прирост частоты сердечных сокращений в ортостатической пробе менее 30%, позволяет сформировать группу детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, имеющих показания для последующего динамического наблюдения и исследования показателей вариабельности ритма сердца с применением современных диагностических критериев.

Методология и методы исследования Клиническая характеристика больных

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор - профессор А.С.Созинов) на базе эндокринологического отделения ГАУЗ «Детская Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан» (главный врач -Шавалиев Р.Ф.) (ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ»).

Оценка распространенности поздних специфических осложнений сахарного диабета была произведена на основании данных Государственного Регистра сахарного диабета. Источниками информации для формирования Регистра служат как истории болезни (форма 003/УТ-03-ВР) и амбулаторные карты больных (форма 112), обращавшихся за медицинской помощью в поликлинику или отделение эндокринологии ДРКБ, так и отчеты педиатров и эндокринологов районов Республики Татарстан.

С целью изучения особенностей поражения автономной нервной системы, регулирующей деятельность сердца и кровеносных сосудов, на фоне сахарного диабета 1 типа у детей и подростков было проведено обследование 101 ребенку, госпитализированному в отделение эндокринологии ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ в период с 2009 по 2011 годы. Возрастной состав пациентов оказался следующим: от 5 до 9 лет - 8 (7,9%), от 10 до 14 лет - 58 (57,4%), от 15 до 17 лет - 35 (34,7%) человек. Средний возраст пациентов - 12,5(10.8; 15) лет.

Сахарный диабет диагностирован менее 5 лет назад у 46 (45,6%) ребенка, от 5 до 9 лет наблюдаются 39 (38,6%) человек, 10 лет и более - 16 (15,8%) пациентов. Средняя длительность заболевания составила 5 (2; 8) лет. Возраст дебюта сахарного диабета пациентов в среднем соответствовал 8 (4;11) годам.

Средний уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) составил 9,67 (7,61; 11,61)%. Только 4 ребенка соответствовали критериям компенсации, предложенным в Российском Консенсусе по лечению сахарного диабета у детей и подростков. Остальные 97 пациентов даже при отвечающем требованиям фазы компенсации уровне НЬА1с вследствие гипогликемических значений уровня сахара крови натощак и/или превышающей принятые нормативные значения постпрандиальной гликемии продемонстрировали декомпенсацию или субкомпенсацию нарушений углеводного обмена. Однако в связи с необходимостью сравнения группы исследования с Регистром сахарного диабета, в котором в основу определения фазы компенсации положен исключительно уровень НЬА1с, была произведена оценка компенсации нарушений углеводного обмена на основании уровня НЬА1с. Самой многочисленной оказалась группа больных с декомпенсацией нарушений углеводного обмена: 56 больных (55,4%). В состоянии компенсации находились 23 (22,7%) человека, субкомпенсации - 22 (21,8%) пациента.

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, находились на базисно-болюсной инсулинотерапии в режиме многократных подкожных инъекций (89 человек) или постоянной подкожной инфузии с помощью носимых дозаторов инсулина (12 человек) с использованием аналогов инсулина пролонгированного (лантус, левемир) и/или ультракороткого действия (новорапид, лантус).

Объем необходимой выборки высчитывали по формуле:

(1)

I X а X V1 X N 6,2 х 93,8 X 1,962 X 636

„ _ _2_ _ _'_'_'_ _ по

(Ы х А2) + (I х Ч х I2) (636 х 52) + (6,2 х 93,8 х 1,962)

где: п - искомая численность выборки; N - численность популяции детей и подростков с СД 1 типа в Республике Татарстан - 636 человек; I - критерий

достоверности (1,96); I - предполагаемая частота заболевания (согласно данным DCCT Research Group на основании изменений ВРС - 6,2% [90]); q = (100% --1)=93,8; Л - выбранная предельно допустимая ошибка показателя (5%) [57].

Однако согласно Отдельновой К.А. (1980) для получения выводов, которые можно будет с уверенностью 95% (t=2, Р=0,95) распространить на всю генеральную совокупность, объем выборки не должен быть менее 100 человек [51, 55]. Таким образом, достаточным объемом выборки (группы исследования) определена численность 100 человек.

Группу сравнения составили 30 практически здоровых детей с 1 группой здоровья по классификации ВОЗ без признаков нарушения углеводного обмена, заболевания ВНС по данным анкетирования с помощью вопросника для пациентов A.M. Вейна, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы [53].

Сравнение параметров спектрального анализа ВРС пациентов основной и контрольной групп свидетельствует о снижении вклада гуморально-метаболических (VLF) и надсегментарных симпатических влияний (LF) и компенсаторным увеличением вклада парасимпатических воздействий (IILF-компонент) у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (Таблица 1) [53].

Статистически значимых различий при анализе коэффициентов кардиоваскулярных тестов у пациентов группы исследования и контрольной группы выявлено не было.

Параметры ВРС у детей и подростков контрольной группы соответствовали нормам, предложенным Галеевым А.Р. и соавт. на основании обследования 5400 здоровых детей 6-16 лет. В связи с этим, а также с учетом малочисленности контрольной группы и, как следствие, невозможностью полноценного статистического деления её в зависимости от пола и возраста обследуемых, принято решение проводить сравнение оцениваемых параметров спектрального анализа ВРС детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с нормативами, разработанными Галеевым А.Р. и соавт [18].

Таблица 1 - Спектральный анализ ВРС у пациентов основной и контрольной групп.

Показатели Группа исследования, п=101 Контрольная группа, п=30 р (критерий Манна-Уитни)

VLF(MceK2) 609 (392; 1058) 727 (524;1265) 0,042

LF(MceK2) 562 (343; 1091) 614 (465; 1559) 0,044

HF (мсек2) 1165(519; 2923) 975 (760;1928) 0,047

Методы исследования

Оценка степени компенсации сахарного диабета проводилась согласно рекомендациям Российского консенсуса по терапии сахарного диабета у детей и подростков (2010 год), Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом (2011) [25, 26], определяющих различные целевые параметры для различных возрастных групп (таблица 44).

Нарушения углеводного обмена оценивались как компенсированные только при условии соответствия норме динамики параметров физического развития (рост, вес, ИМТ, сроки вступления в пубертат).

Отсроченные осложнения диабета диагностировались согласно правилам, изложенным в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом (2011) [26].

После исключения воспалительного процесса со стороны мочевыводящих путей проводилось исследование протеинурии в суточной моче, микроальбуминурии (утренняя порция мочи), креатинина, мочевины и калия крови и расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле СоипаИап. Оценивались острота зрения, состояние преломляющих сред и глазного дна при расширенном зрачке. При длительности сахарного диабета более Зх лет и отсутствии клинических признаков поражения периферических нервов (оценка вибрационного, температурного, тактильного проприоцептивного, болевого видов

чувствительности, мышечной силы и выраженности сухожильных рефлексов на нижних конечностях) проводилась электронейромиография (ЭНМГ) нижних конечностей для выявления доклинических стадий полинейропатии. После осмотра, проведения необходимых клинических и лабораторных тестов согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом наличие того или иного осложнения констатировалось детскими эндокринологами совместно с другими специалистами (окулистами, нефрологами, невропатологами).

Выявление жалоб, типичных для поражения вегетативной нервной системы при СД, выяснялось при заполнении специально подготовленного вопросника (головокружение, потемнение в глазах при перемене положения тела, ощущение сердцебиения, затруднение при мочеиспускании, непроизвольное выделение мочи или стула, поносы после еды, по ночам, быстро наступающее, устойчивое чувство переполнения желудка после еды, приступы потливости во время еды, сухость кожных покровов или отсутствие потоотделения при физической нагрузке, в жарком помещении, снижение чувствительности к гипогликемиям).

Оценка состояния отдела автономной нервной системы, ответственного за регуляцию сердечного ритма, проводилась на основании исследования ВРС, осуществляемого согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологии и Северо-Американского Электрофизиологического Общества (1996) [161], с использованием аппарата «ВНС-спектр» корпорации «Нейрософт» и программы анализа ВРС «Поли-Спектр».

Вычисление показателей спектрального и временного анализа ВРС осуществлялось на базе пятиминутной фоновой записи (не менее 300-500 кардиоциклов) с последующим проведением функциональных кардиоваскулярных тестов (пробы с глубоким дыханием, 30/15, Вальсальвы, ортостатическая).

Проба Вальсальвы. Пациент, находящийся в положении лежа, подключенный к ЭКГ-монитору, натуживается с целью поддержания давления в спирометре на уровне 40 мм.рт.ст.в течение 15 секунд. Коэффициент Вальсальвы

предполагает вычисление отношения максимального ЯК-интервала после манипуляции (рефлекторная брадикардия в ответ на повышение артериального давления) к минимальному во время пробы или сразу же после неё (рефлектор!тя тахикардия как результат напряжения). Значение коэффициента менее 1,3 свидетельствовал о нарушении парасимпатической регуляции сердечной деятельности.

Изменение ЧСС при медленном глубоком дыхании. Выраженность дыхательной аритмии определяется вкладом парасимпатической системы в регуляцию сердечного ритма. Пациент находится в горизонтальном положении, измерение ЯЯ- интервалов (с помощью ЭКГ- монитора) производится на фоне редкого глубокого дыхания (6 дыхательных движений в минуту). Значения коэффициента Е:1 менее 1,2 говорил о нарушении парасимпатической иннервации сердца.

Тест 30:15. Нормальная реакция организма на изменение положения тела (на вставание) характеризуется учащением ЧСС с максимальным значением к 15-му (5-25-му) удару с последующим замедлением сердечного ритма с минимальным показателем к 30-му (20-40-му) удару и обеспечивается влиянием п.уа§и8. Отношение максимального (30-го) КЯ- интервала к минимальному (15-му) менее 1,2 демонстрировал снижение парасимпатических воздействий па сердечный ритм.

Ортостатическая проба (тест Шелонга). Пациент спокойно лежит на спине в течение 10 минут, после чего измеряется АД. Затем пациент встает, АД измеряется на 2-й, 4-й, 6-й, 8-й и 10-й минутах. Падение систолического АД более чем на 30 мм.рт.ст. и более признавался патологическим, свидетельствуя о ДАКН с нарушением симпатической иннервации (Табл. 5) [52,97].

При нарушениях ритма продолжительность записи составляла не менее 10 минут. К исследованию ВСР приступали не ранее чем через 1.5-2 часа после приема пищи (завтрак, обед) при гликемии 5-12 ммоль/л в отсутствии клинических признаков гипогликемии и кетоза/кетоацидоза. Накануне исследования производилась отмена физиотерапевтических процедур и

медикаментозного лечения (за исключением инсулинотерапии). Перед началом исследования обеспечивался период адаптации к окружающим условиям в течение 5-10 минут. Запись ЭКГ производилась в положении лежа на спине, при спокойном дыхании. Переходный процесс при функциональных пробах выделялся из записи визуально.

Сравнение оцениваемых параметров спектрального анализа ВРС детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа проводилось с нормами, предложенными Галеевым А.Р. и соавт. на основании обследования 5400 здоровых детей 6-16 лет (Табл. 45) [18]. Патологическими признавались следующие коэффициенты кардиоваскулярных тестов: пробы с глубоким дыханием, 30/15 <1,2, проба Вальсальвы <1,3, падение систолического артериального давления (АД) более чем на 25 мм.рт.ст в ортостатической пробе (табл. 46) [52].

В качестве критериев постановки диагноза Диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии применены стандарты, предложенные УЫс АЛ. и Ziegler О. (2007), заключающиеся в оценке 7 параметров ВРС: показателей спектрального анализа - УЬБ (спектр очень низких частот - характеризуют влияние на сердечный ритм гуморально-метаболических и высших надсегмептарных центров), Ы7 (спектр низких частот - отражает активность симпатических центров регуляции), НБ (высокочастотный спектр -свидетельствует о вкладе в формирование ритма сердца парасимпатической нервной системы), и результатов проб - с глубоким дыханием, 30:15, Вальсальвы, ортостатической. Диагноз не вызывал сомнений при наличии отклонений от нормы в Зх из 7 изучаемых параметров, о пограничном состоянии или начинающемся поражении автономной нервной системы говорят 2 анормальных теста из 7[169].

Вычисление прироста ЧСС в ортостатической пробе производилось путем определения разницы между средним значением ЧСС в течение 5 минут после изменения положения тела (вставания) и средним ЧСС в горизонтальном положении в процентах по отношению к среднему значению ЧСС в положении лежа:

медикаментозного лечения (за исключением инсулинотерапии). Перед началом исследования обеспечивался период адаптации к окружающим условиям в течение 5-10 минут. Запись ЭКГ производилась в положении лежа на спине, при спокойном дыхании. Переходный процесс при функциональных пробах выделялся из записи визуально.

Сравнение оцениваемых параметров спектрального анализа ВРС детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа проводилось с нормами, предложенными Галеевым А.Р. и соавт. на основании обследования 5400 здоровых детей 6-16 лет (Табл. 45) [18]. Патологическими признавались следующие коэффициенты кардиоваскулярных тестов: пробы с глубоким дыханием, 30/15 <1,2, проба Вальсальвы <1,3, падение систолического артериального давления (АД) более чем на 25 мм.рт.ст в ортостатической пробе (табл. 46) [52].

В качестве критериев постановки диагноза Диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии применены стандарты, предложенные Утю А.1. и Ziegler Б. (2007), заключающиеся в оценке 7 параметров ВРС: показателей спектрального анализа - УЬР (спектр очень низких частот - характеризуют влияние на сердечный ритм гуморально-метаболических и высших надсегментарных центров), ЬР (спектр низких частот - отражает активность симпатических центров регуляции), НИ (высокочастотный спектр -свидетельствует о вкладе в формирование ритма сердца парасимпатической нервной системы), и результатов проб - с глубоким дыханием, 30:15, Вальсальвы, ортостатической. Диагноз не вызывал сомнений при наличии отклонений от нормы в Зх из 7 изучаемых параметров, о пограничном состоянии или начинающемся поражении автономной нервной системы говорят 2 анормальных теста из 7[169].

Вычисление прироста ЧСС в ортостатической пробе производилось путем определения разницы между средним значением ЧСС в течение 5 минут после изменения положения тела (вставания) и средним ЧСС в горизонтальном положении в процентах по отношению к среднему значению ЧСС в положении лежа:

ЧССорто - ЧССклино

Прирост ЧСС = ........................................... х 100%,

в ортостат. пробе ЧСС клино

где ЧСС орто - среднее значение ЧСС в положении стоя ЧСС клино - среднее значение ЧСС в положении лежа.

Статистические методы

Статистическая обработка материала проведена стандартным пакетом программ Microsoft Excel, SPSS 13,0 с использованием описательной статистики. Учитывая, что большинство распределений медико-биологических показателей, особенно показателей в малых выборках, не являются нормальными, для статистической обработки результатов были использованы непараметрические методы вариационной статистики: критерий Манна-Уитни (U) для сравнения независимых выборок; критерий Крускала-Уоллиса (Н) для сравнения нескольких независимых выборок; критерий х2 - хи-квадрат для сравнения относительных показателей, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (показатель г). Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 5% (р<0,05). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Me [25;75] (где Me - медиана, 25 и 75 - интерквартальный размах в виде 25-й и 75-й процентилей).

Относительный риск рассчитан по следующей формуле: ОР = риск ДАКН в подверженной группе/риск ДАКН в неподверженной группе, где

риск ДАКН в подверженной группе = число пациентов с признаками ДАКН в подверженной группе/численность подверженной группы;

риск ДАКН в неподверженной группе = число пациентов с признаками ДАКН в неподверженной группе/численность неподверженной группы Атрибутивный риск рассчитан по следующей формуле:

АР = (риск ДАКН в подверженной группе - риск ДАКН в неподверженной группе)/ риск ДАКН в подверженной группе, где

риск ДАКН в подверженной группе = число пациентов с признаками ДАКН в подверженной группе/численность подверженной группы;

риск ДАКН в неподверженной группе = число пациентов с признаками ДАКН в неподверженной группе/численность неподверженной группы. Отношение шансов вычислялось по следующей формуле: ОШ = шанс наличия ДАКН в подверженной группе/шанс наличия ДАКН в неподверженной группе, где

шанс наличия ДАКН в подверженной группе = число пациентов с признаками ДАКН в подверженной группе/число пациентов без признаков ДАКН в подверженной группе;

шанс наличия ДАКН в неподверженной группе = число пациентов с признаками ДАКН в неподверженной группе/число пациентов без признаков ДАКН в неподверженной группе. [9]

Чувствительность метода диагностики определялось как следующее соотношение:

Чувствительность = число пациентов с ДАКН с положительным результатом теста / общее число пациентов с ДАКН.

Специфичность метода диагностики определялось как следующее соотношение:

Специфичность = число пациентов без ДАКН с отрицательным результатом теста / общее число пациентов без ДАКН [64, 71].

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность ДАКН среди детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в Республике Татарстан составила 31,7%.

2. Поражение вегетативной нервной системы при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков сопровождается одновременным нарушением

функционирования как симпатического, так и парасимпатического ее отделов. Первые признаки нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков выявляются при длительности сахарного диабета 1 год и более.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шайдуллина, Мария Рустемовна, 2013 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Абраменкова, Г.Ф. Состояние сердца и ранние проявления атеросклероза у детей и подростков сахарным диабетом 1 типа: автореф. дне....канд. мед. наук по специальности педиатрия/Абраменкова Г.Ф. - М., 2009.- 20 С.

2. Азова, Е.А. Осложнения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков: региональный мониторинг, оптимизация медицинской помощи: автореф. дис.... доктора мед. наук по специальности педиатрия/Азова Е.А. - М., 2009.- ЗС.

3. Александров, А.Н. ИБС и сахарный диабет/А.Н.Александров.- ЭНЦ РАМН, -2004. - 422С.

4. Алимова, И.Л. Формирование сердечнососудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа у детей и их коррекция: автореф. дис...доктора мед. наук по специальности педиатрия.- М, 2004.- 34С.

5. Алимова, И.Л. Диагностика и лечение КАН при СД 1 типа у детей/ И.Л.Алимова, Л.В.Козлова, В.С.Сухоруков //Вестник педиатрии, фармакологии и нутрициологии. - 2006. - № 3. - С. 53-56.

6. Аметов, A.C. Диабетическая полинейропатия. Настоящее и будущее /А.С.Аметов, И.А. Строков //Росс, медицинские вести. - 2001. - С. 35-40.

7. Андриянова, Е.А. Оценка степени метаболической компенсации и рапространенность диабетических осложнений в российской популяции детей и подростков (итоги проекта «Скрининг осложнений СД и оценка лечебной помощи больным»)/ Е.ААндриянова, Т.Ю.Ширяева, И.И.Александрова, Ю.И.Сунцов // Сахарный диабет.- 2009,- №3.- С. 37-42.

8. Ахматова, Ф.Д. Методологические аспекты и клиническая значимость диабетической кардиальной автономной нейропатии/ Ф.Д.Ахматова, М.И.Мержоева, А.А.Александров //Сахарный диабет. - 2003. - № 1. - с. 8-10.

9. Бабич, П.Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение третье. Отношение шансов: понятие, вычисление и интерпретация/ П.Н.Бабич, А.В.Чубенко, С.Н.Лапач // Укр. мед. Часопис.- 2005, III/IV. - №2 (46). - С. 113-119.

10. Баевский, P.M. Анализ вариабельности сердечного ритма при

использовании различных электрокардиографических систем/Р.М.Баевский, Г.Г.Иванов, Л.В.Чирейкин, А.П.Гаврилушкин, П.Я.Довгалевский, Ю.А.Кукушкин, Т.Ф.Миронова, Д.А.Прилуцкий, А.В.Семенов, В.Ф.Федоров, А.Н.Флейшман, М.М.Медведев //Вестник аритмологии. - 2002. - №24. - С. 65-84.

11. Балаболкин, М.И. Диабетическая автономная нейропатия: учебно-методическое пособие / М.И.Балаболкин, Т.Е.Чернышова.- Ижевск, 2001 - 36С.

12. Балыкова, Л. А. Метод холтеровского мониторирования в оценке вариабельности сердечного ритма у детей с сахарным диабетом/ Л.А.Балыкова, Е.С.Самошкина, Л.Ю.Мухина, И.А.Горбунова //Вестник аритмологии. - № 28 от 15.08.2002.-С. 36-39.

13. Блинов, A.B. Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета у детей в Удмуртской Республике: автореф. дис.... канд. мед. наук по специальности педиатрия,- М., 2008.

14. Бондарь, И. А. Влияние диабетической автономной нейропатии на ремоделирование миокарда при сахарном диабете/ И.А.Бондарь, Е.А.Королева, О.Г. Чудинова // Сахарный диабет. - 2011. - № 2. - С. 49 - 52.

15. Болотова, Н.В. Частота диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей и оптимизация ее диагностики/ Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, О.И. Чапова //Сахарный диабет. - 2004. - №3. - С. 29-30.

16. Болотова, Н.В. Особенности поражения вегетативной нервной системы у детей с сахарным диабетом 1типа и способы ее коррекции/ Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, В.Ю. Манукян //Саратовский научно-медицинский Журнал. -2006. -№1.~ С. 24-28.

17. Верткин, А.Л. Диабетическая автономная нейропатия: распространенность, патогенез, лечение/ А.Л.Верткин, С.А.Зорина, Л.М.Ибрагимова, Ю.С.Полупанова, А.Н.Ткачева, Э.Т.Хайбуллина //Русский медицинский журнал. - 2007. - С. 1329 - 1333.

18. Галеев, Ф.Р Вариабельност сердечного ритма у здоровых детей в возрасте 6-16 лет/ Ф.Р.Галеев, Л.Н.Игишева, Э.М.Казин //Физиология человека. - 2002. -том 28, № 4. - С. 54 -58.

19. Гнусаев, С.Ф. Кардиоваскулярные нарушения у детей с сахарным диабетом и пути их коррекции/С.Ф.Гнусаев, О.А.Дианов, Д.А.Иванов//Вестник педиатрической формакологии и нутрициологии. -2007. - №2, С. 1 - 5.

20. Гнусаев, С.Ф. Диастолическая дисфункция миокарда при диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей/С.Ф.Гнусаев, О.А.Дианов, Д.А.Иванов, Б.Н.Яковлев // Российский педиатрический журнал. - 2005. - №3.- С. 8-11.

21. Гнусаев, С.Ф. Ранняя диагностика и профилактика кардиопатии у детей с сахарным диабетом 1 типа/ С.Ф.Гнусаев, О.А.Дианов, Д.А. Иванов //Педиатрия. -2005.-№3, С. 19-24.

22. Гнусаев, С.Ф., Клинико-функциональные и метаболические нарушения при диабетической кардиопатии у детей и подростков/ С.Ф.Гнусаев, О.А.Дианов, Д.А.Иванов, М.А. Горшкова // Педиатрия. - 2008. - № 5. - С. 17-21.

23. Громова, H.H. Диагностика ДАКН в клинической практике интерниста/ Н.Н.Громова // Медико-биологические проблемы жизнедеятельности.-2010-№2 (4), С. 75-79.

24. Гороховская, Г.Н. Диабетическая кардиальная нейропатия/ Г.Н.Гороховская, А.Л.Давыдов, М.М.Петина. - Москва. - 2008. - 36 С.

25. Дедов, И.И. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков/ И.И.Дедов, В.А.Петеркова, Т.Л.Кураева//Сахарный диабет. - 2010.-Спец. выпуск. - С. 1-8.

26. Дедов, И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ И.И.Дедов, М.В.Шестакова.- 5-е изд., доп. - М.-2011.-72 С.

27. Демидова, Т.А. Взаимосвязь между вариабельностью суточных показателей гемодинамики и гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа/ Т.А.Демидова, В.П.Кицышин, Ю.Ш.Халимов, Л.М.Добровольская// VI Всероссийский конгресс эндокринологов: сборник тезисов.-2012.- С. 102.

28. Дианов, O.A. Способ доклинической диагностики диабетической автономной кардиовакулярной нейропатии у детей и подростков: патент

Российской Федерации/ О.А.Дианов, С.Ф Гнусаев., Б.РТ. Яковлев.- дата начала отсчета срока действия патента - 2004.10.13.

29. Древаль, A.B. Степень надежности данных, получаемых с помощью компьютерного регистра больных инсулиннезависимым сахарным диабетом/ A.B. Древаль, И.В. Мисникова, Ю.А. Редькин// Проблемы эндокринологии. - 1999. -№5-С. 8-12

30. Ерина, М.Ю. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и нарушения ритма у больных сахарным диабетом 1 типа: автореф. дис...канд. мед. наук.- Санкт-Петербург.- 2011.

31. Иванов, Д.А. Роль дефицита магния в формировании диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа/ Д.А.Иванов, С.А.Расторгуева, С.Ф.Гнусаев, М.А. Горшкова, Е.В.Декутович, В.В.Жмуркин // Педиатрия и детская хирургия/ Эндокринология/ Том 1. - 2010.

32. Иванов, Д.А. Раннее выявление и профилактика кардиальных осложнений сахарного диабета у детей: автореф. дис... канд. медицинских наук по специальности педиатрия. - 2002.

33. Иванова, С.Н. Значение комплексной диагностики диабетической кардиальной нейропатии для прогнозирования высокого риска развития синдрома диабетической стопы и летальных исходов у больных СД: автореф. дис....канд.мед. наук по специальности внутренние болезни.- Архангельск.- 2006.

34. Казакова, JI.B. Патогенетическое обоснование стадийности поражения миокарда при сахарном диабете 1 типа и прогрессирующих мышечных дистрофий у детей и подростков: автореф. дис...доктора мед.наук по специальности педиатрия.- Нижний Новгород.- 2005.

35. Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей: методические рекомендации. - Москва. - 1985.

36. Карпович, Е.И. Взаимосвязь автономной кардиоваскулярной нейропатии и поражения миокарда у детей с сахарным диабетом 1 типа/ Е.И.Карпович, Е.Ф.Лукушкина, Л.В.Казакова, Л.Г.Стронгин, Е.И.Панова, АЛО Лукушкина// Российский вестник перинаталогии и педиатрии.- 2007. - №2. - С. 36 - 40.

37. Киселев, А.Р. Применение спектрального анализа вариабельности сердечного ритма для изучения вегетативного управления сердцем/ А.Р.Киселев, В.Ф.Киричук, О.М.Колижирина, В.И.Гриднев//Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова.- 2004.- Том 90.- №8.- С. 435.

38. Киселев, А.Р. Оценка вегетативного управления сердцем на основе спектрального анализа вариабельности сердечного ритма/ А.Р.Киселев, В.Ф.Киричук, О.М.Колижирина, В.И.Гриднев//Физиология человека. - 2005. - Том 31.-№6.-С. 37-43.

39. Киракозов, Д.А. Вариабельность сердечного ритма и суточные колебания артериального давления у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа при лечении антагонистами кальция и ингибиторами АПФ: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Волгоград. -2002. - 22 С.

40. Коваленко, Т.В. Кардиальная автономная нейропатия у детей с сахарным диабетом 1 типа/ Т.В.Коваленко, А.В.Блинов, ЮЛ. Кузелин. Медицинский альманах. - 2008.-№3.-С. 116-118.

41. Королева, Е.А. Диагностическая значимость вариабельности сердечного ритма при кардиоваскулярной форме диабетической автономной нейропатии: автореф. дис...канд. мед. наук. - Новосибирск. - 2005.

42. Кузнецова, И.Г. Диастол и ч ее кая функция миокарда и автономная кардиальная нейропатия у детей при сахарном диабете 1 типа/ И.Г. Кузнецова, ТЛ.Настаушева, В.П.Денисенко, В.С.Григорьев, Л.А.Гоптарева, Т.Г.Стольникова, О.В. Зазулина //Сахарный диабет. - 2002. -№ 2. - С. 10-14.

43. Ланг, Г.Ф. Вопросы кардиологии/ ЛангГ.Ф. - Л.: ОГИЗ.-1936. - 138 с.

44. Левина, Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях/Левина Л.И. -Медицина, 1989.-623 С.

45. Лукушкина, Е.Ф. Взаимосвязь автономной кардиоваскулярной нейропатии и поражения миокарда у детей с сахарным диабетом 1 типа/ Е.Ф.Лукушкина, Л.В.Казакова, Е.И.Карпович //Российский вестник перинаталогии и педиатрии-2007.-№2.-С. 36-40.

46. Лукушкина, Е.Ф. Способ диагностики кардиоваскулярной вегетативной

нейропатии/ Е.Ф.Лукушкина, Л.В.Казакова, Е.И.Карпович, Е.В.Колбасова, О.В.Колпащикова, К.Н.Бархотова: патент Российской Федерации.- дата публикации заявки 2001.04.20

47. Лукьянова, И.В. Вариабельность сердечного ритма у учащихся старших классов: автореф. дис....канд. мед. наук по специальности педиатрия /Лукьянова И.В.- Нижний Новгород.- 2008.- 27 С.

48. Макаров, Л.Е. Холтеровское мониторирование/Макаров Л.Е. - М.: Медицина. - 2000. - 214С.

49. Манукян, В.Ю. Синдром вегетативной дисфункции и диабетическая кардиальная автономная нейропатия при сахарном диабете 1 типа у детей. Метод коррекции/ В.Ю.Манукян, Н.В.Болотова, А.П. Аверьянов // Журнал неврологии и психиатрии. - 2011 - № 1.- С. 33-37.

50. Манукян, В.Ю. Вегетативные нарушения у детей с сахарным диабетом 1 типа: оптимизация лечения и профилактики: дис....канд. мед. наук, специальность педиатрия/ Манукян В.Ю. Саратов.- 2010.- 148 С.

51. Миняев, В.А. Социальная медицина и организация здравоохранения: руководство для клинических ординаторов и аспирантов/ В.А.Минясв, Н.И.Вишняков, В.К Юрьев., B.C. Лучкевич.- СПб.- 1998. - С.126-127.

52. Михайлов, В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода/ Михайлов В.М. - Иваново. - 2000. - 200 С.

53. Налбат, A.B. Синдром дезадаптации у детей старшего школьного возраста, страдающих сахарным диабетом 1 типа/ А.В.Налбат, Э.З.Якупов, Е.В.Шебашова, Д.Д.Закирова// Неврологический вестник. - 2011. - T. XLIII, вып. 2,- С. 48-53.

54. Недогода, C.B. Диагностика и лечение диабетической кардионейропатии С.В.Недогода, И.О. Капустин //Лекарственный вестник. - 2005. - №4. - С. 17-27.

55. Отдельнова, К.А. Определение необходимого числа наблюдений в комплексных социально-гигиенических исследованиях. Комплексные социально-гигиенические и клинико-социальные исследования: тр. 2-го МРГМИ/ К.А. Отдельнова. - М., 1980. - №6. - С. 18-22.

56. Петеркова, В.А. Сахарный диабет у детей и подростков: к 90-летию

введения в клиническую практику инсулина/ В.А.Петеркова // Фарматека.- 2012.-№3.- С. 67-73.

57. Покровский, В. И. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины : руководство к практическим занятиям /Покровский В. И., Брико Н.И. - М.: ГЭОТАР- Медиа.- 2008. - С.ЗЗ.

58. Починка, И.Г. Прогностическое значение кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных с сочетанием сахарного диабета 2 типа и хронической сердечной недостаточности/И.Г.Починка, Л.Г.Стронгин, С.Н.Ботова //Кардиология. - 2010. - №2. - С. 26-29.

59. Починка, И.Г. Диагностика кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа с хронической сердечной недостаточностью/ И.Г.Починка, Л.Г.Стронгин, С.Н. Ботова // Клиническая геронтология. - 2007. -№8.-С. 10-14.

60. Расторгуева, Т.А. Характеристика клинико-функциональных и метаболических изменений при диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа и коррекция выявленных нарушений: автореф. дис....канд. мед. наук по специальности педиатрия/ Т.А. Расторгуева. - Москва. - 2010.

61. Строков, И.А. Диабетическая автономная кардиоваскулярная невропатия/ И.А.Строков, А.В.Зилов, Ж.С.Альбекова, A.A. Фокина//Международный эндокринологический журнал.-2012.-№3(43).- С. 48-51.

62. Ткачева, О.И. Диабетическая автономная нейропатия/ О.И.Ткачева, А.Л. Верткин.-ГЭОТАР - Медиа.- 2009. - 176 С.

63. Торшхоева, Х.М. Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия/ Х.М.Торшхоева, О.Н.Ткачева, Н.Г.Подпругина, К.Э.Пироева, А.Л. Верткин //Сахарный диабет.- 2004.- №1,- С. 38^14.

64. Фаррахов, А.З. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2007-2011 годы )/А.З.Фаррахов, А.А.Гильманов, В.Г.Шерпутовский. - Казань.- 2012.- 268 С.

65. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины/

»

Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э..- М: Медиа Сфера.- 1998.- 352 С.

66. Халимов Ю.Ш. Функциональные аспекты диабетической кардиоваскулярной вегетативной нейропатии: дис....доктора мед. наук по специальности эндокринология/ Халимов Ю.Ш.- Санкт-Петербург.- 2003.- 292 С.

67. Чапова О.И. Особенности поражения различных отделов нервной системы при сахарном диабете 1 типа у детей: дис.... канд. мед.наук по специальности педиатрия.- Москва.- 2006.- 175 С.

68. Adler, G.K. Antecedent hypoglycemia impairs autonomic cardiovascular function: implications for rigorous glycemic control/ Adler G.K., Bonyhay I., Failling II., Waring E., Dotson S., Freeman R.// Diabetes.- Febriary 1, 2009.- 58 (2).- p.360-366.

69. American Diabetes Association and American Academy of Neurology: Report and Recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy (Consensus Statement) // Diabetes. - 1988. - №37. - P. 1000-1004

70. An D. Role of changes in cardiacmetabolism in development of diabetic cardiomyopathy / An D., Rodrigues B.//AJP-Heart Circulatory Physiology. - 2006. -291.-P. 1489-1506.

71. Altsman, D.G., Bland J.M. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity/ Altsman D.G., Bland J.M. // BMJ.- 1994.- 308.- P. 1552

72. Astrup, S.A. Cardiac Autonomic Neuropathy Predicts Cardiovascular Morbidity and Mortality in Type 1 Diabetic Patients With Diabetic Nephropathy/Astrup S.A., Tarnow L, Rossing P., Hansen B.V., Hilsted J., Parving H.// Diabetes Care.- Vol. 29.-P. 84-90.

73. Ayad, F. Association between cardiac autonomic neuropathy and hypertension and its potential influence on diabetes amplications/ Ayad F, Belhadj M, Paries J et al.// Diabet Med.- 2010 Jul.- 2010 (7) - P. 804-811.

74. Barkai, L. Cardiovascular autonomic dysfunction in diabetes mellitus/ Barkai L., Madascy L. //Archives of Disease in Childhood. - 1995. - 73. - P. 515-518.

75. Berntson, G.G. Heart rate variability: origins, methods and interpretate caveats/ Berntson G.G., Bigger J.T., Eckberg D.L. et al.// Psychophysiology.- 34 (1997).- P. 623-648.

76. Boulton, J.M. Diabetic Neuropathies, a statement by the American Diabetes Association/ Boulton J.M., Vinic A.I., Arezzo J.C., Bril V., Feldman E.L., Freeman R., Malik R.A., Maser R.E., Sosenko J.M. , Ziegler D. //Diabetes Care. -2005. - 28. - P. 956-962.

77. Boysen, A. Autonomic function testing in children and adolescents with diabetes mellitus/ Boysen A., Lewin MAG., Ilecker W., Leichter HE., Uhlemann F // Pediatric Diabetes.- 2007.-8.-P. 261-264.

78. Brotman, D.J. Heart rate variability predicts ESRD and CKD-related hospitalization/ Brotman DJ, Bash LD, Qayyum BW, et al.// J Am Soc Nephrol.- 2010.21.- P. 1560-1570.

79. Brussee, V. Direct insulin signaling of neurons reverses diabetic neuropathy/ Brussee V, Cunningham FA & Zochodne DW// Diabetes.- 2004.- 53.- p. 1824-1830.

80. Burger, AJ. Effects of glycemic control on heart rate variability in type 1 diabetic patients with cardiac autonomic neuropathy/Burger AJ, Weinrauch LA, D'Elia JA, Aronson D.// Am J Cardiol.- 1999.- 84,- P. 687 - 691.

81. Burgos, L.G. et al. Increased intraoperative cardiovascular morbidity in diabetics with autonomic neuropathy/ Burgos L.G., Ebert T.J., Assidao C., Turnes L.A. et al.// Anesthesiology. - 1989. - 70. - P. 591-597.

82. Cameron, N.E. Vascular factors and metabolic interactions in pathogenesis of diabetic neuropathy/ Cameron N.E., Eaton S.E., Cotter M.A., Tesfaye S. //Diabetologia. - 2001. - V. 44, № 11. - p. 1973-1988.

83. Colhoun H.M. The association of heartrate variability with cardiovascular risk factor and coronary artery calcification: A study in type 1 diabetic patients and the general population / Colhoun H.M., Francis D.P., Rubens M.B. et al. // Diabetes Care. -2001.-Vol. 24.-P. 1108-1114.

84. Comanescu, AD. Subclinical diagnosis of cardiovascular autonomic neuropathy in type 2 diabetes: prevalence, severity, correlation with time, metabolic and vascular factors/ Comanescu AD// Romanion Journal of Neurology. - 2010. - Vol. IX, No 1.- P. 28-32

85. Cryer PE Hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes/ Cryer PE// Am

J Physiol Endocrinol Metab.- 2001,- 281.- El 115-E1121.

86. Dalla Pozza R. Impaied short-term blood pressure regulation and autonomic dysbalance in children with type 1 diebetes mellitus/ Dalla Pozza R., Bechtold S., Bonfig W., Putzker S., Kozlik-Feldman R., Schwarz H.P., Netz H. //Diabetologia.-2007. - Dec.; 50(12). - P. 2417-2423.

87. Debono, M. The impact of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in diabetes: is it associated with left ventricular dysfunction?/Debono M., Cachia E. //Auton. Neurosci. -2007.-Mar 30; 132.-P. 1-7.

88. Dinh, W. Cardiovascular autonomic neuropathy contributes to left ventricular diastolic dysfunction in subjects with Type 2 diabetes and impaired glucose tolerance undergoing coronary angiography/ Dinh, W., Füth, R., Lankisch, M., Bansemir, L., Nicki, W., Scheffold, T., Bufe, A., Krahn, T. and Ziegler, D.// Diabetic Medicine. -2011.-28.-P. 311-318.

89. Didangelos T.P. Left ventricular systolic and diastolic function in normotensive type 1 diabetic patients with or without aunonomic neuropathy: a radionuclide ventriculography study/Didangelos T.P., Arsos G.A., Karamitsos D.T., Athyros V.G., Karatzas N.D. //Diabetes Care.-2003.-26. - P. 1955-1960.

90. DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and complication trial (DCCT) //Diabetologia. - 1998. - 41. - P. 416-423.

91. Ekberg, K. Amelioration of sensory nerve dysfunction by C-peptide in patients with type 1 diabetes/ Ekberg K, Brismar T, Johansson BL, Jonsson B, Lindstrom P, Wahren J. Diabetes.- 2003, 52.- P. 536-541.

92. Edwards, J.L. Diabetic neuropathy: mechanisms to management/ Edwards J.L., Vincent A.M., Cheng PI.T., Feldman E.L. // Pharmacol Ther. - 2008. - Vol. 120. - P. 1 -34.

93. Eichorst II. Beiträge zur Pathologie der Nerven und Muskeln/ Eichorst H.// Archiv Pathol Anat Physiol Klin Med.-1892,127.- P. 1-17.

94. Evans JM. Gender differences in autonomic cardiovascular regulation: spectral, hormonal, and hemodynamic indexes/ Evans JM, Ziegler MG, Patwardhan AR et al. // J

Appl Physiol.- 2001,91.- P. 2611 -18.

95. Ewing, D.J. Mortality in diabetic autonomic neuropathy/ Ewing D.J., Campbell I.W., Clarke B.F. // Lancet - 1976. - Vol. 49 - P. 95 - 108.

96. Ewing, D.J. The natural history of diabetic autonomic neuropathy/ Ewing D.J., Campbell I.W., Clarke B.F. // Q. J. Med. - 1980. - Vol. 1 - P. 601-603.

97. Ewing. D.J. Cardiovascular reflexes and autonomic neuropathy/ Ewing D.J. //Clin. Sci. Mol. Med. - 1978. - 55. - P. 321-327.

98. Freeman, R. The peripheral nervous system and diabetes/Freeman R., Weir G., Kahn J.K., King G.L.- Eds. Philadelphia: Lippincot, 2002,- 538 P.

99. Holder, M. Influence of long-term glycemic control on the development of cardiac autonomic neuropathy in pediatric patients with type 1 diabetes/ Holder M, Holl RW, Bartz J, Hercker W, Heinze E & Leichter HE. //Diabetes Care.- 1997, 20.- P. 1042-1043.

100. Hon, EFI. Electronic evaluation of the fetal heart rate patterns preceding fetal death, further observations/ Hon EH, Lee ST. // Am J Obstet Gynae .1965.- 87.- P.814 -826.

101. Jermendy, G. Clinical consequences of cardiovascular autonomic neuropathy in diabenic patients/ Jermendy G. //Acta Diabetol. - 2003. - Dec; 40. - P. 370-374.

102. Chan-Hee Jung. Association of serum adipocytokine levels with cardiac autonomic neuropathy in type 2 diabetic patients/ Chan-Hee Jung, Bo-Yeon Kim, Chul-Hee Kim, Sung-Koo Kang, Sang-Hee Jung and Ji-Oh Mok.// Cardiovascular Diabetology .- 2012, Vol.1- P. 11- 24

103. Kahn, J.K. Prediction of sudden death in diabetic autonomic neuropathy/ Kahn J.K., Sisson J.C., Vinic A.I. //J. Nucl Med.-1988.- 29.- P. 1605-1606.

104. Kamiya, H. C-peptide prevents nociceptive sensory neuropathy in type 1 diabetes/ Kamiya H, Zhang W & Sima AA.// Annals of Neurology.- 2004.- 56.- P. 827835.

105. Karamitsos, TD. Impact of autonomic neuropathy on left ventricular function in normotensive type 1 diabetic patients: a tissue doppler echocardiographic study/

Karamitsos TD, KarvounisHI, Didangelos T et al.// Diabetes Care.- Feb 2008- 31.-P. 325-327.

106. Karavanaki, K . Coexistence of impaired indices of autonomic neuropathy and diabetic nephropathy in a cohort of children with type 1 diabetes mellitus/ Karavanaki K, Baum JD.// Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism.- 2003.- 16,- P. 79-90.

107. Kempler, P The EURODIAB IDDM Complications Study Group. Autonomic neuropathy is associated with increased cardiovascular risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study/ Kempler P, Tesfaye S, Chaturvedi N et al. //Diabet Med.- 2002- Vol.19.- P. 900-909.

108. Kempler, P. Review: Autonomic neuropathy: a marker of cardiovacular risk/ Kempler P.// British Journal of Diabetes & Vascular Disease. - 2003.- Vol. 3.- P. 84 -90.

109. Kennedy, W.R. Neuropathy profile of diabetic patients in a pncreas transplantation program/Kennedy W.R., Navarro X., Sutherland D.E. // Neurology. -1995. - Vol. 45. - P. 773 - 780.

110. Khandoker, AH. Identifying diabetic patients with cardiac autonomic neuropathy by heart rate complexity analysis/ Khandoker AH, Jelinek HF, Palanismwami M. // BioMedical Engeneering OnLine. - 2009.- 8.- P.3.

111. Khatoon, N. Cardoivascular autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus/ Khatoon N., Kumar B. S., Hazari M.A.H. //International Journal of Pharma and Bio Science.- 2010.- Vol. l/Issue-3/Jul.-Sep.- P. 1-7.

112. Khoharo, HK. Cardiac autonomic neuropathy in type 1 diabetes mellitus patients and its association with the duration of disease and glycemic control/ Khoharo HK, Ansary S, Shaikh IA, Qureshi F// Journal of the College of Physicians and Surgeons Pacistan.- 2009. -Vol. 19 (4).- P. 232-235.

113. Kitamura, A. Patients with diabetic neuropathy are at risk of a greater intraoperative reduction in core temperature/ Kitamura A., Heshico T., Kon T., et al. //Anesthesiology. - 2000. - 92. - P. 1311-1318.

114. Krause, M. Autonomic blood pressure control in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus/M, Rudiger H, Bald M, Nake A., Paditz E. //Pediatric

Diabetes.- 2009.- 10.- P. 255-263.

115. Larsen, J.R. Eighteen years of fair glycemic control preserves. Cardiac autonomic function in Type 1 Diabetes/ Larsen J.R., Joholm H.S, Berg N.J., Sandvic L., Brekke M., Hanssen K.F., Dahl-Jorgensen K.//Diabetes Care. - 2004. - 27. - P. 963-966.

116. Levitt, NS. The natural progression of autonomic neuropathy and autonomic function-tests in a cohort of people with IDDM/ Levitt NS, Stansberry KB, Vinic AI. //Diabetes Care. - 1996. - 19. - P. 751 -754.

117. Low, P.A. Autonomic symptoms and diabetic neuropathy: a population-based study/ Low P.A., Benrud-Larson L.M., Sletten D.M., Opfer-Gehrking T.L., Weigand S.D., Brien P.S., Suares G.A., Dyck P.J.//Diabetes Care. - 2004. - 27. - P. 2942-2947.

118. Low, P.A. The sympathetic nervous system in diabetic neuropathy: a clinical and pathlogical study/ Low P.A., Walsh J.C., Huang C.Y., McLeod J.G. //Brain. - 1975. -98.-P. 341-356.

119. Low PA. Prevalence of orthostatic hypotension/ Low PA.// Clin Auton Res.-2008,- 18 (Suppl. 1).-P. 8-13.

120. Low P.A. Clinical Autonomic disorders/ Low P.A. - Eds. Philadelphia: Lippincot-Raven, 1997.-P. 179-208.

121. Lynda A. Scott. Cardiac Autonomic Neuropathy in the Diabetic Patient: Does 123I-MIBG Imaging Have a Role to Play in Early Diagnosis ?/ Lynda A. Scott, Peter L. Kench // J Nucl Med Technol.- 2004.- 32.- P.66-71

122. Marwick, T.H. Diabetic heart disease/ Marwick T.H. // Heart, BMJ. - 2006. -92.-P. 296-300.

123. Maser, R.E. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes. A meta-analysis/ Maser R.E., Mitchell B.D., Vinic A.I. et al. // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 1895 - 1901.

124. Massin, M.M. Cardiac Autonomic Dysfunction in Diabetic Children / Massin M.M., Derkenne B., Tallsund M., Rocour-Brumioul D //Diabetes Care. - 1999. - 22. -P. 1845-1850.

125. Meinhold, JA. Low prevalence of cardiac autonomic neuropathy in type 1 diabetic patients without nephropathy/ Meinhold JA, Maslowska-Wessel E, Bender T,

Sawicki//Diabetic Medicine. 2011. Vol. 18: 607 - 613.

126. Mogensen, UM. Cardiovascular autonomic neuropathy and subclinical cardiovascular disease in normoalbuminuric type 1 patients/ Mogensen UM, Jensen T, Kobel L et al// Diabetes.- 2012 April.- doi: 10.2337/db: 11-1235.

127. Monteagudo, P.T. Influence of autonomic neuropathy upon left ventricular dysfunction in insulin-depended diabetic patients/ Monteagudo P.T., Moises V.A., Kohlman O.J. et al.// Clin. Cardiol 2000.- Vol. 23.- P. 371 - 375.

128. Oakly, I. Diabetic cardiac autonomic neuropathy and anesthetic management: review of the literature/ Oakly I, Emond L.// AANA S.- 2011, Dec.- 79 (6).- P. 473 - 9.

129. Omneya, I.Y. QTc and QTd in Children with Type 1 Diabetes Mellitus during Diabetic Ketoacidosis/ Omneya I.Y.,Samar M.F.// Pediatrics.- 2012.- Article ID 619107, 4 pages.- doi: 10.5402/2012/619107.

130. Orlov, S. Heart rate variability and sensjrimotor polyneuropathy in type diabetes/ Orlov S, Bril V, Orszag A, Perkins BA. // Diabetes Care April.- 2012.- vol 35 no 4.- P. 809-816.

131. Dalla Pozza R, Bechtold S & Bonfig W. Impaired shortterm blood pressure regulation and autonomic dysbalance in children with type 1 diabetes mellitus/ Dalla Pozza R, Bechtold S & Bonfig W.// Diabetologia.- 2007.- 50.- P. 2417-2423.

132. Prince, TC. Cardiovascular autonomic neuropathy, HDL cholesterol and smoking correlate with arterial stiffness markers determined 18 years later in type 1 diabetes/ Prince TC, Secrest AM, Mackey RH et al.// Diabetes Care.- March 2010.- Vol. 33 no 3.-P. 652-657.

133. Rubier, S. A. New type of cardiomyopathy assotiated with diabetic glomerulosclerosis / Rubier S., Dlugash J., Yuceoglu Y.Z., Kuvral T., Branwood A.W., Grishman A.//Am. J. Cardiol.. - 1972. - Vol. 30. - P. 595-602.

134. Raelene E. Maser. Cardiovascular Autonomic Neuropathy Due to Diabetes Mellitus: Clinical Manifestations, Consequences, and Treatment/ Raelene E. Maser, M.J.Lenhard //Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2005. - Vol. 90, № 10. -P.5896-5903.

135. Raelene, E.M. The Association Between Cardiovascular Autonomic Neuropathy

and Mortality in Individuals With Diabetes/ Raelene E.M., Braxton D.M.I, Vinic A.I., FreemanR. //Diabetes Care.-2003.-26.-P. 1895-1901.

136. Reichard, P. Autonomic neuropathy-a complication less pronounced in patient with Type 1 diabetes mellitus who have lower blood glucose levels/ Reichard P., Jensen-Urstad K., Ericsson M., Jensen-Urstad M., Lindblad L.E. //Diabet Med. - 2000. -Dec.; 17(12).-P. 860-866.

137. Riihimaa, PH. Cardiovascular autonomic reactivity is decreased in adolescents with type 1 diabetes/ Riihimaa PH, Suominen K, Knip M, Tapanainen P & Tolonen U.// Diabetic Medicine 2002.- 19.- P. 932-938.

138. Riihimaa, PH. Peripheral nerve function is increasingly impaired during puberty in adolescents with type 1 diabetes/ Riihimaa PH, Suominen K, Tolonen U, Jantti V, Knip M, Tapanainen P. //Diabetes Care.- 2001.- 24.- P. 1087-1092.

139. Rodica Pop-Busui. Effects of prior intensive insulin therapy on cardiac autonomic nervous system function in type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Control Complications Trial Epidemiology of Diabetes Interventions and Cimplications Study (DCCT/EDIC)/ Rodica Pop-Busui, Low PA, Waberski BII, Martin CL, Albers EL, Feldman EL, Sommer C et al.// Circulation.- June 9, 2009.- 119 (22).- p. 2886 - 2893.

140. Rodica Pop-Busui. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes/ Rodica Pop-Busui// Diabetes Care. - 2010.- Vol. 33. - P. 434 - 441.

141. Rolim, L. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: risk factors, clinical impact and early diagnosis/ Rolim L, Sa R, Chacra AR. // Arq Bras Cardiol.- 2008.-90(4).-P. 23-31.

142. Roy, T.M. Autonomic influence on cardiovascular performance in diabetic subjects /Roy T.M., Peterson H.R., Snider H.L., Cyrus J., et al. //Am J Med.. - 1989. -87.-P. 382-388.

143. Rosengard-Barlund, M. Early autonomic dysfunction in type 1 diabetes: a reversible disorder? / Rosengard-Barlund M, Bernardi L, Fagerudd J, Ma.ntysaari M, Af Bjorkesten CG, Lindholm H, Forsblom C, Wade.n J & Groop PH, FinnDiane Study Group// Diabetologia.- 2009.- 52.- P. 1164-1172.

144. Scaramuzza, A. Cardiovascular autonomic testing in adolescents with type 1

diabetes mellitus: an 18-month follow-up study/ Scaramuzza A, Salvucci F, Leuzzi S. et al. // Clinical Science. 1998.- Vol. 94.- P. 615 - 621.

145. Schonauer, M. Cardiac autonomic diabetic neuropathy/ Schonauer M., Thomas A., Morbach S., Niebauer J., Schonauer U., Thiele H. // Diabetes and Vascular Disease Research. - 2008. - Vol. 5.-P. 336-342.

146. Schumer, MP. Cardiovascular autonomic neuropathy testing in patients with diabetes/ Schumer MP, Joyner SA, Pfeifer MA.// Diabet Spectr.- 1998.-11.- P. 227-223.

147. Shivaji Datta. Ocular and Cardiovascular autonomic function in diabetic patients with varying severity of retinopathy/ Shivaji Datta, Biswas NR, Roxit Saxena, Deepak KK, Vimla Menon, Gara SP, Radnika Tandan// Indian J Physiol Pharmacol. - 2005. -49 (2).- P. 171 - 178.

148. Seung-IIyun Ko. Progression of Cardiovascular Autonomic Dysfunction in Patients with Type 2 Diabetes/ Seung-Hyun Ko, Shin-Ae Park, Jae-Hyong Cho, Ki-Ho Song, Kun-Ho Yoon, Bong-Yun Cha, IIo-Young Son, Ki-Dong Yoo, Keon-Woong Moon,Yong-Moon Park, Yu-Bai Ahn //Diabetes Care. - 2008. - 31. - P. 1832-1836.

149. Sheri R. Colberg. Use of Heart Rate Reserve and Rating of Perceived Exertion to Prescribe Exercise Intensity in Diabetic Autonomic Neuropathy/ Sheri R. Colberg, David P Swain, Aaron I. Vinik//Diabetes Care. - 2003. - 26. - P. 986 - 990

150. Sima, AA. Molecular alterations underlie nodal and paranodal degeneration in type 1 diabetic neuropathy and are prevented by C-peptide/ Sima AA, Zhang W, Li ZG, Murakawa Y, Pierson CR//Diabetes.- 2004.- 53.- P. 1556-1563.

151. Soha M Abd El Dayem. Natural progression of Cardiac autonomic neuropathy in patient with type 1 diabetes: a four-year follow-up study/ Soha M Abd El Dayem, Ahmed A Battah, Rauba A Soliman// Anadolu Kardyol Derg. - 2011.- 11.- P. 224 -231.

152. Sobotka P.A. Impared hypoxic ventilatory drivein diabetic patients with autonomic neuropathy/ Sobotka P.A., Liss H.P, Vinic A.I. //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1986.-62.-P. 658-663.

153. Solders, G. Nerve conduction and autonomic nerve function in diabetic children. A 10-year follow-up study/ Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M, Brandt L, Berg U, Persson A.// Acta Paediatrica.- 1997.- 86.- P. 361-366.

154. Spallone, V. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management/ Spallone V., Ziegler D., Freeman R. et al// Diabetes Metab Res Rev.- 2011.- 27.- P. 639-653

155. Staffieri, D. The effect of diet on life duration/ Staffieri D., Plicklin J. A., McEwen L.M., Morgan J.E.//S. Afr. Med. J. - 1952. - 26. - P. 949-950.

156. Stella, P. Cardiovascular autonomic neuropathy (expiration and inspiration ratio) in type 1 diabetes: incidens and predictors/ Stella P, Ellis D, Maser RE, Orchard TJ// J of Diabetes and its complications.- 2010 Jan.- Vol. 14, Issue 1.- P. 1-6.

157. Stern, S. The ECG in diabetes mellitus/ Stern S, Sclarowsky S.// Circulation. -2009.- 120.- P. 1633- 1636.

158. Suys, BE. QTc interval prolongation and QTc dispersion in children and adolescents with type 1 diabetes/ Suys BE, Huybrechts SJA, De Wolf D, Op De Beeck L, Matthys, D, Van Overmeire B, Du Caju MVL , Rooman RPA.// Journal of Pediatrics.- 2002.- 141,- P. 59-63.

159. Taskiran, M. Left ventricular dysfunction in normotensive Type 1 diabetic patients: the impact of autonomic neuropathy/ Taskiran M., Rasmussen V., Rasmussen B., Fritz-PIansen T., Larsson H.B., Jensen G.B., Hilsted J. //Diabet Med.- 2004. - Vol. 21.-P. 524-530.

160. Taskiran, M. Decreased myocardial perfusion reserve in diabetic autonomic neuropathy/ Taskiran M., Fritz-Hanzen T, Rasmussen V et al.// Diabetes.- 2002.- Vol/ 51,Nov.- P. 3306-3310.

161. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiolology. Heart rate variability. Standards of measurements, physiological interpretation and clinical use //Circulation. - 1996. - 93. -P. 1043-1065.

162. Tesfaye, S. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments/ Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, et al.// Diabetes

Care.- 2010.- 33.- P. 2285-2293.

163. Toth, C. Remote neurotrophic support of epidermal nerve fibres in experimental diabetes/ Toth C, Brussee V, Zochodne DW// Diabetologia.- 2006,- 49.- p. 1081-1088.

164. Toth, C. Rescue and regeneration of injured peripheral nerve axons by intrathecal insulin/ Toth C, Brussee V, Martinez JA, McDonald D, Cunningham FA, Zochodne DW// Neuroscience.- 2006.- 139.- P. 429^149.

165. Toyry, J.P. Autonomic neuropathy in the development of stroke in patients with non-insulindepend diabetes mellitus/ Toyry J.P., Niskanen L.K., Lansimies E.A. et al. //Stroke. - 1996.-Vol. 27.-P. 1316-1318.

166. Valensi, P. French Group for Research and Study of Diabetic Neuropathy/ Valensi P., Paries J., Attali J.R., //Metabolism.-2003 Jul.- 52(7).- P. 815-820.

167. Vanelli, M., Cerutti F.et al//Journal of endjcrinological investigation.-2005. Sep. 28(9), P. 692-699.

168. Verrotti, A. New insights in diabetic autonomic neuropathy in children and adolescents/ Verrotti A, Loiacono G, Mohn A, Chiarelli F // European Journal of Endocrinology.- 2009.- 161.-P. 811-818.

169. Vinic, A.I. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy/ Vinic A.I., Ziegler D. //Circulation. - 2007. - 115. - P. 387-397.

170. Vinic, A.I. Diabetic Autonomic Neuropathy/ Vinic A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman, R. //Diabetes Care. - 2003. - 26. - P. 1553-1579.

171. Vinic, AI. Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy/ Vinic AI, Erbas T.// Cleveland clinic journal of medicine. - 2001. - Vol. 68. - P. 928 - 944.

172. Witte, DR. Risk factors for cardiac autonomic neuropathy in type 1 diabetes mellitus/ Witte DR, Tesfaye S, Chaturvedi N et al.// Diabetologia.- 2005.- 48.- P. 164167.

173. Whitsel, E.A. Reassessing the role of QTc in the diagnosis of autonomic failure among patients with diabetes: a metaanalysis/ Whitsel E.A., Boyko E.J., Siscovick D.S.// Diabetes Care. - 2000.- Vol. 23.- P. 241 - 247.

174. Wong S. Heart rate recovery in the diagnosis of diabetic cardiovascular autonomic neuropathy/ Wong S, A La Crus, Hernandes MI, Gomis P, Passariello G.//

Computer in Cardiology. - 2007.- 34.- P. 681 - 684.

175. Xu, QG. Insulin as an in vivo growth factor/ Xu QG, Li X-Q, Kotecha SA, Cheng C, Sun HS & Zochodne DW// Experimental Neurology 2004.- 188,- p. 43-51.

176. Zhang W. C peptide improves neuropathy in type 1 diabetic BB/Worrats/ Zhang W, Kamiya H, Ekberg K, Wahren J & Sima AA.// Diabetes/ Metabolism Research and Reviews.- 2007.- 23.- P. 63-70.

177. Ziegler, D. Prevalence of cardiovascular autonomic dysfunction assessed by spectral analysis, vector analysis, and standard tests of heart rate variation and blood pressure responses at various stages of diabetic neuropathy/ Ziegler D, Dannehl K, Muhlen H.// Diabetic Medicine.- 1992.- 9.- P. 806-814.

178. Ziegler, D. Selective contribution of diabetes and other cardiovascular risk factors to cardiac autonomic dysfunction in the general population/ Ziegler D, Zentai C, Perz S etaU/Exp Clin Endocrinol Diabetes.- 2006.- 114.- P.153-159.

179. Ziegler, D. Time- and frequencydomain estimation of early diabetic cardiovascular autonomic neuropathy/ Ziegler D, Laude D, Akila F & Elghozi JL// Clinical Autonomic Research.- 2001.- 11.- P. 369-376.

180. Ziegler, D. Prediction of Mortality Using Measures of Cardiac Autonomic Dysfunction in the Diabetic and Nondiabetic Population/ Ziegler D., Zentai CP., Perz S., Rathmann W., Haaster B., Doring All The MONICA/KORA Augsburg Cohort Study //Diabetes Care. - 2008. - Vol. 3, № 3. - P. 556-561.

Приложения.

Приложение 1. Вопросник для выявления возможных клинических проявлений диабетической автономной нейропатии.

Беспокоят ли Вас следующие жалобы. ( а) часто, б) иногда, в) редко, г) никогда, д) в последнее время стало беспокоить чаще)

• Головокружение, потемнение в глазах при перемене положения тела, вставании.

• Затруднение при мочеиспускании.

• Непроизвольное выделение мочи и стула.

• Поносы (после еды, по ночам).

• Быстро наступающее, устойчивое переполнение желудка после еды.

• Рвота.

• Запоры.

• Приступы потливости во время еды (прежде всего на лице и верхней половине туловища).

• Сухость кожных покровов или отсутствие пота при физической нагрузке, в жарком помещении.

• Гипогликемические состояния не сопровождаются существенным нарушением самочувствия, узнаю о них, только измерив сахар крови.

Приложение 2. Справочные материалы и нормативы, использованные в диссертации.

Таблица 43. Целевые значения показателей углеводного обмена (адаптировано, 18РАБ, 2009; АОА, 2009)

Возрастные группы Степень компенсации углеводного обмена CK перед едой, ммоль/л CK после еды, моль/л CK перед сном/ночью, моль/л Hb А 1с, %

0-6 лет Компенсация 5,5-9,0 7,0-12,0 6,0-11,0 7,5-8,5

Субкомпенсация 9,0-12,0 12,0-14,0 <6,0или>11,0 8,5-9,5

Декомпенсация > 12 >14,0 <5,0или>13,0 >9,5

6-12 лет Компенсация 5,0-8,0 6,0-11,0 5,5-10,0 <8,0

Субкомпенсация 8,0-10,0 11,0-13,0 <5,5или>11,0 8,0-9,0

декомпенсация >10 >13,0 <4,5или>12,0 >9,0

13-19 лет Компенсация 5,0-7,5 5,0-9,0 5,0-8,5 <7,5

Субкомпенсация 7,5-9,0 9,0-11,0 <5,0или>8,5 7,5-9,0

Декомпенсация >9,0 >11,0 <4,0или>10,0 >9,0

Таблица 44. Параметры спектрального анализа ВРС у здоровых детей и подростков 6-16 лет.

Возраст УЬБ А (мсек ) медиана 25Й-75Й перцентил LF л (мсек ) медиана 25й - 75й перцентили HF (мсек2) медиана 25Й-75Й перцентили

6 1149 689-2064 1106 634-2001 586 287-1387

7 1203 626-2080 1113 540-2077 538 266-1383

8 1119 574-2042 1123 555-2232 678 361-1434

9 1289 767-2396 1287 704-2144 820 402-1942

10 1262 720-2247 1170 713-2122 728 341-1642

11 м 1335 д 1190 710-2679 712-2080 м 1318 д 1061 687-2111 551-1900 855 362-1858

12 м 1460 Д 1559 736-2802 793-2318 м 1139 д 964 657-2158 633-1711 м 807 д 616 304-1875 353-1096

13 м 1702 д 1649 1001-3026 870-3045 м 1369 д 1399 801-2526 717-2695 м 830 Д 835 367-2163 397-1727

14 м 1692 д 1468 966-3041 768-2676 м 1446 д 994 714-3240 543-2124 м 976 д 863 427-2102 397-1833

15 м 2305 д 1358 991-4011 828-2311 м 1472 д 1045 722-3033 641-2137 704 307-1329

16 1808 1046-3401 1277 687-2390 755 307-1589

Примечание. Если в каком-либо возрасте есть различия в значениях параметров между мальчиками и девочками, то значения параметров указываются отдельно: м - для мальчиков, д - для девочек.

Таблица 45. Показатели кардиоваскулярных тестов.

Параметр Норма Пограничное значение Патологическое значение

Коэф. Дых. >1,4 1,2-1,4 <1,2

Коэф. 30/15 >1,35 1,2-1,35 <1,2

Коэф. Vals. >1,7 1,3-1,7 <1,3

Снижение систолич. АД в ортостатич. Пробе, мм.рт.ст. <15 11-25 >25

Таблица 46. Распространенность и заболеваемость сахарным диабетом 1

типа среди детей и подростков (2011 год)

Показатель РФ ПФО РТ

Распространенность (на 100000 человек) 59,01 66,2 87,8

Заболеваемость (на 100000 человек) 10,01 10,69 12,16

Приложение 3. Клинические примеры Пациент 1.

Пол - женский. Возраст на момент проведения исследования 11 лет Рост 142 см, вес 31,4 кг.

Год дебюта сахарного диабета 1 типа - 2004 (длительность заболевания на момент проведения исследования - 5 лет)

HbAlc 10,4 %, что соответствует состоянию декомпенсации сахарного диабета.

Поздние специфические осложнения сахарного диабета - нет. Вариабельность гликемии на протяжении суток - 8,2 ммоль/л.

* Одну бны (3 eí isj и

i* Medicante «вддо сш глт

у* '

it м

Я

* íí i

п 5

8 i

í

í Í ( i&ii1*»

r • »- ',*•■»»)#• i

(МММММчр* 1 * f¡iTi;> i

f 't~1t »1411«» I

* - 1

^'eéMMIiW 4 1

!í IS* 1и»1ИМ 1

Рисунок 9 Вариабельность гликемии на протяжении суток пациента 1, зарегистрированная с помощью монитора Medtronic Guardian Real Time.

Прибор: ВНС-Спектр (программа анализа 'Поли-Спектр')

Фоновая запись

Положение пациента при записи: лежа. Продолжительность записи сердечного ритма 5 мин.(300 с). Зарегистрировано комплексов (^118: 407. Ритм синусовый. Средняя ЧСС: 81 уд./мин.

Ритмограмма

Спектрограмма

5 4 3 2 1

1,5 1,0 0,5 0,0

Ал

Ж^Дм*^ y-.tn.-iie,

_ ~ -

0:00 0.50 1.40 2 30 320 4:10 Время

ЧЦ, 1/мин

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

150 100 50 0

50 §

з:

40 х

Л

30 |

£ 20 |

I10 I

;о |

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 х Частота, Гц

^ь_I,

Рисунок 10. Ритмограмма и спектрограмма пациента 1.

Таблица 47. Показатели временного и спектрального анализа ВРС пациента 1, Показатели временного анализа Показатели спектрального анализа

Параметр Значение Параметр Значение

Я-Я ггпп, мс 630 ТР, мсА2 5995

Я-Я шах, мс 965 УТЛ7, мсл2 425

ЯЯЫТЧ, мс 736 мсл2 707

БОКЫ, мс 65 НР, мсл2 4863

ЯМ88Б, мс 71 ЬР погт, п.и. 12,7

р1ЧМ50, % 44,1 НР погт, п.и. 87,3

СУ, % 8,86 1Л7НР 0,145

Проба с глубоким дыханием. Положение пациента при записи: лежа.Продолжительность записи сердечного ритма 1 мин.(65 с). Зарегистрировано комплексов (ЗЯБ: 81. Ритм синусовый. Средняя ЧСС: 75 уд./мин.

Проба Вальсальвы. Положение пациента при записи: лежа. Продолжительность записи сердечного ритма 1 мин.(70 с). Зарегистрировано комплексов (^118: 93.Ритм синусовый. Средняя ЧСС: 80 уд./мин.

Ортостатическая проба. Продолжительность записи сердечного ритма 5 мин.(340 с). Зарегистрировано комплексов С>118: 601 (подлежит анализу: 536). Ритм синусовый. Средняя ЧСС: 107 уд./мин.

Таблица 48. Кардиоинтервалография по Р.М.Баевскому пациента I.

Параметр Фоновая Ортостатическая

Длина записи, с 300 340

Число кардиоциклов 406 536

ЧСС, уд./мин. 82 108

М, с 0,736 0,558

СК, сА2 0,0652 0,0335

Мо, с 0,705 0,57

АМо, % 33 48,3

Ме, с 0,735 0,555

ВР, с 0,335 0,335

ИВР, у.е. 98,5 144

ПАПР, у.е. 46,8 84,8

ВПР, у.е. 4,23 5,24

ИН, у.е. 69,9 127

Соотношение индексов напряженности (ИН2/ИН1): 1,81 Прирост ЧСС в ортостатической пробе, %: 31,4

Кардиоваскулярные тесты Проба с глубоким дыханием Проба Вальсальвы

1 500 1 ООО 5000-

шах'

таз

тах-

те

X/

/\

\

гл.

так

V

ТШХ"

та;

.! '

к' I

10 20 30 40 50 60 Время, с

1 500 1 000' 500-0;

10 20 30 40 50 60 Время с

Ортостатическая

1 500 1 000 500 1 0

30

50

100

150 200

Время, с

250

300

Рисунок 11. Кардиоваскулярные тесты (проба с глубоким дыханием, Вальсальвы, ортостатическая) пациента 1.

Таблица 49. Показатели кардиоваскулярных тестов пациента 1.

Параметр Значение Норма Погр. значение Пат. значение

К дых 1,55 >1,4 1,2-1,4 <1,2

КЗО/15 1,22 > 1,35 1,2-1,35 <1,2

К вальс 1,84 >1,7 1,3-1,7 <1,3

Снижение АДС -3 <11 11-25 >25

(орто)

Заключение. При анализе ВРС пациента 1 патологических значений параметров спектрального анализа ВРС, коэффициентов кардиоваскулярных тестов зарегистрировано не было. Данных за ДАКН нет. Пациент отнесен к Группе 1 согласно диагностическим критериям Утю и Ziegler (2007).

Пациент 2.

Пол - женский. Возраст на момент проведения исследования 12 лет Рост 141 см, вес 43 кг.

Год дебюта сахарного диабета 1 типа - 2000 (длительность заболевания на момент проведения исследования - 9 лет)

Hb Ale 6,8 %, что соответствует состоянию компенсации сахарного диабета. Поздние специфические осложнения сахарного диабета - диабетическая дистальная симметричная полинейропатия нижних конечностей (по данным ЭНМГ - п. peroneus, п. suralis).

Вариабельность гликемии на протяжении суток - 30 ммоль/л

Sensor Daily Details

Patient

ID 000072

MiniMed Solutions CGMS Sensor MMT-7310 3 ОС

V

12 00 Tim* Of Day

t ♦ «• ♦

¡ -t_I___л

18 00 2100

toxvVatw

T*n* Cb*nft» <7 Of

Яесчк! Рптой 05--ас 12 16 1й

Рисунок 12 Вариабельность гликемии на протяжении суток пациента 2, оцененная с помощью монитора СвМ8

Прибор: ВНС-Спектр (программа анализа 'Поли-Спектр')

Фоновая запись. Положение пациента при записи: лежа. Продолжительность записи сердечного ритма 5 мин.(300 с). Зарегистрировано комплексов С2К.8: 455. Ритм синусовый. Средняя ЧСС: 91 уд./мин.

Ритмограмма Спектрограмма

5 4

3

2 1,5

1,0

0,5

и

■ г.» ...... - -----

0 00 0 50

1-40 230 3:20 Время

4-10

ЧЦ, 1/мин

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 Частота, Гц