Детоксикация лимфы в комплексном лечении тяжелых эндотоксикозов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Карандин, Валерий Иванович

• Карандин, Валерий Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Карандин, Валерий Иванович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 Обзор литературы. Современные представления о лимфогенной детоксикации в лечении тяжелых эндотоксикозов.

1.1. Обоснование к проведению лимфогенных методов детоксикации.

1.2. Техника и особенности получения центральной лимфы.

1.3. Способы и принципы детоксикации лимфы.

ГЛАВА 2 Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения.

2.1. Больные послеоперационным перитонитом.

2.2. Больные деструктивным панкреатитом.

2.3. Оценка эффективности применения лимфогенной детоксикации организма в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом и деструктивным панкреатитом.

ГЛАВА 3 Экстракорпоральная детоксикация лимфы.

3.1. Канюляция грудного протока.

3.2. Получение центральной лимфы.

3.3. Детоксикация центральной лимфы.

3.3.1. Способы детоксикации центральной лимфы.

3.3.2. Особенности проведения детоксикации центральной лимфы.

3.3.3. Реинфузия очищенной лимфы.

3.4. Перспективы совершенствования экстракорпоральной детоксикации лимфы.

ГЛАВА 4 Результаты лечения больных послеоперационным перитонитом.

4.1 Характеристика больных послеоперационным перитонитом по подгруппам.

4.2 Особенности лимфогенной детоксикации организма больных 70 послеоперационным перитонитом в первой подгруппе.

4.3 Эффективность лимфогенной детоксикации организма в 74 комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом.

ГЛАВА 5 Результаты лечения больных деструктивным панкреатитом.

5.1 Характеристика больных деструктивным панкреатитом по 86 подгруппам.

5.2 Особенности лимфогенной детоксикации организма больных 86 деструктивным панкреатитом в первой подгруппе.

5.3 Эффективность лимфогенной детоксикации организма в 89 комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Детоксикация лимфы в комплексном лечении тяжелых эндотоксикозов»

Актуальность проблемы

В настоящее время по-прежнему остается актуальным вопрос о методах и способах борьбы с эндогенной интоксикацией у наиболее тяжелой категории хирургических больных [20, 30, 53, 74, 82, 91, 100, 113]. Летальность при тяжелой степени эндотоксикоза перитонеального генеза колеблется от 28,9 до 87,3% [55, 94, 145], а панкреатогенного - от 26,4 ло 66,8% [83, 90, 105]. Интоксикация с выраженными метаболическими нарушениями отрицательно влияет на деятельность таких жизненно важных органов, как почки и печень, нарушая их детоксикационную и экскреторную функцию, что, в свою очередь, приводит к накоплению и циркуляции в организме токсических метаболитов и угнетению функций всех органов и систем больного [89, 98]. Поэтому в лечении больных с тяжелыми формами эндотоксикоза должны быть использованы комплексные подходы с обязательным применением наиболее эффективных методов детоксикации организма, существенным компонентом которых являются лимфогенные методы (лимфосорбция, лимфаферез, совмещение этих процедур) [25, 51, 59, 66, 73, 117].

Обоснованием к активному применению лимфогенных методов лечения больных с выраженной эндогенной интоксикацией явились следующие соображения. Известно, что лимфатическая система играет важную роль в переносе токсических веществ, в том числе и бактериальных клеток, крупных осколков белковых молекул из резорбцирующих зон брюшной полости (брюшины, диафрагмы, слепой кишки) и межклеточного пространства внутренних органов [21, 25, 40, 85]. При ургентных хирургических заболеваниях, таких как перитонит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, механическая желтуха, протекающих с тяжелым эндотокискозом, концентрация токсических веществ в лимфе всегда выше, чем в крови. Поэтому поступление в кровь лимфы, насыщенной ферментами и токсическими метаболитами, создает «порочный круг» в нарастании эндогенной интоксикации, ферментемии, ацидоза, активации калликреин-кининовой системы крови. Канюляция грудного протока (ГП) с последующей детоксикацией лимфы позволяет разорвать «порочный круг» и создать оптимальные условия в продуктивном снижении эндогенной интоксикации [7, 79, 99, 108]. Это способствует снижению летальности и обеспечивает ожидаемый положительный успех в лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами. [19, 52].

Ранее проводимые способы детоксикации лимфы отличались не столь выраженным лечебным эффектом из-за получения малых объемов центральной лимфы, проведения кратковременных сеансов ее очищения [4, 16, 81], достаточно частого самопроизвольного прекращения лимфооттока из ГП по разным причинам [3, 16, 65, 81] и неправильного выбора самого метода детоксикации [11]. Кроме того, проведение детоксикации лимфы связано с большими трудозатратами врачебного и сестринского персонала. Из-за этого к середине 90-х годов прошлого столетия в большинстве крупных клиник интерес к применению этого метода в комплексном лечении тяжелых эндотоксикозов значительно снизился [10, 77].

В последующие годы многие методы детоксикации лимфы претерпели целый ряд изменений и усовершенствований, что повысило эффективность их использования [46, 76, 80]. Появились первые работы, сообщающие об автоматизации отдельных процессов проведения детоксикации лимфы, что упрощало использование метода в клинике [2, 26, 35]. В связи с этим возникла необходимость вновь оценить эффективность различных способов детоксикации лимфы при лечении тяжелых эндотоксикозов, систематизировать их и определить показания к применению, что и явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: разработка комплекса мероприятий, направленных на повышение эффективности метода экстракорпоральной детоксикации центральной лимфы в лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать известные способы детоксикации лимфы и предложить новые с целью повышения эффективности этих способов и удобства применения их в клинической практике.

2. Уточнить показания к выбору различных способов детоксикации лимфы, выработать оптимальный режим их проведения.

3. Усовершенствовать способы и технику канюляции грудного протока с целью достижения стабильного функционирования канюли и получения адекватного лимфооттока.

4. Определить критерии достаточности снижения токсичности лимфы в процессе детоксикации для уточнения пригодности ее к реинфузии в вену.

5. Дать оценку эффективности применения детоксикации лимфы у больных деструктивным панкреатитом и послеоперационным перитонитом с использованием современных динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев.

6. Определить перспективы совершенствования метода детоксикации лимфы с целью уменьшения доли ручного труда, автоматизации выполнения основных процессов детоксикации и возможности применения фильтрационных способов очищения лимфы.

Научная новизна

Научно обоснованы принципы канюляции грудного протока, соблюдение которых всегда обеспечивает получение достаточных объемов лимфы для проведения эффективной детоксикации организма больного. Предложены три варианта собственного способа канюляции протока (патент на изобретение №

2266059, бюллетень № 35 от 20.12.2005г.), позволяющего сохранить его функциональные свойства после извлечения канюли из протока.

Уточнены возможности использования всех известных способов детоксикации лимфы, определены показания к их применению с учетом тяжести состояния пациента, уровня токсичности и суточного дебита лимфы, сорбционных качеств сорбентов. Дана собственная классификация применяющихся способов детоксикации лимфы по механизму их проведения. Предложен собственный способ непосредственной статической лимфосорбции, отличающийся высокой эффективностью очищения лимфы и удобством практического использования.

Разработана общая схема проведения детоксикации лимфы, создан ее алгоритм, с помощью которого всегда можно определить целесообразность применения разных методов детоксикации, возможность и необходимость замены одного способа детоксикации другим, критерии продолжительности лечения.

Проведено комплексное изучение метода экстракорпоральной детоксикации лимфы при лечении больных послеоперационным перитонитом и панкреонекрозом с использованием современных динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев. Доказана высокая эффективность этого метода, применение которого позволяет значительно улучшить окончательные результаты лечения.

Практическая значимость

Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости более широкого использования метода экстракорпоральной детоксикации лимфы в комплексном лечении заболеваний, протекающих с тяжелым эндотоксикозом. При определенных навыках и знании принципов проведения этот метод с успехом может быть применен не только в клинических больницах, но и хирургических отделениях общего профиля.

Показано, что наилучшие результаты лечения достигаются при раннем применении этого метода, до развития тяжелых форм ПОН, длительном проведении самого курса детоксикации и адекватном выборе способа детоксикации. Правильное и своевременное применение метода в комплексной терапии тяжелых эндотоксикозов позволяет в значительном числе случаев пережить кризис декомпенсации функций важных органов и систем и продолжить интенсивную терапию.

Предложенный собственный способ непосредственной статической лимфосорбции обладает наибольшей эффективностью и наш опыт позволяет рекомендовать его при лечении тяжелых эндотоксикозов.

Метод экстракорпоральной детоксикации лимфы отличается малой травматичностью, его применение не вызывает каких-либо серьезных осложнений и не имеет противопоказаний при лечении наиболее тяжелой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение эффективной детоксикации лимфы у больных с тяжелыми эндотоксикозами возможно только при обработке достаточных объемов лимфы.

2. Стабильное получение достаточного количества лимфы обеспечивается выполнением определенных правил и принципов канюляции ГП и поддержанием волемического состояния организма.

3. Применение детоксикации лимфы в комплексном лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами значительно улучшает результаты лечения больных.

Внедрение результатов исследования в практику и публикации

Результаты исследования внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГКБ №40 г. Москвы (имеется 3 акта о внедрении).

Получено 12 авторских свидетельств и 1 патент на изобретение.

По результатам научно-исследовательской работы опубликовано 19 работ в центральной печати и сборниках.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы обсуждены на заседании Научно-методического совета ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 2003). Результаты исследования доложены: на научно-практической конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1984), на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (г. Ташкент, 1986), на заседании хирургического общества Москвы и Московской обл. № 2225 29.05.1986 г., на научной конференции в ГВГ им. H.H. Бурденко (г. Москва, 1986), на XX научной конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1988), на XXII научной конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1990), на XXV научной конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1994), на конгрессе лимфологов России (г. Москва, 2000), на II съезде лимфологов России с международным участием (г. Санкт-Петербург, 2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 12 рисунков и состоит из введения, пяти глав с описанием материалов и методов исследования, заключения, выводов, списка литературы, включающего 150 источников, из них 118 отечественных и 32 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Карандин, Валерий Иванович

ВЫВОДЫ

1. Экстракорпоральная детоксикация лимфы в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом и деструктивным панкреатитом (а также других заболеваний, протекающих с тяжелым эндотоксикозом) - высокоэффективный метод терапии, заслуживающий более широкого применения в клинической практике. Использование этого метода при лечении больных послеоперационным перитонитом позволило уменьшить летальность с 61,8% до 34,1%, число осложнений с 89,5% до 56,5%, а при лечении больных деструктивным панкреатитом снизить летальность в 3 раза, число осложнений почти в 1,5 раза.

2. Выбор способа и режима проведения детоксикации лимфы носит индивидуальный характер и определяется характером заболевания, состоянием больного, функциональным состоянием сердечнососудистой системы, иммунным статусом организма и выраженностью эндотоксикоза. Предложенные нами новые и усовершенствованные ранее способы детоксикации в клинической практике зарекомендовали себя, как более эффективные.

3. При лечении больных послеоперационным перитонитом и деструктивным панкреатитом наибольший детоксикационный эффект установлен при применении статического способа. Рециркуляционный способ и лимфаферез по эффективности детоксикации были равнозначными, но уступали статическому. При исходном дефиците иммунных показателей длительная и полноценная детоксикация лимфы может проводиться только при использовании лимфафереза. Последний необходимо применять и при возникновении иммунодефицита в ходе проведения детоксикации лимфы. Длительность проведения сеансов детоксикации должна определяться нормализацией показателей, характеризующих токсичность лимфы, что делает пригодной ее для реинфузии в вену.

4. Непременным условием получения достаточных объемов лимфы (3,0 - 3,5 л ежесуточно) для проведения эффективной детоксикации является полноценное функционирование канюли на ГП, которое обеспечивается строгим соблюдением предложенных нами правил и принципов канюляции протока. При наложении канюли необходимо также использовать технические приемы, позволяющие сохранить функциональные свойства ГП после декашоляции, т.е. при необходимости произвести повторную кашоляцию.

5. Экстракорпоральная детоксикация лимфы должна проводиться не только с учетом выраженности клинических проявлений заболевания, но и при постоянном мониторинге лабораторных тестов (уровни МСМ, креатинина, ЩФ, билирубина и др. в зависимости от характера заболевания) и некоторых динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев (шкалы APACHE II, SOFA).

6. Экстракорпоральная детоксикация лимфы - безопасный метод, не имеющий противопоказаний к применению и не вызывающий каких-либо серьезных осложнений при его использовании.

7. Совершенствование метода детоксикации лимфы должно быть направлено, в первую очередь, на автоматизацию отдельных звеньев или всего процесса детоксикации в целом, снижение трудозатрат, особенно доли ручного труда. Эффективность метода детоксикации лимфы может быть значительно увеличена при внедрении мембранных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод экстракорпоральной детоксикации лимфы при тяжелых эндотоксикозах безопасен, высокоэффективен и может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике не только специализированных стационаров, но и в хирургических отделений общего профиля.

Выбор способа и режима детоксикации центральной лимфы необходимо проводить с учетом выраженности эндотоксикоза, иммунного статуса, наличия сопутствующих заболеваний и волемического состояния организхма больного. Целесообразно возможно раннее применение лимфогенной детоксикации в лечении, что обеспечивает уменьшение выраженности эндотоксикоза, снижение частоты возникновения и тяжести ПОН, в большей степени улучшает окончательные результаты лечения.

Для получения достаточных объемов центральной лимфы целесообразно использовать разработанные методики канюляции грудного протока, которые не только обеспечивают получение достаточного дебита лимфы, но и позволяют сохранить функциональные свойства протока. Обучение врачей технике канюляции ГП, методике проведения детоксикации лимфы можно осуществлять на базах ЦВКГ им. А.А. Вишневского и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

121

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Карандин, Валерий Иванович, 2005 год

1. Адо А.Д. Патологическая физиология М.: Научный мир, 2002. — 616с.

2. Александрова И.В., Рык А.А., Бердников Г.А. Активные методы детоксикации в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом: Сб. тр./Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии. — М., 2004. С.78-79.

3. Алексеев А.А., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Хирургическая техника дренирования грудного лимфатического протока//Журн. вестник хирургии им. Грекова. 1978. - №3. - С. 12-18.

4. Алексеев А.А., Недошивина Р.В., Кайфаджян MJI., Клецкина И.О. Применение парамецийного теста для выполнения токсических свойств центральной лимфы//Журн. лаб. дело. 1981. - №12. - С.563-565.

5. Алиев Г.Б. Всасывание из брюшной полости по лимфатическим и кровеносным путям в норме и при перитоните//Азерб. мед. журнал. — 1959. №2. - С.66-69.

6. Анисимов А.Ю. Роль молекул средней массы в генезе эндогенной интоксикации при перитоните/ЛПеритонит; Тез. докл. Новосибирск, 1991. -С.36-37.

7. Баллюзек Ф.В. Катетеризация грудного лимфатического протока//Журн. вестник хирургии им. Грекова. 1974. - №3. - С.33-37.

8. Белоклоков С.В., Гавриленко Г.А., Тарасенко B.C. Оценка степени токсемии при остром панкреатите//4 конф. хирургов-гепатологов: Тез. докл.-Тула, 1996.-С. 122.

9. Беляев Л.Б., Цыбасов П.Н., Озеров В.Ф., Багненко С.Ф. Применение гемосорбции и лимфосорбции у больных с токсической фазойразлитого перитонита/УАктуальные вопросы мед. обесп. пораженных на этапах медицинской эвак.: Сб. тр. М., 1989. - 4.2. - С.25-26.

10. Бокерия JI.A., Абалмасов К.Г. Сердечно-сосудистые заболевания/Л съезд лимфологов: Тез. докл. М., 2003. - Т.4. - №5. - С4-5.

11. Бондарев В.И. и др. Полиантибиотикотерапия в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом//Журн. антибиотики и химиотерапия. 1989.-Т34. - №7.-С.551-555.

12. Борисов А.В. Внутриорганные лимфатические капилляры и сосуды брюшины человека: Автореф. . дис. канд. мед. наук. J1., 1967. -20с.

13. Бородин Ю.И. Концепция лимфатического региона//П съезд лимфологов России: Тез. докл. СПб., 2005. - С34-35.

14. Брауде А.И. Местные особенности всасывания коллоидов и взвесей на противоположных поверхностях кишечной стенки//5 Всесоюзный съезд анатомов: Тез. докл. — JL, 1951. С.456-458.

15. Брискин Б.С., Яценко А.А., Родионов М.Е. Гемосорбция и лимфосорбция при хирургическом эндотоксикозе//Методы детоксикации и иммунокоррекции в экстренной хирургии. М., 1993. -С.59-64.

16. Брискин Б.С., Яценко А.П., Филонов А.В., Фукалова Г.И. Лимфосорбция при лечении больных с печеночной недостаточностью и желтухой//Журн. вестник хирургии им. Грекова. 1986. - Т. 136. -№1. - С.40-45.

17. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит — актуальная проблема абдоминальной хирургии. // Военно-медицинский журнал. 1998. - №9. - С.25-29.

18. Будурова М.Д. Острый деструктивный панкреатит: диагностика и прогнозирование вариантов течения заболевания: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2002. - 46с.

19. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лнмфология эндотоксикоза. М.: Медицина, 1990.-272с.

20. Буянов В.М., Ахметели Т.И., Лумидзе Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита//Журн. хирургия. 1997. - №8. — С.17-19.

21. Васильев И.Т. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных заболеваниях органов брюшной полости//Журн. хирургия. 1995. -№2. - С.54-58.

22. Волкова О.Г. Патогенетические особенности интраоперационного распространения инфекции при перитоните и ее профилактика: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2005. - 22с.

23. Вторенко В.И., Акимов В.Н. и соавт. Лимфосорбция в комплексном лечении больных с послеоперационным перитонитом//Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии. Новосибирск, 1992. — С.37-39.

24. Выренков Ю. Е., Панченков Р. Т., Уртаев Б. М. Катетеризация грудного лимфатичекого протока//Актуальн. вопр. совр. хир., Петрозаводск, Гос ун-т им. О. В. Куусинена, 1974. С. 232-234.

25. Выренков Ю.Е. Лимфогенные методы терапии при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости//Посв. 30-летию кафедры и 25-летию клин. базы:Сб. тр./РМАПО. М., 1999. - С. 19-23.

26. Выренков Ю.Е., Карандин В.И., Машкин В.В., Панько Ю.А., Брыгин Ю.П. Лимфосорбция и лимфофильтрация с помощью аппарата АЛГФ-2//Журн. врач. 1998. - №9. - С32-33.

27. Гальперин Э. И., Стецюк А. Г., Волкова Н. В. и др. Дренирование грудного лимфатического протока в комплексном лечении печеночной недостаточности//Журп. хирургия. 1972. - №11. - С. 9095.

28. Гологорский В.А., Гольфранд Б.Р., Богдатьев В.Е., Топазова Е.Н. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом//Журн. хирургия. 1988. - №2. - С.73-77.

29. Горчаков В.Д., Сергиенко В.И., Владимиров В.Г. Селективные гемосорбенты. М.: Медицина, 1989. - 224с.

30. Гостищев В.К. Общая хирургия. Учебник. М.:Медицина, 1993. 575с.

31. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдоненко A.JT. Перитонит. М.: Медицина, 1992. - 224с.

32. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М.: Медицина, 1978. - 296с.

33. Гуща A.JL, Николаева Е.В. Влияние дренирования грудного лимфатического протока на токсичность крови и лимфы при разлитом перитоните//Актуальные проблемы детоксикации в хирургии. — Рязань, 1990.-С.6-10.

34. Джумабаев Э.С. Значение лимфатической системы в развитии деструктивных форм острого панкреатита и выбора лечебных мероприятий//Журн. бюл. Сибирского отделения AMI I ССР. 2001. -№4. - С. 150-151.

35. Ермолов А.С., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Выренков Ю.Е., Карандин В.И Лимфатические методы лечения больных с панкреонекрозом: Сб. тр./Успехи теоретической и клинической медицины РМАПО. М., 2001. - Вып.4. - С.229.

36. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция. Л., 1989. - 262с.

37. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. -СПб.: «Logus», 1995.-304с.

38. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е. Руководство по клинической лимфологии. -М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2001. 160с.

39. Жданов Д.А. Взаимоотношение структуры и функции лимфатических капилляров в норме и при патологии/ЛСлин. мед. 1970. - №8. - С.42-61.

40. Зубарев П.Н. Основные пути перитонеальной резорбции при раневом перитоните: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ленинград, 1974. -16с.

41. Иванов СВ., Миляев М.М., Истомин СР. и др. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе// Методические разработки. Курск, 1998.

42. Комаров Б. Д., Шиманко И. И., Милованов Ю. С. Дренирование грудного лимфатического протока и реинфузия лимфы у больных с деструктивным панкреатитом и разлитым перитонитом//Журн. хирургия. 1983. - №4. - С. 52-58.

43. Комаров Б.Д., Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Сорбционная детоксикация в клинике неотложной хирургии//Н Всесоюзная конф.: Сб. тр./г. Ташкент, 14-16 июня 1984. С.7-8.

44. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений//Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит. - 2000. - 575с.

45. Кузин М.И., Белоцкий С.М., Костюченко Б.М. и соавт. Т- и В-системы иммунитета при острой гнойной хирургической имфекции. Клин. Медицина. - 1981. - №5. - С.81 -85.

46. Кукушкин А.А., Меньшиков В.М., Петров И.И. Опыт дренирования лимфатического протока и лимфосорбции//Журн. вестник хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 144. - №4. - С. 17-26.

47. Лаберко Л.А. Прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика послеоперационных осложнений в комплексном лечении распространенного перитонита: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 2004. -46с.

48. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. -М.: Медицина, 1989. 352с.

49. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. М.: Медицина, 1985.-287с.

50. Лужников Е.А., Гольдфарб С.Ю., Мусселиус С.Г. Пути повышения эффективности экстренной детоксикации организма при острых экзо-и эндотоксикозах//Журн. анест. и реаниматол. 1993. - №1. - С.56-65.

51. Луцевич Э.В. Состояние лимфатической системы при панкреатите//Проблемы неотложной хирургии: Сб. тр. М., 1998. -Т.6. - С.46-47.

52. Луцевич Э.В., Новожилов В.А., Кирилов А.Н., Анцышкин В.А.//Оценка сорбционных методов лечения при интенсивной терапии хирургических больных: Сб. тр./I Моск. ОЛиОКЗ мед. институт им. И.М. Сеченова. М, 1984. - С.34-38.

53. Майоров М.И. Кабанов Е.Н., Маевский С.В., Павлычев Р.Х. Эндогенная интоксикация и полиорганная дисфункция у больных с распространенным перитонитом//Неотложная и специализированная медицинская помощь: Тез. докл. М., 2005. - С. 149.

54. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. М.: Мед.литература. - 2001. - 80с.

55. Маскин С.С. Релапаротомия при осложненном раке толстой кишки и при обширных послеоперационных внутрибрюшных осложнениях//Неотложная и специализированная медицинская помощь: Тез. докл. М., 2005. - С. 149.

56. Миннибаев М.М., Мусин М.С., Попова Л.Г. Роль лимфатической системы в транспорте биологически активных веществ при шоке различной этиологии//Журн. Бюл.экспер.биологии и медицины. — 1985. - Т.99. - №4. - С.409-412.

57. Мусселиус С.Г. Методы детоксикации при острой нефропатопатии экзотоксической этиологии: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1986.-43с.

58. Нежинский Ю.А. Наружное отведение лимфы в комплексе интенсивной терапии перитонита: Дис. . канд.мед.наук. — М., 1988.

59. Неймарк И.И., Калинин А.П. Экстракорпоральные методы детоксикации в хирургической практике: Метод, пособие. М., 1989.- 106с.

60. Николаева Е.В., Некрасов А.В. Влияние дренирования грудного лимфатического протока на уровень белка в крови и лимфе при перитоните//Журн. вестн. хир. 1986. - №1. - С.45-48.

61. Огнев Ю.В. Острый панкреатит: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1984.-36с.

62. Орлов Р.С. Современные представления о транспорте лимфы//Вопросы экспериментальной физиологии: Сб.тр. М., 1997. -С. 195-200.

63. Островский В.К., Алимов P.P., Мащенко А.В. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации//Журн. вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - Т. 162 - №6. - С. 102-105.

64. Панченков Р. Т. и др. Реинфузия очищенной лимфы//Журн. хирургия.- 1976. №7. -С. 96-101.

65. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Уртаев Б.М. Клинические разновидности строения терминального отдела грудного лимфатического протокаУ/Журн. грудная хирургия. 1977. - №6. — С.65-69.

66. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. Лимфосорбция. М., 1982.-240с.

67. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Лимфостимуляция. -М.: Медицина, 1986. 240с.

68. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Лебедев В.М. Управляемое дренирование грудного лимфатического протока//Журн. хирургия. -1977. №3. - С.63-67.

69. Перельман М.Н., Юсупов И.А., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока. М.: Медицина, 1984. - 136с.

70. Петренко В. М. Структурные основы лимфооттока. СПб.: СПбГЭТУ, 1999.- 120с.

71. Петров В.П. К вопросу о классификации перитонитов (по поводу статьи Г.И. Демидова)//Журн. хирургия. 1982. - №11. - С.98-120.

72. Петров В.П. Несостоятельность швов анастомоза после чрезбрюшной резекции прямой кишки//Журн. вестн. хир. -2001. Т. 160. - №6.1. С.59-64.

73. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Медицина, 1989.-288с.

74. Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И., Яковлев Л.М. К вопросу комплексного лечения послеоперационного перитонита//ХХХ1 Всесоюзн. съезд хирургов: тез. докл. Ташкент 1986. - С.60-61.

75. Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В. Дренирование грудного лимфатического протока для наружного отведения лимфы//Журн. хирургия. 1975. - №10. - С.111-115.

76. Пирцхалава Т.Л. Роль малоинвазивных хирургических методов в комплексном лечении цирроза печени//Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 2004. - 42с.

77. Полинчук И.С., Полинчук И.М. Доказательная медицина -Рациональное использование экстракорпоральных методов детоксикации//Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологи и гемафереза: Сб. тр. М., 2002. -215-218.

78. Пугаев А. В., Богомолова Н. С., Багдасаров В. В., Сирожитдинов К. Б. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита//Журн. Вестн. хир. М., 1995.-С.54

79. Пугаев А.В. Влияние дренирования грудного лимфатического протока на течение острого панкреатита/УХирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей: Сб. тр. М., 1994. - С.178-180.

80. Руденков М.Н., Горбунов А.И., Руденкова В.И. Опыт применения «безаппаратной круглосуточной лимфосорбции»: Сб. тр./Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии. М., 2004. - С. 100-101.

81. Савельев B.C., Алексеев А.А., Огнев Ю.В. Длительное наружное дренирование грудного лимфатического протока при остром панкреатите//Журн. хирургия. 1977. - №7. - С.81-87.

82. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов

83. B.П., Пухаев Д.А. Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза//Журн. анналы хирургии. 1997. - №5. - С.30-35.

84. Савельев B.C., Гельфранд Б.Р. с соавт. Роль клинико-морфологических характеристик панкреонекроза в свете хирургического лечения//Журн. анналы хирургии. 2001. - №3.1. C.58-62.

85. Самохин Г.Г., Чепеленко Г.В., Хиторьян А.Г., Челенгиров Р.Х., Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. Методы клинической лимфологии в медицинской практике: Метод, рекомендации. М., 2002.

86. Сапин М.Р. Лимфатическое русло как важное звено иммунной системы: Сб. тр./Посвящ. 45-летию науч. и пед. деят. B.C. Сперанского. Саратов, 1995. - Вып.З. - С. 156-159.

87. Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы обективной оценки тяжести состояния больных. Часть 1//Журн. Хирургия. 2002. - №9. - С61-67.

88. Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы обективной оценки тяжести состояния больных. Часть Н//Журн. Хирургия. 2002.- №10. С60-69.

89. Симбирцев С.А., Беляков И.А. Патофизиологические аспекты эндогенной интоксикации//Эндогенные интоксикации. — С-Пб., 1994.- С.5-9.

90. Симонян К.С. Перитонит. -М.: Медицина, 1971. 294с.

91. Совцов С.А. Панкреатогенный сепсис, как одна из проблем госпитальной инфекции//Неотложная и специализированная медицинская помощь: Тез. докл. М., 2005. - С.114-115.

92. Стойко Ю. М., Краснорогов В. Б., Курыгин А. А., Вашетко Р. В., Толстой А. Д. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы//Руководство для врачей. Спб.: Питер. - 2000. - 320с.

93. Стойко Ю.М., Перегудов С.И., Курыгин А.А., Есютин И.Н. Бактериологические особенности перитонита при перфоративпых гастродуоденальных язвах//Журн. вестн. хир. 2001. - Т. 160. - №4. -С.50-53.

94. Таткало И.В. Некоторые вопросы дренажа шейного отдела грудного лимфатического протока в условиях клиники: Дисс. докт. . мед. наук. Ереван, 1970.

95. Толстокорое А.С., Завалев В.М., Гоч Е.М. Профилактика и лечение деструктивных форм острого послеоперационного панкреотита: Сб. тр./Современные проблемы хирургической гепатологии. Тула., 2000 -Т.1. -С.182-183.

96. Трещинский А.И. с соавт. Детоксикационная лимфорея и лимфосорбция вкомплексном лечении больных с эндогенной интоксикацией//Журн. врач. дело. 1989. - №7. - С.8-10.

97. Трофимов В.А. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе острого перитонита в эксперименте: Автореф. Дис. . докт.биол.наук. -М., 1999.-32с.

98. Туликова З.А. Метаболические эффекты веществ средней молекулярной массы при заболеваниях различной этиологии//Эндогенные интоксикации. С-Пб., 1994. - С.52.

99. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. Киев: Наукова думка, 1979. - 204с.

100. Уртаев Б.М. Дренирование ГЛП в клинической практике: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1977.

101. Фаттахов в.Л., Якимов С.В., Черданцев Д.В., Винник Ю.С., Вахрунин А.А. Коррекция эндотоксикоза у больных деструктивным панкреатитом: Сб. тр./Проблемы клинической лимфологии и эндоэкологии. М., 1997. - С.96.

102. Федоров В. Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных//Журн. хирургия. 2000. - №4. -С.58-62.

103. Федосеев А.В. Влияние гемосорбции и дренирования грудного лимфатического протока на течение панкреатогенного эндотоксикоза/Юбъедин. науч. конф. молодых ученых Латвийской ССР. Рига, 1988. - С. 165-166.

104. Федосеев А.В. Экстракорпоральные методы детоксикации в лечении хирургического эндотоксикоза: Дисс. . докт. мед. наук. Рязань, 1998.

105. Федосеев А.В. Экстракорпоральные методы детоксикации организма в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита: Сб. тр./Рязанского мединститута. Рязань, 1987. - С.89-94.

106. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургия панкреонекроза//50 лекций по хирургии. М., 2003. - С.243-250.

107. Хакимов Г.А. Дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбция как компоненты активной детоксикации при механической желтухе//Журн. вестн. хир. 1987. - №2. - С. 137-139.

108. Шалонов П.М. Детоксикация лимфосорбцией при перитоните у больных пожилого и старческого возрастаУ/Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Сб. тр. М., 1989. - С. 135.

109. Шиманко И.И., Милованов Ю.С., Мусселиус С.Г. Очищение лимфы с целью ее реинфузии при управляемом дренаже грудного протока//Журн. хирургия. 1986. - №5. - С. 117-119.

110. Шугаев А.И., Розенталь В.В. Критерий оценки эндогенной интоксикации при остром панкреатите//Эндогенные интоксикации. -С-Пб., 1994.-С.87.

111. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М.: Два Мира Прин, 2000. -224с.

112. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Линденберг А.А. Синдром эндогенной интоксикации при панкреонекрозе//Журн. клин. мед. — 1986. №6. -С.15-18.

113. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит. М., 1993.- 142 с. 3.

114. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Чугунов А.О., Ржебаев К Э., Череватенко A.M., Глушков П.С., Шогенов А.А. Способы завершения операции при перитоните. / Хирургия. 2000. №2. С.33-37.

115. Шуркус В.Э., Шуркус Е.А., Роман Л.Д. Грудной проток (теоретические и прикладные аспекты). СПб. - 2003. - 284с.

116. Эгамов Ю.С. Лимфологические принципы в комплексном лечении острых панкреатитов: Дис. . докт.мед.наук. Андижан, 1992.

117. Ярема И. В. Экстракорпоральная детоксикационная лимфосорбция в хирургической клинике. //Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1980. -28 с.

118. Ярема И.В. Лимфосорбция в комплексном лечении желчного перитонита//Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия: Сб. тр./4 республ. конф. 17-18 нояб. 1988. -С.232-233.

119. Ярема И.В., Уртаев Б.М. Трансфузия лимфы и ее компонентов. М.: ТОО «Журн. ЛКМ», 1995. - 235с.

120. Baron Т., Morgan D.//Acute Pancreatitis. Novel concepts in biology and terapy//Blackwell science. Berlin-Vienna, 1999. - P.432-439.

121. Beger H.G. et. al. Chronic pancreatitis. Berlin, 1990.

122. Beger H.G., Rau В., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. // World J/ Sung. 1997. -21(2). - P. 130-135.

123. Blarney S.C., Inric C.W., O'Neill J. et. al. Programatic factors in acute pancreatitis//Gut. 1984. - Vol.25. - P.1304-1346.

124. Bone R.S. Definitions for sepsis and organ failure//Chit.Care med. 1992. - V.20. - P. 724-726.

125. Bradley E.L. //Acute pancreatitis. Novel concepts in biology and terapy//В 1 ackwel 1 science. Berlin-Vienna, 1999. - P. 181 -192.

126. Bradley E.L.III A clinically based classification system for acute pancreatitis//Summary of the international symposium on acute pancreatitis. Atlanta, 1992. - P.568-590.

127. Buchier M.W., Gloor В., Muller C.A., Friess H., Seiler C.F. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection.// Ann. Surg. 2000. - 232 (5). - P.619-626.

128. Carelly M., Mayers W.//The Pancreas. Blackwell science. Oxford, 1998. -Vol.1.-P.614-626.

129. Christou N.V. Systemic and peritoneal host defense in peritonitis//\Vorld J. Surg. 1990.-Vol. 14.-P.351-363.

130. Cuesta M.A., Doblas M., Castaneda L. Sequential abdominal reexplorations with Zipper Technique//World. J. Surg. 1991. Vol. 5. P.74- 80.

131. Freedman S.D. Pancreatol. 1998. - Vol.24. - Les.l. - Р/1-8/

132. Fugger R., Gotringer P., Saunert Т., Mittbock M. Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis//Eur. J. Surg. 1995. — Vol.161.-P.103-107.

133. I АР Guidelines for the surgical managements of acute pancreatitis. // Pancreatology. 2002. - 2. - P.565-573.

134. Kirschfink M. Controlling the complement system in inflammation//Immunopharmacology. 1997. - V.38. - P.51-62.

135. Knaus W., Drapper E., Wagner et. al. APACHE II: A severity of disease classification system / Crit. Care Med. 1985. - Vol.13. - P.818.

136. Koch K., Drewelow В., Liebe S., Reding R., Riethling A. K. Pancreatic penetration of antibiotics//Chirurg, 1991; 62: 317 322.

137. Langen C.D. Lymfology 1992. - V.6. - p.78-81.

138. Lankisch P.G., DiMango E.P. Pancreatic disease. 1999. - Springer. - P.3-89.

139. Ranson J.H.C. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review//Am. J. Gastroenterol. 1982. - Vol.77. - P.633-638.

140. Reber H.A. Patogenesis of infection in pancreatitis inflammatory disease. // Pancreatology. 2000. - 60(1). - P.207-209.

141. Schoenberg M.H., Rau В., Beger H.G. New approaches in surgical management of severe acute pancreatitis. // Digestion. 1999. - 60 (suppl 1). - P.22-26.9/n

142. Sounkati E.O. et. al. Acute renal failure as a complication of acute pancreatitis//Ren fail. 1996. - Vol.18. - No.4. - P.629-633.

143. Stepfen M., Loewenthal J. Continuing peritoneal lavage in high-risk peritonitis//Surgery. 1979. - Vol.85. - No.6. - P.603-606.

144. Tellado J.M., Christov N.V. Intra-abdominal infections. Madrid "Harcourt" - 2000. - P219-246.

145. Vincent JL, Moreno R, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to organ dysfunction/failure. Intensive Care Medicint. 1996;22: 707-710.

146. Wilson P.O., Manji M., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis as a model of sepsis // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - V.41. - P.51-63.

147. Wittmann G.H. Intraabdominal infections. Pathophysiology and treatment/Marcel Dekker. Inc. New York, 1991. - P.84.