Cовершенствование лекарственного обеспечения больных внебольничной формой пневмонии на территории Кабардино-Балкарской Республики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.04.03, кандидат наук Умирова Адиса Арсеновна

• Умирова Адиса Арсеновна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Умирова Адиса Арсеновна

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений и условных обозначений

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 Современное состояние медицинской и лекарственной помощи пациентам с внебольничной пневмонией

1.1 Медико-социальные аспекты внебольничной пневмонии

1.2 Особенности лекарственной терапии внебольничной пневмонии

1.3 Анализ исследований по фармацевтической помощи при заболеваниях дыхательной системы в России и за рубежом

1.3.1 Общая характеристика развития идеологии термина фармацевтической помощи

1.3.2 Региональные особенности фармацевтической помощи

1.3.3 Медицинские характеристики исследований по фармацевтической помощи

1.4 Краткая характеристика Кабардино-Балкарской Республики как модельного региона 37 Выводы по главе 1 41 Глава 2 Обоснование и разработка программы исследования

по совершенствованию лекарственного обеспечения пациентов с внебольничной пневмонией

2.1 Описание программы исследования

2.2 Характеристика понятийного аппарата

2.3 Основные методы исследования. Методологическая основа 52 Выводы по главе 2 58 Глава 3 Оценка возможностей региона для оказания медицинской и фармацевтической помощи пациентам с внебольничной пневмонией

3.1 Анализ региональных организационных ресурсов здравоохранения

3.1.1 Медицинский организационный ресурс

3.1.2 Фармацевтический организационный ресурс

3.2 Изучение состояния региональных кадровых ресурсов

3.2.1 Медицинский кадровый ресурс

3.2.2 Фармацевтический кадровый ресурс

3.3 Изучение территориального лекарственного ресурса фармакотерапии при внебольничной пневмонии

3.3.1 Маркетинговое исследование целевого сегмента препаратов для лечения пневмонии на российском лекарственном рынке

3.3.2 Анализ оптового рынка лекарственных препаратов для лечения внебольничной пневмонии в Кабардино-Балкарской Республ

3.3.3 Изучение розничного ассортимента лекарственных препаратов для лечения внебольничной пневмонии на региональном рынке

3.4 Оптимизация лекарственного обеспечения на стационарном и амбулаторном уровнях

3.4.1 Лекарственные ассортименты для стационарных пациентов с внебольничной пневмонией

3.4.2 Лекарственные ассортименты для амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией 98 Выводы по главе 3 101 Глава 4 Исследование системы факторов, влияющих на потребление лекарственных препаратов для лечения внебольничной пневмонии

4.1 Оценка внутренних экономических факторов лекарственного обеспечения пациентов с внебольничной пневмонией

4.1.1 Стоимость курса амбулаторного лечения внебольничной пневмонии в модельном регионе

4.1.2 Расчет «стоимости болезни» пациента с внебольничной пневмонией в условиях стационара

4.2 Исследование роли медицинских факторов в фармакотерапии внебольничной пневмонии

4.3 Исследование внутренних потребительских факторов, влияющих на фармакотерапию внебольничной пневмонии

4.3.1 Социологическое исследование потребительского спроса в аптеках Кабардино-Балкарии

4.3.2 Характеристика пациента с внебольничной 126 пневмонией

4.4 Разработка информационного обеспечения как элемента фармацевтической помощи при внебольничной пневмонии

4.5 Формирование региональной концептуальной модели лекарственного обеспечения пациентов с внебольничной пневмонией на территории Кабардино-Балкарии

Выводы по главе

Общие выводы

Список литературы

Приложения

Список сокращений и условных обозначений

АМП - антимикробные препараты

АТХ - анатомо-терапевтическо-химическая классификация

лекарственных средств ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВП - внебольничная пневмония

ГАУ - Государственное автономное учреждение

ГБУЗ - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ГРЛС - Государственный реестр лекарственных средств ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

КБР - Кабардино-Балкарская Республика

КСГ - клинико-статистическая группа

ЛП - лекарственный(ые) препарат(ы)

ЛС - лекарственное(ые) средство(а)

МЗ - Министерство здравоохранения

МНН - Международное непатентованное наименование

лекарственного средства ОМС - Обязательное медицинское страхование

ОНЛП - обеспечение необходимыми лекарственными препаратами РФ - Российская Федерация

СКФО - Северо-Кавказский федеральный округ США - Соединенные Штаты Америки ТН - торговое наименование лекарственного препарата

ТПГГ - Территориальная программа государственных гарантий ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского

страхования ФП - фармацевтическая помощь

ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Cовершенствование лекарственного обеспечения больных внебольничной формой пневмонии на территории Кабардино-Балкарской Республики»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. На протяжении многих лет пневмония, включая внебольничную пневмонию (ВП), остается наиболее распространённым видом инфекционного заболевания в разных странах мира, включая Российскую Федерацию (РФ). В число медико-социальных особенностей и последствий пневмонии входят: во-первых, тенденция к росту заболеваемости (по данным 2011-2017 гг. в России 344,0-404,0 случаев на 100 тыс. чел. взрослого населения); во-вторых, высокий уровень смертности (РФ - в среднем 40 тыс. чел. в год) и инвалидности, резкое ухудшение качества последующей жизни; в-третьих, повышенная опасность для детей и лиц старше 65 лет (летальность 46%).

В Кабардино-Балкарской Республике (КБР) на фоне ухудшающейся экологической обстановки отмечался рост заболеваемо сти ВП в 1,6 раза за период 2013-2017 гг. Кроме того, пандемия коронавирусной инфекции 2020 года выявила несовершенства организации лекарственного обеспечения пациентов с ВП.

Эти обстоятельства обусловливают необходимость поиска наилучшей стратегии фармакотерапии ВП, что существенно осложняется ростом резистентности возбудителей ВП к антибиотикам - основным лекарственным средствам (ЛС) для лечения данной болезни. Кроме того, ошибки диагностики (примерно в 20% случаев), задержка (в среднем на 3 дня) с постановкой диагноза и другие факторы приводят к появлению проблем фармакотерапии. По некоторым оценкам, экономический ущерб от устранения таких проблем ежегодно достигает 15 млрд. руб. Снизить влияние проблем фармакотерапии на процесс лечения позволяет наличие индивидуально подобранного ЛС и, следовательно, его присутствие на фармацевтическом рынке, то есть надлежащее лекарственное обеспечение населения.

Степень разработанности темы. Поиску подходов к эффективному лечению пациентов с ВП посвящены исследования авторитетных ученых-медиков (Чучалин А.Г., Ноников В.Е., Синопальников А.И., Страчунский Л.И.

и др.). Их труды были направлены в основном на разработку рациональных схем лечения и оценку результатов терапии. Вторым важным направлением оптимизации фармакотерапии является выбор наиболее рациональных по эффективности, безопасности и стоимости лекарственных препаратов (ЛП). В фармации совершенствованию лекарственного обеспечения больных с пневмонией посвящены работы, в частности, Закаряевой З.Т., Вольфрам Н.А., Банина С.И., Сиукаевой Д. Д.

Решению проблем фармакотерапии способствует также применение в здравоохранении методологии фармацевтической помощи (ФП), ориентированной, прежде всего, на оптимизацию лекарственного и информационного обеспечения врача и пациента с определенным заболеванием. Этими вопросами в России за последние 20 лет занимались Дрёмова Н.Б., Овод А.И., Коржавых Э.А., Спичак И.В., Глембоцкая Г.Т., Захарова О.В., Карабинцева Н.О., Петров А.Г. и др. ученые.

Работы по тематике ФП пациентам с ВП, применительно к ситуации в Кабардино-Балкарской Республике, ранее не проводились.

Вышеперечисленное свидетельствует об актуальности выбранной темы исследования и позволяет определить его цель и задачи.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования являются научное обоснование и разработка методических подходов к оптимизации обеспечения больных внебольничной пневмонией лекарственными препаратами для лечения и профилактики данного заболевания (на примере КБР).

В качестве рабочей гипотезы выдвинуто предположение: рассмотрение проблемы с позиций ресурсного подхода и идеологии специализированной фармацевтической помощи позволит наиболее полно и обоснованно модернизировать и рационализировать лекарственное обеспечение больных ВП на территории КБР.

В соответствии с поставленной целью и рабочей гипотезой исследования

предстояло решить следующие задачи:

- изучить состояние и проблемы фармакотерапии и лекарственного обеспечения пациентов с пневмонией в России, КБР и за рубежом;

- разработать и обосновать методологию исследования;

- охарактеризовать возможности модельного региона (КБР) для улучшения лекарственного обеспечения больных с ВП с позиций ФП и ресурсного подхода, в том числе организационный, кадровый и лекарственный ресурс;

- с применением социологических и фармакоэкономических подходов изучить медицинские, потребительские и экономические факторы, влияющие на потребление ЛС;

- сформировать современную региональную модель лекарственного обеспечения пациентов с ВП с учетом особенностей КБР;

- разработать информационно-методические материалы для оказания ФП при ВП для медицинских и фармацевтических специалистов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- на основании наукометрического анализа выявлены актуальные тенденции развития научных исследований по лекарственному обеспечению пациентов с ВП, что позволило сформулировать гипотезу и обосновать методический подход к анализу состава и структуры совокупности субъектов лицензирования фармацевтической деятельности в регионе, качественной и количественной характеристике оптовых фармацевтических и аптечных организаций, занимающихся реализацией ЛП в КБР;

- установлены особенности социально-демографической структуры больных с ВП и региональных ресурсов системы здравоохранения, экономические, медицинские и потребительские факторы, влияющие на качество лекарственного обеспечения пациентов с ВП в КБР;

- по результатам, полученным в ходе социологического опроса медицинских работников, с использованием метода группировки и взвешенных экспертных оценок, обоснован необходимый и достаточный ассортимент ЛП, применяющихся для лекарственной терапии ВП;

- путем анкетирования фармацевтических работников аптечных организаций определен потребительский спрос на противопростудные ЛП на территории КБР, выделены группы ЛП высокого, среднего и низкого спроса, что способствует формированию рационального ассортиментного портфеля аптечной организации;

- методом анкетирования пациентов с ВП установлены их поведенческие характеристики и сформирован медико-фармацевтический профиль пациента, позволяющий прогнозировать и минимизировать риски фармакотерапии ВП, возникающие вследствие использования практики ответственного самолечения и отсутствия комплаентности пациентов к врачебным назначениям и установленному режиму применения ЛП;

- на основании полученных результатов, обобщения, анализа и оценки воздействия внешних и внутренних факторов, предложена региональная концептуальная модель лекарственного обеспечения пациентов с ВП, позволяющая повысить качество лекарственной помощи путем оптимизации затрат на лечение ВП на территории КБР за счет прогнозирования и управления рисками при принятии обоснованных управленческих решений.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы состоит во вкладе в развитие организации фармацевтического дела на основе подтверждения возможностей комплексного использования регионального и ресурсного подхода для обоснования и постороения и концептуальных моделей ЛО на основе современных методических подходов с целью его последующего совершенствования.

Практическая значимость заключается в обосновании и разработке

информационно-методических материалов, расширяющих осведомленность

врачей-пульмонологов, терапевтов, фармацевтических работников

медицинских и аптечных организаций о схемах лечения и ЛП в

фармакотерапии ВП. Это будет способствовать снижению клинических и

экономических рисков и проблем фармакотерапии, формированию

8

рационального ассортимента ЛП на стационарном и амбулаторном этапах медицинской помощи, а также оказанию адекватных информационно-консультационных услуг пациентам с ВП. Информационно-методические материалы внедрены:

- Информационное письмо для врачей «Лекарственные препараты, используемые для лечения внебольничной пневмонии»: акты внедрения в медицинскую практику получены от государственных бюджетных учреждений здравоохранения (ГБУЗ) «Республиканская клиническая больница» МЗ РФ, г. Нальчик (12.01.2018), «Городская больница №2 1» МЗ КБР (26.02.2018), «Городская поликлиника «№ 2» (26.02.2018), Филиал «Городская поликлиника «№ 1» МЗ КБР (23.04.2020),«Городская поликлиника № 1» МЗ КБР (24.04.2018), «Городская поликлиника № 3» МЗ КБР (24.04.2018), Социально-реабилитационное отделение ГКУ «Республиканский геронтологический реабилитационный центр» (16.05.2018), ГКУ «Республиканский геронтологический реабилитационный центр» (16.05.2018), ГКУ «Нальчикский дом-интернат для престарелых и инвалидов» (19.07.2018), Медицинский центр «Мадо» (21.07.2018), а также в учебный процесс АНО ДПО «Сибирская фармацевтическая академия» (15.01.2018), Кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала ФГБОУ ВО Волг ГМУ Минздрава России (17.01.2018), Кафедра управления и экономики ФГБОУ ВО Иркутского государственного медицинского университета Минздрава России

(31.01.2018);

- Методическое пособие «Фармацевтическая помощь пациентам с внебольничной пневмонией»: акты внедрения в медицинскую практику государственных бюджетных учреждений здравоохранения (ГБУЗ) «Республиканская клиническая больница» МЗ РФ (23.10.2019), «Городская поликлиника «№ 2» (24.10.2019),«Городская поликлиника № 3» МЗ КБР

(24.10.2019), Социально-реабилитационное отделение ГКУ «Республиканский геронтологический реабилитационный центр» (12.11.2019), ГКУ

9

«Республиканский геронтологический реабилитационный центр» (12.11.2019), ГКУ «Нальчикский дом-интернат для престарелых и инвалидов» (13.11.2019), а также в учебный процесс Казанского (Приволжского) федерального университета Минобрнауки и высшего образования РФ (г. Казань, 2019); Северо-Осетинской государственной медицинской академии (СОГМА) (г. Владикавказ, 2019); Кубанского ГМУ Минздрава России (г. Краснодар, 2019); Иркутского ГМУ Минздрава России (г. Иркутск, 2020); Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала Волгоградского ГМУ Минздрава России (г. Пятигорск, 2020).

Методические пособия, внедренные в медицинские организации Кабардино-Балкарской Республики, по отзывам врачей-специалистов, оказали помощь в подборе качественной лекарственной терапии внебольничной пневмонии.

Методология и методы исследования. В качестве методологической основы использованы труды отечественных и зарубежных ученых в области фармакоэкономики, фармацевтического маркетинга, управления, организации и экономики фармации; законодательные и нормативные акты РФ и КБР; современные концепции фармацевтической помощи.

Объекты исследования: статистические данные по РФ и КБР за 2008-2018 гг., статистические отчеты медицинских организаций здравоохранения; перечни лекарственных препаратов (Государственный реестр ЛС, перечни ЖНВЛП, стандарты лечения и др.); результаты социологических опросов врачей (30 анкет), аптечных работников (41 анкета), пациентов с ВП (70 анкет); прайс-листы оптовых и розничных фармацевтических организаций на территории КБР (фактический ассортимент ЛП); массив диссертационных исследований по лекарственному обеспечению больных ВП за 2002-2016 гг. (из 65424 работ первичного массива отобрано 109 работ, посвященных внебольничной пневмонии).

Методы исследования: системный и региональный подходы; методы

исторического, логического, наукометрического (контент-анализ,

10

библиометрия), маркетингового (структура ассортимента, анализ цен), фармакоэкономического (стоимость болезни) и экономико-статистического анализа (группировка, вариационная статистика), социологические (анкетирование, экспертные оценки). Результаты обработаны с применением стандартных компьютерных программ.

Положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся:

- обоснование методического подхода к исследованию лекарственного обеспечения пациентов с ВП на региональном уровне;

- результаты изучения региональных ресурсов медицинской и фармацевтической помощи: организационных, кадровых, лекарственных как внешних факторов системы лекарственного обеспечения пациентов с ВП;

- результаты изучения врачебных предпочтений при фармакотерапии ВП как основы для выявления наиболее безопасных и эффективных ЛП, применяемых на практике;

- характеристика потребительских факторов (поведение и профиль потребителя, спрос), влияющих на аптечный ассортимент ЛП;

- результаты изучения стоимости болезни при использовании конкретных ЛП;

- концептуальная региональная модель лекарственного обеспечения;

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность

результатов диссертационной работы подтверждается достаточным количеством объектов исследования, репрезентативностью выборочных совокупностей при социологических исследованиях, адекватным использованием общенаучных и специальных методов анализа и синтеза научного знания.

Основные результаты доложены на международных научно-практических конференциях: «Информационные технологии в медицине и фармакологии» (Ростов-на-Дону, 2014); «Экономика, социология и право: проблемы и поиски решений» (Стамбул - Пятигорск, 2014); Российском

национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва; 2015, 2016, 2019 гг.);

11

Всероссийских научно-практических конференциях «Беликовские чтения» (Пятигорск; 2016, 2017); «Scientific research of the SCO countries: synergy and integration» (China, 2018); «Актуальные вопросы развития науки в мире» (Москва; 2019); «Фармацевтическое образование: современные аспекты науки и практики» (Уфа; 2019), «Новое слово в науке: стратегии развития» (Уфа, 2020), «Новое слово в науке: стратегии развития» (Чебоксары; 2020).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала Волгоградского государственного медицинского университета Минздрава России.

Соответствие паспорту специальности. Диссертация и полученные результаты соответствуют паспорту специальности 14.04.03 - организация фармацевтического дела, формуле и области исследований по пункту 2 -Изучение особенностей организации лекарственного обеспечения населения в условиях ОМС и рынка.

Личное участие автора. Автором осуществлены выбор и формулировка цели, задач, рабочей гипотезы исследования, сформирована его методология; лично проведены наукометрические, социологические, маркетинговые и фармакоэкономические исследования; обработаны, проанализированы и описаны в статьях и диссертационной работе полученные результаты.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 5 публикаций в журналах, рекомендованных Перечнем РУДН, 3 статьи в журналах, индексируемых в международных базах цитирования (Scopus, Web of Science), глава в коллективной монографии, 2 статьи в зарубежных изданиях (Китай, Дания), 2 методических пособия. Общий объем публикаций 103 стр./6,5 п.л. Авторский вклад составляет 83%.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из

введения, пяти глав, общих выводов, приложений. Изложена на 149 страницах

машинописного текста (без приложений), содержит 30 таблиц, 36 рисунков,

12

имеется 5 приложений. Библиография включает 181 источник, в том числе 35 на иностранных языках.

Глава 1 Современное состояние медицинской и лекарственной помощи пациентам с внебольничной пневмонией

1.1 Медико-социальные аспекты внебольничной пневмонии

В настоящее время заболеваемость пневмонией представляет одну из существенных проблем здравоохранения во многих странах мира.

Пневмония - острое воспалительное заболевание нижних отделов дыхательных путей инфекционного происхождения (преимущественно бактериального), характеризующееся поражением альвеолярной и интерстициальной тканей, с обязательным наличием внутриальвеолярного экссудата, подтвержденного рентгенологически и не связанного с другими известными причинами [1, 2].

Заболеваемость и смертность. Как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, пневмония занимает лидирующие места среди инфекционных заболеваний. В мире ежегодно регистрируется около 450 млн. случаев заболевания пневмонией, из них 156 млн. - у детей младше 5 лет [9]. В расчете на 1000 чел. социально благополучного населения этот показатель является также высоким и варьируется от 10 до 13 случаев, два из которых требуют госпитализации [9]. В развивающихся странах показатель заболеваемости выше в 5 раз [9]. За последние годы отмечается рост заболеваемости пневмонией; специалисты предполагают сохранение данной тенденции и в будущем [140].

Пик заболеваемости приходится на зимние месяцы; инфекции чаще подвержены лица мужского пола, а также представители негроидной расы (что отчасти связано с разницей в количестве синтезируемого витамина Д). Риск развития инфекции среди бывших курильщиков составляет 2,16%, среди курящих - 3,89% [50].

Исследователи указывают, что анализируемое заболевание остается

одной из лидирующих причин смертности - 4 млн. смертей в год, что

14

составляет 7% от всех зарегистрированных случаев [9]. При возникновении осложнений летальность возрастает в пять раз - с 2 до 10% [9]. Наиболее уязвимыми для пневмонии являются две категории лиц - дети до 5 лет (причина каждой 6-й смерти) и взрослые старше 75 (причина каждой второй смерти) [14]. При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9 %. Смертность лиц в возрасте 81-90 лет достигает 46% [8].

На территории нашей страны пневмония также является серьезной проблемой здравоохранения. По данным статистики, в РФ в период 2006-2010 гг. заболеваемость на каждые 100 тыс. чел. взрослого населения находилась в промежутке от 344,0 до 404,0. При этом, по мнению ряда ученых, реальная заболеваемость существенно выше официальной - ежегодно число заболевших пневмонией составляет около 1,5 млн. чел., а летальность в среднем составляет 40 тыс. чел. в год [140, 142]. Христолюбова Е.И. [140] отмечает, что за 30 лет (к 2006 г.) смертность от пневмоний возросла с 1% до 9%.

В пожилом и старческом возрасте заболевание протекает гораздо тяжелее, чем в молодом и среднем возрасте, поэтому больным старше 65 лет госпитализация требуется в 3-3,5 раза чаще, чем в среднем по популяции [142].

Согласно статистическим сведениям Роспотребнадзора, заболеваемость ВП в России за период 2013-2017 гг. выросла в 1,06 раза - с 389,9 до 413,15, а в 2018 г. составила уже 492,20 случаев на 100 тыс. чел. населения [45, 107]. На территории КБР заболеваемость ВП растет более быстрыми темпами - с 90,49 в 2013 г. до 135,81 случаев на 100 тыс. чел. всего населения, т. е. в 1,5 раза [75].

По данным Банина С.И. [7], организованные группы населения, в частности, военнослужащие представляют собой контингент повышенного риска инфекционных заболеваний, включая пневмонии. Так, за период 19922001 гг. в Вооруженных Силах РФ значительно возросло количество заболевших внебольничной пневмонией (ВП), средний темп прироста

составил 15,8% в год. В госпиталях встречается высокая частота ВП тяжелого течения (22,5%), что требует особых подходов к тактике фармакотерапии.

Основные проблемы борьбы с пневмонией связаны с вопросом своевременной диагностики, что является частой причиной поздней госпитализации, а также правильной установки степени тяжести заболевания, что остается актуальным, несмотря на существенное расширение арсенала средств, доступных специалистам (микробиологические исследования, аппаратная диагностика) [8, 9]. Кроме того, на территории РФ до недавнего времени не существовало документов, регламентирующих контроль внебольничных пневмоний, и только в 2013 г. были введены в практику методические указания МУ 3.1.2 3047-12 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями» [68].

Этиология. Пневмония является строго инфекционным заболеванием. Так, в Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-10), из рубрики «Пневмония» полностью исключены острые воспалительные заболевания, связанные с физическими, химическими агентами повреждения, а также аллергического или сосудистого генеза [8, 63].

Микроорганизмы, связанные с инфицированием внебольничной формой пневмонии, отличаются большим разнообразием. Данные о вкладе различных возбудителей в общую структуру заболеваемости сильно варьируются у различных авторов и в зависимости от периода исследований. Наиболее частые возбудители, согласно данным Артемовой Л.В. с соавторами, приведены в таблице 1 [6].

В пожилом и старческом возрасте наиболее часто (в 85%) случаев встречаются такие возбудители ВП, как пневмококки, гемофильная палочка, моракселла. Реже (в 15% случаев) - так называемые атипичные возбудители: микопллазма, хламидии, легионелла [142].

Группы

Возбудители

Частота встречаемости

Дополнительные комментарии

Возрастная группа

Основные возбудители

Streptococcus pneumoniae

30-60%

Основной возбудитель внебольничной пневмонии

Все возрастные категории

Haemophilus influenzae

5-18%

Чаще у курящих, а также лиц, имеющих хронический обструктивный бронхит в анамнезе

Взрослые

Mycoplasma pneumoniae

20-30%

Лица моложе 35 лет

1-9%

Старшие возрастные группы

Второстепенные возбудители

Chlamydia pneumoniae

2-8%

Тяжелое течение

Legionella spp.

2-10%

Течение тяжелое, второй возбудитель по частоте летальных исходов после пневмококков

Staphylococcus aureus

3-5%

У больных с известными факторами риска: пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, грипп

Семейство Enterobacteriaceae

- 3-10%,

У больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.)

Chlamydia psittaci

2 - 6%

Орнитозные пневмонии

Не уст. этиология

20-30%

По нашему мнению, частоту встречаемости возбудителя ВП следует учитывать при расчете потребности в лекарственных препаратах (ЛП) для пульмонологических отделений республики.

Классификации. Советскими учеными в разные годы (Молчанов Н.С., 1964; Гембицкий Е.В., Коровина О.В., 1968; Сильвестров В.П., 1982) были предложены различные виды классификации, на основании тех или иных признаков - по течению, по наличию осложнений (неосложненные; осложненные: легочные осложнения (абсцедирование, деструкция легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры и др.), внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, коллапс, нефропатия, гломерулонефрит, миокардит и др.), по этиологии (бактериальные; вирусные; микоплазменные; прочие). Именно на этиологии возбудителя основана классификация, представленная в МКБ-10 [63]: согласно данной классификации, пневмония представлена кодами от Л2 до Л8 [63].

Однако, классификация МКБ-10 является сложной в применении в реальной клинической практике в связи с невозможностью быстрой

постановки этиологического диагноза. К причинам, приводящим к задержке идентификации возбудителя, по мнению специалистов, относятся:

- отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля;

- бесконтрольный прием пациентами антибактериальных препаратов;

- сложность выделения внутриклеточных возбудителей при стандартных микробиологических исследованиях;

- идентификация возбудителя методами, используемыми в современной клинической практике, возможна лишь спустя 48-72 часа с момента получения биоматериала [6,14].

В связи с перечисленными факторами, в 50-70% случаев у специалистов нет данных об этиологии заболевания [6]. Однако данное обстоятельство не должно стать причиной задержки начала антибактериальной терапии. Поэтому, на сегодняшний день в нашей стране наиболее распространена классификация, учитывающая условия возникновения заболевания, клинико-морфологические характеристики болезни и состояние иммунологической реактивности организма по версии Wundermk R.G., Мийи G.M. (2006 г.) с дополнениями Российского респираторного общества [101, 166] (таблица 2):

Таблица 2 - Классификация пневмоний, предложенная Российским респираторным

обществом (по [101, 166])

Тип Подтип

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а. бактериальная; б. вирусная; в. грибковая; г. микобактериальная; д. паразитарная

II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

Нозокомиальная пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная): I. Собственно нозокомиальная пневмония

II. Вентилятор-ассоциированная пневмония

III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов; б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи I. Пневмония у обитателей домов престарелых

II. Прочие категории пациентов: а. антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.; б. госпитализация (по любому поводу) в течение > 2 суток в предшествующие 90 дней; в. пребывание в других учреждениях длительного ухода; г. хронический диализ в течение > 30 суток; д. обработка раневой поверхности в домашних условиях; е. иммунодефицитные состояния/заболевания.

Наряду с охарактеризованными выше классификациями в клинической практике считается оправданным определение степени тяжести пневмонии (нетяжелая и тяжелая) с целью выбора верной тактики ведения пациента. Для этого используются шкалы оценки тяжести течения болезни, позволяющие определить группы пациентов, имеющих неблагоприятный прогноз: PSI, SMART-COP, CURB-65 и др. [85, 89, 90, 101].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Умирова Адиса Арсеновна, 2022 год

3. Специальная литература

4. Инструкции по применению лекарственных препаратов

5. Курсы повышения квалификации

Другое__________________________________________________________

5) Как часто при обращении пациента с симптомами простуды Вы направляете его для консультации к врачу?__

1. Часто 3. Затрудняюсь ответить

2. Нечасто

6)На что обращают внимание пациенты, в первую очередь, при выборе препарата для снятия симптомов и лечения простуды? _

1. На цену 5. На рекламу

2. На страну-производителя 6. На рекомендацию врача

3. На удобство приема 7. На собственный опыт

4. На рекомендацию фармработника

Другое

7) Какие препараты, применяемые при гриппе и простуде, пользуются наибольшим спросом у пациентов?__

1. Средства от кашля 4. Чаи и настои

2. Антибактериальные средства 5. Витамины

3. Средства для снятия симптомов простуды 6. Иммуностимуляторы

Другое

8) Лекарственные препараты каких производителей предпочитают пациенты снятия симптомов и лечения простуды?__

1. Отечественные 3. Не имеет значения

2. Зарубежные

9) По какой цене чаще всего приобретаются лекарственные препараты для снятия симптомов и лечения простуды?__

1. до 150 руб. 3. от 501 до 1000 руб.

2. от 151 до 500 руб. 5. свыше 1001 руб.

10) Какая лекарственная форма препаратов снятия симптомов и лечения простуды пользуется наибольшим спросом? _

1. Таблетки (драже, капсулы, пилюли и т.д.) 4. Инъекционные формы

2. Саше

3. Сиропы

Другое

Часть 3. Оценка эффективности и частоты назначения лекарственных препаратов, применяемых для лечения внебольничной пневмонии_

МНН Торговое наименование Частота назначения

Часто Редко Не используют

Ацетилцистеин АШТ®

АШТ® Лонг

Викс Актив ЭкспектоМед

Мукобене

Флуимуцил®

Ипратропия бромид + Фенотерол Беродуал®

Ипратерол-аэронатив

Аминофиллин Эуфиллин

Аминофиллин

Амброксол АмброГЕКСАЛ®

Амбробене

Амбросан®

Лазолван®

Фервекс от кашля

Амбросол

Флавамед®

Бронхоксол

Бронхорус®

Нео-Бронхол

Викс Актив АмброМед

Бромгексин 8

Ампициллин Пентрексил

Зетсил

Амоксициллин Амоксициллин Сандоз

Флемоксин Солютаб®

Экобол®

Амоксисар®

Амосин®

Амоксициллин + клавулановая кислота Аугментин®

Амоксиклав®

Флемоклав Солютаб®

Арлет®

Ранклав®

Амоксициллин + сульбактам Трифамокс ИБЛ®

Азитромицин Сумамед®

Хемомицин

Азитрал

Зитролид®

Сумазид®

Азитрокс®

АзитРус®

Сумамецин

Кларитроми-цин Кларитромицин СР

Фромилид®

Клацид®

Кларитросин®

Моксифлокса-цин Авелокс®

Нетилмицин Нетилмицина сульфат

Цефуроксим Зиннат®

Кетоцеф

Зинацеф®

Цефурабол®

Аксосеф® (

Левофлоксацин Таваник®

Флексид®

Леволет® Р

Глево

Цефотаксим Клафоран®

Цефосин®

Цефабол®

Ципрофлокса-цин Ципринол®

Ципробай®

Ципролет®

Цифран®

Флуконазол Микосист®

Дифлюкан®

Флюкостат®

Кетоконазол Низорал®

Спасибо за Ваше участие в анкетировании. Примите пожелания успешной работы.

АКТЫ ВНЕДРЕНИЯ

Аналитические таблицы

Таблица 1 - Сопоставление инструкций по леканственному применению ЛП для лечения ВП (Фрагмент)

МНН ТН Оригин ал ТН Дженерическ ие препараты Противопоказания Взаимодействиями

Ацетилцис теин Флуим уцил Викс актив Мукобене АЦЦ Повышенная чувствительность к ацетилцистеину, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, возраст до 18 лет (таблетки шипучие). Сочетанное применение ацетилцистеина с противокашлевыми средствами может усилить застой мокроты из-за подавления кашлевого рефлекса. При одновременном применении с такими антибиотиками, как тетрациклины (исключая доксициклин), ампициллин, амфотерицин В, возможно их взаимодействие с тиоловой группой ацетилцистеина, что ведет к снижению активности обоих препаратов. Поэтому интервал между приемом этих препаратов должен составлять не менее 2 ч. Одновременный прием ацетилцистеина и нитроглицерина может привести к усилению сосудорасширяющего и дезагрегантного действия последнего. Ацетилцистеин устраняет токсические эффекты парацетамола.

Ипратроп ия бромид+ Фенотеро л Бероду ал Ипратерол-натив повышенная чувствительность к ипратропия бромиду и фенотеролу, атропиноподобным веществам или любым другим компонентам препарата; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; тахиаритмия; беременность (I триместр). Длительное одновременное применение препарата Беродуал® с другими антихолинергическими препаратами не рекомендуется в виду отсутствия данных. в-адренергические и антихолинергические средства, производные ксантина (например, теофиллин) могут усиливать бронхорасширяющее действие препарата Беродуал®. Одновременное применение других в-адреномиметиков, антихолинергических средств или производных ксантина (например, теофиллин) может приводить к усилению побочных эффектов. Гипокалиемия, связанная с применением в-адреномиметиков, может быть усилена одновременным назначением ксантиновых производных, ГКС и диуретиков. Этому следует уделять особое внимание при лечении пациентов с тяжелыми формами обструктивных заболеваний дыхательных путей. Гипокалиемия может приводить к повышению риска возникновения аритмий у пациентов, получающих дигоксин. Кроме того, гипоксия может усиливать негативное

влияние гипокалиемии на сердечный ритм.

В подобных случаях рекомендуется

проводить мониторирование уровня калия в

сыворотке крови.

Следует с осторожностью назначать 02-

адренергические средства пациентам,

получавшим ингибиторы МАО и

трициклические антидепрессанты, т.к. эти

препараты способны усиливать действие в-

адренергических средств.

Ингаляции галогенизированных

углеводородных анестетиков, например,

галотана, трихлороэтилена или энфлурана,

могут усилить влияние в-адренергических

средств на ССС.

Совместное применение препарата

Беродуал® с кромоглициевой кислотой

и/или ГКС увеличивает эффективность

терапии.

Аминофил Оригин Эуфиллин Гиперчувствительност Фармацевтически несовместим с

лин альны Аминофилли ь к препарату, а также растворами кислот. Повышает вероятность

й н к др. производным развития побочных эффектов ГКС, МКС

препар ксантина: кофеину, (гипернатриемия), средств для общей

ат пентоксифиллину, анестезии (возрастает риск возникновения

отсутсв теобромину. желудочковых аритмий), средств,

ует на Выраженная возбуждающих центральную нервную

террит артериальная систему (увеличивает нейротоксичность).

ории гипотензия или Рифампицин, фенобарбитал, фенитоин,

РФ гипертензия, изониазид, карбамазепин, сульфинпиразон,

пароксизмальная аминоглутетимид, пероральные

тахикардия, эстрогенсодержащие контрацептивы и

экстрасистолия, морацизин, являясь индукторами

инфаркт миокарда с микросомального окисления, повышают

нарушениями клиренс аминофиллина, что может

сердечного ритма, потребовать увеличения его дозы. При

эпилепсия, одновременном применении с

повышенная антибиотиками группы макролидов,

судорожная линкомицином, аллопуринолом,

готовность, циметидином, изопреналином,

гипертрофическая эноксацином, небольшими дозами этанола,

обструктивная дисульфирамом, фторхинолонами,

кардиомиопатия, рекомбинантным интерфероном альфа,

тиреотоксикоз, отек метотрексатом, мексилетином,

легкого, тяжелая пропафеноном, тиабендазолом,

коронарная тиклопидином, верапамилом и при

недостаточность, вакцинации против гриппа интенсивность

печеночная или действия аминофиллина может

почечная увеличиваться, что может потребовать

недостаточность, снижения его дозы. Усиливает действие

геморрагический бета-адреностимуляторов и диуретиков (в

инсульт, т.ч. за счет увеличения клубочковой

кровоизлияния в фильтрации), снижает эффективность

сетчатку глаза, препаратов Li+ и бета-адреноблокаторов.

кровотечение в Совместим со спазмолитиками, не

недавнем анамнезе, применяют совместно с др. производными

период лактации. ксантина. С осторожностью назначают

одновременно с антикоагулянтами.

Таблица 2 - Анализ анкетных данных пациентов (Фрагмент)

Номер анкеты пол возраст доход на 1 члена семьи

58,2% 41,8% 3,0% 9,0% 23,9% 25,4% 22,4% 16,4% 7,5% 67,2% 20,9% 4,5%

М Ж а 1824 Ь 2534 с 3544 d 4554 е 5560 f 60+ менее 8 8 тр -13 13 тр -20 20 и выше

1 1 1 1

2 1 1 1

3 1 1 1

4 1 1 1

5 1 1 1

6 1 1 1

7 1 1 1

8 1 1 1

9 1 1 1

10 1 1 1

11 1 1 1

12 1 1 1

13 1 1 1

14 1 1 1

15 1 1 1

16 1 1 1

Общее число Какой фактор является решающим при выборе аптеки удобное располож широта ассорт цена профессионализм сотрудников

менее 8 7% 60% 40% 100% 20%

8 тр - 13 67% 71% 33% 96% 18%

13 тр -

25 21% 64% 29% 64% 14%

25 и

выше 4% 100% 33% 33% 67%

Общее по группе 69% 31% 88% 21%

Таблица 3 - Анализ данных анкетного опроса провизиров-первостольников (Фрагмент)

Источники информации

1 2 3 4 5

Стаж Должность Тип организации Коллеги Реклама Литература Инструкции Курсы

1 а Ь а с Ь е а с Ь с е с с Ь е а а

22 с с1 а е с с а

23 с Ь Ь е Ь с а

24 а а а Ь с а с

25 а а а с Ь е а

26 а Ь а е с а Ь

27 а Ь а с с е а

28 Ь а с с с а Ь

29 Ь а с с Ь с е

30 а с с с с Ь е

А 46,7 40 63,3333333 0 0 26,667 50 23,3

В 20 33,333 13,3333333 6,667 30 26,667 23,3333 13,3

С 33,3 3,3333 23,3333333 10 26,667 23,333 6,66667 33,3

о 0 23,333 0 46,67 33,333 10 6,66667 3,33

Е 0 0 0 36,67 10 13,333 13,3333 26,7

Таблица 4 - Сопоставление списков ЖВНЛП, ТПГГ, Стандартов лечения пациентов с ВН и ГРЛС (Фрагмент)

Лекарственные препараты

ЖВНЛП ТПГГ Стандарты ГРЛС

азитромицин Да Да Да Да

амброксол Да Да Да Да

аминофиллин Да Да Да Да

амоксициллин Да Да Да Да

амоксициллин+клавулановая кислота

Да Да Да Да

ампициллин Да Да Да Да

ацетилцистеин Да Да Да Да

ипратропия бромид+фенотерол

Да Да Да Да

Таблица 5 - Расчет средневзвешенных оценок

МНН Средневзвешенная оценка

Моксифлоксацин 34,2

Ипратропия бромид+фенотерол 25,2

Флуконазол 23

Ацетилцистеин 21,1

Амоксициллин+клавулоновая кислота 18,3

Аминофиллин 17,1

Ципрофлоксацин 14,9

Левофлоксацин 13,6

Цефотаксим 13,2

Кетоконазол 12,6

Амброксол 12,4

Азитромицин 12,2

Амоксициллин 11,4

Цефуроксим 9,3

Кларитромицин 8,9

Нетилмицин 4,5

Амоксициллин+сульбактам 4,3

Ампициллин 3,6

Таблица 6 - Контент-анализ массива диссертационных

работ(Фрагмент)

Название Тип Год

Баркаев, Гасбулла Сулейманович. Разработка организационно-методических подходов к совершенствованию лекарственного обеспечения населения Республики Дагестан в условиях обязательного медицинского страхования : диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук : код специальности 14.04.03 Организация фармацевтического дела : Защищена 10.12.2013 / Баркаев Гасбулла Сулейманович ; науч. рук. Парфейников Сергей Алексеевич ; Пятигорский медико-фармацевтический ин-т-филиал ГБОУ ВПО Волгоградского гос. мед. ун-та. - Пятигорск, 2013. - 219, [13] с. : ил., табл. ; 31 см. См. след. карт. Библиогр.: с. 144-163 (191 назв.). I. Пятигорский медико-фармацевтический институт (филиал).. Д212942 ЛО в системах ОМС и ДМС 2013

Панюшев, Владимир Ярославович. Разработка подходов к управлению качеством лекарственного обеспечения населения субъекта Российской Федерации в условиях обязательного медицинского страхования : диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук : код специальности 14.04.03 - организация фармацевтического дела / Панюшев Владимир Ярославович ; Гос. бюджет. образоват. учреждение высш. проф. образования "Урал. гос. мед. акад." М-ва здравоохранения и соц. развития Рос. Федерации. - Защищена 24.05.2012. -Екатеринбург, 2012. - 158 с. : ил., табл. ; 31 см. См. след. карт.2 Библиогр.: с. 139-158 (198 назв.). I. Уральская государственная медицинская академия (Екатеринбург).. Д207817 ЛО в системах ОМС и ДМС 2012

Богатырев, Станислав Анатольевич. Структуризация и оптимизация систем возмещения затрат на лекарственное обеспечение в условиях добровольного медицинского страхования : диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук : код специальности 14.04.03 - организация фармацевтического дела / Богатырев Станислав Анатольевич ; ГБОУ ВПО Первый Моск. гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова. - Защищена 21.03.2012. - Москва, 2012. - 172 с. : ил., табл. ; 31 см. Библиогр.: с. 148-157 (109 назв.). I. Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова (1).. Д207015 ЛО в системах ОМС и ДМС 2012

Таблица 6 - Контент-анализ массива диссертационных работ(Фрагмент, продолжение)

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

упр 3 5 2 8 5 1 4 11 0

ноз 3 4 6 5 9 5 7 7 1

затр 4 0 2 1 1 4 2 2 2

фарм гр 1 1 4 2 2 1 1 1 0

дмс омс 1 2 0 2 3 2 1 4 1