Чрескожные коронарные вмешательства высокого риска в условиях механической циркуляторной поддержки у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Верещагин Иван Евгеньевич

• Верещагин Иван Евгеньевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Верещагин Иван Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА 8Т ПРИ ВЫРАЖЕННОМ КОРОНАРНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Реваскуляризация миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ с многососудистым поражением коронарных артерий

1.2 Чрескожное коронарное вмешательство высокого риска. Коронарное шунтирование высокого риска

1.3 Способы механической циркуляторной поддержки при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска

1.4 Современное состояние вопроса использования экстракорпоральной

мембранной оксигенации при чрескожном коронарном вмешательстве

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая структура клинического материала. Дизайн исследования

2.2 Общая характеристика исследуемых пациентов

2.3 Методы исследования

2.3.1 Лабораторные методы

2.3.2 Инструментальные методы

2.3.3 Методика оценки тридцатидневных и годовых результатов чрескожного коронарного вмешательства

2.4 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Характеристика исследуемых групп пациентов и их сравнительный

анализ

3.2 Тридцатидневные результаты применения механической циркуляторной поддержки в исследуемых группах

3.3 Результаты применения механической циркуляторной поддержки в

исследуемых группах в течение 12 месяцев наблюдения

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Чрескожные коронарные вмешательства высокого риска в условиях механической циркуляторной поддержки у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST»

Актуальность темы исследования

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST), наиболее частая причина госпитализации больных с ишемической болезнью сердца [1, 11, 14, 34]. Результаты регистров показали, что ОКСбпБТ встречается чаще, чем острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3 на 1000 населения. Госпитальная смертность у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST выше, чем у больных ОКСбпБТ (7 % и 3-5 %, соответственно). В отдаленном периоде смертность у пациентов с ОКСбпST превышала таковую у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, через 4 года она была в 2 раза выше [73, 113].

Среди факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз у больных с ОКСбпST, является многососудистое поражение коронарных артерий (МП КА), встречающееся не менее чем у 50 % пациентов [25], и отсутствие четких тактических подходов к реваскуляризации миокарда по данным клинических рекомендаций.

В настоящее время существует несколько стратегий реваскуляризации миокарда - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и коронарное шунтирование (КШ).

Клинические, анатомические особенности и коморбидный фон увеличивают риск неблагоприятных исходов открытой операции настолько, что в ряде случаев больные получают отказ в хирургической реваскуляризации миокарда [17, 41]. В такой ситуации, зачастую, ЧКВ является альтернативой операции КШ даже при стенозе ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) в сочетании с многососудистым поражением [7, 4, 33, 53, 71]. Тем не менее, при МП КА с вовлечением СтЛКА нередко имеется высокий риск стентирования, который обусловлен риском развития ишемии миокарда и, как следствием, острой

сердечной недостаточности при технически сложном вмешательстве, особенно у больных с изначально сниженной сократительной функцией левого желудочка (ЛЖ). Таким образом, в клинической практике мы нередко сталкиваемся с решением кардиокоманды об отказе от любого вида реваскуляризации, что по литературным данным может ассоциироваться с запредельной летальностью (до 28 %) [3, 80].

Одним из решений, позволяющим избежать риск ишемии миокарда при эндоваскулярной процедуре, может быть выполнение ЧКВ в условиях механической поддержки кровообращения. В настоящее время в клинической практике доступны устройства, позволяющие осуществлять механическую поддержку кровообращения: внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК), внутрисердечный осевой насос типа «Impelía», устройство вспомогательного кровообращения Tandem Heart, а также экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) [77].

В Российской Федерации из зарегистрированных аппаратов механической циркуляторной поддержки возможно применение только ВАБК и ЭКМО.

В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования, сравнивающие различные подходы при ЧКВ высокого риска у пациентов ОКСбпБТ, в сочетании с МП КА. Ключевые вопросы, касающиеся выбора наиболее оптимальной стратегии реваскуляризации с использованием механической циркуляторной поддержки у пациентов с ОКСбпБТ в сочетании с МП КА, не имеют доказательной базы. Поэтому существует необходимость в оценке эффективности и безопасности общедоступных методов гемодинамической поддержки при ЧКВ высокого риска у пациентов с ОКСбпБТ, в сочетании с МП КА.

Степень научной разработанности темы исследования

Рекомендации Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда за 2018 год указывают, что полная реваскуляризация значимых стенозов коронарных артерий предпочтительней стентирования только инфаркт-зависимой

артерии при многососудистом поражении у пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST, ввиду лучших отдаленных результатов [23].

Целесообразность одномоментного многососудистого чрескожного коронарного вмешательства у больных с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST была доказана единственным рандомизированным исследованием SMILE. Частота развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в течение 12 месяцев при одномоментном стентировании всех гемодинамически значимых стенозов была значимо ниже, чем при многоэтапном стентировании [92].

В рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейского общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии от 2018 года нет четких указаний в отношении гемодинамической поддержки при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска у пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST. Сказано лишь, что по данным мета-анализов и обсервационных исследований, экстракорпоральная мембранная оксигенация показала эффективность и способствовала более высокой выживаемости у пациентов с остановкой сердца и кардиогенным шоком в сравнении с внутриаортальной баллонной контрапульсацией [47].

На данный момент ряд исследований показали эффективность вспомогательного кровообращения при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска [22, 71].

Тем не менее, нет рандомизированных исследований и даже регистровых анализов, показывающих эффективность поддержки экстракорпоральной мембранной оксигенации при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска у больных с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий. Имеются лишь описания единичных клинических случаев [24, 42, 69, 75, 76].

Учитывая практически полное отсутствие доказательной базы, становится очевидным, что изучение эффективности и безопасности применения

механической циркуляторной поддержки при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска у пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий является крайне актуальным вопросом настоящего времени.

Цель исследования

Обосновать возможность и целесообразность чрескожного коронарного вмешательства высокого риска в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов без кардиогенного шока при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST с многососудистым поражением, которым отказано в коронарном шунтировании.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-демографическую, анатомо-ангиографическую характеристику пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента БТ, в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий, которым в результате отказа в реваскуляризации посредством коронарного шунтирования, выполнено чрескожное коронарное вмешательство высокого риска в условиях механической циркуляторной поддержки.

2. Оценить частоту успешных вмешательств при различных способах механической циркуляторной поддержки.

3. Провести сравнительный анализ результатов реваскуляризации в группах чрескожного коронарного вмешательства с поддержкой экстракорпоральной мембранной оксигенации и с поддержкой внутриаортальной баллонной контрапульсации.

4. Выполнить анализ целесообразности выполнения чрескожного коронарного вмешательства при поддержке экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ, в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий в группе пациентов, которым отказано в реваскуляризации посредством коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые выполнена сравнительная оценка эффективности и безопасности реваскуляризации в группах чрескожного коронарного вмешательства с поддержкой экстракорпоральной мембранной оксигенации и чрескожного коронарного вмешательства с поддержкой внутриаортальной баллонной контрапульсации у пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST, в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий, которым отказано в реваскуляризации посредством коронарного шунтирования.

Впервые обоснована возможность и целесообразность выполнения чрескожного коронарного вмешательства высокого риска при поддержке экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST, в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий, которым отказано в реваскуляризации посредством коронарного шунтирования.

Впервые обоснована возможность и целесообразность выполнения чрескожного коронарного вмешательства высокого риска при поддержке экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST, в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий, без кардиогенного шока.

Теоретическая и практическая значимость

В работе теоретически и практически обосновано выполнение чрескожного коронарного вмешательства высокого риска с поддержкой экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий, которым отказано в реваскуляризации посредством коронарного шунтирования.

Разработка нового подхода к реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий, которым отказано в коронарном

шунтировании, позволит обоснованно подходить к выбору гемодинамической поддержки с целью улучшения результатов лечения данной группы больных.

Методология и методы исследования

Методологической основой являлись результаты исследований российских и зарубежных авторов, изучающих механическую циркуляторную поддержку при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска, в том числе у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий

Для решения задач, поставленных в исследовании, были проведены клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования, статистическая обработка и анализ данных.

Изучаемое явление работы - это непосредственные, тридцатидневные и отдаленные результаты при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска.

Объект исследования - пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты, вошедшие в анализ, имеют высокий риск неблагоприятных событий и могут рассматриваться как больные, которым выполнение чрескожного коронарного вмешательства ассоциировано с высоким риском осложнений.

2. Чрескожное коронарное вмешательство с поддержкой экстракорпоральной мембранной оксигенации позволяет выполнить более полную реваскуляризацию миокарда в сравнении с поддержкой внутриаортальной баллонной контрапульсацией у пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий.

3. Поддержка в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска у пациентов без

кардиогенного шока при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST достоверно снижает частоту неблагоприятных кардиоваскулярных событий в сравнении с чрескожным коронарным вмешательством при поддержке внутриаортальной баллонной контрапульсацией, за исключением риска геморрагических осложнений.

Степень достоверности и апробация результатов

Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательской работы НИИ КПССЗ в рамках фундаментальной темы «Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири» (№ гос. регистрации АААА-А16-116011910161-2 от 19.01.2016).

Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом выборки пациентов (53 пациента), большим объемом проведённых клинических, инструментальных и лабораторных исследований, также непосредственным участием соискателя в анализе и интерпретации полученных результатов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ <^ТАТКТ1СА 10.0».

Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на: VI Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2017); Инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука, инновации» (Кемерово, 2017); Всероссийском научно-образовательном форуме с международным участием «Кардиология XXI века: альянсы и потенциал» (Томск, 2018); Всероссийской научно-практической конференции «Рентгенэндоваскулярное лечение сложных форм ИБС» (Красноярск, 2019); Международном конгрессе по рентгенэндоваскулярной терапии (Москва, 2015, 2017, 2019); Международном конгрессе по рентгенэндоваскулярной терапии (транскатетерная терапия) (США, Вашингтон, 2014, 2016); Европейском конгрессе по чрескожным коронарным вмешательствам (Франция, Париж, 2017).

Внедрение результатов исследования в практику

Научные результаты и практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Федерального государственного бюджетного учреждения национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина, Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» г. Красноярска.

Полученные данные используются в образовательном процессе на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени, из которых 2 опубликованы в журналах, входящих в международные базы цитирования. Две статьи в научных журналах, 1 глава в зарубежной монографии, 2 работы являются материалами съезда и инновационного конвента.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения), заключения, ограничений исследования, содержит выводы, практические

рекомендации и список литературы. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 113 источников, из них 96 зарубежных.

Личный вклад

Автор принимал личное участие в разработке концепции и постановке задач исследования, самостоятельно анализировал медицинскую документацию всех включенных в исследование пациентов. Автор самостоятельно выполнял стентирование коронарных артерий у ряда пациентов, вошедших в исследование. Автор составил подробную базу данных, выполнил статистическую обработку материала, провел анализ полученных результатов.

Автор выражает глубокую признательность доктору медицинских наук Тарасову Роману Сергеевичу, кандидату медицинских наук Кочергину Никите Александровичу, кандидату медицинских наук Синькову Максиму Алексеевичу за консультативную помощь при работе над диссертационным исследованием.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ПРИ ВЫРАЖЕННОМ КОРОНАРНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Реваскуляризация миокарда у пациентов с острым коронарным

синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением

коронарных артерий

Своевременная реваскуляризация миокарда является главным фактором, влияющим на выживаемость при ОКСбпБТ. В связи с этим стратификацию риска у данных пациентов следует проводить как можно раньше, для определения пациентов высокого риска, требующих применения ранней инвазивной стратегии и выполнения реваскуляризации в кратчайшие сроки [9, 37, 51, 65].

Пациенты с ОКСбпST с МП КА представляют особую сложность в выборе оптимальной стратегии реваскуляризации, при отсутствии четких рекомендаций по данному вопросу [21, 57, 81].

По данным литературы МП КА встречается более чем у 50 % пациентов с ОКСбпST, что относит данную группу пациентов к одной из наиболее сложной категории для эндоваскулярного лечения. Зачастую у данных пациентов не представляется возможным определить симптом-связанную артерию, особенно при наличии пограничных стенозов, поражений ствола левой коронарной артерии, «старых» хорошо коллатерализированных окклюзий, что усложняет определение тактики лечения и неблагоприятно влияет на прогноз заболевания [25].

Как шунтирование, так и ЧКВ имеют ряд ограничений в использовании. Кардиохирурги отказывают в выполнении шунтирования на основании высокого риска операции, отражаемого шкалами EuroSCORE II и STS Score [102].

К факторам, влияющим на летальность после шунтирования, относятся острый коронарный синдром, низкая сократительная функция левого желудочка, высокий риск геморрагических осложнений на фоне двойной дезагрегантной терапии, избыточная масса тела и сопутствующий коморбидный фон [41, 111].

Эндоваскулярные специалисты отказывают в ЧКВ, ссылаясь на высокий балл по шкале SYNTAX, который отражает высокий риск неблагоприятного исхода на фоне технически сложного коронарного вмешательства. При консервативном лечении больных с ОКСбпST в сочетании с МП КА, которым было отказано в реваскуляризации, сопровождается высокой госпитальной летальностью (28 %) [3].

В настоящее время опубликован ряд работ, в которых оценивались результаты реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST с МП КА.

Так, в проспективном исследовании, в которое включены 346 пациентов с ОКСбпST с МП КА с использованием различной тактики ЧКВ (без использования механической циркуляторной поддержки), на основании подробного анализа конечных точек авторы определили факторы, влияющие на неблагоприятный прогноз. К ним относятся: субтотальный стеноз в симптом несвязанных КА, острая сердечная недостаточность III класса по Killip, ИМ в анамнезе, высокий риск по шкале GRACE, протяженное поражение в несимптомных КА более 20 мм, сахарный диабет (СД), балл по шкале SYNTAX Score >25, избыточная масса тела/ожирение и нарушение липидного обмена. Также неблагоприятно влияет на прогноз выполнение полной реваскуляризации миокарда позднее 30 суток после индексного события [6].

Целесообразность одномоментного многососудистого стентирования КА у больных ОКСбпST была доказана единственным рандомизированным исследованием SMILE, в которое были включены 542 пациента. Частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений в течение 12 месяцев при одномоментном стентировании всех значимых стенозов была значимо ниже, чем при многоэтапном и составила 13,6 % и 23,2 %, соответственно, (p = 0,04) [92].

В рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов за 2018 год указывается, что полная реваскуляризация всех значимых стенозов КА предпочтительнее стентирования только симптом связанной артерии при МП у пациентов с ОКСбпST, ввиду лучших отдаленных результатов [23].

Немаловажным моментом является выбор доступа для ЧКВ. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению пациентов ОКСбпST за 2015 год рекомендуется рутинно использовать трансрадиальный доступ при наличии достаточного опыта выполнения в конкретной клинике [21].

В исследовании КИап К е1 а1., показано, что ЧКВ, выполненное трансрадиальным доступом, сопровождалось низкой частотой послеоперационных кровотечений и лучшей выживаемостью в отдаленном периоде, в сравнении с трансфеморальным доступом [66].

При отсутствии в настоящее время рандомизированных исследований, выбор оптимальной стратегии у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА является дискутабельной и противоречивой проблемой неотложной кардиологии. При работе с данной группой пациентов возникает ряд вопросов: какую стратегию реваскуляризации предпочтительнее применить, если у больного ОКСбпST при коронарографии выявляется МП КА? Необходимо выполнить шунтирование или ЧКВ? Необходимо выполнять полную реваскуляризацию миокарда или только симптом-зависимый стеноз? Стоит выполнять одномоментное ЧКВ всех значимых стенозов или определить пациента на этапную реваскуляризацию миокарда? Возможно ли применять этапную ЧКВ-КШ стратегию? Как правильно оценить соотношение риска ишемии и геморрагических осложнений на фоне дезагрегантной терапии, если методом реваскуляризации определено КШ? В настоящее время большинство из поставленных вопросов не имеют ответа за исключением необходимости полной реваскуляризации [3, 21].

Данное заключение основано на результатах нескольких исследований, которые показывают с одной стороны, пользу ранней полной реваскуляризации,

а, с другой стороны, возможность неблагоприятного годового прогноза пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА при остаточном SYNTAX >8 [85, 86, 110].

Остаточный балл по шкале SYNTAX Score (>22) ассоциируется с высокой вероятностью тромбоза стента в течение 30 дней и 1 года у пациентов с ОКСбпST. Многофакторный анализ показал, что SYNTAX Score являются независимым предиктором 30-дневного и 12-месячного тромбоза стента [35, 96].

Тем не менее, в последние годы отмечается явный прогресс именно в эндоваскулярной хирургии. Все чаше ЧКВ является методом реваскуляризации миокарда у пациентов c ОКСбпST, имеющих многососудистое поражение КА [13, 15, 88, 107].

В заключении необходимо сказать, что больные ОКСбпST с МП КА - это в значительной части случаев прогностически тяжелая группа пациентов как по основной патологии, так и по общесоматическому статусу, что значимо увеличивает риск реваскуляризации. Высокий оценочный риск неблагоприятного исхода заставляет кардиокоманду отказывать больным в любом виде реваскуляризации. Осложняет ситуацию и тот факт, что современная доказательная база не предлагает обоснованного ответа по ряду стратегических и тактических вопросов реваскуляризации, в том числе по выбору вида реваскуляризации, способам и виду механической поддержки кровообращения.

1.2 Чрескожное коронарное вмешательство высокого риска. Коронарное

шунтирование высокого риска

Консенсусом экспертов были определены критерии ЧКВ высокого риска (2015 8СА1/АСС/ИР8А/8Т8) [22], которые классифицированы в три основные группы:

1) факторы риска, связанные с индивидуальностью пациента (возраст, наличие СД, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, почечная недостаточность, мультифокальный атеросклероз, ИМ в анамнезе);

2) факторы риска, связанные с тяжесть поражения КА (МП КА, стеноз СтЛКА, стеноз венозного шунта, технически сложные поражения);

3) факторы риска, связанные с течением заболевания (ОКС, кардиогенный шок). Чем больше факторов риска имеет пациент, тем больше риска при выполнении ЧКВ. Технически сложное ЧКВ у пациента с ОКС, с низкой фракцией выброса (ФВ), на фоне большого объема ишемизированного миокарда в зоне целевого стеноза, тяжелого коморбидного фона является экстремально опасным вмешательством ввиду высокого риска осложнений и неблагоприятного исхода.

На данный момент существует широкий спектр предлагаемых шкал для стратификации кардиохирургического риска перед КШ.

Тем не менее, ни одна шкала не прогнозирует риск послеоперационных осложнений у каждого конкретного пациента. Кроме того, шкала Euro Score II не учитывает ни один анатомический фактор больного, а STS Score является весьма объемной и основана на результатах лечения пациентов, оперированных в 2006 г. [44, 45, 101].

Практический интерес представляет простая в расчетах шкала ACEF Score [40, 145], включающая возраст, ФВ ЛЖ и уровень креатинина. Шкала показала хорошую способность стратификации пациентов низкого и высокого риска, в сравнении с другими шкалами при стентировании КА и кардиохирургических операциях [40, 89, 95].

Факторами, влияющими на смертность после шунтирования, являются ОКС, ФВ ЛЖ менее 35 %, ожирение, КШ в анамнезе и коморбидные состояния (СД, мультифокальный атеросклероз, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), почечная недостаточность) [41].

Отказом в КШ может быть высокий риск геморрагических осложнений при рутинно назначаемой двойной дезагрегантной терапии у данной группы пациентов [39, 100].

В настоящее время КШ у пациентов, имеющих низкий и средний риск, летальность не превышает 1-2 %. При этом в группах высокого и крайне высокого риска по данным различных исследований этот показатель составляет 4-11 %, а число осложнений оперативного вмешательство может достигать 35-40 % [18].

В клинической практике в большинстве случаев пациентам с ОКСбпST в сочетании с МП КА зачастую первым этапом выполняется ЧКВ симптом-связанной КА. В значительном количестве случаев оптимальной стратегией реваскуляризации может быть шунтирование (полная реваскуляризация или часть поэтапной реваскуляризации) [12].

Наиболее сложной является ситуация, когда пациентам отказывают в КШ, а выполнение ЧКВ сопряжено с высоким риском осложнений. Выходом может быть использование циркуляторной механической поддержки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Верещагин Иван Евгеньевич, 2020 год

Я /

I" J

/

S 1*~ i г'

Ui HI

3

M i- i l>

H

о о a 2 0 1 0.6 D В 1, □ 1 2 1 4 1 6 1 3 2 a 2 2 2 АС 4 2 :ЖЕ 6 2 Sc Б 3 ore 0 э 2 3 4 3 6 э В 4. 0 4. 2 4 4 4 6 4 в £ 0 5,2

Рисунок 3 - шкала ACEF

Авторы показали, что шкала ACEF хорошо стратифицирует риск вмешательства (ЧКВ), в сравнении со шкалой EuroSCORE II и показывает схожие риски [61] (2-5 % - промежуточный риск, 6 % и более - высокий риск).

Данная шкала была валидизирована в исследовании LEADERS [112], включавшем как стабильных, так и больных с различными формами ОКС, подвергаемых ЧКВ.

Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), оценивающая риск летального исхода и ИМ как в госпитальном, так и шестимесячном периоде при выборе консервативной стратегии лечения. Онлайн калькулятор: https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/grace-scale.html.

Параметры, включенные в калькулятор GRACE представлены на рисунке 4.

Шкала GRACE

Возраст, лет ЧСС, уд/мин

Возраст, лет ЧСС, уд/мин

Систолическое АД. мм.рт.ст. Креатинин, мкмоль/л

Систолическое АД, мм.рт.ст. Креатинин, мкмоль/л

Остановка сердца Отклонение сегмента ST Высокий уровень сердечных ферментов

Нет Нет т Нет

Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)

Отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности (1) Т

Рассчитать Очистить

Рисунок 4 - Параметры калькулятора шкалы GRACE

По количеству баллов оценивают риск: < 108 - низкий риск, 109-140 -средний риск, более 140 - высокий риск [97].

Для оценки объема миокарда, находящегося в зоне риска ишемии, использовалась шкала Jeopardy Score [83] (рисунок 5).

Максимальный возможный балл при расчете 12. Два балла за стеноз более 75 % в шести сегментах, указанных на схеме. При левом типе кровоснабжения, стеноз в правой коронарной артерии не учитывается. Стеноз проксимального сегмента огибающей артерии добавляет 6 баллов.

Рисунок 5 - шкала Jeopardy Score

Клиренс креатинина оценивался по формуле MDRD, (Modification of Diet in Renal Disease Study), рекомендуемой для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [29]. Функция почек оценивалась по классификации KDIGO (2013 г.) СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м расценивалась как хроническая болезнь почек.

Методика выполнения чрескожного коронарного вмешательства.

Методика стентирования КА соответствовала рекомендациям Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа по чрескожным коронарным вмешательствам [19].

Основными этапами ЧКВ были: установка проводникового «гайд» катетера в устье СтЛКА или правой коронарной артерии, проведение коронарного проводника в дистальный сегмент целевой артерии, при необходимости выполнение баллонной предилатации целевого поражения, позиционирование и имплантация коронарного стента. Диаметр коронарного стента основывался на диаметре КА дистальнее стеноза, длина стента подбиралась на 3-5 мм длиннее пораженного сегмента.

При ЧКВ кроме назначения нагрузочных доз дезагрегантов внутривенно вводился нефракционированный гепарин из расчета 70 МЕ на 1 кг массы тела для достижения активированного времени свертывания более 300 сек. При трансрадиальном доступе, после окончания процедуры интродьюсер удалялся в рентгеноперационной с наложением асептической компрессионной повязки. При использовании трансфеморального доступа интродьюсер из общей бедренной артерии удалялся через 4-6 часа (после снижения активированного времени свертывания <160 сек) с наложением асептической компрессионной повязки с сохранением дистального кровотока по артериям нижней конечности.

Методика подключения внутриаортальной баллонной контрапульсации. У пациентов из группы ВАБК использовался доступ через общую бедренную артерию. Интродьюсер устанавливался пункционным способом по методике «Seldinger» 8 Fr, с последующей установкой проксимальной метки баллонного контрапульсатора ниже левой подключичной артерии. Во всех случаях использовался ВАБК фирмы «Arrow international» 30 или 40 СС. Режим поддержки использовался в режиме 1:1. Критериями отлучения от поддержки ВАБК были: стабильность гемодинамики и сердечного ритма с использованием или без использования минимальных терапевтических доз инотропной поддержки, среднее артериальное давление >65 mmHg, сердечный индекс >2,2 - 2,5 л/мин/м2 на фоне снижения поддержки ВАБК до 1:2 и 1:3 [67].

Методика подключения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Канюляция для аппарата ЭКМО поддержки выполнялась по стандартной методике - общая бедренная вена и общая бедренная артерия (рисунок 6). Пункция магистральных сосудов осуществлялась чрескожно с последующим прошиванием сосудистой стенки зашивающим устройством, или открытым способом после хирургического доступа к магистральным сосудам (рисунок 7). Венозная канюля устанавливалась на уровне правого предсердия, артериальная -на уровне инфраренального отдела аорты. Во время ЧКВ высокого риска производительность аппарата ЭКМО поддерживалась в диапазоне 70-100 % от расчетной объемной скорости перфузии, с перфузионным индексом - 2,0-

2,5 л/мин/м2, с постоянным мониторингом активированного времени свертывания. Мониторирование центральной гемодинамики осуществлялось через проводниковый катетер и катетер Сван-Ганса. Критериями отлучения от ЭКМО были: стабильность гемодинамики и сердечного ритма с использованием или без использования минимальных терапевтических доз инотропной поддержки, среднее артериальное давление> 65 mmHg, сердечный индекс >2,2 -

л

2,5 л/мин/м на фоне объемной скорости перфузии 0,8-1 л/мин в течение 15-20 минут [24].

Рисунок 6 - Схема подключения аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации (Ы^:// Экмо.рф)

Венозная кровь из правого предсердия через венозную канюлю диаметром 20-24 Бг поступает в центрифужный насос и затем в оксигенатор, насыщается кислородом и через артериальную канюлю 17-19 Бг возвращается в аорту.

Рисунок 7 - Установка канюль экстракорпоральной мембранной оксигенации в магистральные сосуды

2.3.3 Методика оценки тридцатидневных и годовых результатов чрескожного коронарного вмешательства

Тридцатидневные и годовые результаты оценивались с помощью телефонного опроса пациента или его родственников, анализировалась частота и структура возникновения неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Оценка первичной конечной точки (неблагоприятных кардиоваскулярных событий (МАССЕ)), включала: смерть от всех причин, инфаркт миокарда, инсульт, повторную реваскуляризацию.

Оценка вторичных конечных точек. Под успешным результатом ЧКВ подразумевался остаточный стеноз <20 % по диаметру и скорость кровотока не ниже 3 градации по классификации Т1М при отсутствии осложнений:

• смерть (при выполнении процедуры и после нее вплоть до выписки из стационара);

• перипроцедурный ИМ (Согласно Четвертому универсальному определению ИМ) [49].

Повышение тропонина в > 5 раз от 99-й перцентили верхней границы нормы у пациентов с нормальными изначальными значениями. Пациенты с повышенными значениями сердечных тропонинов до процедуры, у которых перед процедурой уровни сердечных тропонинов стабильны (< 20 % вариабельности) или падают, должны показывать возрастание от исходных значений> 20 %, а абсолютных цифрах также иметь повышение тропонина > 5 раз от 99-й перцентили верхней границы нормы.

В дополнение, должен диагностироваться один из признаков:

• новые ишемические изменения на ЭКГ;

• регистрация новых зон нежизнеспособного миокарда или новых сегментов нарушения локальной сократимости миокарда при использовании визуализирующих методов обследования;

• ангиографические данные осложнения при ЧКВ: диссекция КА, окклюзия крупной эпикардиальной артерии или окклюзия/тромб боковой ветви, нарушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация;

• или находки при патологоанатомическом исследовании: тромбоз целевой артерии (стента), некроз в зоне целевой артерии, ОНМК, гемоперикард требующий пункции перикарда, экстренное КШ по поводу осложнений ЧКВ (в течение 6 часов после ЧКВ) [20, 105].

Резидуальный балл по SYNTAX Score рассчитывался на основании остаточного поражения после ЧКВ с помощью SYNTAX Score калькулятора [85].

Такой подход позволяет определить остаточную степень поражения коронарного русла. Известно, что пациенты с остаточным SYNTAX Score >8 баллов имеют более неблагоприятный прогноз, в сравнении с пациентами, у которых балл менее 8 [95].

Интра-послеоперационные кровотечения оценивались с помощью классификации BARC [94] (Bleeding Academic Research Consortium):

BARC 1 - малые кровотечения;

BARC 2 - клинически не значимые кровотечения;

BARC 3 - большие кровотечения;

BARC 3 A - явное кровотечение со снижением гемоглобина на 30-40 г/л. Любая гемотрансфузия;

BARC 3 В - явное кровотечение со снижением гемоглобина более чем на 50 г/л. Сердечная тампонада. Кровотечение, потребовавшее хирургическое

вмешательство для его устранения.

Критерии тяжести кровотечений представлены на рисунке 8.

Критерии тяжести кровотечений по шкале ВА1?С

Тип 0 Нет кровотечений

Тип 1 Кровотечения, не воздействующие на пациента, не заставляющие проводить внеплановые исследования, не требующие госпитализации или обращения к медикам, которые могут прекратиться самостоятельно или после медикаментозных воздействий пациента без обращения к медработникам

Тип 2 Любой необычный явный признак геморрагии (например, кровотечение, более ожидаемое для клинической ситуации, включая те, которые обнаруживаются лишь методами визуализации), которые не соответствуют критериям типов В, 4 или 5, но соответствуют как минимум одному из следующих критериев: 1) требует нехирургического вмешательства медицинских работников; 2) приводит к госпитализации или усилению лечения; 3) быстрой оценки

Тип За Явное кровотечение + снижение НЬ на 30—40 г/л. Любая гемотрансфузия, связанная с кровотечением

Тип ЗЬ Явное кровотечение + снижение НЬ на 50 г/л и более. Сердечная тампонада. Кровотечение, потребовавшее хирургического вмешательства (за исключением десневого/носового/кожного/ геморроидального кровотечений)

Тип Зс Внутричерепное (за исключением микрогеморрагий или геморрагической трансформации инсульта)

Тип 4 Кровотечение, связанное с коронарным шунтированием

Тип 5 Фатальное кровотечение

Рисунок 8 - Типы кровотечений по шкале BARC

Критериями ИМ были симптомы миокардиальной ишемии, ассоциированные с депрессией или элевацией сегмента ST >1 мм в двух и более последовательных отведениях от конечностей или >2 мм в двух и более

последовательных грудных отведениях длительностью 30 минут и более, а также появление нового зубца Q на ЭКГ, новой полной блокады левой ножки пучка Гиса и\или значимое повышение кардиоспецифических ферментов (креатинфосфокиназы и МВ фракции креатинфосфокиназы или тропонина) (согласно четвертому универсальному определению ИМ) [49].

Кардиоспецифические ферменты (креатинфосфокиназа и МВ фракция креатинфосфокиназы или тропонин Т) определялись у всех исследуемых пациентов при поступлении и через 12-24 часа после ЧКВ.

Смерть от всех причин - внезапное смертельное событие, наступившее в присутствии свидетелей или в течение 1 часа с момента события. Информация о смертельных случаях была получена со слов родственников умершего.

Критериями инсульта были: внезапное появление очаговых или общемозговых нарушений, сохраняющихся более 24 часов или летальный исход пациента вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Так же, пациенты с быстро регрессирующими симптомами (менее 24 часов) с подтвержденным диагнозом на основании данных томографии [31].

Диагноз ТИА ставился на основании клинической картины в виде очаговых неврологических нарушений, которые полностью регрессировали в течение 24 часов без признаков развития острого инфаркта мозга [52].

Под повторной реваскуляризацией подразумевалось любое вмешательство на коронарных артериях (ЧКВ или КШ) в течение года после индексного события. Учитывался только один эпизод повторной реваскуляризации.

При озвучивании пациентом или его родственником о случившемся неблагоприятном событии, пациент приглашался на консультацию для анализа выписки, если больной не госпитализировался после индексного события в ФГБНУ «НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» или ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л. С. Барбараша».

Оценка дополнительных параметров. В исследовании оценивались дополнительные параметры, позволяющие оценить возможность и

целесообразность применения механической циркуляторной поддержки при ЧКВ высокого риска.

К критериям ЧКВ высокого риска относятся (2 критерия из 3):

1) наличие сниженной функции левого желудочка (фракция выброса <35 % по эхокардиографии;

2) большой объем миокарда, кровоснабжаемый стенозированным сосудом (Jeopardy Score >8), а именно стеноз СтЛКА или случаи, когда целевой сосуд обеспечивал коллатеральный кровоток к окклюзированной коронарной артерии, питающей более 40 % миокарда; и/или

3) технически сложное ЧКВ. Под технически сложным ЧКВ предполагается вмешательство на бифуркации, и/или СтЛКА, и/или хронической окклюзии коронарной артерии. Для подтверждения высокого риска необходимо наличие у пациента двух критериев из трех [83].

Под успешным вмешательством подразумевалось выполнение стентирования, с остаточным стенозом <20 % по диаметру, и скоростью кровотока не ниже 3 градации по классификации TIMI, при отсутствии кардиоваскулярных осложнений (смерть, ИМ, инсульт) во время вмешательства.

К осложнениям при выполнении ЧКВ (коронарогенным осложнениям) относятся диссекции КА по классификации NHLBI [32] (рисунок 9).

Тип Визуализация Значение Риск сосуда

А — Не з на ч ител ьная область проситпенм ■ просеете коронарного сосуда ю врем* видения контрастного вещества с небольшим или отсутствующим сохранением после выведения контрастного вещества <2

В «В» Параллельные участки или двойной просвет сосуда, разделенные рентген-негативной областью ■о время инъекции контростиого вещества, с минимлгьнмм или нулевьм очличмм сохранетем после выведения контрастного вещества 2-4

С Контраст вне просвета коронарной артерии («шапка») с сохранением контр ост и ров они я после просвета 10

о Спираль дефекты наполнения, часто с чрезмерным контрастированием ложного просвета 30

Е Новые, стойкие дефекты наполнения в пределах просвета коронарных сосудов 9

F сш. Полная окклюзия коронарной артерии без дистального антеградного заполнения 69

Рисунок 9 - Виды диссекции коронарных артерий по классификации NHLBI

Так же к осложнениям ЧКВ относятся перфорации КА оценивающиеся по классификации S. G. Ellis [60] (рисунок 10).

Рисунок 10 - Классификация перфораций коронарных артерий по S. G. Ellis

В зависимости от степени тяжести, перфорации разделяют на типы:

Тип I - экстралюминальный затек без экстравазации контраста.

Тип II - пропитывание контрастом перикарда или миокарда (без явной экстравазации контраста).

Тип III - экстравазация через явную перфорацию (более 1 мм).

Тип IV - перфорация в анатомическую полость (коронарный синус, камеру сердца).

Так же оценивалась частота полной реваскуляризации миокарда. Под полной реваскуляризацией понимается реваскуляризация всех артерий со стенозом >70 % и диаметром > 2,5 мм.

Дополнительно оценивались такие данные как: продолжительность вмешательства, объем введенного контраста, количество имплантированных стентов, длинна и диаметр, применение искусственной вентиляции легких, продолжительность механической циркуляторной поддержки, отхождение от циркуляторной поддержки, способ ушивания места доступа к магистральным сосудам (зашивающее устройство или хирургический метод), гемотрансфузии,

ишемия нижней конечности после установки механической циркуляторной поддержки, раневые осложнения (лимфоррея, серома, гематома, требующая хирургического лечения, пульсирующая гематома, забрюшинная гематома), необходимость в экстренном сосудистом вмешательстве по поводу сосудистого доступа, длительность госпитализации.

2.4 Методы статистического анализа

Обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «ЗТАТЭТГСА 10.0». Количественные показатели представлены как медиана и квартили - нижний (25-й) квартиль, верхний (75-й) квартиль ^25; Q75]), качественные показатели в виде частот и процентов, п (%).

Сравнение 2-х независимых групп проводилось с помощью критерия Манна - Уитни, зависимых - с использованием критерия Вилкоксона. Анализ различий частот в сравниваемых группах проводился критерием х2 Пирсона. При количестве наблюдений менее 10 в какой-либо ячейки таблицы сопряженности применялся точный критерий Фишера.

Анализ выживаемости производился с использованием метода Каплана-Майера с построением кривых дожития. Различия выживаемости между группами больных оценивались при помощи кривых Каплана-Мейера и логрангового критерия.

Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Характеристика исследуемых групп пациентов и их сравнительный

анализ

Целью настоящего исследования являлось обоснование возможности и целесообразности выполнения ЧКВ высокого риска в условиях ЭКМО у пациентов без кардиогенного шока при ОКСбпST с многососудистым поражением, которым отказано в коронарном шунтировании.

В связи с этим, были выделены две группы больных: ЧКВ с поддержкой ЭКМО и ЧКВ с поддержкой ВАБК. Из 53 пациентов, вошедших исследование, в 29 случаях (54,7 %) была реализована стратегия ЧКВ с ЭКМО поддержкой, и 24 пациентам (45,3 %) выполнено ЧКВ с поддержкой ВАБК.

В таблице 5 показаны клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от стратегии реваскуляризации. Возраст пациентов в исследуемых группах статистически значимо не различался (ЧКВ ЭКМО 67 [63; 74] и ЧКВ ВАБК 75,5 [61; 80,5]) ф=0,19). В группах преобладали пациенты мужского пола (ЧКВ ВАБК 58,2 %, ЧКВ ЭКМО 68,8 %; p=0,5). Не значимо больше пациентов в группе ЧКВ ЭКМО страдали ожирением (ЧКВ ВАБК 33,2 %, ЧКВ ЭКМО 51,6; % p=0,2). Все исследуемые больные имели артериальную гипертензию. Превалирующее большинство пациентов перенесли ИМ в анамнезе (ЧКВ ВАБК 66,5 %, ЧКВ ЭКМО 61,9 %; р=0,7), что повлияло на снижение глобальной сократительной функции ЛЖ, показатель ФВ ЛЖ в группе ЧКВ ЭКМО составил 46 [32; 63] и в группе ЧКВ ВАБК 38,5 [33; 53,5] ф=0,8).

Мультифокальный атеросклероз диагностирован у 41,2 % пациентов в группе ЧКВ ЭКМО и 24,9 % в группе ЧКВ ВАБК ф=0,2).

В исследуемых группах СКФ по классификации MDRD менее 60 мл/мин отмечена у 37,8 % пациентов в группе ЧКВ ЭКМО и 37,4 % в группе ЧКВ ВАБК (p=1,0).

В анамнезе у пациентов группы ЧКВ ЭКМО ранее перенесенное ОНМК выявлено у 13,7 % больных, в группе ЧКВ ВАБК у 8,3 % пациентов (р=0,6).

В исследуемых группах численность пациентов с ОКСбпST высокого риска статистически значимо не различались (ЧКВ ВАБК 79 %, ЧКВ ЭКМО 75,6 %; p=1,0). При этом у 46 % пациентов группы ЧКВ ВАБК диагностирована нестабильная стенокардия, у 54 % отмечен ИМ без подъема сегмента ST (HM^ST). В группе ЧКВ ЭКМО у 51,9 % пациентов диагностирована нестабильная стенокардия, у 48,1 % пациентов - ИМбпST.

Группа ЧКВ ВАБК характеризовалась более высоким баллам по шкале GRACE 143 [128,5; 176], в сравнении с группой ЧКВ ЭКМО 134 [120; 147] (р=0,1).

По шкале ACEF пациенты были сопоставимы ЧКВ ВАБК 2,1 [1,6; 2,4], ЧКВ ЭКМО 1,9 [1,4; 2,4] (p=0,5), с риском госпитальной летальности 3-8 %.

Таблица 5 - Клинико-демографические характеристики пациентов в группах

Признак ЧКВ ВАБК (n=24) ЧКВ ЭКМО (n=29) Р

Возраст, лет, Me [Q25; Q75] 74 [61; 80,5] 68 [63; 74] 0,19

Мужской пол, n (%) 14 (58,2) 20 (68,8) 0,5

ИМТ, Me [Q25; Q75] 26,9 [25,3; 30,8] 30 [24,5; 34,4] 0,18

ИМТ более 30, n (%) 8 (33,2) 15 (51,6) 0,2

Артериальная гипертензия, n (%) 24(100) 29 (100) 1,0

Мультифокальный атеросклероз, n (%) 6 (24,9) 12 (41,2) 0,2

ИМ в анамнезе, n (%) 16 (66,5) 18 (61,9) 0,7

СД 2 типа, n (%) 5 (20,8) 9 (30,9) 0,5

ОНМК в анамнезе, n (%) 2 (8,3) 4 (13,7) 0,6

СКФ по MDRD, мл/мин, Me [Q25; Q75] 60,7 [48,4; 74] 68,7 [54,4; 83,2] 0,2

СКФ по MDRD менее 60 мл/мин, n (%) 9 (37,4) 11 (37,8) 1,0

ХОБЛ, бронхиальная астма, n (%) 2 (8,32) 4 (13,7) 0,6

Фракция выброса левого желудочка, %, Me [Q25; Q75] 38,5 [33; 53,5] 46 [32; 63] 0,8

Фракция выброса левого желудочка менее 40 %, n (%) 12 (50) 13 (44,7) 0,7

ОКСбпST, n (%) 24(100) 29 (100) 1,0

ОКСбпST высокого риска, n (%) 19 (79,0) 22 (75,6) 1,0

ОКСбпST низкого риска, n (%) 5 (21,0) 7 (24,4) 1,0

Нестабильная стенокардия, n (%) 11 (46) 15 (51,9) 0,7

ИМбпST, n (%) 13 (54) 14 (48,1) 0,7

GRACE, балл, Me [Q25; Q75] 143 [ 1 28,5; 176] 134 [120; 147] 0,1

ACEF Score, балл, Me [Q25; Q75] 2 , 1 [ 1 ,6; 2,4] 1,9 [1,4; 2,4] 0,5

Ангиографическая характеристика пациентов представлена в таблице 6.

Все пациенты исследуемых групп имели многососудистое поражение КА, что отражалось высоким баллом по шкале SYNTAX Score.

Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по поражению СтЛКА в сочетании с МП КА (ЧКВ ВАБК 66,8 %, ЧКВ ЭКМО 55 %; p=0,4).

Тем не менее, в группе ЧКВ ЭКМО большинство пациентов имели тяжелый атеросклероз КА (SYNTAX Score более 32 баллов) (ЧКВ ВАБК 41,6 %, ЧКВ ЭКМО 58,8 %; p=0,2).

Таблица 6 - Ангиографические характеристики исследуемых пациентов

Признак ЧКВ ВАБК (n=24) ЧКВ ЭКМО (n=29) p

Трехсосудистое поражение, n (%) 8 (33,2) 13 (44,7) 0,4

СтЛКА в сочетании с многососудистым поражением, n (%) 16 (66,8) 16 (55) 0,4

Правый тип кровоснабжения, n (%) 23 (96,6) 25 (86) 0,3

Jeopardy Score, балл, Me [Q25; Q75] 12 [12; 12] 12 [11; 12] 0,3

SYNTAX Score, балл, Me [Q25; Q75] 32 [30; 38,7] 33 [28; 38] 0,9

SYNTAX Score 23-32, n (%) 14 (58,4) 12 (41,2) 0,2

SYNTAX Score > 33, n (%) 10 (41,6) 17 (58,8) 0,2

Всем пациентам в исследуемых группах назначалась медикаментозная терапия в соответствии с национальным рекомендациям по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.

В госпитальный период все больные получали основные группы препаратов: двойную антиагрегантную терапию (аспирин и тикагрелор или клопидогрел), бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы кальциевых каналов, диуретики, статины и др. Статистически значимых различий в медикаментозной терапии в госпитальный период в группах не выявлено.

Медикаментозная терапия госпитального периода представлена на рисунке 11.

ЭКМО ВАБК

Рисунок 11 - Медикаментозная терапия госпитального периода

Таким образом, сопоставление демографических, клинических и ангиографических данных не выявило статистически значимых различий в группах, которые характеризовались сниженной фракцией выброса ЛЖ, ОКСбпБТ высокого риска, тяжелым коронарным атеросклерозом, коморбидным фоном и сниженной почечной функцией.

3.2 Тридцатидневные результаты применения механической циркуляторной

поддержки в исследуемых группах

У всех пациентов в исследуемых группах выполнено ЧКВ высокого риска. Процедурные результаты ЧКВ представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Процедурные результаты исследуемых группах

Показатель ЧКВ ВАБК (n=24) ЧКВ ЭКМО (n=29) p

Срок выполнения ЧКВ при ОКСбпST высокого риска, сутки, Me [Q25; Q75] 1 [1; 1] 1 [1; 2] 0,4

ЧКВ высокого риска, n (%) 24 (100) 29 (100) 1,0

Трансрадиальный доступ, n (%) 15 (62,4) 15 (51,6) 0,5

Диаметр стентов, мм Me [Q25; Q75] 3,5 [3; 3,75] 3,16 [2,85; 3,75] 0,3

Длина стентов, мм, Me [Q25; Q75] 27 [18; 32] 51 [38; 80] 0,05

Количество стентов на 1 пациента, Me [Q25; Q75] 2 [1; 2] 3 [2; 4] 0,04

Количество стентов с лекарственным покрытием, % 100 100 1,0

Длительность основного этапа, мин, Me [Q25; Q75] 40 [30; 52] 90 [60; 100] 0,0001

Длительность процедуры, мин, Me [Q25; Q75] 70 [60; 90] 220 [190; 240] 0,0001

Объем рентген контрастного препарата, мл, Me [Q25; Q75] 200 [150; 300] 315 [300; 450] 0,001

Время поддержки вспомогательного кровообращения, мин, Me [Q25; Q75] 60 [50; 87,5] 110 [90; 120] 0,003

Отлучение от вспомогательного кровообращения в рентген операционной, n (%) 21 (87,3) 29 (100) 0,08

Использование кардиотонической поддержки, n (%) 7 (29,1) 4 (13,7) 0,1

Успешное вмешательство, n (%) 18 (74,8) 27 (92,9) 0,1

Коронарогенные осложнения, n (%) 3 (12,4) 6 (17,2) 0,4

Полная реваскуляризация, n (%) 1 (4,1) 10 (34,4) 0,007

Резидуальный SYNTAX Score, балл, Me [Q25; Q75] 19,2 [13,5; 22] 8 [3; 16] 0,0001

Использование зашивающих устройств после сосудистого доступа, n (%) 1 (4,1) 9 (30,9) 0,015

Ввиду сложности и протяженности поражения не всем больным представлялась возможность выполнить полную реваскуляризацию миокарда. Так пациенты с полной реваскуляризацией преобладали в группе с поддержкой ЭКМО 34,4 %, в группе ЧКВ ВАБК 4,1 % (p=0,007), что повлияло на показатели резидуального SYNTAX, так в группе ЧКВ ВАБК остаточный балл составил 19,2 [13,5; 22], в группе ЧКВ ЭКМО 8 [3; 16] (p=0,0001).

Учитывая статистически значимую разницу в полной реваскуляризации и остаточном балле по SYNTAX Score, соответственно в группе ЧКВ ЭКМО выполнено больше имплантаций стентов (ЧКВ ВАБК 2 [1; 2], ЧКВ ЭКМО 3 [2; 4]; p=0,08).

Преимущественно при ЧКВ применялся трансрадиальный артериальный доступ (62,4 % группа ЧКВ ВАБК, 51,6 % ЧКВ ЭКМО; p=0,5).

При ЧКВ с поддержкой ВАБК длительность основного этапа вмешательства в группе составила 40 [30; 52] минут. Время поддержки ВАБК составило 60 [50; 87,5] минут. У 3 (12,4 %) пациентов поддержка ВАБК продолжилась в отделении интенсивной терапии, в остальных случаях механическая циркуляторная поддержка прекратилась после ЧКВ.

Продолжительность основного этапа в группе ЧКВ ЭКМО составила 90 [60; 100] минут. У одного пациента, ввиду выраженного атеросклероза артерий нижних конечностей, канюля ЭКМО устанавливалась через правую подключичную артерию, венозная канюля через левую общую бедренную вену. В остальных случаях установка канюль для аппарата ЭКМО проводилась по стандартной методике: общая бедренная вена и общая бедренная артерия. Венозная канюля устанавливалась на уровне правого предсердия, артериальная -на уровне инфраренального отдела аорты. У 34,4 % пациентов канюли устанавливались пункционно. У 30,9 % пациентов сосудистый шов накладывался с помощью устройства ProStar XL (Abbott).

Время ЭКМО поддержки составило 110 [90; 120] минут. Во всех случаях поддержка вспомогательного кровообращения закончена в условиях рентген операционной.

В группе ЧКВ ЭКМО статистически значимо больше вводился рентгенконтрастный препарат, в связи с большим процентом выполнения полной реваскуляризации миокарда и числом установленных стентов (p=0,001).

Успешное вмешательство выполнено у 18 (74,8 %) пациентов группы ЧКВ ВАБК и 27 (92,9 %) пациентов из группы ЧКВ ЭКМО (p=0,1).

В группе ЧКВ ВАБК 6 (25,2 %) неуспешных вмешательств. У троих пациентов неуспешное ЧКВ связано с невозможностью проведения баллона или стента в связи с выраженным кальцинозом и извитостью КА.

Так же 3 пациентов, из группы ЧКВ ВАБК, летальный исход наступил непосредственно в рентгеноперационной. Всем пациентам выполнялось технически сложное ЧКВ на фоне большего объема ишемизированного миокарда (Jeopardy Score 12 баллов, SYNTAX Score 31,5-43,5 баллов). У двоих из них ЧКВ осложнилось диссекциями типа «F» и «E» по классификации NHLBI [32].

В группе ЭКМО 2 (7,1 %) неуспешных вмешательства. У одного пациента после имплантации стента скорость кровотока TIMI 1 на контрольной КГ. У второго пациента невозможно было провести стент в связи с выраженным кальцинозом.

Коронарогенные осложнения при выполнении ЧКВ высокого риска отмечались у 3 пациентов в группе ЧКВ ВАБК, 3 диссекции КА тип A, Е, F по классификации NHLBI [32]. Осложнения места доступа представлены в таблице 8.

В группе ЧКВ ЭКМО отмечено 4 диссекции тип «А» по классификации NHLBI, две перфорации тип 1 и 2 по классификации Ellis [60]. Коронарогенным осложнениям предшествовало выполнение технически сложного вмешательства на кальцинированном, извитом сосуде или реваскуляризация хронической окклюзии КА.

В группе ЧКВ ВАБК, дополнительно к кровотечениям по шкале BARC, отмечена забрюшинная гематома, потребовавшая заместительной терапии компонентами крови.

Таблица 8 - Осложнения места доступа в исследуемых группах

Показатели ЧКВ ВАБК (п=24) ЧКВ ЭКМО (п=29) Р

Всего осложнений места доступа, п (%) 5 (20,8) 22 (75,6) 0,001

Кровотечения по шкале БЛЯС ЗА, п (%) 4 (16,6) 22 (75,6) 0,001

Забрюшинная гематома, п (%) 1 (4,1) 0 1,0

Диссекция подвздошной артерии, п (%) 0 1 (3,4) 1,0

Экстренная сосудистая операция, п (%) 0 1 (3,4) 1,0

Раневые осложнения п (%), в том числе 0 3 0,2

воспаление в месте доступа 0 1 (3,4) 1,0

серома 0 1 (3,4) 1,0

лимфоррея 0 1 (3,4) 1,0

Ишемия нижней конечности 0 0 -

Заместительная терапия

Заместительная терапия компонентами крови, п (%) 3 (12,4) 11 (37,8) 0,05

Объем гемотрансфузии, мл, Ме [025; 075] 1046 [500; 1529] 566 [470; 1400] 0,05

В группе ЧКВ ЭКМО, дополнительно к кровотечениям, отмечена одна диссекция правой подвздошной артерии, возникшая при проведении аортальной канюли для подключения аппарата ЭКМО. Так же отмечено три раневых осложнения в послеоперационном периоде, связанные с местом доступа к магистральным сосудам.

Учитывая эндоваскулярный или хирургический способ установки канюль и их диаметр (17-24 Бг, 1 Бг=0,33 мм), большие кровотечения по шкале БЛЯС ЗА степени диагностированы у 75,6 % пациентов в группе ЧКВ ЭКМО. Большие кровотечения в группе ЧКВ ВАБК выявлены у 16,6 % пациентов (р=0,0002). Учитывая высокий процент кровотечений, гемотрансфузия проводилась так же чаще в группе ЧКВ ЭКМО (р=0,05).

Осложнений в месте доступа установки механической циркуляторной поддержки (кровотечение по шкале BARC>3, сосудистые, раневые) выявлено статистически значимо больше в группе ЭКМО (р=0,00009)

При этом не прослеживается четкая связь гемотрансфузии и осложнений в месте доступа к магистральным сосудам.

В исследуемых группах не отмечено ишемии нижних конечностей после установки аппаратов ВАБК или ЭКМО.

Тридцатидневные исходы в исследуемых группах представлены в таблице 9. У большинства пациентов выполнено успешное ЧКВ с механической циркуляторной поддержкой (ЧКВ ВАБК 74,8 %, ЧКВ ЭКМО 82,5 %; ^0,5).

Таблица 9 - Тридцатидневные результаты в исследуемых группах

Конечные точки ЧКВ ВАБК n=24 ЧКВ ЭКМО n=29 p

Первичная конечная точка

MACCE, n (%) 6 (24,9) 5 (17,2) 0,5

Вторичные конечные точки

Успешный результат ЧКВ, n (%) 18 (74,8) 24 (82,5) 0,5

Резидуальный балл по шкале SYNTAX Score, Me [Q25; Q75] 19,2 [13,5; 22] 8 [3; 16] 0,0001

Кровотечения, n (%), в том числе BARC 1-2 BARC 3А и более 5 (20,8) 1 (4,16) 4 (16,6) 29 (100) 7 (24,4) 22 (75,6) 0,00001 0,05 0,0002

Повторная реваскуляризация миокарда, n (%) 0 0 -

ИМ, n (%) 1 (4,16) 3 (10,3) 0,6

Смерть от всех причин, n (%) 5 (20,8) 4 (13,6) 0,4

Инсульт, n (%) 0 2 (6,88) 0,4

Несмотря на то, что в процедурных результатах, полная реваскуляризация и резидуальный балл по шкале SYNTAX в группе ЧКВ ВАБК были статистически значимо ниже, это не реализовалось в статистически значимых различиях по основным клиническим конечным точкам: в группе ЧКВ ЭКМО отмечено 17,2 % (5) MACCE, в группе ЧКВ ВАБК 24,9 % (6) (p= 0,5).

За тридцатидневный период наблюдения повторные реваскуляризации миокарда в группах не выполнялись.

В исследуемых группах в течение тридцатидневного периода наблюдения зафиксировано три ИМ (ИМ 4 типа согласно четвертой универсальной дефиниции ИМ [49]) в группе ЧКВ ЭКМО и один ИМ в группе ЧКВ ВАБК (p=1,0).

Первому пациенту выполнено успешное ЧКВ при поддержке ЭКМО с имплантацией двух стентов в СтЛКА с переходом в огибающую артерию (ОА) и переднюю нисходящую артерию (ПНА) (SYNTAX при поступлении 42,5 баллов, остаточный 8). В отделении реанимации у пациента возникла клиника кардиогенного шока, что потребовало повторного подключения ЭКМО поддержки длительностью 6 суток. При контрольной коронарографии стенты без признаков тромбоза, диссекции КА не выявлено. Пациент выписался в удовлетворительном состоянии на 15 сутки после ЧКВ.

У второго пациента ИМ отмечен через 2 дня после выписки из стационара. Пациенту выполнено ЧКВ с имплантацией 3 стентов в СтЛКА, ОА и правую коронарную артерию (ПКА) (SYNTAX при поступлении 31 баллов, остаточный 3).

В группе ЧКВ ВАБК отмечен один ИМ через 2 дня после ЧКВ с имплантацией стента в ПНА (SYNTAX при поступлении 30,5 баллов, остаточный 19).

В группе ЧКВ ЭКМО два госпитальных летальных исхода. Один пациент умер на третьи сутки после ЧКВ в результате осложненного геморрагического инсульта. Второй пациент поступал с низкой ФВ ЛЖ, субтотальным стенозом СтЛКА, с резидуальным баллом по шкале SYNTAX Score 11,5. Летальный исход

наступил на вторые сутки от повторного ИМ. Третий летальный исход произошел у пациента через 2 дня после выписки из стационара.

В группе ЧКВ ВАБК в период госпитализации отмечается 5 летальных исходов. У троих пациентов летальный исход наступил непосредственно в рентгеноперационной. Всем пациентам выполнялось технически сложное ЧКВ на фоне большего объема ишемизированного миокарда (Jeopardy Score 12 баллов, SYNTAX Score 31,5-43,5 баллов).

Еще один летальный исход произошел от разрыва миокарда на вторые сутки после ЧКВ. Пациент поступал с ФВ ЛЖ 36 %, после ЧКВ остаточный балл по шкале SYNTAX составил 13 баллов.

Пятый летальный исход произошел у пациентки на 22 сутки на фоне полиорганной недостаточности. Больная 84 лет, поступавшая с ФВ ЛЖ 33 %, остаточный SYNTAX после ЧКВ составил 28 баллов.

Срок пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, после ЧКВ в условиях механической поддержки, составил (дней) 2 [1; 3] в группе ЧКВ ЭКМО и 1 [1; 3] в группе ЧКВ ВАБК (p=0,5).

Длительность госпитализации (дней) в группах статистически значимо различалась (ЧКВ ВАБК 8,5 [7; 14], ЧКВ ЭКМО 12 [10; 14]; p=0,003), по-видимому, это обусловлено особенностями, связанными с местом доступа в группе ЧКВ ЭКМО и большим числом геморрагических осложнений (рисунок 12).

MACCE успешный резидуальный кровотечения повторная Инфаркт Смерть Инсульт

результат ЧКВ SYNTAX BARC > 3 реваскуляризация от всех

причин

Рисунок 12 - Тридцатидневные результаты чрескожного коронарного вмешательства у пациентов в группах

Тридцатидневные результаты в исследуемых группах показывают сопоставимые результаты по первичной конечной точке и, в частности, по ее компонентам (повторная реваскуляризация миокарда, инфаркт, смерть от всех причин, инсульт).

Статистически значимые различия по вторичным конечным точкам отмечены по резидуальному баллу по шкале SYNTAX (р=0,0001), это связано с тем, что в группе ЭКМО большему числу пациентов выполнена полная реваскуляризация. Так же статистически значимо больше в группе ЧКВ ЭКМО отмечено больших кровотечений по шкале BARC.

Таким образом, ЧКВ высокого риска в условиях механической циркуляторной поддержки выполнено у всех пациентов в исследуемых группах. Учитывая сложность и протяженность поражения КА, не всем больным удалось выполнить полную реваскуляризацию миокарда, что повлияло на показатели

резидуального SYNTAX. Принципиальное отличие ЭКМО от ВАБК заключается в оксигенации крови, что позволяет выполнять длительные, технически сложные вмешательства у пациентов с тяжелым поражением КА без серьезного риска ишемии миокарда. В связи с этим в группе ЧКВ ЭКМО резидуальный SYNTAX был статистически значимо ниже, чем в группе ЧКВ ВАБК. ЧКВ с поддержкой ЭКМО в тридцатидневном периоде наблюдения продемонстрировало удовлетворительные, сопоставимые клинические результаты в сравнении с ЧКВ ВАБК, несмотря на то, что в группе ЧКВ ЭКМО статистически значимо чаще встречались большие кровотечения по шкале BARC, что требовало проведение заместительной терапии компонентами крови и длительного пребывания в стационаре.

3.3 Результаты применения механической циркуляторной поддержки в исследуемых группах в течение 12 месяцев наблюдения

В данном разделе представлены результаты годового периода наблюдения двух исследуемых стратегий реваскуляризации миокарда с механической циркуляторной поддержкой у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА. Через 12 месяцев после ЧКВ проводился телефонный опрос с выявлением неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Годовой этап телефонного опроса прошли все пациенты в исследуемых группах. При озвучивании пациентом или его родственником о случившемся неблагоприятном событии, пациент приглашался на консультацию для анализа выписки, если больной не госпитализировался после индексного события в ФГБНУ «НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» или ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л. С. Барбараша». Если при возникновении неблагоприятного кардиоваскулярного

события пациент госпитализировался в вышеперечисленные лечебные учреждения, выполнялся анализ истории болезни и выписного эпикриза.

Статистически значимые различия между группами получены по комбинированной конечной точке (МАССЕ), включающей повторную реваскуляризацию, инфаркт миокарда, смерть от всех причин, инсульт (р=0,04).

На годовом этапе наблюдения в группе ЧКВ ВАБК выполнено 5 повторных реваскуляризаций. У троих пациентов произошел повторный ИМ, по поводу чего выполнено стентирование пораженных сегментов (у двоих из трех пациентов на коронарографии выявлены рестенозы стентов). Двоим пациентам выполнена плановая реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ и КШ.

В группе ЧКВ ЭКМО на годовом этапе наблюдения отмечено две повторные реваскуляризации. У одного пациента диагностирован рестеноз стента, по поводу чего выполнено КШ. Второму пациенту выполнено плановое ЧКВ.

В группе ЧКВ ЭКМО на годовом этапе наблюдения дополнительных ИМ не выявлено. В группе ЧКВ ВАБК отмечено четыре дополнительных ИМ, по поводу чего у троих пациентов выполнено стентирование.

Так же на годовом этапе наблюдения дополнительных летальных исходов в группе ЧКВ ЭКМО не отмечено. В отдаленном периоде дополнительно выявлено 2 смертельных исхода в группе ЧКВ ВАБК. У одного пациента произошла некардиальная смерть после перенесённого ОНМК и один летальный исход на фоне ИМ через 6 месяцев после индексного события. Зафиксировано еще одно неблагоприятное кардиоваскулярное событие в группе ЧКВ ВАБК, в отдаленном периоде отмечен не летальный инсульт.

Анализ результатов 12-месячного периода наблюдения в группах представлен в таблице 10.

Таблица 10 - Результаты 12-месячного периода наблюдения в группах

Показатели ЧКВ ВАБК (п=24) ЧКВ ЭКМО (п=29) P

Первичная конечная точка

MACСE (неблагоприятные кардиоваскулярные события), п (%) 13 (54) 7 (24) 0,04

Вторичные конечные точки

Повторная реваскуляризация миокарда, п (%) 5 (20,8) 2 (6,8) 0,2

ИМ, п (%) 5 (20,8) 3 (10,3) 0,4

Смерть от всех причин, п (%) 7 (29,2) 4 (13,6) 0,1

Инсульт, п (%) 2 (8,32) 2 (6,8) 1,0

Таким образом, летальность в группах составила ЧКВ ВАБК 29,2 %, ЧКВ ЭКМО 13,6 % ^=0,1).

На годовом этапе наблюдения, в исследуемых группах, комплаентность к медикаментозной терапии статистически значимо не различалась. Двойную антиагрегантную терапию принимали 14 (81,2 %) пациентов группы ЧКВ ВАБК и 20 (80 %) группы ЧКВ ЭКМО ф=1,0). В группе ЧКВ ВАБК бета-адреноблокаторы принимали 12 (69,6 %) пациентов, в группе ЧКВ ЭКМО 18 (72 %) пациентов ф=1,0). В группе ЧКВ ВАБК иАПФ принимали 12 (69,6 %) пациентов, в группе ЧКВ ЭКМО 19 (76 %) пациентов ф=0,7). Прием статинов осуществляли 11 (63,8 %) пациентов группы ЧКВ ВАБК и 16 (64 %) пациентов группы ЧКВ ЭКМО ф=1,0).

Выживаемость между группами больных оценивались при помощи кривых Каплана-Мейера и логрангового критерия. Годовая выживаемость в группе ЧКВ ЭКМО составила 86,4 %, в группе ЧКВ ВАБК 70,8 % ф=0,1) (рисунок 13).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш Цензурир.

<9- ,

®----------■

¿---------------

Logrank test p=0,1

50 100 150 200 250 300 350 400 450 Дни после ЧКВ

ЧКВ ЭКМО ЧКВ ВАБК

0

Рисунок 13 - Выживаемость между группами в течение года после чрескожного коронарного вмешательства с механической циркуляторной поддержкой

Таким образом, ЧКВ c поддержкой ЭКМО у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА показывает статистически значимо лучшие результаты на годовом этапе наблюдения, в сравнении с группой ЧКВ ВАБК, по первичной конечной точке (МАССЕ), включающей в себя повторную реваскуляризацию, инфаркт миокарда, смерть от всех причин, инсульт. В отдельности по компонентам первичной конечной точки данные в группах статистически значимо не различались. В целом, свобода от неблагоприятных кардиоваскулярных событий (MACCE) через 12 месяцев от индексного события, в группах ЧКВ ЭКМО и ЧКВ ВАБК составила 76 % и 46 %, соответственно ф=0,04). Свобода от развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий между группами больных оценивались при помощи кривых Каплана-Мейера и логрангового критерия (рисунок 14).

3

m

_Q

m

к с; о d к го

X m

к с;

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Кумулятивная доля выживших без развития MACCE (Каплан-Мейер) о Заверш. Цензурир.

6-

©------

6--Н-

Logrank test p=0,04

50 100 150 200 250 Дни после ЧКВ

300

350

400

ЧКВ ЭКМО ЧКВ ВАБК

0

Рисунок 14 - Свобода от неблагоприятных кардиоваскулярных событий

В заключение необходимо добавить, что использование ЭКМО поддержки при ЧКВ высокого риска является возможным и целесообразным подходом при реваскуляризации миокарда у пациентов ОКСбпБТ в сочетании с МП КА, которым отказано в КШ.

Сравнительный анализ тридцатидневных и годовых результатов нашего исследования выявил преимущество ЭКМО поддержки перед ВАБК при эндоваскулярном вмешательстве высокого риска. Ближайшими результатами продемонстрировано увеличение частоты успешного ЧКВ (p=0,5), более полной реваскуляризацией (р=0,007), что в конечном счете привело к значимому снижению резидуального SYNTAX Score (р=0,0001). Более качественная реваскуляризация в группе ЧКВ ЭКМО, по сравнению с группой ЧКВ ВАБК, уменьшила риск большинства серьезных неблагоприятных исходов (в абсолютных величинах: смерти, ИМ, повторной реваскуляризации), что привело к

статистически значимому (р=0,04) снижению комбинированной конечной точки МАССЕ к 12 месяцам наблюдения. Тем не менее, обращает внимание статистически значимо большая частота геморрагических осложнений у 75,6 % пациентов в группе ЧКВ ЭКМО ф=0,0002), что реализовалось в статистически незначимо большей частоте трансфузий компонентов крови (р=0,05). Несмотря на то, что данное обстоятельство не увеличило комбинированный риск неблагоприятных событий, возможно, это явилось одной из причин увеличения сроков госпитализации ф=0,03) и должно быть под пристальным вниманием в клинической практике.

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В настоящее время ОКСбпST является частой причиной госпитализации больных с ишемической болезнью сердца [1, 11, 14, 34]. Среди факторов, которые могут влиять на неблагоприятный прогноз у пациентов с ОКСбпST является МП КА, встречающееся не менее, чем у 50 % пациентов с сопутствующим коморбидным фоном [25].

В рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов за 2018 год обосновано, что выполнение полной реваскуляризации КА предпочтительнее при МП КА у пациентов с ОКСбпST [68]. КШ позволяет выполнить более полную реваскуляризацию, что несомненно является важнейшим преимуществом для пациентов ОКСбпST. Тем не менее, в ряде случаев проведение КШ сопряжено с высоким риском неблагоприятных исходов. Несмотря на то, что по данным литературы приблизительно 5-10 % пациентов с ОКСбпST нуждаются в КШ [90], открытые операции характеризуются высоким риском геморрагических осложнений во время вмешательства и раннем послеоперационном периоде, которые на фоне дезагрегантной терапии встречается более чем у 10 % пациентов [82]. Дополнительно низкая ФВ ЛЖ, избыточная масса тела, распространенный коронарный атеросклероз, коморбидность встречаются часто и являются причиной отказа для выполнения КШ.

Несмотря на значительный прогресс в области рентгенэндоваскулярной хирургии, выполнение ЧКВ у пациентов с ОКСбпST в сочетании с МП КА представляет значительную проблему для интервенционных кардиологов. При этом перед врачами ставится важная задача в определении симптом-связанной артерии и выполнение максимально полной реваскуляризации в течение госпитального периода, ввиду того, что последующие вмешательства могут выполняться в отдаленные сроки или не выполняться вовсе, что в результате может повлиять на частоту неблагоприятных кардиоваскулярных событий. В

тоже время, доказательная база последовательности и этапности многососудистого эндоваскулярного вмешательства при ОКСбпST ограничена. Единственное рандомизированное исследование SMILE доказало, что больным с ОКСбпST целесообразно выполнять одномоментное многососудистое стентирование. Развитие тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в течение 12 месяцев при одномоментном стентировании была значимо ниже, чем при многоэтапном [92].

Необходимо отметить, что в настоящий момент остаются без ответа ряд вопросов по выбору оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА. Какой метод реваскуляризации целесообразнее ЧКВ или КШ? Есть ли место поэтапному подходу ЧКВ-КШ? Если оптимальная стратегия реваскуляризации КШ, то в какие сроки ее необходимо выполнять? Если методом выбора является ЧКВ, то использовать ли механическую циркуляторную поддержку и какой подход целесообразнее?

Таким образом, с учетом неопределенности в вопросах реваскуляризации, нередко практикующие врачи сталкиваются с проблемой отказа больному ОКСбпST в сочетании с МП КА как в КШ, так и в ЧКВ. Но при отказе от любого вида реваскуляризации госпитальная и годовая летальность у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА достигает 28 % и 33 % соответственно [3, 80]. В нашем исследовании мы предложили протестировать новый подход в лечение группы больных, которым отказано в КШ, а выполнение ЧКВ сопряжено с высоким операционным риском: ЧКВ при механической циркуляторной поддержке в виде ЭКМО. Использование такого подхода у пациентов ОКСбпST при ЧКВ высокого риска не имеет доказательной базы и описано лишь в единичных клинических случаях [5, 8, 16, 24, 42, 69, 75].

Впервые выполнен ретроспективный анализ, сравнивающий тридцатидневные и годовые результаты у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА, которым выполнено ЧКВ высокого риска в условиях механической циркуляторной поддержки ЭКМО и ВАБК. Целью исследования является обоснование возможности и целесообразности ЧКВ высокого риска в условиях

ЭКМО у пациентов без кардиогенного шока при OKC6nST с многососудистым поражением, которым отказано в КШ.

Согласно поставленной цели принято решение продемонстрировать возможность выполнения ЧКВ в условиях ЭКМО поддержки на основании высокого уровня успешных вмешательств, а целесообразность методологии обосновать лучшими результатами вмешательства с группой сравнения (ЧКВ в условиях ВАБК).

В качестве первичной конечной точки оценивались значимые неблагоприятные кардиоваскулярные события (MACCE) (смерть от всех причин, инфаркт миокарда, инсульт, повторная реваскуляризация миокарда) на протяжении 30 дней и 12 месяцев.

К вторичным конечным точкам относились результаты стратегии лечения на протяжении 30 дней и 12 месяцев:

• успешный результат ЧКВ;

• резидуальный SYNTAX;

• большие кровотечения по шкале BARC 3 и более;

• инсульт;

• повторная реваскуляризация;

• смерть от всех причин;

• инфаркт миокарда.

Ввиду сложного МП КА пациентам в исследуемых группах целесообразно выполнять максимально полную реваскуляризацию посредством КШ. Учитывая коморбидный фон, сниженную ФВ ЛЖ, избыточную массу тела и прием двойной дезагрегантной терапии, пациентам отказано в КШ в связи с высоким риском интра и послеоперационных осложнений.

Исследуемые пациенты характеризовались тяжелым коронарным атеросклерозом по шкале SYNTAX Score (32,7 [29,5; 39]) и промежуточно-высоким риском госпитальной летальности (3-8 % по ACEF Score). ФВ ЛЖ составляла 42 [33; 57], 60 % пациентов имели значимый стеноз СтЛКА и максимально высокий балл по Jeopardy Score 12 [12; 12].

Основными особенностями ЭКМО поддержки: являются высокая производительность аппарата, позволяющая поддерживать перфузионный индекс в пределах 2,0-2,5 л/мин/м2, двух желудочковая поддержка и возможность обеспечения экстракорпорального газообмена крови, позволяя тем самым выполнять длительные, технически сложные вмешательства с низким риском ишемии миокарда. Вышеперечисленные особенности позволили выполнить успешное вмешательство, при сложном, многососудистом поражении у 92,9 % пациентов группы ЭКМО (p=0,1). Высокий процент успешных вмешательств (92,9 %) в группе ЧКВ ЭКМО позволяет обоснованно утверждать о выполнимости предложенного метода реваскуляризации.

Группа лечения и группа сравнения статистически значимо отличались по числу выполненной полной реваскуляризации миокарда и числу больных с остаточным SYNTAX более 8 баллов. Известно, что остаточный SYNTAX более 8 баллов увеличивает риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий в течение 1 года после реваскуляризации миокарда [10, 85, 86]. Пациенты с полной реваскуляризацией преобладали в группе с поддержкой ЭКМО 34,4 %, в группе ЧКВ ВАБК 4,1 % (p=0,007), что повлияло на показатели резидуального SYNTAX, так в группе ЧКВ ВАБК остаточный балл составил 19,2 [13,5; 22], в группе ЧКВ ЭКМО 8 [3; 16] (p=0,0001). В нашем анализе мы показали, что существенным преимуществом выполнения ЧКВ высокого риска при поддержки ЭКМО является выполнение полной реваскуляризации миокарда у 34,4 % пациентов, со снижением резидуального SYNTAX до 8 баллов.

В исследуемых группах получены статистически значимые различия по частоте MACCE к 12 месяцу наблюдения (p=0,04). Это обусловлено, по-видимому, более полной реваскуляризацией миокарда в группе ЧКВ ЭКМО, что в последствии повлияло на число повторных вмешательств и MACCE, в частности.

Выживаемость через 1 год после ЧКВ высокого риска при поддержке ЭКМО в нашем исследовании составила 86,4 %, что, на наш взгляд, является обнадёживающим результатом, при сопоставлении данных с группой ЧКВ ВАБК 70,2 % (p=0,1). Свобода от неблагоприятных кардиоваскулярных событий на

протяжении 12 месяцев наблюдения в группе ЧКВ ЭКМО составила 76 %, а в группе ЧКВ ВАБК 46 % ф=0,04). Представленные статистически значимо лучшие результаты методологии ЧКВ ЭКМО по твердым клиническим точкам обосновывают целесообразность данной новой стратегии лечения тяжелой группы больных ОКСбпST.

В группе ЧКВ ВАБК выписалось из стационара 19 (79 %) из 24 пациентов. Повторная реваскуляризация миокарда рекомендована 12 (62,4 %) выписанным пациентам, остальным 7 (37,6 %) пациентам рекомендована консервативная терапия ввиду невозможности выполнения реваскуляризации, в связи с протяжённость окклюзирующего сегмента или диффузным поражением КА. От последующих реваскуляризирующих операций отказалось 2 (10,4 %) пациента. В течение годового периода повторная реваскуляризация выполнена у 5 (26 %) пациентов. В отдаленном периоде дополнительно выявлено 2 (10,4 %) смертельных исхода в группе.

Использование механической циркуляторной поддержки подразумевает риск геморрагических осложнений, учитывая чрескожный или хирургический доступ к магистральным сосудам на фоне антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Высокую частоту больших кровотечений (BARC 3A и более) у 75,6 % исследуемых пациентов можно объяснить техническими особенностями при постановке и удалении канюль аппарат ЭКМО, именно на этих этапах процедуры происходила максимальная кровопотеря. Большая частота кровотечений, по всей видимости, связана с большей инвазивностью данного метода. Так к примеру, для артериальной канюляции использовали канюли 15-17 Fr, для венозной 21-23 Fr (1 Fr = 0,33 мм).

В литературе ряд авторов также описывает высокий процент геморрагических осложнений при ЧКВ с механической циркуляторной поддержкой ЭКМО [38, 48, 67].

Таким образом, ЧКВ с механической циркуляторной поддержкой ЭКМО у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА, которым отказано в КШ выполнимая стратегия лечения, которая демонстрирует лучшие клинические результаты, чем

методика лечения группы контроля (ЧКВ в сочетании с ВАБК). Несмотря на высокий процент геморрагических осложнений, которые не ухудшают исход лечения, данный подход позволяет выполнить максимально полную реваскуляризацию КА с низким резидуальным SYNTAX. Необходимо заключить, что в нашем ретроспективном анализе мы обосновали возможность и целесообразность ЧКВ высокого риска с поддержкой ЭКМО в тяжелой группе больных ОKСбпST.

Ограничениями данного исследования являются ретроспективный характер анализа и малая выборка исследуемых пациентов. Причиной этого являются большое количество критериев включения и исключения. Кроме того, исследование было одноцентровым, ретроспективным. Учитывая, что в исследование включались пациенты ОKСбпST с SYNTAX Score более 23 баллов, что соответствует промежуточному и тяжелому поражению КА, без кардиогенного шока, экстраполировать результаты данного исследования на более широкую когорту пациентов с ОКС нуждающихся в реваскуляризации миокарда, не представляется возможным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные нашего одноцентрового регистра демонстрируют высокую летальность у пациентов с ОКСбпST с МП КА при отказе от любого вида реваскуляризации - 28 %. Это послужило поводом внедрения в практику механической циркуляторной поддержки в виде ЭКМО при ЧКВ высокого риска.

На сегодняшний день отсутствуют не только рандомизированные исследования, но даже обсервационные исследования, сравнивающие ЭКМО с другими методами механической циркуляторной поддержки при ЧКВ высокого риска.

Учитывая неопределенность места ЭКМО поддержки при выполнении ЧКВ высокого риска у пациентов ОКСбпST в сочетании с МП КА, в нашем исследовании эта методика в большинстве случаев выполнена успешно и ассоциируется с достоверным снижением риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий по сравнению с ЧКВ при поддержки ВАБК.

Стентирование КА с поддержкой ЭКМО по годовым результатам статистически значимо превосходит ЧКВ с поддержкой ВАБК в исследуемой группе пациентов. Получены статистически значимые различия по первичной конечной точке (MACCE), включающей в себя смерть, инфаркт, инсульт, повторную реваскуляризацию. Так же получены статистически значимые различия по резидуальному баллу по шкале SYNTAX и по частоте полной реваскуляризации. Тем не менее, обращает внимание статистически значимая частота геморрагических осложнений в группе ЧКВ ЭКМО (р=0,002), что реализовалось в большем применении заместительной терапии компонентами крови (р=0,05). Несмотря на то, что данное обстоятельство не увеличило комбинированный риск неблагоприятных событий, возможно, это явилось одной из причин увеличения сроков госпитализации (p=0,03) и должно быть под пристальным вниманием в клинической практике.

С учетом полученных результатов становится очевидным, что ЧКВ высокого риска при поддержке ЭКМО является целесообразным подходом при лечении пациентов ОKСбпST в сочетании с МП КА.

По всей видимости, отсутствие четких показаний для применения механической циркуляторной поддержки в виде ЭКМО у пациентов ОKСбпST c МП КА обусловливает ограниченную доступность этого подхода в условиях реальной клинической практики.

Возможно, механическая циркуляторная поддержка в виде ЭКМО при ЧКВ высокого риска не станет лидирующей в лечении пациентов ОKСбпST c многососудистым поражением, тем не менее такой подход может быть реализован у выборочной когорты больных с SYNTAX Score > 23, которым отказано в КШ.

Стратегию ЧКВ ЭКМО необходимо применять только после дифференцированного отбора, учитывая все клинические, инструментальные и ангиографические факторы.

Только междисциплинарный подход в определении тактики реваскуляризации миокарда у пациентов ОKСбпST c МП КА может способствовать получению оптимальных результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Исследуемая группа пациентов характеризовалась высоким риском неблагоприятного исхода при выполнении ЧКВ (фракция выброса левого желудочка 42 % [33; 57], Jeopardy Score 12 [12; 12], SYNTAX Score 32,7 [29,5; 39], GRACE 137 [124; 160] ACEF Score 1,9 [1,4; 2,4], 60 % пациентов имели значимый стеноз ствола левой коронарной артерии).

2. Применение механической циркуляторной поддержки позволило выполнить успешное вмешательство у 92,9 % пациентов группы экстракорпоральной мембранной оксигенации и 74,8 % пациентов группы внутриаортальной баллонной контрапульсации (р=0,1). Высокий успех вмешательства при использовании экстракорпоральной мембранной оксигенации обосновывает возможность применения представленной методологии при реваскуляризации в группе больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий, которым отказано в реваскуляризации посредством коронарного шунтирования.

3. Сравнительный анализ результатов исследования выявил преимущество экстракорпоральной мембранной оксигенации над внутриаортальной баллонной контрапульсацией при ЧКВ высокого риска. Наилучшие результаты продемонстрированы по числу случаев полной реваскуляризации миокарда (34,4 % против 4,1 %, соответственно, p=0,007), что отразилось на показателях более низкого резидуального балла по шкале SYNTAX в группе экстракорпоральной мембранной оксигенации (8 [3; 16] против 19,2 [13,5; 22], соответственно, p=0,0001) и, в конечном счете, реализовалось в статистически значимой разнице по числу МАССЕ на годовом этапе наблюдения (24 % против 54 %, соответственно, p=0,04).

4. В группе экстракорпоральной мембранной оксигенации выявлено статистически значимо больше геморрагических осложнений (кровотечений BARC >3: 75,6 % против 16,6 % соответственно, p=0,002), что тем не менее, не

отразилось на увеличении неблагоприятных кардиоваскулярных событий в исследуемой группе пациентов.

5. Чрескожное коронарное вмешательство высокого риска при поддержке экстракорпоральной мембранной оксигенации целесообразно выполнять у отобранной группы пациентов без кардиогенного шока с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий в группе пациентов, которым отказано в реваскуляризации посредством коронарного шунтирования, на основании преимуществ перед ЧКВ с поддержкой внутриаортальной баллонной контрапульсации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед выполнением чрескожного коронарного вмешательства высокого риска с механической поддержкой у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением необходимо проводить оценку риска на основании шкал GRACE, ACEF Score и определение тяжести поражения коронарных артерий по SYNTAX Score.

2. При эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при помощи чрескожного коронарного вмешательства с механической циркуляторной поддержкой, необходимо выполнять максимально полную реваскуляризацию с остаточным SYNTAX < 8 баллов.

3. При выборе экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве механической циркуляторной поддержки при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий в группе пациентов, которым отказано в реваскуляризации посредством коронарного шунтирования, необходимо проводить комплекс мероприятий направленных на снижение риска кровотечения из места установки канюль для искусственного кровообращения: выполнять пункцию общей бедренной артерии под ультразвуковым или ангиографическим контролем, надежно фиксировать канюли после их установки для исключения возможного бужирования сосудистой стенки, выполнять контрольную ангиографию места доступа при удалении канюль в рентген операционной, использовать современные эндоваскулярные зашивающие устройства.

4. Чрескожное коронарное вмешательство при поддержке экстракорпоральной мембранной оксигенации целесообразно выполнять у пациентов без кардиогенного шока с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий в группе пациентов, которым отказано в реваскуляризации посредством коронарного шунтирования, при наличии двух из трех критериев:

1) наличие сниженной функции левого желудочка (фракция выброса <35 % по эхокардиографии;

2) большой объем миокарда, кровоснабжаемый стенозированным сосудом (Jeopardy Score >8) а именно, стеноз ствола левой коронарной артерии или случаи, когда целевой сосуд обеспечивает коллатеральный кровоток к окклюзированной коронарной артерии, питающей более 40 % миокарда;

3) технически сложное чрескожное коронарное вмешательство. Под технически сложным чрескожным коронарным вмешательством предполагается вмешательство на бифуркации, и/или ствола левой коронарной артерии, и/или хронической окклюзии коронарной артерии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛП - аппарат левожелудочковой поддержки

ВАБК - внутриаортальный баллонный контрапульсатор

иАПФ - ингибитор ангиотензин превращающего фермента

ИМ - инфаркт миокарда

ИМбпST - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

КА - коронарная артерия

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

МП КА - многососудистое поражение коронарных артерий

ОА - огибающая артерия

ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СтЛКА - стеноз ствола левой коронарной артерии

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФВ - фракция выброса

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ - электрокардиография