Бронхолегочные инфекции: сопоставление данных микробиологического исследования мокроты в ретроспективе (1984 и 2004 гг.) и оптимизация схем антибактериальной терапии пульмонологических больных. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Евдокимова, Светлана Анатольевна

• Евдокимова, Светлана Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Евдокимова, Светлана Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Частота возникновения ИНДП, причины госпитализации пациентов с данной патологией в стационар.

1.2. Этиология ИНДП.

1.3. Резистентность возбудителей, вызывающих ИНДП.

1.4. Антибактериальная терапия ИНДП в стационаре.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Микробный пейзаж мокроты у пульмонологических больных в,

1984 и 2004 гт.

3.1.1. Возбудители, выделенные из мокроты пациентов различных возрастных групп.

3.1.2. Возбудители» выделенные из мокроты пациентов с пневмонией, при отсутствии хронических заболеваний бронхов.

3.1.3. Возбудители, выделенные из мокроты пациентов с обострением хронических болезней нижних дыхательных путей.

3.1.4. Возбудители, выделенные у пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей, развившейся на фоне ХСН и (или) сахарного диабета.

3.2. Чувствительность микроорганизмов, выделенных из мокроты в 1984 г. и 2004 г. к антибактериальным препаратам.

3.2.1. Чувствительность Sir. Pneumoniae, выделенного из мокроты, к антибактериальным препаратам.

3.2.2. Чувствительность грамотрицательных возбудителей, выделенных из мокроты, к антибактериальным препаратам.

3.2.3. Полирезистентность выделенных возбудителей. 88 33 Антибактериальная терапия в пульмонологическом отделении многопрофильной больницы в 1984 и 2004 гг. 90 3.4 Клинико-этиологические подходы к антибактериальной терапии в 2008 г.

3.4.1. Клинико-этиологические подходы к антибактериальной терапии пневмонии

3.4.2. Клинико-этиологические подходы к антибактериальной терапии обострения ХОБЛ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Бронхолегочные инфекции: сопоставление данных микробиологического исследования мокроты в ретроспективе (1984 и 2004 гг.) и оптимизация схем антибактериальной терапии пульмонологических больных.»

На протяжении всей истории человечества инфекции дыхательных путей (включая внебольничную пневмонию и обострение хронического бронхита) занимали ведущее место в структуре заболеваемости и смертности во всем мире [31,79,88,135]. Общепризнанно, что эти заболевания являются важной причиной, определяющей временную нетрудоспособность, и являются наиболее частым поводом для обращения за медицинской помощью [88]. Кроме того, инфекции дыхательных путей составляют значительную часть экономических затрат на лечение и госпитализацию во многих развитых странах мира [70].

Часть пациентов с заболеваниями нижних отделов дыхательных путей лечится амбулаторно, остальные госпитализируется в общетерапевтические или специализированные отделения. Среди пациентов, госпитализируемых в стационар, преобладают лица с внебольничной пневмонией, обострением хронического бронхита. Нередко это лица пожилого и старческого возраста, больные с анамнезом, отягощенным сопутствующей патологией, с тяжелым течением заболевания.

Антибактериальная терапия является основной частью лечения этих больных. Согласно данным Intercontinental Medical Statistics, инфекции дыхательных путей являются наиболее частой причиной назначения антибактериальных препаратов и в Европе по этим показаниям ежегодно проводится 200 млн курсов антибактериальной терапии [88,133].

Для успешного лечения бронхолегочных инфекций необходимо раннее назначение антибактериального препарата, т.к. позднее начало терапии приводит к развитию осложнений и неблагоприятному исходу заболевания [88,136]. С позиций доказательной медицины выбор антибактериального препарата зависит от выявленного возбудителя. Однако бактериальная диагностика требует времени, дополнительных средств и фактически возможна лишь у 50-60% больных [2,4].

В большинстве случаев выбор исходного антибактериального препарата осуществляется эмпирическим путем на основании характерной клинической картины заболевания, данных анамнеза и сопутствующей патологии (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, онкологические заболевания) [88,136]. Для принятия оптимальных решений необходимо знание этиологической структуры наиболее часто встречающихся заболеваний и региональных тенденций резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями инфекций дыхательных путей является Sir. Pneumoniae, Haemophilus influenzae [44,78, 88,136], M pneumonia и CI Pneumonia [136]. При фоновых хронических заболеваниях бронхов и легких возрастает роль грамотрицательной флоры.

Эпидемиологическая ситуация в настоящее время обусловлена значительным ростом резистентности пневмотропных агентов к наиболее часто назначаемым антибактериальным препаратам [8,102]. Так в последние годы в амбулаторной практике стали шире применяться препараты группы фторхинолонов, следствием чего стало появление штаммов, устойчивых к этим препаратам [102]. Резистентность возбудителей к антибактериальным препаратам, которые стали применяться сравнительно недавно, растет, причем для каждого региона характерны свои особенности резистентности возбудителей. Постоянный мониторинг возбудителей и оценка их антибактериальной резистентности диктует необходимость разработки новых эффективных схем лечения и предотвращение формирования резистентности.

В настоящее время инфекции дыхательных путей становятся все более контролируемыми заболеваниями. Это обусловлено в первую очередь введением новых классов антибактериальных препаратов с улучшенной фармакокинетикой и широким спектром активности против большинства наиболее частых микробных возбудителей.

Немаловажную роль стали приобретать фармакоэкономические аспекты лечения. Так неадекватное и несвоевременное назначение антибактериальных препаратов ведет к замене используемых антибиотиков другими препаратами, которые, как правило, оказываются более дорогостоящими, и к удлинению сроков госпитализации [136].

Таким образом, представляется актуальным изучение бактериальных агентов, выделенных из мокроты и их чувствительность к антибиотикам в разные годы для оценки тенденций резистентности и уточнения оптимальных антибактериальных средств, которым целесообразно отдавать приоритет в последние годы.

Цель исследования: изучить спектр бактериальных возбудителей бронхолегочных инфекций и их чувствительность к антибактериальным препаратам в 1984 и 2004 гг., оптимизировать современные схемы антибактериальной терапии пульмонологических больных.

Задачи исследования:

1. Изучить и сравнить данные микробиологического исследования мокроты, полученной у больных, госпитализированных в отделение пульмонологии в 1984 г. и 2004 г.

2. Провести сравнительный анализ частоты выявления различных микроорганизмов в виде монокультур и ассоциаций бактерий, выделенных из мокроты пульмонологических больных в 1984 и 2004 гг.

3. Оценить тенденции резистентности выделенных из мокроты возбудителей к антибактериальным препаратам, применявшимся для лечения пульмонологических больных в 1984 г и 2004 г.

4. Оценить этиологическую значимость различных агентов и эффективность антибактериальных препаратов при бронхолегочной инфекции в 2008 г.

5. Предложить оптимальные антибактериальные препараты для лечения больных с внебольничной бронхолегочной инфекцией.

Научная новизна: впервые, на основании проведенного ретроспективного анализа результатов бактериологического исследования мокроты пациентов, госпитализированных в стационар по поводу инфекций нижних дыхательных путей, получены данные об изменении микробного пейзажа мокроты больных с интервалом в 20 лет (1984 и 2004 гг.). Определены наиболее часто выделяемые из мокроты возбудители в зависимости от возраста, заболевания, фоновой патологии. Установлена частота выделения возбудителей, резистентных к антибактериальным препаратам, применявшимся в сравниваемые годы. Выявлены особенности этиологии бронхолегочных инфекций у пациентов, госпитализированных в стационар в 2008 г. Определен оптимальный выбор эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающий эффективное лечение инфекций нижних дыхательных путей.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику. Результаты проведенного исследования дают возможность объективизировать этиологический фактор инфекций нижних дыхательных путей и, соответственно, позволяют осуществить выбор антибактериальных препаратов первого ряда для успешной терапии. Показано, что шаблонное и длительное применение антибиотиков ведет к формированию резистентных штаммов. Сформулированы подходы к антибактериальной терапии бронхолегочных инфекций в зависимости от многофакторности клинических ситуаций. Основные результаты работы используются в клинической практике пульмонологов и терапевтов ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ для лечения больных с бронхолегочной инфекцией.

Структура диссертации традиционна: она состоит из введения, трех глав, выводов и списка литературы, включающего 136 работ (29 отечественных и 107 зарубежных). Содержание работы изложено на страницах машинописного текста и включает 36 таблиц, 10 рисунков, 2 схемы и 2 рентгенограммы.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Евдокимова, Светлана Анатольевна

выводы.

1. Sir. Pneumoniae является доминирующим этиологическим агентом при бронхолегочной инфекции в 1984 и 2004 гг., не зависимо от возраста пациентов, основной и фоновой патологии. В 2004 г. в 2 раза увеличилась частота выделения из мокроты Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter.

2. По сравнению с 1984 г., в 2004 г. возросла частота выделения из мокроты грамотрицательных монокультур, а выделение ассоциаций грамположительной и грамотрицательной флоры уменьшилось в два раза. Грамотрицательные монокультуры у больных ХОБЛ в 2004 г выявлялись в три раза чаще, чем в 1984 г. (в 1984 г. - у 7.87%, а в 2004 г. - у 23.48%).

3. Резистентность Sir. Pneumoniae за последние 20 лет возросла к аминопенициллинам с 0% до 17%, линкомицину с 2% до 9%, левомицетину с 0% до 19%; в 2004 г. выявлена высокая резистентность к фторхинолонам 2-ой генерации (к ципрофлоксацину чувствительны 55.96%), к препаратам из группы макролидов (к эритромицину чувствительны 60.19% возбудителей, а к азитромицину - 70.94%), при этом частота штаммов устойчивых к макролидам больше у штаммов, резистентных к ампициллину. Резистентность Гр- возбудителей к левомицетину в 2004 г была в 7 раз выше, чем в 1984 г. (в 1984 г. выявлено 4.08% резистентных штаммов, а в 2004 г. — 28.13%). В 2004 г. выявлен высокий уровень резистентности грамотрицательных возбудителей к цефалоспоринам 3-го поколения (к цефотаксиму резистентны 22.06% возбудителей, к цефтриаксону — 19.05%), тетрациклинам (к доксицнклину чувствительны 55.88%).

4. В 2008 г выявлена высокая частота бронхолегочных инфекций, обусловленных М pneumonia и CL Pneumonia.

5. Установлена эффективность ингибиторозащищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов новых генераций и карбапенемов для лечения бронхолегочных инфекций. Препараты группы макролидов и доксициклин целесообразно включать в схемы лечения при мшсоплазменной или хламидийной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным с бронхолегочной инфекцией показано выполнение бактериологического исследования мокроты с определениемп чувствительности выделенных возбудителей, а так же серологическое исследование крови на AT внутриклеточным возбудителям.

2. Для подавления бронхолегочной инфекции бактериальной этиологии эффективным является назначение защищенных аминопенициллинов. У пациентов, плохо поддающихся исходной терапии аминопеницилинами или препаратами группы цефалоспоринов, целесообразно назначать препараты группы фторхинолонов, а при выявлении Pseudomonas aeruginosae — их сочетание с антисинегнойными препаратами.

3. Для подавления Str. Pneumoniae нецелесообразно назначение ампициллина, препаратов группы макролидов, ранних фторхинолонов.

4. При обострении ХОБЛ рекомендовано назначать цефалоспорины 4-ой генерации, фторхинолоны как препараты первой линии.

5. При подозрении на инфекции, вызванные М. pneumonia и С/. Pneumonia, с первых дней лечения целесообразно включать в схему лечения препаратов группы макролидов, доксициклина.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Евдокимова, Светлана Анатольевна, 2009 год

1. Авдеев С.Н. с соавт. Бактериальная инфекция у больных ХОБЛ. // Клин микробиол антимикроб химиотер. — 2005. — т7. — №3. — с. 245-254.

2. Бартлетт Джон Дж. Инфекции дыхательных путей. // Бином-Москва. -2000. с. 9-52.

3. Вишнякова Л.А. Бактериальный воспалительный процесс при различных острых и хронических заболеваниях легких. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия.// СПб.:Нормед. — 1998. с. 67-83.

4. Гучев И.А., С.В.Сидоренко Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы) // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. - т5. - №6. - с. 135-142.

5. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. // М.: Издательский дом «Атмосфера». — 2007.

6. Дворецкий Л.И. Респираторные фторхинолоны в лечении обострений хронического бронхита.//СопзШит medicum. 2007. -т7. -№4. - с. 284-289.

7. Дворецкий Л.И., Данилина В.А. Клиническое значение резистентных пневмококков. Инфекции и антимикробная терапия. 2004. - тб. - №4. — с.126-133.

8. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств //Пер. с англ. Смоленск. -1996. с. 82-109.

9. Зубков М.Н. Сбор, транспортировка биологического материала и трактовка результатов микробиологических исследований. //Клин микробиол и антимикроб химиотер. 2004. - тб. — №2. - с. 143-154.

10. Зубков М.Н Этиология и патогенез внеболышчных пневмоний у взрослых.//Пульмонология. 2005. —№5. - с.53-60.

11. Мизерницкий Ю.Л. Место современных макролидов в терапии пневмоний // Consilium medicum: болезни органов дыхания. 2008. — с. 19-22.

12. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Ленкова Н.И., Аргеткина И.Н. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний //Инфекции и антимикробная терапия. — 1999. — т2. — с.44-46.

13. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов //Новый медицинский журнал. 1995. - №1. - с.5-7.

14. Ноников В.Е., Воробьева М.Г. Атипичные пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, легионеллез) диагностика и лечение. // Справочник поликлинического врача. — 2006. — №10. с. 6-11.

15. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике// «Логата», Москва. 1998. - с.126-128.

16. Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И., Дудка П.Ф. Воспалительные заболевания бронхов: дифференциальная диагностика и лечение.// Киев, Книга плюс. — 2005. -с.87-190.

17. Сидоренко С.В. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия.// РМЖ. 1998. -т.6. -№11. - с. 717-725.

18. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Бета-лактамные антибиотики. //РМЖ. — 199. —т.5. —№21. — с.1367-1382.

19. Синопальников А.И., А.Г.Романовских Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких. // Пульмонология. — 2006. — т8. — №1.

20. Страчу некий Л. С., Козлов С.Н. «Современная антимикробная химиотерапия». Руководство для врачей. // Москва:Боргес. 2002. — с.ЗО.

21. Строганов В.П. Феномен резистентности.// Медицина для всех. — 1998. -т.5.-№11.-с.20-21.

22. Тартаковский И.С. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний. // Клин. Микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. -том 2. -№1. -с.60-68.

23. Утешев Д.Б Диагностика и лечение инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей.//Русский Медицинский Журнал. 2008. - том 16. - №2. - с.74-77

24. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский JI.C. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике.// М.: ООО "Издательский дом "М-Вести". 2006.

25. Чучалин А.Г. Синопальников А.И. Козлов Р.С. и др Инфекционное обострение ХОБЛ: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. //Москва. 2005.

26. Чучалин А.Г. Синопальников А.И. Чернеховская Н.Е. Пневмония. //Москва. 2002. - с.9-49.

27. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, et al Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study.//Eur. Respir J. 2000. - 15. -P.757-763.

28. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.// Ann Intern Med. 1987. -№106. - P.196-204.

29. Aspa J, Rajas O, Rodriguez de Castro F et al. Drug-Resistant Pneumococcal Pneumonia: Clinical Relevance and Related Factors. //Clinical Inf Dis. — 2004. -№38. — P.787-789.

30. Bach PB, Brown C, Gelfand SE, McCrory DC. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseaseia summary and appraisal of published evidence. //Ann Intern Med. -2001. -№134. P.600-20.

31. Baldwin DR, Andrews JM, Wise R, Honeybourne D. Bronchoalveolar distribution of cefuroxime axetil and in-vitro efficacy of observed concentrations against respiratory pathogens. // J Antimicrob Chemother. —1992. —"№30. — P.377 -385

32. Ball P. Epidemiology and treatmemt of chronic bronchitis and its exacerbations. //Chest. -1995. -№108. -P.43S-52S.

33. Bartlett JG, Mundy L. Community-acquired pneumonia.//N Eng J Med. -1995.-№333.-P.1618-24.

34. Bartlet JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM Jr. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. The Infectious Diseases of America. //Clin Infect Dis. -1998. -№26. -P.811-838.

35. Bartlett John G, Scott F. Dowell, Lionel A. Mandell, Thomas M. File, Jr., Daniel M. Musher, Michael J. Fine. Practice Guidelines for the Management of

36. Community-Acquired Pneumonia in Adults. (Guidelines from the Infectious Diseases Society of America). // Clin Mectious Diseases. -2000. -№31. -P.347-382.

37. Blanqer J, Blanqer R, Borrs. R, et al. Aetiology of community acquired pneumonia in Valencia, Spain: a multicentre prospective study. //Thorax. —1991. — №46. — P.508-511.

38. Blasi F., Tarsia P. Value of short-course antimicrobial therapy in Community-Acquired Pneumonia. //Inf J Antimicrob Agents. 2005. - №26. - P. S148-S155.

39. British Thoracic Society and Public Heath Laboratory Service. Community-acquired pneumonia in adults in the British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and autcome.//Q J Med. -1987. №239. -P. 195-220.

40. British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. //Thorax. — 2001. — №56. — Suppl. TV. P. 1-64.

41. Canut A, Martin-Herrero JE, Labora A, et ai What are the most appropriate antibiotics for the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease? A therapeutic outcomes model.// J Antimicr Chemother. — 2007. -№60. — P.605-612.

42. Chen DK, McGeer A, De Azavedo JC, Low DE. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. //N Engl J Med. 1999. - Vol 341. - №13. -P.233-239.

43. Connors AF, Dawson NV, Thomas C et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease.// Am J Respir Crit Care Med. 1996. -№154. -P.959.

44. Davies, B. I., and F. P. V. Maesen. Clinical effectiveness of levofloxacin in patients with acute purulent exacerbations of chronic bronchitis: the relationship with in vitro activity.//! Antimicrob. Chemother. 1999. -№43. -P.83-90.

45. Doern GV, Richter SS, Miller A et al. Antimicrobial resistance among Streptococcus Pneumoniae in Unated States: have we begun to tum the comer on resistance to certain antimicrobial classes// Clin Infect Dis. — 2005. — №41. — P. 139-148.

46. Dunbar, LM, Wunderink, RG, Habib, MR, et al. High-dose, short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia: a new treatment paradigm.// Clin Infect Dis. 2003. - №37. -P.752-760.

47. Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H, Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic aetiology and lung function.//Chest. -1998. -№113. -P. 1542-1548.

48. Ethan A. Halm, M.D.,M.P.H., and Alvin S. Teirstein, M.D. Management of Community-Acquired Pneumonia. //N Engl J Med,2002:Vol 347, 25:2039-2045

49. Fang GD, Fine M, Orloff J, et bal. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy: a prospective multicenter study of 359 cases. //Medicine (Baltimore). — 1990. — №69. — P.307-316.

50. Francis JS, Doherty MC, Lopatin U et al. Severe Community-onset Pneumonia in healthy adults caused by MRSA carrying the Panton-Valentine leukocidin genes.//Clin Infect Dis. -2005. -№40. -P.100-107.

51. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, Galusha DH, Fine MJ. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalizedelderly patients with pneumonia. //Arch Intern Med. 1999. - №159. - P.2562-2572.

52. Goh SK, Johan A, Cheong TH et al. A prospective study of infections with atypical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis. //Ann Acad Med Singapore. -1999. №28. -P.476-480.

53. Henriques B, Kalin M, Ortqist A et al. Molecular epidemiology of Streptococcus pneumonia causing invasive disease in 5 countries.// J Infect Dis. -2000,-№182.-P.833-839.

54. Niederman MS, McCombs JI, Under AN. The cost of treating community-acquired pneumonia. II Clin Ther. 1998. -№20. -P.820-837.

55. Hirschmann Jan V. , MD. Do Bacteria Cause Exacerbations of COPD? //Chest. -2000. -№118. P. 193-203.

56. Hoban D, Felmingham D. The PROTEKT surveillance study: antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from community—acquired respiratory tract infections. // J Antimicrob Chemother. — 2002. №50(Suppl SI). -P.49-59.

57. Huchon G, Woodhead M and the ERS Task Force. Guidelines for Management of adult community-acquired lower respirator}' tract infectious. //Eur Respir J. -1998.-№11. — P.986-991.

58. Kastner U, Guggenbichler JP. Influence of macrolide antibiotics on promotion of resistance in the oral flora of children.// Infection. 2001. - №29. -P.251 -256.

59. Kauppinen MT, Saikku P, Kujala P, et al. Clinical picture of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital treatment: a comparison between chlamydial and pneumococcal pneumonia. //Thorax. 1996. - №51. — P. 185-189.

60. Kuhnke A., H.Lode. Fluoroqunolones and lower respiratory tract infections.// Eur Respir Mon. 2004. - №28. - P.94-112.

61. Langan, C., B. Clecner, C. M. Cazzola, C. Brambilla, C. Holmes, and H. Staley. Short-course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. //Int. J. Clin. Pract. 1998. - №52. -P.289-297.

62. Langan, C. E., R. Cranfleld, S. Breisch, and R. Pettit. Randomized, doubleblind study of grepafloxacin versus amoxycllin in patients with acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis.//J. Antimicrob. Chemother. —1997. — №40. — P. 63-72.

63. Lindenauer PK, Pekow P, Gao S, et al quality of care for patients hospitalized for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. // Ann Intern Med. 2006. - №144. - P.894-903.

64. Lode H, Allewent M, Balk S et al. A prediction model for bacterial etiology in acute exacerbation of COPD. // Infection. 2007. - №35. - P. 143-149.

65. Macfarlane JT, Colville A, Guion A, et al. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower-respiratory-tract infections in the community. //Lancet. — 1993.-№341.-P.511-514.

66. Madison JM, Irwin RS. Chronic obstructive pulmonary disease. //Lancet. -1998.-№352.-P.467-473

67. Maria G. Di, L.Spicuzza, R. Polosa. Antibiotics and new guidelines for the treatment of lower respiratory tract infections.// Eur Respir Mon. 2004. - №28. -P.175-188.

68. McCrory DC, Brown C, Gelfand SE, et al. Management of acute exacerbations of COPD: a summary and appraisal of published evidence. //Chest. 2001. -№119. - P. 1190-1209

69. Meehan TP, Fine MJ, Kramholz HM et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with, pneumonia. //JAMA. 1997. - №278. - P.2080-2084.

70. Miravitlles M. Exacerbation chronic obstructive pulmonary disease: when are bacteria important. //Eur Respir J. 2002. - Suppl.36. - P.9s-19s.

71. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E, et al. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbation of COPD.// Chest. -1999. №116. P.40-46.

72. Moine Pierre, M.D., Jean-Baptiste Vercken, M.D., Sylvie Chevret, M.D., et all. Severe Community-acquired Pneumonia: Etiology, Epidemiology, and Prognosis Factors.// Chest. -1994. -№105. -P. 1487-1495.

73. Monso E. Ruiz J, Rosell A. et al. Bacterial infection in clironic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush. //Am J Respir Crir Care Med. 1995. — №152. — P.1316-1320.

74. Mundy LM, Auwaerter PG, Oldach. D, et al. Community-acquired pneumonia. Impact of immune status. //Am J Respir Crit Care Med. 1995. - №152. - P. 13091315.

75. Murphy TF, Sethy S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease.// Am Rev Respir Dis. -1992. -№146. -P. 1067-1083.

76. Niederman Michael S. Recent Advances in Community-Acquired Pneumonia: Inpatient and Outpatient. //Chest. -2007. -№131. P. 1205-1215.

77. Niderman MS, Bass JB Jr, Campbell GD, et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. //An Rev Respir Dis. 1993. -№148. -P.1418-1426.

78. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. //Am J Respir Crit Care Med. 2001. - №163. - P. 1730-1754.

79. Puhan MA, Vollenweider D, et al. Where is the supporting evidence for treating mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease exacerbation with antibiotics? A systematic review.// BMC Med. 2008. - №6. - P.28.

80. Ram FS, Rodrigues-Roisin R, Granados-Navarrete A et al. Antibiotics for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. //Cochrane Database Syst Rev. 2006. — CD004403.

81. Roede BM, Bindeis PJ, Brouwer HJ, et al. Antibiotics and steroid for exacerbation of COPD in primary care: compliance with Dutch guidelines. // Br J Gen Pract. 2006. - №56. - P.662-665.

82. A. de Roux, S.Ewig, E.Garsia, M.A.Marcos, J.Mensa, et al. Mixed community-acquired pneumonia in hospitalised patients. //Eur Res J. — 2006. — Vol 27,№4. — P.795-800.

83. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity , and severity. //Am J Respir Crit Care Med. 1999.-№160. -P.397-405.

84. Russi E. W., Zurich; Ph. Leuenberger, Lausanne; O. Br/jndli, Wald; J. G. Frey, Montana. Management of chronic obstructive pulmonary disease: the Swiss guidelines. II Swiss Med WKLY. 2002. - №132. - P.67-78.

85. Saint S, Bent S, Vittinghoff E, et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a meta-analysis.//JAMA. 1995. - №273. -P.957—960.

86. Sayiner A, Okyay N, Unsal L Infective Exacerbations of COPD. //Chest. -1999.-№115.-P.1481.

87. Seemungal T.A., Donaldson G.C., Bhowmik A, et al. Time course and recovery of exacerbations in patients of chronic obstructive pulmonary disease. //Am J Respir Cril Care Med. 2000. -№161. -P.1608-1613.

88. Sethi S. Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis.// Chest.-2000. -№117.-P.380S-385S.

89. Sethi S. Infectious exacerbations of chronic bronchitis: diagnosis and management.// J Antimicrob Chemother. 1999. - №43(Suppl A). - P.97-105.

90. Sethi Sanjay and Timothy F. Murphy «Bacterial Infection in Chronic Obstructive Pulmonary Disease in 2000: a State-of-the-Art Revie.// Clinical Microbiology Reviews.-2001.-Apr. Vol.14. -P.336-363.

91. Sethi Sanjay, MD, Nancy Evans, R.N., Brydon J.B. Grant M.D., and Timothy F. Murphy M.D. New strains of bacteria and exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.// N Engl J Med. 200. - Vol. 347,№ 7. - P.465-471.

92. Siempos II, Dimopoulos G, Korbila IP, et al Macrolides, quinolones, and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis.// Eur Respir. -2007.-№29. P. 1127-1137.

93. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. Evidence base for management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. //Ann Intern Med. -2001. -№134. P.595-599.

94. Soler N, Torres A, Ewig S, et al. Bronchial microbial patterns in severe exacerbation chronic obstructive pulmonary disease(COPD) requiring mechanical ventilation. //Am JRespir Crir Care Med. 1998. -№157. -P.1498-1505.

95. Spika JF, Facklam RR, Plikaytis BD, et al. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumonia in the United States, 1979-1987. //J Infect Dis. 1991. -№163.-P. 1273-1278.

96. Stahl J.E., Barza M., DesJaidin J., et al. Effectof macrolides as part of initial empiric therapy on length of stay in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. //Arch Intern Med. 1999. - №159. - P.2576-2580.

97. Stockley Robert A., Christine O'Brien, Anita Pye and Susan L. Hill Relationship of Sputum Color to Nature and Outpatient Management of Acute Exacerbations of COPD// Chest. -2000. -№117. -P.1638-1645.

98. Stoller James K. Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. //N Engl J Med. 2002. - Vol 346,№13. - P.988-994.

99. Tristram , Stephen , Michael R. Jacobs, and Peter C. Appelbaum. Antimicrobial Resistance in Haemophilus influenzae. //Clin Micr Rev. — 2007. -Apr. -P.368-389.

100. Zhanel GG, Palatnick L, Nichol KA et al. Antimicrobial Resistance in Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis Respiratory Tract Isolates:

101. Results of the Canadian Respiratory Organism Susceptibility Study, 1997 to 2002. // Antimicrob Agents Chemother. 2003. -№47 (6). - P. 1875-1881.

102. Vanderkooi OG, Low DE, Green K, Powis JE, McGeer A, for the Toronto Invasive Bacterial Disease Network. Predicting antimicrobial assistance in invasive pneumococcal infections.// Clin Infect Dis. 2005. - №40(9). - P. 1288-1297.

103. Walstad RA. Concentrations of antibiotics in sputum. // Res Clin Forums. -1990.-№12.-P.87-94.

104. Zervos M, Martinez FJ, et al. Efficacy and safety of 3-day azithromycin versus 5-day moxifloxacin for the treatment of acute bacterial acute exacerbation of chronic bronchitis.// Int J Antimicrob Agents. 2007. - №29. - P.56-61.

105. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Increasing prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumonia in the United States. // N Engl J Med. — 2000. — Vol 343. -P.1917-1924.

106. Wilson R. Bacteria, antibiotics and COPD. //Eur Respir J. 2001. - №17. -P.995-1007.

107. Woodhead M. community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. //Eur Respir J. — 2002. — №20(Suppl. 36). -P.20s-27s.

108. Woodhead M., F.Blasi, S.Ewig, G.Huchon, M.Leven, A.Ortqvist,T.Schaberg, A.Torres, G. van der Heijden, TJ.MVerheij. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. // Eur Respir J. 2005. — vol 26,№6. — P.1138-1169.