Больной ревматоидным артритом: оценка факторов медицинской и социальной поддержки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, кандидат медицинских наук Речкина, Елена Владимировна

• Речкина, Елена Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Речкина, Елена Владимировна

1 Ревматоидный артрит - социально значимая болезнь. Факторы медицинской и социальном поддержки

1.1 Ревматоидный артрит, как социально значимая болезнь .».Ю

1.2 Биопснхосоциальное направление - основа работы с больными ревматоидным артритом.—

1.3 Больной ревматоидным артритом в поликлинике. Роль первичного звена здравоохранения в лечении и реабилитации больных ревматоидным артритом. .4 Социальное окружение больных. Роль семьи t-5 Противоречивость мнений о тактике целения больных РА среди специалистов.

2 Материал и методы исследования

3 Отношение больного к организации лечебно-профилактической помощи в поликлинике.

4 Отношение больных к немедикаментозным методам лечения. Нетрадиционная медицина

5 Отношение к терапии глюкокортнкондамн

6 Социальное окружение больных ревматоидным артритом, Роль семьи . IOS

7 Приоритеты лечебно-реабилитационных мероприятий при ревматоидном артрите. Точки зрения ревматологов и больных.

8 Стоимость лечения больного ревматоидным артритом. Годовая динамика его состояния и качества жизни. Приверженность к лечению

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Больной ревматоидным артритом: оценка факторов медицинской и социальной поддержки»

Актуальность проблемы

Известно, что хронический прогрессирующий характер течения ревматоидного артрита (РА) с постоянной угрозой ннвалнлнзацнн существенно снижает качество жизни, индуцируя депрессивные тенденции [3,5» 33,43,76, 83, 105. 134, 165]. Недостаточно эффективный контроль медикаментозной терапии, несмотря на определенные достижения ь этой области, заставляет обратить внимание на организацию лечебных мероприятий, проведение реабилитационных мер, вопросы информационной работы с больными и коми-лаентиосгн, решение вопросов социальной и психологической поддержки (20, 23, 59, 64, 67, 126). Большинство пациентов РА госпитализируются, однако. значительную часть времени основная масса больных находится под наблюдением участкового врача к (или) ревматолога в условиях поликлиники. Как ни странно, многие вопросы базовой лечебной работы, отраженные в основании известной «лечебной пирамиды» при РА и заключающиеся в физической реабилитации, социальном сервисе, образовании больных н т.п., важность которых постоянно декларируется и которые находятся преимущественно в компетенции поликлинической службы, изучены недостаточно. В частности, недостаточно изучен вопрос о роли социального окружения больных в мотивах их поведения, связанных с болезнью; противоречива роль семьи, известная лишь из немногочисленных зарубежных работ [119, 121, 127, 152], как фактора стабилизирующего или дестабилизирующего процесс; не 5 ясна ситуация с комплайнсом у больных РА; мало известно о месте участкового врача ИЛИ ревматолога в ряд>' других социально значимых лиц для больного, а также органов социальной защиты; практически нет информации о том, насколько на практике лечение соответствует принятым стандартам лечения и сколько в среднем стоит годовое лечение пациенте, страдающего РА. В то же время выяснение реальной ситуации по данным вопросам могло бы быть полезным как для выяснения их вклада в течение патологического процесса н влияния на качество жизни, так и для коррекции ряда организационных мер с целью улучшения лечебно-реабилитационного процесса этой непростой категории больных.

Цель игглглойянин Оценить роль и взаимосвязи различных медицинских и социальных факторов в системе лечебно-профилактической помощи больным ревматоидным артритом на поликлиническом этапе.

Задачи

1. Провести анализ оценок больными РА работы поликлиники, роли в ней участкового терапевта и ревматолога,

2. Изучить отношение больных к лечению немедикаментозными, в том числе нетрадиционными методами.

3. Оценить степень адекватности отношения к болезни самого больного н понимание его ближайшим социальным окружением; изучить нлияние этого окружения, в частности, семьи пациента на его адаптацию к болезни.

4. Проанализировать приоритеты лечебно-резбнлктэционных мероприятий при ревматоидном артрите с тонки зрения специалистов ревматологов и больных.

5. Изучить годовую динамику степени активности, функциональных нарушений, качества жизни больных и оценить стоимость их лечения.

6. Изучить приверженность к лечению больных РА и факторы, влияющие на нее.

Научная нон и I на

Впервые оценка работы некоторых подразделений н персонала поликлиники дана специфическим контингентом больных, представляющим такую хроническую прогрессирующую иммунопатологию, как РА. и нуждающимся в организации специализированной помошн. Впервые дана сравнительная оценка фигур участкового врача и ревматолога с расчетом показателей конфликтности в диаде «врач - больной», Впервые проанализировано отношение больных РА к немедикаментозным методам лечения, в том числе - к нетрадиционным и показана достаточно высокая магическая настроен» ность пациентов, а также факторы (уровень образования, длительность болезни, наличие собственного опыта), способствующие позитивному или негативному отношению. Впервые показана роль значимых окружающих лиц в их поддержке бальных и определено место участкового врача и ревматолога среди них. Установлена связь оценки семейного функционирования и степени нарушения функции суставов. Впервые дано сравнение внутренней картины болезни, оцененной по типу отношения к ней, самим больным и супру7 том или ближайшим родственником (перекрестный тест «ТОБОЛ»), что позволило установить степень понимания больного окружающими его лицами. Впервые методом корреляционных ранговых решеток изучены приоритеты различных лечебно-реабилитационных мероприятий с точки зрения ревматологов (составлен «эталон»} и уточнены отклонения во мнениях среди специалистов н больных; показано, что степень корреляции с «эталоном» выше у информированных больных. Впервые 12-месячное наблюдение за больными РА с заполнен нем ежедневных дневников позволило оценить реальную стоимость лечебно-диагностического процесса Показано, что на позитивные сдвиги показателей степени активности процесса, функциональных возможностей пациента и его качества жизни можно рассчитывать преимущественно на ранних стадиях болезни.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют критически оценить качество оказания медицинской помощи больным РА на поликлиническом этапе, вскрывают дефекты, связанные с организацией ревматологической помощи в поликлинике, в том числе с организацией льготного обеспечения лекарствами этой категории больных, взаимодействием с органами социальной зашиты, дефектами профессиональной (специальной н пс и холою-деонтологической) подготовки участкового терапевта и его взаимодействия с ревматологом. Результаты настоящей работы акцентируют внимание на необходимости грамотной информационной работы с больными, позволяющей оптимизировать взаимоотношение в диаде «врач - больной», улучшить комплайце и тем еа8 мим оптимизировать терапию. Кроме тою. важными являются данные о ролл ближайшего окружения, семьи как существенных факторов социальной поддержки пациента, что является обоснованием для работы врача не только с самим пациентом, но и его социальным окружением. Полученные данные о стоимости годового лечения больного РЛ позволяют планировать финансовые затраты пациента и органов здравоохранения.

Основные положенияt выносимые на защиту:

Ревматолог является одной ИЗ наиболее значимых фигур социального окружения больных РА.

2. Социальные факторы и семейное функционирование связаны с функциональным состоянием отюрмо-двнгательного аппарата.

3. Имеется многообразие точек зрения на приоритеты лечебно-реабилитационных мероприятий у больных РА. которые определяют их стоимость,

4. Показатели активности болезни, функциональных нарушений и качества жизни наиболее динамичны на ранних стадиях болезни.

I РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ - СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМАЯ БОЛЕЗНЬ.

ФАКТОРЫ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Речкина, Елена Владимировна

выводы

I. На поликлиническом этапе для пациента, страдающего РА, ревматолог является более значимой фигу-рой, чем участковый терапевт. Показатели конфликтности в диаде «врач - больной», рассчитанные для участкового терапевта, существенно выше, чем для ревматолога, а число пациентов со значениями этих показателей, превышающими допустимую границу» достоверно выше,

I. Отношение к немедикаментозным альтернативным методам лечения, в том числе методам, не имеющим серьезных доказательств, или даже противоречащих официальной медицине, и осуществляемым преимущественно на поликлиническом этапе, характеризуется достаточно высокой магической настроенностью населения, Позитивные оценки фитотерапии дают 85% больных, иридодиагностике - 36%, советам астролога - 17%, уринотерапии - 10%, советам экстрасенсов - 11%, различного рода заговорам, «снятию порчи, сглаза» - 21%.

3, В различных жизненных ситуациях, в том числе связанных с болезнью. ближайшее социальное окружение больного, семья, играют существенную роль, что подтверждается моделированием ситуаций методом корреляционных ранговых решеток. В то же время по степени эмоциональной приемлемости окружающих, определяемой цветовым тестом отношений, ревматолог занимает одну из лидирующих позиции, опережая других социально значимых лиц, а также участкового врача,

4Г Болезнь можно рассматривать как испытание семейных отношений и нагрузку на системы адаптации к болезни, что подтверждается большей частотой семей с низкой оценкой семейного функционирования на первом году болезни н связью нарушений семейного функционирования с более тяжелыми нарушением функциональных способностей (FDI),

5. Адекватное отношение к болезни (гармоничный тип отношений) по методике «ТОБОЛ» установлено у 20 из 75 (26,7%) больных РА. Наиболее часто регистрировались патологические смешанный и диффузный типы, причем, последний достоверно чаще регистрировался у пациенток, состоящих в браке, что свидетельствует о вовлечении у них более широкого спектра эмоциональных реакций.

6. Перекрестное изучение отношения к болезни больных и их родственников ( представлявших себя на месте больных) показала, что мужья представляют своих жен более нпохондрнчнымн, а другие родственницы видят их более астеннчными, но в то же время более агрессивными и подозрительными.

7. Точки зрения квалифицированных ревматологов, изученные с использованием метода корреляционных ранговых решеток, на приоритеты лечебно-реабилитационных мероприятий у больных РА различаются несущественно: колебания коэффициента корреляции с «усредненным» врачебным мнением («эталоном») составляют от 0,55 до 0>9б, В то же время вариабельность мнений пациентов чрезвычайно велика: диапазон индивидуальных коэффициентов корреляции с эталоном находится в пределах от - 0*36 до

193

0,83. В группе более информированных пациентов (прошедших 70% рубеж тестового контроля) он выше, чем у менее информированных (0,36 и 0.24).

8, Наблюдение за 50 больными РА с использованием ежедневных дневников в течение года показало, что прямые затраты в расчете на 1 больного РА в среднем »а гол составили 18 504,7 руб. (соответственно на (00 пациентов - ] 850 470 руб.). Структура этих затрат следующая: лабораторное и инструментальное обследование - 6,2%, врачебные осмотры - 7,4%, НПВП - 8.4%, локальные средства - 4,0%, глюкокортнкоиды - 2,3%, базисные средства - 4,6%, другая терапия - 15,0%, физиотерапия - 0,4%, госпитализация -51,6%.

9, Комппайнс больных РА является достаточным лишь в отношение медикаментозной терапии основного заболевания, но не достаточен в отношение рекомендаций ЛФК и лечения других заболеваний. Основная причина недостаточного комплайнса, касающаяся медикаментозной терапии - финансовые затруднения.

10, Показатели активности процесса (ОА5-28), функционального статуса (ТТ>1) и качества жизни (Е0-5О, 8Р-36) на протяжение года наиболее динамичны в ранних стадиях болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения рейтинга врача первичного звена (участкового терапевта, семейного врача) при оценке его больными ревматоидным артритом необходимо повышение профессионального уровня в вопросах ранней диагностики заболевания и тактики ведения пациентов на амбулаторном этапе, а также отработка вопросов преемственности в его совместной работе с ревматологом,

2. В условиях давления мнений, исходящих нз средств массовой информации, необходима качественная (квалифицированная) информационная работа с больными не только в отношении реализации общепринятых «стандартов»» лечения и реабилитации, но в отношении адекватной опенки альтернативных методов лечения.

3, В целях лучшей адаптации больного к болезни н достижения лучшего комллайиса необходима работа с ближайшим социальным окружением больного, в первую очередь, с членами его семьи, которая должна осуществляться не только семейным врачом или участковым терапевтом, но и компетентным врачом-ревматологом.

4, Рекомендуется выработка н внедрение единых подходов и формулировок к определению функциональных нарушений у больных ревматоидным артритом в сети лечебных учреждений и органами мсднко-соцналькой экспертизы как на региональном, так и Федеральном уровнях.

S. С целью оптимизации расходования средств на лечение больных РЛ необходима переориентация внимания на поликлинический этап и виды стационарозамещающей помощи.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Речкина, Елена Владимировна, 2006 год

1. Амнрджанова В,Н,, Койлубаева Г.М., Горячев Д.В., Фоломеева О.М., Эрдес Ш Ф Валндацня русско-язычной версии Health Assessmcnt Quostionarc (HAQ). Научно-практическая ревматология, 2004, 2, 59-64.

2. Бажнн Е.Ф., Эдкннд А.М. Цветовой тест отношений. Методические рекомендации НИШИ нм. Бехтерева. Л„ 1983. 12с.

3. Белова А.Н,. Щепетова О.Н,(ред,). Шкалы, тесты, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М: Антидор, 2002.

4. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Д.; НИПНИ им, Бехтерева. 1987; 28с.

5. Губачев Ю.М, Макненко В,В. Психосоциальные проблемы семейной медицины. Спб„ 1998; 52с,

6. Руновский И. Российский рынок БАД- тенденции н перспективы. Поликлиника 2005,3,2-3,

7. Зайцева Т.В., Багрова ГЛ~. Оценка качества жнзнн больных ревматоидным артритом. Терапевтический архив. 2000; 12: 38-41.

8. Кара гее л Л.Г:. Лечение и медикаментозная профилактика НПВП- гастро-патнн: основные положения. Фарматека 2006, 6, 37-45,

9. Комарсвцева И.Б., Радышеаская Л. 11 Роль медицинской сестры в повышении качества медицинской помоиш. Поликлиника 2006,2, 105-106,

10. Коршунов Н.И., Речкина E.B. Ревматоидный артрит: семья н болезнь Терапевтический архив, 2005, 5,29-32.

11. Коршунов RH.» Большакова Е.В., Ильичева A.C. Эффективность обучающих программ для пациентов с ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология, 2003,2» 19-24.

12. Муравьев Ю.В, Повышение артериального давления у больных, принимающих ннмесулид. Научно-практическая ревматология, 2006, I, 61-62,

13. Насонов ЕЛ., Чнчасова Н,В., Супоницкая Е.В, Глкжокортикоиды при ревматоидном артрите: за и против. Русский медицинский журнал, 2004, т. 12, №6,408-413.

14. Насонов Е.Л- Кардноваскулярные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов. Научно-практическая ревматология 2003, 3, 2831,

15. Насонов Е.Л,, Насонова В.А-, Фоломеева О.М. Ревматические болезни и ревматологическая служба в ЦФО России. Научно-практическая ревматология, 2005, 4» 4-7.

16. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдее Ш.Ф, Ревматические болезни в Росснн в начале XXI века, Научно-практическая ревматология, 2003,1, 6-10.

17. Плохкнскнй НА, Алгоритмы биометрии, М.: Наука. 1967,81с,

18. Рсвматология 2005. Клинические рекомендации, ред. Е.Л. Насонов. М., «ГОЭТАР-Мсдка», 2005, 264 с.

19. Ригельман Р. (Riegelman) Как избежать врачебных ошибок. Пер. с англ. М. Практика, 1994,208 с.

20. Руководство по внутренним болезням, Ревматические болезни. Ред. Насонова В.А., Бунчук Н.В. М.: Медицина, 1997; 520с.

21. Снзова Л-В. Оценка качества жизни больного в современной медицине. Научно-практическая ревматология, 2003, 2, 38-46.

22. Чнчасова Н.В. Основные вопросы применения нестероидных противовоспалительных препаратов, волнующие практических врачей. Русский медицинский журнал 2006; 14, 2, 81-86.

23. Эрдее Ш.Ф., Эрдес К.Ф. Вопросник SF-36 и его использование при ревматоидном артрите- Научно-практическая ревматология 2003,2,47-52.

24. Ansell B.M. Psyche and rheuma. J, Int. Med. Res, 1976;4 (2 Suppl.):50-53.

25. Amett F,C., Edworthy S.M., Bloch DA. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1988;31:315-324.

26. Amott W.M. The abuse of rest. Lancet 1954, 266 (6825X 1251-1252,

27. Arthur V. Clifford C. Rheumatology: a study of patient satisfaction with follow-up mon itoring care. J. Clin. Nurs. 2004 Mar; 13(3):325-331,

28. BaIdursson H. Brattstrom H. Sexual difficulties and total hip replacement in rheumatoid arthritis. Scand. J, Rheumatol, 1979; 8(4):2I4-2I6.

29. ВагЪег N. Parsons J-, Clifford S., Darracott R,, Home R. Patient's problems with new medication for chronic conditions. Qual. Saf. Health Care, 2004 Jun.;l3(3): 172-175.

30. Barlow J.H., Gullen L.A., Rowe I.F. Educational preferences, psychological well-being and sclf-efTicacy among people with rheumatoid arthritis. Patient Educ, Couns. 2002 Jan.; 46(1): 11-19,

31. Beardmorc T- Rehabilitation In: Primer on the Rheumatic Diseases, Edition 12. Ed. Klippel JJi Atlanta, Georgia 1991; 555-562,

32. Bendtsen P., Hornquist J.O, Rheumatoid arthritis, coping and well-being. Cross-sectional sub-group comparisons and correlational analyses. Scand- J. Soc. Med 1994 Jun.;22(2);97-106.

33. Bishop D., Green A., Cantor S., Torresin W. Depression, anxiety and rheumatoid arthritis activity. Clin Exp Rheumatol. 1987 Apr-Jun;5(2): 14 7-150

34. Bohan A. The private practice of rheumatology. The first 1,000 patients. Arthritis Rheum 1981 Oct.; 24(10);1304-1307,

35. Bombardier C„ Lane L„ Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis, New Engl, J, Med. 2000,343. 1520-1528.

36. Breaiey S. Measuring patient health status in rheumatoid arthritis- what is a minimal clinically important difference? J. Rheumatol. 2004; 31(6); 1026-102S.

37. Bi*kke M., Hjortdahl P., Kvien T.K. Changes in self-efficacy and health status over 5 years; a longitudinal observational study of 306 patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003 Jun. 15;49(3):342-348.

38. SO.Brown S„ Williams A. Women's experiences of rheumatoid arthritis, J, Adv. Nurs 1995 Apr,; 2I(4):695-70|.

39. Carder P.C., Vuckovic N.r Green C.A, Negotiating medications: patient perceptions oflong-ierm medication use. J. Clin. Pharm. Ther. 2003 Oct; 28(5): 409-417,

40. Cieza A., Stucki G. Understanding functioning, disability, and health in rheumatoid arthritis: the basis for rehabilitation care. Current Opinion in Rheumatology. 2005; 17:183-189

41. Chamberlain M.A. Socioeconomic effects of ankylosing spondylitis in females: a comparison of 25 female with 25 male subjects. InL Rehabil. Med. 19S3; 5(3): 149-153.

42. Chrousos G.P. Seminars in Medicine of the Beth Israel Hospital, Boston: The Hypotalamic-Pituitaiy-Adrenal Axis and Immune-Mediated Inflammation Mew England Journal of Medicine. 1995,332, 1351-1363.

43. Cronan T.A., Kaplan R.M,, Kozm F, Factors affecting unprcscrtbed remedy use among people with self-reported arthritis. Arthritis Care Res. 1993 Sep.;6(3): 149155.

44. DaJtroy L.H., Iversen M.D„ Jarson M,G, A controlled trial of an educational program to prevent low back injuries. N. Engl. J. Med., 1997; 337: 322-328.

45. Davis G.C. Improved sleep may reduce arthritis pain. HoUst- Nurs, Pract. 2003 May-Jun.; 17(3): 128-135.

46. Ehlebracht-Konig L, Bonisch A. Basic principles in rheumatotogic patient education. Theoretical principles and didactic aspects. Z. Rheumatol. 2002 Feb.; 6l(1);39-47,

47. ELst P., Sybesma T., van der Stadi RJ-, Pruts A.P,, Mullcr W.H., den Butter A. Sexual problems in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis rheum 1984, Feb.; 27(2): 217-220.

48. Erdal K.J., Zautra A.J. Psychological impact of illness downturns: a comparison of new and chronic conditions. Psychol, Aging- 1995 Dec.; 10(4): 570-577.

49. Evers A.W., Kraaimaat F.W., Geenen R., Jacobs J. W., Bijlsma J.W. Longterm predictors of anxiety and depressed mood in early rheumatoid arthritis: a 3 and 5 year foliowup. J. Rheumatol. 2002 Nov.; 29(11); 2327-2336.

50. Evers A.W., Kraaimaat F.W., Geenen R-, Jacobs J.W., Bijlsma J-W. Stress- vulnerability factors as long-term predictors of disease activity in early rheumatoid arthritis J. Psychosom Res. 2003 Oct.; 55(4): 293-302.

51. Evcrs A.W., Kraaimaat F.W., Geenen R,, Jacobs J.W., Bijlsma J.W. Pain coping and social support as predictors of long-term functional disability and pain in early rheumatoid arthritis. Bchav. Res. Ther. 2003 Nov.; 41(11):3295-1310.

52. Fair B.S. Contrasts in patients' and providers' explanations of rheumatoid arthritis. J. Nurs Scholarsh. 2003; 35(4):339-344

53. Flanagan J.S. Measurement of quality of life: current state of the art. Arch. Phys. Med., 1982, 63,2r 56-59.

54. Foxall MJ., Koltasch C., McDermott S, Family stress and coping in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 1989 Dec.; 2(4): 114-121,

55. Fries J.F. Health Assessment Questionnaire developed in available translations. Quality of Life, 2000,25t 10.

56. Gran J.T., Nordvag B.Y. Referrals from general practice to an outpatient rheumatology clinic; disease spectrum and analysis of referral letters. Cltn, Rheumatol, 2000;l9(6);450-454.

57. JO.Grunov-Luiter V„ Grunow D. Possibilities and limits of daily coping with illness by patients with chronic polyarthritis. Z. Rheumatol. 1992; 51 Suppl. 1:16.

58. U3.Hammond A., Lincoln N,, Sutdiffc L. A crossover trial evaluating an educational- behavioural joint protection programme for people with rheumatoid arthritis. Patient Educ. Couns, 1999; 37(1): 19-32.

59. Melgeson V.S., Janicld D-, Lerner J., Barbarin O. Brief report: adjustment to juvenile rheumatoid arthritis: a family systems perspective- J, Pediatr. Psychol,2003 Jul-Aug.; 28(5): 347-353.

60. HiH J. The impact of rheumatoid arthritis on patients' sex lives. Nws Times. 2004.May 18; 100<20):34-35.121,Hill J., Hale C, Clinical skills: evidence- based nursing care of people with rheumatoid arthritis, Br. J. Nurs. 2004 Jul. 22; 13(14): 852-857.

61. Jump R.L., Fifield J„ Tenner) H, Re ¡sine S-, Giuliano A ,J. History of affective disorder and the experience oF fatigue in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2004 Apr. 15; 51(2)339-245.

62. Khongsaengdao B., Louthrenoo W., Srisurapanont M. Depression in Thai patients with rheumatoid arthritis J. Med. Assoc. Thai. 2000 Jul.; 83(7): 743-747.

63. Kirwan J.R. New modes of practice. Curr, Opin, Rheumatol, 2004 Mar.; 16(2): 125-129.

64. Kramer S.E., Kapteyn T.S., Kutk DJ,, Deeg D.J. The association of hearing impairment and chronic diseases with psychosocial health status in older age. J. Aging, Health. 2002 Feb.; 14{l); 122-137.

65. Kroll T„ Barlow J,H„ Shaw K, Treatment adherence in juvenile rheumatoid arthritis- a review. Scand, J. Rheumatol, t999; 28(1): 10-18.

66. Kvien T.K., Uhlig T. Quality of life in rheumatoid arthriti s. Scand. J, Rheumatol, 2005; 34:333-341.

67. Leventhal H., Patrick- Miller L., Leventhal E. It's long-term stressors that take a toll: Comment on Cohen ct al. Health Psychology, 1998; 17(3): 211-213,

68. Livnch H- Psychosocial adaptation to cancer: The role of coping- strategies. Journal of Rehabilitation. 2000; 66(2): 40-49.

69. Mili F., Helmick C.G„ Zack M,M. Prevalence of arthritis: analysis of data from the US Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1996-99. J. Rheumatol. 2002 Sep,; 29(9): 1981-1988.

70. Mukhcr.ec D., Nissen S.E., Topol E.J. Risk of cardiovascular events associaied with selective COX-2 inhibitors. JAMA, 2001, 286, 954-959.

71. Munoz S., Hernandez- Avila M.> Lazcano-Ponce E. Perceptions of nurses with regard to doctor- patient communication. Br. J, Nurs. 2003 Dec, 11- 2004 Jan, 7; 12(22): 1312-1321.

72. Newman ED., Harrington T.M., Olenginski T.P., Pemiquet J.L., McKinley K, "The rheumatologist can see you now": Successful implementation of an advanced access model in a rheumatology practice. Arthritis Rheum, 2004 Apr. 15; 51(2): 253-257.

73. Ncwman S,, Mulligan K, The psychology of rheumatic diseases, Baillicres Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2000 Dec.; 14(4): 773-786.

74. Petrovsky N. Towards a unified model of neuroendocrine immune interaction, Immunology1 and Cell Biology, 2001, 79, 350-357.

75. PincusT. Long-term outcomes in rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatol., 1995; 34 (suppl, 2): 59-73.158,Pott5 M, Brandt K-D. Analysis of education- support groups for patients with rheumatoid arthritis. Patient Couns. Health Educ. 1983; 4(3): 161-166.

76. Price B. Illness careers; the chronic illness experience. J. Adv. Nurs. 1996 Aug.; 24(2); 275-279.

77. Sallfors C-, Fasth A., Hallbcrg L.R- Oscillating between hope and despair- a qualitative study. Child Care health Dev. 2002 Nov.; 28(6); 495-505.

78. VanDyke MM., Parker J.C,, Smarr K.L., Hewett J.E., Johnson G.E., Slaughter J.R., Walker S.E. Anxiety in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004 Jun. 15; 51(3): 408-412,

79. Walker J.S., Jackson HJ., Littlejohn G.G. Models of adjustment to chronic illness: Using the example of rheumatoid arthritis. Clinical Psychology Review 2004;24, 461-488,

80. Ware J.E., Snow K.K., Kostnski M.A. el al. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. The Health Assessment Lab,, Boston, Massachusetts, 1993,

81. Welch V„ Broseau L„ Shea B„ McGowan J., Wells G-, Tugwetl P. Ther-motherapy for treating rheumatoid arthritis (Cochrane review), Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 4: CD002826

82. WesthoflTG-, Zink A. Help status and help prospects of severely handicapped patients with rheumatoid arthritis, Z Rheumatol, 2001 Feb.; 60(1); 28-40,

83. Wilkinson V.A Juvenile chronic arthritis in adolescence: facing the reality, Int. Rehabil Med. 1981; 3(1); 11-7,

84. Wolfe F, A reappraisal of HAQ disability in rheumatoid arthritis. Arthr, Rheum. 2000; 43: 2751- 2761,

85. Yoshino S., Uchida S, Sexual problems of women with rheumatoid arthritis. Arch. Phys. Med. Rehabil 1981 Mai.; 62(3): 122-123,

86. Yoshino S. Sexual problems of married female patients with rheumatoid arthritis. Nippon Ika Daigaku Zasshi. 1992 Feb.; 59(1): 81-83.

87. Как часто Вы поставстс поликлинику'' 1-2 раза в год Mpoi 5-6 раз1. ОКОЛО 10 {Ш свыше 10 раз

88. У каких врачей и сколько раз Вы побывали в течение года?

89. В еноеП В другом лечебном поликлинике учреждении1. Участковый те peí ье вт1. Pelwatojiot1. Кардиолог1. Гастроэнтеролог:1. Ортопед1. Невропатолог1. Другой специалист

90. У доилетворекность работой врачей, среднего персонала н вспомогательна служб1. Регистратура ¡ ' ¡1. Участковый терапевт j:I:1. Ревматолог ;;J;

91. Зав. терапевтич. отделением .■ij1. Администрация

92. Медицинская сестра j■;. . : .1. Процедурная еестрл ;1. Лаборатории служба ,;;:

93. Рентгенологическая служба|i•:1. УЗИ :;;1. Физиотерапия „Ji;;

94. Консультанты-спенишшстыJ> ■

95. Дополнительные комментарииtyi1. StÑlH 1 {продолжение/

96. Удовлетворены ли Вы организацией лекарственного обеспечений?12 3 4• Нет -Скорее нет, чем да Трудно сказать - Скорее да, чем5-Да

97. Дополнительные комментарии

98. Сколько времени Вы обычно тратте н1. Записываетесь по телефону2. до 15 мни3. 15-30 мни4. 30-60 мин5. более часа

99. Сколько времени Вы обычно гриппе н 1 ) до 30 мин2. от 30 мин до 1 часа3. от 1,5 до 2 часов4. свыше 2 часовi мнись к прайсу » регистратуру?

100. Хотел« бы Вы сменить росткового терапевта? Да Нет

101. Хотели бы Вы сменить ревматолога'' Да Нет1. Затрудняюсь Затрудняюсь

102. Рассматривались ли вопросы, связан поликлинике'^ ые с болезнью на врачебной комиссии в .Да -Нет

103. Если дл, то удовлетворены ли Вы реи кинем этих вопросов -Да Нет

104. Рассматривались ли «опросы, с тип ые с болезнью на МСЭК7 -Дп -Нет

105. Если да. то удовлетворены ли Вы реп пением тги* »опросов? -Да -Нет1. Прш&оенш!!продОЯЖсш/е) -1

106. ОСрынипкьЛ1| Вы р органы ¿онимишАзшшгты■ слои ¡КШЦнЫо! -в* • Нет

107. Если да. то остались ли Вы удоалетмрелн в сн*>и С 7П ИОбрИИЙЩК!*'? ■ д. -Нет

108. Сзшимт -чи Вы о СЛУЖОе СОЦНаЛЫШЙ ллиотн • мшен районе? ■Л" ■ Ни

109. Если да, то полыолхчиеь ли м услугами? -Да -Нет

110. ЕыШ ли, ТО УД0МСТ»реР1Н ли МЧССТМИ т!< . ' -да ■ Нот

111. РсаяышЛ учостховыЯ терапевти тот ревматолог, у которою наблюдает«!)3 пол 1-м2.ж4 обрамьаннс I-гг-зчллькос. Я-9 классов, ti IУ 2-среднее (10-11 классов) 3 среднее специальное3 Вофкт5 Адрес, контакты!» tea,0 6 Длительность РА

112. Получал ли ГК в другой форме раньше 1-иет 2-да J 15 Отношение к приему ГК внутрь »

113. J 16 Отношение к а'суставлоыу введению ГК —» Какое отношение к ГК запомнилось: »2.да I 11 длительность гормонозааиеныости