Блокады вегетативных сплетений и нервов нижних конечностей в хирургической практике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Панкратов, Александр Юрьевич

• Панкратов, Александр Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Панкратов, Александр Юрьевич

Введение.

Глава 1. Современные методы местного обезболивания у хирургических больных (обзор Ю литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Контроль за положением инъекционной иглы методами непрямой визуализации.

2.2. Оборудование и оснащение для местной анестезии.

Глава 3. Блокады звездчатого ганглия, чревного и поясничного сплетений.

3.1. Блокада звездчатого ганглия.

3.2. Блокада чревного сплетения.

3.3. Люмбальная симпатическая блокада.

3.4. Нейролизис при симпатических блокадах.

Глава 4. Блокады нервов нижней конечностей.

4.1. Блокады пояснично-крестцового сплетения и его основных ветвей.

4.1.1. Лакунарная поясничная блокада.

4.1.2. Блокада седалищного нерва.

4.1.3. Блокада бедренного нерва и кожного нерва бедра.

4.1.4. Осложнения блокад пояснично-крестцового сплетения и его ветвей.

4.2. Паравертебральная блокада.

4.3. Блокады периферических нервов нижней конечности.

Глава 5. Сакральная анестезия при оперативном лечении новообразований мягких тканей нижних конечностей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Блокады вегетативных сплетений и нервов нижних конечностей в хирургической практике»

В последние годы существенно возрос интерес к проблеме обезболивания и методам борьбы как с острой, так и с хронической болью, что обусловлено появлением современных эффективных методов аналгезии и осознанием роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов. Адекватная послеоперационная аналгезия является основным условием реализации программы активной послеоперационной реабилитации.

Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции [3, 19].

Боль сопровождается гиперактивностыо симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. Помимо этого, симпатическая активация вызывает гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов, страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда [34]. Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции альдостерона, а также гипергликемии за счет гиперсекреции кортизола и адреналина

142]. Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной аналгезии повышает риск венозного тромбообразования [ИЗ].

В ряде исследований показано существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений послеоперационного периода при неадекватном купировании послеоперационной боли [30, 49]. Наконец, ноцицептивная стимуляция боль-модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль-воспринимаклцих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов [41].

Кроме того, хорошо известно, что одним из наиболее частых и мучительных проявлений онкологического заболевания является боль. Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что у онкологических больных этот симптом является основным и отмечается с частотой от 26 до 100 % [98]. Проведенные исследования показывают, что жалобы на боль чаще предъявляются в далеко зашедших стадиях опухолевого процесса. Так, если на ранних стадиях заболевания боль встречается в 30 - 40% случаев, то в четвертой стадии процесса частота жалоб на боль значительно возрастает (70 - 100%) [108].

В этой связи представляется целесообразным выполнение клинического исследования, направленного на совершенствование как операционного, так и послеоперационного обезболивания у больных хирургического и онкологического профиля. Одним из наиболее важных разделов этой проблемы является безопасное и эффективное выполнение блокад основных вегетативных сплетений, а также блокады периферических нервов. Применение ультрасонографического и рентгеновского контроля для прецизионного позиционирования инъекционной иглы и идентификации основных анатомических ориентиров позволяет при селективном воздействии не только повысить эффективность и продолжительность обезболивания, но в значительной степени снизить число осложнений.

Цель исследования.

Улучшение качества и эффективности обезболивания при блокадах вегетативных сплетений и анестезии нижних конечностей у больных хирургического и онкологического профиля.

Задачи исследования.

1. Провести клиническую апробацию оригинальной методики блокады шейно-грудного узла симпатического ствола, позволяющей выполнить селективную анестезию.

2. Установить клиническую эффективность блокад чревного и поясничного сплетений с использованием рентгенологического и ультрасонографического контроля за положением иглы, в том числе и при использовании нейролитических средств.

3. Оценить эффективность различных видов блокад пояснично-крестцового сплетения и его основных ветвей с использованием стимуляционной локализации нервных стволов и ультрасонографической идентификации контроля основных анатомических ориентиров.

4. Оптимизировать выбор места и уровня анестезии периферических нервов нижней конечности для аналгезии во время хирургического вмешательства и для обезболивания в послеоперационном периоде.

5. Оценить эффективность сакральной анестезии при оперативном лечении новообразований мягких тканей нижних конечностей.

Научная новизна исследования.

Впервые дана клиническая оценка оригинальной модификации классической паравертебральной блокады шейно-грудного узла, позволяющей достичь селективной анестезии самого ганглия, без блокады выходящих из него волокон.

Впервые у клинически однородной группы больных использовано сочетание классических методик блокад чревного и поясничного сплетений с методиками прецизионного позиционирования иглы по данным компьютерной томографии и ультрасонографическим данным, в том числе и при доступе через переднюю брюшную стенку.

Впервые при блокадах основных ветвей пояснично-крестцового сплетения широко использована стимуляционная локализация нервных стволов и ультрасонографическое определение основных анатомических ориентиров.

Впервые установлена эффективность сакральной анестезии как основного средства обезболивания при оперативном лечении новообразований мягких тканей нижних конечностей. s

Практическое значение исследования.

Селективная блокада шейно-грудного узла при рентгенологическом определении основных анатомических ориентиров позволяет добиться удовлетворительного качества обезболивания при торакоскопии и торакотомии с относительно невысокой частотой осложнений. Сочетание классических способов выполнения блокад чревного и поясничного сплетений с методиками, основанными на рентгенологическом и ультрасонографическом контроле положения иглы, позволяет избежать тяжелых осложнений практически при любых топографо-анатомических условиях.

Использование при блокадах ветвей пояснично-крестцового сплетения стимуляции основных нервных стволов и ультразвукового исследования позволяет избежать судорожного порога системной токсичности и значительно снизить число случаев нейропатии.

Изолированное применение сакральной анестезии при хирургическом лечении новообразований мягких тканей нижних конечностей позволяет в подавляющем большинстве случаев обеспечить достаточное по глубине и длительности обезболивание.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты доложены на межкафедральной конференции хирургических кафедр МГМСУ 27 июня 2003 года.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Объем и структура работы.

Диссертация носит характер клинического исследования и основана на анализе результатов местной анестезии у 169 больных, находившихся на лечении в хирургическом и онкологическом отделениях Дорожной больницы им. Н.А. Семашко в период с 1997 по 2002 годы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, 6 выводов, 4 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 113 страниц машинописного текста, 2 таблицы, 16 рисунок. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 148 исследователей.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Панкратов, Александр Юрьевич

Заключение.

Полноценное интра- и послеоперационное обезболивание являются важными факторами сохранения стабильности гомеостаза, профилактики послеоперационных осложнений, обострения хронических сопутствующих заболеваний.

Привычная тактика применения опиатов для послеоперационного обезболивания по принципу "болит, значит, пора обезболивать", в настоящее время не может быть признана правильной по многим причинам. Больной при этом постоянно находится в ожидании очередного приступа боли, испытывает дискомфорт и страх. Возвращаясь, боль сопровождается неблагоприятными реакциями всех систем организма, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Поскольку боль после оперативного вмешательства неизбежно усиливается при движениях, она приводит к иммобилизации больного, ограничению дыхательных движений. Результатом этого являются гипо-вентиляция легких, нередко пневмония, резко возрастает опасность тромбоэмболических осложнений.

При устранении боли с помощью опиатов положение улучшается только частично: наступает обезболивание (как правило, неполное), стабилизируется психическое состояние больного, уменьшаются стрессовые реакции, связанные с болью, но развиваются новые нежелательные процессы, осложняющие состояние оперированного пациента, связанные с побочными свойствами опиатов. Несмотря на устранение или ослабление боли, больной мало двигается, развивается седация, угнетение дыхания с гиповентиляцией легких, нарушается моторика желудка и кишечника.

Широкое внедрение в клиническую практику амино-амидных анестетиков среднего и длительного действия позволило не только использовать их как основные препараты при послеоперационном обезболивании, но и осуществлять эффективные регионарные блокады для выполнения достаточно обширных хирургических вмешательств. Применение диагностических средств непрямой визуализции для позиционирования инъекционной иглы и идентификации анатомических ориентиров позволило при селективном воздействии на нервные стволы не только повысить эффективность и продолжительность обезболивания, но в значительной степени уменьшить число осложнений.

Кроме этого, одним из наиболее эффективных средств борьбы с хронической болью при симптоматическом лечении злокачественных новообразований остаются нейролитические блокады основных симпатических ганглиев. Существенным недостатком, сдерживающим их широкое применение, была и остается возможность возникновения тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Однако и при этих вмешательствах уверенный контроль положения инъекционной иглы при ее ультразвуковой и рентгенологической визуализации создает условия для селективного нейролитического воздействия.

В связи с этим, представляется целесообразным выполнение клинического исследования, направленного на совершенствование как операционного, так и послеоперационного обезболивания у больных хирургического и онкологического профиля.

Клиническим материалом для исследования явились данные 169 больных, находившихся на лечении в хирургическом и онкологическом отделениях Дорожной больницы им. Н.А. Семашко МЖД в период с 1997 по 2002 годы. У 23 больных выполнены блокады звездчатого ганглия, у 30 больных - блокады чревного сплетения, у 9 больных - блокады поясничного сплетения. Проведена 91 блокада пояс-нично-крестцового сплетения, его основных ветвей или периферических нервов нижних конечностей, у 28 больных проведена сакральная анестезия.

Для контроля положения инъекционный иглы в тканях и визуализации распложенных в непосредственной близости от места инъекции сосудов при блокаде бедренного нерва было использовано ультразвуковое исследование.

Для рентгенологического контроля положения инъекционной иглы при выполнении паравертебральной блокады и анестезии крупных ветвей крестцово-поясничного сплетения у 15 больных применялась передвижная рентгенодиагностическая установка РТС-612М ("General Electric").

У 16 больных для прецизионного позиционирования иглы при выполнении симпатических блокад с использованием нейролитиче-ских средств применялась рентгеновская компьютерная томография. Исследование выполнялось на компьютерном томографе GE HiSpeed X/i Pro с толщиной среза при сканировании от 2 до 5 мм, полем охвата от 22 до 32 см и стандартным пространственным разрешением 9.3 л/см.

При выполнении местной анестезии за всеми больными проводилось стандартное наблюдение, включающее в себя электрокардиографический мониторинг, измерение артериального давления, пульса, а также наблюдение в отношении признаков системной токсичности. Перед началом блокады фиксировался исходный уровень артериального давления.

Блокады периферических нервов в большинстве случаев выполнялись иглой, предназначенной для стимуляции нерва с диаметром 22 G, адаптером типа Luer и боковым расширением для подключения проволочного коннектора, соединенного с пассивным электродом стимулятора нерва Tracer II (GE).

Для выполнения сакральной анестезии использовались эпиду-ральные иглы диаметром 18 G с проводником для катетера диаметром 20 G с притуплённым коротким срезом типа Crawford. Для обеспечения непрерывной инфузии у 9 больных использовался электрически управляемый программируемый инфузионный шприц-насос TERUFUSION STC-508.

Для блокады симпатических сплетений нами были использованы растворы местных анестетиков в низких концентрациях. У большинства больных (43 случая) был использован 0,5 % раствор лидокаина. В 11 случаях использовался 0,25 % раствор бупивакаина.

Для диагностических блокад или для дополнения хирургической анестезии, когда длительная симпатическая блокада и гипотония могли оказаться нежелательными, использовались короткодействующие препараты. Диагностические блокады выполнены у 7 больных. В 17 случаях при хроническом болевом синдроме для проведения серии блокад (в основном от 3 до 5 блокад) были использованы длительно действующие препараты. У 8 больных для нейролитического воздействия на симпатические волокна поясничного сплетения использовались этиловый спирт и фенол.

Было выполнено 29 блокад звездчатого сплетения у 23 больных. В 26 случаях блокада звездчатого сплетения была использована как дополнительная аналгезия для снижения боли при торакоскопии или торакотомии. Три блокады было выполнено для купирования болевого синдрома, возникшего при сдавлении брахиоцефального ствола опухолью средостения.

У 10 больных инъекция местного анестетика в область расположения звездчатого ганглия была выполнена при контролирующей визуализации иглы компьтерно-томографическим исследованием, у 6 больных - только под контролем пальпации костных анатомических ориентиров.

В связи с расположением купола плевры сразу латеральнее места инъекции, наиболее частым осложнением блокады звездчатого сплетения был пневмоторакс, проявившийся у 4 больных кашлем и/или болями в грудной клетке при продвижении иглы. У всех этих больных было выполнено срочное рентгенологическое исследование, данные которого указывали на отсутствие необходимости оперативного пособия. У одного больного наблюдались признаки субарахноидаль-ной инъекции с развитием высокой спинномозговой блокады, которая при поддержке дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности самостоятельно разрешилась.

Примененная нами методика селективной анестезии звездчатого ганглия, дополненная в ряде случаев рентгенологическим определением основных анатомических ориентиров, позволила добиться приемлемой частоты не угрожающих жизни осложнений при удовлетворительном качестве обезболивания.

У 30 больных было выполнено 39 блокад чревного сплетения. В 19 случаях блокада была проведена при болях, связанных со злокачественным новообразованием поджелудочной железы, в 4 случаях -для купирования болей, обусловленных распространенным увеличением парааортальных и паракавальных лимфоузлов, в 7 случаях при болях, вызванных хроническим панкреатитом. У 23 больных блокада выполнялась через поясничный доступ.

В 12 случаях при проведении хирургических или диагностических блокад чревного сплетения использовались только костные ориентиры. У остальных больных за продвижением иглы осуществлялся рентгенологический контроль, окончательной целью которого была визуализация иглы у передней границы тела позвонка.

У 7 больных чревное сплетение было достигнуто через переднюю брюшную стенку под рентгеноскопическим (2 случая) и ультрасоно-графическим (5 случаев) контролем. Осложнений при трансабдоминальном доступе отмечено не было.

При транслюмбальной блокаде чревного сплетения признаки внутрисосудистой инъекции были выявлены у 2 больных, у 6 больных отмечалась транзиторная гипотония со снижением артериального давления до 90-100/62-70 мм рт. ст. Признаков субарахноидальной инъекции ни в одном из случаев выполнения блокады чревного сплетения выявлено не было. У одного больного при использовании ней-ролитического средства развились выраженные боли в надплечье, а также образовался односторонний плевральный выпот объемом до 700 мл.

Для воздействия на симпатическую иннервацию нижних конечностей у 9 больных было выполнено 12 блокад поясничного сплетения. В 3 случаях блокада поясничного сплетения являлась основным средством обезболивания при хирургических вмешательствах на нижних конечностях, в 9 случаях блокада выполнялась для купирования болевого синдрома при распространенных опухолях органов малого таза. Эффективность блокады оценивалась по изменению кожной температуры.

Гипотоническая реакция на блокаду поясничного сплетения была отмечена у одного больного. Она выражалась в резком, но кратковременном снижении артериального давления до 95/60 мм рт. ст. Признаков внутрисосудистой или субарахноидальной инъекции ни в одном из случаев выявлено не было.

В наших исследованиях применение нейролитических блокад было ограниченно случаями с прогнозируемо невысокой продолжительностью жизни у больных, страдающих сильными некупируемыми пероральными аналгетиками болями.

Все больные были информированы о возможности развития таких осложнений блокады как неврит, параплегия, нарушения мочеиспускания. Перед введением нейролитических препаратов мы убеждались в правильном положении иглы путем введения раствора местного анестетика. До введения нейролитического средства мы во всех случаях с помощью рентгеноскопии убеждались в положении иглы вдоль переднего края тела первого поясничного позвонка. У 3 больных в связи с выраженными отклонениями анатомического строения, связанными с ростом опухоли, потребовалось введение рентгенокон-трастных средств и проведение компьютерной томографии.

Нейролитическая блокада чревного сплетения, выполненная у 14 больных, во всех случаях привела к ослаблению постоянных тупых висцеральных болей в верхней и средней части живота. 9 из этих больных страдали раком поджелудочной железы, у 4 больных болевой синдром был вызван значительным увеличением забрюшинных лимфоузлов, у одного больного связан с распространенной опухолью левой доли печени.

Нейролитическая блокада поясничного сплетения выполнена у 9 больных, среди которых преобладали больные с распространенными опухолями органов малого таза, страдающие от выраженных висцеральных болей.

У 42 % больных в связи с уменьшением выраженности анестезии потребовалась повторная блокада, у 12 % больных блокада была выполнена трижды. Отдаленные результаты нейролитических блокад могли быть оценены как «хорошие» у 64 % больных.

У 4 больных наступило раннее разрешение блокады в сроки от 4 до 6 недель. Средняя продолжительность эффективного обезболивания составила 3,5-5 месяцев.

У 18 % больных после блокады были отмечены явления неврита, носившего в отдельных случаях упорный характер. Транзиторное повреждение двигательных нервов произошло у 2 больных с полным восстановлением моторной функции после разрешения блокады. В одном случае развился неврит бедренно-полового нерва, а также симпатическая невралгия нижней конечности.

Сочетание классических способов выполнения симпатических блокад с методиками, основанными на рентгенологическом и ультра-сонографическом контроле положения иглы, позволяет избежать тяжелых осложнений практически при любых топографо-анатомических условиях, обусловленных как индивидуальными особенностями, так и связанными с развитием заболевания. Прецизионное позиционирование инъекционной иглы позволяет достаточно безопасно использовать нейролитические средства и при необходимости проводить повторные симпатические блокады.

При проведении поясничной блокады у 18 больных нами была использована инъекция в поясничную лакуну как наиболее простой доступ к пояснично-крестцовому сплетению. Во всех случаях этот доступ позволил достичь анестезии поясничных ветвей сплетения, однако необходимая анестезия седалищного сплетения при этом не обеспечивалась.

При введении 35-40 мл раствора местного анестетика, он распространится на корешки пояснично-крестцового сплетения через 20-25 минут. Анестезия бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра была достигнута у 17 из 18 больных, запирательного нерва у 15 больных. В 3 случаях наблюдалась анестезия зоны иннервации седалищного нерва.

У 8 больных была выполнена одно-инъекционная блокада ветвей поясничного сплетения в паховой области. Несмотря на то, что фас-циальная анатомия подтверждает наличие соединения между лакунами трех нервов, изучение распространения инъецируемого раствора в наших исследованиях и определение блокады нервов по этой методике показали, что запирательный нерв и ветви крестцового сплетения обычно (более чем в половине случаев) не охватываются одно-инъекционной блокадой.

Блокада седалищного нерва у 14 больных была выполнена по классической методике с локализацией иглы по явлениям парестезии в зоне иннервации нерва или стимуляции нерва в области его выхода через подгрушевидное отверстие.

После получения двигательного ответа и парестезии в области одного из основных стволов, положение иглы фиксировалось, и по ней вводилось 25-30 мл раствора местного анестетика. Для повторной стимуляции в области прохождения других нервов, положение иглы изменялось, при этом разделение дозы всегда повышало качество блокады.

В ряде случаев, для хирургических манипуляций в области коленного сустава, нами использовалась комбинированная седалищно-бедренная блокада, при которой однократная инъекция или постоянная аналгезия бедренного нерва обеспечивают уменьшение послеоперационных болей и ускоряют реабилитацию.

По нашему мнению, наиболее надежной зоной определения положения бедренного нерва является область, находящаяся ниже паховой связки сразу латерально и кзади от бедренной артерии. Для достижения этой зоны игла проводилась перпендикулярно к коже в точке, находящейся сразу латеральнее пульсации бедренной артерии на 2,5 см ниже паховой связки. У 8 больных инъекционная игла позиционировалась под ультрасонографическим контролем.

С помощью серии инъекций инфильтрировалась боковая и передняя сторона бедренного нерва, что обеспечивало анестезию поверхностных сенсорных ветвей, отходящих от основного ствола на уровне или выше паховой связки. В 6 случаях была использована стимуляция нерва, которая приводила к сокращению четырехглавой мышцы бедра.

При проведении блокад пояснично-крестцового сплетения и его основных ветвей признаки системной токсичности были выявлены у 5 больных. Во всех этих случаях удалось избежать судорожного порога токсичности.

Значительными факторами, влияющими на возможность проявления системной токсичности, в наших исследованиях явились такие индивидуальные особенности больных, как клинически выраженное снижение функции печени, предшествующий прием барбитуратов и общее влияние основного заболевания, что не позволяло точно определить безопасные границы при выполнении местной анестезии как самого пояснично-крестцового сплетения, так его ветвей.

Использование низких концентраций растворов также не позволило значительно уменьшить общую дозу анестетика в миллиграммах. Выраженность проявлений системной токсичности на наш взгляд, должна оцениваться при тщательном наблюдении за больным не только во время выполнения блокады, но и в течение 40-50 минут после нее.

Кроме блокирования стволов периферических нервов в месте их прохождения вдоль ребер, можно получить доступ к этим нервам рядом с местом их выхода из межпозвоночных отверстий. Этот доступ особенно эффективен для корешков поясничных нервов, которые не имеют сопровождающих их ребер, что не позволяет определить их периферическое направление.

Люмбальная паравертебральная блокада использовалась нами почти исключительно при болевом синдроме. В 2 случаях люмбальная паравертебральная блокада явилась дополнением к хирургической анестезии нижних отделов брюшной полости и верхних отделов нижних конечностей. В отличие от торакальной паравертебральной блокады эта методика не связана с риском пневмоторакса, однако для обеспечения послеоперационного обезболивания в течение 10 часов также требуется введение больших объемов раствора анестетика.

Люмбальная паравертебральная анестезия была выполнена нами у 11 больных. Рентгеноскопический контроль за продвижением иглы при паравертебральной блокаде в поясничной области потребовался в наших исследованиях только в одном случае — при выраженном деформирующем остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Несмотря на то, что в каждом случае до введения раствора проводилась аспирация, а сама инъекция была пробной, у 2 больных были отмечены умеренно выраженные признаки системной токсичности. У одного больного в связи с распространением раствора анестетика возникла транзиторная симпатическая блокада в двух поясничных дерматомах.

У 18 больных для хирургических манипуляций на стопе ветви седалищного и бедренного нерва были блокированы ниже бедра: в области коленного или голеностопного сустава. Блокада на уровне голеностопного сустава в 3 случаях была использована для экзартику-ляции пальца при меланоме, в 2 случаях - для иссечения невриномы.

При всех блокадах периферических нервов нижней конечности нами использовались низкие концентрации средне- и длительно действующих амино-амидных препаратов. 0.5 % раствор бупивакаина или ропивакаина в среднем обеспечивал анестезию продолжительностью от 10 до 22 часов при голеностопной блокаде и от 14 до 20 часов - при подколенной блокаде. Все блокады в подколенной области выполнены с использованием стимуляции нерва.

При блокаде периферических нервов нижней конечности явления нейропатии были отмечены у 2 больных. Для снижения частоты этого осложнения на наш взгляд важно избегать не только прямой интра-невральной инъекции, а также применения игл с малым углом среза, парестезии во многих зонах и высоких концентраций анестетика.

У 28 больных для обезболивания во время хирургического лечения опухолей мягких тканей нижних конечностей нами была выполнена сакральная анестезия.

После проникновения в крестцовый канал канюля иглы направлялась вниз в направлении межягодичной складки так, чтобы кончик иглы после этого был бы продвинут в канал не более, чем на один сантиметр. Дальнейшее продвижение иглы по крестцовому каналу мы считаем опасным (кроме ранения дурального мешка может произойти повреждение многочисленных в этой области кровеносных сосудов), и нецелесообразным, поскольку раствор анестетика и так окажет необходимое действие без снижения эффективности сакральной анестезии.

Сразу после начала инъекции раствора анестетика двое больных жаловались на средневыраженную острую боль, что потребовало переустановки иглы в связи с ее субпериостальным положением. Умеренно выраженное чувство защемления по задней поверхности бедер расценивалось нами как свидетельство правильного положения иглы. При установке катетера он вставлялся только после проведения подтверждающих эпидуральное положение иглы тестов. Мы использовали катетеры длиной от 7 до 9 см.

У 21 больного адекватная хирургическая анестезия наступала через 15-20 минут, у 7 больных в сроки от 23 до 30 минут, у 1 больного достаточной для хирургического вмешательства на мягких тканях бедра анестезии достигнуто не было.

Нам удалось избежать внутрисосудистой инъекции у 26 из 28 больных, что связано, на наш взгляд, с неглубоким продвижением иглы по крестцовому каналу. Признаков пункции твердой мозговой оболочки, внутрикостной инъекции ни в одном из случаев выявлено не было.

Частота неадекватных аналгезнй при сакральной анестезии составила 3,6 % без развития серьезных осложнений. Сакральная анестезия, выполненная при хирургических вмешательствах новообразований мягких тканей нижних конечностей, позволяет обеспечить достаточное по глубине и длительности обезболивание, даже в условиях отсутствия других видов операционной анестезиологической протекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Панкратов, Александр Юрьевич, 2004 год

1. Андрианова К.Ю. Компоненты общей анестезии при сверхдлительных реконструктивно-пластических операциях в онкологии. Автореф. дисс.канд.мед.наук. М. -1998. 21 с.

2. Береснев В.А. Пути оптимизации послеоперационного обезболивания в онкохирургии. Автореф. дисс.канд. мед. наук. М. -2000.-19 с.

3. Береснев В.А., Осипова Н.А., Петрова В.В. Трамал -фармакококинетические свойства и клинический опыт // Анестезиол. и реаниматол. 1996. - № 4. - С.68-71.

4. Бунятян А.А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анестезии. Вестник интенсивной терапии. "Актуальные вопросы общей анестезии и седации" (приложение к журналу). 1998. - С. 1-6.

5. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М. - 1997. -280 с.

6. Ветшева М.С. Адренопозитивное средство клофелин как компонент интра- и послеоперационного обезболивания. Автореф. дисс.канд. мед. наук. М. - 1990.

7. Гершанович М.Л., Пайкин М.Д. Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях. М. М. - 1986. - 288 с.

8. Зайцев А.А. // Фармакология болеутоляющих средств в эксперимете и клинике.- Л. 1991. — С.69-95.

9. Игнатов Ю.Д. Новые возможности применения центральных адренопозитивных препаратов в анестезиологии // Анестезиол. и реаниматол. 1994. - № 4. - С.33-36.

10. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А., Страшнов В.И. Адренергическая анестезия. СПб. 1994. - 180 с.

11. Исакова М.Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. М. М. - 1994. - 162 с.

12. Козлов С.П., Светлов В.А., Лукьянов М.В. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. Спинальная анестезия. // Анестезиол. и реаниматол. — 1998. № 5.- С. 37-42.

13. Крыжановский Г.Н. Центральные патофизиологические механизмы патологической боли // Боль и ее лечение. 2000. - № 12. -С. 2-4.

14. Кузнецова О.Ю., Еремина Э.Э. // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. — JI. 1998. - С. 74-78.

15. Лебедева Р.Н., Бондаренко А.В., Никода В.В. и др. Клинические аспекты применения нубаина, трамала, морадола у больных в раннем послеоперационном периоде. // Анестизиология и реанимация. 1992. - №.2. - С.3-7.

16. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Контролируемая пациентом аналгезия как метод послеоперационного обезболивания // Анестизиология и реанимация. — 1996. № 1. - С. 66-68.

17. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Опиоидные анальгетики -дифференцированный подход в использовании у больных с острой болью // Терапевтический архив. 1994. — Т. 66. - № 10. - С. 3-5.

18. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М. 1998.-230 с.

19. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Вайсман М.А., Рудой С.В. Хроническая боль — проблема паллиативной помощи в онкологии // Тез. докл. Российской научно-практ. конф. "Клинические и теоретические аспекты боли". Москва, 15-16 мая 2001 г. С. 19-21.

20. Овечкин А.М, Гнездилов А.В, Арлазарова Н.М. и др. Предупреждающая аналгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома // Анестезиол. и реаниматол. -1996.-№4.-С. 35-39.

21. Овечкин A.M. Регионарная аналгезия в лечении и профилактике периоперационной боли // Тез. докл. Российской научно-практ. конф. "Клинические и теоретические аспекты боли". -Москва, 15 16 мая 2001 г. С 31.

22. Овечкин A.M., Гнездилов А.В. Боль в Европе. Обзор материалов 2-го конгресса Европейской ассоциации по изучению боли // Анестезиол. и реаниматол. 1998. - № 5. - С. 64-71.

23. Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Я., Морозов Д.В. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение // Анестезиол. и реаниматол. 2000. - №5. - С.71-76.

24. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии //- Анестезиол. и реаниматол, 1998. №5. - С. 11—15.

25. Осипова Н.А., Береснев В.А., Абузарова Г.Р. и др. Нестероидные противоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии // Анестезиол. и реаниматол. 1994. - № 4. - с.41-45.

26. Осипова Н.А., Петрова В.В. и соавт. Синтетические анальгетики в онкохирургии. М. -1997. С.24.

27. Осипова Н.А., Андрианова К.Ю., Ветшева М.С.,Решетов И.В.,Кравцов С.А. "Анестезиологическое обеспечение обширных онкологических операций с одновременной микрохирургической пластикой". Пособие для врачей. М. 1998. - 19 с.

28. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии.- М.- Медицина. 1998. - 210 с.

29. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Долгополова Н.В. Профилактическая аналгезия новое направление в анестезиологии // Анестезиол. и реаниматол. - 1999. - №6. - С. 13-18.

30. Светлов В.А., Козлов С.П. Опасности и осложнения центральных сегментарных блокад. Эпидуральная анестезия. Ретроспективный анализ // Анестезиол. и реаниматол. — 2000. №5. -С. 84-93.

31. Селеев В.Н. // Паллиативная медицина и реабилитация. -1997. №6. - С.31-32.

32. Страшнов В.И., Богданов Е.Г. Болеутоляющее действие гуанфацина в послеоперационном периоде // Анестезиол. и реаниматол. 1996. - №4. - С. 43-44.

33. Троян Ю.Ю., Жуков В.Н. В кн. Патофизиология и фармакология боли. Экспер. и клинич. аспекты: тез.докл.1 конф.Российской ассоциации по изучению боли. М. — 1993 С. 147.

34. Чурюканов В.В. Болеутоляющие средства: сравнительная оценка, механизм действия, перспективы // Анестезиол. и реаниматол. -1998.-№5.-с. 4-11.

35. Arildsson М, Nilsson GE, Stromberg Т. Effects on skin blood flow by provocation during local analgesia. Microvasc Res. 2000 Jan;59(l): 122-30.

36. Atanassoff PG, Hartmannsgruber MW. Central nervous system side effects are less important after iv regional anesthesia with ropivacaine 0.2% compared to lidocaine 0.5% in volunteers. Can J Anaesth. 2002 Feb;49(2): 169-72.

37. Bach S, Noreng M.F, Tjellden N. Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. // Pain, 1988, V. 33, P. 297-301.

38. Bacon DR. Gaston Labat, John Lundy, Emery Rovenstine, and the Mayo Clinic: the spread of regional anesthesia in America between the World Wars. J Clin Anesth. 2002 Jun;14(4):315-20.

39. Bell R, Vindenes H. Pain after breast reduction surgery. // Scand. Assoc. Study of Pain 18th Ann.Meet.- 1994.

40. Bonica J.J. The management of Pain. 2nd Edition. Vol.1. Philadelphia. London, 1990. 958P.

41. Borgeat A, Ekatodramis G. Nerve injury associated with regional anesthesia. Curr Top Med Chem. 2001 Aug; 1(3): 199-203.

42. Breen P, Park KW. General anesthesia versus regional anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 2002 Winter;40(l):61-71.

43. Breivik H. Postoperative pain management. // Bailliere's Clinical Anaesthesiology. -1995.- V.9.- P.403-585.

44. Brennum J., Petersen K.L, Horn A. et al. Quantitative sensory examination of epidural anaesthesia and analgesia in man: combination of morphine and bupivacaine. // Pain.-1994.- V.56.-P.327-337.

45. Brodner G, Mertes N, Van Aken H, Pogatzki E, Buerkle H, Marcus MA, Mollhoff T. Epidural analgesia with local anesthetics after abdominal surgery: earlier motor recovery with 0.2% ropivacaine than 0.175% bupivacaine. Anesth Analg. 1999 Jan;88(l):128-33.

46. Burton AW, Eappen S. Regional anesthesia techniques for pain control in the intensive care unit. // Lancet, 1995, 372: 701-12.

47. Calzin A. M., Moret C., Lander S. Z .// Management of postoperative pain // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1983. Vol. 228. P.725-732.

48. Camu F. Peripherally Acting Analgesics. Anaesthesiology, 11 World Congress of Anaesthesiologists, Sydney, 1996, p.83-89.

49. Chelly JE, Gebhard R, Greger J, Al Samsam T. Regional anesthesia for outpatient orthopedic surgery. Minerva Anestesiol. 2001 Sep;67:227-32.

50. Chelly JE, Greger J, Casati A, Al-Samsam T. Continuous lateral sciatic blocks for acute postoperative pain management after major ankle and foot surgery. Foot Ankle Int. 2002 Aug;23(8):749-52.

51. Chirubasic S., Cyrubasic J. Регионарная анестезия и анальгезия в послеоперационном периоде. Анестезиол. и реаниматол., 2000, №6 с.61-67.

52. Ciepichal J, Kubler A. Effect of general and regional anesthesia on some neutrophil functions. Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). 1998;46(3): 183-92.

53. Closs SJ, Briggs M. Patients' verbal descriptions of pain and discomfort following orthopaedic surgery. Int J Nurs Stud. 2002 Jul;39(5):563-72.

54. Cohen SE, Hamilton CL, Riley ET, Walker DS, Macario A, Halpern JW. Obstetric postanesthesia care unit stays: reevaluation of discharge criteria after regional anesthesia. Anesthesiology. 1998 Dec;89(6): 1559-65.

55. Coulthard P, Pleuvry BJ, Dobson M, Price M. Behavioural measurement of postoperative pain after oral surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;38(2): 127-31.

56. Delage N.,Picard P., Dubray C., Shoeffler P. In Abstracts 9th World Congress on Pain, Vienna. Viscreal Hyperalgesia. IASP Press, Seatle. 1999, p.2.

57. Deng XM, Xiao WJ, Luo MP, Tang GZ, Xu Kb. The use of midazolam and small-dose ketamine for sedation and analgesia during local anesthesia. Anesth Analg. 2001 Nov; 93(5): 1174-7.

58. Dexter F. Regional anesthesia does not significantly change surgical time versus general anesthesia—a meta-analysis of randomized studies. Reg Anesth Pain Med. 1998 Sep-Oct; 23(5):439-43.

59. Dickenson A.H. Where and How Do Opioids Act ? // Proceed.of the 7th World Congress on Pain. Seattle, 1994. P.525-552.

60. Eide P.K., Stubhaug A., Oye 1. The NMDA antagonist ketamine for prevention and treatment of acute and chronic postoperative pain. // Bailliere's Clin-Anacsthesiol. 1995. V.9. №.3, P.539-553.

61. Frank SM, Nguyen JM, Garcia CM, Barnes RA. Temperature monitoring practices during regional anesthesia // West J Med. 2001 Mar; 164 (2):98-105.

62. Freye E. Opioid agonists, antagonists and mixed narcotic analgesics -Springer Verlag -1987. 108 p.

63. Gadalla E.F. Tramadol hydrocloride versus morphine for postoperative pain relief. 9th Word congress on Pain. Vienna, Austria, IASP Press, Seattle, 1999, p. 75-76.

64. Garsia Rodrigues R.A., Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflamatory drugs. Lancet, 1994, 343: 769-72.

65. Garsia Rodrigues R.A.,Cattaruzzi C.,Troncon M.G. Neurologic complications after regional anesthesia. Arch.intern. med.,1998, v. 158, Jan.l2.p.33-39.

66. Ginsberg B. Pain management in knee surgery. Orthop Nurs. 2001 Mar-Apr;20(2):37-41; quiz 42-4.

67. Goh ВТ, Sim KM, Marzella ML.Outpatient third molar surgery under local anaesthesia and conscious sedation using patient-controlled analgesia with alfentanil. Singapore Dent J. 2000 Dec;23(l Suppl):23-8.

68. Good M, Stanton-Hicks M, Grass JA, Anderson GC, Salman A, Duber C. Pain outcomes after intestinal surgery. Outcomes Manag Nurs Pract. 2001 Jan-Mar;5(l):41-6.

69. Gorgias NK, Maidatsi PG, Kyriakidis AM, Karakoulas KA, Alvanos DN, Giala MM. Clonidine versus ketamine to prevent tourniquet pain during intravenous regional anesthesia with lidocaine. Reg Anesth Pain Med. 2001 Nov-Dec;26(6):512-7.

70. Greengrass RA. Regional anesthesia for ambulatory surgery. Anesthesiol. Clin. North America. 2000 Jun;18(2):341-53.

71. Hartmannsgruber MW, Silverman DG, Halaszynski TM. Anaesthesia and analgesia after major vascular surgery. // Anesth.Analg. -1997.- V.102.- P.877-87.

72. Hebl JR, Horlocker TT, Sorenson EJ, Schroeder DR. Regional anesthesia does not increase the risk of postoperative neuropathy in patients undergoing ulnar nerve transposition. Anesth. Analg. 2001 Dec;93(6): 1606-11.

73. Ho ST, Wang TJ, Tang JS, Liaw WJ, Ho CM. Pain relief after arthroscopic knee surgery // Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Oct; 41(10):1056-63.

74. Hopf H., Weitz J. Postoperative pain management. // Arch.Surg.1994. V. 129(2) P.128-132.

75. Ikuta Y, Shimoda O, Ushijima K, Terasaki H. Skin vasomotor reflex as an objective indicator to assess the level of regional anesthesia. Anesth Analg. 1998 Feb;86(2):336-40.

76. Issioui T, Klein KW, White Cost-efficacy of rofecoxib versus acetaminophen for preventing pain after ambulatory surgery. Anesthesiology. 2002 Oct;97(4):931-7.

77. Jin FL, Chung F. Postoperative pain—a challenge for anaesthetists in ambulatory surgery. Can J Anaesth. 1998 Apr;45(4):293-6.

78. Jorkjend L, Skoglund LA. A dose-response study of adrenaline combined with lignocaine 2%: effect on acute postoperative pain after oral soft tissue surgery. Br J Clin Pharmacol. 2001 Apr;51(4):335-41.

79. Jorkjend L, Skoglund LA. Infiltrated lidocaine 2% with epinephrine 1:80,000 causes more postoperative pain than lidocaine 2% after oral soft tissue surgery. Anesth Prog. 1999 Spring;46(2):71-6.

80. Kalso E, Perttunen K, Kaasinen S. Pain after thoracic surgery. // Acta Anaesth.Scand. 1992. V.36. P.96-100.

81. Kandela P. Pain-free surgery. Lancet. 1998 Oct 3;352(9134):1159.

82. Katz J. Preoperative Predictors of Long-term Pain Following Surgery. Proceedings of the 8th World Congress on Pain, Vancouver, IASP Press, Seatlel996, p.231-242.

83. Kehlet H. Postoperative pain relief. // Regional Anaesth.1994. V.19. P.369-377.Liu S, Carpenter R, Neal J. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. // Anesthesiology .1995.-V.82.-P. 1474-1506.

84. Kehlet H., Dahl J.B. Postoperative pain. // World J.Surg.1993. V.17. P.215-219.

85. Kolatat T, Somboonnanonda A, Lertakyamanee J. Effects of general and regional anesthesia on the neonate (a prospective, randomized trial). J Med Assoc Thai. 1999 Jan;82(l):40-5.

86. Krumpholz R., Likar R., Piram W., Bernatzky G et al. Preemptive ketoprofen for postoperative Pain in gynaecological surgery. In: Abstract 8-th World Congress on Pain, Vancuover, 1996, IASP Press, Seattle, 1966, p. 45.

87. Langlois G, Estebe JP, Gentili ME, Kerdiles L C. The addition of tramadol to lidocaine does not reduce tourniquet and postoperative pain during iv regional anesthesia. Can J Anaesth. 2002 Feb;49(2): 165-8.

88. Le-Loet X. Safety of ketoprofen in the eldery: a postoperative study on 20,000 patients. Scand.J.Rheumatol., 1989, Suppl. 83:21-27.

89. Lyons B, Lohan D. Flynn C.G. et al. Intraarticular analgesia for arthroscopic meniscectomy. // Br.J.Anaesth.-1995.- V.75(5).- P.552-555.

90. Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth. 2001 Jul;87(l):88-98.

91. McCahill L, Ferrell B. Palliative surgery for cancer pain. West J Med. 2002 Mar; 176(2): 107-10.

92. McCormack K, Brune K. Dissociation between the antinociceptive and antiinflammatory effects of the nonsteroidal antinfammatory drugs. // Drugs.- 1991V.41.- P.533-547.

93. McCormack K. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and spinal nociceptive processing. // Pain. -1994. -V.59.- P.9-43.

94. Moore D.C. The role of anesthesiologist in managing postoperative pain. // Reg.Anesth.- 1990.- V.15- P.223-231.

95. Muramatsu K, Kawai S, Akino T, Sunago K, Doi K. Treatment of chronic regional pain syndrome using manipulation therapy and regional anesthesia. J Trauma. 1998 Jan;44(l): 189-92.

96. Nakagawa M, Mammoto T, Sakai T, Kishi Y, Mashimo T. Premedication modifies the quality of sedation with propofol during regional anesthesia. Can J Anaesth. 2001 Mar;48(3):284-7.

97. Nelson RL. Self-assessment quiz. Chronic idiopathic rectal pain: risk factor for postoperative complications in colorectal surgery: local excision of rectal cancer should be done. Dis Colon Rectum. 1998 Feb;41(2):265-272.

98. Niemi G, Haugtomt H, Breivik H. Postoperative pain relief with balanced epidural analgesia on surgical wards. // Acta Anaesth. Scand. -1994.- V.39.-P.428.

99. Niv D. Intraoperative Treatment of postoperative Pain. "Pain an Updated Review", IASP Press, Seatlel996, p. 173-187.

100. Nygaard OP, Kloster R, Solberg T. Duration of leg pain as a predictor of outcome after surgery for lumbar disc herniation: a prospective cohort study with 1-year follow up. J Neurosurg. 2000 Apr;92(2 Suppl):131-4.

101. Owen H., McMillan V. and Rogowski D. Postoperative pain therapy: a survey of patients' expectations and their experiences. // Pain. -1990.- V.41.-P.303-309.

102. Parsons C. Development of therapeutically safe NMDA receptor antagonists for the treatment of chronic pain. // Book of Abstr. II Congr. EFIC, Barselona, Spain, 1997. P.57-60.

103. Pinto M, Iodice R, Consiglio F. Is pain control important in oncologic surgery and why? Tumori. 2001./ Jul-Aug;87(4):S76-7.

104. Pinto M. F. Intravenous regional anesthesia. Can J Anaesth. 2001 Apr;46(2):248-52.

105. Ready L.B., Edwards W.T. Management of acute pain: a practical guide. // 1ASP Publications, Seattle, 1992.- 73 P.

106. Reuben SS, Sklar J. Intravenous regional anesthesia with clonidine in the management of complex regional pain syndrome of the knee. J Clin Anesth. 2002 Mar; 14(2):87-91.

107. Reuben SS, Steinberg RB, Maciolek H, Manikantan P. An evaluation of the analgesic efficacy of intravenous regional anesthesia with lidocaine and ketorolac using a forearm versus upper arm tourniquet. Anesth Analg. 2002 Aug;95(2):457-60.

108. Reuben SS, Vieira P, Faruqi S, Verghis A, Kilaru PA, Maciolek H. Local administration of morphine for analgesia after iliac bone graft harvest. Anesthesiology. 2001 Aug;95(2):390-4.

109. Romsing J, Moiniche S, Ostergaard D, Dahl JB. Local infiltration with NSAIDs for postoperative analgesia: evidence for a peripheral analgesic action. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Jul;44(6):672-83.

110. Romsing J, Mysager S, Vilmann P, Sonne J, Larsen NE, stergaard D. Postoperative analgesia is not different after local vs systemicadministration of meloxicam in patients undergoing inguinal hernia repair. Can J Anaesth. 2001 Nov;48(10):978-84.

111. Ronan K. P., Gallagher T .J, George В., Hamby B. Comparision of propofol and midasolam for sedation in intensive care unit //Crit Care Med .- 1995 .-vol .23 , №2 P .286-293.

112. Roy RC. Choosing general versus regional anesthesia for the elderly. Anesthesiol Clin North America. 2000 Mar;18(l):91-104.

113. Rummans T. Nonopioids agents for treatment of acute and subacute pain. // Mayo Clinic Proceed. -1994.- V.69. P.481-490.

114. Salman MA, Yucebas ME, Coskun F, Aypar U. Day-case laparoscopy: a comparison of prophylactic opioid, NSAID or local anesthesia for postoperative analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 May ;44(5):53 6-42.

115. Santillan R., Maestre J.M., Hurle M.A., Flore J. In: Proceeding of 7 th Word Congress on Pain, Seattle, IASP Press/ 1993/ v.2, p.587-594.

116. Scheu KL, Waisel DB. Regional anesthesia equipment checkout recommendations: a case report and discussion. J Clin Anesth. 1998 Sep;10(6):502-5.

117. Sethna N. Regional anesthesia and analgesia. Semin Perinatol. 1998 Oct;22(5):380-9.

118. Shembalkar P, Anand P, Junaid I, Fowler C, Williams NS. Neuropathic pain with vesical and rectal hyperreflexia and cocontraction after pelvic surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Mar;70(3):410-1.

119. Shir Y, Raja S, Frank S. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy. // Anesthesiology. -1994.- V.80.- P.49.

120. Sinatra RS, Torres J, Bustos AM. Pain management after major orthopaedic surgery: current strategies and new concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2002 Mar-Apr;10(2):l 17-29.

121. Smith MP, Sprung J, Zura A, Mascha E, Tetzlaff JE. A survey of exposure to regional anesthesia techniques in American anesthesiaresidency training programs. Reg Anesth Pain Med. 1999 Jan-Feb;24(l):l 1-6.

122. Stoughton J, Nath RL, Abbott WM. Comparison of simultaneous electroencephalographic and mental status monitoring during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vase Surg. 1998 Dec;28(6): 1014-21; discussion 1021-3.

123. Stubhaug A., Breivik H., Eide P.K., Kreunen M., Foss A. Ketamine Reduces Postoperative Hyperalgesia. Proceedings of the 8th World Congress on Pain, Vancouver, IASP Press, Seatlel996, p.333-342.

124. Tejwani G, Rattan K, McDonald J. Role of spinal opioid receptors in the antinociceptive interactions between intrathecal morphine and bupivacaine. // Anesth.Analg.-1992.- V.74.- P.726-734.

125. Tellez J., Tavernier В., Vandewalle F., Sperandio M., Marciniak В., Triboulet J.P.Thoracic epidural analgesia versus patient controlled analgesia after thoracoabdominal ©esophagectomy, a prospective, randomized study. Br.J.Anaesth.,1997. 78. - p. 127.

126. Torebjork H.E., Lundberg L.E., LaMotte R.H. Central changes in processing of mechanoreceptor input in capsaicininduced sensory hyperalgesia in humans // J.Physiol.(Lond.) 1992.-V.448.- P.765.

127. Tramer M, Schneider J, Marti R, Rifat K. Role of magnesium sulfate in postoperative analgesia // Anesthesiology. -1996. -V.84.- P.340-347.

128. Tuman K, McCarthy R, March R. Effects of anaesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. // Anesth.Analg. 1991.- V.73.- P.696-704.

129. Vallano A, Aguilera C, Arnau JM, Banos JE, Laporte JR. Management of postoperative pain in abdominal surgery in Spain. Amulticentre drug utilization study. Br J Clin Pharmacol. 1999, Jun;47(6):667-73.

130. Vickers M., О Flahertry D., Szekeley S. et al. Tramadol: pain relief by an opioid without depression of respiration/ Anaesthesia, 1992, v.47, p.291-296.

131. Wang JJ, Ho ST, Lee SC, Tang JJ, Liaw WJ. Intraarticular triamcinolone acetonide for pain control after arthroscopic knee surgery // Anesth Analg. 1998. Nov; 87(5): 1113-6.

132. WHO: Expert Commitee of Drug Dependence: twenty fift Report Series 775., WHO, Geneva. 1989. p.48.

133. Wittels В., Faure E.A., Chaver R. // Regional anesthesia. Anesth., Analg., 1988, Sep. 87 (3), p.619-623.

134. Woodruff R. Palliative Medicine. Asperula Pty Ltd, Melbourne, -1993.-422 P.

135. Woolf C.J. and Chong M.S. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. //Anesth. Analg.- 1993. V.77.-P.18.

136. Woolf C.J. and Wall P.D. Morphine-sensitive and morphineinsensitive actions on Cfibre input on the rat spinal cord. // Neurosci. Lett.-1986.- V.64.- P.221-225.

137. Wu C.L. Regional anesthesia and anticoagulation. J Clin Anesth. 2001 Feb;13(l):49-58.

138. Wulf H, Behnke H, Vogel I, Schroder J. Clinical usefulness, safety, and plasma concentration of ropivacaine 0.5% for inguinal hernia repair in regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2001 Jul-Aug;26(4):348-51.

139. Yeagcr М, Glass D, Neff R, Brick Johnsen f. Epidural anaesthesia and analgesia in high risk surgical patients. // Anesthesiology.-1988.- V.73.- P.729-736.