БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Климентов, Михаил Николаевич

• Климентов, Михаил Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Климентов, Михаил Николаевич

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .Этиопатогенетические аспекты ЯК и БК

1.2. Актуальные проблемы коморбидной патологии

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных

2.2. Методы исследования

2.3. Техника проведения дискретного плазмафереза

2.4. Применение препарата Спленопид

2.5. Исследование психоэмоционального состояния

2.6. Статистическая обработка полученных результатов

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И

БОЛЕЗНИ КРОНА В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОСНОВНОЙ

ГРУППЕ И В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

И БОЛЕЗНЬЮ КРОНА

4.1. Динамика показателей гемограммы в основной группе и группы сравнения у больных с ЯК и БК в процессе лечения

4.2. Мониторинг биохимических показателей у больных ЯК и БК в основной группе и группе сравнения на этапах лечения

4.3. Оценка показателей иммунитета у больных ЯК и БК в основной группе и группе сравнения

4.4.Результаты хирургической помощи больным ЯК

Глава 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

5.1. Перспективы курсовой цитокинотерапии и дискретного плазмафереза при ЯК

5.2. Степень коморбидности и эффективность реабилитации по критериям качества жизни у больных ЯК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

(

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

«САН» - Самочувствие. Активность. Нестроение, (параметры теста) СБ-19 - В-лимфоциты СО-З - Т-лимфоциты СО-4 - Т-супрессоры СО-8 - Т-хелперы /£ А - иммуноглобулины А - иммуноглобулины С иммуноглобулины М БАР - брюшно-анальная резекция БК - болезнь Крона БК - болезнь Крона

БПЭ - брюшно-промежностная экстирпация

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ИЛ-1 - интерлейкин -1

ИЛ-12 -интерлейкин-12

ИЛ-2 - интерлейкин-2

ИЛ-6 - интерлейкин-6

ИЛ-8 - интерлейкин-8

ИФ - интерферон

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ЛТ - личностная тревожность НЯК - неспецифический язвенный колит ОФО - острофазный ответ

ОФР - озонированный физиологический раствор ПОЛ - перекисное окисление липидов ПСММ - полипептиды средне-молекулярной массы ПТИ - протромбиновый индекс

ПФ - плазмаферез

РТ - реактивная тревожность

СВР - системная воспалительная реакция

ТНФ - фактор некроза опухоли

УД - уровень депрессии

УР - Удмуртская Республика

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФНО - фактор некроза опухолей

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЯК - язвенный колит

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания толстой кишки (язвенный колит и болезнь Крона), являются одними из самых тяжелых и опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта и представляют собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение [Э.А. Кондрашина, 2011].

Язвенный колит и болезнь Крона являются сравнительно частыми заболеваниями. В урбанизированных странах, в частности в Северной Америке и Европе частота возникновения язвенного колита (первичная заболеваемость) колеблется от 4 до 20 случаев на 100000 населения, составляя в среднем 8-10 на 100000 жителей в год. Заболеваемость болезнью Крона 2-4 человека на 100000 жителей в год [PareY., 1999].

Распространенность язвенного колита составляет 40-117 больных на 100000 жителей, болезни Крона 30-50 случаев на 100000 жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20-40 лет, то есть на социально и экономически продуктивную часть населения. Наивысшее показатели смертности отмечаются в течение первого года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака [O.A. Каншина, H.H. Каншин, 2002].

Безусловно, оперативное вмешательство приЯК и БК является главным и наиболее ответственным моментом в борьбе за жизнь пациента при тяжелом течении заболевания. Выбор оперативного вмешательства во многом определяет исход и прогноз дальнейшей жизни больных. За последние десятилетия успех в лечении ЯК и БК достигнут благодаря совершенствованию хирургических методов, разработке и выполнениюрадикальныхоперативных вмешательств [Б.Н.Жуков,2007., Cohen RD, 2000].

Установлено, что развитие гнойно-воспалительных процессов в организме, особенно с явлениями аутоиммунной агрессии, тесно связано с изменением иммунологической резистентности больного, контролирующей основные патогенетические механизмы и обеспечивающей борьбу макроорганизма с инфекцией [В.А. Ситников, 2011; A.A. Санникова, 2006].

Анализ литературы, характеризующей современное понимание значения и роли дефицита иммунной защиты, показал, что иммунокорригирующие воздействия стали необходимым условием успешного лечения гнойно-воспалительных осложнений любой этиологии. Аутоиммунные заболевания также требуют адекватного комплексного лечения [Н.И Чучкова 2007].

Современные методы лечения больных ЯК и БК включают в себе комплекс патогенетически обоснованных и дополняющих друг друга хирургических и консервативных методов лечения, однако не конца разрешены вопросы послеоперационной реабилитации и адаптации пациентов.

Цитокинотерапия в последнее время находит все большее применение при лечении аутоиммунных заболеваний, однако не исследованы варианты совместного применения цитокинотерапии и дискретного плазмафереза при лечении ЯК и БК. Встает вопрос о важности и своевременности проведения хирургического вмешательства, применения детоксикации и иммунокоррекции, особенно у пациентов при комплексном консервативном лечении [И.Н.Пиксин, 2010, В.А.Ситников, 2009].

Целью работы. Улучшение результатов лечения больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с включением в комплекс лечения радикальных хирургических вмешательств, энтерального приема препарата спленопид и дискретного плазмафереза.

В соответствии с поставленной целью, нами сформулированы следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологические и этиопатогенетические особенности развития воспалительных заболеваний толстой кишки в Удмуртии.

2. Оценить влияние энтерального применения препарата Спленопид и дискретного плазмафереза на клинические и лабораторные показатели приЯК и БК.

3. Разработать оптимальные схемы показаний к одно-и многоэтапным радикальным операциям при ЯК.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения и реабилитации больных ЯК и БК с учетом коморбидной патологии, психосоматических расстройств и элементов адаптации.

Научная новизна исследования

Впервые исследованы эпидемиологические и этиопатогенетические особенности развития ЯК и БК в Удмуртской республике. Выявлены предикторы возникновения этих заболеваний.

Впервые проведено изучение эффективности энтерального применения препарата Спленопид и дискретного плазмафереза у пациентов ЯК и БК. Обоснован иммунокоррегирующий эффект совместного энтерального применения препарата Спленопид и дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных ЯК и БК.

Разработаны схемы показаний к одно-и многоэтапным радикальным операциям при ЯК в зависимости от тяжести состояния больного. Изучены отдаленные результаты лечения и реабилитации больных с учетом психоэмоциональных нарушений больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки.

Практическая значимость работы

1. Проведенные клинические исследования показали целесообразность совместного применения препарата Спленопид и дискретного плазмафереза в комплексном лечении воспалительных заболеваний толстой кишки.

2. Предложенный вариант этапных оперативных вмешательств приводит к улучшению прогноза для жизни, здоровья и восстановлению трудоспособности этой категории больных.

3. На основании изученных отдаленных и ближайших результатов, предложена программа реабилитация больных с БК и ЯК с психоэмоциональной коррекцией, что способствует улучшению качества лечения и имеет важное организационное и медико-экономическое значение.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. При изучении эпидемиологических и этиопатогенетических факторов в Удмуртской Республике выявляется ежегодный прирост этих заболеваний на 2-5%. Выявлены предикторы этих заболеваний, ведущих к возникновению и обострению ЯК и БК (профессиональные вредности, хронические стрессовые ситуации с нарушением адаптации).

2. Спленопид и дискретный плазмафереза целесообразно включать в комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки, как эффективные методы детоксикации, выведения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммунокоррекции.

3. Расширение показаний к плановым этапным оперативным вмешательствам (хроническое непрерывное течение заболевания, гормонорезистентные формы заболевания, длительность заболевания более 10 лет, средняя и высокая степень дисплазии эпителия толстой кишки) позволяет улучшить результат лечения и прогноз этой категории больных.

4. Лечение больных ЯК и БК в отдаленном периоде требует реабилитационных мероприятий для улучшения качества жизни, процессов адаптации и регуляции психосоматических расстройств.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях общества хирургов УР (2010, 2012); Всероссийской конференции с международным участием «Эфферентная терапия в клинике» (Ижевск; 2004); Всероссийской конференции посвященной 70 - летию В.Н.Чернышева «Прогрессивные технологии в хирургии» (Самара, 2008); Научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 75-летию кафедры общей хирургии ИГМА (Ижевск, 2010); межрегиональной

конференции «Бактериологическая служба в Удмуртии: итоги и перспективы» (Ижевск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов «Актуальные вопросы в гастроэнтерологии» (Нижний Новгород, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы экспериментальной и клинической эндокринологии» (Харьков, 2011); на пленарном заседании XI межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2011, 2012); Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры факультетской хирургии ИГМА (Ижевск, 2011).

Апробация диссертации проведена 16 мая 2013 года на заседании кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения РФ.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследования внедрены в колопроктологическом отделении Первой Республиканской клинической больницы УР, терапевтическом отделении МСЧ №3 г. Ижевска; в клинике госпитальной хирургии Самарского медицинского университета. Научные и практические разработки используются в учебном процессе Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 5 публикаций в журналах рекомендованных ВАК, получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, издано 2 учебно-методических пособия.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 64 рисунками, указатель литературы включает 168 источников из них 104 отечественных и 64 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Климентов, Михаил Николаевич

выводы

1. Особенностями язвенного колита и болезни Крона в Удмуртии являются: ежегодный прирост на 2-5%, увеличение пациентов молодого трудоспособного возраста, появление первого пик заболеваемости в возрасте 32,4±10,2 лет, второго пика заболеваемости в возрасте 60,6±8,4 лет.

2. Диагностический алгоритм с применением ультразвуковых методик позволяет быстро и точно верифицировать диагноз язвенного колита и болезнь Крона в 95% случаев.

3. Выполнение многоэтапных оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях толстой кишки позволил улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни. Показанием к плановым радикальным оперативным вмешательствам при воспалительных заболеваниях толстой кишки являются: гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы, высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия, длительность заболевания больше 10 лет, рак на фоне ЯК.

4. Комплексное лечение с применением дискретного плазмафереза и энтеральной цитокинотерапии оказывают иммунокоррегирующее влияние на все звенья иммунитета, снижает уровень ЦИК, не имеет цитокиновых реакций и побочных эффектов, улучшают результаты лечения, прогноз и качество жизни у больных язвенным колитом и болезнью Крона.

5. У пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона отмечаются выраженные нарушения психоэмоционального фона и высокий индекс коморбидности - 6,4±1,2. Для улучшения отдаленных результатов необходима адекватная комплексная реабилитация с последующей психотерапией и разработкой методов адаптации. Прогностическим критерием благоприятного послеоперационного периода является низкая степень коморбидной патологии. Больные с психологической дезадаптацией, высокими показателями личностной реактивной тревожности являются группой риска при проведении реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение препарата «Спленопид» и дискретного плазмафереза целесообразно при быстро прогрессирующем течении заболевания, развитии побочных реакций от применяемой терапии, наличии гормонозависимости.

2. Лабораторные и клинические критерии воспалительной реакции и иммунологической недостаточности позволяют прогнозировать состояние больных, оценить степень тяжести и назначить своевременную иммунокоррегирующую и детоксикационную терапию для профилактики послеоперационных осложнений и дальнейших рецидивов заболевания.

3. Энтеральная цитокинотерапия препаратом «Спленопид» с продлением на амбулаторном этапе лечения является наиболее щадящим и благоприятным в отношении цитокиновых реакций методом иммунокоррекции.

4. Показанием к плановым одно-и многоэтапным оперативным вмешательствам при язвенном колите является хроническое непрерывное течение заболевания, резистентные к лекарственным препаратам его формы, средняя и высокая и высокая степень дисплазии эпителия, длительность заболевания более 10 лет, малигнизация.

5. Для улучшения отдаленных результатов необходимо диспансерное наблюдение группы больных с язвенным колитом и болезнью Крона с коррекцией психоэмоционального состояния у психотерапевта и дальнейшей разработкой программ реабилитации и адаптации.

6. Проведение срочной диагностической ультрасонографии позволяют назначить раннее адекватное лечение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Климентов, Михаил Николаевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамов С.А. Эхографические критерии неспецифического язвенного колита у детей. В кн.: Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии. Вчера, сегодня, завтра. Нижний Новгород, 1999. - С. 13-14.

2. Айзенштейн, Ф.А. Опыт анализа летальных исходов / Ф.А. Айзенштейн,Т.В. Корженевский // Архив патологии. - 1992. - Т. 54, № 10. -С. 40-45.

3. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит, М: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 182с.

4. Александров В.Б., Юрков М.Ю. Место консервативного и хирургического методов в терапии неспецифического язвенного колита. Росс, гастроэнтерологический журнал, 2000, №1, С.82-85.

5. Аминев A.M. Руководство по проктологии. - Куйбышев: Кн. изд-во, 1971. -532с.

6. Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. — Тверь: ООО "Издательство «Триада», 2002. - 186с.

7. Белялов Ф.И. Двенадцать признаков коморбидности / Ф.И. Белялов // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике. Материалы Шмежрегион. конференции - Иркутск, 2009. С.47-52.

8. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: монография; изд. 7, перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. - 305с.

9. Байков А.И., И.И. Иванчук Оформление научной работы. Методические рекомендации и требования, Томск 1999. - 129с.

10. Благодарный Л.А., Кузьминов A.M., Абдулаев И.А. Применение радиоволновой хирургии при лечении неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Колопроктология. -М.: 2003, № 3(5), С. 13-17.

11. Бочков, Н.П. Генетические факторы хронизации заболеваний / Н.П. Бочков. -2008.-162с.

12. Булгаков A.B., Райнох Э.Н., Булгаков P.A. Новые аспекты хирургического лечения неспецифического язвенного колита. Здравоохр. Башкортостана, 1997, № 1 - 2, С. 59-66.

13. Васильев A.A. Клиника и хирургическое лечение неспецифического язвенного колита, М.: «Медицина», 1967. - 180с.

14. Васильченков A.B. Применение экстракорпорального подключения донорской селезенки свиньи и спленоперфузата в комплексном лечении хронических язв двенадцатиперстной кишки/ A.B. Васильченков. -Автореф. дис. канд.мед.наук. - М., 1996. - 18с.

15. Возможности УЗИ исследования неходжкинских лимфомах с поражением кишечника / В.И. Казакевич, JI.JI. Митина, Д.В. Сидоров, С.О. Степанов, А.О. Петров // Колопроктология. - М.-.2012. - С. 40-46.

16. Водилова О. В., МазанковаЛ. Н., Халиф И. Л. // Клинические варианты болезни Крона в детском возрасте. // Российский вестник перинаталогии ипедиатрии. - 2005,- № 4. - С. 14-18

17. Воробьев Г.И., Дульцев Ю.В., Зайцев В.Т. Организационные аспекты амбулаторной хирургической помощи проктологическим больным. Тез.докл. Всерос. конф. Актуальные проблемы проктологии СПб - 1993. -С.58

18. Воробьев Г.И., Дульцев Ю.В., Зайцев В.Г. Организационные аспекты неамбулаторной хирургической помощи проктологическим больным II Актуальные проблемы проктологии: Тез.докл. Всерос. конф. - СПб.,. Хирургическое лечение резистентных и осложненных форм неспецифического язвенного колита. // Тезисы докл. I съездаколопроктологов России. / Под ред. Акад. РАМН Г. И. Воробьева, чл.-корр.РАМН Г. П. Котельникова, проф. Б. Н. Жукова. - Самара: ГП «Перспектива» ;СамГМУ, 2003. - С. 444-447.

19. Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л,, Костенко Н.В., Бугон С.А. Опыт Государственного научного центра колопроктологии в хирургическом

лечении неспецифического язвенного колита. Росс.ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999.3, №3, С. 47-51.

20. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. - Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. 2008. - 170с.

21. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. - М.: Медицина, 1988. -459с.

22. Гребнев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). - М.: Медицина, 1994. -400с.

23. Григорьева Г. А., Мешалкина Н. Ю. Болезнь Крона. - М.: Медицина,2007. -140с.

24. Гридчик И.Е. Сравнительная характеристика некоторых видов анестезии при операциях на дистальном отделе прямой кишки и промежности: автореф. дисс... канд.мед.наук. - М.: 1985. - 20с.

25. Жуков Б.Н. Комплексное лечение больных с НЯК с применением ксеноспленотерапии / Б.Н. Жуков // Сборник «Неотложные состояния в хирургии». - Ижевск. - 2007. - С. 28-32.

26. Заривчацкий М.Ф., Стяжкина С.Н. Эфферентные методы в клинической практике. Пермь-Ижевск, 2009.- 259с.

27. Ивашкин В.Т. Выбор лекарственной терапии воспалительных заболеваний кишечника //Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. Т.7, №5. - С. 41-47.

28. Кабаков. А.Е. Эфферентная терапия и экстракорпоральная гемокоррекция в педиатрии: руководство для врачей/ А.Е. Кабаков, H.A. Кусельман, Е.В. Фисун. - М.:МИА, 2005. - 182с.

29. Кадурина Т.И., Горбунова В.П. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. "ЭЛБИ" 2009; - 214с.

30. Калинин. А.П.Плазмаферез в комплексном лечении аутоиммунных процессов и заболеваний, осложненных выраженной интоксикацией/ А.П. Калинин, И.И. Неймарк. - М.: ВНИИМИ, 1987. - 42с.

31. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. - Л: Медицина, 1980. - 274с.

32. Каншина O.A., Каншин H.H. Неспецифический язвенный колит у детей (и взрослых).: Биоинформсервис, Москва, 2002. - 182с.

33. Кашкин К.П., Караев З.О. - Иммунная реактивность организма и антибиотическая терапия. - Л., Медицина, 1984. - 200с.

34. Карпухин, О.Ю. Язвенный колит: результаты первичных оперативных вмешательств / О.Ю. Карпухин, Е.В. Можанов, С.Н. Коломенских, Ю.В. Аржанов // Практическая медицина - Казань, 2008. - С. 15-19.

35. Карпов В.В., Исламов В.Г. Оригинальные исследования. Статья -«Поражения кожи при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника». - Москва, 2010. - С. 165-167.

36. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для врача. СПб: ТОО Издательство «Гиппократ». 1998. — 156с.

37. Киркин Б.В. Лечебная тактика при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Авториф.....дисс. докт., Москва, 1990. - 35с

38. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей /Под редакцией Федорова В. Д., Воробьева Г. И., Ривкина В. Л. и др. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 240с.

39. Кондратенко П.Г., Губергриц Н.Б., Элин Ф.Э., Смирнов Н.Л. Клиническая колопроктология: руководство для врачей / П.Г.Кондратенко, Конович Е.А, Роль местного и системного иммунитета в этиопатогенезе и лечении деструктивных процессов толстой кишки. Автореф. дисс. докт., 1998. -30с.

40. Кондрашина Э.А. "Язвенный колит" - методическое пособие. Санкт-Петербург. 2011. -20с.

41. Коплатадзе А. М. Функция сфинктера прямой кишки при некоторых воспалительных заболеваниях тазовых органов: Автореф. дисс... канд. мед.наук. - Краснодар, 1968. -25с.

42. Красильников, Д.М. Уровень плазменного фибринонектина и токсических метаболитов у больных с острой толстокишечной непроходимостью на этапе раннего послеоперационного периода / Д.М. Красильников, A.B.

Пикуза, М.М. Миннуллин // Практическая медицина. - Казань, 2008. - №5. -С. 30-35.

43. Костенко Н. В. Хирургическая реабилитация больных неспецифическим язвенным колитом / Н.В. Костенко, Г.И. Воробьев, С.А. Сенашенко // III Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. -М., 2005. С. 46-48.

44. Костюченко A.JI. Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней) / A.JI. Костюсенко. - СПб.: Фолиант. 2003. - 180с.

45. Копейкин В.Н. Механизмы формирования с система лечения НЯК у детей: автореф. дисс... канд. мед.наук. - Н.Новгород, 1996. - 32с.

46. Лазебник Л.Б. Здоровье, болезнь и промежуточные состояния / Л.Б.Лазебник //Геронтология. - 2009. - №1. - С. 3-9.

47. Лебедев К. А. Иммунограмма в клинической практике/ К. А. Лебедев Пенякина И.Д. - М., 1990. - 182с.

48. Левитан М.Х. Иммунологические показатели у больных неспецифическим язвенным колитом / М.Х. Левитан, Б.П. Шадрин, И.Л. Халиф и др. // Клин.мед. -1978. - С. 94-98.

49. Левитан М.Х. Неспецифические колиты / М.Х. Левитан, В.Д. Федоров, Л.Л. Капуллер. - М., 1980. - 280с.

50. Маевская М.В. Гастроэнтерология, М., 1998 Мануйлов Б.М. - Некоторые механизмы защитного действия экстракорпорального подключения донорской селезенки при септических состояниях.// Актуальные вопросы хирургии. Тез.докл. 6-1 объединенной конференции молодых ученых и специалистов. - Тбилиси. -1985. - С.68.

51. Майнулов Б.М. Некоторые механизмы защитного действия экстракорпорального подключения донорской селезенки при септических состояниях.// Актуальные вопросы хирургии. Тез. Докл.6-1 объединенной конференции молодых ученых и специалистов. - Тбилиси. - 1990. - С.84.

52. Маят К.Е., Фомин O.A., Киркин Б.В. - Проблема хирургического лечения больных неспецифическим язвенным колитом. В кн.: Актуальные вопросы проктологии. Киев - Москва, 1989. - С. 6-7.

53. Макейкина М.А., Ливзан М.А. Генетические прогностические факторы течения неспецифического язвенного колита //Журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» - 2012. - №9(65) - С.133-136.

54. Мышкин К.И., Темников А.И., Решетов Г.Н., Гуров В.Н.,Разуваев А.Н. Основы колопроктологии I Под редакцией Г.И. Воробьева. - М.: МИА, 2006. С. 72-94.

55. Обухова Е.В. Клиническая активность спленопида у реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / Тезисы докл. X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2005. -С. 142-144.

56. Осипова В.В. Коморбидность мигрени: обзор литературы и подходы кизучению / В.В. Осипова, Т.Г. Вознесенская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - №3. - С. 158-164.

57. Останин А.А., Черных Е.Р. Цитокинотерапияронколейкином в комплексном лечении и профилактика хирургических инфекций. Пособие, СПб 2009. - 56с.

58. Останин А.А., Лепнина О.Ю., Тихонова М.А., Шевело Е.А. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойной хирургической патологией . Цитокины и воспаление.2002 №1. - С. 38-45.

59. Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия. Учебник для медицинских вузов (В 2-х тт.). — М., Медицина, 2001 (1-е изд.), 2005 (2-е изд.) -260с.

60. Пиксин И.Н. Квантные и эфферентные методы лечения в хирургии. -Москва. 2010.-245с.

61. Парфенов А.И. - Энтерология: руководство для врачей. - 2-е изд.,перераб. и доп.- М.:2009. - 880с.

62. Прозорова О.Н. Исследование качества жизни больных с болезнью Крона и ЯК /О.Н. Прозорова, Т.А. Прохорова, С.Н. Стяжкина // Материалы конференции молодых ученых. - Ижевск, 2013. - С. 112-113.

63. Проничев B.B, Варганов М.В., Стяжкнна С.Н. и др. Энтеральное питание: учебное пособие - Ижевск, 2012. - 30с.

64. Ривкин В.Л. К этиологии неспецифического язвенного колита. Межд. мед. журнал. 1998. №11-12.-С. 941

65. Румянцев В. Г., Щиголева Н. Е. Болезнь Крона в детском возрасте // Consiliummedicum. Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. - 2002. - Т. 04, №6. Болезни кишечника. - С. 156-160.

66. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. - М.: Медгиз, 1956. -392с.

67. Савельев B.C. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд // практическое руководство. -М., 2006. -168с.

68. Савельев B.C., Алекперова ТВ., Андрияшкин В.В. Флебология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 660с.

69. Санникова A.A., Чучкова H.H., Стяжкина С.Н. Иммуномодуляторы природного происхождения. - Екатеринбург, 2006, - 250с.

70. Санникова A.A. Современные иммуномодуляторы для клинического применения / A.A. Санникова, С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников. - Ижевск, 2004. -60с. Часть I

71. A.A. Санникова, С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, Е.В. Обухова. Современные иммуномодуляторы для клинического применения: Учебное пособие. Часть II, 2008: - 20с.

72. Семионкин Е.И. Колопроктология: учебное пособие / Е.И. Семионкин. -М: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2004. - 234 с.

73. Селезнева Т.Д. Заболевания кишечника // Москва, 2009. - 129с.

74. Ситников В.А., Стяжкина С.Н., Цыпин А.Б. Биотерапия в онкологии // Учебно-методическое пособие. - Ижевск, 2008. - 70 с.

75. Ситников В.А., ПушкаревВ.В., Чернышева Т.Е.Гемосорбция в комплексном лечении заболеваний печени. Эфферентная терапия - монография. Радел №2. Ижевск, 2009. С.48-56

76. Ситников В.А., Стяжкина С.Н, Санников П.Г. Плазмаферез в клинической практике: учебное пособие - Ижевск, 2011. - 40 с.

77. Смулевич Э.Б. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). Депрессии и коморбидные расстройства / А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, А.Ш. и др. - М., 1997. - С. 28-54.

78. СобенниковВ.С. Соматизация и психосоматические расстройства: монография / B.C. Собенников, Ф.И. Белялов - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010.-230 с.

79. Струков А.И., Серов В.В. - Патологическая анатомия. - 5-е изд., стер. -М.: Литтера, 2010.-848с.

80. Стяжкина С.Н., Заривчацкий М.Ф., Леднева A.B., Чернышева Т.Е. Эндотоксикоз в хирургии, гинекологии, эндокринологии. Ижевск. 2013. -154с.

81. Стяжкина С.Н., Чернышова Т.Е., Леднева A.B. Коморбидность в хирургической практике, LAPLambert. - 2012. -70с.

82. Сухоруков A.A. Результаты комплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом с применением ксеноспленотерапии: Автореф. дисс... канд. мед.наук. - Самара, 2007. - 22 с.

83. Трусов В.В., Терехов А.П. Гемосорбция в сочетании с плазмоферезом в комплексном лечении язвенного колита. Росс.ж. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 1995, №1, С. 68 — 72.

84. Турутин А.Д. Амбулаторные операции в колопроктологии (показания, техника, исходы, экономии, эффект): Автореф. дисс. канд. мед.наук. - М., 1999.-16 с.

85. Федоров В. Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. (ред) Клиническая оперативная колопроктология. //М. -1994. - 268с.

86. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., Медицина, 1984. - С.98-132.

87. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. (ред) Клиническая оперативная колопроктология. //М. - 1994. - 240с.

88. Филин В.А. Современные аспекты этиологии и патогенеза неспецифического язвенного колита / В.А. Филин, B.C. Салмова, Е.Е. Вартапетова // Педиатрия. -2000. -№6. - С. 95-99.

89. Хадиятов И.И. и др. Применение рентген-компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием для дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона. Казанский мед.ж., 1999, 80, №2, С. 123124.

90. Халиф И. JI. Использование специалистов в лечении неспецифического язвенного колита / И. JI. Халиф // Лечащий врач. -2000. -№5-6 С. 190-194

91. Хаитов P.M. Иммуномодуляторы: классификация и клиническое — применение / P.M. Хаитов, Пинегин Б.В.// Аллергология и иммунология. -2003.-Т. 4, №2-С. 65-66.

92. Халиф И.Л. Воспалительные заболевания кишечника: (Неспециф.язв.колит и болезнь Крона).Клиника, диагностика и лечение, М, 2004. - 188с.

93. Циммерман Я.С. О сущности понятия «дисбактериоз (дисбиоз) кишечника» и правомерности использования этого термина. Росс.журн. _гастроэнтерол.гепатол., колопроктол., 2000, №1. С. 81 - 84

94. Черных Е.Р., Останин A.A., Леплина О.Ю., Пальцев A.B.. Верещагин А.И. Интенсивная иммунотерапия в лечении хирургической инфекции". Сборник трудов.Ижевск, 1997.-С. 157-165.

95. Чучкова, H.H. Применение спленопида как иммуномодулятора природного происходждения / H.H. Чучкова, С.Н. Стяжкина, A.A. Санникова, В.А. Ситников. - Ижевск, 2007. - 234 с.

96. Чавпецов В.Д., Михайлов С.М. Методы оценки качества медицинской помощи и их информационные возможности. Материалы конф. Санкт-Петербург, 2006. - С. 182-184.

97. Шифрин О.С. Болезнь Крона: особенности патогенеза, клиники и лечения. / О.С. Шифрин // Consiliummedicum. -2001. -№6. - С. 261-266.

98. Шифрин О.С. Современные подходы к лечению больных язвенным колитом / O.e. Шифрин. 2001. -С. 46-48.

99. Шумаков В.И., Цыпин А.Б., Сафаров С.Ю. - Бактериологическая и фагоцитарная характеристика больных с гнойно-септическими заболеваниями после экстракорпорального подключения донорской селезенки.// Трансплантация и искусственные органы: Труды НИИиИоМз СССР.-М., 1994. -С.5-7.

100. Юдин И.Ю., Неспецифический язвенный колит. М., 1968. - 68с.

101. Юсков В.Н. Хирургия в вопросах и ответах.- Учебное пособие, 2007 г. 90с

102. Юхвидова Ж.М. - Роль салофалька в комплексной терапии неспецифического язвенного колита. Росс, гастроэнтерол. ж., 2000, №1, С. 78-82.

103. Юхтин В. И. Хирургия ободочной кишки. - М.: Медицина, 1988. - 320 с.

104. Эльштейн, Н.В. Современные терапевтические больные: общиеклинические особенности [Электронный ресурс] / Н. В. Эльштейн // Русский медицинский журнал. - 1997. — Т 5, № 6. - Режим доступа:Ьир. V/www.rrnj ,ru/articles_2575 .htm.

105. Abcarion H, Alexander-Williams ]., Christiansen J. et al. Benign anorectal disease: definition, characterization, and analisis of treatment/I Am.J. Gastroenterology. 1994. Vol. 89. № 8.Suppl. 1.S182-S193.

106. Acheson E.D., Treulove S.C. Earty weaning in the etiology of ulcerative colitis: a study of feeding in infaney in case and contrae. Brit med. 1961. V2. P. 929933.

107. A Need to Study the Immune Status of Frail Older Adults / S.C. Castle et al // Immunity & Ageing. - 2006.

108. Assessing enablement in clinical practice: a systematic review of available instruments / C. Hudon et al // J EvalClinPract. 2010; 16(6): 1301-1308. [Электронный ресурс]. Режим

дocтyпa:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20727059.

109. At the interface of community and healthcare systems: a longitudinal cohort study on evolving health and the impact of primary healthcare from the patient's perspective. / J. Haggerty et al // BMC Health Services Research 2010; 10: 258.

[Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/10/258.

110. Aylett SS. Treatments of ulcerative colitis / Brit Surg. 1970 - v.57. - P. 812-813.

111.Beighton P, De Paepe A, Steinmann В, et al. Ehlers-Danlossyndromes:-HenRevised nosology, Villefranche, 1997. Am J Med Gen 1998; 77(1): 31-7.

112. Braithwaite, R.S. A Framework for Tailoring Clinical Guidelines to Comorbidity at the Point of Care / R.S. Braithwaite, J. Concato, C.C. Chang et al // Arch Intern Med. -2007. - 167(21). - P. 2361-2365.

113.Campieri M, Gionchetti P, Belluzzi A, Brignola C, Torresan F, TampieriM, Iannone P, Miglioli M, Barbara L. 5-Aminosalicylic acid suppositories in the management of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 1989;32(5):398-399.

114. Caring for Body and Soul: The Importance of Recognizing and ManagingPsychological Distress in Persons with Multimorbidity / M. Fortin et al // bit'l JPsychiatryinMedicine 2007; 37: 1-9. [Электронныйресурс] Peжимдocтyпa:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=S howDetailView&TermToSearch=17645193&ordinalpos=l&itool=EntrezSystem 2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum.

115. Charlson, M.E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales et al // J Chron Dis. - 1987. - 40 (5). - P. 373-383.

116. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40 (5): 373-383.

117. Cohen RD, Woseth DM, Thisted RA, Hanauer SB.A meta-analysis and overview of the literature on treatment options for left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis.Am J Gastroenterol 2000;

118. Comorbidity and glycemia control among patients with type 2 diabetes inprimary care [Электронныйресурс] / С. Hudon et al ft Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. - 2008. - Vol. 1. - P. 33-37. -Режимдоступа: http://www.dovepress.com/comorbidity-and-glycemia-control-

among-patients-with-type-2-diabetes-i-peer-reviewed-article-DMSOTT-MVP (05.11.2010).

119. CorefitzB.J.,Wisch N. Longterm therapy of ulceration colitis with G-mercaptopurine: A. Personal Series. Am. J. Digest. Dis., 1972,17,2, p.

120. Cormann MX. Colon and rectal surgery: Fourth Edition. Philadelphia. - NY:Lip-pincott- Raven, 2004. - 1423 p.

121. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD (2000). «Regional ileitis: apathologic and clinical entity. 1932». Mt. Sinai J. Med. 67 (3): 263-8.

122. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD (2000). «Regional ileitis: pathologic and clinical entity. 1932». Mt. Sinai J. Med. 67 (3): 263-8.

123. Cremers M.I. A comparative study of two methods of colonic cleansing before colonoscopy / Hepatogastronterology, 2009. - 56 (93). P. 989-991.

124. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G., et al. How to measure iiomorbidity: a critical review of available methods. J Clin Epidmiol.2003;56:221-

125. ll.Silberstein S.D. Headache in clinical practice.

126. Dobranici, L. / L. Dobranici, C. Tudose // The assessment of medicalcomorbidity in the elderlypatientswhith dementia. PeacHM^ocTyna: http://www.e- psihiatrie.ro/media/Revista/2_2010/3 .Art.sint.l

127. Gazit Y, Nahir M, Grahame R, Jacob G. Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome. Am J Med 2003; 15: 33-40.

128. Goadsby P.J. (eds). ISIS. Medical Media 1998; 213. 12.VanWeel C, Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet 2006; 367: 550551.

129. GoligherJ.C Surgery of the anus, rectum and colon. - London: Bailliere Tindall,-1980.106 p.

130. Grahame R, Bird HA, Child A. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J Rheumat 2000; 27(7): 1777-9.

131. Green JR, Lobo A J, Holds worth CD, Leicester RJ, Gibson J A, Kerr GD, Hodgson HJ, Parkins KJ, Taylor MD.Gastroenterology. 1998

132. Enablement in health care context: a concept analysis. / C. Hudon et al //. J EvalClinPract. 2010 Sep 2. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20825534

133. Evaluation of Charlson's comorbidity index in elderly living in nursinghomes. / F. Buntinx et al // J ClinEpidemiol 2002; 55: 1144-7. [Электронныйресурс] Peжимдocтyпa:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12507679?dopt=Abstract Plus.

134. Future of Multimorbidity research: How Should Understanding ofMultimorbidity Inform Health System Design? / Boyd CM, Fortin M. // Public Health Reviews2010;32. [Электронныйресурс]. Режим flocTyna:http://www.publichealthreviews.eu/upload/pdf_files/8/Boyd_forwebsit e.pdf.

135. Hall, S.F. A user's guide to selecting a comorbidity index for clinical research / S.F. Hall // J. of clinical epidemiology. - 2006. - № 59. - P. 849-855.

136. How to measure comorbidity: a critical review of available methods [Электронныйресурс] / V. de Groot ab et al - Режимдступа: http://www.jclinepi.com/article/S0895-4356%2802%2900585-l/abstract (05.11.2010).

137. http ://surgervzone .net/info/informaciYa-po-koloproktologii/diagnostika-bolezni-krona.html - 2012

138. http://www.doctor-zagriadskiv.ru/anatomv rectum/

139. http://www.proctolog.ru/diseases21 crohn.htm/ — 2012

140. Kelly C.P. Clostridium difficile infection / Annu Rev Med. 2009. - 375-390.

141. Kim S.W. Pseudomonas aeruginosa as a potencial cause of antidiotic-associated diarrhea / J Korean Med Sei. - 2001. - 742-744.

142. Kujper E.J. Emergence of Clostridium difficile-associated in North America and Europe / Clin Microbiol Infect. - 2006. - 12 suspl. 2-18.

143. Lamontagne F. Impact of emergency colectomy on survival of patients with fulminant Clostridium difficile colitis during an epidemic caused by a hypervirulent strain / Ann Surg. - 2007. - 245; 267-272.

144. Lawrence S.L. Contemporary management of Clostridium difficile-associated disease / Gastrointerol Endoscopy News Spec Ed. 2007 - 35-40.

145. Levine J. Candida-associated diarrhea: a syndrome in search of credibility / Clin Infect Dis. 1995-881-886.

146. Lichtenstein G.R. Review article: Bowel preparation for colonoscopy - the importance of adequate hydration / Alimentaty and pharmacology therapy, 2007. - 26(5). - p. 633-641.

147. Lockhart-Mummery H.E., Morson B.C. Crohn's disease (regional colitis) of the large intestine and it's disfunction from ulcerative colitis. Gut, 1960, v. 1, p.

148. Marginal impact of psychosocial factors on multimorbidity: results of anexplorative nested case-control study / Van den Akker et al // SocSci Med2000;50:1679-93.[Электронный ресурс]. Режим

flocTyna:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/107959737doptFAbstractPlus.

149. Marti, S. Body weight and comorbidity predict mortality in COPD patients treated with oxygen therapy / S. Marti, X. Munoz, J. Rios et al // EurRespir J. -2006. -27(4).-P. 689-690.

150. McCormack M, Briggs J, Hakim A, Grahame R. Joint laxity and the benign Joint Hypermobility Syndrome in Students and professional Ballet Dancers. J Rheumatol 2004;31:173-8.

151. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases [Электронныйресурс] / Van Den Akker M. et al. - 1998. - Режимдоступа: http://www.scientificcommons.org/46476269 (05.11.2010).

152. Pare Y. Surgery for ulcerative colitis. - Dis. Colon. Rectum. - 1999 - v.42. -№3. 299-306.

153. Predicting declines in physical function in persons with multiple chronic medical conditions: what we can learn from the medical problem list / E.A. Bayliss et al // Health Qual Life Outcomes 2004. [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.hqlo.eom/content/2/l/47.

154. Parente F., Marino B. Bowel preparation before colonoscopy in the era of mass screening for colorectal cancer: a practical approach / Digestive and liver diseases. 2009. 41(2). P. 87-95.

155. Prevalence estimates of multimorbidity: a comparative study of two sources / M. Fortin et al // J BMC Health Serv Res. 2010 May 6; 10: 111. [Электронныйресурс].Режимдоступа: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/10/11 1.

156. Prevalence of Multimorbidity Among Adults Seen in Family Practice [Электронныйресурс] / M. Fortin et al //Annals of Family medicine. - 2005. -Vol. 3, № 3. - P. 223-228. Peжимдocтyпa:http://www.drmed.org/javne_datoteke/novice/datoteke/444-PrevalencecofcMultimorbiditycAmongcAdults.pdf (05.11.2010).

157. Reilly T. Reasons for poor colonic preparation with inpatient / Gastroenterology Nurs. 2004. - 27(3). P. 115-117.

158. Rex D.K., Vanner S.J. Colon cleansing before colonoscopy: does oral sodium phosphate solution still make sense? Canadian Journal of gastroenterology. 2009. 23(3). P. 210-4.

159. Segura J.M., Molina E., Herrera A. Hidrocolonic ultrasonography in the detection of tomoral processes in the inferior gastrointestinal tract. Rev Esp Enferm Dig. 1998. Nov. 90(11), p. 779-87.

160. Silberstein, S.D. Headache in clinical practice / S.D. Silberstein, R.B. Lipton, P.J. Goadsby // ISIS. Medical Media, 1998. - 213 p.

161. Sin, D.D. Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor forMorbidity and Mortality / D.D. Sin, S.F.P. Man // Proc Am Thorac Soc. - 2005. - № 2. - P. 8-11.

162. Single-risk-factor interventions to promote physical activity among patientswith chronic diseases in primary care: a systematic review. / Hudon C. et al // Can Fam Physician. - 2008; 54: 1130-1137. [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.cfp.ca/content/54/8/1 130.full.

163. Subjective assessments of comorbidity correlate with quality of life health — "'outcomes: initial validation of a comorbidity assessment instrument / E.A. Bayliss et al // Health Qual Life Outcomes 2005. [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 1208932/?tool=pubmed.

164. The electronic Cumulative Illness Rating Scale: a reliable and valid tool to assess multi-morbidity in primary care / M. Fortin et al // J EvalClinPract. 2010 Jun 25. [Электронный ресурс]. Режим

flocTyna:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20586841.

165. The language of polypathology [Электронныйресурс] // Observatory of Innovative Practices for Complex Chronic Diseases Management. -Режимдоступа:

http://www.opimec.Org/equipos/Definicion_Fragilidad_pluripatologia_compleji dad/documentos/877 (21.10.2010).

166. Van Weel C. Comorbidity and guidelines: conflicting interests / Van Weel C., F.G. Schellevis // Lancet. - 2006. - 367 - P. 550-551.

167. What makes primary care effective for people in poverty living with multiple chronic conditions?: study protocol. / Loignon C. et al // BMC Health Services Research 2010, 10: 320. [Электронныйресурс] .Режимдоступа: www.biomedcentral.com/1472-6963/10/320.

168. Warny M., Pepin J, Fang A., e.a. Toxin production by an emerging strain of

Clostridium difficile associated with outbreaks of severe diseases in North America

and Europe. Lancet 2005; 366: 1079-1084