Бесцитокиновая мобилизация стволовых гемопоэтических клеток у больных раком молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Перадзе, Николай Арчилович

• Перадзе, Николай Арчилович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Перадзе, Николай Арчилович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Состояние исходного гемопоэза (steady state)

Глава 4. Уровни CD34+ клеток в крови как отражение мобилизационной эффективности химиотерапии.

Глава 5. Стимуляция гемопоэза и контаминация кроветворной ткани опухолевыми клетками

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Бесцитокиновая мобилизация стволовых гемопоэтических клеток у больных раком молочной железы»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) в России, как и в большинстве стран мира, продолжает расти. За период с 1980 по 1999пт==р показатели заболеваемости повысились почти на 70% - с 22,6 до 38,3 на 100£j^; тыс. населения. По данным на 1999 г. абсолютное число заболевших РМЖ в России увеличилось до 44,5 тыс. женщин, составив 19^lo от общего числа злокачественных новообразований. [ 1 ] ^

В последние годы у онкологических больных весьма

111 С rJl ^^ распространенным методом лечения стала высокодозная химиотерапия (ВХТ) с трансплантацией аутологичных периферических стволовых гемопоэтических клеток (ПСГК). Этот метод широко применяется как при онкогематологической патологии (лимфомы), так и при солидных опухолях. По данным ежегодных обобщенных отчетов Европейских трансплантационных центров (1999г.), из числа солидных опухолей высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией периферичкских стволовых гемопоэтических клеток наиболее часто используется при раке молочной железы. [16]

Здесь следует подчеркнуть два важных момента: результативность метода в сравнении с традиционно-применяемыми и причины, которые могут обусловливать в ряде случаев относительную неэффективность высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных ПСГК. Под относительной неэффективностью мы в данном случае понимаем отсутствие удлинения периода безрецидивной выживаемости (disease-free survival).

После проведения больным высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных ПСГК, без знания причин возникновения рецидивов рака молочной железы, фактически очень сложно оценивать и результативность данного метода лечения, даже в условиях проведения рандомизированных исследований.

Для трансплантации периферических стволовых клеток необходима заготовка цитоконцентрата, содержащего определенное количество CD34+ клеток, что обеспечивает успешное, стойкое и продолжительное восстановление гемопоэза после ВХТ. В норме количество циркулирующих стволовых клеток в периферической крови крайне низкое. Важнейшим этапом для аутотрансплантации ПСГК является их мобилизация. Существует несколько методов мобилизации стволовых гемопоэтических клеток: с использованием химиотерапии в комбинации с колониестимулирующими факторами роста или отдельно, а также с использованием только колониестимулирующих факторов роста. [9]

Как известно, даже в начальной стадии рака молочной железы болезнь не может считаться локальной, и микрометастазы обнаруживаются в костном мозге и периферической крови чувствительными иммуноцитологическими и/или иммуноцитофлуориметрическими методами с использованием специфичных для эпителиальных клеток моноклональных антител (МКА). Одной из причин прогрессирования заболевания (рецидивы, метастазы, развивающиеся у больных раком молочной железы спустя тот или иной период времени после высокодозной химиотерапии) может явиться контаминация опухолевыми клетками аутотрансплантата, который используется для восстановления гемопоэза после ВХТ.

В периферическом русле циркулируют и, возможно, мобилизуются вместе со стволовыми клетками и опухолевые клетки, которые при цитаферезе, без дополнительной очистки попадают в аутотрансплантат. Введение больным собственных живых опухолевых клеток в процессе проведения аутологичной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток может являться одной из причин дальнейшего прогрессирования рака молочной железы. Также отмечено, что при применении колониестимулирующих факторов (КСФ) для мобилизации ПСГК, повышается вероятность контаминации опухолевыми клетками цитоконцентрата - мобилизация опухолевых клеток. [77] Подобные механизмы развития метастазов после высокодозной химиотерапии, мобилизации стволовых и опухолевых клеток широко обсуждаются в литературе [10,11] и, следовательно, поиск ответа на вопрос о получении материала для аутотрансплантации CD34+ клеток, без контаминации клетками рака молочной железы, является весьма актуальной для онкологии проблемой. Важное и, возможно, первостепенное значение, имеет решение данного вопроса у больных с распространенными формами рака молочной железы, то есть у тех пациенток, для которых проведение лечения, включающего высокодозную химиотерапию с трансплантацией аутологичных стволовых гемопоэтических клеток, может явиться методом выбора.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценка мобилизации периферических стволовых гемопоэтических клеток без применения колониестимулирующих факторов, и оценка уровня контаминации образцов периферической крови клетками рака молочной железы после проведения программных (неоадъювантных) режимов химиотерапии.

ЗАДАЧИ:

1. Показать возможность мобилизации периферических стволовых гемопоэтических клеток после программных режимов химиотерапии без применения колониестимулирующих факторов.

2. Определить наиболее оптимальное время сбора периферических стволовых гемопоэтических клеток, опираясь на количественное определение CD34+ клеток в периферической крови и динамику подъема уровня лейкоцитов после химиотерапии.

3. Исследовать динамику содержания опухолевых клеток в периферической крови больных распространенными формами рака молочной железы после неоадъювантной химиотерапии.

4. Определить оптимальные сроки сбора периферических стволовых гемопоэтических клеток с точки зрения контаминации лейкоконцентрата клетками опухоли.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Использование стандартных, программных режимов химиотерапии в качестве мобилизации периферических стволовых гемопоэтических клеток, без применения колониестимулирующих факторов, расширяет возможность проведения ВХТ с аутотрансплантацией у больных распространенными формами рака молочной железы. Соотношение степени контаминации периферической крови опухолевыми клетками и мобилизационного эффекта стандартных режимов химиотерапии, позволило определить оптимальные сроки сбора периферических стволовых гемопоэтических клеток - при максимальной концентрации стволовых клеток и минимальном содержании опухолевых клеток в циркуляции после химиотерапии. Оценка субпопуляций CD34+ клеток позволила выявить качественный состав периферических стволовых гемопоэтических клеток с точки зрения мобилизации в периферическую кровь наиболее ранних клеток предшественниц гемопоэза.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате проведения работы установлена мобилизационная эффективность стандартных химиотерапевтических режимов без применения КСФ. Тем самым стандартное лечение может быть использовано как один из этапов ВХТ, в данном случае этап мобилизации стволовых клеток. Мобилизация стволовых клеток без применения КСФ ощутимо снизила себестоимость в целом дорогостоящего процесса ВХТ. Оценена динамика периферических стволовых гемопоэтических клеток, лейкоцитов и опухолевых клеток в периферической крови после проведения химиотерапии, что позволило определить оптимальное время сбора материала аутологичной трансплантации для поддержки кроветворения после высокодозной химиотерапии у больных распространенными формами рака молочной железы.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Перадзе, Николай Арчилович

ВЫВОДЫ

1. Спокойное состояние кроветворения у больных раком молочной железы характеризуется широким диапазоном концентраций CD34+ клеток (0-5 на мкл периферической крови, медиана - 0,9). У 83% больных в периферическом русле присутствует не более 2 CD34+ кл/мкл периферической крови.

2. Средний процент CD34+ клеток среди лимфоцитов в спокойном состоянии кроветворения составляет 0.12%±0.05% (медиана - 0,03%). Средний процент CD34+ клеток среди лейкоцитов - 0.025±0.013% (медиана -0,004%)

3. Воздействие химиотерапевтических режимов (схема CAF и ее модификации) способно мобилизовывать CD34+ клетки в периферическую кровь без дополнительного введения ростовых кроветворных факторов.

4. Мобилизация ПСГК определяется по повышению уровней CD34+ клеток в периферическом русле: более 0.3% CD34+ лейкоцитов и 10 и более СБ34+клеток на мкл периферической крови.

5. Достаточные для трансплантации уровни ПСГК отмечаются у 16 больных раком молочной железы после однодневного введения химиотерапии по схеме CAF.

6. Высокие уровни CD34+ клеток могут сохраняться в течение нескольких дней (3-4 дня), что позволяет провести последовательные цитаферезы, сборы ПСГК и набрать материал для полноценной поддержки кроветворения на фоне высокодозной химиотерапии.

7. Пик уровней ПСГК приходится на 12 - 14 дни (включительно) от момента введения химиопрепаратов и совпадает с началом восстановления числа лейкоцитов крови (выход из надира).

8. На фоне введения химиопрепаратов по схеме CAF у больных раком молочной железы отмечена циркуляция в периферическом русле незначительного количества опухолевых клеток (KL-1+клеток, менее 10/млн лейкоцитов). Минимальное количество опухолевых или их отсутствие наблюдается в период с 12 по 14 дни после химиотерапии по схеме FAC. 9. Сроки с 12 по 14 день характеризуются минимальным количеством метатастатических опухолевых клеток или их отсутствием, что позволяет считать данный период оптимальным для сбора материала аутологичной трансплантации для поддержки кроветворения у больных раком молочной железы после стимуляции кроветворения химиотерапевтическими препаратами без дополнительного применения ростовых факторов.

4 «

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В настоящее время у больных с распространенными формами рака молочной железы, с ожидаемым негативным прогнозом после стандартного лечения, все чаще обсуждается возможность использования высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией ПСГК или КМ. Рандомизированные исследования не подтвердили достоверной клинической значимости использования высокодозной химиотерапии при раке молочной железы различных стадий. Возобновление болезни у больных, получивших ВХТ также как и у больных в группе сравнения (не получавших ВХТ) заключалось в возникновении отдаленных гематогенных метастазов (кости, печень, легкие, гловной мозг). Если предполагать в качестве основного назначения ВХТ, эрадикацию всех опухолевых элементов в организме больного, в том числе и метастатических клеток, существующих на момент операции, то подобные результаты представляются трудно объяснимыми.

Вместе с тем существует и другая причина прогрессирования рака молочной железы после ВХТ. Дело в том, что в ходе представленных рандомизированных исследований в процессе трансплантации ПСГК больным после проведения ВХТ, не учитывается факт возможной контаминации трансплантируемого материала опухолевыми клетками. Соответственно, очистка трансплантируемого лейкоконцентрата от опухолевых клеток не проводилась. Этот факт, как одна из возможных причин прогрессирования, никак нельзя сбрасывать со счетов, так как даже у больных начальными стадиями рака молочной железы (ГИа), в большом проценте случаев (до 25%), циркулирующие опухолевые клетки обнаруживаются в периферической крови и/или костном мозге. Более того, целым рядом работ доказано, что примерно у 25% больных, у которых опухолевые клетки отсутствуют в периферической крови, их появление становится возможным после мобилизации ПСГК с использованием КСФ. Таким образом, можно предположить, что у значительной части больных раком молочной железы (до 50%, точные данные не известны), которые подверглись ВХТ с аутотрансплантацией ПСГК, в процессе этого лечебного мероприятия и проведения заместительной/восстановительной терапии стволовыми клетками, вводились также и опухолевые клетки. Вероятность того, что именно эти клетки явились источником возобновления болезни, крайне велика.

В последнее время ПСГК вытесняет КМ как источник гематологической поддержки для трансплантации после высокодозной химиотерапии. В результате трансплантации мобилизованных ПСГК пациентам с аплазией костного мозга восстановление гемопоэза наступает более быстро, чем при трансплантации костного мозга. Также процедура сбора ПСГК в отличие от сбора КМ не столь травматична, не требует общей анестезии и длительного пребывания пациента в стационаре, следовательно, уменьшая затраты.

Циркуляция стволовых клеток в периферической крови в норме (то есть при спокойном состоянии гемопоэза) незначительна.

Мобилизация ПСГК в периферическую кровь значительно улучшила эффективность их сбора, хотя механизмы, вовлеченные в процесс мобилизации, до конца не ясны. [84]

Чувствительными иммунологическими методами, в 60% - 80% аспиратов костного мозга и в 10% — 80% цитоконцентратов периферических стволовых гемопоэтических клеток обнаруживаются опухолевые клетки у больных IV стадией рака молочной железы. Микрометастазы, присутствующие в аспиратах костного мозга и цитоконцентратах ПСГК больных раком молочной железы могут повышать риск возникновения рецидива или дальнейшей генерализации процесса.

Возможно, контаминация цитоконцентрата ПСГК опухолевыми клетками, напрямую способствует возникновению рецидивов и дальнейшей диссеминации процесса у больных раком молочной железы после высокодозной химиотерапии. [80]

В своем исследовании Pedrazzoli с соавт. описали случай, когда у больной раком молочной железы выявлено дальнейшее распространение процесса вскоре после высокодозной химиотерапии. В материале для аутотрансплантации данной пациентки обнаруживались опухолевые клетки. [81]

В исследовании Sharp с соавт. в течение 10 — 28 месяцев наблюдения лишь одна больная осталась в живых, из 6-ти, которым трансплантирован материал, содержащий опухолевые клетки, тогда как из 8-и больных, получивших свободные от клеток рака молочной железы трансплантаты, выжило 7. [82]

ПСГК могут быть собраны в фазе восстановления гемопоэза после миелосупрессивной химиотерапии, после назначения колоние-стимулирующих факторов или после химиотерапии + КСФ.

Развитие метода высокодозной химиотерапии при раке молочной железы прошло ряд этапов. Первоначально, одним из подходов, явилась собственно высокодозная химиотерапия, с которой начиналось лечение. Впоследствии, ВХТ предшествовала так называемая индукционная химиотерапия, направленная на уменьшение массы первичной опухоли, которая, по сути, соответствует неоадьювантной химиотерапии. Ранее индукционная химиотерапия применялась в монорежиме, однако показано, что комбинация нескольких химиотерапевтических агентов более эффективна. На сегодняшний день для мобилизации ПСГК наиболее часто используется химиотерапия с последующим назначением колониестимулирующих факторов.

В процессе мобилизации ПСГК с использованием КСФ, опухолевые клетки также могут попадать в периферическое русло, а затем и в продукт цитафереза — материал для аутотрансплантации [77], что в свою очередь может привести, как отмечено выше, к рецидиву и дальнейшему распространению болезни.

Все вышесказаноое натолкнуло нас на мысль об использовании стандартных неоадьювантных режимов химиотерапии, применяемых при распространенных формах рака молочной железы (следует отметить, что данные больные являются потенциальными кандидатами на ВХТ) для мобилизации ПСГК, причем без применения колониестимулирующих факторов. Возможность мобилизации ПСГК без КСФ обсуждался в литературе и ранее.

В нашем исследовании мы оценили мобилизационную эффективность стандартных неоадьювантных режимов химиотерапии.

ПСГК могут быть собраны в процессе стандартного неоадьювантного лечения - больные получают адекватную противоопухолевую терапию без использования цитокинов, соответственно уменьшается риск мобилизации опухолевых клеток, не требуются затраты на дорогостоящие колониестимулирующие факторы.

Так же, как показали наши исследования, при химиотерапевтической мобилизации происходит выброс наиболее ранних клеток-предшественниц гемопоэза (истинных стволовых клеток), способных восстанавливать все ростки кроветворения. Можно сказать, что в ряде случаев, при относительно невысоком количестве стволовых клеток, их качественный состав указывает на возможность полноценного восстановления гемопоэза.

Феномен выброса наиболее ранних стволовых клеток под влиянием химиотерапевтической мобилизации, в сравнении с миелоидно-коммитированными стволовыми клетками, полученными после назначения колониестимулирующих факторов, возможно, объясняется тем, что рецептроы КСФ экспрессируются на достаточно поздних этапах гемопоэтической дифференцировки и отсутствуют в истинных стволовых клетках. Здесь же, затрагивая вопрос о качественном составе трансплантационного материала и, в общем, о стволовых клетках, следует отметить, что материал, получаемый при лейкаферезе, представляет собой коктейль, состоящий из стволовых клеток находящихся на разных стадиях дифференцировки и развития.

В нашем исследовании показано, что пик выброса ПСГК приходится на 12-14 дни после проведения химиотерапии и выражается в проценте CD34+ лейкоцитов и абсолютном количестве CD34+ клеток на мкл периферической крови. Средний процент CD34+ лейкоцитов составил 0,303±0,03, а абсолютное количество CD34+ клеток составило 8,19±1,98 на мкл периферической крови. При сравнении с данными литературы и опытом трансплантаций в РОНЦ, данные показатели могут быть достаточны для проведения адекватного сбора ПСГК для последующей трансплантации. Следует отметить, что мобилизирующий эффект может сохраняться в течение нескольких дней, что позволяет провести последовательные сборы ПСГК. Также отмечено, что мобилизирующий эффект присутствует и после проведения повторных курсов химиотерапии, хотя степень его выраженности сравнительно невелика.

При исследовании опухолевых клеток, в ряде случаев, нами выявлено их присутствие в периферической крови спустя 8-12 дней после проведения химиотерапии, однако признаков мобилизации опухолевых клеток, не было: их количество не нарастало, напротив, снижалось, они не появлялись у тех больных, у которых первоначально (до химиотерапии) их не было. Важно отметить тенденцию к уменьшению количества опухолевых клеток в периферической крови по мере возрастания срока от проведения химиотерапии, а также после проведения последующих курсов. Данная ситуация возможно свидетельствует об эффективности проводимой химиотерапии.

В качестве заключения можно сказать, что использование стандартных режимов неоадьювантной химиотерапии при распространенных формах рака молочной железы обеспечивает адекватный противоопухолевый эффект, позволяет мобилизовать необходимое количество стволовых клеток для подготовки трансплантационного материала, без дополнительных затрат на содержание пациента в клинике и медикаменты для него, а также уменьшает риск опухолевой контаминации цитоконцентрата и возникновения рецидива заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Перадзе, Николай Арчилович, 2004 год

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. «Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ». М., 2001

2. Птушкин В.В., Селидовкин Г.Д., «Методические аспекты получения гемопоэтического трансплантационного материала из костного мозга и периферической крови». Трансплантация органов, 1995г.

3. Селидовкин Г.Д., Баранов А.Е., Евсеева Л.В. «Получение костномозговой взвеси для трансплантации». Гематология и трансфузиология 1991г., т.36, №12,32-34

4. Селидовкин Г.Д., Чимишкян К.Л., Птушкин В.В., «Трансплантация аутологичных клеток предшественников гемопоэза из периферической крови у онкологических больных» Трансплантология и искусственные органы, 1994г., №1,45-49.

5. Трапезников Н.Н., Чимишкян К.Л., Птушкин В.В., «Трансплантация костного мозга в онкологии». Трансплантология и искусственные органы, 1995г., №2, 40-46.

6. Чертков И.Л. «Нормальное кроветворение: стволовая кроветворная клетка». Гематология и трансфузиология 1993г., №3, 3-10.

7. Maximov A, "Der Lymfozyt als gemeinsame Stammzelle der verschiedenen Blutelemente in der embryonalen Entwicklung und im postfetalen Leben der Saugetiere". Folia Hematol. (Leipzig) 1909; 8: 125-141.

8. Kessinger A, Sharp JG, "The whys and how's of hematopoietic progenitor and stem cell mobilization" Bone Marrow Transplant. 2003; 31: 319-329.lO.Muller P, Hempel D, Oruzio D, Ehnle S, Kolloch K, Schlimok G.

9. Peters W, Dansey R, Klein J, Baynes R, "High-Dose Chemotherapy and Peripheral Blood Progenitor Cell Transplantation in the Treatment of Breast Cancer" The Oncologist 2000; 5:1-13.

10. Rodenhuis S. The Status of High-Dose Chemotherapy in Breast Cancer The Oncologist 2000;5:369-375

11. Antman K., "A critique of the eleven randomised trials of high-dose chemotherapy for breast cancer" European Journal of Cancer 2001 (37), 173-179.

12. Demirer Т., Bensinger W.I., Buckner C.D., "Peripheral blood stem cell mobilization for high-dose chemotherapy" J Hematother 1999 Apr; 8(2): 103-113.

13. Gratwohl A., Passweg J., Baldomero H., Hermans J., "Blood and marrow transplantation activity in Europe" Bone Marrow transplantation. 1999, 24, 231-245.

14. Demirer T. et al, EBMT Solid Tumor Working Party and Registry 2001 report.

15. Micklem H.S., Anderson N., Ross R.: „Limited potential of circulating hemopoietic stem cells" Nature 256:41,1975

16. Goodman J., Hodgson F.: "Evidence for stem cells in the pripheral blood of mice." Blood 19; 702-715,1962.

17. Cavins J., Scheer S., Thomas E., et al: "The recovery of lethally irradiated dogs given infusions of autologous leukocytes preserved at -80° C." Blood 23: 38-42,1964.

18. Debelak-Fehir K.M., Epstein R.B., „Restoration of hematopoiesis in dogs by infusion of cryopreserved autologous peripheral white cells following busulfan-cyclophosphamide treatment" Transplantation 20:63, 1975.

19. McCredieB., Freireich E.J., Hersh E.M., Curtis J.E., Kaizer H., Anderson K.: "Early bone marrow recowery after chemotherapy following the transfusion of peripheral blood leukocytes in identical twins" Proc Am Assoc Cancer Res 2:11,1970.

20. Valdimarsson H., Holt Pj.L., Moss P.D., Hobbs J.R., "Treatment of chronic mucocutaneous candidiasis with leucocytes from HL-A compatible sibling" Lancet 1:469,1972.

21. Abrams RA, McCormack K, Bowles C, Deisseroth AB: "Cyclophosphamide treatment expands the circulating hematopoietic stem cell pool in dogs". J Clin Invest 67:1392-1399,1981

22. Lohrmann HP, Schreml W, Lang M, Betzler M, Fliedner TM, Heimpel H: „Changes of granulopoiesis during and after adjuvant chemotherapy of breast cancer". Br J Haematol 40: 369-381, 1978.

23. Korbling M, Dorken В, Ho AD, Pezutto A, Hunstein W, Fliedner TM: "Autologous transplantation of blood derived hemopoietic stem cells after myeloablative therapy in a patient with Burkitt's lymphoma" Blood 67:629, 1986

24. Bell AJ, Oscier DG, Figes A, Hamblin TJ: "Use of circulating stem cells to accelerate myeloid recovery after autologous bone marrow transplantation" Br J Haematol 67:252,1987.

25. Rosenfeld CS, Nemunaitis J. The role of GM-CSF-stimulated progenitor cells in oncology. Semin Hematol 1992; 29:19-26.

26. Kronenwett R, Martin S, Haas R: "The role of cytokines and adhesion molecules for mobilization of peripheral blood stem cells". Stem Cellsl8: 320-330,2000.

27. Socinski MA, Cannistra SA, Elias A, Antman KH, Schnipper L, Griffin JD: "Granulocyte-macrophage colony stimulating factor expands the circulating hematopoietic progenitor cell compartment in humans". Lancet 1:1194, 1988.

28. Siena S, Bregni M, Bonsi L, et al. "Increase in peripheral blood megakaryocyte progenitors following cancer therapy with high-dose cyclophosphamide and hematopoietic growth factors" Exp Hematol 21: 1583-1590,1993.

29. Schwartzberg LS: "Peripheral blood stem cell mobilization in the out-patint setting", in Wunder EW, Hennon PR (eds): Peripheral Blood Stem Cell Autografts. Heidelberg, Germany, Springer-Verlag, 1993, p 177.

30. Welte K, Gabrilove J, Bronchud MH et al. „Filgrastime (r-metHuG-CSF): the first 10 years". Blood 88: 1907-1927, 1996.

31. To LB, Haylock DN, Simmons PJ, Juttner CA: "The biology and clinical uses of blood stem cells", Blood 89 (7): 2233-2258,1997.

32. Duhrsen U, Villeval JL, Boyd J, Kannourakis G, Morstyn G, Metcalf D: "Effects of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor on hematopoietic progenitor cells in cancer patients". Blood 72(6): 2074-2081, 1988.

33. Henon PR and Becker M: "Cytokine enhancement of peripheral blood stem cells". Stem Cells 11: 65-71,1993.

34. Sheridan WP, Begley CG, Juttner CA, Szer J, To LB, Maher D, McGrath KM, Morstyn G, Fox RM: effect of peripheral blood progenitor cells mobilized by filgrastim (G-CSF) on platelet recovery after high dose chemotherapy". Lancet 339: 640,1992.

35. Knopinska-Posluszny W, Bieniaszewska M, Halaburda K, Langowska B, Balon J, Lewandowski K, Hellmann A: "Mobilization of progenitor cells inhealthy donors using Lenograstim and Filgrastim." Bone Marrow Transplant 25, Suppl 1: SI46,2000.

36. Ghielmini M, Pettengell R, Coutinho LH, Testa N, Crowther D: "The effect of the GM-CSF/IL-3 fusion protein PIXY 321 on bone marrow and circulating haemopoietic cells of previously untreated patients with cancer". Br J Haematol 93: 6,1996

37. J Clin Oncol Oct; 17(10): 3025-3032, 1999.

38. Richman C.M., Wiener R.S., Yankee R.A., "Increase in circulating stem cells following chemotherapy in man" Blood 1976, Jun., V.47(6); 1031-9)

39. Bernard Ph, Reiffers J, Vezon G, Sarbat, Marit G, David B, Broustet A: "Collection of circulating haemopoietic cells after chemotherapy in acute non-lymphocytic leukemia". British Journal of Haematology 61: 577-578, 1985.

40. Stiff PJ, Koester AR, Eagleton LE, Hindman T, Braud E: „Autologous stem cell transplantation using peripheral blood stem cells". Transplantation, 44(4); 585-588,1987.

41. Sutherland HJ, Eaves С J, Lansdorp PM, et al. "Kinetics of commited and primitive blood progenitor mobilization after chemotherapy and growth factor treatment and their use in autotransplants". Blood 83: 3808-3814, 1994.

42. Kostasek D, Sage RE, Dale BM, Norman JE, Bolton A: "Dose intensive therapy with autologous blood stem cell transplantation in breast cancer". Aust NZ J Med 24:288-295,1994.

43. Brockstein B, Williams S, "High-Dose chemotherapy with autologous stem cell rescue for breast cancer: yesterday, today and tomorrow". Stem cells 1996;14:79-89

44. Vogel W, Scheding S, Kanz L, Brugger W, "Clinical Applications of CD34+ Peripheral Blood Progenitor Cells". Stem Cells 2000;18:87-92.

45. K6rbling M, Champlin R, "Peripheral Blood Progenitor Cell Transplantation: A Replacement for Marrow Auto- or Allografts" Stem cells, 1996;14:185-195.

46. Fliedner T, "The Role of Blood Stem Cells in Hematopoietic Cell Renewal" Stem cells, 1998;16(suppl l):361-374.

47. Ross AA, Cooper BW, Lazarus HM, et al. Detection and viability of tumor cells in peripheral blood stem cell collections from breast cancer patients using immunocytochemical and clonogenic assay techniques. Blood. 1993;82:2605-2610.

48. Brugger W, Brass KJ, Glatt M, Weber F, Mertelsmann R, Kanz L: „Mobilization of tumor cells and hematopoietic progenitor cells into peripheral blood of patients with solid tumors". Blood 83(3): 636-640,1994.

49. Shpall EJ, Jones RB: "Release of tumor cells from bone marrow". Blood 83(3): 623-625, 1994.

50. Santucci MA, Lemoli RM, Tura S, "Peripheral blood mobilization of hematopoietic stem cells: cytokine mediated regulation of adhesive interactions within the hematopoietic microenviroment". Acta Haematologica 1997,97; 90-96.

51. Hortobagyi GN: "Comprehensive management of locally advanced breast cancer" Cancer 66(6 Suppl): 1387-1391, 1990.

52. Ragaz J., Baird R., Rebbeck P., Goldie J., Coldman A., Spinelli J: " Neoadjuvant (preoperative) chemotherapy for breast cancer". Cancer 56(4): 719-724, 1985.

53. Sharp JG, Kessinger A, Vaughn WP, "Detection and clinical significance of minimal tumor cell contamination of peripheral stem cell harvests". Int. J Cell Cloning 1992,10 (suppl. 1): 92-94.

54. Jansen J, Thompson JM, Dugan MJ, Nolan P, Wiemann MC, Birhiray R, Henslee-Downey PJ, Akard LP, "Peripheral Blood Progenitor Cell Transplantation" Therapeutic Apheresis 2002 6(1); 5-14