Асистолические доноры: хирургическая тактика и оптимизация противоишемической защиты почек тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.41, кандидат медицинских наук Резник, Олег Николаевич

• Резник, Олег Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Резник, Олег Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Основная проблема трансплантации - дефицит донорских органов.

1. 2. Альтернативные источники донорского материала.

1.3. Асистолические доноры.

1.3.1. Критерии асистолических доноров.

1.4. Современные представления о роли и механизме влияния ишемии на качество почечных трансплантатов.

1.5. Современные методы изъятия и консервации почечных трансплантатов от асистолических доноров.

1.6. Применение перфторуглеродных эмульсий для защиты донорских органов от ишемических повреждений.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика донорских групп.

2.1.1. Контрольная группа доноров.

2.1.2.Опытная группа доноров.

2.2. Характеристика групп реципиентов

2.3. Техника операции у реципиентов.

2.4. Послеоперационная иммуносупрессия и мониторинг.

2. 5. Биопсия трансплантатов.

2.6. Сбор и обработка статистических данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Разработка протокола инициальной перфузии донорских почек оксигенированным охлажденным перфтораном «in situ».

3.1.1. Методика оксигенации, хранения и применения перфторана для инициальной перфузии донорских почек.

3.1.2. Протокол мероприятий при заготовке почечных трансплантатов от асистолических доноров с применением оксигенированного охлажденного перфторана «in situ».

3.2. Начальная функция почечных трансплантатов в зависимости от методики изъятия.

3.3.Оценка гистоморфологических исследований.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Асистолические доноры: хирургическая тактика и оптимизация противоишемической защиты почек»

Важнейшим фактором, сдерживающим дальнейшее развитие трансплантационной помощи населению, является критическая нехватка донорских органов. В развитых странах, после законодательного принятия в 70-х-80-х концепции «смерти мозга» (СМ), большинство донорских органов получено именно от доноров, у которых установлена СМ, однако их явно недостаточно. Так, по данным Eurotransplant, лист ожидания увеличивается ежегодно на 4%, и составляет около 11000 реципиентов, число операций заготовки органов остается постоянным с 1996 года и составляет около 3000 [144,146].

Причины недостаточного количества донорских органов различны — с одной стороны, трансплантация стала «заложницей собственных успехов», по выражению одного из авторов [98], что подразумевает возрастающую диспропорцию между потребностью в донорских органах и их реально доступным количеством. С другой стороны, своеобразие законодательств различных стран и национального менталитета может приводить к негативному восприятию даже медицинским персоналом проблем органного донорства [132]. Стратегия западных трансплантационных центров в нынешних условиях состоит в поисках новых источников донорских органов[60,67]: это - близкородственные, неродственные пересадки органов, использование так называемых «маргинальных» донорских почек, заготовка донорских почек от доноров после остановки сердца, т.е после наступления биологической смерти. С последней категории доноров начиналась история развития трансплантологии [46]. Начиная с середины 90-х годов, во всем мире отмечается возобновление интереса к пересадкам почек от доноров с неработающим сердцем, или асистолических доноров (АСД) [60,93]. По мнению ряда исследователей, на сегодняшний день, использование АСД может дать 20%-е увеличение числа трансплантируемых почек[97]. Однако в литературе встречаются достаточно противоречивые оценки качества таких донорских органов. По мнению одних авторов, к трансплантации предлагаются изначально «дискредитированные» почки, так как на этапе изъятия донорский орган неизбежно страдает от ишемического повреждения [150]. Другие, сравнивая послеоперационные показатели в течении 1 года после трансплантации, не находят существенных отличий от результатов пересадок почек, изъятых от доноров со смертью мозга [77,81].

В Российской Федерации ежегодно выполняется около 500 трансплантаций почек [1,2]. Причем большинство органов получено от асистолических доноров. Определенно эти почки уступают по функциональному качеству почкам полученным от доноров со смертью мозга. В некоторых странах, от момента законодательного принятия концепции смерти мозга до внедрения ее в широкую клиническую практику прошло до 20 лет. Поэтому, наряду с популяризацией в медицинских кругах и среди населения понятий, связанных с донорством от пациентов, у которых установлена смерть мозга, необходимо искать пути улучшения качества донорских почек, заготовляемых от АСД. Обнадеживающие результаты, публикуемые иностранными авторами об опыте использования почек от асистолических доноров, связаны, прежде всего, с использованием специальных технологий и протоколов, позволяющих минимизировать повреждающее влияние тепловой ишемии на донорский орган во время изъятия [91,121]. В отечественной практике принята, в принципе, стандартная, единая методика выполнения операции изъятия донорских органов от доноров с работающим сердцем и констатированной смертью мозга [15,30]. Однако стандартного протокола изъятия почек при работе с асистолическими донорами не существует - разные центры используют различные подходы. Как правило, от момента остановки сердца донора до начала консервации органов проходит от 10 до 30 минут, в результате чего донорский орган страдает от ишемического повреждения. Таким образом, для трансплантации предлагаются изначально поврежденные почки, что приводит к отсроченной функции, дисфункциям трансплантата, увеличению частоты и тяжести кризов отторжения, уменьшению сроков выживаемости трансплантатов.

Наиболее распространенная методика изъятия почек от асистолических доноров в отечественных трансплантационных центрах - так называемая быстрая лапаротомия после остановки сердца и последующее удаление донорских почек en block по методике Ackermann, с начальной перфузией на препаровочном столе с последующей бесперфузионной консервацией. Очевидным недостатком данной методики является неизбежная тепловая ишемия, и вероятный технический брак, связанный со стремлением хирургов сократить время ишемии за счет быстроты выполняемого изъятия. Безусловно, эта техника видоизменения и унификации.

В большинстве зарубежных центров [56, 74, 77, 81, 96] при работе с асистолическими донорами принят протокол заготовки, отмывки и начальной консервации почек «in situ» с применением двухбалонного трехпросветного катетера, вводимого в инфраренальную аорту доступом через бедренную артерию. При этом консервация и охлаждение донорского органа начинается сразу в теле донора, еще до изъятия - за счет гипотермии понижается «кислородный запрос» почек, консервирующим раствором отмывается кровь из донорского органа, существенно улучшаются технические условия изъятия из-за расширения временных параметров. Тем не менее, с первых минут после остановки сердца до полной отмывки органа и его консервации почка находится в условиях кислородного голодания, хотя и в более щадящих условиях. Альтернативным путем является проведение искусственного кровообращения у трупа, что является весьма трудоемкой и дорогостоящей процедурой [7,47].

Для борьбы с негативным влиянием ишемии на трансплантат на всех этапах трансплантации, как с пусковым моментом цепи неспецифических воспалительных и иммунологических событий более 12 лет успешно используется перфторан (ПФ). Пионером применения перфторана в трансплантации органов стал коллектив НИИТ и ИО, применивший хорошо изученные и доказанные в своих работах [18,19,22,33,34] газотранспортные, реологические и мембраностабилизирующие свойства этого препарата этого препарата при трансплантации сердца, легких и почек. Основные принципы применения были заключены в ведении терапевтических доз перфторана в организм донора при подготовке к изъятию и/или в организм реципиента для профилактики реперфузионных повреждений трансплантата. Результатами работ было показаны такие свойства, как способность частиц перфторуглеродной эмульсии в условиях гипоксии и отека эндотелия проникать глубоко в ишемизированные ткани, недоступные для эритроцитов, лучше растворять кислород в условиях гипотермии. Однако ряд авторов [34] указывает на то, что газотранспортная составляющая защитной функции перфторана не успевает реализоваться в полной мере, т.к. вводится в организм агонирующего донора. Основным приемом применения перфторана сегодня в целях борьбы с ишемией, служит оксигенация его при помощи ИВЛ или трансмембранного оксигенатора, при естественном или искусственном кровообращении [7], когда перфторан уже находится в сосудистом русле донора. После остановки кровообращения газотранспортная функция ПФ уступает место мембраностабилизирующей. Единичными работами иностранных авторов показана возможность комбинирования современных консервирующих растворов с перфторуглеродными эмульсиями [102,103,104]. Однако в доступной нам литературе не встретились сведения о применении перфторана в сочетании с официнальными консервирующими растворами для инициального охлаждения и одновременной доставки растворенного кислорода к и тканям донорских органов регионально, «in situ», с последующей консервацией по общепринятой методике.

Целесообразность применения охлажденного, оксигенированного перфторана для инициальной перфузии почек состоит в понижении кислородного запроса почек первичным охлаждением, в ликвидации кислородной задолженности, возникающей при ишемии, за счет газопереносящей функции ПФТ и в предупреждении ишемически - реперфузионных повреждений за счет мембранстабилизирующих свойств ПФТ и совмещенного с ним консервирующего раствора.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является улучшение результатов пересадок почек, полученных от асистолических доноров, с помощью применения начальной консервации почек «in situ» оксигенированным охлажденным перфтораном для защиты трансплантатов от ишемического повреждения, а также расширение пула использованных доноров.

Задачи исследования:

1. Отработать методику оксигенации, хранения и применения оксигенированного и охлажденного перфторана для консервации «in situ» донорских почек.

2. Разработать хирургические мероприятия по изъятию почек у асистолических доноров с инициальной комбинированной перфузией «in situ» охлажденным оксигенированным перфтораном и Кустодиолом при помощи двухбаллонного трехпросветного катетера.

3. Изучить течение ближайшего послеоперационного периода у реципиентов после пересадки почек от асистолических доноров, изъятых стандартным способом и по разработанной методике.

4. Сравнить особенности восстановления функции почечных трансплантатов, заготовленных традиционным и предложенным способом, показать преимущества последнего.

5. На основе гистоморфологических исследований оценить степень ишемических повреждений почек от АСД, изъятых по различным методикам.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Исследование позволяет приблизиться к решению важной проблемы в клинической трансплантации - увеличению количества и улучшению результатов операций пересадки почки, за счет предложения в клиническую практику оригинальной методики изъятия и консервации почек, полученных от асистолических доноров.

Исследование впервые показывает возможность и преимущества «доставки» кислорода к почечному региону после остановки сердца одновременно с началом консервации, моделирует «протезирование» регионального кровообращения путем введения оксигенированного перфторана в бассейн перфузии удаляемых органов при помощи двухбаллонного трехпросветного катетера. Сочетание оксигенации и консервации происходит до проведения операции эксплантации почек, что минимизирует степень первичной тепловой ишемии, как пускового момента последующих реперфузионных повреждений трансплантата.

Теоретическая значимость исследования состоит в обосновании принципа сочетания консервирующих растворов и газопереносящих сред с регионарной перфузией при заготовке органов от АСД, в том числе и экстраренальных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложенная методика позволяет службе органного донорства стандартно подходить к использованию АСД, решать этические проблемы при изъятии органов и получать трансплантаты удовлетворительного качества, а также расширить пул использованных доноров. Результаты исследования могут быть рекомендованы для внедрения в работу многопрофильных хирургических стационаров, центров трансплантации почки и заготовки органов. В результате применения предлагаемой методики сокращаются потребность в проведении гемодиализа после операции и длительность госпитализации при трансплантации почки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Донорские почки, полученные от асистолических доноров с применением сберегающих технологий, являются полноценными трансплантатами.

2. Непосредственные функциональные результаты пересадок почек, полученных при заготовке с использованием перфторана «in situ» лучше, чем при заготовке донорских органов от асистолических доноров по традиционной методике.

3. Оптимальной хирургической тактикой при заготовке почек от АСД является способ консервация их «in situ» с инициальной перфузией оксигенированным перфтораном с последующей их перфузией и консервацией НТК-раствором.

Заключение диссертации по теме «Трансплантология и искусственные органы», Резник, Олег Николаевич

134 ВЫВОДЫ

1. Асистолические доноры являются полноценным источником почечных трансплантатов при условии минимизации времени первичной тепловой ишемии, чему соответствует разработанный протокол хирургических мероприятий и противоишемической защиты «in situ» с использованием двухбаллонного трехпросветного катетера.

2. .Последовательное использование охлажденного оксигенированного перфторана и Кустодиола для перфузии «in situ» позволяет после остановки кровообращения одновременно снабжать кислородом, охлаждать и консервировать почки до начала их эксплантации. При этом время первичной тепловой ишемии сокращается по сравнению со стандартной техникой более, чем в 4 раза.

3. Предложенные хирургическая тактика и противоишемическая защита снижают в 2 раза частоту отсроченной функции трансплантата. При этом значимо улучшаются показатели, характеризующие начальную функцию трансплантатов в опытной группе: на 21-е сутки после операции креатинин сыворотки крови в 2 раза ниже, чем в контрольной группе и составляет 0,134±0,011 ммоль/л (р<0,05).

4. Данные гистологических исследований показывают меньшую выраженность первичных ишемических повреждений эпителия почечных канальцев при применении методики изъятия органов с комбинированной перфузией перфтораном и Кустодиолом in situ.

5. Принятие предложенной методики изъятия почек у асистолических доноров позволяет не только существенно улучшить качество трансплантатов, но и значительно расширить донорский пул за счет осуществления изъятий у субоптимальных доноров.