АРТРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ОДНОРЯДНЫМ И ЧРЕСКОСТНЫМ ШВАМИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Кубашев Александр Андреевич

• Кубашев Александр Андреевич
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Кубашев Александр Андреевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомия и этиология разрывов сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава

1.1.1 Анатомо-биомеханические особенности плечевого сустава 10 1.1.2. Этиология повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

1.2 Классификация повреждений вращательной манжеты плеча

1.3 Консервативное лечение повреждений вращательной манжеты 23 1.4. Оперативное лечение повреждений вращательной манжеты

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Тестовые исследования двигательной функции плечевого сустава

2.2 Функциональное обследование 40 2.2.1. Динамометрия

2.3 Инструментальные методы исследования

2.3.1 Рентгенологическое исследование

2.3.2 Ультрасонографическое исследование

2.3.3 Магнитно-резонансное томографическое исследование

2.4 Статистическая обработка 52 III. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

3.1.1 Характеристика пациентов первой группы (артроскопический чрескостный шов)

3.1.2 Характеристика пациентов второй группы (артроскопический однорядный якорный шов) 56 3.2.1 Анализ клинико-рентгенологических данных предоперационного обследования пациентов первой группы

3.2.2 Анализ клинико-рентгенологических данных предоперационного обследования пациентов второй группы

IV. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

4.1 Показания и противопоказания к восстановлению вращательной манжеты плечевого сустава

4.2 Техника операции восстановления вращательной манжеты методом артроскопического чрескостного шва

4.3 Техника операции восстановления повреждения вращательной манжеты методом однорядного якорного шва

4.4 Послеоперационная реабилитация 76 ГЛАВА V. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

5.1 Анализ результатов лечения пациентов в первой группе (артроскопический чрескостный шов)

5.2 Анализ результатов лечения пациентов во второй группе (артроскопический однорядный якорный шов)

5.3 Анализ отдаленных результатов операций в двух группах

5.4 Ошибки и осложнения 86 Клинический пример №1 88 Клинический пример №2 91 Клинический случай №3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМП — вращательная манжета плеча ИС - импинджмент синдром КАС - ключично-акромиальное сочленение МРТ — магнитно-резонансная томография НМ - надостная мышца

НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты ПМ - подостная мышца ПС - плечевой сустав

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «АРТРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ОДНОРЯДНЫМ И ЧРЕСКОСТНЫМ ШВАМИ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Среди всех повреждений крупных суставов повреждения плечевого сустава (ПС) составляют до 55% [2]. Повреждение вращательной манжеты плечевого (ВМП) сустава является одним из самых частых нарушений опорно-двигательного аппарата [94, 95, 96, 97]. По частоте оно занимает третье место (16%) после заболеваний позвоночника (23%) и коленного сустава (19%) [133]. Частота разрывов вращательной манжеты варьирует от 5% [110] до 39% [64]. С возрастом частота разрывов увеличивается и составляет 6% у лиц моложе 60 лет и 30% старше 60 [86, 89]. Неполные разрывы ВМП встречаются чаще (13%) полнослойных (7%) [71]. Чаще всего симптоматические разрывы встречаются в доминантной руке, и лишь у 28% пациентов заболевание встречается в недоминантной конечности. Двустороннее повреждение встречается в 36% случаев [138]. Сложное строение ПС и тесное расположение анатомических элементов приводит к тому, что даже небольшое повреждение одного из них, вовлекает в патологический процесс остальные суставные структуры, а это, в свою очередь, способствует прогрессированию анатомо-функциональных изменений ротаторной манжеты плеча и элементов субакромиального пространства. [83, 85].

Принято выделять две основные предрасполагающие причины возникновения повреждения вращательной манжеты: внешние и внутренние. Внешние возникают при сдавлении и импинджменте мышц вращательной манжеты (ВМ) при различных положениях руки, а также в результате травмы. Внутренние причины — это дегенеративные изменения в самом сухожилии [90].

Помимо этого, сухожилия вращательной манжеты плеча повреждаются в результате травмы. Однако травма не является основным механизмом повреждения данной структуры. Внешние и внутренние предрасполагающие причины способствуют возникновению повреждения от незначительной по силе травмы, а чаще даже без нее.

В связи с недостаточной осведомленностью о данной патологии больные долго и безуспешно лечатся амбулаторно, оказываются вне поля зрения опытных

ортопедов, способных вовремя диагностировать и начать лечение. Лечение и диагностика повреждений вращательной манжеты ПС достаточно трудоемки, что подтверждается длительными сроками нетрудоспособности. Для успешного лечения пациентов с повреждениями вращательной манжеты необходимы специалисты, имеющие опыт в хирургии ПС, владеющие диагностическими манипуляциями и хирургическими навыками [16, 27, 36].

Современное развитие научно-технического прогресса в медицине, позволившее создать диагностическую и эндоскопическую аппаратуру, способную выявлять даже незначительные повреждения мягкотканных структур и разработать «бескровные» анатомо-восстанавливающие операции, дало возможность улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией ПС. Так, артроскопия и магнитно-резонансная томография (МРТ) увеличили частоту выявления повреждений мягких тканей ПС на 83%-100% [3, 12, 18]

За последние 10 лет повреждения ротаторной манжеты ПС описаны в монографии Ломтатидзе Е.Ш. «Плечелопаточный болевой синдром» (2006), в кандидатских диссертациях Эсами Фираса «Лечение больных с адгезивным капсулитом плечевого сустава» (2003), Дыскина Е.А. «Возможности рентгенографии и эхографии в диагностике и контроле эффективности лечения заболеваний вращательной манжеты плечевого сустава» (2006), Мажди Захра«Лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава» (2010), Турдакиной И.Н. «Возможности ультрасонографии в диагностике причины "импинджмент-синдрома" вращательной манжеты плеча» (2011), Плеханова И.Л. «Пролонгированные медикаментозные блокады в программе консервативного лечения плечелопаточного синдрома» (2012), в докторских диссертациях Лазко Ф.Л. «Лечение больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера при артроскопии» (2004), Аскерко Э.А. «Реконструктивная хирургия застарелых повреждений и заболеваний вращательной манжеты плеча у лиц среднего и пожилого возраста» (2012). И тем не менее, до сих пор спорными остаются многие

вопросы по диагностике и лечению повреждения вращательной манжеты ПС в травматолого-ортопедической практике.

Остаются нерешенными ряд задач, связанные с изучением механизмов возникновения компрессии ротаторной манжеты плеча в субакромиальном пространстве, особенности их проявления, способы оперативного восстановления разрывов сухожилий вращательной манжеты плеча при различных типах повреждения. Цель исследования:

Улучшение результатов лечения повреждения вращательной манжеты плечевого сустава с использованием чрескостного артроскопического шва.

Для реализации этой цели исследования мы поставили следующие задачи: Задачи исследования:

1. Уточнить показания и противопоказания для чрескостного артроскопического шва вращательной манжеты.

2. Сравнить технологии артроскопического однорядного якорного и чрескостного шва вращательной манжеты плечевого сустава.

3. Усовершенствовать программу реабилитации пациентов после артроскопического чрескостного шва сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава.

4. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты восстановления повреждений вращательной манжеты плеча чрескостным и однорядным якорным артроскопическими швами.

Научная новизна. В данной работе выполнен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов артроскопического лечения пациентов с повреждением сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава методами однорядного якорного и чрескостного шва, доказана высокая эффективность последней методики лечения.

Практическое значение результатов. Внедрение в клиническую практику предложенного способа лечения позволяет улучшить результаты лечения больных с повреждением сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава.

Область применения результатов. Предложенная методика шва вращательной манжеты внедрена и успешно применяется в городской клинической больнице №12 г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов.

Методология и методы исследования. Данная работа основана на анализе исходов оперативного лечения двух групп пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава. В первой группе (п=30) использовался артроскопический чрескостный шов, во второй группе (п=30) — артроскопический якорный однорядный шов. Данные пациенты проходили лечение на клинической базе кафедры травматологии и ортопедии РУДН ГКБ №12. Отдаленные результаты изучены в сроки до 3х лет.

Список публикаций. По теме диссертации опубликовано 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенными ВАК.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации представлены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа содержит 118 страниц текста, 62 рисунка, 10 таблиц, 9 диаграмм; библиографический список использованной литературы включает 141 источников, из них 43 отечественных и 98 иностранных авторов.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время в амбулаторной практике можно часто встретить диагноз «ушиб плечевого сустава». Но данная патология не так безобидна, как может показаться на первый взгляд. Часто у пациентов с таким диагнозом развивается контрактура ПС и стойкий болевой синдром.

В 1872 году S. Duplay ввёл термин «плечелопаточный периартрит». В то время под этим термином он подразумевал болезненную контрактуру ПС. Однако и в наше время можно встретить данный диагноз. [31]

«Плечелопаточный периартрит» - собирательный термин, включающий в себя весьма большое число нозологий, в большей или меньшей степени характеризующих данную патологию. Более полувека назад профессор И.Л. Крупко в своей монографии по этому поводу высказался, что с момента появления термина «плечелопаточный периартрит» прошло несколько десятилетий, и за это время большинство авторов стремились лишь дифференцировать понятие периартрита, выделив тем самым такие понятия как: «bursitis subacromialis са1еагеа», «tendinitis musculi supraspinati», «tendinitis calcarea musculi supraspinati», «ruptura tendini musculi supraspinati», « ruptura tendini capitis longi musculi bicipitis», «coracoiditis», «ligamentitis». Многообразие симптомов и теорий патогенеза, не раскрытое в единственном определении, приводит к множественным интерпретациям. Боль и ограничение движений - два симптома, превалирующие среди всех остальных признаков. Эти симптомы являются основными для импинджмент синдрома (акромиально-бугоркового конфликта),

«плечелопаточного периартрита», состояния «замороженное плечо» (адгезивный капсулит), кальцифицирующего тендинита и разрывов сухожилий ВМП [30]. Одной из особенностью разрывов сухожилий вращательной манжеты ПС, в отличие от других состояний, является боль в покое, особенно во время сна. Болевой синдром часто настолько силен, что не дает спать пациенту. Довольно часто из-за неправильной диагностики данное состояние растягивается на

несколько месяцев, а в некоторых случаях и на несколько лет, что приводит к инвалидизации пациента. [22].

Выраженный болевой синдром приводит к ограничению движений в пораженном суставе; прогрессируя со временем, возникают мышечные и десмогенные контрактуры. Далеко не последнюю роль играет психоэмоциональное состояние пациента, меняющееся на протяжении длительного периода нетрудоспособности в быту и на производстве [17].

Применяемое консервативное лечение, состоящее из комплекса физиопроцедур и упражнений лечебной физкультуры, новокаиновые блокады в 84% случаев не приводит к ожидаемым результатам [23, 38, 109, 110]

Длительное отсутствие эффекта от лечения заставляет пациента обращаться к специалистам других медицинских специальностей, искать другие, часто нетрадиционные, методы лечения[22].

1.1 Анатомия и этиология разрывов сухожилий вращательной манжеты

плечевого сустава

1.1.1 Анатомо-биомеханические особенности плечевого сустава Суставные поверхности ПС имеют сферическую форму, типичную для шаровидного сустава с тремя осями и тремя степенями свободы. Головка плеча повернута кверху, кнутри и кзади. Ее суставная поверхность соответствует трети окружности с радиусом 3см. Суставная впадина лопатки повернута кнаружи, кпереди и слегка кверху. Впадина двояковогнута в вертикальном и поперечном направлениях, данная вогнутость имеет неправильную форму и является менее выраженной, чем головка плеча. Головка плечевой кости гораздо крупнее суставной впадины, поэтому только частично контактирует с нею при любом положении кости. Для расширения, углубления суставной поверхности лопатки и увеличения конгруэнтности сочленяющихся поверхностей существует суставная хрящевая губа - клиновидной формы ободок волокнисто-хрящевой ткани, прикрепленный к краю суставной впадины лопатки и формирующий замкнутое кольцо по ее

периферии. [19]. Она соединяется с суставным хрящом узкой фиброзно-хрящевой зоной перехода, подобно мениску в коленном суставе. Благодаря этому глубина и сферичность суставной поверхности лопатки увеличиваются на 50% в любом направлении [49, 105].

Капанджи А.И. в плечевом суставе выделяет 5 суставов: три истинных (плечевой, акромиально-ключичный, грудино-ключичный) и два физиологических сустава (поддельтовидный, лопаточно-грудной). Для нормального функционирования плечевого комплекса требуется точное, координированное и синхронное взаимодействие всех пяти суставов. [19].

Поддельтовидный «сустав» Поддельтовидный сустав — физиологический сустав; считается, что это основной участок, где возникает импинджмент-синдром ПС. Здесь происходит скольжение между глубокой поверхностью дельтовидной мышцы и капсулой ротаторов, которое упрощается наличием серозной сумки. Этот сустав выполняет защитную функцию в случае прямой травмы подакромиальных структур. Поддельтовидный сустав сверху ограничен клювовидно-акромиальной дугой, которая образована клювовидно-акромиальной связкой, представляющей собой прочную волокнистую треугольную полоску, соединяющую клювовидный отросток с акромиальным [20].

Синовиальные сумки (бурсы) В области ПС расположено множество синовиальных сумок, самыми крупными из которых являются субакромиальная, поддельтовидная, подлопаточная, подклювовидная. Практическое значение при данной патологии имеют в основном только субакромиальная и поддельтовидная [139] Анатомически эти сумки могут объединяться в единую полость, которая в этом случае

располагается между дельтовидной мышцей и капсулой сустава, распространяясь под акромион и акромиально-клювовидную связку.

Поддельтовидная сумка не сообщается с полостью ПС. Однако при возникновении разрыва вращательной манжеты может возникнуть сообщение между этими полостями. На поздних стадиях воспаления сумка утолщается и склерозируется [53, 78].

Подакромиальная сумка уменьшает силу трения между акромиальным отростком, дельтовидной мышцей и ВМП. Она также способствует скольжению надостной мышцы под клювовидно-акромиальной дугой [100] (рис. 1).

1

2

Рис. 1. Взаимоотношения акромиального отростка лопатки клювовидно-акромиальной связки и субакромиальный сумки (вид спереди). [69] 1 — дельтовидная мышца; 2 — нижняя гленогумеральная связка; 3 — надостная мышца; 4 — поддельтовидная сумка, слившаяся с подакромиальной сумкой; 5 — подлопаточная мышца.

При патологии одной из анатомических структур неминуемо возникают нарушения работы других образований ПС, а недостаточность диагностики и отсутствие патогенетически обоснованного лечения приводят к ухудшению функции, снижению трудоспособности, а в некоторых случаях инвалидизации

пациента. Таким образом, ПС является сложным анатомо-физиологическим образованием, требующим специализированного подхода в диагностике и лечении.

Вращательная манжета плеча Вращательная (ротаторная) манжета ПС состоит из 4х мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Все они начинаются от лопатки и прикрепляются к бугоркам плечевой кости (рис. 2). Надостная, подостная и малая круглая к большому бугорку, подлопаточная к малому бугорку.

Вид спереди Вид сзади

Рис.2. Мышцы вращательной манжеты [70].

Вид спереди. 1 — клювовидно-акромиальная связка; 2 — клювовидный отросток; 3 — верхняя поперечная связка лопатки и надлопаточное отверстие; 4 — акромион; 5 — сухожилие надостной мышцы; 6 — сухожилие длинной головки бицепса; 7 — подлопаточная мышца.

Вид сзади. 1 — надостная мышца; 2 — ость лопатки; 3 — акромион; 4 — сухожилие надостной мышцы; 5 — подостная мышца; 6 — малая круглая мышца; 7 — подмышечный нерв.

ВМП является мощным мышечно-сухожильным комплексом, стабилизирующим головку плечевой кости в различные фазы движения и удерживающим ее в суставном отростке лопатки. Сухожилия надостной, подостной

и круглой мышц лопатки у места пересечения линии сустава сплетаются между собой, прикрепляются к большому бугорку, представляя таким образом подобие футляра, прикрывающего головку плеча и сухожилие длинной головки бицепса [58]. От передней поверхности лопатки берет свое начало подлопаточная мышца, прикрепляющаяся к малому бугорку плечевой кости. Сухожилие подлопаточной мышцы отделяет от сухожилия надостной мышцы так называемый ротаторный интервал. С точки зрения биомеханики, ВМП является мощным динамическим стабилизатором плечелопаточного сустава [32]. При содружественном напряжении мышц вращательной манжеты плеча возникают компрессионные силы и центрация головки плечевой кости в суставном отростке лопатки в момент динамической стабилизации ПС, таким образом ротаторы являются своеобразными антагонистами таких крупных мышц как дельтовидная и большая грудная. Помимо стабилизации головки плечевой кости в суставе, данные мышцы участвуют в движении: надостная — отведение (до 40-60 градусов), подостная — наружная ротация (до 60 градусов), малая круглая - наружная ротация при отведенной руки до 90 градусов, подлопаточная — внутренняя ротация (при кисти, расположенной за спиной, большой палец достигает уровня 6 грудного позвонка - максимальная внутренняя ротация).

В 2004 году Ruotolo C. с соавторами измерили и описали площадь прикрепления сухожилия надостной мышцы. Переднезадний размер прикрепления сухожилия составляет около 25мм, медиально-латеральный - около 14мм, что составляет 350мм . [121]. Данный показатель необходимо учитывать при восстановлении вращательной манжеты и стремиться к его физиологическим значениям.

В XVI веке голландский анатом и врач А. Везалий описал и определил функцию подлопаточной, подостной и надостной мышц. Именно он первый ввел термин «вращатели плеча» [10].

Первое документальное описание разрывов сухожилий области ПС было опубликовано в Лондонской медицинской газете J.G. Smith в 1834 году [123]. Связь

между болью в плечевом суставе и подакромиальной сумкой была определена Jaravay и в течение нескольких лет это был основной источник, вызывающий посттравматический болевой синдром и ограничение движений в плечевом суставе [82]. Это было до тех пор, пока Codman в 1934 не опубликовал свою монографию по анатомии вращательной манжеты, в которой он также затронул тему ее разрывов [59].

Американский хирург E. Amory Codman, начиная с 1906 года изучал патологию ПС. Данный труд завершился публикацией первой книги, полностью посвященной патологии ПС под названием «The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about the Subacromial Bursa». Данная книга и на сегодняшний день не потеряла своей актуальности. [24, 29] Codman первый связал частичные или полные разрывы сухожилия надостной мышцы (НМ) с невозможностью активного отведения верхней конечности. И считал первопричиной этого симптома повреждение сухожилия, а не проблемы подакромиально-поддельтовидной сумки. Работая на кафедре анатомии, Codman E. описал строение и роль подакромиальной сумки как скользящего механизма, своего рода второго ПС. Мышечному комплексу, окружающему ПС, бостонский хирург дал название мышечносухожильной вращательной манжеты ПС («the musculotendinous rotator cuff of the shoulder»). В болезненном плече, опираясь на анатомо-клинические проявления, он выделил четыре формы: 1 - гипералгический синдром, 2 - замороженное плечо, 3 - импинджмент синдром, 4 - синдром утраты активных движений в ПС, или псевдопаралич, так как клинически это форма схожа с поражением плечевого сплетения. Четвертая форма в большинстве случаев встречается при разрывах сухожилия ВМП. Вот как автор описывает это состояние: «при разрыве сухожилия НМ выключается из действия и теоретически сохраняется пассивное и утрачивается активное отведение. Однако в большинстве случаев, из-за выраженности болевого синдрома, напряжение мышц препятствует даже пассивным движениям, а позже мышечный спазм переходит в сращение». В 1909 году Codman E.A. диагностировал и успешно прооперировал двоих больных с

разрывом сухожилия НМ [98]. Через некоторое время великий хирург нашел прием, который уменьшал мышечный спазм во время физикального обследования: пациент в наклоне свободно свешивал руку, тем самым уменьшая или полностью устраняя болевой синдром, и если отсутствует тугоподвижность, конечность принимает отвесное положение [36].

1.1.2. Этиология повреждения вращательной манжеты плечевого сустава.

Выделяют две основные предрасполагающие причины возникновения повреждения вращательной манжеты: внешние и внутренние [89]. Под внешними причинами подразумевается сдавление или трение о другие структуры ПС. Внутренние - патологические дегенеративно-дистрофические процессы в самом сухожилии.

В 1931г. Meyer A. выдвинул теорию, согласно которой боль появляется в результате трения сухожилия НМ и ПМ о нижнюю поверхность акромиального отростка лопатки [103]. Он полагал, что разрыв сухожилия является следствием длительного ежедневного трения сухожилия, и разрывы начинаются с внесуставной части [104]. Основываясь на теории Meyer, Armstrong J. в 1949 году предложил для устранения болевого синдрома выполнять акромионэктомию [48], и первый данную операцию выполнил Diamond B. [51]. В 1972 году в результате длительных наблюдений Neer C. описал состояние, которому дал название «импинджмент синдром» (ИС). При этом сухожилия НМ и ПМ «соударяются» о переднюю часть акромиального отростка лопатки, клювовидно-акромиальную связку и ключично-акромиальное сочленение (КАС) [109]. По мнению Neer, в наибольшей степени повреждается зона прикрепления сухожилия НМ. Он выделил три стадии ИС: на первой стадии возникает отек и кровоизлияние в сухожилии НМ и в поддельтовидно-подакромиальной сумке (возраст пациентов менее 25 лет); после неоднократных «соударений» сухожилия возникают изменения в виде тендинита и фиброза (возраст пациентов от 25 до 40 лет); наконец на третьей стадии возникает нарушение целостности сухожилия (пациенты старше 40 лет) [110].

Анатомическое местоположение надостной мышцы, разрывы которой встречаются чаще всего, обуславливает внешние причины повреждения данной структуры. НМ берет свое начало из одноименной ямки лопатки, дистальнее мышца располагается в жестком костно-связочном канале. Стенками данного канала сверху является акромиальный отросток лопатки, акромиально-ключичная связка и акромиальный конец ключицы, спереди - клювовидный отросток лопатки с клювовидно-акромиальной связкой, снизу - шейка лопатки и суставная впадина, сзади - ость лопатки [62, 65, 130]. К сдавлению НМ ведут вывихи и переломы акромильного конца ключицы, повреждения КАС [64, 87, 125] и их последствия, в частности оссификация [85, 115] в данной области, тяжело поддающиеся лечению [5, 21], или другие патологические процессы, уменьшающие костно-фиброзный туннель [39, 57, 135] и приводящие к сдавливанию. Вследствие этого ухудшается скольжение сухожилия НМ в туннеле, что в свою очередь увеличивает дегенеративные процессы. В связи с дисфункцией мышц усугубляются дегенеративные изменения в окружающих тканях. Все это приводит к состоянию, когда достаточно низкоэнергетической травмы для возникновения разрыва [4].

Одной из внешних причин повреждения вращательной манжеты является форма акромиального отростка лопатки. О значении данного анатомического образования в повреждении сухожилий указывал Neer C.S. в 1972 году. В результате своих наблюдений он предположил, что наклон передней части акромиального отростка лопатки способствует возникновению ИС [109]. Эту гипотезу позже развил Bigliani L.U., по форме наклона передней части акромиального отростка выделил три его типа: прямой, изогнутый и крючковидный, и отметил, что полные разрывы ВМП встречаются при крючковидной форме отростка [52]. Zukerman J.[141], Rockwood C. и Lyons F. [119] в своих исследованиях подтвердили гипотезу Neer. Однако Edelson J. и Taitz C. [65], а также Jacobson S. с соавтороми [118] не выявили прямой корреляции формы акромиального отростка и повреждений сухожилий ВМП. Neer C.S.

предложил резекцию клювовидно-акромиальной связки как часть передней акромиопластики, так как считал, что данная связка участвует в возникновении ИС [109]. С данным мнением согласны наши соотечественники В.В. Кузьменко с соавторами [25]. Однако ШШоГГ Н. с соавторами [130], Багкаг К. с соавторами [122], исследовав гистологические препараты и проведя ультразвуковые исследования, выявили незначительные изменения данной связки. ЦЫЬоГГ Н. и Багкаг К. предположили, что только при повреждении поддельтовидно-подакромиальной сумки связка может играть определенную роль. Таким образом, значение акромиального отростка в возникновении ИС не так однозначно.

Многие авторы считают, что если импинджмент о верхние структуры приводит к разрывам, то большая часть частичных разрывов должна возникать на внесуставной части манжеты. Однако многочисленные исследования показывают обратное - внутрисуставные неполные разрывы являются самыми частыми [107, 113].

В настоящее время наиболее принятой концепцией возникновения разрывов вращательной манжеты является теория дегенерации-микротравматизации [112]. Данная теория описывает внутреннюю дегенерацию сухожилий вращательной манжеты в результате возрастных изменений, таких как изменения синтеза типа колагена, изменения кровоснабжения, гипоксия, или окислительный стресс. Эта дегенерация приводит к тому, что для разрыва достаточно получения небольшой по силе травмы. [34]. Повторяющийся стресс приводит к микротравматизации, то есть снижение количества функциональных волокон в сухожилии повышает нагрузку на оставшиеся волокна, которым в свою очередь не хватает времени для восстановления, прежде чем возникает повторная травма.

Основным механизмом травмы является падение на вытянутую руку. Надостная мышца повреждается в 84%, подлопаточная - в 78%, подостная - в 39% (учитывались комбинированные разрывы). Размер разрыва менее 3 см встречается в 22%, от 3 до 5см в 36%, более 5 см в 42% случаев [108].

В 1872 году французский врач Duplay впервые описал состояние, названное им «замороженное плечо». Данное состояние характеризуется ограничением активных и пассивных движений, возникшее без какой-либо видимой причины [24]. Выдвигалось множество причин возникновения этого заболевания, такие как аутоимунные [93], тендинит НМ, импиджмент синдром, сахарный диабет [129], гормональные, биохимические, воспалительные [28] и даже эмоциональная нестабильность, получившая название «периартритическая личность» [61]. Некоторые авторы включают в этот список и неполный разрыв сухожилия НМ [42, 43]. В результате длительно существующих дегенеративных изменениях в НМ возникают неполные повреждения сухожилия данной мышцы. Вследствие этого нарушается нормальное скольжение связок и капсулы сустава. При прогрессировании процесса уменьшается количество синовиальной жидкости в полости сустава и присоединяется воспалительные изменения в поддельтовидно-подакромиальной сумке. [4]. Этот процесс является компенсаторным механизмом организма, который препятствует полному разрыву сухожилия НМ. Это подтверждается в работах J.Reeder и S.Andelman [115].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кубашев Александр Андреевич, 2016 год

/ / / /

/

Рис.35. Просверливание вертикального слепого канала в головке плечевой кости.

Рис.36. Заведение кончика направителя в вертикальный слепой канал.

Рис.37. Схематическое изображение просверливания горизонтального канала и проведения нити через него.

Рис.38. Выведение нити из вертикального канала.

После этого таким же образом просверливались параллельные каналы, и проводилась вторая пара нитей.

4 этап. Прошивание сухожилия вращательной манжеты.

При помощи инструмента Expressew (DePuy, Mitek) нити, проведенные через каналы, прошивалось сухожилие (рис. 39). Две нити прошивались параллельно

друг другу, вдоль сухожилия. Вторая пара нитей прошивалась крест-накрест, тем самым уменьшая риск прорезывания (рис. 40).

Рис. 40. Чрескостный шов сухожилия надостной мышцы, окончательный вид.

Далее, под артроскопическим контролем проверялись движения в плечевом суставе, стабильность шва, отсутствие импинджмента восстановленного сухожилия о край акромиона. Накладывалсь швы на кожу. После операции рука фиксировалась на косыночной повязке.

4.3 Техника операции восстановления повреждения вращательной манжеты

методом однорядного якорного шва

Во второй группе пациентов (п=30) восстановление вращательной манжеты производилось методикой однорядного якорного шва.

Метод анестезии, положение пациента на операционном столе, отметка ориентиров, способ обработки, укладка, начальные этапы (первый и второй) не отличались от первой группы. 3 этап. Установка якорных фиксаторов.

Во второй группе пациентов использовался якорный фиксатор БаБйп фирмы БеРиу М^ек (США) с нитями ОгШосогё. Якорный фиксатор с двумя парами нитей устанавливался ближе к краю суставной поверхности под углом в 90 градусов к поверхности большого бугорка плечевой кости. (рис. 41) После этого, кзади от первого, в этой же плоскости устанавливался второй якорный фиксатор (рис. 42).

Рис. 41. Установка якорного фиксатора.

Рис. 42. Установка второго якорного фиксатора. 4 этап. Прошивание сухожилия вращательной манжеты.

Парой ниток из каждого фиксатора при помощи инструмента Expressew ^еРиу, Мкек) прошивали сухожилие простым матрасным швом. Далее под артроскопическим контролем проверялись движения в плечевом суставе, стабильность шва, отсутствие импинджмента восстановленного сухожилия о край акромиона. Накладывались швы на кожу. После операции рука фиксировалась на косыночной повязке.

4.4 Послеоперационная реабилитация

Весь период послеоперационной реабилитации мы разделили на 3 этапа.

Первые 6 недель (первый этап) ПС был фиксирован в косыночной повязке. Пациенту разрешались движения в локтевом и лучезапястном суставах. Через 4 недели после операции больным разрешалось выполнять пассивные качательные движения оперированной конечностью. Эти движения увеличивают подвижность плечевого пояса, способствуют расслаблению мышц, уменьшению болевого синдрома, подготавливают пациента к выполнению последующих, более интенсивных упражнений. В этот этап пациенты получали в качестве обезболивания НПВС (Кеторолак, Нимесулид, Эторикоксиб)

Второй этап - 6-10 недель после операции. Через 1.5 месяца после операции пациенты приступали к пассивному растяжению ПС с упором на стену или стол и к активно-ассоциированным движениям при помощи гимнастической палки. При этом пассивные упражнения первого этапа являлись разминкой.

Комплекс активно-ассоциированных упражнений для восстановления функции ПС включал пять упражнений с гимнастической палкой и заднюю растяжку (рис. 43-48). Все упражнения выполнялись 3 раза в день по 5-15 мин. На рисунках с 40 по 45 пациент П. на втором этапе реабилитационной программы после чрескостного восстановления разрыва сухожилия надостной мышцы левого плечвого сустава. Во время этих упражнений мышцы поврежденного ПС остаются полностью расслаблены. В конце комплекса данных упражнений выполняется задняя растяжка.

Рис. 43. Сгибание. Пациент двумя руками берет за гимнастическую палку, при этом пораженная рука располагается выше. При помощи здоровой руки производится сгибание в поврежденном плечевом суставе.

Рис. 44. Разгибание. Пациент двумя руками берет за гимнастическую палку, при этом пораженная рука располагается ниже. При помощи здоровой руки производится разгибание в поврежденном плечевом суставе.

Рис. 45. Отведение. Гимнастическая палка берется двумя руками перед собой. При помощи здоровой руки производится отведение в поврежденном плечевом суставе.

Рис. 46. Внутренняя ротация. Гимнастическая палка берется за спиной двумя руками. При помощи здоровой руки производится внутренний поворот в поврежденном плечевом суставе.

Рис. 47. Наружная ротация. Гимнастическая палка берется двумя руками перед собой. Руки сгибаются в локтевых суставах. В положении не отрывая локтей от туловища здоровая рука начинает толкать руку в сторону поврежденной руки, тем самым производя наружный поворот в поврежденном плечевом суставе.

Рис. 48. Задняя растяжка. Пациент плавно, помогая противоположной рукой за локоть, кладет ладонь на здоровое плечо, тем самым растягивая заднюю поверхность поврежденного плечевого сустава.

Третий этап - через 10 недель после операции. Спустя 2.5 месяца после операции пациенты приступали к активным движениям - укрепление мышц при помощи эластичных резиновых жгутов, блоковых тренажеров, изометрические упражнения.

Также в этом же периоде пациенты получали физиотерапевтические процедуры: магнитотерапию, лазеротерапию, фонофорез с гидрокортизоном, массаж.

ГЛАВА V. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 5.1 Анализ результатов лечения пациентов в первой группе (артроскопический чрескостный шов)

В первую группу вошло 30 человек. Всем больным выполнено артроскопическое восстановление повреждения вращательной манжеты методом чрескостного шва. Среднее значение по шкале UCLA в данной группе до операции составило 10 баллов (8-13). Основной жалобой до операции был выраженный болевой синдром, все пациенты ежедневно до 3-х раз в сутки принимали обезболивающие препараты. Среднее количество баллов по визуально-аналоговой шкале составляло 6 (4-7). Сгибание в плечевом суставе было ограничено в пределах 45°-120°. Сила сгибания была в пределах 1-3 степени по шкале UCLA. При динамометрии отведение составило 2 кг, наружная ротация 3кг.

Всем больным, и при малых, и при больших повреждениях сухожилия вращательной манжеты, в головке плечевой кости проводилось два параллельных канала. При малых размерах повреждения расстояние между каналами составляло 5мм, при больших - до 10мм.

Функциональное лечение в послеоперационном периоде проводили в соответствие с методикой, описанной в четвертой главе.

Через 3 месяца после операции у 9 пациентов уже в этот срок получили хорошие результаты — среднее значение составило 30 (29-32), у 13 пациентов 24 баллов (22-26), у 8 пациентов среднее количество баллов составляло 17 (16-20). В этот период значительно снижался болевой синдром за счет восстановления во время операции правильной анатомии ПС. По визуально-аналаговой шкале средний балл составил 3 балла (2-5). Так как в этот период пациенты только приступали к активной разработке функции ПС, объем движений и мышечная сила незначительно отличались от предоперационных показателей.

Через год после операции 25 пациентов полностью избавились от болевого синдрома, вернулись к повседневной деятельности (35 баллов по шкале UCLA -

отличный результат), 3 пациента имели хорошие результаты (по 30 баллов по шкале UCLA) и лишь 2 пациента имели удовлетворительный результат с 24 и 26 баллами. Сила мышц (надостной и подостной) выросла, хотя не сравнялась с показателями здоровой стороны. Средние показатели силы при отведении здоровой стороны составляли 7кг (6-9), показатели прооперированной стороны — 6 кг (5-7).

Таблица 7. Анализ ближайших и отдаленных результатов в первой группе.

Количество Количество пациентов

баллов по шкале UCLA До операции Через 3 месяца после Через 6 месяцев после Через год после

операции операции операции

Неудовл. (020) 30 8 0 0

Удовл.(21-27) 0 13 7 2

Хорошо (2833) 0 9 19 3

Отлично 0 0 4 25

(Больше 33)

Диаграмма 9. Анализ ближайших и отдаленных результатов в первой группе.

До операции 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев ■ Неудовл ■ Удовл ■ Хорошо Отлично

5.2 Анализ результатов лечения пациентов во второй группе (артроскопический однорядный якорный шов)

Во вторую группу вошло 30 человек. Всем больным выполнено артроскопическое восстановление повреждения вращательной манжеты методом якорного однорядного шва. Среднее значение по шкале UCLA в данной группе до операции составило 11 баллов (от 9 до 12).

Основной жалобой до операции, как и в первой группе, был выраженный болевой синдром. Среднее количество баллов по визуально-аналоговой шкале составляло 6 (4-7). Сгибание в плечевом суставе было ограничено в пределах 45°-120°. Сила сгибания была в пределах 1-3 степени по шкале UCLA. При динамометрии отведение составило 2кг, наружная ротация 3кг.

В зависимости от величины разрыва использовалось различное количество якорных фиксаторов. При малых разрывах достаточно было одного якорного фиксатора, при средних разрывах — 2, при больших (4 случая) устанавливалось 3 якоря. В среднем использовался 1 якорный фиксатор.

Функциональное лечение в послеоперационном периоде проводили в соответствие с методикой, описанной в четвертой главе.

Через 3 месяца после операции у 7 пациентов получили хорошие результаты — среднее значение составило 31 (29-33), у 14 пациентов 24 баллов (22-27), у 9 пациентов среднее количество баллов составляло 17 (12-20). У одного пациента через 3 месяца после операции возникла миграция якорного фиксатора из-за нарушения реабилитационного протокола. В этот период значительно снижался болевой синдром за счет восстановления во время операции правильной анатомии ПС. По визуально-аналаговой шкале средний балл составил 3 балла (2-5). Так как в этот период пациенты только приступали к активной разработке функции ПС, объем движений и мышечная сила незначительно отличались от предоперационных показателей.

Через год после операции 26 пациентов полностью избавились от болевого синдрома, вернулись к повседневной деятельности (35 баллов по шкале UCLA -

отличный результат), 2 пациента имели хорошие результаты (29 и 30 баллов по шкале UCLA) и один пациент имел удовлетворительный результат с 23 баллами. Сила мышц (надостной и подостной) выросла, хотя не сравнялась с показателями здоровой стороны. Средние показатели силы при отведении здоровой стороны составляли 7 кг (6-8), показатели прооперированной стороны — 6 кг (5-7). Пациент с миграцией якорного фиксатора учитывался как неудовлетворительный результат. Таблица 8. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения во второй группе.

Количество Количество пациентов

баллов по шкале UCLA До операции Через 3 месяца после Через 6 месяцев после Через год после

операции операции операции

Неудовл. (020) 30 9 1 1

Удовл (21-27) 0 14 5 1

Хорошо (2833) 0 7 19 2

Отлично 0 0 5 26

(Больше 33)

Диаграмма 10. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения во второй группе.

ш

До операции 3 месяца б месяцев 12 месяцев

■ Неудовл иУдовл иХорошо I Отлично

30 25 20 15 10 5 0

5.3 Анализ отдаленных результатов операций в двух группах

Первый контрольный осмотр проводился спустя 3 месяца после операции. За это время пациенты успевали пройти 1,5 месяца по полноценной реабилитационной программе.

Таблица 9. Динамика прироста баллов у пациентов обеих групп в сравнении от исходного количества баллов и через 3 месяца.

Баллы исходно Через 3 месяца

Группа 1 10 баллов (8-13) 23,9 (16-32) Р=0,18

Группа 2 11 баллов (9-12) 23,3 (12-33) Р=0,21

Из таблицы 9 видно, что медиана баллов в первой группе выросла с 10 до 23,9, однако эти данные не являются статистически значимыми (Р=0,18). Во второй группе медиана баллов увеличилась с 11 до 23,3 баллов, что также является статистически не значимым (Р=0,21).

Таблица 10. Динамика прироста баллов у пациентов обеих групп в сравнении исходного количества баллов и показателя через 12 месяцев.

Баллы исходно Через 12 месяца

Групп 1 10 баллов (8-13) 33,8 (24-35) Р=0,03

Группа 2 11 баллов (9-12) 33,4 (12-35) Р=0,04

Таким образом, как видно из таблицы 10, мы получили в обеих группах статистически достоверные результаты (Р<0,05). Из этого делаем вывод, что методика чрескостного шва при восстановлении вращательной манжеты является сопоставимой с однорядным якорным швом.

Кроме того, мы оценивали динамику увеличения силы мышц при отведении при помощи динамометра. Сила мышц оценивалась в килограммах. Через 3 месяца после операции сила мышц при отведении изменилась незначительно. Как через 3 месяца, так и через полгода, разница между чрескостным швом и однорядным

якорным швом не существенна и статистически не значима (Р>0.05). Более существенная разница (0,9кг) отмечается через 12 месяцев после операции, однако и данный результат не является статистически значимым (Р>0.05). Диаграмма 9. Динамика изменения силы отведения в двух группах в килограммах.

у 5,7

3,5 У 4,8

? ^ 2,7 _

2,3 2,4

До операции 3 месяца после операции —1я группа 6 месяцев после операции —2я группа 12 месяцев после операции

5.4 Ошибки и осложнения

В первой группе пациентов, в которой разрыв манжеты ушивался при помощи чрескостного шва, осложнений не было.

Во второй группе у одного пациента через 3 месяца после операции возникла миграция якорного фиксатора через костную ткань головки плечевой кости (рис. 49, 50). В этом случае якорный фиксатор был удален, и было принято решение данному пациенту восстановить повреждение сухожилий ВМП при помощи чрескостного артроскопического шва. Ретроспективный анализ данного случая показал, что якорный фиксатор был установлен под острым углом (около 30 градусов) к поверхности большого бугорка, что способствовало легкому прорезыванию фиксатора через костную ткань.

Рис. 49. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях пациента с прорезыванием якорного фиксатора.

Рис.50. Прорезывание якорного фиксатора через костную ткань головки плечевой кости.

Клинический пример №1

Пациентка А., 65 лет, № ИБ 3257, 2013 год, поступила в отделение ортопедии с диагнозом «повреждение сухожилия надостной мышцы левого плечевого сустава».

Жалобы на боли, усиливающиеся в ночное время, ограничение движений в левом плечевом суставе, затруднение повседневной активности в связи с этим.

В анамнезе: болевой синдром в левом плечевом суставе возник около года назад, с травмой не связывает. Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале 7 баллов.

Ортопедический статус: кожные покровы области левого плечевого сустава не повреждены, обычной окраски. Контуры сустава не изменены. Пальпация болезненна по передней поверхности сустава в проекции длинной головки двуглавой мышцы плеча, в области надостной ямки. Объем движений в левом плечевом суставе: сгибание 90°, отведение 90°, внутренняя ротация до уровня L5-S1. Положительные тесты Jobe, Speed, тест подлопаточной мышцы. Нейро-сосудистых расстройств конечности нет. Функциональность оценена в 10 баллов по шкале UCLA. По данным МРТ, имеется полный разрыв сухожилия надостной и частично подостной мышц. Жировая дегенерация данных мышц 1 степени по Goutalier. Разрыв по размеру относился к большому по классификации Cofield (35см). По классификации Patte 2 стадия (ретракция сухожилий до уровня головки плечевой кости). При динамометрии сила отведения составила 1.5кг, сгибания 3кг, наружная ротация 4кг, внутренняя ротация 3кг.

Рис. 51. Пациентка А. до операции (пациентка А., 65 лет, № ИБ 3257, 2013 год).

Рис. 52. МРТ пациентки А. до операции (пациентка А., 65 лет, № ИБ 3257, 2013 год).

После предоперационной подготовки выполнен артроскопический чрескостный шов сухожилий надостной и подостной мышц, выполнена тенотомия длинной головки бицепса. Левая рука после операции фиксирована на косыночной повязке. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 7 сутки после операции.

Через 3 месяца после операции

Пациентка соблюдала предписанные рекомендации и через 4 недели после операции начала пассивные качательные движения, через 1.5 месяца добавила активно-ассоциированные движения с гимнастической палкой, а спустя 10 недель после операции приступила к активной разработке движений, в том числе направленные на увеличение силы мышц. При контрольном осмотре предъявляет жалобы на умеренные боли в левом плечевом суставе, ограничение движений.

Отмечает, что болевой синдром уменьшился, по визуально-аналоговой шкале оценивает в 5 баллов, ночные боли значительно уменьшились.

Ортопедический статус: в области левого плечевого сустава имеются послеоперационные рубцы, без признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем движений в левом плечевом суставе: сгибание 110°, отведение 105°, внутренняя ротация до уровня L4-L5. Нейро-сосудистых расстройств конечности нет. Функциональность оценена в 17 баллов по шкале UCLA. При динамометрии сила отведения составила 2кг, сгибания 3.5кг, наружная ротация 5кг, внутренняя ротация 4кг.

Рис. 53. Пациентка А. через 3 мес после операции (пациентка А., 65 лет, № ИБ 3257, 2013 год).

Через 12 месяцев после операции

Жалобы на момент осмотра пациентка не предъявляет. Болевой синдром беспокоит редко и проявляется незначительно. По визуально-аналоговой шкале 2 балла.

Ортопедический статус: в области левого плечевого сустава имеются послеоперационные рубцы, без признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем движений в левом плечевом суставе: сгибание 170°, отведение 170°, внутренняя ротация до уровня L1-L2. Нейро-сосудистых расстройств конечности нет. Функциональность оценена в 31 баллов по шкале UCLA. При динамометрии

сила отведения составила 6кг, сгибания 7кг, наружная ротация 6кг, внутренняя ротация 6кг.

Рис. 54. Пациентка А. через 12 месяцев после операции (пациентка А., 65 лет, № ИБ 3257, 2013 год).

Клинический пример №2

Пациент Р., 59 лет, № ИБ 31144, 2013 год, поступил в отделение ортопедии с диагнозом «повреждение сухожилия надостной мышцы правого плечевого сустава».

Жалобы на боли, усиливающиеся в ночное время, ограничение движений в правом плечевом суставе, затруднение повседневной активности в связи с этим.

В анамнезе: болевой синдром в правом плечевом суставе возник около 6 месяцев назад после падения на правый бок. При рентгенографии костно-травматической патологии выявлено не было. Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале 7 баллов.

Ортопедический статус: кожные покровы области правого плечевого сустава не повреждены, обычной окраски. Контуры сустава не изменены. Пальпация болезненна по передней поверхности сустава в проекции длинной головки двуглавой мышцы плеча, в области надостной ямки. Объем движений в правом плечевом суставе: сгибание 50°, отведение 45°, внутренняя ротация до уровня Th6-Th7. Положительные тесты Jobe, Speed. Нейро-сосудистых расстройств конечности

нет. Функциональность оценена в 8 баллов по шкале UCLA. По данным МРТ, имеется полный разрыв сухожилия надостной мышцы. Жировая дегенерация 1 степени по Goutalier. Разрыв по размеру относился к большому по классификации Cofield (3-5см). По классификации Patte, 2 стадия (ретракция сухожилий до уровня головки плечевой кости). При динамометрии сила отведения составила 1.5кг, сгибания 3 кг, наружная ротация 5кг, внутренняя ротация 5кг.

Рис. 55. Пациент Р. до операции (пациент Р., 59 лет, № ИБ 31144, 2013 год).

Рис. 56. МРТ пациента Р. до операции (пациент Р, 59 лет, № ИБ 31144, 2013 год).

После предоперационной подготовки выполнен артроскопический однорядный якорный шов сухожилия надостной мышцы, выполнена тенотомия длинной головки бицепса. Правая рука после операции фиксирована на косыночной повязке. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 7 сутки после операции.

Через 3 месяца после операции

Пациент соблюдал предписанные рекомендации и выполнял разработку движений по нашей трехэтапной программе реабилитации. При контрольном осмотре предъявляет жалобы на умеренные боли в правом плечевом суставе, ограничение движений. Отмечает, что болевой синдром уменьшился, по визуально-аналоговой шкале оценивает в 5 баллов, ночные боли значительно уменьшились.

Ортопедический статус: в области правого плечевого сустава имеются послеоперационные рубцы, без признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем движений в правом плечевом суставе: сгибание 100°, отведение 90°, внутренняя ротация до уровня Th6-Th7. Нейро-сосудистых расстройств конечности нет. Функциональность оценена в 18 баллов по шкале UCLA. При динамометрии сила отведения составила 2кг, сгибания 4кг, наружная ротация 6кг, внутренняя ротация 6кг.

Г1

ЬЙ ш

Рис. 57. Пациент Р. через 3 месяца после операции (пациент Р., 59 лет, № ИБ 31144, 2013 год).

Через 12 месяцев после операции

Жалобы на момент осмотра пациент не предъявляет. Болевой синдром беспокоит редко и проявляется незначительно. По визуально-аналоговой шкале 1 балл.

Ортопедический статус: в области правого плечевого сустава имеются послеоперационные рубцы, без признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем движений в правом плечевом суставе: сгибание 180°, отведение 160°, внутренняя ротация до уровня Th6-Th7. Нейро-сосудистых расстройств конечности нет. Функциональность оценена в 32 балла по шкале UCLA. При динамометрии сила отведения составила 7кг, сгибания 8кг, наружная ротация 6кг, внутренняя ротация 6кг.

Рис. 58. Пациент Р. через 12 месяцев после операции (пациент Р, 59 лет, № ИБ 31144, 2013 год).

Клинический случай №3

Пациент Ч., 62 года, № ИБ 12834, 2013 год, поступил в отделение ортопедии с диагнозом «повреждение сухожилия надостной мышцы правого плечевого сустава».

Жалобы на боли, усиливающиеся в ночное время, ограничение движений в правом плечевом суставе, затруднение повседневной активности в связи с этим.

В анамнезе: болевой синдром в правом плечевом суставе возник около 4 месяцев назад, с травмой не связывает. При рентгенографии костно -травматической патологии выявлено не было. Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале 8 баллов.

Ортопедический статус: кожные покровы области правого плечевого сустава не повреждены, обычной окраски. Контуры сустава не изменены. Пальпация болезненна по передней поверхности сустава в проекции длинной головки двуглавой мышцы плеча, в области надостной ямки. Объем движений в правом плечевом суставе: сгибание 130°, отведение 90°, внутренняя ротация до уровня L2-L3. Положительные тесты Jobe, Speed. Нейро-сосудистых расстройств конечности нет. Функциональность оценена в 8 баллов по шкале UCLA. По данным МРТ, имеется полный разрыв сухожилия надостной мышцы, киста головки плечевой кости. Жировая дегенерация 1 степени по Goutalier. Разрыв по размеру относился к большому по классификации Cofield (3-5см). По классификации Patte, 1 стадия (культя на уровне точки прикрепления). При динамометрии сила отведения составила 2кг, сгибания 4кг, наружная ротация 4кг, внутренняя ротация 2кг.

Рис. 59. Пациент Ч. до операции (пациент Ч., 62 года, № ИБ 12834, 2013 год).

Рис. 60. МРТ пациента Ч (пациент Ч., 62 года, № ИБ 12834, 2013 год). Стрелками показана киста в головке плечевой кости.

Учитывая наличие кисты, в зоне установки якорных фиксаторов для данного пациента подходит только методика чрекскостного шва. После предоперационной подготовки выполнен артроскопический чрескостный шов сухожилия надостной мышцы, выполнена тенотомия длинной головки бицепса. Правая рука после операции фиксирована на косыночной повязке. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 7 сутки после операции.

Через 3 месяца после операции Пациент соблюдал предписанные рекомендации и через 4 недели после операции начал пассивные качательные движения, через 1.5 месяца добавил активно-ассоциированные движения с гимнастической палкой, а спустя 10 недель после операции приступил к активной разработке движений, в том числе

направленные на увеличение силы мышц. При контрольном осмотре предъявляет жалобы на умеренные боли в правом плечевом суставе, ограничение движений. Отмечает, что болевой синдром уменьшился, по визуально-аналоговой шкале оценивает в 5 баллов, ночные боли значительно уменьшились.

Ортопедический статус: в области правого плечевого сустава имеются послеоперационные рубцы, без признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем движений в правом плечевом суставе: сгибание 145°, отведение 105°, внутренняя ротация до уровня L2-L3. Нейро-сосудистых расстройств конечности нет. Функциональность оценена в 17 баллов по шкале UCLA. При динамометрии сила отведения составила 2кг, сгибания 4.5кг, наружная ротация 5кг, внутренняя ротация 2,5кг.

Рис. 61. Пациент Ч. через 3 месяца после операции (пациент Ч., 62 года, № ИБ 12834, 2013 год).

Через 12 месяцев после операции

Жалобы на момент осмотра пациент не предъявляет. Болевой синдром беспокоит редко и проявляется незначительно. По визуально-аналоговой шкале 1 балл.

Ортопедический статус: в области правого плечевого сустава имеются послеоперационные рубцы, без признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем движений в правом плечевом суставе: сгибание 180°, отведение 160°, внутренняя ротация до уровня Th11-Th12. Нейро-сосудистых расстройств конечности нет. Функциональность оценена в 33 балла по шкале UCLA. При динамометрии сила отведения составила 7,5кг, сгибания 8кг, наружная ротация 6кг, внутренняя ротация 6кг.

Рис. 62. Пациент Ч. через 12 месяцев после операции (пациент Ч., 62 года, № ИБ 12834, 2013 год).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди всех повреждений крупных суставов плечевой сустав занимает до 55%. По частоте повреждение данного сегмента занимает третье место (16%), после заболеваний спины (23%) и коленного сустава (19%). Частота разрывов вращательной манжеты варьирует от 5% до 39%.

Принято выделять две основные предрасполагающие причины возникновения повреждения вращательной манжеты: внешние и внутренние. Внешние возникают при сдавливании и импинджменте мышц вращательной манжеты (ВМ) при различных положениях руки. Внутренние причины — это дегенеративные изменения в самом сухожилии.

Проблема совершенствования методик восстановления сухожилий ВМП до настоящего времени остается актуальной и не до конца решенной. Во всем мире сейчас в сфере хирургии ПС продолжаются дебаты о плюсах и минусах различных способов фиксации поврежденных сухожилий ротаторов.

Основной задачей при лечении повреждений вращательной манжеты ПС является наиболее полное анатомическое восстановление прикрепления сухожилия. Развитие технологий вывело травматологию и ортопедию в общем, и хирургию ПС в частности на новый уровень. Так, появление артроскопии позволило выполнять сложные оперативные вмешательства из минимальных доступов, а появление специальных якорных фиксаторов расширило показания для артроскопической хирургии.

Ранее «золотым стандартом» восстановления вращательной манжеты являлся открытый чрескостный шов из мини-доступа. В 1985 году Goble разработал якорный фиксатор. И постепенно якорный артроскопический шов начал вытеснять чрескостный шов из мини-доступа. Основным преимуществом чрескостного шва является площадь восстановления оторванного сухожилия. В связи с этим артроскопический шов претерпел несколько модификаций: появились двухрядные швы и «шовный мост». В исследовании Meier и Meier при использовании двухрядной техники достигалась 100%-ое восстановление

анатомической целостности вращательной манжеты. Методика "шовный мост" увеличивает площадь прикрепления сухожилия, увеличивает силу прижатия, тем самым уменьшая вероятность риск вырывания якорных фиксаторов.

Но, помимо преимуществ двухрядного шва и методики «шовный мост», у них есть недостатки. Использование большего количества фиксаторов удлиняет время операции, увеличивает ее стоимость, уменьшает кровоток в зоне установки якорей, осложняет ревизионные операции.

В 2012 году Garofalo описал артроскопический чрескостный шов вращательной манжеты. При этом при помощи специального направителя в головке плечевой кости просверливаются два параллельных канала, через которые проводятся полиэстеровые нити, при помощи которых ушивается дефект сухожилий. Данная техника объединяет положительные стороны «золотого» стандарта чрескостного шва из мини-доступа и артроскопии.

Целью нашей работы было изучение чрескостного артроскопического шва и его сравнение с однорядным якорным швом. Уточнение показаний для чрескостного шва и отработка данного метода.

В нашей клинической работе использован клинико-рентгенологический метод исследования, кроме того все пациенты прошли анкетирование по шкале UCLA.

Клиническую картину повреждения сухожилий ВМП составляют следующие основные признаки: болевой синдром, ограничение движений, снижение повседневной активности. В первую очередь болевой синдром является наиболее важным, усиливающийся ночью, так как именно он заставляет пациентов обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Все пациенты на дооперационном этапе были обследованы по общепринятой методике: анамнез, клинические проявления, рентгенография и МРТ плечевых суставов. Клиническое обследование больных включало в себя опрос, осмотр, пальпацию суставов и выполнение ряда клинических тестов, динамометрия. Всем

больным до начала лечения и в отдаленные сроки проводились общепринятые клинические лабораторные исследования.

Нами произведено 60 артроскопических операций по восстановлению ВМП. 30 операций было выполнено методом чрескостной фиксации (1-я группа пациентов) и 30 операций методом однорядного якорного шва (2-я группа пациентов); сроки наблюдение составили от 3х месяцев до года. В 1-ю группу оперированных пациентов вошло 30 пациентов в возрасте 56 (46-65) лет, из них 14 (46,7%) мужчин и 16 (53,3%) женщин. Средний возраст мужчин составил 53 года, женщин - 55 лет. Во 2-ю группу оперированных больных вошло 30 пациентов в возрасте 55 лет (42-64), из них 13 (43,3%) мужчин и 17 (56,7%) женщин. Средний возраст мужчин составил - 52 лет, женщин 57 лет. Чаще всего повреждение сухожилий вращательной манжеты являлось нетравматического характера: 19 в первой группе и 21 во второй. При этом 52 пациента из 60 имели изолированное повреждение сухожилия надостной мышцы.

Весь период послеоперационной реабилитации мы разделили на 3 этапа. Первые 6 недель (первый этап) ПС иммобилизировался в косыночной повязке. Пациенту разрешались движения в локтевом и лучезапястном суставах. Через 4 недели после операции больным разрешалось выполнять пассивные качательные движения оперированной конечностью. В этот этап пациенты получали в качестве обезболивания нестероидные противовоспалительные средства.

Второй этап - 6-10 недель после операции. Через 1.5 месяца после операции пациенты приступали к пассивному растяжению ПС с упором на стену или стол и к активно-ассоциированным движениям при помощи гимнастической палки.

Третий этап - после 10 недели после операции. Спустя 2.5 месяца после операции пациенты приступали к активным движениям - укрепление мышц при помощи эластичных резиновых жгутов, блоковых тренажеров.

Также в этом же периоде пациенты получали физиотерапевтические процедуры: магнитотерапию, лазеротерапию, фонофорез с гидрокортизоном, массаж.

На каждого больного заводилась карта клинико-функциональной оценки ПС по шкале UCLA. В данной шкале значение от 0 до 20 расценивалось как плохое, от 21 до 27 баллов как удовлетворительное, 28-33 - хороший и выше 33 - отличное. Максимальный балл в этой шкале - 35. Среднее значение до операции у пациентов 1-ой группы составило 10 баллов (от 8 до 13), во второй группе — 11 баллов (от 9 до 12). Сгибание в плечевом суставе в двух группах было ограничено в пределах 45°-120°. Сила сгибания была в пределах 1-3 степени по шкале UCLA. При динамометрии отведение составило 2 кг, наружная ротация 3 кг. Среднее количество баллов по визуально-аналоговой шкале составляло 6 (4-7).

Ближайшие результаты лечения через 3 месяца после операции изучены у всех 60 пациентов из обеих групп. При этом средний балл в первой группе составил 23,9 (16-32), а во второй - 23,3 (12-33). Оба результата не являлись статистически значимыми (P>0,05). В этот период значительно снижался болевой синдром за счет восстановления во время операции правильной анатомии ПС. По ВАШ средний балл составил 3 балла (2-5). Так как в этот период пациенты только приступали к активной разработке функции ПС, объем движений и мышечная сила незначительно отличались от предоперационных показателей. В данный период у пациента из второй группы произошла миграция якорного фиксатора.

Отдаленные результаты (12 месяцев после операции) также были изучены у всех пациентов из обеих групп. Средний балл по шкале UCLA в первой группе составил 33,8 (24-35), во второй — 33,4 (12-35). Оба результата являются статистически значимыми (P<0,05). Сила мышц (надостной и подостной) выросла, хотя не сравнялась с показателями здоровой стороны. Средние показатели силы при отведении здоровой стороны в двух группах составляли 7кг (6-8), показатели прооперированной стороны — 6 кг (5-7).

Осложнения после артроскопического шва вращательной манжеты мы наблюдали только в одном случае (3,3%) во второй группе (группа однорядного артроскопического якорного шва). При этом пациент не соблюдал рекомендации и

приступил к активным движениям уже через 3 недели после операции. В связи с этим якорный фиксатор мигрировал, и шов оказался не состоятелен.

Кроме того, в литературе описаны следующие специфические осложнения при хирургическом лечении: переломы акромиальной кости и неадекватная акромиопластика (чрезмерно большое удаление костной массы); рецидив повреждения ВМП в связи с повторной травмой в послеоперационном периоде; образование рубцовых спаек в подакромиальном пространстве, травма аксиллярного нерва и его ветвей. Данные осложнения нам удалось избежать, на наш взгляд, за счет щадящей техники операционного вмешательства, малотравматично сти артроскопического метода и достаточно высокой приверженностью пациентов к программе реабилитации ввиду ее доступности.

Стоит отметить, что повреждение аксилярного нерва и его ветвей возникает, как правило, при относительно больших разрезах. Направитель, которым мы пользовались для проведения горизонтального канала при чрескостной технике, не затрагивал зону данного нерва.

Проведенные исследования и полученные результаты артроскопического шва ВМП подтверждают высокую эффективность данной операции при этой патологии. Субъективные и объективные результаты сравнения двух техник операции (1-я группа чрескостный шов, 2-я группа — якорный однорядный шов) показывают, что артроскопический чрескостный шов сравним с однорядным якорным швом. Однако в некоторых случаях (наличие кисты в головке плечевой кости в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы; ревизионные случаи после миграции якорных фиксаторов, когда установка якорных фиксаторов невозможна), чрескостная методика является предпочтительнее.

Таким образом, наш опыт чрескостного артроскопического шва вращательной манжеты позволяет утверждать, что это не менее эффективный метод лечения данной патологии в сравнении с артроскопической однорядной якорной методикой, а в некоторых случаях является методом выбора.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями для чрескостного шва сухожилий являются все виды повреждений вращательной манжеты плечевого сустава, кроме разрыва подлопаточной мышцы. Противопоказанием для этой методики является значительная ретракция сухожилий, жировая дегенерация поврежденных мышц, рентгенологические признаки остеопороза головки плечевой кости.

2. Артроскопический чрескостный шов сухожилий вращательной манжеты является более анатомичным с точки зрения площади прикрепления к головке плечевой кости, и эта методика более трудоемка и технологически сложная, чем однорядный якорный шов.

3. Трехэтапная программа реабилитации, включающая в себя пассивные движения (с 4 недели) на первом этапе, активно-ассоциированные движения (с 6 недели) на втором этапе, активные движения в полном объеме (после 10 недели) на третьем этапе, позволяет ускорить период восстановления пациентов после артроскопического шва вращательной манжеты.

4. При оценке ближайших результатов восстановления (6 месяцев после операции) вращательной манжеты при использовании артроскопического чрескостного и однорядного якорного шва получено соответственно 76,6% и 79,9% отличных и хороших результатов. В отдаленном периоде (12 месяцев после операции) восстановительного лечения вращательной манжеты в первой и второй группах получено по 93,3% отличных и хороших результатов, что подтверждает равноценность однорядного якорного и артроскопического чрескостного швов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода артроскопического восстановления поврежденного сухожилия вращательной манжеты плечевого сустава необходимо оценивать качество костной ткани головки плечевой кости, а также степень жирового перерождения поврежденной мышцы, степень ретракции сухожилия.

2. При использовании метода артроскопического якорного шва необходимо четко соблюдать правильный угол ввода фиксатора, который составляет 90 градусов к поверхности большого бугорка плечевой кости.

3. При чресктостном артроскопическом шве специальный направитель необходимо как можно плотнее прижимать к наружной части большого бугорка плечевой кости.

4. Для раннего восстановления пациентов после артроскопического шва вращательной манжеты вне зависимости от способа фиксации рекомендуется спустя 4 недели после хирургического вмешательства приступить к пассивным движениям в плечевом суставе, чтобы уже к 6 неделе плавно начинать активно ассоциированные с постепенным переходом к активной силовой разработке движений. Данная программа позволяет постепенно разрабатывать движения в оперированном плечевом суставе и улучшить результаты лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аренберг А. А. Оксигенотерапия плечелопаточного периартрита. Вестник хирургиии им. И.И.Грекова, М., 1971 с.126-127

2. Архипов С.В. Кавалерский Г.М. Плечо. Современные хирургические технологии. - М.: Медицина, 2009. - 192 с.

3. Архипов С.В. Посттравматическая нестабильность, заболевание ротаторной манжеты плечевого сустава у спортсменов и лиц физического труда (патогенез, современные методы диагностики и лечения): авто-реф.дис ... д-ра мед.наук. - М., 1998. - 48с.

4. Аскерко Э.А. Реконструктивная хирургия застарелых повреждений и заболеваний вращательной манжеты плеча у лиц среднего и пожилого возраста: авто-реф.дис ... д-ра мед.наук. - М., 2012

5. Белозер В.И. Некоторые клинические аспекты лечения больных с травматическими оссифицирующими миозитами /В.И. Белозер, К.М. Константинов, А.Т. Ефимов // Ортопедия травматология и протезирование.-1989.-№1.-С.56-57

6. Борисов Д.Л. Диагностика и лечение поражений вращательной манжеты плеча. Автореф. дис ... к-та мед. наук. - Ниж. Новг., 2002

7. Боровиков В.П. 8ТАТ18Т1СА: искусство анализа данных на компьютере. -Санкт-Петербург, «Питер», 2003. - 400с.

8. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. Тесты -Симптомы - Диагноз: пер. с англ./ Клаус Букуп.-М.: Медицинская литература, 2007. 70-71с.

9. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. Тесты -Симптомы - Диагноз: пер. с англ./ Клаус Букуп.-М.: Медицинская литера-тура, 2007. 82с.

10. Везалий А. Эпитоме извлечение из своих книг о строении человеческого тела/А.Везалий. - М.:Медицина,1974.-104с.

11.Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 459стр.

12.Гончаров Е.Н., Акимкина А.М., Знаменский И.А., Чибисов С.М., Лисаченко И.В., Юматова Е.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава // Фундаментальные исследования. - 2012. - №7 (часть 1). - С. 76-79.,

13.Дыскин Е.А. Возможности рентгенографии и эхографии в диагностике и контроле эффективности лечения заболеваний вращательной манжеты плечевого сустава: авто-реф.дис ... к-та мед.наук. - Обнинск, 2006

14. Захра М. Лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава: авто-реф.дис ... к-та мед.наук. - М., 2010.

15. Зубарев А.В. Современная ультразвуковая диагностика заболеваний и повреждений плечевого сустава / А.В. Зубарев, И.В. Долгова, С.В. Архипов // Эхография. 2000. - Т. 1, № 4. - С. 414-423

16.Зулкарнеев Р.А. Болезненное плечо, плечелопаточный периартрит и синдром «плечо-кисть». - Казань. - 1979.- с.59-105

17.Зулкарнеев Р. А. Применение местных инъекций кортикостероидов в клинической практике МЗ РСФСР. - Казанский мед. Ин-т. - Казань, 1990. - 140 с.

18.Исаакян К.Г., Буковская Ю.В. Эффективность высокотехнологичных лучевых методов в диагностике болевого синдрома области плеча // Радиология — практика. 2009. №4 С.34-49

19.Кападжи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1. Пер.: Абелева Г., Кишиневский Е. Эксмо 2010 С. 30-33

20.Кападжи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1. Пер.: Абелева Г., Кишиневский Е. Эксмо 2010 С. 46

21.Королев С.Б. Новый способ профилактики послеоперационной гетеротопической оссификации/С.Б. Королев и др.//Современные технологии

диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности;материалы I междунар. конг.-Москва, 2007.-С.40-41

22.Котенко В.В., Ланшаков В.А. Посттравматическая дистрофия руки. - М., 1987. -127 с.

23.Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Кн. 2. Ортопедия. - Л.: Медицина, 1975. - С. 200-222.

24.Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Ортопедия, книга II /И.Л. Крупко.-Л.: Медицина, 1975.- 272 с.

25.Кузьменко В.В. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата / В.В. Кузьменко, А.В. Скороглядов, Д.А. Магдиев. - М.: Медицина, 1996.- 128 с.

26.Лазко Ф.Л. Лечение больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного и плечевого суставов с использованием гольмиевого лазера при артроскопии: авто-реф.дис ... д-ра мед.наук. - М., 2004.

27. Ланшаков В.А. Посттравматический плечелопаточный синдром. Патогенез, клиника и лечение: Автореф. Дис. ... канд.мед.наук. - Новосибирск, 1981. с.21

28.Маркс В.О. Ортопедическая диагностика / В.О. Маркс.-Минск: Наука и техника, 1978.- 512 с.

29.Миронов С.П. Атлас артроскопической хирургии плечевого сустава / С.П. Миронов, С.В. Архипов.-М.:ЛЕСАРарт, 2002.-176 с.

30.Миронов С.П. Плечелопаточный болевой синдром. монография. - Волгоград: Изд-во ВолгМУ, 2006 с.10-11

31.Миронов С.П. Плечелопаточный болевой синдром. монография. - Волгоград: Изд-во ВолгМУ, 2006 с.7

32.Миронов С.П., Ломтатидзе Е.Ш., Цыкунов М.Б., Соломин М.Ю., Поцелуйко С.В., Лазко Ф.Л., Ломтатидзе В.Е. Плечелопаточный болевой синдром, Волгоград 2006, с. 74

33.Плеханов И. Л. Пролонгированные медикаментозные блокады в программе консервативного лечения плечелопаточного синдрома: авто-реф.дис ... к-та мед.наук. - Уфа, 2012

34.Поцелуйко С.В., Маланин Д.А., Черезов Л.Л. Артроскопическое лечение повреждений плечевого сустава. Волгорград 2012, стр. 14-15

35.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №170 от 27 мая 1999 года «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра»

36. Прудников О.Е. Оперативное лечение повреждений ротаторной манжеты плеча /О.Е. Прудников // Ортопедия травматология и протезирование.-1988.-№3.-С.53-58

37.Прудников О.Е. Оперативное лечение поражений вращающей манжеты плеча. Клиническое исследование. Автореф.дис ... канд.- Новосибирск, 1990

38.Прудников О.Е. Особенности диагностики повреждений вращательной манжеты плеча // Ортопед. Травматол. - 1987. - №2. - С. 18-21

39.Сорока Н.Ф. Профилактика и лечение остеопороза /Н.Ф. Сорока// Здравоохранение.-2007.-№5.-С.33-43

40.Труфанов Г.Е., Шаповалов В.М., Вихитинская И.А. и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов // ЭЛБИ. - Спб., 2010. - 144 с.

41.Турдакина И.Н. Возможности ультрасонографии в диагностике причины "импинджмент-синдрома" вращательной манжеты плеча: авто-реф.дис ... к-та мед.наук. - Томск, 2011

42.Эссами Ф.А. Современный подход к лечению адгезивного капсулита плечевого сустава /Ф.А. Эссами и др. //Травматология и ортопедия:современность и будущее: материалы Междунар. конг.- Москва,2003. - С. 347

43.Эссами Ф.А. Субакромиальный бурсит и роль его в развитии адгезивного капсулита плечевого сустава /Ф.А. Эссами и др.// Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы Междунар. конг. - Москва, 2003.- С. 346

44.Allmann, К.Н. Indirect MR arthrography of the unexercised glenohumeral joint in patients with rotator cuff tears / K.H. Allmann, O. Schaefer, M. Hauer et al. // Invest. Radiol. 1999. - Vol. 34, N 6. - P. 435-440

45.Amstutz HC, Sew Hoy AL, Clarke IC. UCLA anatomic total shoulder arthroplasty. Clin. Othop. 1981;155:7-20

46.Anikar Chhabra et al. In vitro analysis of rotator cuff repairs: a comparsion of arthroscopically inserted tacks or anchors with open transosseous repairs. Arthroscopy Vol.21, No.3, 2005 pp 323-327

47.Apreleva M, Ozbaydar M, Fitzgibbons PG, Warner JJ. Rotator cuff tears: The effect of the reconstruction method of three-dimensional repair site area. Arthroscopy 2002;18:519-526

48.Armstrong J.R. Excision of the acromion in treatment of the supraspinatus syndrome. Report of ninety-five excision /J.R.Armstrong.//J.Bone Joint Surg.-1949.-Vol.31-B,#3.-P.436-442

49.Bankart A.S. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint // Brit. J. Surg. - 1938. - Vol. 26, № 2. - P. 3-29.

50.Bergin D. Indirect magnetic resonance arthrography / D.Bergin, M.Schweitzer // Skeletan Radiol. - 2003. - Vol. 32. N10 - P. 551-558.

51.Bigliani L.U. Current concepts review. Subacromial impingement syndrome/L.U.Biglian, W.N.Levine//J. Bone Joint Surg.-1997.-Vol.79-A,#12.-P.1854-1868

52.Bigliani LU, Ticker JB, Flatow EL, Soslowsky LJ, Mow VC. Relationship of acromial architecture and diseases of the rotator cuff. Orthopade. 1991;20:302-9

53.Brox J.I., Gjengedal E., Uppheim G., et al. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a

prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 1/2-year follow-up // J. Shoulder Elbow Surg. - 1999. - № 8(2). - P. 102-111.

54.Burkhart SS. The deadman theory of suture anchors: observations along a south Texas fense line. Arthroscopy. 1995;11(1):119-123

55.Burkhart SS, Johnson TC, Wirth MA, Athanasiou KA. Cyclic loading of transosseous rotator cuff repairs: Tension overload as a possible cause of failure. Arthroscopy 1997;13:172-176.

56.Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy's Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

57.Buttaci C.J. et al. Osteoarthritis of the acromioclavicular joint: a review of anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment // Am. J. Phys. Med. Rehabil. -2004.-Vol.83,№10.-P.791-797

58.Clark JM, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:713-25

59.Codman EA. The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions In or About the Subacromial Bursa. Boston: Thomas Todd Co., 1934.

60.Cofield RH. Subscapular muscle transposition for repair of chronic rotator cuff tears. Surg Gynecol Obstet 1982; 154: 667-72

61.Coventry M.B. Problem of painful shoulder. JAMA 151: 177-185, 1953

62.De Maeseneer M. Normal MR imaging anatomy of the rotator cuff tendons, glenoid fossa, labrum and ligaments of the shoulder/M. De Maeseneer, P. Van Roy, M. Shahabpour//Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am.- 2004.-Vol.12, №1.-P.1-10

63.DePalma A, Callery G, Bennett G: Variational anatomy in degenerative lesions of the shoulder joint. Instr Course Lect 1949;6:255-281.

64.Dumonski M. et al. Evaluation and managment of acromioclavicular joint injuries // Am. J. 0rthop.-2004.- Vol. 33, №10.- P.526-532

65.Edelson J.G. Anatomy of the coracoacromial arch. Relation to degeneration of the acromion/J.G. Edelson, C. Taitz //J. Bone Joint Surg.-1992.-Vol.74-B,№4.-P. 589-594

66.Elentuck, D. Direct magnetic resonance arthrography / D.Elentuck, W.Palmer // European Radiol. - 2004. - V. 14. N.11 - P. 1956-1967

67.Ellman H, Gartsman G, Open repair of full thickness RCT. Pg 181-202, Philadelphia, 1993

68.Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 1990; 254: 64-74

69.Frank H. Netter. Atlas of Human Anatomy. Sixth Edition. Saunders Elsevier 2014, p. 408

70.Frank H. Netter. Atlas of Human Anatomy. Sixth Edition. Saunders Elsevier 2014, p. 411

71.Fukuda H, Mikasa M, Yamanaka K: Incomplete thickness rotator cuff tears diagnosed by subacromial bursography. Clin Orthop Relat Res 1987:51-58.

72.Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2004;86:219-224.

73.Garofalo R., Castagna A., Borroni M., Krishnan S.G. Arthroscopic transosseous (anchorless) rotator cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20: 10311035.

74.Gartsman, G. M., and Hammerman, S. M.: Full-thickness tears: arthroscopic repair. Orthop. Clin. North America, 28: 83-98,1997.

75.Goble EM, Somers WK, Clark R, Olsen RE. The development of suture anchors for use in soft tissue fixation to bone. Am J Sports Med 1994;22:236-239.

76.Goble EM, Somers WK: United States Patent 4,632,100. December 30, 1986. United States Patent Office, Washington, DC

77.Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res 1994;304: 78-83

78.Hawkins R., Dunlop R. Nonoperative treatment of rotator cuff tears. Clin-Orthop. -1995. - № 321. - P. 178-188

79.Hirano, Y. Comparison of the MR findings on indirect MR arthrography in patients with rotator cuff tears with and without symptoms / Y. Hirano, R. Sashi, J. Izumi et al. // Radiation Medicine. 2006. - Vol. 24, N 1. - P. 2327.

80.Itoi E., Tabata S. Conservative treatment of rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 1992;275:165-173

81.Jacobson, J. A. Fullthickness and partial-thickness supraspinatus tendon tears: value of US signs in diagnosis / J. A. Jacobson, S. Lancaster, A. Prasad et al. // Radiology. 2004. - Vol. 230, N 1 - P. 234-242.

82.Jaravay JF. Sur la luxation du tendon de la longue portion du muscle biceps humeral; sur la luxation des tendons des muscles peroniers lateraux. Gazette Hebdomadaire de Médecine et de Chir. 1867;21:325

83.Jobe C.M. Posterior superior glenoid impingement: expended spectrum // Arthrospcopy. - 1995. - Vol.11. - No.5. - p.530-536

84.Kaura, D.R. Optimization of indirect arthrography of the knee by application of external heat: initial experience / D. Kaura, M. Schweitzer, D. Weishaupt, W. Morrison // J. Magn. Reson. Imaging. 2005. - Vol. 22, N 6. - P. 810-812.

85.Kaye J.J., Schneider R. Positive contrast shoulder arthrography. - in:Freiberger R.H., Kaye J.J. Arthrography. New York, 1979. - p. 137-163

86.Keyes EL: Observations on rupture of the supraspinatus tendon: based upon a study of seventy- three cadavers. Ann Surg 1933;97:849-856

87.Le-Huec J.C. et al .Acromioclavicular joint cyst. Surgical treatment // Acta-Orthop. Belg.- 1996.-Vol.62,№2.-P107-122

88.Lee M.P. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain: a case report / M.P. Lee // J. Hand Ther.- 2004.- Vol.17, №4.-P.427-428

89.Lehman C, Cuomo F, Kummer FJ, Zuckerman JD: The incidence of full- thickness rotator cuff tears in a large cadaveric population. Bull Hosp Jt Dis 1995;54:30-31

90.Lennard Funk. Rotator cuff biomechanics. For MSc Orthopaedic Engineering, 2005 p.7-8

91.Lo IK, Burkhart SS. Double-row arthroscopic rotator cuff repair: Re-establishing the footprint of the rotator cuff. Arthroscopy 2003;19:1035-1042.

92.Ma CB, Comerford L, Wilson J, Puttlitz CM. Biome- chanical evaluation of arthroscopic rotator cuff repairs: Double-row compared with single-row fixation. J Bone Joint Surg Am 2006;88:403-410.

93.Macnab I: The painful shoulder due to rotator cuff tendinitis. RI Med Journal 54: 367374,1971

94.Maffulli N, Longo UG, Gougoulias N, Caine D, Denaro V: Sport injuries: a review of outcomes. Br Med Bull 2011;97:47-80.

95.Maffulli N, Longo UG, Gougoulias N, Loppini M, Denaro V: Long- term health outcomes of youth sports injuries. Br J Sports Med 2010;44:21-25.

96.Maffulli N, Longo UG, Spiezia F, Denaro V: Sports injuries in young athletes: long-term outcome and prevention strategies. Phys Sportsmed 2010;38:29-34.

97.Maffulli N, Longo UG, Spiezia F, Denaro V:Aetiology and prevention of injuries in elite young athletes. Med Sport Sci 2011;56:187-200.

98.Matsen FA. The shoulder. In: Rockwood CAM. Frederick A, editors. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009

99.Maxwell C.P., Neal S.E., Christopher S.A., James E.T. "Transosseous-equivalent" rotator cuff repair technique. Arthroscopy, Vol.22, No12, 2006: pp1360.e1-1360.e5

100. McLaughlin H.L. Lesions of the musculotendinous cuff of the shoulder. I. The exposure and treatment of tears with retraction // J. Bone Joint Surg. - 1944. - № 26. - P. 31-51.

101. Meier SE, Meier JD. Rotator cuff repair: The effect of double-row fixation on the three-dimensional repair site. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:691-696

102. Meier SW, Meier JD. The effect of double-row fixation on initial repair strength in rotator cuff repair: A biome-chanical study. Arthroscopy 2006;22:1168-1173.

103. Meyer AW. The minute anatomy of attrition lesions. J Bone Joint Surg 13:341348,1931

104. Meyer AW. Use destruction in the human body. Cal West Med. 1937;47:375-83

105. Mosely H.F., Overgaard B. The anterior capsular mecanism in recurrent anterior dislocation of the shoulder // J. Bone. Joint. Surg. - 1962. - Vol. 44B, № 4. - P. 913927.

106. Nagamoto H, Yamamoto N, Kurokawa D, Takahashi H, Sano H, Itoi E: Is deadman's angle really advantageous in suture anchor insertion? A biomechanical study. Read at 60th Annual Meeting of ORS, New Orleans, 3/15-18, 2014.

107. Nakajima T, Rokuuma N, Hamada K, Tomatsu T, Fukuda H. Histologic and biomechanical characteristics of the supraspinatus tendon: reference to rotator cuff tearing. J Shoulder Elbow Surg. 1994;3:79-87.

108. Nathan A. Mall et al. An Evidence-Based Examination of the Epidemiology and Outcomes of Traumatic Rotator Cuff Tears. Arthroscopy, Vol.29, No 2, 2013: pp 366376

109. Neer C.S. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report // J. Bone Joint Surg. - 1972. - Vol. 54-A. - P. 41-50.

110. Neer C.S. II: Impingement lesions // Clin. Orthop. - 1983. - № 173. - P. 70-77.

111. Neri B.P., Chan K.W., Kwon Y.W. Management of massive and irreparable rotator cuff tears. J. Shoulder Elbow Surg. 2009;18(5):808-818

112. Nho SJ, Yadav H, Shindle MK, Macgillivray JD. Rotator cuff degeneration: etiology and pathogenesis. Am J Sports Med. 2008;36:987-93

113. Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, Masuhara K, Tamai S. Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study in cadavera. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:1224-30.

114. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res 1990; 254: 81-6.

115. Peer van der Zwaal et al. Clinical outcome in all-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair in small to medium-sized tears: a randomized controlled trial in 100 patients with 1-year follow-up. Arthroscopy Vol.1, No.1, 2013 pp 1-8

116. Reeder J.D. The rotator cuff tears: MR evaluation / J.D. Reeder, S. Andelman // Magn. Reson. Imaging.- 1987.- Vol.5, №5. -P. 331-338

117. Reichmister J.P. Ossification of the coracoacromial ligament: association with rotator cuff pathology of the shoulder /J.P. Reichmister, J.D. Reeder, E. McCarthy // Md. Med. J.- 1996.- Vol.45,№10.-P. 849-852

118. Reliability of radiographic assessment of acromial morphology / S.R. Jacobson et al.// J. Shoulder Elbow Surg.-1995.-№4.-P. 449-453

119. Rockwood C.A. Shoulder impingement syndrome: diagnosis, radiographic evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty /C.A. Rockwood, F.R. Lyons // J. Bone Joint Surg. -1993.-Vol. 75 -A, №3.-P. 409-424

120. Rockwood CA Jr. Nonoperative management of rotator cuff tears in older patients. Read at the Annual Meeting of the American Orthopaedic Association; 2003 June 1114; Charleston, SC

121. Ruotolo C, Fow JE, Nottage WM. The supraspinatus footprint: An anatomic study of the supraspinatus insertion. Arthroscopy 2004;20:246-249

122. Sarkar K. The ultrastructure of the coracoacromial ligament in patients with chronic impingement syndorme / K. Sarkar, W. Taine, H.K. Uhthoff // Clin. Orthop.-1990.-№254.-P. 49-54

123. Smith JG. The classic: pathology appearance of seven cases injury of the shoulder-joint: with remarks. 1834 Clin Orhtop Relat Res. 2010;468:1471-5

124. Steinbach, L.S. Special focus session: MR arthrography / L.S.Steinbach, W.E.Palmer, M.E.Schweitzer // Radiographics. 2002. - V. 22. - P. 1223-1246

125. Strauss E, Frank D, Kubiak E, Kummer F, Rokito A. The effect of the angle of suture anchor insertion on fixation failure at the tendon-suture interface after rotator cuff repair: deadman's angle revisited. Arthroscopy. 2009;25(6):597-602

126. Takase K. Therapeutic results of acromioclavicular joint dislocation comlicated by rotator cuff tear /K. Takase, K. Yamamoto, A. Imakiire // J. Orthop. Surg.- 2004.-Vol.12,№1.-P.96-101

127. Thomazeau H., Rolland Y., Lucas C., Duval JM., Langlais F. Atrophy of the supraspinatus belly. Acta Orthop Scand 1996; 67 (3): 264-268

128. Tingart MJ,Apreleva M, Lehtinen J, Zurakowski D, Warner JJ. Anchor design and bone mineral density affect the pull-out strenght of suture anchors in rotator cuff repair: which anchors are best to use in patients with low bone quality? Am J Sports Med 2004;32:1466-1473

129. Tyber M.A. Treatment of painful shoulder syndrome with amitriptyline and lithium carbonate. Can Med Assoc. J. 111: pp 137-140, 1974

130. Uhthoff H.K. et al. The role of the coracoacromial ligament in the impingement syndrome. A clinical, radiological and histological study // Internat. Orthop.-1988.- №2 12.-P.97-104

131. URL: http://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/M00-M99/M70-M79/M75-/M75.1 (дата обращения: 18.03.2014)

132. URL: http://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/S00-T88/S40-S49/S46-/S46.01 (дата обращения: 18.03.2014)

133. Urwin M, Symmons D, Allison T: Estimating the burden of musculoskeletal disease in the community. Ann Rheum Dis 1998;57:649-655.

134. Vad V.D., Warren R.F., Altchek D.W., O'Brien S.J., Rose H.A., Wickiewicz T.L. Negative prognostic factors in managing massive rotator cuff tears. Clin J Sport Med. 2002;12(3):151-157

135. Vander-Maren C. et al. Osteochondroma of the clavicle and pain syndrome of the shoulder. Aprops of a case. Review of the literature // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. -1994.-Vol.80, №4.-P. 334-337

136. Warner J.J.P., Alen A., Marcas P.H., et al. Arthroscopic release for chronic refractory adhesive capsulitis of the shoulder // J. Bone Joint Surg. - 1996. - Vol. 78A, №12. - P. 1806-1816.

137. Yagci, B. Indirect MR arthrography of the shoulder in detection of rotator cuff ruptures / B. Yagci, M. Manisali, E. Yilmaz et al. // Eur. Radiol. -2001.-Vol. 11, N2.-P. 258-262.

138. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton W, Hildebolt C, Leesa M, Galatz, Teefey S: The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1699-1704

139. Yamaguchi K, Tetro AM, Blam O, Evanoff BA, Teefey SA, Middleton WD. Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10:199-203

140. Zingg P.O., Jost B., Sukthankar A., Buhler M., Pfirrmann C.W., Gerber C. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(9):1928-1934

141. Zukerman J.D. Complication about the glenohumeral joint related to the use of screw and staples / J.D. Zuckerman, F.A. Matsen // J.Bone Joint Surg.- 1984.-Vol.66-A, №2.-P.175-180