Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у пациентов с венозными тромботическими язвами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Березина, Светлана Сергеевна

• Березина, Светлана Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Березина, Светлана Сергеевна

Введение. 5

Глава 1. Место и эффективность антимикробныхедств в лечении трофических язв у больныхвенозной недостаточностью нижних конечностей (обзор литературы). 12

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения. 30

2.1 .Клиническая характеристика обследованных больных. 2.2. Методы исследования.

Глава 3. Микробиологическаяруктура венозных язв. 45

3.1. Клинические данные. 46

3.2. Результаты исследования микробиологического спектра венозных трофичих язв 47

3.2.1. Зависимость микробного спектра от возраста и пола пациентов 49

3.2.2. Завмь микробногоектра от этиологичого фактора ХВН и площади язв 51

3.2.3. Завмь микробногоектра от длительни язвенного анамнеза 54

3.2.4. Завмь микробногоектра от характера предшвующего лечения 57

3.2.5. Микробный спектр венозных язв в зависимости от наличияпутствующих заболеваний. 60

3.2.6. Микробиологическая характеристика венозных язв на разныхадиях раневого проца 61

3.2.7. Микробиологичаяруктура ожненных венозных язв 63

Глава 4. Антимикробная терапия рого индуративного целлюлитау больныхвенозными трофичими язвами нижних конечней 68

4.1. Семная антибактериальная терапия 68

4.2. Мная антимикробная терапия

4.2.1. Мная антибактериальная терапия 77

4.2.2. Мная антптичая терапия 81

4.2.2.1. Химичийстав и механизм девия препарата Эпланол 82

4.2.2.1.1. Методика применения препарата Эпланол. 83

4.2.2.1.2. Результаты применения препарата

Эпланол. 84

4.2.2.2. Результаты применения Лавпта 89

4.2.2.3. Результаты применения серебросодержащего раневого покрытия «Sorbsan Silver»

4.2.2.3.1. Состав и механизм действия раневого покрытия Sorbsan Silver. 93

4.2.2.3.2. Методика применения раневого покрытия Sorbsan Silver. 94

4.2.2.3.3. Результаты лечения 95

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у пациентов с венозными тромботическими язвами»

Общепризнанные методы лечения венозных трофических язв (ВТЯ), являющихся одним их тяжелых осложнений хронической венозной недостаточности (ХВН), обусловленной варикозной (ВБНК) или посттромбофлебитической болезнями (ПТФБ) нижних конечностей, имеют патогенетическую направленность с целью устранения патологических вено-венозных сбросов, как основной причины их образования. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ХВН в последнее десятилетие, частота развития трофических нарушений кожи остается по-прежнему высокой. Не менее 1-2% взрослой популяции и 4-5% лиц пожилого возраста экономически развитых стран мира страдают трофическими язвами венозной этиологии, что обусловливает важность этой медико-социальной проблемы (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; Савельев B.C., 2000, 2001; Хохлов A.M., 2002; Rukley C.V., 1997). Длительное течение, частые рецидивы, приводят к частой потере трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни. При неосложненном течении венозных трофических язв лечебные мероприятия предполагают обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, соблюдение лечебно-охранительного режима, системную фармакотерапию, адекватное местное лечение и позволяют добиться их закрытия в 70-80% случаев (Богданец Л.И. и соавт., 2000).

Очевидно, что без оперативного устранения нарушений патологической флебогемодинамики, в большинстве случаев рецидивы язв неизбежны. Вместе с тем, наличие открытой трофической язвы значительно ограничивает возможности одномоментной радикальной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с риском развития гнойно-септических послеоперационных осложнений (Васютков В.Я., 1986; Кузнецов H.A. и соавт, 1999). Местное лечение при этом играет одну из главенствующих ролей и направлено на купирование воспаления, очищение поверхности язвы от некротических масс и фибрина, стимуляцию процессов регенерации и, по возможности, сокращению сроков ее заживления с целью подготовки больного к хирургическому этапу лечения. Особую сложность для выполнения этих задач представляют инфицированные язвы с обильной экссудацией, ухудшающей состояние окружающих тканей. Применение в таких случаях топических антибактериальных препаратов оказывается проблематичным из-за их быстрой инактивации раневыми протеазами и кислой средой, а системное их назначение приводит к появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и безуспешности лечения (Ьапзс1о\уп АВ е1 а1, 2005). Кроме того, различные обстоятельства, в частности присоединение инфекционно — воспалительных осложнений со стороны окружающих язву тнаней (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.), существенно затрудняют лечение и пролонгируют сроки эпителизации. Наибольшие трудности вызывает лечение острого индуративного целлюлита, который усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, быстрое увеличение ее площади, прогрессирование инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Во флебологической практике под этим термином обычно понимают острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, что соответствует I—II уровню гнойно-воспалительного поражения мягких тканей по классификации Э.Н АЪгепЫЯг (1991), характеризующееся индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). По данным разных авторов острый индуративный целлюлит наблюдается у каждого третьего больного ХВН, осложненной трофическими язвами (Кириенко А.И. и соавт., 2000; ЭШПаис! Е.Ь. й а1, 1998). Его возникновение, как правило, связано с микробной агрессией, вирулентностью и высокой метаболической активностью микрофлоры, присутствующей на раневой поверхности и окружающих кожных покровах, что диктует необходимость назначения антимикробных средств. Целесообразность их применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей остается предметом дискуссий. Это обусловлено отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антимикробных средств больным с венозными трофическими язвами, их регламенту, продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля.

Актуальность решения этих вопросов послужила поводом к выполнению данной работы, а также определила ее цель и задачи.

Целью настоящей работы явилась разработка эффективной программы применения антимикробных средств у пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, в комплексе предоперационной подготовки к основному этапу лечения — хирургической коррекции патологической флебогемодинамики.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1.Изучить этиологию микробиологической структуры воспалительных осложнений венозных трофических язв нижних конечностей.

2.0босновать необходимость и показания для применения системной и местной антимикробной терапии у больных с венозными трофическими язвами в I-II стадии раневого процесса.

3.Оценить эффективность различных режимов антимикробной терапии венозных трофических язв.

4.0пределить оптимальную тактику и режимы применения антибактериальных препаратов и антисептиков в лечении острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководимой академиком B.C.

Савельевым, хирургических отделениях и флебологическом консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач — профессор О.В. Рутковский). Ряд разделов работы выполнен совместно с заведующим кафедрой анастезиологии и реаниматологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ член-корр. РАМН, профессором Б.Р. Гельфандом, сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук В.М. Куликовым — отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии, кандидатом медицинских наук В.И Карабаком - лаборатория клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Л.И. Богданец); а так же совместно с доктором биологических наук Колокольчиковой Е.Г.(патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского) и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. (кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова).

Научная новизна

Исследована возможность применения клинических (на основании бальных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами.

Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие диагностическое значение в формировании их микробного спектра.

Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии и на основании этих данных разработан алгоритм лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на системном применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

Доказано, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Острый индуративный целлюлит является наиболее частым осложнением венозных трофических язв в 1-П стадии раневого процесса (33,3%), существенно замедляет сроки заживления язв и значительно увеличивает продолжительность лечения.

2. Объективная оценка локального инфекционно-воспалительного процесса в венозной язве и окружающих ее тканях требует систематизированного подхода: оценки местного статуса с учетом данных микробиологического и цитологического мониторинга.

3. Микробиологическая структура венозных трофических язв, осложненных острым индуративным целлюлитом, характеризуется грамположительной флорой с преобладанием патогенного золотистого стафилококка.

4. Острый индуративный целлюлит у пациентов с венозными трофическими язвами является абсолютным показанием к проведению адекватной системной и местной антимикробной терапии.

5. Системные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с местным применением современных серебросодержащих раневых покрытий способствуют более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления в венозной язве по сравнению с другими методами лечения.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006г.), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, коллектива врачей хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Материалы диссертационной работы апробированы и внедрены в работу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ при обучении студентов, ординаторов и врачей ФУВ.

11

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова 18 сентября 2007г.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классическому плану, изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 106 источников (49 отечественных и 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 31 рисунком и 4 клиническими примерами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Березина, Светлана Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. Микробиологическая структура венозных трофических язв характеризуется преобладанием грамположительной флоры (60,8%), с частотой выделения золотистого стафилококка до 47,4%. В условиях присоединения острого индуративного целлюлита Staphylococcus aureus определяется в 58,4% случаев, Pseudomonas aeruginoza в 17,2%, Proteus mirabilis в 12,9%, высевающиеся в монокультуре. Частота выделения ассоциативной флоры при этом составляет 11,5%.

2. Наиболее значимыми факторами, влияющими на микробный спектр и определяющими течение раневого процесса у больных с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, являются площадь язвенного дефекта, длительность существования язвы, характер проводимого предшествующего лечения, сопутствующие заболевания.

3. Системная антибактериальная терапия с назначением фторхинолонов либо защищенных пенициллинов, проводимая в течение 10 дней, приводит к купированию явлений острого целлюлита у 65-70% больных с венозными трофическими язвами, что значительно превышает этот показатель в контрольной группе (16%).

4. Использование современных антибактериальных мазей (бацитрацин/ неомицин) и антисептиков (Эпланол, бигуанид полигексанид) в течение 7-14 дней устраняет симптомы острого целлюлита в 46-80% случаев.

5. В случае неэффективности лечения системными либо местными антибактериальными средствами, добиться регресса симптомов воспаления в 100% случаев позволило назначение антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, левофлоксацин) в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Острый индуративный целлюлит, осложняющий течение венозной трофической язвы, свидетельствует об активной инфекционно-воспалительной реакции и требует проведения адекватной системной и местной антимикробной терапии.

2. Для купирования местного инфекционно-воспалительного процесса при отсутствии признаков системной воспалительной реакции представляется эффективным использование современных серебросодержащих раневых покрытий, способствующих элиминации патогенной микрофлоры, сохраняющих влажную среду в ране, стимулирующую регенераторные процессы.

3. Наличие выраженной местной и системной воспалительной реакции у больных с венозными трофическими язвами диктует необходимость назначения системных антибактериальных препаратов наряду с применением антибактериальных мазей и современных серебросодержащих раневых покрытий.

4. Эффективность антимикробной терапии, проводимой больным с венозными трофическими язвами, следует определять с помощью клинических признаков (очищение поверхности язвы от гнойно-фибринозных наложений, появление грануляций) и путем микробиологического исследования (напряженность микробной контаминации ниже 105 КОЕ/мл).

116

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Березина, Светлана Сергеевна, 2009 год

1. Александер Дж., Гуд Р. Иммунология для хирургов : пер. с англ., М., Медицина, 1974.-е. 191.

2. Амирасланов Ю.А., Матасов В.М., Аскеров Н.Г. Профилактика гнойных осложнений при лечении трофических язв венозной этиологии. // Материалы второй конференции ассоциации флебологов России.-М., 1999.-c.86.

3. Азизов Г.А. Комплексное лечение патологии вен нижних конечностей с применением лимфотропных методов.// Лимфология. 1996 - №1. — с.25-28.

4. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2002, №3 (приложение), с. 18.

5. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология.- 1998. № 7, с. 1-7.

6. Баширов А.Б. Основные правила лечения трофических язв нижних конечностей. «Медицина и экология», 1996, №1, с.53-56.

7. Баширов А.Б., Шептунов Ю.М., Кусаинов М.И. //Прямые эндолимфатические изменения инфузии в лечении трофических язв конечностей// Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент. -М.:ЦИУВ, 1993, с.20-21.

8. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И. и др. Местное лечение венозных трофических язв. //Consilium Medicum, № 2, 2001, с.45-46.

9. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв. // Журн. "Гедеон Рихтер" в СНГ. 2000. - № 2, с. 58 - 60.

10. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. Москва, «Медицина» 1993. с. 160.

11. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей. // Флеболимфология, 1998,7: 10-2.

12. Н.Грибанова В.Е. Комплексное лечение больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Дисс.на соиск.уч. ст. канд.мед.наук, Самара, 2000, с. 98-99.

13. Гуляев А.Е., Лохвицкий C.B., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии. //Клиническое руководство. — Москва, «Триада-Х», 2003, с. 26.

14. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. Спутник врача, «Питер», 2003, с.393.

15. Ефименко H.A., Гучев И.А., Сидоренко C.B. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004.Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей // М.: «Медицина», 1989.

16. Жуков Б.Н., Столяров С.А. Лимфоотток при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. — Самара, 1995, сЛ 16.

17. Журавлева О.В.Системное и местное лечение трофических язв венозной этиологии. Автореферат на соиск. уч. ст. канд. мед. наук, Москва, 2004, с. 22-23.

18. Золотухин И.А. Вторая конференция Ассоциации Флебологов России.// Флеболимфология, №11, 2000, с. 2-3.

19. Кириенко А.И., Богданец Л.И. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв. //Вестник дерматологии и венерологии, 2000, №3, с.64-66.

20. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. //Concilium medicum.- т.2, №4, 2000, с. 42-44.

21. Кияшко В.А. Трофические язвы нижних конечностей. //Русский Медицинский Журнал, т.11 № 4, 2003, с. 1012-1015.

22. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. // Матер. 2-й конф. Ассоциации флебологов России. М. - 1999, с. 21.25.

23. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. Москва, «Медицина», 2001, с. 160.

24. Лисиенко В.М., Меняйленко О.Ю. Тактика лечения трофических язв нижних конечностей при посттромбофлебитической болезни. //Гедеон Рихтер в СНГ, № 2 (10), 2002, с. 13-14.

25. Лукич В.Л., Соскин Л.С. О лечении посттромбофлебитических язв. //Клиническая медицина //, 1982, Т 60, № 8, с. 85-88.

26. Новикова Н.Ф., Мордовцев В.Н., Паренькова Т.В. Новые возможности лечения трофических язв, ран кожи и мягких тканей, пролежней и свищей. Concilium Provisorum, т.1, № 4, 2001, с. 65-66.

27. Петров С.В., Бубнова Н.А., Рыбакова Е.В. и др. //Изменения лимфатического русла нижних конечностей и возможности лимфотропной терапии при трофических язвах венозной этиологии. Вестник хирургии имени И.И. Грекова, т.161, №1, 2002, с.19.

28. Романовский A.B., Васютков В.Я.,Садов C.B. Экономические потери при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей. //Материалы II конференции ассоциации флебологов России. М., 1998, с.68.

29. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности //Флеболимфология, 1996; 1:5 -7.

30. Савельев B.C. Флебология. Руководство для врачей. — М.: Медицина», 2001.- с. 519.

31. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность.//Флеболимфология, 2000; 11: с. 10.

32. Савельев B.C., Покровский A.B. и др. Системная терапия венозных трофических язв. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 8, Т.4, 2002, с. 47-52.

33. Сащикова В.Г. Профилактика и лечение трофических язв нижних конечностей. СПб: Гиппократ.- 1995, с.96.

34. Светухин A.M., Земляной А.Б., Изотова Г.Н., Павлова М.В. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Клин, антимикробн. химиотер. 1999; 1 (1), с.38-40.

35. Сидоренко C.B. Микробиологические аспекты хирургических инфекций. // Инфекции в хирургии. Т.1, №1, 2003. с.22-24.

36. Стойко Ю.М. Фармакотерапия ХВН: от ранних проявлений до трофических язв. //Врачебные ведомости № 2, 2002. с. 67-71.

37. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков H.A. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств. //Consilium Medicum, 2001, ( приложение), с 28-31.

38. Тимошевская И.Л. Клинико-иммунологические подходы к лечению трофических язв и длительно незаживающих ран //Дисс. к.м.н. Ростов-на-Дону, 1991, с.234.

39. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Щелоков А.Л. и др. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Москва, «МедЭкспертПресс», Петрозаводск, «ИнтелТек», 2003, с.53-58.

40. Хохлов A.M. Варикозно-трофические язвы. //Хирургия, №10, 2002, с.53-55.

41. Чернецова Л.Ф., Зотов П.Б., Зиганшин А.Р. и др. Трофические язвы голени возможности комплексной медикаментозной терапии. //Тюменский Медицинский Журнал, № 3, 2001, с.23-26.

42. Шапошников O.K., Хазизов И.Е. Комплексное консервативное лечение трофических язв нижних конечностей. // Военно-медицинский журнал, 1988, № 2, с.52-54.

43. Шапошников O.K., Хазизов И.Е. К проблеме трофических язв нижних конечностей. //Вестник дерматологии и венерологии, 1990, № 9, с.4-9.

44. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. -М.: Берег, 1999, с.128.

45. Яковлев С.В. Клиническая геронтология, 1995; 3:7-12.

46. Abbade L.P., Lastoria S. Venous ulcer: epidemiology, physiopathology, diagnosis and treatment. //Int J Dermatol., 2005 Jun, 44 (6):449-56.

47. Addison D, Rennison T, Norris S. et al. Silvercel Alginate A. New Silver Dressing. //Poster presentation, WUWHS, Paris, 2004.

48. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. //Intensive care medicine. Boston, Little, Brown, 1991.- p. 1334.

49. Armstrong S.H., Ruckley C.V. Use of fibrous in exuding leg ulcers.// J.Wound Care. 1997; 6 - p.322-324.

50. Barry Wright J., Lam Kan, Burrell R.E. Wound management in an era of increasing bacterial antibiotic resistance: A role for topical silver treatment. //Ajic.-1998, № 6.-p.26.

51. Bergan J. J. Development of primary varicose veins. //Phlebolymphology, №18, p.5-8.

52. Bowler P.G., Davies B.G. The microbiology of infected and non infected leg ulcers. //Int. J. Dermatol., 1999, 38:101-106.

53. Cesur S. Topical antibiotics and clinical use. // Microbiol Bull., 2002, 36 (3-4):353-61.

54. Colleridge S. P. // Microciculation Venous Disease, Zandes Bioscience, 1998.

55. Colerige-Smith Ph. D. From Skin Disoders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 mg in ulcer Healing //Angiology.-2003.-№54.-p.45-50.

56. Coutts P., Sibbald R.G. The effect of a silver containing Hydrofiber dressing on superficial wound bed and bacterial balance of chronic wounds. // International Wound Journal.-2005.-Vol.2.- №4.-p.348-356.

57. Dale J.J., Ruckley C.V., Harper D.R. et al. A randomised double-blind placebo controlled trial of oxpentifylline in the treatment of venous leg ulcers. Phlebology, 1995, Suppl 1: 917-18.

58. Danielsen L., Westh H., Balselv E. et al. Pseudomonas aeruginosa exotoxin A antibodies in rapidly deteriorating chronic leg ulcers. // Lancet 1996; 347:265.

59. Dormandy J.A Pathophysiology of venous leg ulceration: an update.// Angiology.- 1997, №48, p.71-75.

60. European Venous Forum Scientific Programme and Book of Abstracts. Edizioni Minerva Medica. Turin, 2002.

61. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents. // Wounds 14 (2): 47-57, 2002.

62. Gilliland E.L., Nathwani N., Doro C.G., LeWis J.D. Bacterial colonization of leg ulcers and its effect on the success rate of skin grafting. //Ann. R. Surg. Engl., 1998, 70:105-108.

63. Gloviczki P., Yao James S.T. Handbook of venous disorders. //London: ARNOLD-1991.-p. 73-9.

64. Hafner J., Ramelet A.A., Schmeller W., at al. Management of leg ulcers. // Curr probl. Dermatol. Basel. Karger., 1999.- № 27, p.4-7.

65. Halbert A.R., Stacey M.C., Rohr J.B., Jopp-McKay. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas. // . Dermatol., 1992, 33:7580.

66. Hansson C., Hoborn J., Moller A., Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. // Acta Dermatol. Venereol. (Stockh.) 75: 1995, p. 24-30.

67. Harding K.G., Moore K., Phillips T.J. Wound chronicity and fibroblast senescence implications for treatment. //International Wound Journal.-2005.- Vol.2.- №4.-p.364-368.

68. Hatchinson J., McGuckin M. Wound infection under occlusive dressings. //Journal of Hospital Infection. -№ 17, 1991, p.83-94.

69. HÍ11 DP, Poore S, Wilson J. et al. Initial healing rates of venous ulcers: are they useful as predictors of healing? //Am J Surg. Jul., 2004; 188 (1A Suppl), p. 22-5.

70. Hopkins N.F.G., Spinks T.G., Rhodes C.G. et al. Positron emission tomography in venous ulceration and liposclerosis:study of regional tissue function. //BMJ.-1983; 286.- p.333-6.

71. Hunt TK.J. Trauma, 1979, 19 (11): p.890-3.

72. Kahn R., Goldstain E. Common bacterial skin infections : diagnostic criteria and therapeutic options. Postgrad Med. 1993, 93:175-182.

73. Lansdown ABG. Silver I : its antibacterial properties and mechanism of action. // J Wound Care, 2002; 11(4): 125-30.

74. Lansdown ABG, Williams A. How safe is silver in wound care? //J Wound Care 13(4): 2004, 131-6.

75. Lansdown AB, Williams A, Chandler S, Benfield S. Silver absorption and antibacterial efficacy of silver dressings. //J Wound Care. Apr; 14(4): 2005, 155- 60.

76. Levy E., Levy P. Venous leg ulcer: a costly disease for French society. Results frorm a prospective medicoeconomic observational study. //Phlebology.-2001.- №35.- p.11-15.

77. Lindholm C., Bjellerup M, Christensen O.B., at al. Leg and foot ulcers. //Acta Derm Venereol (Stockh).- 1992.-№ 72.-p.224-226.

78. Logan R. Common skinconditions of the shins and feet. Medicine (International) 1997; 25: 26-7.

79. Mackowiak P. Medical progress: the normal microbial flora. //N. Engl. J. Med. 1982; 307: 83-89.

80. Mekkes J.R., Loots M.A., Van Der Wal B.J.D. Этиология, диагностика и лечение язв нижних конечностей. //Br.J.Dermatol.-2003; 148, р.388-401.

81. Moffatt CJ, Franks PJ. A prerequisite underlying the treatment programme: //Professional Nurse.-1994, 9, p. 637-42.

82. Moffatt C., Franks P., Oldroyd M. Community clinics for leg ulcers and impact on healing. //Brit. Med. J.- 1992, № 305, p. 1389 1392.

83. Meara S.M., Cullum N.A., Majid M., Sheldon T.A. Systematic Review of antimicrobial agents used for chronic wounds. //Br J Surg., 2001; 88:4-21.

84. Partsch H., Menzinger G., Borst-Krafek В., at al. Does thigh compression improve venous haemodynamics in chronic venous insufficiency? //J Vase. Surg.- 2003,- № 36, p.948-52.

85. Percival, Bowler. Bacterial resistance to silver in wound care. //J Hospital Infect 60: 2005, 1-7.

86. Peters J. A revier of the factors influencing nonrecurrence of venous leg ulcers. //Journal of Clinical Nursing, 1998, 7(1): 3-9.

87. Philip G. Bowler, Barry J. Davies. //The microbiology of acute and chronicwounds. //Wounds.- 1999.-№ 11(4), p. 72-78.

88. Phillips Tania J., Dover Jeffrey S. Leg ulcers. //American Academy of Dermatology.- 1991.-№ 1, p. 6-25.

89. Rodbard D. The role of regional body temperature in the pathogenesis of disease. N.Engl. J. Med. 1981 : 305: 808-14.

90. Rukley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcer. //Angiology. 1997, vol. 48, p.67-69.

91. Sbea KW. Postgrad Med, 1999; 106 (1): 85-94.

92. Schraibman I.G. The significance of beta haemolytic streptococci in chronic leg ulcers. //Ann. R. Coll. Surg. Med. 7292, 1990, p. 123-124.

93. Schwartzberg J.B., Kinsner R.S. Stasis in venous ulcers: a misnomer. //Dermatol. surg.-2000, №26(7), p. 683-4.

94. Scurr J.H. Chronic venous insufficiency in leg ulcers. //Phlebolymphology, №18, p.5-6.

95. Stacey M.C., Burnand K.G., Bhogal B. Hypoxia and peripapillary fibrin cufts in limbs at risk of venous ulceration. //Phlebologie, Vol.40, 1988, №4, p.777-778.

96. Strohal R. Infection and resistant bacteria (MRSA) //17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward. EWMA. 2007, Glasgow, - p. 63.

97. Veverkova L., Tejkalova R., Prchal D. et al. Wound infection, antibiotics yes or no? //17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward. EWMA. 2007, Glasgow. - p. 57.

98. Weiss R., Feided C., Weiss M. Vein Diagnosis and Treatment. //McCraw-Hill Med. Publ. Division, 2001.

99. Whitby D. Growth factors and wound healing. //In ixth Congress of the European Burn Association. Verona; 1995, p. 140.

100. Young J.R. Differential diagnosis of leg ulcers //Cardiovascular Clinics.-1983; 13, p.171-93.