Антибактериальная профилактика и лечение раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Святославов, Дмитрий Сергеевич

• Святославов, Дмитрий Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Святославов, Дмитрий Сергеевич

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Раневые инфекции у больных опухолями головы и шеи (обзор литературы)

1.1. Структура и частота раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи

1.2. Антибиотикопрофилактика раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи

1.3. Таксономическая структура возбудителей раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи.

1.4. Факторы риска раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи.

ГЛАВА 2. Материалы и методы.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Режимы введения антибиотиков, критерии оценки их эффекта.

2.2.1. Режимы послеоперационного введения антибиотиков.

2.2.2. Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики.

2.2.3. Критерии оценки эффекта.

2.3. Клинико-лабораторный и микробиологический мониторинг раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи.

2.4. Анализ таксономической структуры возбудителей раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи.

2.5. Статистический анализ полученных данных

ГЛАВА 3. Этиология раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи

3.1. Таксономическая структура раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи

3.2. Результаты микробиологического мониторинга раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи.

ГЛАВА 4. Анализ режимов введения антибиотиков.

4.1. Общая характеристика двух сравниваемых групп больных.

4.2. Сравнительная характеристика режимов введения антибиотиков.

ГЛАВА 5. Факторы риска развития раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи

5.1. Выявление информативных признаков у больных с раневыми инфекциями.

5.2. Формирование диагностических коэффициентов, интерпретирующих развитие раневых инфекций.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Антибактериальная профилактика и лечение раневых инфекций у больных опухолями головы и шеи»

Актуальность проблемы

Заболеваемость опухолями головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляет около 20%, это значит, что ежегодно в России регистрируется более 80 тысяч больных данной патологией [Па-чес А.И., 1996]. Несмотря на так называемую визуальную локализацию большинство больных опухолями головы и шеи - 60-70% - начинают специальное лечение на III-IV стадии заболевания [Матякин Е.Г., 1997]. Исходя из этого, определяющим лечебным подходом является комбинированная или комплексная терапия. При этом оперативное пособие носит преимущественно расширенно-комбинированный характер и часто с одномоментным выполнением пластического этапа [Любаев B.JL, 1985; Дмитриева Н.В., 1995; Матякин Е.Г., 1997; Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997].

При выполнении операций у онкологических больных был выявлен ряд специфических особенностей, осложняющих проведение хирургического этапа лечения. Главной особенностью является проводимое перед операцией специальное противоопухолевое лечение: воздействие различных вариантов JIT и ПХТ, оказывающих влияние на частоту послеоперационных осложнений [Bacci G., Picci P., Ruggieri P. et al. 1990; Ishida Т., Takami M., 1992]. Если в отношении лекарственного противоопухолевого лечения мнения авторов расходятся - одни отмечают резкое снижение заживления ран на фоне мощной иммунодепрессии и лейкопении [Лорие Ю.И., 1971], другие не отмечают увеличения частоты и тяжести интра- и послеоперационных осложнений [Eudicott J.N., Wolf G., Strong E.W. et al., 1987], - то в отношении ЛТ все авторы отмечают, что она статистически достоверно увеличивает частоту РИ [Кропотов М.А., 2003]. Оперативные вмешательства, выполняемые в области верхних дыхательно-пищеварительных путей, являются опасными в плане риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, так как сопровождаются контаминацией окружающих тканей. Длительность операций, массивное повреждение тканей во время хирургического вмешательства и кровопотеря являются дополнительными факторами, усугубляющими течение послеоперационного инфекционного процесса.

За последние годы многие авторы отмечают увеличение числа послеоперационных инфекционных осложнений у онкологических больных, что связано с более агрессивным предоперационным специальным лечением (JIT и ПХТ), распространенностью оперативных вмешательств, длительностью операций, все более широким использованием пластических и реконструктивных операций, а также увеличением числа высоко - и множественно резистентных госпитальных патогенов [Heimdahl A., Nord С.Е., 1990; Robbins К.Т., 1996].

Послеоперационные инфекции являются основной причиной заболеваемости и смертности в хирургии. Вопросам профилактики этих осложнений следует уделять особое внимание, так как поддержание раны в стерильном состоянии практически невозможно. При отсутствии антибиотикопро-филактики частота РИ может достигать 87% [Nagy-Newman К., Szoke I., Nagy Е., 1997]. По данным M.Right (1995) частота РИ в подобных случаях наблюдается от 36 до 87%. Существует необходимость комбинированной ПАП, то есть введение антибиотиков в период индукции анестезии с целью создания максимальной концентрации в тканях к моменту начала операции [Marcucci L., Velucci A., Miani P. et al., 1990]. Проведение ПАП при операциях по поводу рака слизистой оболочки полости рта по данным Кропото-ва М.А. (2003) позволяет снизить частоту РИ до 43,9%.

Несмотря на то, что необходимость проведения ПАП у данной категории больных сомнений не вызывает, остаются вопросы в отношении выбора антибактериальных препаратов, их комбинаций, режимов, длительности терапии, сочетания препаратов эффективных как в отношении анаэробной, так и аэробной микрофлоры, а также формирование патогенетически обоснованных категорий риска послеоперационных инфекционных осложнений.

Цель исследования

Целью данной работы является разработка рациональных режимов ан-тибиотикопрофилактики и лечения РИ у больных опухолями головы и шеи с учетом микробиологического мониторинга, для улучшения качества жизни данной категории больных.

Задачи исследования

1. Провести анализ РИ в зависимости от вида операции и характера предшествующего лечения у больных опухолями головы и шеи.

2. Установить значимость различных микроорганизмов в развитии РИ у больных опухолями головы и шеи.

3. Выявить факторы риска РИ у больных опухолями головы и шеи.

4. Разработать рациональные схемы антибиотикопрофилактики и лечения РИ у больных опухолями головы и шеи.

5. Сравнить эффективность различных режимов антибиотикопрофилактики и лечения с учетом микробиологического мониторинга у больных опухолями головы и шеи.

Научная новизна

Произведен анализ РИ у больных опухолями головы и шеи. Выработана и апробирована схема микробиологического мониторинга до, и после операции у данной категории больных. Проведен анализ факторов риска развития РИ у больных опухолями головы и шеи. Разработаны и внедрены схемы ПАЛ РИ у больных опухолями головы и шеи на основе проведенного анализа факторов риска. Выполнен анализ причин и сроков возникновения РИ, и проанализирована эффективность различных режимов антибиотикотерапии.

Практическая значимость

Разработанные режимы ПАП внедрены в практику хирургического отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и могут быть использованы в лечении у больных опухолями головы и шеи. Применение рациональных схем ПАП у больных опухолями головы и шеи позволит снизить частоту РИ и затраты на лечение. Выявление факторов риска развития РИ у больных опухолями головы и шеи позволит с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие этих осложнений и обеспечить проведение адекватной антибиотикопрофилактики. Разработанные режимы ПАП позволят своевременно проводить дальнейшее специальное лечение, что в конечном итоге улучшит качество жизни больных опухолями головы и шеи.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Святославов, Дмитрий Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. Рациональная ПАЛ улучшает результаты хирургического лечения больных опухолями головы и шеи. При ПАП частота РИ и степень их тяжести ниже, чем при послеоперационном введении антибиотиков: 10,2% против 30,6% (р=0,001), 1,0% против 8,0% (р=0,02) соответственно.

2. РИ у больных опухолями головы и шеи достоверно чаще вызывались синегнойной палочкой в 19,5%, среди которых 40% штаммов являлись мультирезистентными; в 18,4% - бактериями трибы клебсиеллы, из них штаммы продуценты-БЛРС не отмечались; в 16,8% — золотистыми стафилококками, более 35% штаммов которых являются метициллинорезистентными; в 8,7% - кишечной палочкой, 20% штаммов которой являлись продуцентами-БЛРС, (р<0,05).

3. Частота РИ зависит от объема оперативного вмешательства. При хирургических вмешательвах на органах полости рта в пределах одной анатомической области частота РИ составила 23%, а при комбинированных операциях - 62,5%, (р<0,05).

4. Оперативное вмешательство на нижней челюсти в объеме краевой резекции характеризуется достоверно меньшей частотой РИ: в 14% по сравнению с частотой данных осложнений в группе больных, которым выполнялась сегментарная резекция - 53%, (р<0,01).

5. Распространенность первичной опухоли определяет объем оперативного вмешательства и опосредованно влияет на частоту РИ, которая при Т1.2И при Т3.4 составила 3% и 21% соответственно, (р=0,01).

6. Предоперационная ЛТ в СОД равной 40-44 Гр не способствует увеличению частоты РИ (8,7%) по сравнению с группой больных, оперированных на 1 этапе (16,2%), либо при предоперационном ХЛЛ

12,8%), (р>0,05). В то время как предшествующая ЛТ в (ЮД>60 Гр является фактором риска развития РИ (41,3%), (р<0,02).

7. ПАП снижает частоту РИ по сравнению с послеоперационным введением антибиотиков - как при использовании полусинтетических пенициллинов (амоксициллин/клавуланат): с 50% до 15,6% (р=0,02), так и цефалоспоринов: с 25,5% до 7,9% (р<0,05).

8. Некроз применяемого пластического материала является основным предрасполагающим фактором к развитию РИ и определяет степень их тяжести. Так, тяжелые РИ (3-й и 4-й степени) в 77,8% случаев были обусловлены некрозом лоскута. При частичном и полном некрозе лоскута - РИ возникли в 100% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выбор схемы антибиотикопрофилактики РИ у больных опухолями головы и шеи должен основываться на анализе таксономической структуры и антибиотикочувствительности микроорганизмов, выделенных из патологических материалов, полученных у пациентов, находившихся в данном подразделении или в клинике в предшествующие годы (микробиологический мониторинг). При отсутствии подобных данных следует учитывать микроорганизмы, которые наиболее часто являются возбудителями РИ при определенных видах оперативных вмешательств. Так, у больных опухолями головы и шеи наиболее частыми возбудителями являются: синегнойная палочка, обуславливающая 20% РИ, бактерии трибы KES (Klebsiella spp., Enterobacter spp, Sarratia spp.) -19%, кишечная палочка - 9%, и золотистый стафилококк - 17%.

При лечении инфекций, вызванных устойчивыми штаммами кишечной палочки - показаны препараты из группы карбапенемов (меропенем, имипе-нем). При лечении РИ, вызванных метициллин-чувствительными штаммами S. aureus, показан любой (3-лактамный антибиотик (оксациллин, цефазолин и т.д.); для лечения инфекций, вызванных MRSA - показан ванкомицин, при его непереносимости - линезолид.

Залогом успеха является ПАП. То есть начинать антибиотикопрофи-лактику во всех случаях следует за 30-40 минут до кожного разреза. Предпочтительным способом введения антибиотиков является внутривенное струйное введение (если препарат предназначен для капельного введения -то он вводится в/в капельно).

Цефалоспорины I поколения обладают невысокой активностью в отношении аэробных грамотрицательных бактерий, поэтому их не рекомендуется использовать с целью антибактериальной профилактики РИ у больных опухолями головы и шеи.

При «небольшом» объеме операции у больных опухолями головы и шеи: без одномоментной пластики дефекта тканей, без вмешательства на лимфопутях шеи и на нижней челюсти, без трахеостомии, с кровопотерей менее одного литра для проведения ПАП показаны полусинтетические инги-биторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат).

При расширенных и комбинированных операциях у больных опухолями головы и шеи целесообразна ПАП цефалоспоринами III поколения (цефтри-аксон, цефоперазон) в комбинации с антианаэробными препаратами (метро-нидазол). Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим), и особенно, цефалоспорин IV поколения (цефепим) являются препаратам резерва и показаны для эмпирической терапии РИ. При непереносимости (3-лактамных антибиотиков для профилактики РИ у данной категории больных показаны фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин).

С целью выработки оптимальной стратегии и тактики ПАП у больных опухолями головы и шеи необходим анализ факторов риска развития РИ в конкретных группах больных. Наиболее важными среди них являлись предоперационная ЛТ в СЮД>60 Гр (р<0,02), отсутствие ПАП (р<0,001), длительность операции (р<0,0001), объем кровопотери (р<0,0001), который как мы выявили — был пропорционален длительности оперативного вмешательства и частоте развития РИ, а также собственно объем оперативного вмешательства.

Определены относительные риски развития РИ (г) в 1 группе больных по сравнению со 2 группой в зависимости от признаков, характеризующих анамнез и методы лечения. На основе весомости каждого фактора ему была присвоена бальная оценка и определено пороговое количество баллов (2 балла), свыше которого риск развития РИ значительно возрастает. В результате данного анализа нами было выявлено, что в двух сравниваемых группах больных, сопоставимыми являются риски развития РИ у пациентов до 50 лет г=1,2), при проведении предоперационной ЛТ в СОД<40 Гр (г=2,0), при включении в схему неоадьювантной ПХТ карбоплатина (г=1,3), у больных раком слизистой оболочки щеки, альвеолярной части нижней челюсти, рет-ромолярной области (г=0,5) - очевидно в связи с тем, что при опухолях данной локализации производился больший объем операции, при одномоментной пластике дефекта тканей с использованием реваскуляризированного ау-тотрансплантата либо комбинированной пластике (г=1,3). Вышеприведенные значения коэффициента г недостоверны (р>0,05).

Достоверно выше относительный риск развития РИ (г) был выявлен в 1 группе больных по сравнению со 2 группой, где он отмечался у пациентов мужского пола (г=3,1), старше 60 лет (г=6,6), раком слизистой оболочки дна полости рта (г=5,5) (р<0,05). Выявлено также, что риск развития РИ был достоверно многократно выше в 1 группе больных, по сравнению со 2 группой, при отсутствии оперативного вмешательства на нижней челюсти (г=7,7), на лимфопутях шеи (г=16), и при отсутствии одномоментной пластики дефекта тканей (г=5,3) (р<0,05).

На основе анализа факторов риска развития РИ в двух сравниваемых группах больных нами был выработан алгоритм прогноза возникновения данных осложнений у больных опухолями головы и шеи. Стратификация больных на группы риска показала, что в зависимости от степени риска (относительно низкий риск или очень высокий риск) частота РИ может отличаться внутри одной и той же популяции больных в несколько раз. Исходя из различного риска развития РИ, может строиться и тактика проведения ПАП. Так, если риск развития РИ относительно низкий, то возможно максимально короткое введение антибиотиков в режиме ПАП - в течение 24 часов. При наличии средней и высокой степени риска развития РИ длительность ПАП должна составлять 3 суток.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Святославов, Дмитрий Сергеевич, 2007 год

1. Гостищев В.К. Антибактериаотная профилактика инфекционных осложнений в хирургии // Методические рекомендации. М. 2004 г.

2. Дмитриева Н.В. Применение клиндамицина при профилактике и лечении инфекционных осложнений в онкологической клинике. // Антибиотики и химиотерапия, 1994. № 2-3. - с. 52-56.

3. Дмитриева Н.В., Дронова О.М., Любимова Н.В., Ананьев B.C. Ан-тибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений у больных раком прямой и ободочной кишок. // Хирургия, 1997.-№6.-С. 56-61.

4. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Багирова Н.С. Особенности внут-рибольничной инфекции в онкологической клинике // В сб. тезисов докладов II Российской научно-практической конференции, 7-9 декабря 1999г., Москва, 1999. -с.85-86.

5. Кропотов М.А., Матякин Е.Г., Желтова А.В., Дмитриева Н.В. Антибактериальная профилактика местных послеоперационных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта (В печати).

6. Наркевич М.И., Тымчаковская И.М., «Контроль за инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях // Эпидемиология и инфекционные болезни» 1999. - № 1. - с. 47.

7. Петухова И.Н. Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых инфекций. Докт. дисс. М., 2004.

8. Петухова И.Н., Дмитриева Н.В., Варлан Г.В. Подходы к профилактике хирургической раневой инфекции у онкологических больных «Современная онкология», 2001, т. 3., № 3, с. 98-100.

9. Сергиенко В.И., Бондарев И.Б. «Математическая статистика в клинических исследованиях», М.,2006.

10. Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Антибиотикопрофилактика в хирургии: взгляд клинического фармаколога // В сб: рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии.

11. Федоров В.Д., Плешков В.Г., Страчунский Л.С. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Пособие для врачей. Под ред. Минздрав РФ. 2004. 18 стр.

12. Чиссов В.И., Киселева Е.С., Клиникобиологическое обоснование комбинированного и комплексного лечения. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. -М., 1989, с. 5-14.

13. Шевола Д., Дмитриева Н.В. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике М., 1999., 128 с.

14. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике // Москва, 19-67 с.

15. Яковлев СВ. Значение цефалоспориновых антибиотиков в лечении бактериальных инфекций в стационаре // Инфекции и антимикробная химиотерапия, 2000. т.2, N3. - 83-88.; 80.

16. Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Клиническая антимикробная химиотерапия, 1999, т. 1, № 1. с. 32-34.

17. Ann Surg 160 (suppl. 2): 1,1964; Manual on control of infections in surgical patients. Altemeier WA et al. JB Lippincott, Philadelphia, 1984; Arch Surg 128:79, 1993.

18. Arnaud J, Bellisant E, Boissel P, et al. Single-dose amoxycillin-clavulanic acid vs. cefotetan for prophylaxis in elective colorectal surgery: a multicentre, prospective/ randomized study. J Hosp Infection 1992;22(Suppl A):23-33.

19. Bernard H.R., Cole W.R. The prophylaxis of surgical infection: the effect of prophylactic antimicrobial drugs on the incidence of infection following potentially contaminated operations. Surgery. 1964; 56: 151-9.

20. Blair EA, Johnson JT, Wagner RL, et al. Cost analysis of antibiotic prophylaxis in clean head and neck surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:269-71.

21. Brook I. Diagnosis and management of anaerobic infections of the head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:9-15.

22. Brook I., Frazier E.H. 1991. Infections caused by Propionibacterium species. Rev. Infect. Dis. 13: 819-822.

23. Burke J.F. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incision and dermal lesions. Surgery. 1961; 50: 161-8.

24. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical wound infection // N Engl J Med, 1992. V.326. -pp.281 -6.

25. Cruse P. Wound Infection Surveillance // Rev Infect Dis, 1981. V.4, № 3. - pp.734-737.

26. Dmitrieva N.V., Smolianskaya A.Z., Petukhova I.N. Postoperative wound infections (WI) in cancer patients // In: Second Intern Meeting on the Therapy of Infections, Novembre 18-21, 1998, Florence, Italy, 1998. -Abstr. A-51.

27. Dorner A, Witthohn A, Kraas E. Ciprofloxacin Prior to Colon Surgery. Diagn Microbiol. & Inf. Dis., 1990;13(2):177-81.

28. E.Panosetti, W.Lehmann, W.Muller. Third generation cephalosporins as short term prophulaxis in head and neck surgery.- 32-ng World Congress of Surgery, Sydney, Australia, 1987, p.28-35.

29. Ehrenkrantz NJ. Antimicrobial prophylaxis in surgery: mechanisms, misconceptions, and mischiefs. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:99-106.

30. Geroulanos J, Stern A, Christen D, Bouchmann P. Management of postoperative abdominal infections: single vs. combination therapy. Infections in Surgery 1990;9(Suppl.l):65-8.

31. Giacometti A., Cirioni O., Schimizzi A.M., et al. Epidemiological surveillance of surgical wound infections // In: 3-rd Intern Meeting on the Therapy of Infections, Dec.4-6, 2000, Florence, Italy. Abstr. B40.

32. Giamarellou H., Antoniadou A. Epidemiololgy, diagnosis, and therapy of fungal infections in surgery // Infect Control Hosp Epidemiol, 1996. -V.I7m № 8. pp.558-564.

33. Girod DA, Mc Culloch TM, Tsue TT, Weymuller EJ. Risk factors for complications in clean contaminated head and neck surgical procedures. Head Neck 1995; 17(1):7-13.

34. Gudiol F. Principles of surgical prophylaxis: Tradition and Change. In: Workbook of Symp. "The clinical Management of infectious diseases" Nov. 6-8, 1997, Spain, p. 52-53.

35. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 // Infect Control Hosp Epidemiol, 1999. v.20. -pp.247-280

36. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Am J Infect Control. 1999; 27: 97-134.

37. Heimdahl A, Nord CE. Antimicrobial prophylaxis in oral surgery. Scand J Infect Dis 1990;70:91-101.

38. Horan TC, Culver DH, Gaynes RP, et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986 June 1992. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14(2):73-80.

39. ICH Guidelines // Good Clin.Pract.J. --1998. Vol.5, № 4. - P.27-37.

40. Jadelman D, Fazio V, Lavery L, et al. Single-dose piperacillin versus cefoxitin combined with 10 percent mannitol bowel preparation as prophylaxis in elective colorectal operations. Am J Surgery 1987; 154(5):478-81.

41. Jarvis W.R. Epidemiology of nosocomial fungal infections with emphasis on Candida species // Clin Infect dis, 1995. V.20. - pp. 1526-1530.

42. K.Nagy-Newman, I.Szoke, E.Nagy et al. Microflora of malignant tumour surfaces.- Oral diseases, 1997, y.3, s.2, p.68

43. Kropotov M, Zheltova A, Matiakin E, Dmitrieva N. Antibacterial Prophylaxis of Postsurgical Wound Infections in Oral Cancer Patients (OCP). In: "8-th International Congress on Infections Diseases, held in Boston, USA, 15-18 May, 1998. Abstract 21.040.

44. Liu R. S., Chu L. S., Yen S.H. et al. 1996.

45. Lohde E., Muller S., Luck M. Et al. Analisis of risk factors for postop- ' erative infectious complication // Resent advances in chemotherapy. Proc. 18th Int. Congr. Chemoth. Stockholm (Sweden), June 27-July 2. -1993 P. 728-729

46. Mancuso S, Oliva G. A long-acting cephalosporins in short-term prophylaxis in obstetric and gynecologic surgery. Eur. Surgical Res. (World Congr. Inter College of Surgions, Milan, July 3-9, 1988), 199 l;21(Suppl.l): 19-25.

47. Mandell G.L., Benneth J.E., Dolin R. (eds). Principles and practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone: New York, 1995;2666-75

48. Marcucci L, Velucci A, Miani P, et al. Antibiotic prophylaxis in ear, nose and throat surgery: a comparison of a single preoperative dose with three perioperative doses of ceftazidime. J Hosp Infect 1990;15(Suppl. A):81-6

49. Mayer HO, Petru E, Haas. J and Heydarfadai M. Perioperative antibiotic prophylaxis in patients undergoing radical surgery for gynecological cancer: single dose versus multiple dose administration. Eur J Gynaecol Oncol 1993; 14(3): 177-81.

50. McEniry D, Gorbach S. Cephalosporins in surgery: Prophylaxis and Therapy. Drugs 1987;34(Suppl.2):216-39

51. Murdoch D.A. Gram-positive anaerobic cocci. Clin. Microbiol. Rev. 1998, 11: 81-120

52. N Engl J Med 326: 337, 1992.

53. NCCLS Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Ninth Informational Supplement. NCCLS document M 100-S9 //NCCLS, 1999. -V.I 9, N 1. p. 1-104.

54. Neimdahl A., Nord C.E. 1990; Panosetti E., Lehmann W., Muller W. 1987; Righi M., Manfredi R., Farnet G. et al. 1996.

55. Nichols R.L. Preventing Surgical Site Infections: A Surgeon's Perspective. Emerg. Infect. Dis. 2001; 7: 220-224.

56. Nichols R.L. Surgical bacteriology: an overview. IN: Nyhus L.M., ed. Surgery annual. Vol. 13. New York: Appleton-Century-Crofts. 1981: p. 75-80; Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett. Drugs Ther. 1999;41:75-80.

57. Novelli A. Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: the Role of Pharmacokinetics // J. Gfemother, 1999. -V.I 1, Suppl.2. -p.56.

58. Panichi G. Antibiotic treatment of anaerobic infections// Scandin. J. Infect. Dis. 1989. Vol. 62, Suppl.l. P. 47-51

59. Perl T.M. New Insights into the Prevention of Surgical Site Infections // 40-th Interscience on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Sept 1720, 2000, Toronto, Ontario, Canada. Abstr. 1901.

60. Righi M, Manfredi R, Farnet G, et al. Short-term versus long-term antimicrobial prophylaxis in oncologic head and neck surgery. Head Neck 1996; 18(5):399-404.

61. Scevola D, Dmitrieva N. Microbiological basis for the use of antibiotics in cancer patients. In: 5-th Scientific Meeting of the Eur. Soc. Of Chemother Infect Dis., June 5 7, 1997. Abstract D 001.

62. Scevola D. La profilassi antibiotico nella pratica chirurgica e medica. Edizioni Micom s.r.l., 1998;128

63. Schaberg D.R., Culver D.H., Gaynes R.P. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection // Am J Med, 1991. V.91, Suppl 3B. -S 72-75.

64. Schimpff SC. Infections in the cancer patients. Diagnosis, prevention and treatment. In:

65. Shapiro M. Prophylaxis in otolaryngologic surgery and neurosurgery: a review. Rev Infect Diseases 1991;13(Suppl.l0):858-68

66. Smeele L.E, Slotman B.J, Mens J.W, R.Tiwary. Non-union of a man-dibulotomy is radiation dose related.- Oral disease, 1997, v.3,s.2, p. 17.

67. Surg Clin North Am 60: 27, 1980.

68. Tang R., Chen H.H., Wang Y.L. et al. Risk factors for surgical site infection after elective resection of the colon and rectum: a single-center prospective study of 2809 consecutive patients // Ann Surg. 2001.- V. 234, N2.-pp. 11-17.

69. Taylor E.W. Surgical Infection: Current Concerns // Eur J Surg, 1997. -Suppl.578.-pp.5-9.

70. Velasco E, Martins С A, Goncales VM, et al. Risk factors for surgical wound infections development in head and neck surgery. Rev Hosp Clin Fac Med San Paulo 1995;50(l):58-62.

71. Velasco E., Thuler L.C., Martins C.A. Risk factors for infectious complications after abdominal surgery for malignant disease // Am J Infect Control, 1996. V.24, N1. - pp. 1 -6.

72. Venditti M, Gelfusa V, Fusconi M. Comparative efficacy of cefotetan and clindamycin plus amicacin as antimicrobial prophylaxis for major head and neck surgery. J Chemother 1991;3(2):117-20.

73. Widow VW, Rothig W, Wilhelm R. Postoperative wundinfectionen in der chirurgie des magencarzinoms. Eine bakteriologische analyse. Zen-talbl. Chir, 1989, Bd 114, N18, S.1224-30.

74. Willson A, Scrimpton S, Jaderberg M. A. meta-analysis of the use of amoxycillin-clavulanic acid in surgical prophylaxis. J Hosp Infection 1992; 22 (Suppl.A):9-23.