Ангиографическая семиотика и рентгенохирургическая коррекция поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Зеленов, Михаил Александрович

• Зеленов, Михаил Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зеленов, Михаил Александрович

Введение.

Глава 1. Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом (литературный обзор).у.

1.1. Методы диагностики поражений магистральных артерий нижних конечностей и микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом.

1.2. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Сопутствующие заболевания и факторы риска.

2.3. Методы обследования больных.

2.4. Методика ангиографического исследования, баллонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей.

2.5. Клиническая характеристика больных сахарным диабетом, подвергшихся баллонной ангиопластике и стентированию.

2.6. Схема лекарственного ведения больных сахарным диабетом до, во время и после ангиопластики.

2.7. Методы статистической обработки результатов исследования.^

Глава 3. Особенности ангиографической картины у больных сахарным диабетом с окюиозионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей.

3.1. Частота поражения магистральных артерий.

3.2. Число поражений артерий и пораженных сегментов на 1 конечность.

3.3. Протяженность окклюзионно-стенотических поражений артерий.

3.4. Кальциноз артерий.

3.5. Зависимость степени поражения артериального русла нижних конечностей от различных факторов.

Глава 4. Результаты баллонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей у больных атеросклерозом на фоне сахарного диабета.

4.1. Результаты рентгенохирургического лечения у больных с 2Б степенью ишемии нижних конечностей.

4.2. Результаты рентгенохирургического лечения у больных с критической ишемией.

4.3. Результаты комбинированного лечения.ПО

4.4. Осложнения и летальность.

4.5. Показания и противопоказания для баллонной ангиопластики и стентирования магистральных артерий у больных сахарным диабетом.i \

Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ангиографическая семиотика и рентгенохирургическая коррекция поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом»

Актуальность проблемы

Сахарный диабет - это одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Сахарным диабетом в общей сложности страдает 6,6 % человечества, в России - 5 % населения (Богданович B.JI. 1998; Дедов И.И. и соавт. 2003), и число больных сахарным диабетом с каждым годом растет (Шор Н.А., 2001; Amos A.F. et al., 1997). По данным ВОЗ.в 2000 г., в мире насчитывалось около 160 млн. больных сахарным диабетом. На сегодняшний день количество больных сахарным диабетом превышает 200 млн., а в течение ближайших 20 лет их количество возрастет до 300 млн. человек (Andersen С.А. et al., 2007, Павлова М.Г., 2007). По данным Международной диабетической федерации в 2005 г. число людей с диабетом в России составило около 9,6 миллионов человек.

Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений диабета: микроангиопатий (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатий (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей) (Дедов И.И. и соавт., 2003). Одними из наиболее частых осложнений сахарного диабета являются поражения сердечно-сосудистой системы (Покровский А.В. и соавт., 2000; Мычка В.Б. и соавт., 2003.; Балаболкин М.И. и соавт., 1999), среди которых особое-место занимает диабетическая ангиопатия нижних конечностей, клинически проявляющаяся хронической и критической ишемией. Частота поражения сосудов нижних конечностей при сахарном диабете по данным разных авторов составляет от 8 до 80% (Калинин А.П. и соавт., 2000; Собенин И.А., 1999; Kuller L.H. et al., 2000). Через 15-20 лет после начала сахарного диабета у 30-80% пациентов формируется синдром диабетической стопы, причем на долю нейро-ишемической формы, которая патогенетически связана с поражениями артерий нижних конечностей, приходится 30-45% больных (Дедов И.И., 2003). Опубликованные данные по Регистру сахарного диабета говорят о том, что, как и в большинстве других стран, самым частым осложнением у больных сахарным диабетом России является "диабетическая стопа". Примерно треть всех госпитализаций больных сахарным диабетом связана именно с этим осложнением. Несмотря на то, что поражение артерий нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти пациентов, оно в большинстве случаев ведет к инвалидизации.

Больные диабетом имеют 12-25 % риск развития язв стоп в течение жизни. Развитие язв — наиболее частый фактор риска последующей ампутации конечности. При появлении язв или воспалительных процессов на стопе повышается' потребность в кровоснабжении, необходимого для заживления. Поражения периферических артерий делают невозможным обеспечение таких потребностей. Поэтому заболевания артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом с язвами или гнойно-некротическими процессами на стопе увеличивают риск ампутации (Гурьева И.В., 2001). Частота ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом в 15-30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50 - 70% общего количества всех нетравматических ампутаций (Анциферов М.Б. и соавт., 1998). Более 1 млн. ампутаций в год по поводу поражений стопы выполняется у больных сахарным диабетом. (Andersen С.А. et al., 2007). Ампутация одной конечности ведет к возрастанию нагрузки на другую, и, как следствие этого, многократно увеличивается риск развития язвенных дефектов и на контрлатеральной конечности.

Проблеме хирургического лечения ишемии нижних конечностей, в том числе у больных сахарным диабетом, посвящены исследования многих авторов (Говорунов Г.В., 1995; Спиридонов А.А., 1996; Белов Ю.В., 1997, Савельев B.C., 1997; Затевахин И.И., 2001; Rutherford R.B., 1999 и др.). В настоящее время, большинство исследователей придерживаются активной позиции в вопросе хирургического лечения больных с ишемией нижних конечностей при сахарном диабете, настаивая на выполнении реваскуляризующих операций (Покровский А.В. и соавт., 2004; Гавриленко А.В.и соавт., 2001; Троицкий А.В. и соавт., 2003). Однако, несмотря на значительный прогресс в развитии сосудистой хирургии оперативное лечение продолжает сопровождаться значительным количеством интра- и послеоперационных осложнений (Комраков В.Е., 1998; Feinberg R.L. et al. 1990; Robinson J.G. et al., 1995; Taylor L.M., 1991).

Поэтому все более возрастающую роль в лечении поражений артерий нижних конечностей, особенно у пациентов с критической ишемией на фоне сахарного диабета, приобретают методы чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ЧТБА) и стентирования, получающие все большее распространение в нашей стране и за рубежом. Безусловные преимущества баллонной ангиопластики - достижение хороших результатов при меньших экономических затратах, уменьшение числа осложнений, возможность неоднократных повторных вмешательств, низкая летальность (Харазов А.Ф., 2002, Шиповский В.Н., 2002).

В то же время на сегодняшний день нет единого мнения относительно показаний к баллонной ангиопластике и стентированию артерий нижних конечностей у больных с ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета, особенно при поражении дистальных (подколенной, берцовых) сегментов артерий; недостаточно изучены особенности ангиографической картины при диабетическом поражении артерий нижних конечностей, не определена зависимость выраженности окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей по данным ангиографии от степени компенсации и продолжительности сахарного диабета, возраста больных.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных сахарным диабетом с ишемией нижних конечностей за счет применения рентгенэндоваскулярных методов реваскуляризации.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности ангиографической картины и типы поражений магистральных артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом по сравнению с больными атеросклерозом без сахарного диабета.

2. Определить зависимость между степенью поражения магистральных артерий нижних конечностей по данным ангиографии от степени компенсации и продолжительности сахарного диабета, а также от возраста больных.

3. Изучить ближайшие результаты реваскуляризации магистральных артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом с применением рентгенохирургических методов лечения.

4. Уточнить показания и противопоказания для реваскуляризации артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом с применением рентгенохирургических методов лечения.

Научная новизна

На основании проведенных исследований выявлены особенности рентгеносемиотики у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. Изучена зависимость выраженности поражения артериального русла нижних конечностей от степени компенсации, продолжительности сахарного диабета и возраста больных. На основе анализа результатов лечения больных сахарным диабетом определена эффективность баллонной ангиопластики в комплексном- лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. На основе клинической картины, комплексных методов обследования, рентгенморфологической картины диабетических поражений артерий нижних конечностей и результатов лечения уточнены показания и возможность выполнения баллонной ангиопластики магистральных артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени, у больных сахарным диабетом.

Практическая значимость На основе изучения особенностей рентгеносемиотики поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом определен преимущественно дистальный тип окклюзионно-стенотических поражений артерий, влияющий на тактику лечения больных диабетом и накладывающий ограничения на применение стандартных реконструктивных сосудистых операций. На основе изучения зависимости выраженности поражений артерий нижних конечностей от различных патогенетических факторов показано, что с уменьшением степени компенсации диабета и увеличением возраста больных выраженность атеросклеротических поражений артерий увеличивается, особенно в дистальных отделах сосудистого русла, что диктует необходимость строгой компенсации сахарного диабета с помощью диеты и адекватно подобранной гипогликемической терапии с целью снижения риска развития критической ишемии и ампутации. На основе клинической картины, комплексных методов обследования, рентгенморфологической картины диабетических поражений артерий нижних конечностей и результатов лечения определена операбельность больных с применением эндоваскулярных методов лечения, уточнены показания, противопоказания и возможность выполнения баллонной ангиопластики и стентирования магистральных артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени, у больных сахарным диабетом.

Положения, выносимые на защиту

1. Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом, выявленные с помощью ангиографического исследования, имеют ряд особенностей, которые позволяют говорить о специфическом характере распределения атеросклероза артерий при сахарном диабете.

2. Степень поражения артериального русла нижних конечностей зависит от компенсации сахарного диабета и возраста больного.

3. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией артерий нижних конечностей являются эффективными методами в лечении хронической артериальной ишемии нижних конечностей.

Внедрение в практику

Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий; в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ЦВКГ №25 РВСН г. Одинцово.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва - 2004 г., на 2 Российском съезде интервенционных кардиоангиологов, Москва - 2005 г., на 5 международном съезде группы по изучению диабетической стопы, Греция - 2005 г., на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва - 2005 г., на секции интервенционной радиологии московского объединения медицинских радиологов, Москва - 2005 г., VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция», посвященной 125-летию памяти Н.И. Пирогова «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией», Москва - 2006 г., на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов, Москва — 2007 г.

Апробация проведена на совместном заседании проблемных комиссий «Лечение ожогов, ран и раневой инфекции» и «сердечно-сосудистая хирургия» ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» 21 декабря 2007 года.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы (5 ; статей, 19 тезисов) в центральной печати и сборниках научных конференций, из них 9 за рубежом. j V

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста и содержит 40 таблиц и 69 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Зеленов, Михаил Александрович

156 Выводы

1. Рентгенсемиотика окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом по сравнению с больными атеросклерозом имеет ряд отличительных особенностей: у больных сахарным диабетом преобладают дистальные окклюзионно-стенотические поражения артерий, отмечается многочисленный и многосегментарный характер поражений, а также более протяженный характер поражения всей артериальной системы нижней конечности, кальциноз артерий (склероз Менкеберга) преобладает в дистальных сегментах сосудистого русла.

2. Степень компенсации сахарного диабета определяет выраженность развития окклюзионно-стенотических поражений в артериях нижних, конечностей. С уменьшением степени компенсации сахарного диабета, а также с увеличением возраста больных возрастает степень поражения артериального русла нижних конечностей.

3. У больных сахарным диабетом выполнение чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики при 2Б степени ишемии нижних конечностей приводит к клиническому улучшению в 94% наблюдений, а при критической ишемии в 66%. Частота рецидива ишемии через 1 год после эндоваскулярного вмешательства составляет 25% и 37%, соответственно. Кумулятивное сохранение конечности через 1 год после чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики, в группе больных с критической ишемией составляет 70%.

4. Показанием к применению рентгенохирургических методов лечения у больных сахарным диабетом является развитие 2Б - 4 ст. ишемии нижних конечностей при наличии концентрических стенозов или окклюзий общей подвздошной или наружной подвздошной артерий протяженностью до 10 см (оптимально до 4 см), локальных стенозов или окклюзий поверхностной бедренной артерии протяженностью* до 15 см (оптимально до 7 см), стенозов подколенной артерии до 8 см (оптимально до 4 см), стенозов или окклюзий берцовых артерий до 8 см (оптимально до 4 см).

Практические рекомендации

1. Учитывая тяжесть общего состояния больных сахарным диабетом, наличие сопутствующих заболеваний, риск развития осложнений хирургического лечения, баллонная ангиопластика может рассматриваться как операция первого выбора, т.к. не требует наркоза и не сопровождается обширной операционной травмой.

2. Имплантация стента не является самостоятельным методом ангиопластики и применяется только в случае возникновения резидуального стеноза до 30% после баллонной дилатации или устранения такого осложнения баллонной ангиопластики, как диссекция интимы.

3. На протяженных и извитых участках сосудистого русла (поверхностная бедренная артерия, подвздошная артерия), а также в местах сгибов (подколенная артерия) целесообразно применять самораскрывающиеся стенты. При протяженном поражении артерии оправдано применение длинных стентов длиной до 120 мм. Более короткие баллоннорасширяемые стенты эффективнее на коротких участках артерий, там, где имеется ригидный стеноз, и велика опасность возникновения резидуального стеноза сосуда.

4. При сегментарных поражениях подвздошных артерий и протяженных окклюзиях поверхностной бедренной (более 15 см) и подколенной артерий эндоваскулярное вмешательство на подвздошных артериях следует сочетать с реконструктивной сосудистой операцией на бедренно-подколенном сегменте.

5. При развитии интраоперационного тромбоза следует применять внутриартериальный тромболизис и другие эндовасулярные методы, такие как, аспирационная и реолитическая тромбэктомия. При невозможности выполнения или неэффективности эндоваскулярных методов лечения тромбоза рассматривать варианты открытых сосудистых операций.

6. Несмотря на то, что улучшение кровотока после эндоваскулярного вмешательства может носить временный характер из-за развивающегося в последующем рестеноза или тромбоза, оперированная конечность может быть сохранена за счет проведения повторных эндоваскулярных вмешательств.

159

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зеленов, Михаил Александрович, 2008 год

1. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Алгоритмы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы // Лечащий Врач. 1998. - №2. - с.ЗО.

2. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг, 1998. — 418 с.

3. Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Сахарный диабет. Кишинев: Штиинца, 1983.- 199 с.

4. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете // Сахарный диабет. 1999. - Том 1. — №2. - с.2-8.

5. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томогрфия сердца и сосудов. М., 1997.

6. Белов Ю. В.,Сандриков В.А., Косенков А.И. Хирургическое лечение больных с хронической ишемией нижних конечнотсей атеросклеротической этиологии // Хирургия. 1997. — №2. — с.45-51.

7. Вачев А. Н. Хроническая критическая ишемия конечности. Тактика при бедренно-подколенных окклюзиях. Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук Самара., 1995.

8. Вирккунен Ю., Лавонен Ю., Канкайнен А.Л., Салениус Ю.П., Рейккинен X. Защищает ли диабет бедренную артерию от атеросклероза? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - Том 11. - №1. - с. 11-18.

9. Восканян Ю.Э. Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных критической ишемией нижних конечностей. Дисс. на соискание ученой степени док. мед. наук — Ставрополь, 2001.

10. Гавриленко А.В., Косенков А.Н., Скрылев С.И. Влияние факторов риска на результаты реконструктивных операций в бедренно-подколенной зоне // Анналы хирургии 1997. - № 5. - с.52-56.

11. Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей. — М.: МНПИ, 2001.-80 с.

12. Глезер М.Г., Москаленко Н.П. Изменения в системе кровообращения при сахарном диабете: Научный обзор. М.: ВНИИМИ, 1983. — 64 с.

13. Говорунов Г. В., Троицкий А. В., Паршин П. Ю. Выбор способа и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1995. — № 2. -С. 24-29.

14. Горелышева В.А., Бухман А.И., Смирнова О.М., Арбузова М.И. Клинико-рентгенологическая характеристика мягких тканей нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1989. - Т.35. - №6. - с. 15-20.

15. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы. Дисс. на соискание ученой степени докт.мед.наук., М., 2001.

16. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. —М., 1985.

17. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение дуплексного сканирования для* выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -1999. №2. - с.42-49.

18. Дадвани С.А., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г., Тимонина Е.А., Фролов К.Б., Ульянов Д.А. Неинвазивные методы исследования в хирургии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. — Хирургия. 2000. - №9. - с. 32-36.

19. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. М., 2000.

20. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы (Клиника, диагностика, лечение и профилактика).— М., 1998. — с.18-35.

21. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Мамаева Г.Г., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Сахарный диабет: ангиопатии и окислительный стресс. Пособие для врачей. М., 2003. — 6-52 с.

22. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. Киев: Здоров'я, 1989. — 288 с.

23. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздних реокклюзий аорты и периферических артерий. М. , 1993.

24. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н., Шиповский В.Н., Матюшкин А.В. и др. Перспективы сосудистой хирургии при атеросклеротическом поражении аорты и артерий нижних конечностей. // Российский медицинский журнал. 2001. - № 5. - С. 3-6.

25. Зуев С.Б. Хирургическое лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей при сахарном диабете. Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук М., 2000.

26. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И. Диабетическая стопа. Бишкек. 2000. с. 283.

27. Каримов 3.3. Хирургическое лечение окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т.7. - №2. - с.88-92.

28. Клиническая ангиология: Руководство. Под ред. Покровского А.В. В 2 гг, Т.2. - М, 2004.

29. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В. В 5-ти т., Т.4. - М., 1997.

30. Комраков В.Е. Гнойно-септические осложнения в реконструктивной хирургии аорты и артерий конечностей (Диагностика, лечение, профилактика). Дис. на соискание ученой степени д-ра мед. наук — М., 1998.

31. Кохан Е.П., Савченко С.В., Чарушин Р.В. ранние тромботические осложнения после оперативных вмешательств на бедренно-подколенном сегменте. // Хирургия. 1994. - №12. - с.42-44.

32. Малышев А.Н. Тактика хирургического лечения больных с поражениями дистального артериального русла нижних конечностей при сахарном диабете. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук М., 2001.

33. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2 // Consilium medicum. 2003 - Том 5. - №9.

34. Павлова М.Г. Обучение и самоконтроль в терапии сахарного диабета // Фарматека. 2007. -№3 (138). - с. 78-82.

35. Покровский А.В., Дан В.Н., Зотиков А.Е., Кунцевич Г.И., Коков JI.C., Рахматуллаев P.P., Орехов П.Ю. Применение протеза «Gore-Tex» в бедренно-подколенной позиции // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997.-№ 3. -с.125-134.

36. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Ишемическая диабетическая стопа. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. М., 1998.

37. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Вазапростан (простагладин Е1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Том 6. - №2 . - с.19-26.

38. Покровский А.В., Чупин А.В'. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей. // Врач. 1994. -№1. - с. 28.

39. Рахматуллаев P.P. Диагностика и выбор метода реваскуляризации нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий голени и стопы. Автореферат дис. на соиск. учен. ст. канд. мед. наук. -М., 1993.

40. Российский консенсус: «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией- нижних конечностей». Под ред. акад. Покровского А.В. М., 2001.

41. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. -М.: Медицина, 1997. 160 с.

42. Сахарный диабет. Доклад исследовательской группы ВОЗ. М: (пер. с англ.), 1987. - 125 с.

43. Сахарный диабет (лечение и профилактика). / Под ред. Богдановича В.Л. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998. - 192с.

44. Синицын В.Е., Тимонина Е.А., Стукалова О.В. Магнитно-резонансная ангиография сегодняшний уровень развития и новые возможности. // Медицинская визуализация. - 1996. - №4. - с.36-44.

45. Собенин И.А. Сахарный диабет и атеросклероз // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - №5. - с.181-188.

46. Спиридонов^ А.А., Фитилева Е.Б., Аракелян B.C. Пути снижения летальности при хирургическом- лечении хронической; ишемии нижних конечностей // Анналы хирургии. — 1996: №1. - с. 62-66;

47. Ультразвуковая допплеровская: диагностика сосудистых заболеваний: / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М., 1998.

48. Шиповский В.Н. Баллонная ангиопластика в; лечении хронической ишемии нижних конечностей. Автореферат диссертации' на соискание ученой степени докт. мед. наук,-М:, 2002.

49. Шор Н.А. Хирургическая тактика при-диабетической агиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями // Хирургия:. 2001; -Ш; -с. 29-33.

50. Эрдманис Д.Ф. Диабетические макроангиопатии нижних конечностей;// Арх. пат. 1986. - №11. - с.26-34.

51. Amos A.F., McCarty D.J., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010 // Diabet. Med. — 1997. -Vol.14. Suppl 5. - p. 1-85.

52. Andersen C.A., Roukis T.S. The diabetic foot // Surg. Clin. North. Am. -2007. -Vol.87(5). p. 1149-1177.

53. Andrade J.L., Schlaad S.W., Koury Junior A., Van Bellen B. Prevalence of lower limb occlusive vascular disease in outclinic diabetic patients // Int. Angiol. 2004. - Vol.23(2). - p. 134-13 8.

54. Aspelin P., Aubry P., Fransson S.G.et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography // N. Eng. J. Med. 2003. - Vol. 348(6). -p.491-499.

55. Ballard J.L., Sparks, S.R., Taylor F:C., Bergan J.J., Smith D.C., Bunt T.J., Killeen J.D. Complications of iliac artery stent deployment // Journal of Vascular Surgery. 1996. - Vol.24. - № 4. - p.545-555.

56. Bariani L. Monckeberg's mediocalcinosis associated with Raynaud's phenomenon//Minerva Med. 1983. - Vol.16. - №74(25). - p. 1473-1477.

57. Biancari F., Alback A., Kantonen I., Luther M., Lepantalo M. Predictive factors for adverse outcome of pedal bypasses. // Eur. J. Vase. Endovas. Surg. -1999.-Vol. 18(2). p.138-143.

58. Boos M., Schlegel E., Cramer B.M. Magnitude contrast angiography in peripheral arterial occlusive disease of the lower extremities // Rofo. 1995. -Vol. 163(1).- p.45-52.

59. Bosiers M., Hart J.P., Deloose K., Verbist J., Peeters P. Endovascular therapy as the primary approach for limb salvage in patients with critical limb ischemia: experience with 443 infrapopliteal procedures // Vascular. 2006. -Vol. 14(2). -p.63-69.

60. Brown K.T., Moore E.D. et al. Infrapopliteal angioplasty: long-term follow-up. // JVIR. 1993. - Vol.4. - p. 139-144.

61. Byrne P., Provan J.L., Ameli F.M., Jones D.P. The use of transcutaneous oxygen tension measurements in the diagnosis of peripheral vascular insufficiency //Ann. Surg. 1984. -Vol.200(2). -p.159-165.

62. Chantelau E., Lee K.M., Jungblut R. Association of below-knee atherosclerosis to medial arterial calcification in diabetes mellitus // Diabetes Res. Clin. Pract. 1995. Vol.29(3). -.p. 169-172.

63. Christensen Т., Neubauer B. Internal diameter of the common femoral artery in patients with insulin-dependent diabetes mellitus // Acta Radiol: 1988. -Vol.29(4). —p.423-425.

64. Christenson J.T., Broome A., Norgren L., Eklof B. Revascularization of popliteal and below-knee arteries with polytetrafluoroethylene. // Surgery. -1985 Vol.97(2). - p. 141-149.

65. Conrad M.C. Large and small artery occlusion in diabetics and nondiabetics with severe vascular disease // Circulation. 1967. - Vol.36. - p.83-91.

66. Cormier J.M., Cormier F., Fichelle J.M., Arzelle J.M., Trevidic P. Diabetic arteriopathy of the lower limbs // Chirurgie. 1996. - Vol. 121(2). - p.133-136.

67. Cox C.D., Tsikouris J.P. Preventing contrast nephropathy: what is the best strategy? A review of the literature. // J. Clin. Pharmacol. 2004. - Vol. 44. -p. 327-337.

68. Donnelly R. Vascular complications of diabetes // B.M.J. 2000: - Vol.320. -p.1062-1066.

69. Durham J.R., Horowitz J.D., Wright J.G., Smead W.L. Percutaneous transluminal angioplasty of tibial arteries for limb salvage in the high-risk diabetic patient // Ann. Vase. Surg. 1994. - Vol.8(l). - p.48-53.

70. Edmonds M.E. Medial arterial calcification and diabetes mellitus // Z. Kardiol. 2000. - Vol.89. - Suppl 2. - p.101-104.

71. Edmonds ME., Morrison N., Laws J.W., Watkins P.J. Medial arterial calcification and diabetic neuropathy // Brit. Med. J. 1982. - Vol.284. -p.928-930.

72. Faglia E., Dalla Paola L., Clerici G., Clerissi J., Graziani L., Fusaro M., Gabrielli L., Losa S., Stella A., Gargiulo M., Mantero M., Caminiti M.,

73. Feinberg R.L., Winter R.P. et al. The use of composite grafts for femorocrural bypasses performed for limb salvage: a review of 108 consecutive cases and comparison with 57 in situ saphenous vein bypasses. // J.Vasc.Surg. 1990. -Vol. 12. - p.257-263.

74. Feiring A.J., Wesolowski A.A., Lade S. Primary stent-supported angioplasty for treatment of below-knee critical limb ischemia and severe claudication: early and one-year outcomes // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol.44(12). - p. 2307-2314.

75. Ferreira F.M., Santos E., Carvalbo A., Pires J. Correlacoes clinicas da mediocalcinose de Monckeberg na diabetes mellitus // Acta Med. Port. — 1981. -Vol.3(4). — p.267-279.

76. Gallino A., Mahler F. Et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the arteries of the lower limbs: a 5-year follow-up. // Circulation. —1984. — Vol.83(Suppl.2).

77. Gensler S.W., Haimovici H., Hoffert P., Steinman C., Beneventano T.C. Study of vascular lesions in diabetic, nondiabetic patients. Clinical, arteriographic, and surgical considerations // Arch. Surg. 1965. - Vol.91. -p.617-622.

78. Hafner J. Uremic small-artery disease with medial calcification and intimal hyperplasia (so-called' calciphylaxis): a complication of chronic renal failure and benefit from parathyroidectomy // J. Am. Acad. Dermatol. — 1995. -Vol.33(6). — p.954-962.

79. Haimovici H. Patterns of arteriosclerotic lesions of the lower extremity // Arch. Surg. 1967. - Vol.95, -p.918-933.

80. Hilfiker M., Vock P., Stirnemann P. Morphological changes of the lower leg arteries and the plantar arch in diabetic and nondiabetic patients with chronic critical ischemia of the leg // Rofo. -1993. Vol. 15 8(3). - p.225-229.

81. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // Eur J Vase Endovasc Surg. 2007. -Vol 33. - Supplement 1. -p.1-75.

82. Jeans W.D., Armstrong S. Eta 1. Fate of patients undergoing transluminal angioplasty for lower -limb ischemia. // Radiology. -1990. Vol.177. - p.559-564.

83. Johnson K.W. Femoral and popliteal arteries: reanalysis of results of ballon angioplasty. //Radiology. 1992. - Vol.183, -p.767-771.

84. Jude E.B., Oyibo S.O., Chalmers N., Boulton A.J. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome // Diabetes Care. 2001. - Vol.24(8). - p. 1433-1437.

85. Kavanagh EG, O'Riordain DS, Buckley DJ, O'Donnell JA. Long term results of polytetrafluoroethylene in above knee femoropopliteal bypass for critical ischaemia. // Ir. J. Med. Sci. 1998. - Vol. 167(4). -p.221-224.

86. King T.A., DePalma R.G., Rhodes R.S. Diabetes mellitus and atherosclerotic involvement of the profunda femoris artery // Surg. Gynecol. Obstet. 1984. -Vol. 159(6). -p.553-556.

87. Krepel V.M., van Andel G.J. et al. Percutaneous transluminal angioplasty orf the femoropopliteal arteries: initial and long-term results. // Radiology. 1985. - Vol.156 — p.25-28.

88. Kretschmer G., Wenzl E., Schemper M. Vein bypass surgery for femoropopliteal arteriosclerosis: influence of different risk factors on patient survival and the importance of anticoagulant therapy // Eur. J. Vase. Surg. 1988. -Vol.2.-p.77-81.

89. Kuller L.H., Velentagas P., Barzilay J. Subclinical cardiovascular disease and risk of incident cardiovascular disease and all-cause mortality // Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology. 2000. - Vol.20. - p.823-828.

90. Kwasnik E., Siouffi S., Jay M., Khuri S. Comparative results of angioplasty and aortofemoral bypass in patients with symptomatic iliac disease // Arch. Surg. 1987. - Vol.122. - p.288-291.

91. Lanzer P. Topographic distribution of peripheral arteriopathy in non-diabetics and type 2 diabetics // Z Kardiol. 2001. - Vol.90(2). - p.99-103.

92. Marzelle J., Fichelle J.M«., Alimi G., Gruss J.M., Cormier F., Gigou F., Artru В., Laurian C., Cormier J.M. Femoro-distal revascularization for "critical" chronic atheromatous ischemia. 695 cases. // Presse Med. 1992. - Vol.21(6). -p.253-257.

93. Melki J.P., Fermand M., Riche M.C., Lazareth I., Priollet P., Cormier J.M. Treatment of diabetic arteriopathy. Importance of transluminal angioplasty // Journal Mai. Vase. 1993. - Vol. 18. - № 1. - p.37-41.

94. Palumbo P.J., Elveback L.R., Chu C.P., Connolly D.C., Kurland L.T. Diabetes mellitus: incidence, prevalence, survivorship, and causes of death in Rochester, Minnesota, 1945-1970 // Diabetes. 1976. - Vol.25(7). -p.566-573.

95. Panzram G., Zabel-Langhenning R. Prognosis of diabetes mellitus in a geographically defined population // Diabetologia. 1981. - Vol.20. - p.587— 591.

96. Patterson R.B., Fowl R.J., Kempczinski R.F., Gewirtz R., Shukla- R. Preferential use of EPTFE for above-knee femoropopliteal bypass grafts. // Ann. Vase. Surg. — 1991 Vol. 5(1).-p. 103.

97. Rastogi S., Stavropoulos S.W. Infrapopliteal angioplasty // Tech. Vase. Interv. Radiol. 2004. -Vol.7(l). - p. 33-39.

98. Robinson J.G., Ross J.P. et al. Distal wound complications following pedal bypass: analysis of risk factors // Ann. Vase. Surg. 1995. - Vol.9.- p.53-59.

99. Rutherford R.B. Options in the surgical management of aorto-iliac occlusive disease: a changing perspective // Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol.7(1). - p.5-12.

100. Rutherford R.B., Durham J. Percutaneous balloon angioplasty for arteriosclerosis obliterans: Long-term results // Radiology. 1993. Vol.186. -p.207-212.

101. Scheinert D., Biamino G. Recanalization techniques in popliteal and tibial occlusive disease. Paris Course on Revascularization. Paris: Europa, 2001. p. 165-170.

102. Schulman M., Badhey M., Yatco R. Superficial femoro-popliteal veins and reversed saphenous veins as primary femoro-popliteal bypass grafts // J. Vase. Surg. 1987. - Vol.6. - p. 1-10.

103. Spence L.D., Hartnell G.G., Reinking G., Gibbons G., Pomposelli F., Clouse M.E. Diabetic versus nondiabetic limb-threatening' ischemia: outcome of percutaneous iliac intervention // Am. J. Roentgenol. 1999. - Vol. 172(5). -p.1335-1341.

104. Smith F.B., Lee A.J., Fowkes F.G., Lowe G.D., Rumley A. Variation in cardiovascular risk factors by angiographic site of lower limb atherosclerosis // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996. -Vol.ll(3). - p. 340-346.

105. Stokes K.R., Strunk H.M., Campbell D.R., Gibbons G.W., Wheeler H.G., Clouse M.E. Five-year results of iliac and femoropopliteal angioplasty in diabetic patients // Radiology. 1990. - Vol.174. - p.977-982.

106. Strandness D.E. Jr, Bell J.W. A, comparative evaluation of peripheral arterial disease in the diabetic and nondiabetic // Rev Surg. 1965. -Vol. 22. - p.77-86.

107. Taylor L.M., Yeager R.A. et al. The incidence of perioperative myocardial infarction in general vascular surgery. // J.Vasc.Surg. 1991. - Vol.15. - p.52-61.

108. Toursarkissian В., Hagino R.T., Khan K., Schoolfield J., Shireman P.K., Harkless L. Healing of transmetatarsal amputation in the diabetic patient: is angiography predictive? // Ann. Vase. Surg. 2005. Vol.l9(6). -p.769-773.

109. Wroblewski Т., Starzynska R. Usefulness of transcutaneous oximetry in detection of diabetic microangiopathy in lower limbs // Pol. Tyg. Lek. 1994. -Vol.49(16-17). - p.376-378.

110. Wutschert R., Bounameaux H. Determination of amputation level in ischemic limbs: reappraisal of the measurement of Tcp02.// Diabetic Care. — 1997. -Vol.20.-p.1315-1318.