Анатомические и электрофизиологические особенности идиопатических желудочковых тахикардий из выводного отдела левого желудочка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Артюхина, Елена Александровна

• Артюхина, Елена Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Артюхина, Елена Александровна

Список сокращений Введение

Глава 1 Современные представления о классификации, электрофизиологических механизмах и анатомическом субстрате идиопатических желудочковых тахикардий из выводного отдела желудочков (литературный обзор)

1.1 Классификации желудочковых аритмий.--------------10

1.2 Возможные электрофизиологические механизмы желудочковых аритмий.14

1.3 Идиопатические желудочковые нарушения ритма, дифференциальная диагностика .------------------------26

1.4 РЧА, как метод выбора для лечения желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка.—30

1.5 Анатомические особенности строения выводных отделов желудочков, межжелудочковой перегородки, полулунных клапанов.------------------------------—39

1.6 Формирование выводных отделов желудочков в эмбриоморфогенезе.—--------------------------------44

4-5 ■6

Глава 2 Материал и методы

2.1 Материалы и методы анатомо-морфологических исследований.

2.1.а Материал исследования.

2.1.6 Методы исследования.

2.2 - Материал и методы клинический исследований.

2.2.а Клиническая характеристика пациентов.-------------54

2.2.6 Методы исследования.

2.1.6.1 Неинвазивные.-------------------------------------56

2.1.6.2 Инвазивные.----------------------------------------61

Глава 3 Анатомо-морфологичесакая характеристика ВОЛЖ (результаты и обсуждения)

4.1 Результаты анатомического исследования.-----------68

4.2 Обсуждение результатов.---------------------------------73

Глава 4 Клиническая и электрофизиологическая характеристика пациентов с желудочковыми тахикардиями из ВОЛЖ (результаты и обсуждения)

3.1 Клиническая характеристика.----------------------------75

3.2 Электрофизиологическая характеристика.------------82

3.3 Обсуждение результатов.--------------------------------98

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анатомические и электрофизиологические особенности идиопатических желудочковых тахикардий из выводного отдела левого желудочка»

Проблема диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма является одной из актуальных в современной аритмологии, особенно в настоящее время, когда современная аритмология включает интервенционную электрофизиологию и хирургические методы лечения аритмии, стала одним из самых динамично и стремительно развивающихся разделов кардиологии и кардиохирургии.

Двадцать лет назад преобладающим направлением в лечении жизнеугрожающих желудочковых тахикардий при постинфарктных аневризмах был хирургический метод лечения. Вопрос стоял о выборе метода лечения: вентрикулотомия, изоляция очага аритмии, резекция фиброзного эндокарда, криовоздействие. В последующие годы на острие проблемы были хирургические методы лечения ЖТ под контролем эпикардиального, трансмурального и эндокардиального методов картирования, а также стали использоваться имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы с эпикардиальными электродами для предупреждения внезапной смерти.

С появлением метода программируемой электрической стимуляции сердца появилась возможность диагностики механизмов аритмий вообще и тахикардий повторного входа возбуждения, стало возможным точно диагностировать локализацию очага аритмии, его механизм и методами электрофизиологического воздействия прекращать тахикардию [Бокерия Л.А., 2003]

Желудочковые аритмии, относящиеся к числу наиболее опасных жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, всегда имели самый большой процент внезапной сердечной смерти. Поэтому такие вопросы, как электрофизиологическая диагностика желудочковых тахикардий ишемического генеза, некоронарогенных желудочковых тахикардий, а также интервенционные методы их лечения являются в настоящее наиболее актуальными. Уже совсем близок ответ на вопрос о существовании «идиопатических» желудочковых тахикардии. С появлением современных методов неинвазивной диагностики, таких как магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография, радионуклидные методы исследования сердца, позитронно-эмиссионная томография, все чаще можно выявить анатомический субстрат желудочковых тахикардий.

Отсутствие эффективных и одновременно относительно безопасных радикальных методов лечения нарушений ритма сердца способствовало развитию новых электрофизиологических методов исследования и радиочастотной абляции. С внедрением в кардиохирургическую практику абсолютно новых методов деструкции аритмогенных зон таких, как криодеструкция, фулгурация, радиочастотная абляция, лазерная фотокоагуляция, химическая абляция и др. значительно изменились ч результаты лечения и качество жизни пациентов [Galager J.J.,1983, Бокерия Л.А.,2003].

Метод катетерной абляции аритмий сердца менее инвазивная процедура, чем операция на открытом сердце, снижает летальность, существенно уменьшает морбидность от такого лечения. Среди всех методов катетерная аблация является высокоэффективной и относительно безопасной процедурой, которая во многих случаях не требует пожизненного приема антиаритмических препаратов и является экономически более выгодной, чем терапия антиаритмическими средствами [ Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 1989].

С углублением знаний о механизмах аритмий сердца и разработкой патогенетически обоснованных методов их лечения, в том числе интервенционных и хирургических, на первый план выступают вопросы точной топической диагностики желудочковых тахикардий [Бокерия Л.А., • 1989].

Проводимый во всем мире поиск альтернативных подходов к лечению нарушений ритма, способствовали не только к появлению нефармакологических методов, но и позволили углубить понимание патофизиологических механизмов [ Кушаковский М.С., 1981].

В развитии хирургической аритмологии большое значение имеет разработка и внедрение в клиническую практику электрофизиологических методов исследования, эндокардиального и эпикардиального картирования распространения возбуждения в миокарде .

Радиочастотная аблация, на сегодняшний день, является основным методом радикального лечения над желудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца. В последние годы появилось ряд сообщений об устранении идиопатической желудочковой тахикардии локализующейся в ВОЛЖ посредством РЧА в синусах Вальсальвы аорты. Эти тахикардии относят к идиопатическим видам нарушений ритма, так как прямых связей с какими-либо перенесенными заболеваниями воспалительного или невоспалителыюго генеза у данной категории больных не выявлялось. При расположении очага ЖТ непосредственно под клапаном аорты, доступ к нему и контакт катетера со стенкой желудочка затруднен из-за малого диаметра ВОЛЖ в этом месте, большой амплитудой движения миокарда и створок клапана. Именно этим и обусловлено применение нового доступа через ЛСВ. [Callans D.J.,1997, Kamakura S.,1998].

В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева накоплен большой опыт диагностики и хирургического лечения желудочковых тахикардий, изучены клинико-морфо-функциональные особенности желудочковых аритмий, разработаны методы неинвазивной диагностики, стратификация риска, показания к хирургическому лечению, его результаты, особенно у больных с ишемическими ЖТ [Бокерия Л. А., Голухова Е. 3., 2001].

В последние годы в НЦССХ им. А. Н. Бакулева отмечается активное развитие методов интервенционной аритмологии. В настоящее время накоплен самый большой в мире опыт лечения идиопатических ЖА из выводного отдела левого желудочка, у которых РЧА производилась в аортальных синусах Вальсальвы.

Таким образом, дальнейшее изучение вопросов, связанных с изучением топики, механизмов и лечением идиопатических желудочковых аритмий методом радиочастотной аблации сохраняет высокую актуальность, что послужило основанием для планирования и выполнения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить топографоанатомические особенности строения выходных трактов желудочков сердца, определить электрофизиологические критерии и оценить результаты для интервенционного устранения желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить анатомию выводных трактов желудочков сердца, синусов Вальсальвы, межжелудочковой перегородки на макроскопических аутопсийных препаратах сердца.

2. Выявить электрофизиологические механизмы желудочковых аритмий в зависимости от локализации аритмогенного субстрата в выводном отделе желудочков сердца.

3. Определить ЭКГ и электрофизиологическе критерии топической диагностики и разработать оптимальные методики устранения аритмогенных очагов в ВОЛЖ методом РЧА.

4. Оценить результаты РЧА желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Артюхина, Елена Александровна

Выводы

1. При анализе зон локализации аритмогенных очагов на анатомических препаратах выявлено, что все они связаны с верхней частью межжелудочковой перегородки, с той ее частью, которая эмбриологически формируется на наиболее поздних этапах развития.

2. Непосредственный контакт между выводными отделами правого и левого желудочков расположен на уровне комиссуры правого и левого синусов Вальсальвы аорты, что проецируется на септальную область выводного отдела правого желудочка сразу под клапаном легочной артерии. Некоронарный синус условно можно разделить на две части: ближе к комиссуре ЛСВ, что соответствует области митрально-аортального контакта; и ближе к комиссуре ПСВ, что точно соответствует области п. Гиса со стороны ПЖ, причем толщина миокарда в этой зоне составляет 4,1 ±0,6 мм.

3. Пациенты с локализацией аритмогенных очагов в ВОЛЖ имеют характерную клиническую характеристику, позволяющую еще в дооперационном периоде предположить локализацию и механизм аритмии. В 70% случаев данной аритмией страдают молодые мужчины (средний возраст 24,7±4,8 лет). У всех пациентов отмечается монофокусная ЭС, а ЖТ с ДЦ 544±81,8 мс носит непрерывно-рецидивирующий характер с широкими QRS-комплексами (160,3±6,7 мс).

4. Выявлены характерные ЭКГ-признаки в зависимости от локализации очага в ВОЛЖ. При эндокардиальном картировании ВОЛЖ аритмогенные очаги наиболее часто располагаются в межжелудочковой перегородке в проекции ЛСВ (54%), в ПСВ (13,5%), НСВ (10,8%), а так же эпикардиально рядом с устьем ЛКА (8,1%), ПМЖВ (10,8%) и ОВ (2,7%). Наиболее частым механизмом аритмий, локализованных в ВОЛЖ является аномальный автоматизм или триггерный автоматизм.

5. Электрофизиологическими особенностями проведения РЧА в ЛСВ являются: наличие спайковой активности (75%), положительное стимуляционное картирование в месте эффективной РЧА (60%), опережение на ЭС до QRS-комплекса более 40 мс.

6. При проведении РЧА в правом или некоронарном синусах Вальсальвы аорты наиболее ранние зоны при определяются в области п.Гиса, а эффективной является РЧА, где на электрограмме не регистрируется спайк п.Гиса.

Практические рекомендации

1. Во время проведения радиочастотного воздействия необходимо точно определять местонахождение абляционного катетера, для этого обязательным условием является проведение коронарографии перед началом процедуры и во время РЧА под постоянным рентгеноскопическим контролем.

2. При манипуляциях электродом в области НСВ и ПСВ необходим тщательный анализ электрограммы вследствие опасности повреждения проводящей системы, поэтому РЧА необходимо проводить при отсутствии на электрограмме спайка п.Гиса.

3. У пациентов с редкой экстрасистолией брадизависимого характера для индукции аритмии можно использовать внутривенное введение мезатона (при отсутствии артериальной гипертензии или выраженной брадикардии), что позволяет индуцировать аритмию, провести картирование и уменьшить время процедуры.

4. Температура воздействия в области синусов Вальсальвы не должна превышать 60°С, а общее время воздействия не должно превышать 23 минуты. Среднее время РЧА в левом синусе Вальсальвы 2±0,4 мин., температура 55,3±1,7° при 32,6±5,6 Вт. Среднее время воздействия в правом и некоронарном синусах Вальсальвы составило 2,7±1,3 мин., температура воздействия 55,9±3,5° С, энергия 31,1±4,5 Вт.

5. Обязательно проведение коронарографии после окончания процедуры с целью выявления возможных изменений в коронарных артериях.

6. Ограничением к проведению РЧА является близость аритмогенных очагов к устью коронарных артерий (в пределах 7-8 мм).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Артюхина, Елена Александровна, 2005 год

1. Бокерия JI. А. Тахиаритмии: Диагностика и хирургическое лечение. -М.: Медицина, 1989.

2. Бокерия JT. А., Ревишвили А. Ш. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста. М.: Изд-во НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН, 1999.

3. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца /В кн.: Минимально инвазивная хирургия сердца. М.: Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1998. - С.3-22.

4. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Иваницкий А.В. Функциональная диагностика в кардиологии. В 2-х томах. М.:Изд-во НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2002.

5. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Лекции по кардиологии. М.:Изд-во НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2001.

6. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Концепция развития сердечно-сосудистой хирургии в России на 2002-2006 гг. 56 с.

7. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Достижения и перспективы развития методов электрофизиологической диагностики при хирургическом лечении сложных нарушений ритма сердца. /В кн.: Модели в медицине и экологии,-М.: Медицина, 1989. С. 79-107.

8. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочкович Д.З. Желудочковые аритмии. М.: Медпрактика, 2002

9. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т., Базаев В.А., Бокерия О.Л., Меликулов А.Х., Филатов А.Г. Идиопатическая желудочковая тахикардия из выводного отдела левого желудочка (обзор). Сердечнососудистые заболевания, август 2003, том 4, № 4, стр.21

10. Бураковский В.И. Современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения тахиаритмий. /Первый всесоюзный симпозиум. Тезис.

11. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно сосудистая хирургия. М.: Медицина, 1996.

12. Голухова Е.З. Желудочковые аритмии. 1996.

13. Голухова Е.З. Хирургическое лечение желудочковых аритмий. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук,1995.

14. Елисеев В.В., Сапронов Н.С. Аденозин и функции миокарда. СПб. «Лань», 2000.

15. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб.: ТОО «Политекс-Норд-Вест», 2000.

16. Ионаш Вратислав. Частная кардиология. Государственное издательство медицинской литературы Прага, 1960.

17. Ковалева Л.И., Палеев Н.Р., Виноградова Т.С., Никифорова Т.Б. Дифференциальная диагностика парасистолии и экстрасистолии сцепленного типа. Кардиология. 1984. №1. С.51-56.

18. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. 2-е издание.СПб:"Фолиант", 1998.

19. Кушаковский М.С. Значение регистрации электрических потенциалов для диагностики и лечения сложных аритмий в центре неотложной помощи//Кардиология,- 1981.-№12.- С. 14-19.

20. Мандела В.Дж.Аритмии сердца. М.: Медицина, 1996.

21. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. М.:БИНОМ СПб.: Медпрактика.1996.

22. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств: Невский Диалект. 2002.

23. Носкова М.В. Этиология, топическая диагностика т результаты радиочастотной аблации некоронарогенных желудочковых аритмий. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2004.

24. Пармон Е.В., Трешкур Т.В., Шляхто Е.В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма. (Анализ проблемы) Вестник Аритмологии. 2003. т. 31. стр.60-71.

25. Ревишвили А.Ш. Катетерная абляция тахиаритмий: современное состояние проблемы и перспективы развития // Вестник аритмологии. — 1988.- №8.- С.70.

26. Ревишвили А.Ш. Методика и результаты катетерной электродеструкции при лечении тахиаритмий // Кардиология. 1987. - №5-С.9-15.

27. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В. Особенности топической диагностики и результаты РЧА левожелудочковых тахикардий из области синуса Вальсальвы. Progress in Biomedical Research, ноябрь 2002, том 7, стр. 55

28. Синев А.Ф., Крымский Л.Д. Хирургическая анатомия проводящей системы. М.: Медицина, 1985.

29. Фогорос М.Ричард. Антиаритмические средства. СПб.:"Изд-во БИНОМ" Невский диалект, 1999.

30. Anderson R.H., Becker А.Е. The heart: Structure in health and disease. L., N.Y.: Gower Medical Publishing, 1985.

31. Anderson R.H.: Clinical anatomy of the aortic root. Heart 2000;84:670-673.

32. Aonuma K, Igawa M, Ogahara S, Hachiya H, Капо H, Nogami A, Iesaka Y, Hiroe M: A new approach for catheter ablation of outflow tract ventricular tachycardia originating from subepicardial region. (Abstract) Circulation 1997;96:1-319.

33. Arruda M, Chandrasekaran K, Reynolds D, Kugelmass A, Lazzara R, Jackman W: Idiopathic epicardial outflow tract ventricular tachycardia: Implications for RF catheter ablation. (Abstract) PACE 1996; 19: 611.

34. Betts TR, Roberts PR, Allen SA,Morgan JM: Radiofrequency ablation of idiopathic left ventricular tachycardia at the site of earliest activation asdetermined by noncontact mapping. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:10941101.

35. Bigger J., Reiffel J., Livelli F. et all. Sensitivity, specifity, and reproducibility of programmed ventricular stimulation. Circulation. 1986. Vol.73. P.l 1-73.

36. Buxton AE, Waxman HL, Marchlinski FE, Simson MB, Cassidy D, Josephson ME: Right ventricular tachycardia: Clinical and electrophysiologic characteristics. Circulation 1983;68:917-927 .

37. Calkins H, Kalbeisch SJ, El-Atassi R, Langberg JJ, Morady F: Relation between ef. cacy of radiofrequency catheter ablation and site of origin of idiopathic ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1993;71: 827-833.

38. Castellanos A.,Luceri R.M., Moreto F. et al. Annihilation, entrainment, and modulation of ventricular parasistolic rhythms. Am. J. Cardiol. 1984. Vol.54. P.317-322.

39. Chow AW, Schilling RJ, Peters NS, Davies DW: Catheter ablation of ventricular tachycardia related to coronary artery disease: The role of noncontact mapping. Curr Cardiol Rep 2000;2:529-536.

40. Chu E, Fitzpatrick AP, Chin MC, Sudhir K, Yock PG, Lesh MD: Radiofrequency catheter ablation guided by intracardiac echocardiog raphy. Circulation 1994;89:1301-1305 .

41. Coumel P, LeClerq JP, Slama R: Repetitive monomorphi с idiopathic ventricular tachycardia. In Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology and Arrhythmias. Grune and Stratton, Orlando, 1985, pp. 455-466.

42. Cranefield P., Aronson R. Cardiac arrhythmias: The role of trigger activity and other mechanism. Mount Kisco, NY Futura,1998.

43. Cuello C, Huang SKS, Wagshal AB, Pires LA, Mittleman RS, Bonavita GJ: Radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction by a supravalvular noncoronary aortic cusp approach. PACE 1994; 17:1182-1185.

44. Dixit S, Marchlinski FE: Clinical characteristics and catheter ablation of left ventricular outflow tract tachycardia. Curr Cardiol Rep 2001; 3:305-313.

45. Ellison K, Friedman PL, Ganz LI, Stevenson WG: Entrainment mapping and radiofrequency cathcter ablation of ventricular tachycardi a in right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol 1998;32:724-728 .

46. Fabian T, Cecchin F: Idiopathic left ventricular outflow tract tachycardia in children. (Abstract) PACE 1998;21: 834.

47. Farre J., Anderson R., Cabrera J. et all. Fluoroscopic Cardiac anatomy for catheter ablation of tachycardia. PACE 2002;25: 76 94.

48. Fisher J. Role of electrophysioloqic testing in the diagnosis and treatment of patient with known and suspected bradycardias and suspected bradycardias an tachycardias. Progress in Cardiovasscular Diseases. Vol.24, No. 1., 1981.

49. Frey В., Kreiner G., Fritsch S. et al. Succesfull treatment of idiopathic left ventricular outflow tract tachycardia by catheter ablation or minimally invasive surgical cryoablation. Ibid. 2000. Vol.23. P.870-876

50. Friedman PA, Beinborn DA, Schultz J, Hammill SC: Ablation of noninducible idiopathic left ventricular tachycardia using a noncontact map acquired from a premature complex with tachycardia morphology. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1311-1314.

51. Friedman PL, Stevenson WG, Bittl JA, Simon DI, Kay GN, Lerman BB, Miles WM: Left main coronary artery occlusion during radiofrequency catheter ablation of idiopathic outflow tract ventricular tachycardia. (Abstract) PACE 1997;20:1184.

52. Friedman PL, Stevenson WG, Bittl JA, Simon DI, Kay GN, Lerman BB, Miles WM: Left main coronary artery occlusion during radiofrequency catheter ablation of idiopathic outflow tract ventricular tachycardia. (Abstract) PACE 1997;20:1185 .

53. Froment R, Gallavardin L, Cahen P: Paroxysmal ventricular tachycardia: A clinical classi. cation. Br Heart J 1953;15:172-184 .

54. Galager JJ, Kasell JH, Cox JL, Smit WM, et al. Techniques of intraoperative electrophysiologic mapping. Am.J.Cardiol. 1982; 49: 221-240.

55. Gallavardin L: Extrasystolie ventriculaire a paroxysmes tachycardiques prolonge's. Arch Mai Coeur 1922;15:298-312 .

56. Gornick CC, Adler SW, Pederson B, Hauck J, Budd J, Schweitzer J: alidation of a new noncontact catheter system for electroanatomic apping of left ventricular endocardium. Circulation 1999;99:829-835.

57. Granefield P.F., Aronson R.S., 1998.

58. Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, Harada T, Igawa M, Nogami A, Iesaka Y, Hiroe M, Marumo F: Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia. PACE 2000;23(Pt II): 1930- 1934.

59. Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, Naito S, Nogami A, Iesaka Y, Hiroe M: Successful radiofrequency catheter ablation of left ventricular outflow tract tachycardia from the coronary cusp. (Abstract) PACE 2000;23:595.

60. Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, Naito S, Nogami A, Iesaka Y, Hiroe M, Kyosai Y: Successful radiofrequency catheter ablation of left ventricular outflow tract tachycardia from the coronary cusp. (Abstract) PACE 2000;23:585.

61. Haissaguerre M., Le Metayer P., Divernois C. Distinctive response of arrythmogenic right ventricular disease to high dose isoproterenol. PACE. 1990. Vol.l3.P.2119-2125

62. Hitoshi Hachiya, Kazutaka Aonuma, Yasuteru Yamauchi et al. How to diagnose, locate, and ablate coronary cusp vntricular tachicardia. J.Cardiovasc.Electrophysiol. 2002. Vol.13. P.551-556.

63. Jadonath RL, Schwartzman D, Preminger MW, Gottlieb CD, Marchlinski FE: The utility of the 12 lead electrocardiogram in localizing the site of origin of right ventricular outflow tract tachycardia. Am Heart J 1995; 130:1107-1113.

64. Josephson M. Clinical cardiac electrofisiology: techniques and interpretation. United Stated of America. 1991.

65. Josephson M., Almendral J., Buxton A. et all. Mechanisms of ventricular tachycardia. Circulation. 1987. Vol.75.№ 3. P.41.

66. Klein L., Miles W., Zipes D. Catheter ablation of arrhythmias. Armonk. Futura Publishing. 1994. Vol.10. P.256-269.

67. Klein LS, Shih HT, Hackett FK, Zipes DP, Miles WM: Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients without structural heart disease. Circulation 1992;85:1666-1674 .

68. Kottkamp H, Hindricks G, Chen X, Brunn J, Willems S, Haverkamp W, Block M, Breithardt G, Borggrefe M: Radiofrequency catheter ablation of sustained ventricular tachycardia in idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation 1995;92:1159-1168.

69. Krebs ME, Krause PC, Engelstein ED, Zipes DP, Miles WM: Ventricular tachycardias mimicking those arising from the right ventricular outow tract. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:45-51.

70. Lemery R, Brugada P, Delia Bella P, Dugernier T, van den Dool A, Wellens HJJ: Nonischemic ventricular tachycardia: Clinical course and longterm follow-up in patients without clinically overt heart disease. Circulation 1989;5:990-998 .

71. Lerman BB, Belardinelli L, West GA, Berne RM, DiMarco JP: Adenosine- sensitive ventricular tachycardia: Evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity. Circulation 1986;74:271-280 .

72. Lerman BB, Stein K, Engelstein ED, Battleman DS, Lippman N, Bei D, Catanzaro D: Mechanism of repetitive monomorphi с ventricular tachycardia. Circulation 1995;92:421-429 .

73. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM, et al: Mechanism of idiopathic left ventricular tachycardia. J Car-diovasc Electrophysiol 1997;8:571-583.

74. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM, Mittal S, Slotwiner DJ: Ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts. In Zipes DP, Jalife J, eds: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. WB Saunders, Philadelphia, 2000, pp. 640-656.

75. Markowitz SM, Litvak BL, Ramirez EA, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: Right ventric-ular abnormalities delineated by magnetic resonance imaging. Circulation 1997; 96:1192-1200.

76. Mitrani RD, Klein LS, Miles WM, Hackett FK, Burt RW, Wellman HN, Zipes DP: Regional cardiac sympathetic denervation in patients with ventricular tachycardia in the absence of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1993;22:1344-1353 .

77. Miyauchi Y., Kobayashi Y., Morita N. Successful radiofrequency catheter ablation of an anteroseptal (superoparaseptal) atrioventricular accessory pathway from the left ventricular outflow tract. PACE 2004;27:668 -670

78. Monique R.M. Jongbloed, M.D., Martin J.Schalij, M.D. et all. Embryonic conduction tissue: a spatial correlation with adult arrhythmogenic areas. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:349-355

79. Mont L, Seixas T, Brugada P, Brugada J, Simonis F, Kriek E, Smeets JLRM, Wellens HJJ: The electrocardiographic , clinical and electrophysiologicspectrum of idiopathic monomorphi с ventricular tachycardia. Am Heart J 1992;124:746-753 .

80. Moore E.L. Embryologie: Lehrbuch u. Atlas d. Entwicklungs geschichte d. Menschen. Stuttgart: schattauer, 1985.

81. Morady F, Kadish A, Rosenheck S, Calkins H, Kou WH, de Buitlier M, Sousa J: Concealed entrainment as a guide for catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with prior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1991;17:678-689.

82. Morady F, Kadish AH, DiCarlo L, Winston S, de Buitleir M, Calkins H, Rosenheck S, Sousa J: Long-term results of catheter ablation of idiopathic right ventricular tachycardia. Circulation 1990;82:2093 2099.

83. Movsowitz C, Schwartzman D, Callans DJ, Preminger M, Zado E, Gottlieb CD, Marchlinski FE: Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: Narrowing the anatomical location for successful ablation. Am Heart J 1996;131:930-936.

84. Niebauer M, Saliba W, Chung M, Tchou P, Natale A: Ventricular tachycardia arising from the aortic sinus of Valsalva: An under-recognize d variant of the left outflow tract ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2001;37:1408-1414.

85. Oreoto G., Luzza F., Satullo G., Schamroth L. Modulated ventricular parasystole as mechanism for concealed bigeminy. Am. J.Cardiol. 1986. Vol.58. P.954-958.

86. Parkinson J, Papp C: Repetitive paroxysmal tachycardia. Br Heart J 1947;9:241-252.

87. Peters NS, Jackman WM, Schilling RJ, Graydon B, Davies DW: Human left ventricular endocardial activation mapping using a novel noncontact catheter. Circulation 1997;95:1658-1660.

88. Pons M, Beck L, Leclercq F, Ferriere M, Albat B, Davy J: Chronic left main coronary artery occlusion: A complication of radiofrequency ablation of idiopathic left ventricular tachycardia. PACE 1997;20: 1874-1876.

89. Rodriguez LM, Smeets JL, Timmermans C, Blommaert D, van Dantzig JM, de Muinck EB, Wellens HJ: Radiofrequency catheter ablation of sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:803-806 .

90. Sadanaga T, Saeki K, Yoshimoto T, Funatsu Y, Miyazaki T: Repetitive monomorphic ventricular tachycardia of left coronary cusp origin. PACE 1999;22:1553-1556.

91. Sadanaga T, Saeki K, Yoshimoto T, Funatsu Y, Miyazaki T: Repetitive monomorphi с tachycardia of left cusp origin. PACE 1999;22: 1553-1556. Kanagaratnam L, Tomassoni G, Schweikert R, Pavia S, Bash D, Beheiry S,

92. Schamroth L. The current status of concealed ventricular extrasystoles / Cardiac electrophysiology and arrhythmias, 1985, 475 P.

93. Schilling RJ, Peters NS, Davies DW: Simultaneous endocardial mapping in the human left ventricle using a noncontact catheter. Comparison of contact and reconstructed electrograms during sinus rhythm. Circulation 1998;98:887-898.

94. Shimoike E, Ohba Y, Yanggi N, Hiramatsu SI, Ueda N, Maruyama T, Kaji Y, Fujino T, Niho Y: Radiofrequency catheter ablation of ventricular outflow tract tachycardia: Report of two cases. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:196-202.

95. Shimoike E, Ohnishi Y, Ueda N, Maruyama T, Kaji Y: Radiofrequency catheter ablation of left ventricular outflow tract tachycardia from the coronary cusp: A new approach to the tachycardia focus. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:1005-1009.

96. Sra J, Bhatia A, Krum D, Akhtar M: Endocardial noncontact activation mapping of idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:1409-1412

97. Stellbrink C, Diem B, Schauerte P, Ziegert K, Hanrath P: Transcoronary venous radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:916-921.

98. Stevenson WG, Friedman PL, Sager PT, Saxon LA, Kocovic D, Harada T, Wiener I, Khan H: Exploring postinfarction reentrant ventricular tachycardia with entrainment mapping. J Am Coll Cardiol 1997;29:1180-1189.

99. Strickberger SA, Knight BP, Michaud GF, Pelosi F, Morady F: Mapping and ablation of ventricular tachycardia guided by virtual electrograms using a noncontact, computerized mapping system. J Am Coll Cardiol 2000;35:414-421.

100. Sud A., Parker F., Magilligan D.S. Anatomy of the aortic roof -Ann.thorac.Surg. 1984- Vol.38 - P.76-84.

101. Sung RJ, Keung EC, Nguyen NX, Huycke C: Effects of adrenergic blockade on verapamil-responsiv e and verapamil-irresponsiv e sustained ventricular tachycardia. J Clin Invest 1988;81:688-699 .

102. Sung RJ, Shapiro WA, Shen EN, Morady F, Davis J: Effects of verapamil on ventricular tachycardias possibly caused by reentry, automaticity, and triggered activity. J Clin Invest 1983;72:350-360 .

103. Sutton JP III, Ho SY, Anderson RH: The forgotten interlea et triangles: A review of the surgical anatomy of the aortic valve. Ann Thorac Surg 1995;59:419-427.

104. Tada H, Nogami A, Naito S, Fukazawa II, Horie Y, Kubota S, Okamoto Y, Iloshizaki H, Oshima S, Taniguchi K: Left ventricular epicardial outflow tract tachycardia: A new distinct subgroup of out- flow tract tachycardia. Jpn Circ J 2001;65:723-730.

105. Tada H., Naito S., Ito S. at all. Significance of tow potentials for predicting successful catheter ablation from the left sinus of Valsalva for left ventricular epicardial tachycardia. PACE 2004;27:1053 -1059.

106. Tada H., Naito S., Nogami A. Successful catheter ablation of an anteroseptal accessory pathway from the noncoronary sinus of Valsalva. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:544-546

107. Tsuboi N, Ito T, Yamada T, et al: Idiopathic ventricular tachycardia originating from the left sinus of Valsalva: Implications for radiofrequency catheter ablation. (Ab-stract) PACE 1997;20:1089,

108. Varma N, Josephson ME: Therapy of "idiopathic" ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:104-116 .

109. Vlay S.C. Catecholamine-sensitive ventricular tachycardia. Amer.Heart. J. 1987. Vol.114. №2. P.455-461.

110. Waldo A.L., Wit A.L., 1993.

111. Yeh SJ, Wen MS, Wang CC, Lin FC, Wu D: Adenosine sensitive ventricular tachycardia from the anterobasal left ventricle. J Am Coll Cardiol 1997;30:1339-1345 .

112. Yi-Gang Li., M.D.,Gerian Gronefeld,M.D. et all. Sustained monomorphic ventricular tachycardia ablation from the aortic sinus of Valsalva., J.Cardiovasc.Electrophysiol. 2002. Vol.13. P. 130-134.