Анатомическая и электрофизиологическая характеристика перешейков сердца и результаты интервенционного лечения трепетания предсердий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Мацонашвили, Георгий Рафаэлович

• Мацонашвили, Георгий Рафаэлович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мацонашвили, Георгий Рафаэлович

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Эмбриологическое развитие сердца и нормальная анатомия правого и левого предсердий

1.2. Обзор анатомических исследований перешейков сердца

1.3. Трепетание предсердий в клинической практике

Глава II. Материал и методы исследования

ПЛ. Экспериментальное исследование перешейков сердца

11.2. Клиническая характеристика пациентов

11.3. Методы клинического исследования

Глава III. Результаты анатомического исследования перешейков

сердца

III.1. Макроскопическое исследование

Ш.2.Морфометрическое исследование

Глава IV. Обсуждение результатов анатомического исследования

перешейков сердца

Глава V. Результаты электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации трепетания

предсердий

V.l. Результаты электрофизиологического исследования и

радиочастотной аблации ТПImuna

V.2. Результаты электрофизиологического исследования и

радиочастотной аблации левопредсердного трепетания предсердий

Глава VI. Обсуждение результатов электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации трепетания

предсердий

Заключение

Выводы и практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений, встречающихся в тексте

А - потенциал предсердий на электрограмме V - потенциал желудочков на электрограмме Н - потенциал пучка Гиса на электрограмме АН, НУ, УА - интервалы электрограммы ААП - антиаритмические препараты ААТ - антиаритмическая терапия АВБ - предсердно-желудочковая борозда АВРТ - атриовентрикулярная тахикардия АВУ - атриовентрикулярный узел

А (Р) ЭРП - антеградный (ретроградный) эффективный рефрактерный период

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВПВ - верхняя полая вена

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции

синусового узла КС - коронарный синус КТ - компьютерная томография

МА (ФП) - мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

МК - митральный клапан

МПП - межпредсердная перегородка

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НПВ - нижняя полая вена

ПЖ — правый желудочек

ПЖТ - предсердно-желудочковая тахикардия

РЧА - радиочастотная аблация

СПУ - синусно-предсердный узел

ТК - трехстворчатый клапан

ТП - трепетание предсердий

ФК - фиброзное кольцо

ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция сердца

ЭГ - электрограмма

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭРП — эффективный рефрактерный период

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ - Эхокардиогрфия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анатомическая и электрофизиологическая характеристика перешейков сердца и результаты интервенционного лечения трепетания предсердий»

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) - дезорганизованная, несинхронная фракционированная активность предсердий распознаваемая отсутствием «Р» волн и наличием малых нерегулярных осцилляций, так называемых фибрилляторных "f" волн [29]. В связи с этим ФП носит название arrhythmia absoluta, т.к. фибрилляторные волны носят нерегулярный характер.

Трепетание предсердий (ТП) - быстрая, регулярная, одиночная предсердная макрориентри аритмия, характеризующаяся маленьким изоэлектрическим интервалом между "F" волнами или его отсутствием. Очень часто в клинической практике эти аритмии сочетаются.

ФП и ТП являются самой частой причиной госпитализации пациентов с нарушениями ритма [2, 3, 75].

В общей популяции частота ФП/ТП составляет 1 - 2 %.

По классификации ФП и ТП подразделяются на следующие формы:

- впервые выявленная ФП/ТП - любой впервые диагностированный эпизод ФП/ТП независимо от длительности и тяжести симптомов.

пароксизмальная ФП/ТП - ФП/ТП длительность которой ограничивается 7 сутками и характеризуется самопроизвольным прекращением либо медикаментозной или электрической кардиоверсией в течение первых 48 часов.

- персистирующая ФП/ТП - ФП/ТП длящаяся более 48 часов и самостоятельно не прекращается (требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия)

- длительно персистирующая ФП/ТП - ФП/ТП продолжающаяся более 1 года или выбрана стратегия контроля частоты ритма.

- постоянная ФП/ТП - когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии или предшествующие попытки кардиоверсии и хирургическое лечение были безуспешны [15].

Кроме того, ТП делится на правопредсердное и левопредсердное. В свою очередь правопредсердное трепетание принято делить на истмусзависимые и неистмусзависимые ТП.

Правопредсердные истмусзависимые ТП:

- ТП I типа или типичное истмусзависимое ТП с кругом риентри вокруг ТК против или по часовой стрелке с критической зоной (зоной медленного проведения) в области участка миокарда между НПВ и ТК (правый нижний перешеек сердца)

- двухволновое риентри - в круге риентри есть возбудимая зона и предсердная экстрасистола, нанесенная в критическое время способна войти в круг риентри распространяясь в ортодромном направлении, однако, блокируясь в антидромном направлении, что приводит к возникновению двойной волны возбуждения

- нижнепетлевое риентри - трепетание с кругом риентри вокруг НПВ с критической зоной так же в области каво-трикуспидального перешейка сердца

- риентри внутри каво-трикуспидального перешейка. Правопредсердные неистмусзависимые ТП:

- инцизионная правопредсердная макрориентри тахикардия - чаще всего связана с наличием рубцов в ПП, как ятрогенных (операции на сердце), так и самостоятельных вследствие приобретенного порока сердца

- верхнепетлевое риентри - риентри аритмия с вовлечением верхней части ПП и критической зоной в области пограничного гребня ПП.

Левопредсердные ТП (практически всегда являются ятрогеиными, или возникают после интервенционной процедуры по поводу ФП или после операций на открытом сердце):

- ТП вокруг ФК МК

- ТП вокруг ЛВ с/без участия рубцовых зон в ЛП

- перегородочные ТП - с овальной ямкой в качестве центрального барьера для круга риентри.

ФП и ТП так же связаны с повышением смертности, внезапной сердечной смертью, сердечной недостаточностью, повышенным риском ишемического инсульта (до 30 % инсультов возникают у людей старше 70 лет), а так же значительным снижением качества жизни [4, 5, 75].

Кроме того, ишемический инсульт у больных с ФП/ТП чаще заканчивается смертью и по сравнению с инсультом другой природы приводит к выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует [15]. У пациентов с острым ишемическим инсультом систематическое ЭКГ мониторирование выявляет ФП у 1 из 20 обследуемых.

За последнее десятилетие данные экспериментальных исследований и клинической электрофизиологии позволили лучше понимать механизмы возникновения и поддержания данных аритмий. Известно, что функциональные и анатомические структуры в значительной степени влияют на их характер и проявление [1, 75].

Кроме того, совершенно очевидно, вышеуказанные нарушения ритма требуют более радикального подхода к лечению, чем медикаментозная терапия.

Хирургическое лечения нарушений ритма берет свое начало с 1968 года, когда W. Sealy впервые устранил субстрат аритмии у пациента с сидромом предвозбуждения желудочков - синдромом Wolf-Parkinson-White (WPW). G. Guiraudon в 1985 году выполнил операцию «Коридор», а затем J. Сох была выполнена операция «Maze» («Лабиринт»), которая и в настоящее время является самой эффективной. Однако, учитывая травматичность и высокий риск осложнений для создания линейного и трансмурального повреждения в предсердиях вместо классической «cut and sew» техники стали применяться источники различных видов энергии, в частности наиболее распространен метод радиочастотной аблации (РЧА), предложенный для использования в клинической практике в 1985 году S. Huang и М. Borgreffe [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Переломным моментом в понимании инициации и поддержания ФП явилась работа французского клинициста М. Haissaguerre выполненная в 1998 году. Группа исследователей под его руководством опубликовали статью о "спонтанной инициации фибрилляции предсердий путем возникновения эктопической активности в легочных венах". С этого момента началась эра транссосудистых катетерных методов лечения ФП. На данный момент интервенционное вмешательство является наиболее

распространенным подходом при лечении симптомной пароксизмальной идиопатической формы мерцательной аритмии. Однако, персистирующая форма ФП, как аритмия субстратная, требует более объемного вмешательства (изоляция ЛВ, картирование и аблация сложных фрагментированных предсердных электрограмм (Complex Fractioned Atrial Electrogramms - CFAE), поиск и аблация доминирующих частот, создание линейных аблационных воздействий) нежели только изоляция легочных вен. Модификация предсердного субстрата путем изоляции структур, поддерживающих аритмию, в левом и правом предсердиях достоверно

повышают эффективность катетерных методов лечения ФП, ТП [17, 109, 144].

Детальное понимание морфологической структуры зон подвергаемых радиочастотному воздействию значительно влияет на длительность процедуры и ее эффективность [11, 124].

В настоящее время окончательно не сформировано представление о специфических анатомических и функциональных субстратах предсердных аритмий. Достоверно известно, что для поддержания повторного круга reentry при трепетании предсердий необходима зона замедленного проведения. В случае типичного истмусзависимого трепетания предсердий зоной замедленного проведения является нижний перешеек сердца (участок правого предсердия между двумя физиологичными «немыми» зонами: нижней полой веной с одной стороны и фиброзным кольцом трехстворчатого клапана с другой) [49]. При левопредсердных трепетаниях зоны медленного проведения обнаруживаются в участках левого предсердия между нижними легочными венами и митральным клапаном [90].

По опыту, накопленному при аблации кавотрикуспидального перешейка при типичном или истмусзависимом трпетании предсердий, известно, что специфичная архитектоника данной области значительно влияет на продолжительность процедуры и ее исход [23, 38, 136].

Понимание морфологической структуры перешейков сердца является ключевым моментом для более успешной аблации как фибрилляции предсердий, сочетающейся с трепетанием, так и самого трепетания предсердий [28].

Полный двунаправленный блок проведения возбуждения по перешейку сердца является основным электрофизиологическим критерием для успешного проведения процедуры радиочастотной аблации в

предсердиях, но у некоторых пациентов достижение полного блока может быть технически сложным или неэффективным [110, 133].

Эксперименты на животных показали, что для успешности аблации необходима трансмуральность и непрерывность линейного воздействия в стенке предсердий [82, 131].

М. Wharton в 1996г. использовал специальный холодовой катетер для линейной аблации в правом предсердии при экспериментах на животных. При гистологическом исследовании оказалось, что 71% линейных повреждений были непрерывными и трансмуральными, а 29% являлись не законченными, но носили трансмуральный характер. По мнению авторов, причиной прерывания линии аблации была выраженная трабекулярность в правом предсердии. Следовательно, достижение полной, трансмуральной и непрерывной аблационной линии в перешейке сердца зависит от архитектурных факторов перешейка, таких как его размер, геометрия эндокарда, а так же соотношения миокардиальной и фиброзно-жировой ткани в зоне аблации [25, 38].

Позже, многочисленными исследованиями подтверждено, что при использовании орошаемых аблационных катетеров можно добиться достаточной глубины повреждения миокарда предсердий для достижения двунаправленного блока проведения в перешейке сердца. Исследования in vitro показали, что аблация орошаемыми катетерами имеет большую глубину повреждения тканей (до 1 см. по данным Weiss С. и др.) [142], по сравнению с обычными конвекционными катетерами, которые имеют максимальную глубину повреждения 4-5мм (Skrumeda L.L. и др.) [126].

На сегодняшний день, применение орошаемых аблационных катетеров является стандартным подходом при радиочастотной аблации в перешейках сердца [50, 115].

По данным ряда авторов, частота случаев рецидива трепетания предсердий с использованием орошаемых катетеров различна, но по данным некоторых кардиологических центров мира занимающихся этой проблемой частота рецидивов может достигать 10% и более [91, 128].

Известно, что при аблации в перешейках сердца существует опасность повреждения нормальной проводящей системы сердца, рядом расположенных сосудов и регионарной нервной системы [103, 143].

С целью успешной радиочастотной аблации должны быть исследованы морфологические особенности возможных зон аблации при трепетании предсердий включающие толщину миокарда, расположение коронарных артерий в данных зонах и прилегающих структур сердца [24].

Цель исследования.

Изучить анатомические особенности перешейков сердца, электрофизиологическую характеристику аритмий с вовлечением указанных участков и оценить ближайшие и отдаленные результаты интервенционного метода лечения.

Для достижения поставленной цели в нашей работе предполагается решить следующие задачи:

1. Изучить анатомические особенности перешейков сердца.

2. Определить диагностические критерии аритмий с вовлечением перешейков сердца.

3. Разработать критерии эффективной и безопасной радиочастотной аблации в перешейках сердца.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты аблации аритмий с вовлечением перешейков сердца.

Научная новизна:

Представленная работа является первым комплексным клинико-морфологпческим исследованием, посвященным оценке взаимосвязи анатомических и электрофизиологических свойств нижних перешейков сердца.

Практическая ценность:

Работа позволит выявить анатомические и электрофизиологические особенности нижних перешейков сердца и будет способствовать усовершенствованию методики радиочастотной аблации во время устранения аритмий с вовлечением указанных зон.

Предлагаемая работа является частью целевой исследовательской программы «Изучение электрофизиологических механизмов и совершенствование методов интервенционного лечения фибрилляции и трепетания предсердий» (№ государственной регистрации 01200101950), и результатом исследований в области диагностики и хирургического лечения фибрилляции предсердий специалистами аритмологической школы академика РАМН и РАН Л. А. Бокерия, действующей на базе НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (руководитель - академик РАМН и РАН, профессор Бокерия Л. А.) в составе: отделения хирургического лечения тахиаритмий (руководитель - академик РАМН, профессор Ревишвили А. Ш.); отделения неинвазивной аритмологии (руководитель - Член-корр. РАМН, профессор Голухова Е.З.).

Выражаю искреннюю и глубокую благодарность директору центра -лауреату Ленинской и Государственных премий СССР, академику РАМН и РАН, профессору Лео Антоновичу Бокерия и моему научному руководителю - лауреату Государственной премии СССР, академику РАМН, профессору

Амирану Шотаевичу Ревишвили за помощь и поддержку, а также огромный личный вклад в выполнении настоящего исследования.

Благодарю руководителей и сотрудников отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, оказавших помощь в выполнении данной работы.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Мацонашвили, Георгий Рафаэлович

Выводы

1. По данным, полученным нами в эксперименте, о толщине миокарда, длине и структуре перешейков, о синтопии свидетельствуют о том, что в данных зонах может проводиться радиочастотная аблация с достижением полной трансмуральности и линейности.

2. Наиболее достоверным дифференциально диагностическим критерием вовлечения перешейка в круг ри-ентри является «entrainment» исследование с критериями: PPI - TCL < 30 мс. Следующими по значимости критериями являются электрокардиографическая картина, длительность цикла аритмии и фронт возбуждения на электроде, установленном в коронарный синус.

3. Непосредственными критериями после аблации, влияющими на сохранение синусового ритма в отдаленном послеоперационном периоде следует считать локальные критерии: двойные компоненты по ходу линии воздействия, расстояние между предсердными компонентами 100 мс. и более, а так же стимуляционные критерии: фронт возбуждения, время проведения (удлинение времени проведения на 50 % от исходного и/или время проведения 150 мс. и более), регистрация «R» зубца в униполярном режиме на аблационном катетере, наиболее поздняя регистрация возбуждения на противоположной от блока стороне при стимуляции, а так же данные 3D анатомического картирования. Вышеуказанные критерии справедливы как для правых, так и для левых перешейков сердца.

4. Непосредственные и отдаленные результаты РЧА в перешейках сердца, как левых, так и правых указывают на высокую эффективность (89.8 % и 84 % соответственно) и безопасность данной процедуры.

Практические рекомендации

1. Учитывая строгую индивидуальную особенность в строении перешейков сердца, с целью детализации анатомии, а так же уменьшения длительностей процедуры и флюороскопии в дооперационном периоде следует выполнять компьютерную томографию или магнитнорезонансную томографию или использовать интраоперационно внутрисердечную эхокардиографию.

2. В дооперационном периоде (4 недели до операции) пациенты должны принимать непрямые антикоагулянты (варфарин) с достижением целевого значения MHO 2-2.5.

3. Учитывая возможное субэндокардиальное или интрамиокардиальное расположение коронарных артерий в области перешейков сердца желательно выполнение коронарографии или КТ ангиографии с целью минимизации повреждения данных сосудов во время процедуры.

4. Учитывая данные о возникновении АВ блокад при аблации в правом парасептальном перешейке сердца вследствие расположения правого расширения АВУ и прохождения в непосредственной близости от эндокарда артерии АВУ, количество воздействий в данной области следует ограничить.

5. В случае левого латерального перешейка сердца при аблации следует учитывать, что КС и БВС не являются маркерами левой АВ борозды, а так же возможно распространение предсердного миокарда на митральный клапан, аблация должна проводиться ниже уровня электрода, расположенного в КС и БВС. Кроме того, учитывая возможное окутывание КС миокардом левого предсердия, аблация должна проводиться строго вниз или вниз и влево в проекции RAO 45°.

6. Параметры аблации - мощность 40 - 45 ватт, температура 42 - 44 градуса в правых перешейках сердца; мощность 33 - 35 ватт, температура 42 - 44 градуса в левых перешейках сердца, а так же ограничение аблации в одной точке до 30 секунд являются эффективными и безопасными.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мацонашвили, Георгий Рафаэлович, 2013 год

Список литературы:

1. Александрова CA. «Спиральная компьютерная ангиография в оценке анатомии легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий» Автореф. дисс. к.м.н. Москва 2004.

2. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика и лечение. В 3-х томах/ Под ред. В.Дж.Мендела.- М. Медицина, 1996.

3. Бокерия JI.A, Голухова Е.З.: Трудные вопросы аритмологии: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 2, № 2, 2001.

4. Бокерия JI.A. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение.- Л.: Медицина. 1989 -282 стр.

5. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение аритмий. Кардиология 1986; 6: 5-14.

6. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение тахикардий: опыт и перспектива.//Кардиология.-1990.- N 11.- стр.30-41.

7. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Грудная хир. 1985; 4: 79-85.

8. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Батуркин Л.Ю. Хирургическое лечение тахимерцательной аритмии и трепетания предсердий. Материалы II Всерроссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 28 сентября-1 октября 1993 г. Санкт-Петербург, 1993. С.8.

9. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития. Груд. И сердечно-сосудистая хирургия 1998; 1: 7-14.

Ю.Бредикис Ю.Ю., Жинджюс A.C. Электрофизиологические особенности искусственной полной атриовентрикулярной блокады. Кровообращение 1983; 5: 12-15.

11.Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред). Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. М. Медицина. 2-е изд. 1996

12.Ревишвили А.Ш. Хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий методом трансвенозной электроимпульсной деструкции. В кн. Хирургическое лечение сложных нарушений ритма сердца. Под ред. В.И. Бураковского, Москва, 1985. С. 33-3

13.Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва 1990.

М.Ревишвили А.Ш. III школа-семинар по интервенционной аритмологии. Лекция « Фибрилляция предсердии» 2001

15.Ревишвили А.Ш., Оганов Р.Г., Голицин С.П., Егоров Д.Ф., Жданов A.M., Мареев В.Ю., Попов С.В., Сулимов В.А., Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств, Москва 2011.

16. Фомина И. Современные принципы диагностики и лечения наджелудочковых тахиаритмий ММА им. И. М. Сеченова 2001

17.Alfieri О, Santinelli V. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach. Circulation 2004; 110: 3036-3042. Published online ahead of print November 2004.

18.Anselme F, Klug D, Scanu P, Poty H, Lacroix D, Kacet S, Cribier A,Saoudi N: Randomized comparison of two targets in typical atrial flutter ablation. Am J Cardiol 2000;85:1302-1307.

19.Anselme F, Savoure A, Cribier A, Saoudi N: Catheter ablation of typical atrial flutter: A randomized comparison of two methods for determining complete bidirectional isthmus block. Circulation 2001;103:1434.

20.Bialy D, Lehman MH. Hospitalization for arrhythmias in the United States:

importance of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1992; 19:716. Abstract.

21.Boineau JP, Schuessler RB, Mooney CR, Miller CB, Wylds AC, Hudson RD, Borremans JM, Brockus CW. Natural and evoked atrial flutter due to circus movement in dogs: role of abnormal pathways, slow conduction, nonuniform refractory period distribution and premature beats. Am J Cardiol. 1980;45:1167-1181.

22.Boyden PA, Hoffman BF. The effects of atrial electrophysiology and structure of surgically induced right atrial enlargement in dogs. Circ Res. 1981;49:1319-1331.

23.Cabrera JA, Sanchez-Quintana D, Ho SY, Farre J, Medina A, Wanguemert F, Gross E, Grillo J, Hernandes E, Anderson RH: Angiographic anatomy of the inferior right atrial isthmus in patients with and without history of common atrial flutter. Circulation 1999;99:3017-3023.

24.Cabrera JA, Sanchez-Quintana D, Ho SY, Farre J, Rubio JM: The inferior right atrial isthmus: Further architectural insights for current and coming ablation technologies. J Cariovasc Electrophysiol 2005;16:402-408.

25.Cabrera JA, Sanchez-Quintana D, Ho SY, Medina A, Anderson RH. The architecture of the atrial musculature between the orifice of the inferior caval vein and the tricuspid valve: the anatomy of the isthmus. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:1186 -1195.

26. Chauvin M, Brechenmacher C. Endocardial catheter fulguration for treatment of atrial flutter. Am J Cardiol. 1988;61:471-477.

27.Cheng J, Cabeen WR Jr, Scheinman MM. Right atrial flutter due to lower-loop re-entry: mechanism and anatomic substrate. Circulation. 1999;99:1700-1705.

28.Chiang SJ, Hsuan MT, Mei-Han WU, Ching Tai-Tai, Shin-Lin Chang, Wanwarang W, Yenn-Jiang Lin, Li Wei-Lo, Yi-Jen Chen, Ming-Huei Sheu: Anatomic characteristics of the left atrial isthmus in patients with atrial

fibrillation: Lessons from computed tomografic images. J Cariovasc Electrophysiol 2006; 17:1274-1278.

29. Chou's electrocardiography in clinical practice / Borys Surawicz, Timothy K. Knilans. — 6th ed.

30. Cosio FG, Arribas F, Barbero JM, Kallmeyer C, Goicolea A. Validation of double spike electrograms as markers of conduction delay or block in atrial flutter. Am J Cardiol. 1988;61:775-780.

31. Cosio FG, Delpon E. New anti-arrhythmic drugs for atrial flutter and atrial fibrillation: a conceptual breakthrough at last? Circulation. 2002; 105:276278.

33. Cosio FG, Lopez-Gil M, Goicolea A, et al. Radiofrequency ablation of the inferior vena cava-tricuspid valve isthmus in common atrial flutter. Am J Cardiol. 1993;71:705-709.

34. Cosio FG, Pastor A, Nunez A, Goicolea A: Catheter ablation of typical atrial flutter. In Zipes DP, Haissaguerre M (eds): Catheter Ablation of Arrhythmias. Armonk, Futura, 2002, pp 131-152.

35. Cox JL, Schuessler RB, D'Agostino HJ Jr, Stone CM, Chang BC, Cain ME, Corr PB, Boineau JP: The surgical treatment of atrial fibrillation, III: Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovas Surg 1991;101:569-583.

36. Crijns HJGH, Van Gelder IC, Kingma JH, et al. Atrial flutter can be terminated by a class III antiarrhythmic drug, but not by a class I C drug. Eur Heart J. 1994;15:1403-1408.

37. Cummings JE, Schweikert R, Saliba W, Hao S, Martin DO, Marrouche NF, Burkhardt JD, Kilicaslan F, Verma A, Beheiry S, Beiden W, Natale A. Left atrial flutter following pulmonary vein antrum isolation with radiofrequency energy: linear lesions or repeat isolation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:293-297.

38. Da Costa A, Faure E, Thevenin J, Messier M, Bernard S, Abdel K, Robin C, Romeyer C, Isaaz K: Effect of isthmus anatomy and ablation catheter on

radiofrequency catheter ablation of the cavotricuspid isthmus. Circulation 2004; 110:1030-1035.

39. Davies DW, Haines DE, Haissaguerre M, Iesaka Y, JackmanW, Jais P, Kottkamp H, Kuck KH, Lindsay BD, Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee K, Natale A, Pappone C, Prystowsky E, Raviele A, Ruskin JN, Shemin RJ. HRS/EHR A/EC A S Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up: A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and approved by the governing bodies of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2007;4:816-861.

40. De Madron E, Kadish A, Spear JF, Knight DH. Incessant atrial tachycardia in a dog with tricuspid dysplasia: clinical management and electrophysiology. J Vet Intern Med. 1987;1:163-169.

41. Demazumder D, Mirotznik MS, Schwartzman D: Comparison of irri- gated electrode designs for radiofrequency ablation of myocardium. J Interv Card lectrophysiol 2001;5:391-400.

42. Doll N, Borger M, Fabricius A, et al. Esophageal perforation during left atrial radiofrequency ablation: is the risk too high? J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 836-842.

43. Dutta S, Chung K, Bhagavan B. Thermal injury of the esophagus. N Engl J Med. 1998; 339:480-481.

44. Einthoven W. The telecardiogramme. Arch Internat Phys. 1906;4:132-141

45. Ellis K, Wazni O, Marrouche N, et al: Incidence of atrial fibrillation postcavotricuspid isthmus ablation in patients with typical atrial flutter: Left-atrial size as an independent predictor of atrial fibrillation recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18:799.

46. Ernst S, Ouyang F, Lober F, Antz M, Kuck KH. Catheter-induced linear lesions in the left atrium in patients with atrial fibrillation: an clectroanatomic study. J Am Coll Cardiol 2003;42:1271-1282.

47. Ernst S, SchlËuter M, Ouyang F, Khanedani A, Cappato R, Hebe J, Volkmer M, Antz M, Kuck K-H: Modification of the substrate for maintenance of diopathic human atrial fibrillation. Efficacy of radiofre-quency ablation using nonfluoroscopic catheter guidance. Circulation 1999;100:2085-2092.

48. Fassini G, Riva S, Chiodelli R, et al: Left mitral isthmus ablation associated with PV isolation: Long-term results of a prospective randomized study. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:1150.

49. Feld G, Srivatsa U, Hoppe B: Ablation of isthmus-dependent atrial flutters. In Huang SKS, Wood M (eds): Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Philadelphia, WBSaunders, 2006, pp 195-218.

50. Feld G, Wharton M, Plumb V, Daoud E, Friehling T, Epstein L: EPT-1000 XP Cardiac Ablation System Investigators. Radiofrequency catheter ablation of type I atrial flutter using large-tip 8- or 10-mm electrode catheters and high-output radiofrequency energy generator: Results of multisenter safety and efficacy study. J Am Coll Cardiol 2004;43:1466-1472.

51. Feld GK, Fleck RP, Chen PS, Boyce K, Bahnson TD, Stein JB, Calisi CM, Ibarra M. Radiofrequency catheter ablation for the treatment of human type 1 atrial flutter: identification of a critical zone in the reentrant circuit by endocardial mapping techniques. Circulation. 1992;86:1233-1240.

52. Fischer B, Jais P, Shah D et al. Radiofrequency catheter ablation of common atrial flutter in 200 patients. J Cardiovasc Electrophysiol

127

1996;7:1225-33.

53. Fuller IA, Wood MA: Intramural coronary vasculature prevents trans- mural radiofrequency lesion formation: Implications for linear ablation. Circulation 2003;107:1797-1803.

54. Gaita F, Riccardi R, Caponi D, Shah D, Garberoglio L, Vivalda L, Dulio A, Chiecchio A, Manasse E, Gallotti R. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of clectroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 2005 Jan 18; 111 (2): 13642.

55. Gerstenfeld EP, Dixit S, Bala R, et al: Surface electrocardiogram characteristics of atrial tachycardias occurring after pulmonary vein isolation. Heart Rhythm 2007;4:1136.

56.Gerstenfeld EP, Marchlinski FE: Mapping and ablation of left atrial tachycardias occurring after atrial fibrillation ablation. Heart Rhythm 2007;4(Suppl 3):S65.

57.Gillinov A, Pettersson, Rice T. Esophageal injury during radiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 122: 12391240.

58. Giraldi F, Bella PD. Left mitral isthmus ablation associated with PV isolation: longterm results of a prospective randomized study. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:1150-1156.

59.Haines DE. The biophysics and pathophysiology of lesion formation during radiofrequency catheter ablation. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. Philadelphia: WB Saunders; 1995, p. 1442-52.

60. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Gencel L, Pradeau V, Garrigue S, Chouairi S, Hocini M, Le Mretayer P, Roudaut R, Clrementy J: Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J

Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:1132-1144.

61. Haissaguerre M, Sanders P, Hocini M, Takahashi Y, Rotter M, Sacher F, Rostock T, Hsu LF, Bordachar P, Rcuter S, Roudaut R, Clementy J, Jais P. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: critical structures for termination. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:1125-1137.

62. Hare GV. Ablation of reentrant atrial tachycardia associated with structural heartdisease. In Huang SK, Wilber DJ (eds): Radiofrequency Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias: Basic Concepts and Clinical Applications. Armonk, NY, Futura, 2000,pp 185-208.

63. Heidbuchel H, Willems R, van Rensburg H, Adams J, Ector H, Van de Werf F: Right atrial angiographic evaluation of the posterior isthmus: relevance for ablation of typical atrial flutter. Circulation 2000;101:2178- 2184.

64. Ho S, Sanchez-Quintana D, Cabrera J, et al. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999; 10: 1525-1533.

65. Hocini M, Jais P, Sanders P, Takahashi Y, Rotter M, Rostock T, Hsu LF, Sacher F, Reuter S, Clementy J, Haissaguerre M. Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: a prospective randomized study. Circulation 2005; 112:36883696.

66. Hsu LF, Jais P, Sanders P, Garrigue S, Hocini M, Sacher F, Takahashi Y, Rotter M, Pasquie JL, Scavee C, Bordachar P, Clementy J, Haissaguerre M. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004;351:2373-2383.

67. Inoue S, Becker AE: Posterior extensions of the human compact atrioventricular node. A neglected anatomic feature of potential clinical significance. Circulation 1998;87:188-193.

68. Jais P, Hocini M, Hsu LF, Sanders P, Scavee C, Weerasooriya R, Made L, Raybaud F, Garrigue S, Shah DC, Le Metayer P, Clementy J, Haissaguerre

M. Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus. Circulation 2004; 110:2996-3002. Published online ahead of print November 2004.

69. Jais P, Shah DC, Haissaguerre M, Hocini M, Garrigue S, Le Metayer P, Clementy J: Prospective randomized comparison of irrigated-tip versus conventional-tip catheters for ablation of common flutter. Circulation 2000;101:772-776.

70. Jais P, Shah DC, Haissaguerre M, Hocini M, Peng JT, Takahashi A, Garrigues S, Le Metayer P, Clementy G: Mapping and ablation of left atrial flutters. Circulation 2000; 101:2928 - 2934

71. Jais P, Shah DC, MacLe L, et al: Catheter ablation of atypical left atrial flutter. In Zipes DP, Haissaguerre M (eds): Catheter Ablation of Arrhythmias. Armonk, NY, Futura, 2002, pp 169-184.

72. Jais P, Shah DC, HaEissaguerre M, Takahashi A, Lavergne T, Hocini M, Garrigue S, Barold SS, Le Mretayer P, Clrementy J: Efficacy and safety of septal and left-atrial linear ablation for atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999;84:139R-146R.

73. Jordaens L, Missault L, Germonpre E, et al. Delayed restoration of atrial function after conversion of atrial flutter by pacing or electrical cardioversion. Am J Cardiol. 1993;71:63-67.

74. Jose' Angel Cabrera, MD; Damian Sanchez-Quintana, MD; Siew Yen Ho, PhD, FRC Path; Alfonso Medina, MD; Fernando Wanguemert, MD; Egon Gross, MD; Jose' Grillo, MD; Enrique Hernandez, MD; Robert H. Anderson, MD, FRCPath Angiographic Anatomy of the Inferior Right Atrial Isthmusin Patients With and Without History of Common Atrial Flutter Circulation. 1999;99:3017-3023

75. Josephson, Mark E. Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations, 3rd Edition

76. Kail JG, Wilber DJ: Ablation of atypical atrial flutter. In Huang SK, Wilber DJ (eds): Radiofrequency Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias: Basic Concepts and Clinical Applications. Armonk, Futura, 2000, pp 233-256.

77. Kalman JM, Olgin JE, Saxon LA, et al. Activation and entrainment mapping defines the tricuspid annulus as the anterior barrier in typical atrial flutter. Circulation. 1996;94:398-406.

78. Kanagaratnam L, Tomassoni G, Schweilcert R, Via S, Bash D, Beheiry S, Lesh M, Niebaucr M, Saliba W, Chung M, Tchou P, Natale A. Empirical ulmonary vein isolation in patients with chronic atrial fibrillation using a three-dimensional nonfluoroscopic mapping system: long-term follow-up. PACE 2001;24:1774-1779.

79. Kang-Teng Liml, Connor Murray2, Hao Liul,3, and Rukshen Weerasooriyal,3Pre-ablation magnetic resonance imaging of the cavotricuspid isthmus * 1 Department of Cardiology, Royal Perth Hospital, GPO Box X2213, Perth, Western Australia; 2Department of Medical Imaging, Royal Perth Hospital, Wellington Street, Perth, Western Australia; and 3Department of Medicine, University of Western Australia, Crawley, Western Australia Europace (2007) 9, 149-153

80. Katritsis D, Iliodromitis E, Fragakis N et al. Ablation therapy of type I atrial flutter may eradicate paroxysmal atrial fibrillation. Am J ardiol 1996;78:345-7.

81. Khanal S, Ribeiro PA, Piatt M, Kuhn MA: Right coronary artery occlu- sion as a complication of accessory pathway ablation in a 12-year-old treated with stenting. Catheter Cardiovasc Interv 1999;46:59-61.

82. Kohno I, Ishihara T, Umetani K, Sawanobori T, Ijiri H, Komori S, Tamura K: Pathological findings of the isthmus between the inferior vena cava and tricuspid annulus ablated by radiofrequency application. PACE 2000;23:921-923.

83. Kottkamp H, Tanner H, Kobza R, Schirdewahn P, Dorszewski A, Gerds-Li J-H, Carbucicchio C, Piorkowski C, Hindricks G. Time courses and

quantitative analysis of atrial fibrillation episode number and duration after circular plus linear left atrial lesions: trigger elimination or substrate modification: early or delayed cure? J Am Coll Cardiol 2004;44:869-877.

84. Lewis T. Observations upon a curious and not uncommon form of extreme acceleration of the auricle: atrial flutter. Heart. 1913;4:171-178

85. Lown B, Amarasingham R, Neuman J. New method for terminating cardiac arrhythmias: use of synchronized capacitor discharge. JAMA. 1962;182:548-555

86. Luchsinger JA, Steinberger JS. Resolution of cardiomyopathy after ablation of atrial flutter. J Am Coll Cardiol. 1998;32:205-210.

87. Lüdinghausen VM, Ohmachi N, Boot C: Myocardial coverage of the coronary sinus and related veins. Clin Anat 1992;5:1-15.

88. Madrid AH, Rebollo JM, Del Rey JM, Gonzalo P, Socas A, Alvarez T, Rodriguez A, Correa C, Chercoles A, Vazquez C, Garcia-Cosio M, Palacios F, Moro C: Randomized comparison of efficacy of cooled tip catheter ablation of atrial flutter: Anatomic versus electrophysiological complete isthmus block. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:1525- 1533.

89. Magnin-Poull I, de CC, Miljoen H, et al: Mechanisms of right atrial tachycardia occurring late after surgical closure of atrial septal defects. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:681.

90. Marrouche NF, Natale A, Wazni OM, Cheng J, Yang Y, Pollac H, Verma A, Ursell P, Sheinman MM: Left septal atrial flutter: Electrophysioljgy, anatomy, and results of ablation. Circulation 2004;109:2440-2447.

91. Marrouche NF, Schweikert R, Saliba W, Pavia SV, Martin DO, Dresing T, Cole C, Balaban K, Saad E, Peres-Lugones A, Bash D, Tchou P, Natale A: Use of different catheter ablation technologies for treatment of typical atrial flutter: Acute results and long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:743-746.

92. Martinek M, Aichinger J, Ncsscr H-J, Ziegler PD, Purerfellner H. New insights into long-term follow-up of atrial fibrillation ablation: full disclosure by an implantable pacemaker device. J Cardio vase Elcctrophysiol 2007;18:818-823.

93. Morady F: Catheter ablation of supraventricular arrhythmias: state of the art. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:124.

94. Morton JB, Sanders P, Davidson N, Sparks P, Vohra J, Kaiman J: Phasedarray intracardiac echocardiography for defining cavotricuspid isthmus anatomy during radiofrequency ablation of typical atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:591-597.).

95. Nabar A, Rodriguez LM, Timmermans C et al. Effect of right atrial isthmus ablation on the occurrence of atrial fibrillation: observations in four patient groups having type I atrial flutter with or without associated atrial fibrillation. Circulation 1999;99:1441-5.

96. Nakagawa H, Lazzara R, Khastgir T, Beckman KJ, McClelland JH, Imai S,Pitha JV, Becker A, Arruda M, Gonzalez M, Widman L, Rome M, Neuhause J, Wang X, Calame JD, Goudeau MD, Jackman WM. Role of the tricuspid annulus and the eustachian valve/ridge on atrial flutter: relevance to catheter ablation of the septal isthmus and a new technique for rapid identification of ablation success. Circulation. 1996;94:407-424.

97. Natale A, Newby KH, Pisano E, et al. Prospective randomized comparison of antiarrhythmic therapy versus first line radiofrequency ablation in patients with atrial flutter. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1898-1904.

98. Olgin JE, Kaiman JM, Fitzpatrick AP, Lesh MD. Role of right atrial endocardial structure as barriers to conduction during human type I atrialflutter: activation and entrainment mapping guided by intracardiac echocardiography. Circulation. 1996;92:1839-1848

99. Olshansky B, Okumura K. Hess PG, Waldo AL. Demonstration of an area of slow conduction in human atrial flutter. J Am Coll ardiol. 1990; 16: 1639— 1648.

100. Oral H, Chugh A, Good E, Wimmer A, Dey S, Gadeela N, Sankaran S, Crawford T, Sarrazin JF, Kühne M, Chalfoun N, Wells D, Frederick M, Fortino J, Benloucif-Moore S, Jongnarangsin K, Pelosi F Jr, Bogun F, Morady F. Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by complex electrograms. Circulation 2007; 115:2606-2612.

101. Oral H, Pappone C, Chugh A, Good E, Bogun F, Pelosi F Jr, Bates ER, Lehmann MH, Vicedomini G, Augello G, Agricola E, Sala S, Santinelli V, Morady F. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006;354:934-941.

102. Oral H, Sticherling C, Tada H, et al: Role of transisthmus conduction intervals in predicting bidirectional block after ablation of typical atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12:169.

103. Ouali S, Anselme F, Savoure A, Cribier A: Acute coronary occlusion during radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter. J Cariovasc Electrophysiol 2002; 13:1047-1049.

104. Ouyang F, Emst S, Vogtmann T, Goya M, Volkmer M, Shaumann A, Bansch D, Antz M, Kuck KH:Characterisation of reentrant circuits in left atrial macroreentrant tachycardia: Critical isthmus block can prevent atrial tachycardia reccurence. Circulation2002; 105:1934-1942.

105. Papez J: Heart musculature of the atria. Am J Anat 1920;27:255-285.

106. Pappone C, Manguso F, Vicedomini G, Gugliotta F, Santinelli O, Ferro A, Gulletta S, Sala S, Sora N, Paglino G, Augello G, Agricola E, Zangrillo A, Alfieri O, Santinelli V. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach. Circulation. 2004 Nov 9;110(19):3036-42.

107. Pappone C, Oreto G, Lamberti F, Vicedomini G, Loricchio ML, Shpun S, Rillo M, Calabr o MP, Conversano A, Ben-Haim SA, Cappato R, Chierchia S: Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system. Circulation 1999;100:1203-1208.

108. Pappone C, Rosanio S, Augello G, et al. Mortality, morbidity and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 185-197.

109. Pierre Jais, Jacques Clementy, Michel Haissaguerre Stepwise Catheter Ablation of Chronic Atrial Fibrillation:Importance of Discrete Anatomic Sites for Termination J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. S28-S36, Suppl. 3, December 2006

110. Poty H, Saoudi N, Aziz AA, Nair M, Letac B: Radiofrequency ablation of type 1 atrial flutter: Prediction of late success by electrophysiological criteria. Circulation 1995; 92: 1389-1392.

111. Puech P, Latour H, Grolleau R. Le flutter et ses limites. Arch Mai Coeur.l970;61:l 16-124

112. Ramanna H, Derksen R, Elvan A, et al: Ventricular tachycardia as a complication of atrial flutter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:472.

113. Reiss P, Becker AE: Dominance of the right coronary artery: What does it mean? Anat Clin 1981;2:369-372.

114. Roden RM. Risks and benefits of antiarrhythmic therapy. N Engl J Med.l994;331:785-791.

115. Rodrigues LM, Nabar A, Timmermans C, Wellens HJ: Comparison of results of an 8-mm split-tip versus a 4-mm tip ablation catheter to perform radiofrequency ablation of type I atrial flutter. Am J Cardiol 2000;85:109-112.

116. Rosenblueth A, Garcia Ramos J. Studies on flutter and fibrillation, II: theinfluence of artificial obstacles on experimental auricular flutter. AmHeart J. 1947;33:677-684.

117. Rostock T, O'Neill MD, Sanders P, Rotter M, Jais P, Hocini M, Takahashi Y, Sacher F, Jonsson A, Hsu LF, Clementy J, Haissaguerre M. haracterization of conduction recovery across left atrial linear lesions in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 14:14.

118. Sanders P, Hocini M, Jais P, Sacher F, Hsu L-F, Takahashi Y, Rotter M, Rostock T, Nalliah CJ, Clementy J, Haissaguerre M. Complete isolation of the pulmonary veins and posterior left atrium in chronic atrial fibrillation. Long-term clinical outcome. Eur Heart J 2007; 18:1862-1871.

119. Schreieck J, Zrenner B, Kumpmann J, Ndrepepa G, Schneider MA, Deisenhofer I, Schmitt C: Prospective randomized comparison of closed cooled-tip versus 8-mm-tip catheters for radiofrequency abla- tion of typical atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13:980- 985.

120. Schoels W, Kuebler W, Yan H, Gough WB, El-Sherif N. A unified functional/anatomic ubstrate for circus movement in atrial flutter: activation and refractory patterns in the canine right atrial enlargement models. J Am Coll Cardiol. 993;21:738 -741.

121. Shah D, Haissaguerre MK, Jais P, Takahaski A, Hocini M, Clementy J: High-density mapping activation through an incomplete isthmus ablation line. Circulation 1999;99:211-215.

122. Shah DC, Jais P, Haissaguerre M, et al. Three-dimensional mapping of the common atrial flutter circuit in the right atrium. Circulation. 1997; 96:39043912.

123. Shah DC, Jais P, Hocini M, et al: Catheter ablation of atypical right atrial flutter. In Zipes DP, Haissaguerre M (eds): Catheter Ablation of Arrhythmias. Armonk, NY, Futura, 2002, pp 153-168.

124. Shuo-Ju Chiang, Shih-Ann Chen Anatomic Characteristics of the Left Atrial Isthmus in Patients with Atrial Fibrillation: Lessons from Computed Tomographic Images J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. 1274-1278, December 2006

125. Singh S, Zoble RG, Yellen L, et al. Efficacy and safety of oral dofetilide in converting to and maintaining sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation or atrial flutter: the symptomatic atrial fibrillation investigative research on dofetilide (SAFIRE-D) study. Circulation. 2000;101:2385-2390.

126. Skrumeda LL, Mehra R: Comparison of standart and irrigated radiofrequency ablation in the canine ventricle. J Cariovasc Electrophysiol 1998;9:1 196-205.

127. Sonmez B, Demirsoy E, Yagan N, et al. A fatal complication due to radiofrequency ablation for atrial fibrillation: atrio-esophageal fistula. Ann Thorac Surg. 2003; 76: 281-283.

128. Spitzer SG, Karolyi L, Rammler C, Otto T: Primary closed cooled tip ablation of typical atrial flutter in comparison to conventional radiofrequency ablation. Europace 2002;4:265-271.

129. Sra J, Bhatia A, Dhala A, Blanck Z, Rathod S, Boveja B, Deshpande S, Cooley R, Akhtar M: Electroanatomic mapping to identify breakthrough sites in recurrent typical human flutter. PACE 2000;23:1479-1492.

130. Sranchez-Quintana D, Davies DW, Ho SY, Oslizlok P, Anderson RH: Architecture of the atrial Musculature in and around the triangle of Koch:Its potential relevance to atrioventricular nodal reentry. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:1396-1407.

131. Tabuchi T, Okumura K, Matsunaga T, Tsunoda R, Jougasaki M, Yasue H: Linear ablation of the isthmus between the inferior vena cava and tricuspid annulus for the treatment of atrial flutter. A study in the canine atrial flutter model. Circulation 1995;92:1312-1319.

132. Tada H, Oral H, Sticherling C, et al: Electrogram polarity and cavotricuspid isthmus block during ablation of typical atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 393.

133. Tai CT, Chen SA, Chaing CE, Wen ZC, Huang JL, Chen YJ, Yu WC, Feng AN, Lin YJ, Chang MS: Long term outcome of radiofrequency catheter ablation for typical atrial flutter: Risk of prediction of recurrent arrhythmias. J Cariovasc Electrophysiol 1998;9:115-121.

134. Tai CT, Chen SA, Chiang CE, Lee SH, Ueng KC, Wen ZC, Huang JL, Chen YJ, Yu WC, Feng AN, Chiou CW, Chan MS. Characterization of low right atrium as the slow conduction zone and pharmacological target in typical atrial flutter. Circulation. 1997;96:2601-2611.

135. Tai CT, Tsai CF, Hsieh MH, Lin WS, Lin YK, Lee SH, Yu WC, DingnYA, Chang MS, Chen SA: Effects of cavotricuspid isthmus ablation on atrioventricular node electrophysiology in patients with typical atrial flutter. Circulation 2001;104:1501-1505.

136. Tsai CF, Tai CT, Yu WC, Chen YJ, Hsieh MH, Chiang CE, Ding YA, Chang MS, Chen SA: Is 8-mm more effective than 4-mm tip electrode catheter for ablation of typical atrial flutter? Circulation 1999;100:768- 771.

137. Villacastin J, Almendrai J, Arenal A, et al: Usefulness of unipolar electrograms to detect isthmus block after radiofrequency ablation of typical atrial flutter. Circulation 2000; 102:3080.

138. Volgman AS, Carberry PA, Stambler B, et al. Conversion efficacy and safety of intravenous ibutilide compared with intravenous procainamide in patients with atrial flutter or fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1414— 1419.

139. Vos MA, Golitsyn SR, Stangl K, et al. Superiority of ibutilide (a new class III agent) over DL-sotalol in converting atrial flutter and atrial fibrillation. Heart. 1998;79:568-575.

140. Waldo AL, MacLean WAH, Karp RB, et al. Entrainment and interruption

of atrial flutter with atrial pacing: studies in man following open heart surgery. Circulation. 1977;56:737-744.

141. Waldo AL: Atrial flutter: Mechanisms, clinical features, and management. In Zipes DP, Jalife J (eds): Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2004, pp 490-499.

142. Weiss C, Antz M, Eick 0,Eshagzai K, Meinertz T, Willems S: Radiofrequency catheter ablation using cooled electrodes: impact of irrigation flow rate and catheter contact pressure on lesion demention. PACE 2002;25:463-469.

143. Weiss C, Becker J, Hoffman M, Willems S: Can radiofrequency current isthmus ablation damage the right coronary artery? Histopathological findings following the use of a long (8 mm) tip electrode. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:860-862.

144. Willems S, Klemm H, Rostock T, Brandstrap B, Ventura R, Steven D, Risius T,Lutomsky B, Meinertz T. Substrate modification combined with pulmonary vein isolation improves outcome of catheter ablation in patients with persistent atrial fibrillation: a prospective randomized comparison. Eur Heart J 2006;27: 2871-2878.

145. Willems S, Weiss C, Ventura R et al. Catheter ablation of atrial flutter guided by electroanatomical mapping (CARTO): a randomized comparison to the conventional approach. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:1223-30

146. Wittkampf FH, Van Oosterhout MF, Loh P, Derksen R, Vonken EJ, Slootweg PJ, Ho SY: Where to draw the mitral isthmus line in catheter ablation of atrial fibrillation: Histological analysis. Eur Heart J 2005;26:689-695.

147. Ziad Issa, John M. Miller, Douglas P. Zipes Clinical arrhythmology and electrophysiology : a companion to Braunwald's heart disease / .—1st ed. 2009

d