Анализ факторов прогноза и дифференциальная диагностика атопического дерматита у больных разных возрастных групп тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, кандидат медицинских наук Варданян, Каринэ Левоновна

• Варданян, Каринэ Левоновна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Варданян, Каринэ Левоновна

Список сокращений

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 .Нозологическое определение атопического дерматита и обозначение диагноза.

1.2. Клиническая и иммунологическая гетерогенность форм и типов атопического дерматита.

1.3. Диагностические критерии атопического дерматита.

1.4. Лечение атопического дерматита.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

2.2. Определение фракций поверхностных липидов кожи.

2.3. Методы статистической обработки полученных результатов.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Клиническая характеристика пациентов.

3.1.1. Общая характеристика.

3.1.2. Клинико-морфологическая характеристика поражений кожи у больных атопическим дерматитом.

3.2 Характеристика больных по течению заболевания и триггерным факторам.

3.2.1. Дебют атопического дерматита.

3.2.2.Факторы риска при первичной манифестации атопического дерматита.

3.2.3 Факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита.

3.3. Семейный анамнез.

3.4. Сопутствующие заболевания у больных атопическим дерматитом.

3.5. Предшествующее лечение.

3.6. Клинико-лабораторное обследование больных атопическим дерматитом.

3.7. Оценка влияния на тяжесть атопического дерматита факторов прогноза течения по четырехпольной таблице.

3.7.1. Оценка влияния данных лабораторного и инструментального обследования на течение атопического дерматита.

3.8. Критерии нозологической характеристики и диагностики атопического дерматита.

3.8.1. Анализ главных диагностических критериев атопического дерматита.

3.8.2. Анализ дополнительных критериев атопического дерматита.

3.9. Дифференциальная диагностика атопического дерматита.

3.10. Лечение больных атопическим дерматитом.

3.11.Определение основных поверхностных липидов кожи.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анализ факторов прогноза и дифференциальная диагностика атопического дерматита у больных разных возрастных групп»

Актуальность исследования:

Актуальность проблемы связана с ростом заболеваемости атопическим дерматитом и увеличением осложненных форм, устойчивых к проводимому лечению, чему способствуют не только изменения экологической обстановки, но и несвоевременное выявление заболевания.

По мере детального изучения патогенеза атопического дерматита и его клинических проявлений в разном возрасте к диагностике и идентификации форм патологии предъявляются все более строгие требования. Установлены не только клинические различия заболевания у больных разных возрастных групп, но и при клинико-патогенетических вариантах патологии (Скрипкин Ю.К.,1967; Гарина Т.А., 1979; Самсонов В.А.,1984; Гребенюк В.Н., Мананов A.M.,1985; Зверькова Ф.А.Д989, Торопова Н.П., Синявская О.А.,1993,1997; Кушуров Н.В., 1998; Короткий Н.Г., Тихомиров А.А.1998; Сергеев Ю.В. и др.2000; Кочергин Н.Г.,2001,2003; и др.). Интенсивное развитие технологии диагностики атопического дерматита началось после выделения диагностических критериев (Hanifin J.M., Rajka G., 1980), которые многократно пересматривали и адаптировали для целей эпидемиологических и других научных исследований (Hanifin J.M,1989; Williams Н.С. et al, 1994,1998).

Диагностические критерии освещались в обзорах, согласительных документах, методических рекомендациях, монографиях (Потекаев Н.С., Сергеев Ю.В.,1986; Глухенышй Б.Т., Грандо С.А.,1990; Гомберг М.А. и др.1998; Хаитов Р.И., Кубанова А.А.,2002,2004; Юхтина Н.В.,2002; и др.). Оптимизации диагностики способствовало применение математических методов (Ревякина В.А.,1993; Адаскевич В.П.,1997; Гура А.Н.,2000; Филиппов Н.Е.,2001). Рекомендованные балльные оценки и диагностические коэффициенты позволяют врачу выбрать диагноз с большей надежностью. Однако диагностика атопического дерматита все еще вызывает трудности, поскольку не находят ни одного патогномоничного признака, позволяющего легко дифференцировать заболевание от приобретенных экзем и других зудящих дерматозов. Валидность комплекса повышают включением в него, кроме клинической морфологии высыпаний, некоторых лабораторных показателей (эозинофилия, повышенный уровень ^Е и пр.) и значимых провоцирующих факторов, влияющих на течение и тяжесть заболевания. Затруднения у врачей возникают в связи с несогласованностью частоты рекомендованных референтных критериев.

Согласно установкам доказательной медицины клиническая эпидемиология среди требований к диагностике рассматривает вероятностные оценки, основанные на теореме гипотез Байеса, при условии учета различий распространенности изучаемого заболевания среди контингентов, концентрирующихся в разных медицинских учреждениях, и характеристики больных по степени тяжести. Эти различия особо подчеркиваются, так как влияют на оценку эффективности диагностических тестов (Флетчер Р. и др., 1998; Власов В.В., 2001). В стационарах и научных центрах у пациентов имеются более тяжелые, клинически хорошо очерченные формы заболеваний. В амбулаторных условиях концентрируются больные с менее выраженной картиной патологии, что затрудняет идентификацию поражений. Поэтому возникает необходимость адаптировать диагностические критерии для дерматологов поликлиник и врачей общей практики. Уровень неправильного распознавания атопического дерматита в поликлиниках высок (Кулагин В.И. и др., 2000; Тищенко Л.Д. и др., 2004). В практической сети необходимы неинвазивные и недорогие способы диагностики, доступные врачам и пациентам.

В связи с выше изложенным сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель научного исследования: повышение точности клинической дифференциальной диагностики атопического дерматита в разных возрастных периодах и оптимизация индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Задачи исследования:

1. Оценить чувствительность и специфичность существующих основных и дополнительных диагностических критериев атопического дерматита на основе его распространенности среди больных, обращающихся к дерматологу. Провести анализ наиболее частых диагностических ошибок в амбулаторной практике и разработать дифференциально-диагностические таблицы с учетом существующих ошибок по каждому возрастному периоду, используя теорему гипотез Байеса и неоднородную последовательную процедуру.

2. Изучить факторы, оказывающие влияние на тяжесть течения атопического дерматита в разные возрастные периоды, по данным лабораторного обследования, динамического наблюдения и анамнеза. Оценить их относительный риск, прогностическую ценность и целесообразность включения в диагностические критерии.

3. Изучить эффективность и безопасность новых смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями в адъювантной терапии атопического дерматита.

4. Исследовать количественные и качественные поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом до и после применения смягчающих средств.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен сравнительный анализ диагностических критериев у больных атопическим дерматитом разных возрастных групп на основе вероятностной оценки.

Впервые использован байесовый подход и неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания для разработки алгоритма диагностики атопического дерматита.

Впервые для решения задач альтернативной диагностики атопического дерматита на материале сравнительного анализа клинико-эпидемиологических данных, полученных у обследованных больных, разработаны дифференциально-диагностические таблицы, основанные на критерии отношения вероятностей диагностических гипотез с оценкой информативности признаков.

Впервые изучена эффективность новых смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями в комплексном лечении атопического дерматита.

Впервые изучен состав поверхностных липидов кожи до и после применения ламеллярных эмульсий. Практическая значимость работы

Таблицы с вычисленными диагностическими коэффициентами, диагностическими порогами и заданным уровнем надежности являются полезными обучающими пособиями и могут быть использованы в учебном процессе последипломного образования по дерматовенерологии.

Выявленные клинико-эпидемиологические особенности атопического дерматита позволят оптимизировать диагностику и лечебно-профилактические мероприятия.

На основании проведенных клинических наблюдений разработана схема применения увлажняющих средств с ламеллярными эмульсиями в адъювантной терапии атопического дерматита. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Надежность распознавания атопического дерматита по основным и дополнительным диагностическим критериям основывается на тщательном клинико-морфологическом анализе при условии предварительной оценки чувствительности и специфичности рекомендуемых критериев, зависящих от характеристики обратившихся больных по тяжести и возрастным периодам атопического дерматита. Они достаточно эффективны не только при выраженных и тяжелых формах в госпитальных и научных учреждениях, но и на практическом поликлиническом приеме с более легкими формами. Знание распространенности атопического дерматита среди обратившихся пациентов позволяет оценить прогностическую ценность результатов обследования и избежать диагностических ошибок.

2. Оптимизация дифференциальной диагностики может быть достигнута посредством использования байесовского подхода и неоднородной последовательной процедуры для разработки дифференциально-диагностических таблиц, позволяющих обоснованно исключать внешне сходные заболевания.

3. Факторы с наибольшей прогностической значимостью влияния на течение атопического дерматита могут быть использованы в числе дополнительных диагностических критериев.

4. Эффективным дополнением наружного реабилитирующего лечения атопического дерматита является длительное использование смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены в выступлениях на второй межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосметологии: наука и практика» 20 ноября 2003, IV научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии» 28 сентября 2004, обсуждены на совместной конференции кафедры детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии РМАПО, врачей больницы № 14 им.В.Г. Короленко и консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова 29.12.2004г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, 1 учебное пособие. Внедрение.

Результаты исследований используются в практической работе консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, а также в лечебном и учебном процессе курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов. Текст диссертации изложен на 129 страницах. Список литературы включает в себя 145 источников, из них 80 отечественных и 65 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 9 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Варданян, Каринэ Левоновна

ВЫВОДЫ

1. Главные критерии диагностики атопического дерматита высоко чувствительны по признакам зуда (100%), дебюта в раннем возрасте (97,34%) и типичной морфологии и локализации поражений кожи (92,1%). Наиболее специфичны признаки типичной морфологии и локализации (87,58%), хроническое рецидивирующее течение (79,52%), начало в раннем детстве (64,87%). В I периоде высокую специфичность имеют типичная морфология и локализация (91,32%), низкую - хроническое рецидивирующее течение (22,67%), дебют в раннем детстве (10%), во II и П1 периодах высокая специфичность признаков хронического рецидивирующего течения (93,18% и 94,27%), типичной морфологии и локализации (87,21% и 89,43%). Дополнительные критерии наиболее выражены во II и Ш возрастных периодах, они имеют большое значение при стертых формах и в период ремиссии, особенно те, что отражают клинику атопического дерматита (атопическое лицо, локальные формы, белый дермографизм), в комплексе они могут быть основой для достаточного диагноза, даже при слабом проявлении по основным критериям.

2. Высокий уровень диагностических ошибок (24% гипердиагностики), указывает на необходимость внимания к критериям с наибольшей специфичностью и к оптимизации альтернативной диагностики с использованием вероятностных оценок, распространенности заболевания в обращаемости, диагностических коэффициентов и информативности признаков при сравниваемых заболеваниях. Разработанные нами дифференциально-диагностические таблицы просты для применения и показывают возможность достижения точного диагноза с уровнем ошибок гипердиагностики, не превышающим 0,1%. Дифференциальная диагностика наиболее важна в I периоде в связи с меньшей эффективностью главных и дополнительных критериев.

3. При лабораторном обследовании выявление повышенного уровня 1§Е и аллергенспецифических 1^,Е-антител увеличивает уверенность в диагнозе и возможном варианте ^Е-зависимого атопического атопического дерматита и указывает на тенденцию к более тяжелому течению атопического дерматита, особенно во II возрастном периоде. Отмечается связь более тяжелого течения атопического дерматита в I периоде с лактазной недостаточностью, изменением копрологических показателей, во II - с паразитарными инвазиями, изменениями в моче, в III - с изменениями мочи и снижением ее антикристаллообразующей способности . Анамнез и регулярное наблюдение могут указать на более заметные неблагоприятные индивидуальные факторы: в I периоде — алиментарные факторы и нарушения функции желудочно-кишечного тракта, во II и П1 -психоэмоциональные воздействия, в I и III особенно значительна роль неадекватного лечения и неправильного ухода за кожей. Роль контактных ирритантных воздействий и ингаляционных факторов возрастает во II и П1 периодах. Из числа неблагоприятных воздействий, утяжеляющих течение атопического дерматита, 59,5% относятся к факторам, поддающимся коррекции в семье.

4. При применении ламеллярных эмульсий наблюдалась хорошая переносимость и отсутствие побочных действий. Дополнение алгоритма лечения атопического дерматита наружными средствами, восстанавливающими липидно-кератиновый барьер рогового слоя и поверхностную кислотнолипидную мантию, позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии и удлинить ремиссию. Исследование поверхностных липидов кожи показало, что восстановление их состава занимает не менее 2-3 месяцев, что свидетельствует о необходимости длительного применения эмолиентов после снижения активности воспаления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост заболеваемости атопическим дерматитом в последние десятилетия отмечается во многих странах. Эпидемиологические исследования позволили выяснить роль ряда экологических, социально-экономических и биологических факторов, неблагоприятно влияющих на проявления атопического дерматита. Разработаны государственные и международные программы по первичной профилактике этого заболевания, в которых важное место занимает унификация и оптимизация диагностики атопического дерматита для обеспечения взаимопонимания ученых и клиницистов разных специальностей, работников здравоохранения и практических врачей.

Для этого потребовалась разработка диагностических критериев, активное обсуждение которых началось с 80-х гг.прошлого века. Списки диагностических критериев сокращали и расширяли в соответствии с целью и условиями их использования. Уточнение определения этого заболевания способствовало его углубленному изучению в рамках экологической, географической, генетической, клинической эпидемиологии. Меньше внимания уделялось оценке валидности диагностических критериев и причинам диагностических ошибок, влиянию неправильного распознавания и неадекватного лечения на течение заболевания и выявлению постнатальных неблагоприятных факторов, утяжеляющих или обостряющих его проявления, в практике врачей поликлинических учреждений.

В обращаемости в поликлинику, где нами проводились клинические наблюдения, распространенность атопического дерматит составила 37,12%, из их числа 12% обращались ранее к дерматологу, 38,34% к педиатру, к аллергологу и иммунологу 32,44%. Количество больных с гипердиагностикой атопического дерматита достигло 25,14%. Между тем в согласительных документах по атопическому дерматиту и методических рекомендациях приводятся списки диагностических критериев. Эти данные говорят об актуальности оценки существующих диагностических критериев в популяции больных на амбулаторном приеме, где преобладают относительно легкие формы, возможно, с менее выраженными клиническими проявлениями, чем в научных центрах и стационарах.

Клинические исследования проводились в период с 2001 по 2004гг. на базе курса детской дерматовенерологии РМАПО и городского консультативно-диагностического центра ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова.

Под нашим наблюдением находилось 339 больных атопическим дерматитом, из них 194 (57,23%) пациентов мужского и 145 (42,77%) пациентов женского пола, в возрасте от 1 месяца до 33 лет. Более половины пациентов были дети: грудного возраста - 18,58%, раннего детского - 20,64% и дошкольного возраста -14,45%. По общепризнанным возрастным периодам течения атопического дерматита больные распределялись поровну: I — 36,28%, П- 30,97%, Ш- 32,74%. По данным нашего исследования, дебют атопического дерматита наблюдался у 312 (92,03%) детей до 1 года жизни, наиболее часто в 3-5 месяцев, самый ранний дебют у 39 (11,50%) детей, отмечен в возрасте 2 месяцев. У 95 (28,02%) пациентов до начала кожных проявлений атопического дерматита наблюдались другие поражения кожи: младенческий себорейный дерматит, неонатальные акне, перианальный дерматит, пеленочный (памперсный) дерматит, опрелости, потница, которые родители и врачи нередко считали «диатезом».

Ошибки диагностики чаще всего были в первой возрастном периоде- у 93 (51,66%) пациентов, во втором периоде- у 66 (36,66%) и третьем периоде- у 21 (11,66%). У пациентов I возрастного периода ложная диагностика атопического дерматита встречалась при: младенческом себорейном дерматите 18 (17,14 %), опрелости 14 (13,33%), эритематосквамозной стрептодермии 14 (13,33%), пеленочном дерматите 11 (10,47%); во П периоде при дрожжевом дерматите 15 (18,98%), строфулюсе 11 (13,92%), эритематосквамозной стрептодермии 9 (11,39%), нуммулярной экземе 9 (11,39%), волосяном лишае 8 (10,12%); в III периоде - розовом лишае 10 (25%), фолликулярном кератозе 9 (22,5%), контактном дерматите 6(15%).

Более половины связывают дебют атопического дерматита с алиментарными факторами 177 (52,21%). У 274 (80,82%) пациентов заболевание протекало волнообразно с улучшением (12,38%) или клинической ремиссией (68,44%) в летний период. У 64 (52,03%) детей до 1 года жизни течение заболевания было непрерывным. Обострение заболевания у 80,78% наступало в осеннее-зимний и зимне-весенний периоды. Ухудшения кожного процесса родители и пациенты связывают с разными воздействиями: в I периоде преобладали указания на связь с алиментарными факторами (91,86%), во П периоде остается высокой связь с алиментарными факторами (60,95%), повышается частота обострений очагов хронической инфекции (29,52%), сопутствующих атопических заболеваний(16,19%), обострения кожных поражений при применении лекарственных средств (11,42%), резко возрастает реакция на контактные раздражители кожи одеждой, гигиеническими средствами (43,8%), эмоциональных факторов — (44,76%), метеорологических и ингаляционных влияний (56,18%). В III периоде лидирующее место занимают психоэмоциональные воздействия (67,56%), влияние контактных раздражителей (72,06%), возрастает влияние метеорологических (50,45%) и ингаляционных (20,72%) воздействий.

Мы анализировали частоту и валидность обязательных и дополнительных диагностических критериев атопического дерматита, в зависимости от возрастного периода заболевания. Существующие в нашей стране и в других странах диагностические критерии включают: 1) объективные признаки поражения кожи, определяемые врачом визуально, 2) анамнез болезни, 3) семейный анамнез, 4) факторы, способствующие обострениям и более тяжелому течению, 5) сопутствующие заболевания, 6) лабораторные признаки.

В нашем анализе и в сообщениях других авторов зуд занимает центральное место и наблюдается у 100% больных. Начало заболевания в раннем детстве достоверно регистрировалось в I и II периодах, в III возрастном периоде у 91%, т.к. не все пациенты и родители могли точно указать первичную манифестацию. Хроническое рецидивирующее течение определенно проявлялось в III возрастном периоде и почти у всех больных II периода - 92%, в I периоде в начале заболевания о сформировании хронического рецидивирующего течения можно было получить данные лишь у 45% из-за небольшой длительности болезни. Менее достоверные указания из числа основных диагностических критериев получены из анамнеза по признаку наследственности, его удалось получить у 63%, а объективно мы могли убедиться по наличию активных проявлений атопического дерматита у 12,68% родителей пациентов. В I периоде отмечено наличие 3 основных критериев - у 100%, 5 - у 23,45% пациентов, во П и III наличие 2 - у 100%, 3 - у 47%, 4- у 31%, 5 - у 22% пациентов. Клинико-морфологическая картина атопического дерматита в нозологических определениях характеризуется как экзематозное воспаление, в более подробных описаниях этого симптомокомплекса отмечаются такие особенности как возрастная эволютивная динамика, отчетливо отличающая атопический дерматит от других экзематозных заболеваний. Однако некоторые варианты (преимущественно локальные поражения) могли вызвать диагностические затруднения, но при более длительном наблюдении отмечались характерные особенности и по этому критерию.

Далее мы проанализировали дополнительные критерии у больных атопическим дерматитом в разных возрастных периодах. Среди проанализированных дополнительных диагностических критериев 15 отражают клинические особенности атопического дерматита (сухость кожи, экзема кистей и стоп, экзема сосков, pityriasis alba, трещины ретроаурикулярные, складчатость передней поверхности шеи, лихенизация в складках, везикулярная экзема голеней, эфемерная эритема, шелушение волосистой части головы, ониходистрофия, воспаление дистальных фаланг, паронихии, улучшение летом), 8 описывают атопический фациес (хейлит, периорбитальная гиперпигментация, складки Денни-Моргана, бледность или эритема лица, заеды, псевдоХертога симптом, шелушение век, истонченные волосы), 4-сочетания (складчатость кожи ладоней, фолликулярный кератоз, рецидивирующий конъюнктивит, склонность к контактным дерматитам), 6 факторы, провоцирующие обострения АД (пищевая непереносимость, непереносимость синтетических детергентов, обострение после психоэмоциональных факторов, непереносимость шерсти, зуд при потении, сезонность), 5 описывают осложнения заболевания (склонность к дрожжевой инфекции, склонность к стафилодермии, герпетическая инфекция, кератоконус, передняя субкапсулярная катаракта), 3 нейровегетативные проявления (белый дермографизм, навязчивое облизывание губ, нарушение сна). Из числа дополнительных критериев в I возрастном периоде отмечено наличие 3 у 28 (22,7%), 2 у 45 (36,58 %), не отмечен ни один у 50 (40,65%). У пациентов II и III возрастного периода мы отмечали не менее 3 анализируемых дополнительных критериев у 138 (63,88%). Из дополнительных критериев наиболее часто наблюдались сухость кожи (84,66%), улучшение летом (68,14%), лихенизация в сгибательных складках (58,99%), пищевая непереносимость (64,6%), обострение после психоэмоциональных воздействий (36,87%).

Главные критерии диагностики атопического дерматита высоко чувствительны по признакам зуда (100%), дебюта в раннем возрасте (97,34%) и типичной морфологии и локализации поражений кожи (92,1%). Наиболее специфичны признаки типичной морфологии и локализации (87,58%), хроническое рецидивирующее течение (79,52%), начало в раннем детстве (64,87%). В I периоде высокую специфичность имеют типичная морфология и локализация (91,32%), низкую - хроническое рецидивирующее течение (22,67%), дебют в раннем детстве (10%), во II и III периодах выявляется высокая специфичность признаков хронического рецидивирующего течения (93,18% и 94,27%), типичной морфологии и локализации (87,21% и 89,43%).

По утверждению Р. Флетчера с соавт. (1999) врачам не нужны тесты и способы диагностики чувствительность и специфичность которых ниже 50%. Признаки с низкой специфичностью могут привести к ложноположительным результатам. Учитывая сложности диагностики у маленьких детей, следует основывается только на высокоспецифических признаках, в первую очередь — объективных признаках высыпных элементов и их локализации. Но к этому суждению по критериям должна быть добавлена современная дифференциальная диагностика.

Мы разрабатывали дифференциально-диагностические таблицы в рамках нозологического профиля отдельных возрастных периодов атопического дерматита, используя неоднородную последовательную процедуру. У детей до 6-месячного возраста сравнивали атопический дерматит с младенческим себорейным дерматитом (некоторые авторы считают его проявлением атопического дерматита), у детей раннего детского возраста со строфулюсом, у детей П возрастной фазы с чесоткой, у пациентов III возрастного периода с розовым лишаем. Разработка дифференциально-диагностических таблиц включала в себя 3 этапа: на I этапе проводили исследование вероятности (частоты) симптома или признака при отдельных заболеваниях в анализируемой выборке, вычисления отношения правдоподобия (отношение вероятностей признака при сравниваемых заболеваниях) и диагностических коэффициентов, определение информативности каждого признака, определение расхождения признаков между двумя дифференцируемыми заболеваниями. На II этапе, составляли дифференциально-диагностические таблицы.

В диагностические таблицы включали не все проанализированные признаки, а только те, которые имеют высокую информативность, с расхождением по признаку при сравниваемых заболеваниях не меньше 10%.

Ш этап, заключался в выборе диагностических порогов (суммы диагностический коэффициентов), позволяющих принять правильное диагностическое решение. В соответствии с разными диагностическими порогами мы характеризовали диагноз как предположительный, вероятный или же достоверный.

Разработанные нами четыре дифференциально-диагностические таблицы успешно были использованы в занятиях с курсантами на тематических i цикла по детской дерматологии, как эффективное учебное пособие в дидактической работе.

С целью выявления дополнительных диагностических признаков и оценки их влияния на течение атопического дерматита мы проанализировали данные лабораторных и инструментальных исследований, доступных врачу общей практики.

Выявленные изменения в гемограммах и биохимическом анализе крови были связаны прежде всего с вторичным инфицированием очагов атопического дерматита, интеркуррентной кожной или внутренний патологией. Эозинофилия (которую часто указывают в диагностических критериях) выявлена у 58 (41,1%) больных, частота ее с возрастом убывает: в I периоде была у 52 ± 6%, во П у 39 ± 8%, в Ш у 23 ± 7% (но без статистической значимости). У детей раннего детского возраста в копрологическом анализе изменения выявлены в 62% случаев. У детей старшего возраста показатели микроскопического исследования кала соответствовали норме. Проведенные исследования микробиоценоза кишечника, показали, что изменения в составе кишечной микрофлоры выявляются в 95% случаев. Однако в согласительном документе АДАИР (2004) указано, что данное исследование доказанной значимости не имеет.

Лактазная недостаточность (повышенное содержание углеводов в кале) была выявлена у 73% детей первого года жизни. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, проведенное у детей раннего детского возраста, выявило реактивные изменения поджелудочной железы у 77% пациентов, у детей старшего возраста в 34,3% отмечены эхопризнаки гастродуоденита. Лямблиоз выявлен у 34,3%, энтеробиоз - у 12,4%, аскаридоз - у 9,4%. В биохимическом исследовании мочи (у детей старше трехлетнего возраста) отмечена повышенная экскреция фосфора - у 7,69%,кальция- у 50%,оксалатов- у 57,69%, креатинина — у 19,23%,титруемых кислот- у 15,3%, аммиака- у 11,5% пациентов. Выявлены изменения в соотношении оксалаты/креатинин в 69,23% случаев Антикристаллообразующая способность мочи была снижена к оксалатам -у 40%, к фосфатам — у 56%, к трипельфосфатам — у 16% детей. Положительный тест на кальцификацию выявлен у 80%, на перекиси у 20% детей. Некоторые авторы рассматривают соматические нарушения в диагностических критериях. Указывается на мембранодеструктивные процессы в почках (Акулов Ю.С., 1989). В ряде работ подчеркивается влияние эндотоксемии при соматических заболеваниях на течение атопического дерматита (Ахмина Н.И., 1998).

Повышение уровня ^Е наблюдали у 43,08%, у больных I возрастного периода в 38±7%, П — 46±8%, Ш 45±9 %. У половины из числа больных с повышенным уровнем выявлена (в 58,4%) респираторная атопия. По данным скарификационных кожных тестов у больных во П возрастном периоде сенсибилизация наиболее часто выявлена к пищевым 77 ± 7% аллергенам, во Ш периоде к бытовым 81 ± 7% и пыльцевым 73 ± 8% аллергенам. Из 74 больных, обследованных на аллергенспецифические ^Е антитела, у 13% были положительные результаты из них у пациентов I периода ]£Е-АТ выявлены к пищевым аллергенам в 84 ± 8 %, во II к бытовым в 67± 8%, условно-патогенным в 64 ± 8%, пищевым в 52 ± 9% аллергенам, в III периоде к бытовым в 81 ±10% , пыльцевым в 75 ±11%, условно-патогенным в 69 ± 12%.

На основании клинического и клинико-лабораторного обследования нами проведен сравнительный анализ факторов, влияющих на течение атопического дерматита с помощью четырехпольной таблицы. В первом периоде наибольшую прогностическую ценность и относительный риск имеют нарушение функции желудочно-кишечного тракта (54,76%), алиментарные факторы (50,53%), неадекватное лечение (79,16%), неправильный уход за кожей (48,83%), раздражающее действие гигиенических средств (64,28%). Во втором периоде также сохраняют влияние нарушения функции желудочно-кишечного тракта (61,36%), алиментарные факторы (67,18%), психоэмоциональные воздействия (80,70%), сопутствующие заболевания (62,96%), обострения очагов хронической инфекции (61,29%). В третьем периоде заметно влияние неадекватного лечения (79,45%), обострения очагов хронической инфекции (61,22%), психоэмоциональные воздействия (42,66%). Влияние сопутствующих атопических заболеваний наиболее выражено во II (84,44%) и III периодах (73,13%). Выявление IgE-AT наиболее значимо в I периоде (56,52%). Повышенный уровень общего IgE оказывает влияние во всех возрастных периодах. Наличие активных высыпаний у родителей наиболее неблагоприятно для пациентов Ш периода (73,52%). По данным лабораторного и инструментального обследования в I возрастном периоде среди факторов риска наибольшую прогностическую ценность имеет лактазная недостаточность (76,27%), изменения копрологических показателей (68,75%), изменения кишечной микрофлоры (53,65%), реактивные изменения поджелудочной железы (60,52%), во II периоде паразитарные инвазии (76,92%), изменения биохимических показателей мочи (68,42%), в III периоде нарушение антикристаллообразующей способности мочи (78,28%), изменения биохимических показателей мочи (76,82%), реактивные изменения поджелудочной железы (58,33%).

Проанализировав данные предшествующего наружного лечения, мы выявили, что основное содержание лечения составляли наружные гормональные средства. В качестве наружной терапии детям в 58,7% с самого начала назначались гормональные препараты. Наиболее часто использовались тридерм, адвантан и элоком. В 5,7% случаев применяли элидел, в 3,2% скинкап. Дети старшего возраста во время обострения заболевания в 100% случаев лечились наружными гормональными препаратами. Обращает на себя внимание длительное их применение, не соблюдение возрастных ограничений, использование фторированных форм и монотонность терапии. Нами отмечена высокая частота неправильного ухода за кожей. Только 38% родителей ежедневно делают общие гигиенические ванны детям, 55% гигиенические ванны делают с добавление отваров высушивающих трав (череды, чистотела или лаврового листа). 61,3% родителей отказывались от водных процедур в периоды обострения кожного заболевания, 37,3% не использовали смягчающие и увлажняющие средства во время активных проявлений, а 28,4% не применяли их во время ремиссии.

Таким образом, клинико-эпидемиологический анализ факторов риска у изученного контингента больных атопическим дерматитом, свидетельствует о множественности триггерных факторов, обостряющих и хронизирующих, заболевание и вместе с тем о зависимости их от возрастных периодов, то есть этапов развития организма и средовых особенностей в разном возрасте.

Под нашим наблюдением находились пациенты легкой и умеренной степени активности атопического дерматита, что соответствует популяциям поликлинических контингентов. Фармакотерапии атопического дерматита включала неспецифическую противовоспалительную наружную и системную терапию. В наружной фармакотерапии использовались средства, содержащие дегти, ихтиол, нафталанскую нефть, дерматол, наружные нефторированные глюкокортикостероидные препараты (гидрокортизоновая мазь, адвантан, элоком, локоид), антимикробные и антимикотические препараты. В системную фармакотерапию включали дезинтоксикационные средства, антигистаминные препараты, препараты кальция, мембраностабилизирующие и седативные средства. Выбор лекарственных средств зависел от возраста, остроты воспаления, его распространенности и наличия вторичного инфицирования очагов атопического дерматита. При легкой степени клинических проявлений наружная фармакотерапия включала стандартное противоэкзематозное лечение нестероидными противовоспалительные средствами и препаратами, содержащими дегти, ихтиол, нафталанскую нефть. При умеренной степени клинических проявлений атопического дерматита в отдельных случаях при отсутствии эффекта от стандартной нестероидной терапии, мы 57 (16,9%) пациентам назначали нефторированные глюкокортикостероидные препараты слабой или умеренной активности детям старше 6-месячного возраста, средства наносили тонким слоем на поверхность не более 10%, один раз в день сроком от 3-х до 7 дней, затем переходили на стандартное противоэкзематозное лечение. Одновременно с наружной фармакотерапией назначали общую неспецифическую противовоспалительную терапию. Пациентов в период острого воспаления осматривали 2 раза в неделю, с целью коррекции терапии. Начиная с подострой фазы воспаления, назначали базисное адъювантное лечение. Наряду с имеющимся арсеналом смягчающих, увлажняющих препаратов, появилось новое поколение наружных средств, основанных на ламеллярных эмульсиях, идентичных по составу и структуре липидам эпидермиса. Пациентам с атопическим дерматитом в комплексе с неспецифической противовоспалительной терапией (тиосульфат натрия, антигистаминные препараты, препараты кальция, 2% паста АСД, дерматоловая паста или дерматоловая мазь) назначали базисные препараты КОКО ёегтау'кктЬ- - крем ОМ8®-Хай Классик и крем ОМ8®-Хай Классик

Плюс. Препараты наносились на лицо, переднюю поверхность шеи, зону декольте - 2 раза в день. При выраженной сухости, а также при наличии глубоких трещин в очагах поражения назначали Сюсмон® Лосьон Н перед нанесением базисных ОМ8®-кремов. Заметное уменьшение отека и гиперемии отмечали у большинства больных на 14 день терапии, уменьшения сухости и шелушения, а также эпителизацию трещин, сглаживание кожного рельефа и снижение шероховатости кожи при пальпации отмечали на 2 - 3 неделе лечения. Пациентам с атопическим хейлитом в комплексе с противовоспалительной терапией (примочки с раствором борной кислоты, 2% дерматоловая паста, 0,5% ихтиол-резорциновый крем) назначали Олеогель® Плюс - 2 раза в день. Уменьшение отечности и гиперемии наблюдалось на 2 неделе лечения.

С 2-ой - 3 недели наблюдали уменьшение сухости, шелушения, эпителизацию трещин, сглаживание веерообразных кожных складок, снижение интенсивности зуда и жжения.

В период ремиссии эмолиенты продолжали назначать в качестве самостоятельных средств ухода за кожей, в течение не менее трех месяцев, что было показано методом высокоэффективной газо-жидкостной хроматографии. Это исследование показало снижение общего состава поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом: свободные жирные кислоты - 24,6±7,8%, моноглицериды- 0,99 ± 0,03%, сквален -5,22 ± 0,08%, холестерин - 4,22 ±0,07%, эфиры восков 9,46 ± 0,31%,диглицериды -1,1 ± 0,05%, эфиры холестерина - 5,72 ± 0,10%, триглицериды - 40,75 ± 0,26%. Восстановление уровня поверхностных липидов кожи происходит длительно, в течение 2-3 месяцев, что необходимо учитывать в адъювантном лечении атопического дерматита. Важным направлением в курации больных атопическим дерматитом является кропотливая профилактическая работа, проводимая прежде всего с семьей. Мы проводили индивидуальные беседы с родителями, основные направления бесед включали: устранение экзогенных факторов провоцирующих и поддерживающих хроническое течение атопического дерматита, обучение правилам наружного лечения, предупреждение и лечение вторичного инфицирования, базисный уход за кожей. После окончания этапов лечения полная ремиссия или значительное улучшение достигнуты у 273 (80,5%) пациентов, умеренное улучшение у 62 (18,28%), незначительный эффект у 4 (1,17%). При последующем наблюдении у 196 (57,8%) больных сохранялись стойкие положительные результаты, у 143 (42,18%) сохранялось волнообразное течение с низкой степенью активности воспаления. Наилучшие результаты были достигнуты у тех пациентом, родители которых следовали лечебно-профилактическим указаниям.

Таким образом, в ходе исследования проведено изучение клинико-эпидемиологических аспектов атопического дерматита у больных разных возрастных периодов, проанализированы факторы риска в течении заболевания и оценка их влияния на тяжесть атопического дерматита, оценены диагностические критерии, разработаны вероятностные дифференциально-диагностические таблицы для отличия атопического дерматита от заболеваний, которые чаще фигурируют в ошибках гипердиагностики.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Варданян, Каринэ Левоновна, 2005 год

1. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. М.: Медицинская книга, 2004. - С.24-43.

2. Адаскевич В.П. Гетерогенность патогенеза и дифференцированная пунктурная физиотерапия атопического дерматита: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Витебск, 1995. - 24 с.

3. Акулов Ю.С. Значение коррекции мембранодеструктивных процессов и дисфункции почек в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1989. — 15 с.

4. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии./ Пер. с нем. под ред. А.А.Кубановой — М.: ГЭОТАР-МЕД. — 2003. -1248с.

5. Антоньев A.A., Суворова К.Н. Атопический дерматит -диффузный нейродермит (к вопросу о терминологии) // Вестн. дерматол. венерол. 1988. - № 3. - С.21-25.

6. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей / Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. Под ред. Хаитова P.M., Кубановой A.A. М.,2002. - 191 с.

7. Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под ред. Сергеева Ю.С. М.: Медицина для всех, 2002. - 183 с.

8. Ахмина Н.И. Программа первичной профилактики заболеваемости детей раннего возраста // Педиатрия. -1998.- № 5.-С.104-110.

9. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999. - 240 с.

10. Браиловский А.Я. О терминологии нейродермитов // Вестн. дерматол. Венерол. 1988. - № 11. - С.22-24

11. Бутов Ю.С., Попов К.В., Парфенов А.С.Васильева А.Е. Изучение уровня свободного и общего холестерина эпидермиса у больныхэкземой и атопическим дерматитом // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2000. № 4. - С.31-35.

12. Бутов Ю.С., Попов К.В., Парфенов А.С.Васильева А.Е. Трансэпидермальная потеря влаги у больных атопическим дерматитом // Российский журнал кожных и венерических болезней. —2000. -№ 3. -С.25-27.

13. Ведрова И.Н., Кузьменков A.M., Кряжева С.С. и др. Анализ кожных заболеваний детей и возможности первичной профилактики детских дерматозов // Вестн. дерматол. венерол. 1984. - № 5. - С.38-43.

14. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.: Медиа Сфера,2001. 392 с.

15. Ганчев Б. Дерматовенерологическая терминология. Пер. с. болг. - София: Медицина и физкультура, 1968. - 396 с.

16. Гарина Т.А. Клинические формы атопического дерматита у больных разных возрастных групп:Дис. .канд. мед.наук. М.,1979. - 231 с.

17. Глухенький Б.Т., Грандо С.А. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды. Киев: Здоров'я, 1990. - 447 с.

18. Гольдштейн JI.M. Что такое диффузный нейродермит и атопический дерматит? // Вестн. дерматол. венерол. — 1989. № 3. - С.32-33.

19. Гомберг М.А. Соловьев A.M., Аковбян В.А. Атопический дерматит // Рус. мед. журн. 1998. - Т.6,№ 20. - С.1-15.

20. Гребенников В.А., Христюк В.М. Мероприятия по профилактике атопического и диспансеризация больных этим заболеванием: Метод, рекомендации.- Чита, 1980.- 36с.

21. Гребенюк В.Н., Мананов A.M. Клиническая характеристика атопического дерматита у детей // Научно-практическая конференция кожвен.дис г.Москвы -М.,1985.

22. Гребенюк В.Н., Балаболкин И.И., Прогресс в наружной кортикостероидной терапии атопического дерматита у детей // Педиатрия. -1998. № 5. - С.88-91.

23. Гублер E.B. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М.,1978. - 294 с.

24. Довжанский С.И. Об атопическом дерматите // Вестн. дерматол. венерол. 1989. - № 4. - С.26-27.

25. Зверькова Ф.А. Об атопическом дерматите // Вестн. дерматол. венерол. 1989 - № 2. - С.27-29.

26. Ильин К.Н., Яровинский Б.Г., Бивалькевич В.Г. О терминологии нейродермитов // Вестн. дерматол. венерол. 1989. - № 3. -С.30-32.

27. Казначеева Л.Ф., Молокова A.B., Геращенко Н.В. Особенности наружной терапии атопического дерматита у детей грудного и раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. — 2002. Т.1,№ 2. - С.92-94.

28. Каламкарян A.A., Самсонов В.А. К вопросу о терминологии. Диффузный нейродермит атопический дерматит // Вестн дерматол. венерол. - 1988.-№ 2. - С.10-19.

29. Камакина М.В. Акне взрослых: дифференциальная диагностика и дифференцированный подход к лечению. Дисс. .канд. мед. наук.- М., 2002.-144 с.

30. Касихина Е.И. Анализ и прогнозирование заболеваемости подростков в Удмуртской республике инфекциями, передаваемыми половым путем: Автореф. дис. . канд.мед.наук.- 2004. — 24с.

31. Короткий Н.Г., Тихомиров A.A., Таганов A.B., Моисеенко A.B. Атопический дерматит у детей: Рук-во для врачей/Под.общ.ред. Н.Г.Короткого — Тверь: Триада, 2003. 238 с.

32. Короткий Н.Г., Тихомиров A.A. Диагностика аллергического и псевдоаллергического вариантов атопического дерматита у детей // Детский доктор.-2001.-№ 1.-С.11-14.

33. Короткий Н.Г., Тихомиров A.A. К вопросу о выявлении различных клиническо-патогенетических вариантов атопическогодерматита у детей // Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек. — М., 1998. С.47-58.

34. Кочергин Н.Г. Взгляд дерматолога на особенности детской фазы атопического дерматита // Вопросы современной педиатрии. — 2003. -Т.2,№ 4. С.97-100.

35. Кочергин Н.Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. М.,2001.-30 с.

36. Кочергин Н.Г., Потекаев Н.С. Циклоспорин А при атопическом дерматите (механизм иммуносупрессии и клиническая эффективность). -М.,1999. -20 с.

37. Кулагин В.И., Хамаганова И.В., Китаева Н.В., и др. Особенности применения наружной кортикостероидной терапии в детской дерматологической практике // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. - № 1. - С.33-35.

38. Кунгуров Н.В., Смолкин Ю.С., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В. Атопический дерматит: типы течения и катамнез // Педиатрия. — 2001. № 2. - С.9-21.

39. Кунгуров Н.В. Особенности типов течения атопического дерматита. Принципы терапии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.1998. -34 с.

40. Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине.-Пер.с.анг.-М: Мир, 1974. 282с.

41. Мачарадзе Д.М. Факторы риска развития атопического дерматита у детей с позиции доказательной медицины // Вопросы современной педиатрии. — 2004. Т.З, № 1. - С.53-60.

42. Молокова А. В., Казначеева Л.Ф. Атопический дерматит у подростков, особенности клинического течения // I Всероссийский конгресс по детской аллергологии: Тезисы. М.,2001. - С.98.

43. Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев A.C. Заболевания кожи с наследственным предрасположением. -Махачкала: ДНЦ РАН, 2002. -260 с.

44. Мордовцев В.Н., Суворова К.Н. (ред.) Наследственные болезни кожи. Алматы: Казахстан, 1995. — 544 с.

45. Научно-практическая программа «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика». Союз педиатров России. М.,2004. - 46 с.

46. Нуртазина A.C. Диагностика и особенности клинического течения атопического дерматита у детей разных возрастных групп: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2002. - 21с.

47. Огородова JI.M., Нагаева Т.А., Ходкевич JI.B., Чухнова Д.Л. Роль нарушений структурно-функционального статуса поверхностной липидной пленки в патогенезе атопического дерматита у детей // Аллергология. 2003. - № 2. - С. 17-20.

48. Пампура А.Н., Чебуркин A.A., Смолкин Ю.С. Ключевые вопросы диагностики и лечения атопического дерматита у детей // Педиатрия, 2000.№4С.93-96.

49. Попхристов П. Кожные болезни в детском возрасте. — София: Физкультура и медицина, 1963. 823 с.

50. Потекаев Н.С., Севидова Л.Ю., Кочергин Н.Г. и др. Атопический дерматит, основные аспекты патогенеза, клиники и немедикаментозной терапии: Метод, рекомендации. М.,1995. — 14 с.

51. Пыцкий В.И., Андрионова Н.В., Артамасов A.B.// Аллергические заболевания. М: Триада - X, 1999. - 470с.

52. Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1993. - 32 с.

53. Ревякина В.А. Реабилитация кожи у детей с атопическим дерматитом // Вопросы современной педиатрии. 2002. - Т.1,№ 4. - С.54-56.

54. Ревякина В.А. Эпидемиология аллергических заболеваний у детей и организация педиатрической аллергологической службы в России // Педиатрия. 2003. - № 4. - С.47-57.

55. Савченко Н.К. Клинико-патогенетические варианты атопического дерматита у детей раннего возраста: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.-1997.-21с.

56. Самсонов В.А. Нейродермит и небактериальная аллергия диагностика, патогенез, специфическая десенсибилизирующая терапия: Дис. . д-ра мед. наук. М.,1984. - 378 с.

57. Сербина О.П. Клинико-эпидемиологические особенности и совершенствование методов лечения атопического дерматита у детей г. Ставрополя: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ставрополь, 2002. - 22с.

58. Сергеев Ю.В., Новиков Д.К., Караулов А.В., Сергеев А.Ю. Атопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механизмов патогенеза // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2001.- № 3. С.61-73.

59. Сергеев Ю.В., Иванов О.Л., Новиков Д.К. и др. Атопический дерматит: современная диагностика и лечение // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2001. № 4. - С.28-48.

60. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: от патогенеза к эффективной терапии // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2004.-№3.-С.37-43.

61. Сивак В.П. Реабилитация детей, больных нейродермитом с использованием курортных факторов Анапского региона: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1985.

62. Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Адо В.А. и др. Атопический синдром // Вестн. дерматол. венерол. — 1995. № 2. - С. 17-19.

63. Скрипкин Ю.К. Нейродермит. М.: Медицина, 1967. — 264 с.

64. Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студницин A.A. Руководство по детской дерматовенерологии. Д.: Медицина, 1983. -480 с.

65. Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. М.: Медицина, 1998. - 299 с.

66. Смолкин Ю.С., Чебуркин A.A. Эффективность и безопасность лечения наружными глюкокортикостероидами детей с аллергическими заболеваниями кожи // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2003. -№ 1. С.44-47.

67. Смолкин Ю.С., Чебуркин A.A. Эффективность крема Экзомега при атопическом дерматите у детей // Рус. мед. журн. — 2003. — Т.11 ,№ 17. -С.976-978.

68. Современная стратегия наружной терапии атопического дерматита: Пособие для врачей. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2005. - 44 с.

69. Современные технологии реабилитации детей с ал л ерго дерматозами: Практ. рук-во для врачей /Под ред. Казначеевой Л.Ф. -Новосибирск, 2000. 196 с.

70. Суворова К.Н. Антоньев A.A., Довжанский С.И. Атопический дерматит. Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1989. — 168 с.

71. Суворова К.Н. Антоньев A.A., Гребенников В.А. Генетически обусловленная патология кожи. Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского ун-та, 1990.-335 с.

72. Тихомиров A.A. Диагностика различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей и дифференцированные патогенетические обоснованные методы их лечения: Дисс. . канд. мед. наук. -М.,1999. -176 с.

73. Торопова Н.П. Атопический дерматит у детей (к вопросам о терминологии, клинического течения, прогноза и дифференциации патогенеза) // Педиатрия. 2003. - № 6. - С. 1-4.

74. Торопова Н.П. Патогенетические основы и ключевые принципы наружной терапии при атопическом дерматите у детей // Вопросы современной педиатрии. —2002. Т.1,№ 6. - С.80-83.

75. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей.-Екатеринбург, 1993. 447 с.

76. Филиппов Н.Е. Атопический дерматит у детей и подростков: клинико-патогенетическая характеристика, критерии диагностики тяжести и активности обострения, профилактика, лечение: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Иваново, 2001. - 32 с.

77. Флетчер Р.,Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер.с.англ. - М: Медиа Сфера, 1998.- 347 с.

78. Фриго Н.В. Современные критерии дифференциальной диагностики раннего скрытого сифилиса и ложно положительных результатов стандартных серологических реакций на сифилис: Автореф. сис. д-ра мед.наук. 2001 — 34 с.

79. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А., Чистяков Г.М. Клинические варианты и принципы тепарии атопического дерматита у детей // Педиатрия.-1991. № 4. - С.57-61.

80. Штейнлухт JI.A., Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей грудного возраста. JL: Медицина,1979. — 176 с.

81. Aback D., Ring J. Epidemiology and prevalence of atopic dermatitis. J.EADV. 1995. - Vol.5,Suppl. 2. - P.182-183.

82. Akdis C.A., Akdis M., Simon D., et al. Role T-cell and cytokines in the intrinsic atopic dermatitis// Curr.Probl.Dermatol.-1999.-Vol.28.-P.37-44.

83. Archer C.B. The pathophysiology and clinical features of atopic dermatitis // Atopic dermatitis. Cambridge University Press, 2000. - P.25-40.

84. Asher M.I., Keil U., Anderson H.R. et al. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods // Europ. Respir. J. 1995. - Vol.8. - P.483-491.

85. Atopie dermatitis// Ed. H.C. Williams Cambridge University Press, -2000.-350 p.

86. Beltrani V.S. The clinical spectrum of atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. - Vol.104,(suppl.), - P.99-108.

87. Besnier E. Eczeme // La practique dermatologique, publ.sons la dir. de E.Besnier, L.Brocq et L.Jacquet.-1907.-1.2, pt.l, - 43c.

88. Bianichi B. Practical application of the scored index in a clinical trial of children and adults with atopic dermatitis. Milano, 1997.

89. Böhme M., Svensson Ä., Kull I., Wahlgren C. Hanifin's and Rajka minor criteria for atopic dermatitis:Which do 2-year-olds exhibit? // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. - Vol.43. - P.785-792.

90. Bos J.D. Difinition of atopic eczema: lack of consensus // Pedia Dermatology, 2004, vol.21 №3, p.295.

91. Bos J.D., Sillevis Smitt J.H. Atopic dermatitis // JEADV 1996. -Vol.7. - P.101-114.

92. Bos J.D., van Leent E.S.M., Sillevis Smitt J.H. The millenium criteria for the diagnosis of atopic dermatitis // Exp.Dermatol. 1998. Vol.7.-P.132-138.

93. Casimir U.S., Duchatean S., Gossart B. Atopic dermatitis: role of food and house dast mite allergens // Pediatrics. 1993. - Vol.92. - P.252-256.

94. Coca A.F., Cooke R.A. On the classification of the phenomena of hypersensitiveness//J. Immunol.- 1923, Vol.8, P. 163 182.

95. Correale Ch., Walker C., Murphy L., Craig T.J. Atopic dermatitis: a review of diagnosis and treatment // Am. Fam. Physician.- 1999.- P. 191- 210.

96. Darsow U., Ring J. Airborne and dietary allergens in atopic eczema: a comprehensive review of diagnostic tests // Clin. Exp. Dermatol. -2000. Vol.25, № 7. - P.544-551.

97. Diepgen T.L. Is the prevalence of atopic dermatitis increasing? // Atopic dermatitis. Cambridge University Press, 2000. - P.96-109.

98. Diergen Th., Bleftner M. Genetic epidemiology of atopic diseases. A new statistical approach //J.Invest. Dermatol. 1995. -Vol.105,№ 3.-P.501-508.

99. Donald Y.M. Atopic dermatitis: New insights and opportunities for therapeutic intervention // J. Allergy Clin.Immunol. —2000.—Vol.105. -P.860-876.

100. Donald Y. M. Leung. Atopic dermatitis and the immune system: The role of superantigens and bacteria // J. Am. Acad. Dermatol. — 2001.

101. Vol. 45, № 1, pt.2. P. 13- 16.

102. Ellis C., Luger G. International consensus confreres on Atopic dermatitis II (ICCAD II) // Clinical update and current treatment strategies // Br. J. Dermatol. 2003. -Vol.148. -P.3- 10.

103. Engst R., Borell S. Epidemiology of constitutional atopic dermatitis // Hautarzt. 1992. - Bd.43,Suppl.l 1. - P.5-8.

104. European Task Force on Atopic dermatitis. Severity scoring of atopic dermatitis; the SCORAD index (consensus report of the European Task Force of atopic dermatitis) // Dermatology. 1993. - Vol.186. - P.23-31.

105. Fabrizi G., Romano A., Vultaggio P. et al. Heterogeneity of atopic dermatitis defend by the immune response to inhalant and food allergens // Eur J.Dermatol.- 1999. Vol.9.- P.380-384.

106. Finlay A.Y., Khan G.K. Dermatology life quality index. (DLQJ). A simple practical measure for routine clinical use // Clin. Exp. Dermatol. 1984. — Vol.19.-P.210-216.

107. Halbert A.R., Weston W.L., Morelli J.G. Atopic dermatitis: Is it an allergic disease? //J. Am. Acad. Dermatol. 1995. - Vol. 33. -P.1008-1018.

108. Hanifin J.M., Chan S.C. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis //Dermatol. Therapy. 1996. - № 1. - P.9-18.

109. Hanifin J.M., Cooper K.D. Atopy and atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 1986. - Vol. 15. - P. 703 - 706.

110. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Dermatol. Venereol. 1980. - Vol.92, № 1. - P.44-47.

111. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Dermatol. Venereol. 1984. - Suppl.l 14. - P. 146-148.

112. Herd R.M. The morbility and cost of atopic dermatitis // Atopic dermatitis. — Cambridge University Press, 2000. — P.85-95.

113. Hill L.V., Sulzberger M.B. Evolution of atopic dermatitis// Journal of the American Academy of Dermatology. 2001,-Vol.45, pt. 2. - P. 29- 32.

114. Johansson S.G.O., Haurinehane J.O.B., Bousquet J. et al. A revised nomenclature for Allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force // Allergy. 2001. - Vol.56. - P.813-824.

115. Imokawa Genji. Lipid abnormalities in atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. - Vol.45.№ l,pt.2. - P.29-32.

116. Ishizaka K., Ishizaka T., Hornbrook M.M. Alleregen-bindiny activity of gamma-E, gamma-G and gamma-A antibodies in sera from atopic patients // J.Immunol. -1967.- Vol. 98. P. 490 510.

117. Gelmetti C. Extra cutaneous manifestations of atopic dermatitis // Pediat.Dermatol. -1992.- Vol 9.- P. 380- 382.

118. Kolmer H., Platts-Mills T. The role of inhalant allergens in atopic dermatitis // Atopic dermatitis. Cambridg University Press, 2000. - P. 183-192.

119. Kristin M. Leiferman. A role for eosinophils in atopic dermatitis/ J. Am. Acad, of Dermatol. 2001.- №1, part 2.- Vol. 45. - P. 21- 24.

120. Loden M. Biophysical properties of dry atopic and normal skin with special reference to effects of skin care products // Acta Derm. Venereol., Suppl (Stock), 1995, Vol. 192.- P. 1-48.

121. Marks R. Sophisticated Emollients. Stuttgart: Thieme 2001. -164 p.

122. McNally N., Phillips D. Social factor and atopic dermatitis // Atopic dermatitis. Cambridge University Press, 2000. — P. 139-147.

123. Morren M.A., Przybilla B., Bamelis M. et al. Atopic dermatitis: Trigger factors // J. Am. Acad. Dermatol. 1994. - Vol.34. - P.467-472.

124. November E., Clanferoni A., Lombardi E., et al. Natural history of «intrinsic» atopic dermatitis// Allergy.-2001.-Vol.56.-P.452-456.

125. Oppel T., Schullel E., Gunther S., et al. Phenotyping of epidermal dendritic cells allows the differentiation between extrinsic and intrinsic forms of atopic dermatitis.// Br.J.Dermatol.-2000.-Vol. 143.-P. 1193-1198.

126. Rajka G. The clinical aspects of atopic dermatitis. In: Atopic dermatitis. London Sounder, 1975.

127. Robin A., Graharm-Braun C. Atopic dermatitis: Predictions, expectarions, and outcomes // J. Am. Acad. Dermatol. — 2001. — Vol.45,№ l,pt.2. -P.61-63.

128. Rothe M.J., Grant-Kels J.M. Atopic dermatitis: An update // J. Am. Acad. Dermatol. 1996. - Vol.35,№ 1. -P.l-13.

129. Schäfer I, Kragballe K, Abnormalities in epidermal lipid metabolism in patients with atopic dermatitis // J.Invest.Dermatol. 1991, Vol.9, P. 5-10.

130. Schultz Larsen F. The epidemiology of atopic dermatitis // Epidemiology of Clinical Allergy. Monogr. Allergy. Burr M.L. (ed). — Basel: Karger, 1993. Vol.31. - P.9-28.

131. Schultz Larsen F., Hanifin J.M. Selular change in the occurrence of atopic dermatitis // Acta Derm. Venereol. (Stockh), Suppl.192, Vol.76, P. 7-12.

132. Seymour J.L., Keswick B.H., Hanifin J.M. et al. Clinical effect of diaper types on the skin of normal infants with atopic dermatitis. J.Am.Acad.Dermatol., 1987, Vol.17, P.988-997.

133. Sulzberger M.B. Atopic dermatitis in the infant, child, adolescent and adult // Dermatologie therapy in general practice. Chicago, 1943. — 153p.

134. Svensson A., Edman., Möller H. // A diagnostic tool for atopic dermatitis based on clinical criteria // Acta Derm. Venereol. (Stockh). Suppl. — 1985, Vol.114, P. 33-40.

135. Thestrup-Pedersen K. Clinical aspects of atopic dermatitis // Clin. Exp. Dermatol. 2000. - Vol.25,№ 7. - P.535-543.

136. Uehara M., SugiuraH., Tanaka K. Rarity of hypertension in adult patient with atopic dermatitis// BrJ.Dermatol.-2002.-Vol.46,№4.- P.631-635.

137. Wertz P.W. Lipids and barrier function of the skin // Acta Derm. Venereol. Suppl (Stockh), 2000, Vol.25, P.7-11.

138. Williams H.C. Epidemiology of atopic dermatitis // Clin. Exp. Dermatol. 2000. - Vol.25, № 7. - P.522-529.

139. Williams H.C. On the definition and epidemiology of atopic dermatitis // Dermatol. Clin. 1995. - Vol.13. - P.649-657.

140. Williams H.C., Burhey P.J., Hay RJ. et al. The UK Working Party's diagnostic criteria for atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. — 1994. -Vol.131.-P.383-396.

141. Williams H.C. What is atopic dermatitis and how should it be defined in epidemiological studies? // Atopic dermatitis. Cambridge University Press, 2000.-P.3-24.

142. Wise F., Sulzberger M.B.//Yearbook of Dermatol, and Syphil.-Chicago.- Year Book Publisher.-1933.-P.31-70.

143. Werfel T., Kapp A. What did we know about the etiopathology of the inrtinsic type of atopic dermatitis?//Curr.Probl.Dermatol.-1999.-Vol.28.-P.29-36.

144. Wollenberg A., Kraft S., Oppel T., Bieber T. Atopic dermatitis: patogenetic mechanism // Clin. Exp. Dermatol. 2000. - Vol.25,№ 7. — P.530-534.

145. Wütrich B., Schudel P. Atopic dermatitis flare provoked by inhalant allergens // Dermatológica.- 1989.- Vol. 78, P. 51-53.