Анализ эффективности традиционных подходов к оценке риска ишемической болезни сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Лазнам, Самир Салех

• Лазнам, Самир Салех
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Лазнам, Самир Салех

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Основные факторы риска, определяющие развитие ИБС

1.2. Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска

1.2.1. Артериальная гипертензия

1.2.2. Курение

1.2.3. Дислипидемия

1.2.4. Сахарный диабет 22 1.2.6. Тендерные факторы 24 1.2.6. Возрастный фактор

1.3. Факторы риска, связанные с образом жизни

1.3.1. Ожирение

1.3.2. Употребление алкоголя

1.3.3 .Низкая физическая активность

1.3.4. Роль и возможности оценки ТФР в прогнозировании риска ^ ИБС

1.4. Количественная оценка риска развития ИБС

1.4.1. Шкалы ССР, предложенные для прогнозирования ИБС

1.4.2.Проблемы прогнозирования ИБС на основе расчета суммарного ^ риска

1.5. Факторы риска ИБС, значение которых уточняется

1.6. Диагностика субклинического атеросклероза как метод,

42

улучшающий прогнозирование ИБС

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация и структура исследования

2.2. Общая характеристика обследованных

2.3. Методы исследования

2.3.1. Электрокардиография

2.3.2. Эхокардиография

2.3.3. Стресс-эхокардиография

2.3.4. Коронарография

2.4. Статический анализ 58 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Характеристика традионных факторов сердечно-сосудистого ^ риска у пациентов с дебютом ИБС и в контрольной группе

3.1.1. Артериальная гипертензия 5

3.1.2. Курение

3.1.3. Дислипидемия

3.1.4. Наследственная отягощенность по ИБС

3.1.5. Сахарный диабет

3.2. Результаты изучения ряда дополнительных ФР ССЗ у пациентов

74

с дебютом ИБС и в контрольной группе

3.2.1 .Высокочувствительный С-реактивный белок

3.2.2. Уровень билирубина крови

3.2.3 Гипертрофия левого желудочка

3.2.4. Уровень глюкозы крови натощак

3.2.5. Избыточная масса тела и ожирение

3.2.6. Низкая физическая активность

3.2.7. Употребление алкоголя

3.3. Результаты расчета суммарного риска у больных с дебютом ИБС

81

и в контрольной группе

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анализ эффективности традиционных подходов к оценке риска ишемической болезни сердца»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. В индустриально развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается лидирующей причиной смерти среди всех заболеваний человека, составляя около половины всей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [Tardif J., 2010].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) погибает более 17 млн человек, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) - более 7 млн. Для Российской Федерации (РФ) проблема сердечной заболеваемости особенно актуальна: цифры смертности от ИБС в России в конце 2000-х гг. (426 чел. на 100 тыс. населения) являлись одними из самых высоких в мире, значительно превосходя таковые в индустриально развитых странах, (144 на 100 тыс. в США, 100-150/100 тыс. в южной и центральной Европе) [Шальнова С.А., 2011, Tardif J., 2010]. Различия в смертности между РФ и индустриально развитыми странами сложились за последние 40-50 лет, когда в нашей стране наблюдался неуклонный рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, в то время как в западных странах было достигнуто значительное, иногда многократное снижение этих показателей. Так, в конце 1960-х гг. Финляндия занимала одно из первых мест по смертности от ССЗ, однако, вследствие реформы здравоохранения и внедрения государственных программ первичной профилактики, смертность от ИБС в Финляндии к настоящему времени уменьшилась на 65% [Puska P. et al., 2008]. Таким образом, необходимость активного осуществления первичной профилактики ССЗ очевидна. Для первичной профилактики ССЗ используется два различных, но взаимодополняющих подхода: популяционная стратегия и стратегия высокого риска [Бритов А.Н., 2011]. Популяционная стратегия направлена на снижение распространенности ССЗ посредством изменения образа жизни и снижения уровня факторов риска (ФР) в популяции в целом. Именно с успехами популяционной стратегии связывают значительное уменьшение сердечной смертности в развитых странах. Вторая профилактическая стратегия называется стратегией высокого риска. Она подразумевает индивидуальное

выявление лиц с высоким риском ССЗ и проведение у них активной профилактики, в том числе медикаментозной. Для решения вопроса о начале первичной профилактики ССЗ в рамках стратегии высокого риска используется оценка у пациента профиля традиционных факторов риска (ТФР), роль которых в развитии ССЗ доказана в крупнейших исследованиях. Так, в исследовании INTERHEART, которое проводилось в 52 странах, было показано, что оптимизация девяти модифицируемых ТФР может привести к 90%-ному снижению первоначального риска острого инфаркта миокарда (ОИМ) [Yusuf S. et al., 2004]. Однако ценность этих же ТФР как предикторов ССЗ, как показывает ряд исследований, более проблематична. Во Фрамингемском исследовании при наблюдении в течение 26 лет было выявлено значительное совпадение групп лиц без установленной ИБС и людей, у которых развивалась ИБС, по уровню многих ТФР. Так, уровень общего холестерина как у лиц с ИБС, так и у лиц без заболевания в 90% случаев принадлежал диапазону 3,8-7,8 ммоль/л [Castelli WP., 1996]. Аналогичные результаты были получены в исследовании Quebec Cardiovascular Study [Dagenais GR. et al., 1990]. Таким образом, использование традиционных факторов риска для прогнозирования развития ССЗ у конкретного пациента может быть эффективно не во всех случаях и является предметом дискуссии [Wald N. et al., 1994]. Для комплексной оценки вклада каждого ФР в развитии ССЗ, в 90-х годах XX века была разработана и внедрена в широкую клиническую практику концепция суммарного сердечно-сосудистого риска. Расчет «суммарного риска» осуществляется на основании учета отдельных ФР пациента с помощью различных предлагаемых для этого шкал, которых насчитывается более 100. Самые известные из них - Фрамингамская шкала риска, или ФШР (наиболее широко используется в США), и европейская шкала SCORE в модификациях для популяций с низким и высоким сердечно-сосудистым риском. На сегодняшний день оценка суммарного кардиоваскулярного риска по шкалам играет ключевую роль при выборе профилактической стратегии у бессимптомных пациентов. Однако ряд авторов [Akosah К.О. et al., 2003] поднимают вопрос о реальной эффективности этого подхода. Действительно, в

последнее время накапливаются данные о том, что расчет суммарного риска по шкалам с прогностической целью у лиц без ССЗ точен далеко не во всех случаях. В особенности это касается лиц с низким и средним расчетным риском, которые в популяции преобладают, и за счет которых происходит наибольшее количество первичных сердечно-сосудистых событий. Так, согласно данным программы NHANES (США, 1988-1994 гг., 1999-2002 гг.) в 74,9% острые осложнения ИБС развивались у лиц, формально имевших низкий расчетный риск (менее 10% по ФШР) [Ajani U. A. et al., 2006]. Akosah et al показали что среди мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет, у которых ОИМ развился без предшествующей клиники ИБС, в 70% случаев по ФШР риск развития ИБС расценивался как низкий (<10%) [Akosah et al., 2003]. С учетом высокой актуальности профилактики ИБС для РФ, вопрос эффективности подходов, используемых для выявления пациентов, имеющих высокий риск развития этого заболевания, представляется весьма актуальным.

Степень разработанности темы исследования. В крупных исследованиях [Greenland Р., 2003; Brindle P. et al., 2003] была показана высокая встречаемость традиционных ФР у лиц, у которых развивается ИБС. Анализ ТФР и расчет суммарного риска являются основой стратегии высокого риска, предписываемой российскими и европейскими рекомендациями [Бритов А.Н., 2011; Perk J. et al., 2012]. В то же время, например, по данным проспективного исследования BUPA [Wald N. et al., 1994], разница между распределением ФР в группе лиц с ИБС и контролем оказалась очень мала, что ставит под сомнение возможность их использования в качестве предикторов ИБС. Р Brindle et al, проанализировавшие результаты использования ФШР для прогнозирования сердечного риска в 27 исследованиях с суммарным участием более 71 тыс. пациентов, продемонстрировали непостоянную прогностическую точность ФШР [Brindle Р. et al., 2006]. Близкие результаты были получены при анализе применения шкалы SCORE, которое сопровождалось отношением фактически наблюдавшихся к предсказанным исходам от 0,53 до 3,24 в разных популяциях, несмотря на использование версий модели, соответствующих уровню риска страны [Matheny

M., et al., 2011] Наличие таких противоречий и определило цель работы.

Цель исследования Охарактеризовать возможности скрининговой оценки риска ишемической болезни сердца на основании анализа традиционных факторов сердечно-сосудистого риска и использования наиболее распространенных расчетных шкал.

Задачи исследования

1. Определить распространенность традиционных факторов сердечнососудистого риска у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца и в соответствующей по полу и возрасту группе лиц без ИБС.

2. Изучить возможности оценки риска ИБС на основании анализа отдельных традиционных факторов риска и ряда дополнительных факторов риска.

3. Сопоставить результаты количественной оценки кардиоваскулярного риска с использованием важнейших рекомендованных систем расчета у пациентов с дебютом ишемической болезни сердца (ретроспективный анализ на момент, непосредственно предшествующий развитию заболевания) и в соответствующей по полу и возрасту группе лиц без ИБС.

4. Сопоставить результаты применения рекомендаций NCEP ATP III и Европейских рекомендаций 2012 г. по проведению первичной профилактики в отношении здоровых лиц и лиц с дебютом ИБС (ретроспективный анализ).

Научная новизна исследования. Получены новые данные о распространенности и структуре традиционных факторов сердечно-сосудистого риска у лиц с дебютом ИБС. Выявлено, что характер дислипидемии, предрасполагающей к развитию ИБС, у мужчин и женщин различен. Определена структура сердечного риска, рассчитываемого по наиболее распространенным шкалам, у лиц с дебютом ИБС. Показано, что развитие ИБС наиболее часто происходит при среднем уровне риска по шкале SCORE и при среднем и низком уровне риска по ФШР. Рассчитана доля бессимптомных лиц среднего возраста, подлежащих назначению статинов для первичной профилактики согласно действующим европейским Рекомендациям. Показано, что процент лиц,

подлежащих профилактическому назначению статинов, среди пациентов без ИБС и пациентов непосредственно перед дебютом ИБС, одинаков.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Проведенное исследование установило распространенность традиционных и дополнительных факторов риска у пациентов с дебютом ИБС и у сопоставимых по полу и возрасту лиц без ИБС. Показано, что изменения липидного спектра, предрасполагающие к ИБС, у мужчин и женщин неодинаковы. У мужчин в развитии ИБС наиболее важную роль играет низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП); у женщин с ИБС, напротив, большее значение имеет высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), в отсутствие различий со стороны уровня ХС ЛПВП. Показано, что уровень традиционных ФР, за исключением характера дислипидемии и частоты курения, не имеет различий между больными с дебютом ИБС и лицами без заболевания. Также в двух указанных группах сопоставимы уровни суммарного риска, рассчитанного по основным шкалам. Эти данные являются важным теоретическим вкладом в понимание возможностей расчета суммарного риска и анализа ТФР при осуществлении стратегии высокого риска в первичной профилактике ИБС. Из полученных результатов следуют практические выводы. При проведении стандартного кардиологического скрининга и выборе индивидуальной стратегии первичной профилактики необходимо считать мощными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений снижение ХС ЛПВП у мужчин и повышение ХС ЛПНП у женщин. При прогнозирования риска ИБС и решении вопроса о назначении медикаментозной первичной профилактики следует принимать во внимание, что низкая и средняя величины сердечно-сосудистого риска, рассчитанные с использованием стандартных шкал (SCORE, Фрамингамская шкала риска) не дают оснований для исключения даже краткосрочного риска ИБС.

Методология и методы исследования

Основу данного исследования составила методология научного познания с последовательным использованием принципов доказательств. В работе

использованы общенаучные методы: анализ (ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный) и частно-научные: клинический, лабораторный, инструментальный математико-статистический, обработки полученных данных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска одинаково широко распространены у бессимптомных лиц среднего возраста без ИБС и лиц с дебютом ИБС.

2. Характер дислипидемии, предрасполагающей к развитию ИБС, у мужчин и женщин различен: у мужчин наибольшую роль в развитии заболевания играет снижение ХС ЛПВП, у женщин - повышенный уровень ХС ЛПНП.

3. Результаты расчета суммарного сердечного риска по наиболее распространенным шкалам у пациентов непосредственно перед дебютом ИБС и у сопоставимых по возрасту лиц без ИБС не различаются. Среди больных с дебютом ИБС лица с высоким расчетным риском составляют меньшинство.

4. Назначению медикаментозной первичной профилактики подлежит около 80% бессимптомных лиц среднего возраста. Доля лиц, которые должны получать статины с целью первичной профилактики, одинакова у пациентов непосредственно перед дебютом ИБС и лиц без ИБС.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Степень достоверности полученных результатов проведённых исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборки обследованных пациентов, а также использованием арсенала современных методов исследования, и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» (Москва, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции «Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой

патологии» (Москва, 2011), XIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012), научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Москва, 2012), 3-ей Санкт-Петербургской школе по диагностике и лечению атеросклероза (к 100-летию холестериновой теории H.H. Аничкова ) (Санкт-Петербург, 2013 г.).

Результаты исследования внедрены в научно-учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры кардиологии им. проф. М.С.Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 5 научных статей опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора в получении результатов. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы. При сборе материала диссертант лично организовал и выполнил клинические, антропометрические исследования, провел оценку состояния пациентов, изучение амбулаторных карт. Автор ассистировал при проведении инструментальных исследований (эхокардиографическое и электрокардиографическое, стресс-эхокардиографии). Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и иллюстрирована 30 таблицами и 21 рисунками. Библиографический указатель содержит 145 наименования, из которых 35 отечественных и 110 иностранных.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ИХ

ВОЗМОЖНОСТИ И НЕДОСТАТКИ

1.1. Основные факторы риска, определяющие развитие ИБС Факторами риска (ФР) называют различные параметры, способствующие развитию, прогрессированию и неблагоприятному исходу заболевания [Чепурина H.A., 2008]. Термин «профиль риска», как совокупность ФР, применительно к ИБС используется с конца 40-х гг. XX в., когда было начато длительное и наиболее значимое эпидемиологическое исследование ИБС - Framingham Heart Study [Anderson K.M. et al., 1991].

Сейчас известно более 200 ФР развития ССЗ [Шальнова С.А. и др., 2005]. Среди них наиболее важное место занимают так называемые традиционные, или «большие» факторы риска, роль которых доказана многочисленными крупными исследованиями, в первую очередь, Фрамингемским, и общепризнанна. Это артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП), сахарный диабет (СД), курение, возраст (старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин), наследственная отягощенность по ИБС (раннее начало ИБС у родственников первой линии: у мужчин в возрасте моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет). Кроме того, выделяют: ФР, связанные с образом жизни (ожирение, недостаточная физическая активность, атерогенная диета); ФР, значение которых уточняется (emerging risk factors) по третьей американской Национальной образовательной программе по холестерину (NCEP ATP III) [Scott М. et al., 2001]; мужской пол как фактор риска ССЗ; генетические (расовые) этнические ФР.

Все ФР подразделяются на две группы: немодифицируемые ФР, воздействовать на которые невозможно (мужской пол, возраст, отягощенный семей-ный анамнез и др.), и модифицируемые, т.е. ФР поддающиеся коррекции (ДЛП, АГ, курение, СД и др.) [Бокерия, Л.А., и др., 2007]. Для профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые факторы.

Помимо традиционных ФР, исследования, выполненные в последние десятилетия, продемонстрировали влияние на ССЗ и смертность целого ряда разнообразных ФР, роль и значение которых в патогенезе ИБС требуют дальнейшего изучения. Их подразделяют на липидные и не связанные с анализом липидных субстанций крови. К первым относятся триглицериды, ремнанты липопротеинов, липопротеид (а), малые частицы липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), подтипы липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), аполипопротеины, в первую очередь, ВиА-1. Среди изучаемых нелипидных ФР -уровень С-реактивного белка, частота сердечных сокращений в покое, повышенный уровень VII фактора свертывания и сниженная фибринолитическая активность, повышенная агрегация тромбоцитов, депрессия/стресс, уровень глюкозы крови натощак, количество лейкоцитов, гипергомоцистеинемия и др, (таблица 1). В развитии ИБС существенен и вклад генетических факторов. Прослеживается семейное накопление этих заболеваний, и среди родственников больного частота этих состояний превышает среднюю в популяции.

Таблица 1 - Классификация важнейших ФР

Группа ФР

Традиционные ■ Артериальная гипертензия (АГ) ■ Дислипидемия (ДЛП) ■ Сахарный диабет (СД) ■ Курение ■ Возраст (старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин) ■ Наследственная отягощенность по ИБС (раннее начало ИБС у родственников первой линии: у мужчин в возрасте моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет).

Связанные с образом жизни ■ Ожирение ■ Недостаточная физическая активность

■ Атерогенная диета

ФР, значение -липидные

которых уточняется ■ триглицериды

■ ремнанты липопротеинов

■ липопротеид (а)

ш малые частицы липопротеидов низкой плотности

■ подтипы липопротеидов высокой плотности

аполипопротеины (В, А-1 и др.)

- нелипидные

» лабораторные маркеры:

я высокочувствительные маркеры воспаления (С-

реактивный белок и др.)

я гемостатические факторы (повышенный уровень

VII фактора свертывания, сниженная

фибринолитическая активность, повышенная

агрегация тромбоцитов и др.)

я повышенный уровень глюкозы крови натощак

(вне СД)

■ гипергомоцистеинемия и др.

■ Психосоциальные факторы

■ Частота сердечных сокращений в покое

■ Синдром обструктивного ночногог апноэ

■ Аутоиммунные воспалительные заболевания

(псориаз, системная красная волчанка,

ревматоидный артрит)

■ Хроническая болезнь почек

■ Пародонтит / пародонтоз

Генетические

1.2. Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска

1.2.1. Артериальная гипертензия. Среди «больших» ФР развития ИБС особое место занимает АГ, характеризующаяся высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения [Кобалава Ж.Д., 2009; Шулутко Б.И., 2001; Еггай М. е1 а1., 2002] В России АГ, т.е. повышение АД> 140/90 мм рт. ст, является доминирующим ФР развития ССЗ: ее общая распространенность у лиц всех возрастов составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин - 41,1%. При этом только 21,6% больных мужчин и 46,7% женщин принимают антигипертензивные препараты. Кроме того, эффективность проводимого лечения (доля пациентов, достигающих целевого АД) очень низка - 5,7 и 17,5% соответственно, что в 3 раза ниже, чем в экономически развитых странах [Шальнова С.А., 2001]. Национальная российская программа «Премьера» показала высокую распространенность ИБС среди амбулаторных пациентов с АГ: ИБС диагностировалась у 2/3 (66%) из них [Шальнова С.А., 2006]

Мета-анализ Ье\утд1:оп е1 а1, [Ьеуут^оп Б. е1 а1., 2002] основанный на результатах 61 проспективного исследования. (1 млн участников) продемонстрировал, что повышение систолического АД на 20 мм рт. ст. или диастолического АД на 10 мм рт. ст. приводит к увеличению в 2 раза риска смерти от инсульта, ИБС или других сосудистых причин в диапазоне АД от 115/75 до 185/115 мм рт. ст. у лиц 40-69 лет. В этом же исследовании показано, что снижение систолического АД всего на 2 мм рт. ст. обеспечивает снижение риска смерти от ИБС на 7%, а смерти от мозгового инсульта - 10%, снижение же АД на 20/10 мм рт. ст. приводит к уменьшению сердечно-сосудистой смертности в 2 раза. Мета-анализ МасМаЬоп е1 а1, [МасМа1юп Б. е1 а1., 1990] основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400 тыс больных, подтвердил, что вероятность развития ИБС находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического, так и диастолического АД. Относительный риск возникновения инсульта при диастолическом АД 85 мм рт. ст. составляет 0,7, а при 105 мм рт. ст. - 8,0, т.е. в 10

раз выше. При этом следует подчеркнуть, что в структуре смертности от ИБС основную долю - около 40% составляют лица с АГ 1 ст (АД 140-159/90-99 мм рт. ст.) и только 7% - лица с уровнем систолического АД выше 180 мм рт. ст.

В рамках Фрамингемского исследования показано, что риск развития мозгового инсульта или ИМ у больных с АГ и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) в 5 раз выше, чем у больных без гипертрофии. В исследовании M.S. Cooper et al. [Cooper M.S. et al., 1990] с участием 1 893 пациентов, по истечении 6 лет наблюдения было отмечено, что при увеличении толщины задней стенки левого желудочка на 1 мм риск инсульта или ИМ увеличивался в 7 раз.

Существует патофизиологическая общность АГ и ИБС, заключающаяся в активации нейрогормональных систем, дисфункции эндотелия, гипертрофии и ремоделировании миокарда, развитии в последующем хронической сердечной недостаточности. Указанные положения привели к созданию теории единого сердечно-сосудистого континуума. Эта концепция, впервые высказанная V. Dzau и Е. Braunwald в 1991 г., представляет собой непрерывное развитие ССЗ - от ФР до гибели больного. АГ является важным пусковым механизмом сердечнососудистого континуума, наряду с СД, ДЛП, ожирением, курением [Dzau V. et al., 1991]. Согласно международным и российским национальным рекомендациям, целевые значения АД, которых необходимо достигать при терапии АГ в общей популяции больных - менее 140 и 90 мм рт. ст., а для пациентов с СД и/или нарушением функции почек (креатинин сыворотки >1,5 мг/дл, протеинурия, скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин) - менее 130 и 80 мм рт. ст. Необходимо отметить, что в последних Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ круг лиц, у которых необходимо добиваться снижения АД ниже 130 и 80 мм рт. ст., существенно расширился. В эту группу, наряду с больными СД и/или поражениями почек, вошли пациенты с высоким и очень высоким уровнем сердечно-сосудистого риска, а также перенесшие ИМ или мозговой инсульт. Пациенты с метаболическим синдромом (МС) также отнесены к группе высокого риска соответственно, и у них требуется достижение пониженных значений целевого АД [De Backer G. et al., 2007].

1.2.2. Курение. Курение является существенным независимым ФР атеросклероза, равным по своему значению АГ и гиперхолестеринемии, с которыми он может действовать синергично в плане индуцирования и прогрессирования данной патологии. Курение повышает риск развития ИБС в 1,56,5 раза. Кроме того, оно потенцирует действие других ФР, повышая частоту острых сердечно-сосудистых исходов [Оганов Р.Г. 2003, EUROASPIRE II Study Group, 2001]. Доказано, что пассивное курение также ассоциируется с повышенным риском развития ССЗ [Шальнова С.А. 2003; Yusuf S. et al., 2004].

В России, поданным на 2009 г., табачные изделия потребляет почти 40% взрослого населения (43,9 млн человек). Курильщиками в России являются 60,2% (30,6 млн) мужчин и 21,7% (13,3 млн) женщин. Среди 15-летних московских школьников ежедневно курят 12% девочек и 20% мальчиков [Бокерия JI.A. с соавт., 2007]. Эти показатели значительно выше наблюдаемых в США и Европе. Так, в США в 2009 г. курило 20,6% взрослого населения (23,5% мужчин и 17,9% женщин). Распространенность курения в США значительно снизилась в период с 1965 по 2009 гг. (в 1965 г. курило 42,4% американцев). В Европе распространенность курения в 2004 г. составила в среднем 29,4% [Mandelzweig L. et.al., 2006]. Экспериментальными исследованиями доказано, что введение никотина подопытным животным или курение сигарет человеком оказывает стимулирующее воздействие на вегетативную нервную систему, вызывает усиленное выделение катехоламинов надпочечниками. Катехоламины повышают способность тромбоцитов к агрегации, что увеличивает предрасположенность к тромбозу, усиливают склонность к сердечным аритмиям, способствуют повышению АД.

Курение, по-видимому, способствует процессам воспаления артериальной стенки. В исследовании L.A Bazzano et al. [Bazzano L.A., 2003] было показано достоверное повышение концентраций С-реактивного белка, фибриногена и гомоцистеина на фоне курения, а также дозозависимая связь между различными показателями воздействия табака (количество сигарет в день, количество пачко-лет, уровень никотина в моче) и уровнями всех этих веществ. Эти результаты

показывают, что воспаление и гипергомоцистеинемия могут быть важными механизмами, с помощью которых курение способствует прогрессированию атеросклероза. При курении усиливаются процессы перекисного окисления ЛПНП и существенно снижается уровень ХС ЛПВП. Курение усиливает эндотелиальную дисфункцию за счет увеличения окисления ЛПНП, что способствует коронарному вазоспазму.

Данные большинства исследований [Hjermann K.V., 1981] влияния курения на риск развития ИБС указывают на существенное снижение риска у бросивших курить по сравнению с теми, кто продолжает курить. Кроме того, среди людей, у которых ИБС уже диагностирована, прекращение курения уменьшает риск наступления инфаркта и смерти. Метаанализ 12 когортных исследований, проведенных в 6 странах с 1949 по 1988 гг., продемонстрировал 2-кратное снижение риска смерти при прекращении курения после перенесенного ИМ [Wilson К., 2000].

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Лазнам, Самир Салех

ВЫВОДЫ

1. У больных с клиническим дебютом ИБС (основная группа) и у сопоставимых по возрасту и полу лиц без ИБС (контрольная группа) традиционные факторы сердечно-сосудистого риска выявляются с одинаково высокой частотой. Наиболее распространенными факторами риска в обеих группах являются дислипидемия, артериальная гипертензия и курение.

2. У пациентов с дебютом ИБС и у сопоставимых по возрасту и полу лиц без ИБС не имеется достоверных различий ни по уровню традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, за исключением характера дислипидемии и частоты курения, ни по одному из изучавшихся дополнительных факторов риска.

3. Изменения липидного спектра, предрасполагающие к ИБС, у мужчин и женщин неодинаковы. У мужчин с ИБС, в отличие от мужчин без заболевания, имеет место более низкий уровень ХС ЛПВП при отсутствии различий в величине ХС ЛПНП; у женщин с ИБС, напротив, выявляется более высокий уровень ХС ЛПНП, чем у женщин без ИБС, в отсутствии различий со стороны уровня ХС ЛПВП.

4. Достоверные различия в уровне риска, рассчитанного на основании основных систем прогнозирования непосредственно до развития ИБС и у лиц без

ИБС отсутствуют. У больных ИБС при расчете риска непосредственно перед развитием заболевания высокий риск выявляется редко: при использовании шкалы SCORE - у 22% пациентов, при использовании Фрамингамской шкалы риска - у 13% пациентов (недостоверно по сравнению с контрольной группой).

5. Применение рекомендаций NCEP ATP III и Европейских рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике 2012 г. в отношении здоровых лиц и лиц с ИБС непосредственно перед дебютом заболевания не выявляет различий в отношении числа пациентов, подлежащих назначению статинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении стандартного кардиологического скрининга и выборе индивидуальной стратегии первичной профилактики необходимо считать мощными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений снижение ХС ЛПВП у мужчин и повышение ХС ЛПНП у женщин.

2. При прогнозирования риска ИБС и решении вопроса о назначении медикаментозной первичной профилактики следует принимать во внимание, что низкая и средняя величины сердечно-сосудистого риска, рассчитанные с использованием стандартных шкал (SCORE, Фрамингамская шкала риска) не дают оснований для исключения даже краткосрочного риска ИБС.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лазнам, Самир Салех, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аникин В., Николаева Т., Жуков Н. Факторы риска развития ишемической болезни сердца при инфаркте миокарда у женщин и мужчин // Врач. - 2009. -№ 12.-С. 62-63.

2. Аронов Д.М., Арабидзе Г.Г., Ахмеджанов Н.М. Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 2. - С. 36.

3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. и др. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение показателей в странах Европы, США и России) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - № 4. - С. 6-10.

4. Бритов А.Н., Поздняков Ю.М., Волкова Э.Г. и др. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011 - № 6. - С. 1-64.

5. Бритов А.Н. Профилактика артериальной гипертонии на популяционном уровне: возможности и актуальные задачи // Русский медицинский журнал. - 2001 - Т.9. - № 2 - С. 56-60.

6. Гайнулин Ш.М. Факторы риска и эффективность целевой диспансеризации по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний среди населения г. Москвы в возрасте 35-55 лет (популяционное исследование) : Автореф. дис. .д-ра мед. наук : 14.00.06. - М., 2006. - 43 с.

7. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10, № 27. - С. 1266-1271.

8. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь основная причина, определяющая сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в стране // Терапевтический архив. - 2003. - №9. - С. 31-36.

9. Грацианский H.A. Гормональная заместительная терапия у женщин в постменопаузе не предупреждает развития КБС и связана с увеличением

риска для здоровья в целом. Окончательные результаты исследования эффективности гормональной заместительной терапии в первичной профилактике в рамках «Инициативы Здоровье Женщин» и данные некоторых других исследований // Кардиология. - 2003. - Т. 43, № 9. - С. 77-79.

10. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения // Сахарный диабет. - 1998. -№ 1. - С. 7-18.

11. Дедов И.И., Шестакова М.А., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом : Метод, рекомендации. — М.: Медиасфера, 2002. - 88 с.

12. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г. Классические факторы риска ИБС у подростков Новосибирска: распространенность и многолетние тренды // Бюллетень Сиб. отд-ния Рос. АМН. - 2006. - № 4. - С. 40-51

13. Жмакин К.Н. Гинекологическая эндокринология. - М., 1976. - С. 67-70.

14. Затейщиков Д.А., Чумакова О.С., Затейщикова A.A. и др. Генетические предикторы неблагоприятного течения заболевания у больных ишемической болезнью сердца высокого риска по данным 2-летнего наблюдения // Кардиология. - 2004. - Т.44, № 12. - С. 16-26.

15. Карпов Р. С. Изучение причин преждевременной смертности населения г. Томска // Сиб. мед. журн. - 2004. - Том 19,N 4. - С. 8-12 .

16. Катамадзе Н.О., Берштейн Л. Л., Гришкин Ю.Н. Диагностика субклинического атеросклероза как элемент современной стратегии стратификации сердечно-сосудистого риска // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 2. - Р. 76-84.

17. Кисляк O.A., Сторжаков Г.И., Петрова Е.В. Суточное мониторирование артериального давления у подростков и лиц молодого возраста // Рос. мед. журн. - 2004. - № 3. - С. 49-51.

18. Климов А.Н., Глазунов И.С., Липовецкий Б.М. и др. Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца. - Л.: Медицина, 1989. - С. 174.

19. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению. - М : Гэотар-Медиа, 2009. - С. 864.

20. Комиссаренко И.А. Тактика ведения больных старших возрастных групп, перенесших инфаркт миокарда // Consilium medicum Украина. - 2007. - № 2. -С. 6-10.

21. Мовчан Л.Н., Волкова Э.Г. Распространенность вольтажных признаков гипертрофии левого желудочка и их взаимосвязь с дисперсией интервала QT и скоростными характеристиками электрической активности сердца в популяции // Казанский медицинский журнал. - 2008. № 3. - С. 290.

22. Оганов Р.Г. дислипидемии и атеросклероз. Биомаркёры, диагностика и лечение: руководство для врачей / Под ред. проф., акад. РАМН Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР Медиа., 2009. - 160 с.

23. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний // Качество жизни. Медицина. - 2003. - № 2. - С. 10-15.

24. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина A.M. и др. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска для населения России // Кардиология. - 2008. - Т.48, № 5. - С. 87-91.

25. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство - М., 2010 — 265 с.

26. Титарова Ю.Ю., Фитилев С.Б., Левин A.M. и др. Распространенность ФБ ИБС среди пациентов Московского кардиодиспансера, перенесших ИМ // Человек и лекарство : Тез. докл. - М., 2004. - С. 583.

27. Чичуа Д.Т. Информационно-аналитическое и спортивно-методическое обеспечение городских программ физической активности для профилактики

и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний в крупном мегаполисе : Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.06, 14.00.33. - М., 2005. - 26 с.

28. Чепурина H.A. Суммарный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: методы оценки // Кардиология и сердечно-сосуд. хирургия. - 2008. - № 4. - С. 24-28.

29. Шальнова С.А., Деев А.Д. Тенденции смертности в России в начале XXI в. по данным официальной статистики // Кардиоваскулярная. терапия и профилактика. - 2011. - № 6. - С. 5-10.

30. Шальнова С.А., Деев А.Д., Карпов Ю.А. и др. Артериальная гипертония и ИБС в амбулаторной практике врача кардиолога // Кардиоваскулярная. терапия и профилактика. - 2006. - Т.5, № 2. - С. 77-80.

31. Шальнова С.А., Балабанова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артерильная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический, журнал. 2006. - № 4.-С. 45-60.

32. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2004. - № 4. - С. 4-11.

33. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - № 2. - С. 3-7.

34. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2005. - № 1. - С. 4-8.

35. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы

ОСКАР // Кардиоваскулярная. терапия, и профилактика. - 2006. - № 5. -С.58-63.

36. Широкова Е.Н. Современные подходы к лечению ожирения // Диагностика и терапия в клинике внутренних болезней. - М., 2004. - С. 260-269.

37. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия. - СПб. : Ренкор, 2001. - 382 с.

38. Agatston AS., Janowitz WR., Hildner FJ., et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. // J Am Coll Cardiol - 1990. -Vol. 15.-P. 827-32.

39. Ahmed A., Lefante C.M., Alam N. Depression and nursing home admission among hospitalized older adults with coronary artery disease: a propensity score analysis // Am. J. Geriatr. Cardiol. - 2007. - Vol. 16, № 2. - P. 76-83.

40. Ajani U. A. the risk for coronary heart disease changed among US adults // JACC. - 2006. - Vol.48. - P. 1177-1182.

41. Akosah K.O. Preventing myocardial infarction in the youg adult in the first place: How do the National Cholesterol Education Panel III guidelines perform? // J Am Coll Cardiol. - 2003. - Vol.41. - P. 1475

42. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. provisional report of aWHO consultation // Diabet Med. 1998. - N.15. -P. 539-553.

43. Alberto C., José M., Vicente В., Pilar A., et al. Low Levels of High-Density Lipoproteins Cholesterol Are Independently Associated With Acute Coronary Heart Disease in Patients Hospitalized for Chest Pain // Rev Esp Cardiol. - 2012. -vol. 65.-P.-319-25

44. Anderson K.M., Odel P.M., Wilson P.W., Kannel W.B. Cardiovascular disease risk profiles // Am. Heart J. - 1991. - Vol. 121, № 1.- P. 293-298.

45. Ashton W.D., Nanchahal K., Wood D.A. Body mass index and metabolic risk factors for coronary heart disease in women // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22, № l.-P. 46-55.

46. Assmann G., Schulte H. The Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary heart disease // Am. Heart J. — 1988. — Vol. 116, № 6, Pt. 2.-P. 1713-1724.

47. Assmann G. et al. High-density lipiprotein cholesterol as a predictor of coronary heart disease risk. The PROCAM experience and pathophysiological implications for reverse cholesterol transport // Atherosclerosis. - 1996. - Vol. 124 (Suppl.). -P. S11-S20.

48. Baigent C., Blackwell L., Emberson J., Holland LE., Reith C. et al. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials // Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P. 1670-1681.

49. Bantle J.P., Wylie-Rosett J., Albright A.L. et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes-2006: a position statement of the American Diabetes Association // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29, № 9. - P. 2140-2157.

50. Barter P. The role of HDL-cholesterol in preventing atherosclerotic disease / P. Barter // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 7 (Suppl.F). - P. F4-F8.

51. Berenson G.S., Wattigney W.A., Bao W. et al. Rationale to study the early natural history of heart disease: the Bogalusa Heart Study // Am. J. Med. Sei. -1995.-Vol. 310, Suppl. l.-P. S22-S28.

52. Brindle P., Beswick A., Fahey T. et al. Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review // Heart. -2006. - Vol.92. - P.1752-1759.

53. Brochier M.L., Arwidson P. Coronary heart disease risk factors in women // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19, Suppl. A. - P. A45-52

54. Brown D.W., Giles W.H., Croft J.B. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension // Am. Heart J. - 2000. - Vol. 140. - P. 848-856

55. Callister TQ., Cooil B., Raya SP. et al. Coronary artery disease: improved reproducibility of calcium scoring with an electron-beam CT volumetric method. // Radiology. - 1998. - Vol. 208. - P. 807-814.

56. Cardiovascular diseases in Europe: European registries of cardiovascular diseases and patient management. - Sophia : Antipolis, 2004. - 41 p.

57. Carnethon M.R., Gulati M., Greenland P. Prevalence and cardiovascular disease correlates of low cardiorespiratory fitness in adolescents and adults // JAMA. -2005. - Vol. 294, № 23. - P. 2981-2988.

58. Casale P.N., Devereux R.B., Kligfield P. et al. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy: development and prospective validation of improved criteria // J Am Coll Cardiol.- 1985. - Vol. 6. P. 572-580.

59. Casas J., Cooper J., Miller GJ., Hingorani AD., Humphries SE. Investigating the genetic determinants of cardiovascular disease using candidate genes and metaanalysis of association studies // Ann Human Genetics. - 2006. - Vol. 70. - P. 145-169.

60. Castelli W., Anderson K. A population at risk. Prevalence of high cholesterol levels in hyertensive patients in the Framingham study // Am. J. Med. - 1986. -Vol. 80, № 2A. - P. 23-32.

61. Castelli W., Lipids, risk factors and ischaemic heart disease // Atherosclerosis. -1996.-Vol. 124.-P. 1-9.

62. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987-1993. // Am J Epidemiol. - 1997. - Vol. 146, № 6. - P.483-394.

63. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // Hypertension. - 2003. - № 42. - P. 1206-52.

64. Chapman J. LDL-cholesterol reduction: the way ahead in managing dyslipidaemia // Eur. Heart J. - 2005. - V. 7 (Suppl.F). - P. F56-F62.

65. Conaway D.G., O'Keefe J.H., Reid K.J. et al. Frequency of undiagnosed diabetes mellitus in patients with acute coronary syndrome // Am. J. Cardiol. - 2005. -Vol. 96, №3.- P. 363-365.

66. Conroy R.M., Pyôrâlâ K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, № 11. _ p. 987-1003.

67. Cook N.R., Buring J.E., Ridker P.M. The effect of including C-reactive protein in cardiovascular risk prediction models for women // Ann. Intern. Med. - 2006. — Vol. 145, № 1.-P. 21-29.

68. Dagenais, GR. First coronary heart disease event rates in relation to major risk factors: Québec cardiovascular study // Can J Cardiol. - 1990. - Vol. 6. - P. 274280

69. D, Agostino. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple groups investigations // JAMA 2001. - Vol. 286. -P. 180-187.

70. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. 3rd joint Eur. Soc. task force on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 10, № 4. - P. SI-SI0.

71. De Backer G. et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European

Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33(17). - P.2126.

72. Dent T.H.S. Predicting the risk of coronary heart disease I. The use of conventional risk markers // Atherosclerosis. - 2010. - Vol.213. - P. 345—351.

73. Dietrich E., Cohan C., Women and heart disease. - New York : Ballantine books, 1994.-314 p.

74. Kuklina EV., Yoon PW., Keenan NL. Prevalence of Coronary Heart Disease Risk Factors and Screening for High Cholesterol Levels Among Young Adults, United States, 1999-2006 // Ann Fam Med. - 2010. - Vol. - 8. P. - 327-333.

75. EURO ASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EURO ASPIRE II Euro Heart Survey Programme // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22, №7.-P. 554-572.

76. Evans J., Goldfine I., Maddux B., Grodsky G.M. Are oxidative stress-activated signaling pathways mediators of insulin resistance and beta-cell dysfunction // Diabetes. - 2003. - Vol. 52, № 1. - P. 1-8.

77. Everson SA, Kaplan GA, Goldberg DE, et. al. Hopelessness and 4-year progression of carotid atherosclerosis. The Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study // Arterioscler Thromb Vase Biol. - 1997. - Vol. 17, № 8. - P. 14905.

78. Ezzati M., Lopez A.D., Rodgers A. et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease // Lancet. - 2002. - Vol. 360, № 934 - P. 13471360.

79. Flavell DM. Peroxisome proliferator-activated receptor alpha gene variants influence progression of coronary atherosclerosis and risk of coronary artery disease // Circulation. - 2002. - Vol.105. - P. 1440-1445.

80. Fox K.M. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. - 2003. - Vol. 362, № 9386. - P.782-788.

81. Fox KA., Dabbous OH., Goldberg RJ., Pieper KS., Eagle KA. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE) // BMJ. - 2006. - Vol.333. - P. 1091.

82. Friedlander Y., Arbogast P., Schwartz S.M. et al. Family history as a risk factor for early onset myocardial infarction in young women // Atherosclerosis. - 2001. -Vol. 156, №1.-P. 201-207.

83. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on

tli

cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text: 4 joint task force of the Eur. Soc. of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14, Suppl. 2. -P. Sl-113.

84. Greenland P., Knoll M.D., Stamler J. et al. Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events // JAMA. - 2003. - Vol.290. -P.891-897.

85. Greenland P., Alpert J.S., Beller G.A. et al. 2010 ACCF/AHA Guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive summary // J Am Coll Cardiol. - 2010. - Vol.56. - P. 2182-2199.

86. Greenland P., LaBree L., Azen S.P. et al. Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic Individuals // JAMA. - 2004. - Vol.291. - P.210-215.

87. Haffner S.M., Greenberg A.S., Weston W.M. et al. Effect of rosiglitazone treatment on nontraditional markers of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus // Circulation. - 2002. - Vol. 106, № 6. - P. 679-684.

88. Haffiner SM, D' Agostino R, Mykkanen L, et al. Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes relationship to cardiovascular risk factors // Diabet care. -1999.-Vol.22.-P. 5-8.

89. Hokanson J.E., Austin M.A. Plasma triglyceride is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis of population-based prospective studies // J Cardiovasc risk. - 1996. - Vol.3. - P. 213-219.

90. Holdrigt D.R. Распространенность, этиология и прогноз ишемической болезни сердца у женщин //Сердце и метаболизм. - 2002. - № 7 - С. 2-19.

91. Hopkins PN., Hunt SC. Higher serum bilirubin is associated with decreased risk for early familial coronary artery disease // Arterioscler. Thromb Vase Biol. -1996. Vol.16.-P. 5-50.

92. Humphries S., Ridker PM., Talmud PJ. Genetic testing for cardiovascular disease susceptibility: a useful clinical management tool or possible misinformation? // Arterioscler Thromb Vase Biol. - 2004. - Vol. 24. - P. 628-636.

93. Hunink M.G., Goldman L., Tosteson A.N. et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990. The effect of secular trends in risk factors and treatment // JAMA. - 1997. - Vol. 277, № 7. _ p. 535-542.

94. Ingelsson E., Schaefer E., Contois J. et al. Clinical Utility of Different Lipid Measures for Prediction of Coronary Heart Disease in Men and Women // JAMA. - 2007. - Vol. 298, № 7. - P. 776-785.

95. Jackson R. Updated New Zealand cardiovascular disease risk-benefit prediction guide // BMJ. - 2000. - Vol. 320, № 7236. - P. 709-710.

96. Jaffer FA, O'Donnell CJ, Larson MG. et al. Age and sex distribution of subclinical aortic atherosclerosis: a magnetic resonance imaging examination of the Framingham Heart Study // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2002. - Vol 22.-P. 849-854.

97. Judkins M.P. Selective coronary arteriography. A percutaneous transfemoral thechnyc // Radiology. - 1967. - Vol 89. - P. 815.

98. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice : Summary / Br. Cardiac Soc., Br. Hyperlipidaemia Assoc., Br. Hypertension Soc., Br. Diabetic Assoc. // BMJ. - 2000. - Vol. 320, № 7236. - P. 705-708.

99. Kannel W. Coronary risk factors. Recent highlights from the Framingham Study// Aust. N. Z. J. Med. - 1976. - Vol. 6, № 5. - P. 373-386.

100. Kannel W.B., Neaton J.D., Wentworth D. et al. Overall and coronary heart disease mortality rates in relation to major risk factors in 325,348 men screened for the MRFIT. Multiple Risk Factor Intervention Trial // Am. Heart J. - 1986. -Vol. 112,№4.-P. 825-836.

101. Kotseva K., Wood D., De Backer G., et al. EURO ASPIRE Study Group.EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. - 2010. Vol.17. - P.530-40.

102. Kukreja N., Wilkinson J.R., MacDuff A. et al. Under-diagnosis of diabetes mellitus in patients with coronary artery disease // Int. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 97, № l.-p. 77-82.

103. Kuller L.H., Tracy R.P., Shaten J., Meilahn E.N. Relation of C-reactive protein and coronary heart disease in the MRFIT nested case-control study. Multiple Risk Factor Intervention Trial // Am. J. Epidemiol. - 1996. - Vol. 144, № 6. - P. 537547.

104. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantification // Eur J Echocardiography - 2006. - Vol. 7. - P. 79-108.

105. Lester S J, Eleid MF, Khandheria BK, et al. Carotid intima-media thickness and coronary artery calcium score as indications of subclinical atherosclerosis // Mayo Clin Proc. - 2009. - Vol 84. - P. 229-33.

106. lorenz MW., Markus HS., Bots ML et al. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analys // Circulation - 2007. - Vol. 115, №4. - P. 459-467.

107. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25, № 6. -P. 1105-1187.

108. Manson J.E., Tosteson H., Ridker P.M., et al. the primary prevention of myocardial infarction // N Engl J Med. - 1992. - № 326. - P. 1406-16.

109. Matheny M., McPheeters M.L., Glasser A. et al. Systematic review of cardiovascular disease risk assessment tools. Vanderbilt Evidence-based Practice Center.-2011.

110. McGill H.R., McMahan C.A., Herderick E.E. et al. Origin of atherosclerosis in childhood and adolescence // Am. J. Clin. Nutr. - 2000. - Vol. 72, Suppl. - P. 1307S-1315S.

111. Mendoza F, Berman DS, Rafii F, et al. Does zero coronary or aortic calcium score predict the absence of carotid plaque // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 51.-P.152.

112. Myers R., Kiely DK., Cupples LA., Kannel WB. Parental history is an independent risk factor for coronary artery disease: the Framingham Study // Am Heart J. - 1990. - Vol.120. - P.963-969.

113. Nissen S.E. Effect of torcetrapib on the progression of coronary atherosclerosis // N Engl J Med. - 2007. Vol. 356. - P. 1304-1316.

114. O'Leary, D.H., Polak, J.F., Kronmal, R.A., et al. Carotid artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study // N Engl J Med. - 1999. - Vol. 340. P. 14-22.

115. Onat A., Sansoy V., Yildirim B. Which fasting triglyceride levels best reflect coronary risk? Evidence from the Turkish Adult Risk Factor Study // Clin. Cardiol. - 2001. - Vol. 24. - P. 9-14.

116. Pearson T.A., Mensah G.A., Wayne A.R. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice. A statement for healthcare professionals from the centers for disease control and prevention and American Heart Association // Circulation. - 2003. - Vol. 107. -P. 499-511.

117. Puska P, Vartiainen E, Tuomilehto J, Salomaa V, Nissinen A. Changes in premature deaths in Finland: successful long-term prevention of cardiovascular diseases. Bull World Health Organ. - 1998. - № 76. - P. 419-25.

118. Ridker P.M., Buring J.E., Rifai N., Cook N.R. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score // JAMA. - 2007. - Vol. 297, № 6. - P. 611-619.

119. Ridker P.M. C-reactive protein and the prediction of cardiovascular events among those at intermediate risk. Moving an Inflammatory hypothesis toward consensus // J Am Coll Cardiol. - 2007. - Vol.49. - P.2129-2138.

120. Rizzo M., Corrado E., Coppola G. et al. Prediction of cerebrovascular and cardiovascular events in patients with subclinical carotid atherosclerosis: the role of C-reactive protein // J. Investig. Med. - 2008. - Vol. 56, № 1. - P. 32-40.

121. Rundek T., Arif H., Boden-Albala B. et al. Carotid plaque, a subclinical precursor of vascular events: The Northern Manhattan Study // Neurology. - 2008. Vol.70. -P.1200-1207.

122. Ryan T.J., Bauman W.B., Kereiakes D.J. et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on the Assesment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) // J Am Coll Cardiol. - 1993. -Vol. 22.-P. 2033-2054.

123. Scarabin P., Arveiler D., Amouyel P., Dos Santos C., Evans A., Luc G., et al. Plasma fibrinogen explains much of the difference in risk of coronary heart Europe an guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Fourth Joint Task Force S 107 disease between France and Northern Ireland. The PRIME Study//Atherosclerosis. -2003. - Vol.166. -P.103-109.

124. Schulte H., Assmann G. Ergebnisse D. "Prospective Cardiovascular Munster" (PROCAM)-Studie // Soz. Praventivmed. - 1988. - Bd. 33, № 1. - S. 32-36.

125. Schaefer E.J., Lamon-Fava S., Ordavas J.M. et al. Factors associated with low and elevated plasma high density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein A-I levels in the Framingham Offspring Study // J. Lipid Res. - 1994. - V. 35. - P. 871-882.

126. Schwertner HA, Jackson WG, Tolan G. Association of low serum concentration of bilirubin with increased risk of coronary artery disease \\ Clin Chem - 1994-40-pi 8-23.

127. Scott M. Grundy et al. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).// JAMA. - 2001. - Vol. 285, № 19.-P. 2471-2497.

128. Shah T., Casas J.P., Cooper J.A. et al. Critical appraisal of CRP measurement for the prediction of coronary heart disease events: new data and systematic review of 31 prospective cohorts. Intern J Epidemiol 2009;38:217—231.

129. Shaw JE., Punjabi NM., Wilding JP.,Alberti KG., Zimmet PZ. International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Sleep-disordered breathing and type 2 diabetes: a report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Diabetes Res Clin Pract. -2008.-Vol.81.-P. 2-12.

130. Silber S. Comparison of spiral and electron beam tomography in the evaluation of coronary calcification in asymptomatic persons // Int J Cardiol. - 2002. - Vol.82. P.297-298.

131. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE // Eur Heart J. - 2010. Vol.31. P.883-891.

132. Stevens R.J., Kothari V., Adler Al. et al. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in type II diabetes (UKPDS 56) // Clin. Sci. - 2001. -Vol. 101, №6.-P. 671-679.

133. Tardif J.C. Coronary artery disease in 2010 // Eur Heart J. - 2010. -Vol. 12. - C2-10.

134. Taylor A.J., Bindeman J., Feuerstein I. et al. Coronary calcium independently predicts incident premature coronary heart disease over measured cardiovascular risk factors: Mean three-year outcomes in the Prospective Army Coronary Calcium (PACC) project // J Am Coll Cardiol. - 2005. - Vol. - 46.- P. 807-814.

135. Vaccarino V., Parsons L., Every N.R. et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 participants // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341, № 4. - P. 217-225.

136. Vaccarino V., Krumholz H., Mendes de Leon CF. et al. Sex differences in survival after myocardial infarction in older adults: a community based approach // J. Am. Geriatr. Soc. - 1996. - Vol. 44, № 10. - P. 1174-1182.

137. Voss R., Cullen P., Schulte H., Assmann G. Prediction of risk of coronary events in middle-aged men in the Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM) using neural networks // Int. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 31, № 6. -P. 1253-1262

138. Wald, N. Apolipoproteins and ischaemic heart disease: implications for screening / N Wald [et al.] // Lancet. - 1994. - Vol.343. - P.75-79.

139. Wallis E.J., Ramsay L.E., U1 Haq I. et al. Coronary and cardiovascular risk estimation for primary prevention: validation of a new Sheffield table in the 1995 Scottish health survey population // BMJ. - 2000. - Vol. 320, № 7236. - P. 671676.

140. Weissler A.M. Traditional risk factors for coronary heart disease // JAMA 2004. -291. P. 299-300.

141. Williams C.L., Hayman L.L., Daniels S.R. et al. Cardiovascular health in childhood: a statement for health professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association // Circulation. - 2002. - Vol. 106, № 1. - P. 143-160.

142. Wilson P.W., D'Agostino R.B., Levy D. et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories // Circulation. - 1998. - Vol. 97, № 18. - P. 18371847.

143. Wilson K. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies // Arch Intern Med. - 2000. - Vol.160. P.939-944.

144. Yang Q., Khoury MJ., Friedman JM., Little J., Flanders W D. How many genes underlie the occurrence of common complex diseases in the population? // Int J Epidemiol. - 2005. - Vol.34. - P.l 129-1137.

Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART Study): case- control study // Lancet. - 2004. - Vol. 364, № 9438. - P. 937-952.