Алиментарные факторы риска, клинические проявления и диетотерапия при снижении минеральной плотности костной ткани у больных с хронической патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Светикова, Анастасия Александровна

• Светикова, Анастасия Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Светикова, Анастасия Александровна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Проблема остеопатии на современном этапе

1.1. Распространенность, классификация и методы диагностики остеопороза

1.2. Остеопороз и его взаимосвязь с другими алиментарно-зависимыми забо- 14 леваниями

1.3. Основные факторы риска развития остеопороза

1.3.1. Немодифицируемые факторы риска развития остеопороза

1.3.2. Модифицируемые (алиментарные) факторы риска развитая остеопороза

1.4. Потребление витаминов и кальция населением России

1.5. Обеспеченность витаминами больных хроническими заболеваниями

1.6. Оценка риска развития остеопороза

1.7. Эффективность использования обогащенных продуктов для коррекции 35 минеральной плотности костной ткани

Глава 2. Пациенты и методы исследований.

2.1. Клинико-биохимическая характеристика пациентов

2.2. Характеристика применяемых диет

2.3. Исследование фактического питания

2.4. Оценка состояния костной ткани

2.5. Оценка обеспеченности витаминами

2.6. Статистическая обработка результатов

Глава 3. Результаты исследований.

3.1. Частота выявления и клинико-лабораторные проявления остеопении сре- 53 ди пациентов с сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сахарным диабетом 2 типа.

3.2. Изучение алиментарных факторов риска развития остеопатии у пациен- 58 тов с различной хронической патологией

3.2.1. Выявление потребления витаминов и кальция по данным пищевого 58 анамнеза у пациентов с различной хронической патологией

3.2.1.1. Анализ фактического питания пациентов с нормальной и сниженной 63 минеральной плотностью костной ткани

3.2.1.2. Индекс риска развития остеопороза у пациентов с нормальной и сни- 68 женной минеральной плотностью костной ткани

3.2.2. Выявление обеспеченности витаминами и кальцием по данным лабора- 71 торных исследований у пациентов с хроническими заболеваниями

3.3. Сравнительный анализ клинически значимых диагностических показате- 92 лей нарушения состояния костной ткани

3.4. Результаты применения в диетотерапии остеопении специализированно- 99 го продукта с заданным химическим составом с витаминами и минеральными веществами

Глава 4. Обсуждение результатов.

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Алиментарные факторы риска, клинические проявления и диетотерапия при снижении минеральной плотности костной ткани у больных с хронической патологией»

Актуальность темы

В настоящее время среди алиментарнозависимых заболеваний, фактором риска развития которых является нарушение структуры питания, остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов, занимает третье место [8,10,14,58,59]. Ос-теопения - собирательное понятие, означающее сниженную массу костной ткани. Согласно современным представлениям генетические факторы, определяющие вариабельность минеральной плотности кости (МПКТ), составляют 75-80%, тогда как на долю экзогенных факторов приходится 20-25% [11,14,139]. Индивидуальные различия МПКТ могут быть связаны с существованием 5 разных аллельных вариантов гена рецептора витамина D (VDR) [177,189,207]. У женщин - рецессивных bb-гомозигот в постменопаузальном периоде МПКТ выше, чем у гетерозигот и доминантных гомозигот [189,255]. Соответственно, у женщин-носителей В аллели \ТЖриск переломов выше [137]. У обладательниц bb генотипа суточная экскреция кальция достоверно в 1,4 раза ниже по сравнению с носителями ВЬ генотипа [216]. Сниженная МПКТ и увеличенный риск остеопоротических переломов у женщин ассоциируются также с ТТ генотипом полиморфизма гена С677Т метилентетрагид-рофолатредуктазы, что проявляется также в повышенном уровне гомоцистеина в плазме крови при недостаточном потреблении фолиевой кислоты [188,271].

Известен ряд микронутриентов, от обеспеченности организма которыми зависит реальная возможность достижения оптимальной, генетически детерминированной пиковой массы костей. К алиментарным факторам, оказывающим позитивное влияние на формирование и прочность костей, относятся адекватное потребление кальция, белка, витаминов А,С, D, К, группы В [67,102,135,220,224]. Недостаточное или избыточное потребление ряда иутриентов может выступать отрицательным фактором, воздействующим на состояние костной ткани.

Обусловленная генотипом минеральная плотность костной ткани подвержена влиянию ген-нутриентных взаимодействий. Так, генотип рецептора витамина D определяет МПКТ при недостаточном потреблении кальция, увеличение же его уровня в рационе до адекватного нивелирует влияние этого гена на состояние костной ткани [189]. При низком потреблении витамина В2 риск переломов у женщин, гомозиготных по Т генотипу и имеющих повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови, в 1,8 и 2,6 раза выше по сравнению с женщинами, имеющими СС генотип [283]. Повышение потребления витамина В2 лицами, имеющими ТТ генотип, ассоциированный с высоким риском переломов у женщин, коррелирует с увеличением плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра [86,188].

Недостаточное потребление того или иного микронутриента может выступать алиментарным фактором риска развития сразу нескольких заболеваний. Одним из таких факторов является недостаточное потребление кальция, которое может приводить к развитию как остеопороза, так и сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, гипертонической болезни [194]. Дефицит витамина D, гормональная форма которого (1,25-гидроксивитамин D3) стимулирует минерализацию матрикса костной ткани и всасывание кальция в кишечнике, приводит к нарушению минерализации костной ткани. Недостаточное потребление магния может вызвать гипокальциемию вследствие нарушения секреции паратгормона и снижения концентрации в крови 1,25-гидроксивитамина Бз, являющегося к тому же регулятором ренин-ангиотензивной системы. Это, в свою очередь, может вызвать не только потерю костной массы, но и развитие ССЗ, а также увеличение агрегации тромбоцитов [85,210].

В связи с этим изучение потребления витаминов и кальция и обеспеченности ими пациентов с хроническими заболеваниями является актуальной задачей для разработки алиментарной коррекции выявленных нарушений.

Исследование проводили в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН по темам № 064 «Изучение роли алиментарного фактора в коррекции метаболических нарушений у больных остеопорозом» (2006-2008 гг.), № 084 «Разработка методов применения специализированных продуктов заданного химического состава в диетотерапии при наиболее распространенных заболеваниях» (2007-2008 гг.).

Цель исследования: изучение алиментарных факторов риска развития остео-пении и обоснование принципов диетотерапии при сниженной минеральной плотности костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями.

Задачи:

1. Оценить частоту выявления остеопороза и остеопении среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией, болезнями желудочно-кишечного тракта и сахарным диабетом типа 2.

2. Выявить характер алиментарных факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани при различных хронических заболеваниях.

3. Изучить клинико-лабораторные проявления снижения минеральной плотности костной ткани и провести сравнительный анализ клинически значимых показателей нарушения состояния костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями.

4. Разработать на основе полученных данных рекомендации по коррекции микронутриентного состава диеты с целью профилактики снижения минеральной плотности костной ткани при различной хронической патологии.

5. Исследовать эффективность диетотерапии с применением специализированного продукта с заданным химическим составом при сниженной минеральной плотности костной ткани на фоне различных хронических заболеваний.

Научная новизна.

• Впервые показано, что остеопатии, выявляемые методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, значимо чаще обнаруживаются при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания у пациентов после гастроэктомии, чем при прочих хронических заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного толстого кишечника), а также при ССЗ и при СД типа 2.

• Показано, что снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями ассоциируется с низкой концентрацией в сыворотке крови витаминов Вг, С, D и Е.

• Установлено, что высокая частота остеопатий у пациентов с постгастрорезекци-онным синдромом связана с недостаточным поступлением витаминов А, В2, С и кальция, что может быть обусловлено назначением в связи с основным заболеванием редуцированной щадящей диеты, обедненной микронутриентами.

• Установлено, что продолжительное (6 мес) использование в диетотерапии у пациентов с постгастрорезекционным синдромом специализированного продукта с заданным химическим составом, содержащего 50% от рекомендуемого суточного потребления кальция, 20% - белка, а также витамины, минеральные вещества и протеолитические ферменты, сопровождается положительными изменениями у них минеральной плотности костной ткани.

Практическая значимость работы.

Выявленная высокая частота остеопатии при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта указывает на необходимость контроля этих пациентов на наличие у них остеопении или остеопороза.

Подтверждена клиническая значимость для диагностики нарушения минерализации костной ткани уровня в сыворотке крови транспортной формы витамина D (25-ОН D3) и остеокальцина, а также показателя экскреции кальция с мочой в расчете на креатинин.

Выявленная высокая частота недостаточного потребления витаминов у пациентов с различной хронической патологией обосновывает необходимость постоянного дополнительного обогащения их рациона: при хронических заболеваниях ЖКТ - витаминами С, D, Е, группы В и кальцием, при ССЗ - витаминами С, Е, группы В и кальцием.

Доказана эффективность применения в диетотерапии остеопении у больных с постгастрорезекционным синдромом специализированного углеводно-белкового продукта с заданным химическим составом, содержащего витамины, кальций, другие минеральные вещества и комплекс протеолитических ферментов.

Апробация работы

Результаты исследований представлены и доложены на 8-ой научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Греция, 2006), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (М., 2006), 13-ой гастроэнтерологической неделе (М., 2007), II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (г. Рязань, 2007), XI международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (М., 2007), IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2007), заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (М., 2008), ГУ НИИ питания РАМН (М., 2008), совместном заседании

Отдела лечебно-профилактического питания, кафедры питания РМАГЮ и проблемной комиссии «Лечебное и профилактическое питание» МНС по медицинским проблемам питания РАМН и Минздравсоцразвития РФ (М., 2008).

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН и используются в учебном процессе для ординаторов, аспирантов и врачей на кафедрах РМАПО и ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 83 отечественных и 204 зарубежных источников. В диссертации 28 таблиц, 32 рисунка.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Светикова, Анастасия Александровна

123 Выводы

1. Частота выявления остеопении и остеопороза среди пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (37,4% и 15,0%, соотв.) и пациентов с сахарным диабетом типа 2 (13,1% и 4,8%, соотв.) значимо не отличалась от показателей в контрольной группе (38,0% и 0%, соотв.). В группе больных с хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта остеопороз диагностируется значимо чаще (37,7%), чем в контрольной группе (р ^),05), причем среди пациентов с по-стгастрорезекционным синдромом остеопения выявлялась значимо чаще (52,5%), чем при иной патологии желудочно-кишечного тракта (27,6%, р ^),05).

2. На основании анализа данных пищевого анамнеза и лабораторного обследования к алиментарным факторам риска развития остеопатий у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта относится сниженное потребление витаминов Вг, С, D, Е и кальция, а у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - витаминов Вг, С, Е и кальция. Во всех группах обследованных больных имеет место неадекватное соотношение Са/Р и избыточное потребление натрия.

3. При диагностике остеопатии у пациентов с различными хроническими заболеваниями наряду с величиной минеральной плотности костной ткани и Т-критерием клинически значимыми показателями являются уровень в сыворотке крови транспортной формы витамина D (25-ОН D3) и остеокальцина, а также экскреция кальция с мочой в расчете на креатинин.

4. Во всех группах больных с хронической патологией отмечалась достоверная корреляция между массой тела и величиной Т-критерия в шейке бедренной кости (п) и поясничном отделе позвоночника (п>) (ri = 0,523, р <0,001, г2 = 0,493, р <0,001). При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта низкие показатели Т-критерия (-1,4±0,2) ассоциируются со снижением уровня витамина D в сыворотке крови (66,2±5,9 нмоль/л) и уровня остеокальцина в сыворотке крови (27,9±2,3 нг/мл), а также повышением скорости резорбции костной ткани (0,14±0,03 мг/г).

5. Включение в диетотерапию пациентов специализированного продукта с заданным химическим составом, содержащего кальций, витамины, минеральные вещества и комплексы протеолитических ферментов, сопровождается возрастанием величины МПКТ и Т-критерия у пациентов с потгастрорезекционным синдромом и увеличением концентрации витамина С в их сыворотке крови, а группе больных с ССЗ - увеличением уровнем в сыворотке крови витаминов А и С.

Практические рекомендации

При сборе пищевого анамнеза необходимо учитывать, что субъективная информация, предоставляемая пациентами о потребление ряда витаминов, должна быть подтверждена биохимическими исследованиями уровня этих витаминов в крови.

Для диагностики нарушения минерализации костной ткани рекомендуется наряду с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией определять в сыворотке крови транспортную форму витамина D (25-ОН D3) и остеокальцин, а также соотношение Са/креатинин в порции мочи.

На основании выявленной недостаточной обеспеченности витаминами и кальцием при ряде хронических заболеваний с целью профилактики снижения минеральной плотности костной ткани обоснована необходимость постоянного дополнительного обогащения диеты: при болезнях желудочно-кишечного тракта -витаминами С, D, Е, группы В и кальцием, болезнях сердечно-сосудистой системы — витаминами группы В, С, Е и кальцием.

Пациентам с постгастрорезекционным синдромом для ликвидации витаминной недостаточности и снижения выраженности проявлений остеопении рекомендуется обогащать рацион путем включения специализированных продуктов, содержащих кальций и витамины С, D, Е и группы В.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Светикова, Анастасия Александровна, 2008 год

1. Аврурин А.С., Корнилов Н.В., Иоффе И.Д. В и др. Формирование и перестройка минерального матрикса костной ткани (обзор литературы и собственные данные). // Остеопороз и остеопатии. 2000. - №3. - С.6-9.

2. Андреева С.В., Лаздане Г.К., Андреев П.А. Перименопауза: осложнения, клиника, профилактика, лечение. // Клиническая фармакология и терапия. 1995. - № 3. - С.71-76.

3. Аникин С.Г., Беневоленская Л.И. Остеопороз и кардиоваскулярные заболевания. // Научно-практическая ревматология. — 2006. № 5. - С.39-45.

4. Бауман В.К. Биохимия и физиология витамина D. Рига: Зипатне, 1989. - 480с.

5. Бекетова Н.А., Спиричев В.Б., Дербенева С.А. и др. Обеспеченность ангиокси-дантами и показатели лппидного спектра крови пациентов с сердечно-сосудистой патологией. // Вопросы питания. 2007. - Т. 76, №3. - С. 11-18.

6. Белова К. Ю. Оценка эффективности различных видов профилактики постмеио-паузального остеопороза. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ярославль, 2005. — 22с.

7. Беневоленская Л.И. Остеопороз — актуальная проблема медицины. // Остеопороз и остеопатии. 1998.- №1. - С.4-7.

8. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов. // Третий Российский симпозиум по остеопорозу: тезисы докладов. Спб., 2000. С. 58-60.

9. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003,- 524с.

10. Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Генетика остеопороза: И. Изучение роли гена рецептора витамина D. (Обзор литературы). // Остеопороз и остеопатии. -1999. №3. - С.21-25.12